Introducción Nuestra salud sexual y reproductiva está determinada principalmente por lo que hacemos, es muy importante tener conocimiento sobre los riesgos que podemos tener en la vida, en el presente trabajo nos refiere a la Salud Reproductiva; un estado de bienestar físico, mental y social. Las personas además de ser capaces de tener una salud sexual y reproductiva placentera y sin riesgos, tienen la libertad para decidir si procrean o no, cuándo y con qué frecuencia. Tanto varones como mujeres tienen el derecho a tener información y a tener acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables de su elección para la regularización de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos. Por eso es importante que conozcamos nuestros cuerpos y podamos decidir consciente y responsablemente cuando ser padres o madres. Los métodos anticonceptivos nos permiten justamente tener cierto control sobre nuestra reproducción y decidir cuantos hijos queremos tener y en que momento. También plantearemos La esterilidad masculina y femenina; que es la Incapacidad para concebir un embarazo por medios naturales. Causas por las pueden ser masculinas, femeninas o de la pareja que no toma medidas anticonceptivas y es sexualmente activa, durante un periodo de al menos un año. Ahora con la tecnología avanzada podemos conocer los métodos de Reproducción asistida uno de los servicios médicos mas demandados actualmente, y todas las novedosas técnicas complementarias que acompañan estos tratamientos. Este documento pretende darnos la oportunidad de tener un acercamiento con nosotros mismos; intenta conducirnos a la reflexión sobre todo lo que somos y sentimos, partiendo del conocimiento de nuestros cuerpos. Salud reproductiva

Salud reproductiva La Organización mundial de la Salud (OMS) define Salud Reproductiva como una condición de bienestar físico, mental y social en los aspectos relativos al sistema reproductivo en todas las etapas de la vida. La salud reproductiva implica que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y segura, la capacidad de tener hijos y la libertad de decidir si quieren tenerlos, cuándo y con qué frecuencia. En esta última condición está implícito el derecho de hombres y mujeres de estar informados y tener acceso a métodos de regulación de la fertilidad de su preferencia que sean seguros, eficaces, asequibles y aceptables, y el derecho a acceder a servicios de salud adecuados que permitan a la mujer llevar a término su embarazo y dar a luz de forma segura. La atención en salud reproductiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud reproductiva y al bienestar previniendo y solucionando problemas de salud reproductiva. También incluye la atención en salud sexual, cuyo propósito es mejorar la calidad de vida y las relaciones personales, y no sólo ofrecer consejería y cuidados relativos a la reproducción y a las enfermedades de transmisión sexual. Para apoyar este objetivo, el programa de salud reproductiva de la OMS se ha propuesto cuatro metas que sus programas deben cumplir: Experimentar un desarrollo y maduración sexual saludables y ser capaz de establecer relaciones equitativas, responsables y sexualmente satisfactorias;

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Alcanzar el número deseado de hijos de manera segura y saludable; y poder decidir respecto de cuándo tenerlos; Evitar las enfermedades y discapacidades relacionadas con la sexualidad y la reproducción, y recibir la atención adecuada cuando sea necesario:

Estar libre de violencia u otras prácticas nocivas relacionadas con la sexualidad y la reproducción. 'Padres saludables = hijos saludables' El concepto de salud reproductiva fue formulado de manera muy general desde la historia antigua de la humanidad y se puede resumir en la frase: "padres saludables = hijos saludables"; esta noción recobra vigencia al ser presentada en 1990, con ocasión del Séptimo Congreso Mundial sobre Reproducción Humana. Tomando como base la definición que la Organización Mundial de la Salud (OMS) formulada sobre la salud en general, se traslada este concepto a la salud reproductiva, a la que se define como: La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y con sus funciones y procesos.

En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, así como la capacidad de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y tener acceso a métodos de su elección seguros, eficaces, aceptables y económicamente asequibles en materia de planificación familiar, así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos y el derecho de la mujer a recibir servicios adecuados de atención de la salud que propicien embarazos y partos sin riesgos y que le brinden a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos... Esta definición es ratificada por la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD) realizada en El Cairo (Conferencia de El Cairo), que tuvo lugar en septiembre 1994, en la que participaron165 estados. El objetivo principal de la salud reproductiva es no solamente evitar que la madre y el feto o el recién nacido enfermen o mueran durante el proceso de reproducción, sino que el mismo se lleve a cabo en un estado de completo bienestar físico, mental y social de la madre y el padre y que permita la obtención de un recién 2

nacido saludable. A pesar de que existe consenso sobre este concepto, no se han unificado los criterios sobre las acciones de salud para obtener hijos saludables. Un aspecto crítico para lograr que la salud reproductiva sea una realidad para todas las personas la gente del mundo, es garantizarle a todas el acceso a los servicios de salud reproductiva. En la Conferencia del Cairo, la comunidad internacional hizo pública la siguiente declaración sobre el alcance de dicha asistencia: La salud reproductiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivo al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. También incluye la salud sexual... LA ATENCION DE LA SALUD REPRODUCTIVA En consonancia con esta definición de salud reproductiva, la atención de la salud reproductiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivo, al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual. DECALOGO PARA LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA • Informar sobre lo que se esta haciendo, motivar. • Respetar los valores y actitudes del usuario, reconocer su capacidad de tomar decisiones respecto a si mismo (autonomía) • Se sensible y simpático frente al usuario: escucha, motiva para que participe y se comunique; atiende, acepta, apoya, interesante • Trato gentil y respetuoso • brindar privacidad • Garantizar confidencialidad, siempre que no haya riesgos de vida • Ser honesto, reconocer las limitaciones como prestador de servicios • Tratar a cada usuario de manera individual, evitar generalizar el caso; usar un lenguaje apropiado, ser equitativo en la relación proveedor−usuario • Aprender de los errores • Evitar caer en errores, tales como: prejuzgar, ser paternalista, ser sobreprotector, represor o agresivo ASPECTOS FUNCIONALES DE LOS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA Los servicios de salud reproductiva y planificación familiar tienen la finalidad de satisfacer la demanda de las personas, respetando la libre decisión individual y de pareja. En los casos en que se debe ofrecer un servicio de salud, este debe incorporar información adecuada, asegurándose la comprensión de la misma por parte de la persona o de la pareja. Las acciones primordiales de los servicios son: • Orientación • Atención de salud, y en el caso de los servicios de planificación familiar, oferta de métodos anticonceptivos. Para asegurar un eficaz funcionamiento de los servicios, se requiere lo siguiente:

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• Infraestructura y equipamiento adecuados, que facilitaran la oferta de una atención apropiada, personalizada y privada. • Capacitación y supervisión continua de los proveedores de salud reproductiva y planificación familiar, que aseguraran la oferta de servicios de calidad • Registros/expedientes, que permitirán el seguimiento y la referencia. Es necesario considerar el mejor sistema que permita tener los datos en forma inmediata; por ejemplo, fichas de registro en el mismo servicio, que deben ser llenadas en forma apropiada para cada usuario, incluyendo el tipo de anticoncepción seleccionado y toda circunstancia especial asociada con la provisión del mismo. • Sistema logístico, que ayudara a los servicios a evitar existencias excesivas o insuficientes. El personal de los establecimientos debe almacenar y manejar los productos anticonceptivos según la vida útil de almacenamiento estipulada. • Materiales de información, educación, y comunicación (IEC), que apoyaran acciones educativas en salud reproductiva y planificación familiar. Los materiales impresos tienen el potencial de ofrecer información, no solamente a un usuario, sino a la comunidad. Se recomienda el uso de material impreso en acciones de información y educación en salas de espera y/o áreas publicas. CALIDAD DE LA ATENCION Para que un establecimiento de salud reproductiva sea de calidad: • La atención debe ser personalizada • Los usuarios deben ser tratados con dignidad • La privacidad debe ser mantenida y respetada • Los usuarios no deben verse obligados a esperar mucho tiempo ates de que se ofrezca el servicio • Los proveedores de servicios deben informar a los usuarios de todos los métodos disponibles • Los establecimientos deben ser mantenidos limpios • Los establecimientos deben tener un flujo/movimiento de los usuarios bien organizado e integrado con otros servicios de salud reproductiva • Los establecimientos deben prestar los servicios, por lo menos, durante las horas laborales normales y ,de ser posible, deben tratar de cubrir las necesidades especiales de su población • Los servicios deben mantener un suministro adecuado de anticonceptivos y de materiales desechables/consumibles • Los establecimientos deben establecer coordinación para el seguimiento de usuarios, creando una red de referencia • Los servicios necesitan crear sistemas de supervisión del personal y de las actividades dinámicos y continuos. Para prestar servicios de calidad es esencial trabajar en equipo, teniendo como meta ofrecer servicios de calidad. ORIENTACION EN SALUD REPRODUCTIVA La orientación es una parte vital de los servicios de salud reproductiva y planificación familiar, la cual permite a las personas: • Hacer una elección libre e informada a partir de las opciones anticonceptivas • Usar el método en forma segura y eficaz • Reducir las tasas de abandono La buena orientación se concentra en las necesidades y en la situación de la persona, y los buenos orientadores están dispuestos a escuchar y resolver sus preguntas e inquietudes. La planificación familiar en la salud reproductiva

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Muchos de los problemas que afronta el mundo hoy se relacionan directamente con el crecimiento poblacional y sus profundas repercusiones sociales y ambientales. No es posible pasar por alto las consecuencias que trae consigo el hecho de que la población mundial haya alcanzado los 5.800 millones de personas. Además según cálculos de las Naciones Unidas, al final del presente siglo el número será de 6.250 millones, y en el año 2025, llegará a 8.500 millones. Otro grave condicionante que el crecimiento de la población ha traído consigo es el de la urbanización, sobre todo en los países en desarrollo. Desde 1950, las ciudades de África, Asia y América Latina crecen con una rapidez dos veces mayor que las de América del Norte y Europa. En el año 2000, la ciudad de México será la más poblada del mundo, con 31 millones de habitantes. En los años setenta, cuando la población mundial alcanzó los 4.000 millones, los hombres de ciencia, los organismos de carácter social y los gobiernos comenzaron a ver con aguda preocupación el intenso crecimiento de la población, de suerte que la planificación familiar se convirtió en el objetivo central de los programas de investigación y de los programas sociales. Los primeros, acerca de anticonceptivos y planificación de la familia, se ampliaron durante los años sesenta y los setenta. En esta década la regulación de la fecundidad en China y otros países dio buenos resultados. A pesar de los adelantos que se habían logrado en materia de planificación familiar y tecnologías anticonceptivas, estas no podían aplicarse con independencia de los aspectos sociales; además, los buenos resultados más bien obedecían a las presiones económicas y de otro tipo, que a los adelantos médicos. En el ámbito internacional, los sistemas de salud han ampliado, en los últimos años, su foco de interés más allá del individuo, e incluyen casi todos los aspectos que intervienen en el proceso de la reproducción, de tal manera que surge un nuevo concepto: la salud reproductiva. El creciente interés que la salud sexual y reproductiva concita, en la esfera mundial, representa una oportunidad para que en el futuro se trabaje con miras a mejorar la salud no solo de cada uno de los pacientes que acuden a los servicios de salud, sino de todas las mujeres. La salud reproductiva es un derecho reconocido mundialmente. Anualmente, mueren al menos 600.000 mujeres por complicaciones obstétricas. Los embarazos no deseados, que constituyen el 50% de del total, originan abortos en condiciones de alto riesgo y enfermedades venéreas de todo tipo. La planificación anticonceptiva reduce en un 30% todos estos riesgos. Lograr un mayor conocimiento sobre tu cuerpo, disponer de la información adecuada para una vida sexual sin riesgo y acceder a los métodos anticonceptivos más adecuados para cada mujer, son pasos esenciales para adoptar conductas conscientes y responsables. Tanto la prevención de enfermedades de transmisión sexual y VIH, como la detección precoz de afecciones ginecológicas, a través de la realización de exámenes tales como el PAP y el control mamario; permiten alcanzar un nivel más alto de salud sexual y tienen como fin adoptar decisiones libres de discriminación o violencia sobre tu cuerpo. Las acciones de salud reproductiva, a pesar de involucrar también a los hombres, están dirigidas principalmente a las mujeres; a la hora de definirlas, seguramente se puso de relieve que la fecundación, el embarazo y el parto suceden en el cuerpo de la mujer y las consecuencias de cualquier complicación involucran más a la mujer, al feto o al recién nacido. Por otra parte, las estadísticas revelan que las secuelas de la mayoría de enfermedades de transmisión sexual son más graves en las mujeres y que los métodos de planificación familiar, usados en mayor cantidad por ellas, representan, en general, más riesgos potenciales que los que usan los hombres. Las mujeres tienen también una participación más activa en la crianza de los hijos y es su papel muy importante no sólo para el 5

bienestar de ellos, sino para su crecimiento y desarrollo adecuados. Por muchos siglos, la mujer embarazada recibió atención solo en el momento mismo del parto, con la creencia de que aquello era suficiente. Debió pasar mucho tiempo para que esta concepción se modificara, y sólo a fines del siglo XIX numerosos médicos señalaron la importancia del cuidado prenatal. En el presente siglo, en los años ochentas, el interés de la asistencia médica empezó a apartarse de los programas que se concentraban únicamente en la planificación de la familia. Los gobiernos y los programas de salud pública comenzaron a concentrar sus esfuerzos en la salud materno infantil y a integrar la planificación de la familia principalmente en el período posterior al parto. La atención se concentraba en las madres y los niños sanos. En 1987, el término maternidad sin riesgo adquiere relieve internacional, al haber sido mencionado por Mahler, ex director general de la Organización Mundial de la Salud. Entonces, al igual que ahora, la mortalidad materna variaba enormemente entre las naciones industrializadas y los países en desarrollo. El riesgo relativo de muerte materna en un país en desarrollo era entonces, como lo es hoy, 200 veces superior al de una nación industrializada. Los cuidados en el período prenatal y durante el parto contribuyeron a disminuir gradualmente la morbilidad y mortalidad materno−infantil; sin embargo los resultados no fueron satisfactorios. En los últimos años, se refuerza la idea de que aquellos cuidados, además de actuar en los periodos prenatal, parto y post parto, deben empezar en la etapa preconcepcional, es decir antes de que la mujer se embarace. Esto garantiza una labor realmente preventiva. El concepto de salud reproductiva comprende la atención preconcepcional, la atención prenatal, la atención del parto y del recién nacido y la atención neonatal precoz que, para fines prácticos, comprende el período que va desde el nacimiento hasta el séptimo día de vida del recién nacido. Factores de tipo social, cultural, político y económico y elementos como vivienda, educación y alimentación, influyen en forma directa o indirecta sobre la salud reproductiva. De allí que exista la necesidad de buscar la coordinación intersectorial con la finalidad de concertar esfuerzos y concentrarlos en esta área. La salud reproductiva igualmente tiene condicionantes de orden afectivo y discriminatorio de la situación social de la mujer; ello exige establecer estrategias que tomen en cuenta un enfoque integral de todo el ciclo vital de la mujer y no solo en el período concepcional. Honduras. Mejorar la salud reproductiva Population Council Oficina Regional para América Latina y el Caribe El Population Council es una organización internacional, no lucrativa y no gubernamental, que busca mejorar el bienestar y la salud reproductiva de las generaciones presentes y futuras en el mundo y ayudar a alcanzar un equilibrio entre la población y los recursos. El Council realiza investigación biomédica, en ciencias sociales y salud pública, y ayuda a fortalecer la capacidad de investigación en países en vías de desarrollo. El Council fue fundado en 1952 y está dirigido por una junta directiva multinacional. Su oficina matriz en Nueva York apoya una red global de oficinas regionales y nacionales. Programa Fronteras de la Salud Reproductiva Ricardo Vernon, Director Regional Antonieta Martín, Oficial Regional de Comunicación

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Fronteras de la Salud Reproductiva (FRONTERAS) es un programa global que utiliza la investigación operativa (IO) para poner a prueba enfoques alternativos en la prestación de servicios de planificación familiar y salud reproductiva, con el fin de mejorar los sistemas de prestación, o bien para influir sobre las políticas relacionadas. Financiado por USAID, e implementado por el Population Council en colaboración con Family Health International (FHI) y la Universidad de Tulane, FRONTERAS trabaja en 29 países del mundo, apoyando de manera activa la investigación innovadora y el uso de resultados de la misma en temas que incluyen atención prenatal, servicios comunitarios, comunicación, introducción de anticonceptivos, prácticas de protección dual, economía doméstica, VIH/SIDA, atención post−aborto y post−parto, calidad de la atención, infecciones de transmisión sexual (ITS) y jóvenes. FRONTERAS también fomenta la capacidad institucional en países en vías de desarrollo, tanto para realizar investigación operativa, como para utilizar los resultados. Para mayor información por favor visite nuestra página en ¿En qué grado se pierden oportunidades para dar servicios de planificación familiar en los centros de salud de Honduras? Resumen Problema Muchos programas llevan a cabo actividades extramuros de promoción para captar nuevas usuarias de salud reproductiva. Estas actividades de promoción suelen ser costosas en términos de recursos humanos y financieros. Al mismo tiempo, es frecuente observar mujeres que acuden a un centro de salud a recibir un servicio determinado y que salen de la unidad médica sin haber satisfecho otras necesidades latentes que no expresaron durante su visita. El propósito de este estudio exploratorio fue estimar el grado en el que las mujeres que acuden a centros y puestos de salud cercanos a Tegucigalpa salen de la unidad médica sin haber recibido un servicio de planificación familiar que desean, es decir, el grado en el que se pierden oportunidades para prestar servicios de planificación familiar. Esta estimación permitiría calcular el impacto sobre la cobertura de servicios si se adoptara una estrategia de revisión sistemática de necesidades entre las mujeres que acuden a los centros de salud. ¿Cómo identificarlo? Se entrevistaron 249 mujeres en edad reproductiva, casadas o unidas, que habían acudido a algún servicio en uno de los 20 centros de salud incluidos en la muestra. La selección se hizo con base en dos criterios: 1) que fueran accesibles por caminos pavimentados y 2) que estuvieran a menos de dos horas de Tegucigalpa. Todos los centros de salud están localizados en las Regiones 1 o 2, de los cuales dos eran CESARES y ocho eran CESAMOS. Dado el grado de urbanización de los centros incluidos en la muestra, los resultados de esta encuesta otorgan estimaciones conservadoras del grado en que se pierden oportunidades para prestar servicios de planificación familiar. Resultados Del total de 249 mujeres entrevistadas, 61 estaban embarazadas y 188 no. Entre las no embarazadas, 20% no querían más hijos en el futuro o en los próximos dos años, no usaban métodos de planificación familiar y querían usar uno. Si agregamos que el método estuviera disponible en el centro de salud, la proporción de oportunidades perdidas para prestar servicios de planificación familiar, decrece a 14.3% de todas las mujeres no embarazadas. Sesenta y cuatro por ciento de las mujeres no embarazadas estaban usando un método. De estas 120 mujeres, 8.5% no estaban satisfechas con el método que estaban usando y querían usar otro, y 6.4% querían usar un método que estaba disponible en el centro de salud que estaban visitando. Así pues, se estima que en los centros de salud se pierde la oportunidad de prestar un servicio de planificación familiar necesitado y deseado, a cerca del 20% de las mujeres que acuden a ellos. En el caso de mujeres embarazadas, 50 por ciento no deseaba tener más hijos en el futuro o en los dos años siguientes, quería usar un método después del parto y no se le dio información sobre métodos de planificación 7

familiar que podría usar en el futuro para tomar la decisión sobre el espaciamiento del nuevo embarazo durante su visita al centro de salud. Del total de mujeres entrevistadas, 14 por ciento no sabía que había servicios de planificación familiar en el centro de salud que habían visitado, 13 por ciento no recibieron ninguna información y 10 por ciento no sabían que los servicios que les hubiera gustado recibir estaban disponibles en el centro de salud. Recomendaciones Debe informarse a las usuarias de los centros y puestos de salud sobre los servicios existentes en éstos. También deben revisarse sistemáticamente las necesidades de salud reproductiva que tienen las mujeres que los visitan y entregarles los servicios que requieran durante su visita. De esta manera podría incrementarse substancialmente la cobertura de servicios. Participantes en el estudio Para explorar el grado en que se pierden oportunidades para prestar servicios de planificación familiar en las UPS de la SSH, se entrevistó a mujeres en edad reproductiva (entre los 15 y los 49 años de edad) que salían de una de las 10 UPS de las regiones sanitarias 1 y 2. Estas 10 UPS fueron seleccionadas a partir de dos criterios: 1) que tuvieran acceso por carretera pavimentada y 2) que estuvieran a menos de dos horas de Tegucigalpa. Así pues, la muestra utilizada es una muestra no representativa de los centros y puestos de salud hondureños. Sin embargo, dado que las UPS incluidas en el estudio están situadas en áreas más urbanas cuyas mujeres tienen una prevalencia de uso de anticonceptivos mayor a la observada en el resto del país, podemos asumir que los resultados obtenidos son subestimaciones de la realidad hondureña. De las 10 UPS incluidas en la muestra, dos eran CESARES y ocho CESAMOS. Cinco CESAMOS pertenecían a la Región 1 de la SSH (los de Comayagua, Villa de San Antonio, Jesús de Otoro, Siguatepeque y La Esperanza) y tres a la Región 2 (los de Morocelí, Ojo de Agua, Yuscarán). De cada región se incluyó un CESAR (El Zamorano y Las Flores). Del total de entrevistas, 227 fueron hechas a mujeres que habían acudido a un CESAMO y 22 a mujeres que habían visitado un CESAR. Todas las mujeres entrevistadas eran de edad reproductiva y activa sexualmente. Se entrevistaron a todas las mujeres independientemente del motivo de la visita al centro de salud o del motivo de su consulta. Los entrevistadores permanecieron dos días en cada centro de salud seleccionado y entrevistaron a todas las mujeres con estas características, después de haber resuelto el problema que las había llevado a la UPS. El cuestionario utilizado para hacer las entrevistas se anexa al final del documento. El cuestionario consta con secciones que estudian las características, sociodemográficas de la entrevistada, las características del embarazo actual, el uso actual de métodos anticonceptivos y las características de la atención proporcionada durante su visita al centro de salud. Planteamiento del problema de investigación Muchos programas llevan a cabo actividades extramuros de promoción para captar nuevas usuarias de salud reproductiva. Estas actividades de promoción suelen ser costosas en términos de recursos humanos y 8

financieros. Al mismo tiempo, es frecuente observar mujeres que acuden a un centro de salud a recibir un servicio determinado para ellas mismas o para sus hijos y que salen de la unidad médica sin haber satisfecho otras necesidades latentes que no expresaron durante su visita. El propósito de este estudio exploratorio fue estimar el grado en el que las mujeres que acuden a centros y puestos de salud cercanos a Tegucigalpa salen de la unidad médica sin haber recibido un servicio de planificación familiar que desean, es decir, el grado en el que se pierden oportunidades para prestar servicios de planificación familiar en los centros y puestos de salud. Esta estimación permitiría calcular el impacto sobre la cobertura de servicios si se adoptara una estrategia de revisión sistemática de necesidades entre las mujeres que acuden a los centros de salud. El estudio también permitiría desarrollar la estrategia de oferta sistemática de servicios y los mecanismos para evaluar su impacto. Características de la población estudiada El siguiente cuadro muestra las principales características sociodemográficas de las mujeres entrevistadas. Alrededor del 50% de las mujeres acudieron a la clínica por una enfermedad de su hijo y el resto acude por una enfermedad propia (17%), por control prenatal (21%) o por otros servicios (15%). Debido a que se buscó acudir a centros de salud con acceso fácil, sólo el 35% de las mujeres dijeron haber demorado más de una hora para llegar desde sus casas hasta el centro de salud. Las mujeres tenían un promedio de tres hijos vivos. Más del 60% tenían un hijo menor de tres años. METODOS ANTICONCEPTIVOS

METODOS ANTICONCEPTIVOS Se definen como aquellos que, por un mecanismo físico, impiden la unión del espermatozoide y el óvulo; impiden que el óvulo fecundado se establezca en el útero. Estos mecanismos pueden ser mecánicos, químicos, hormonales, naturales, de barrera y definitivos. Como esta barrera es efectiva para otro tipo de microorganismos, también son útiles para impedir la transmisión de enfermedades de transmisión sexual (ETS):

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• Gonococia. • Condilomas. • Herpes. • Tricomonas. • Candidiasis. • Hepatitis B. • SIDA. • Sífilis.

La elección del método anticonceptivo es una decisión personal en la que entran en consideración diversos factores que van desde las preferencias individuales o la historia médica, hasta los riesgos, ventajas y efectos secundarios de cada método. Otra consideración a tener en cuenta, es si la pareja piensa tener hijos o no en el futuro. La mayor parte de los métodos de control de natalidad son reversibles, es decir, cuando dejan de utilizarse, hombres y mujeres vuelven a ser fértiles. Por el contrario, los métodos quirúrgicos son, en muchos casos, irreversibles, es decir, una vez que se recurren a ellos mujeres y hombres no pueden ser padres de nuevo. Ningún método es eficaz al 100% a la hora de evitar el embarazo, aunque algunos son más eficaces que otros. La tasa de embarazos de un método, también denominada tasa de fallos, se expresa habitualmente en forma de porcentaje, que representa el nº de embarazos esperados por cada 100 mujeres que usan el método en cuestión durante un año. ¿Por qué utilizar métodos anticonceptivos? Existen muchas razones que nos pueden llevar a utilizar algún método de control sobre la fertilidad, entre ellas están las siguientes 1. Para dar tiempo a la adaptación psicológica y sexual de la pareja. Toda pareja necesita un tiempo para conocerse e ir ajustándose tanto emocional como sexualmente uno al otro. El disfrute pleno de la sexualidad compartida requiere tiempo. Los temores y preocupaciones ante un posible embarazo pueden obstaculizar este proceso. 2. Para evitar el nacimiento de hijos no deseados. La maternidad y la paternidad son una opción. La decisión de optar por ellos conlleva una responsabilidad muy grande que requiere todo un cambio en nuestras vidas. Para ello debemos estar preparados (as) y dispuestos (as) a asumirla. Todo hijo o hija necesita crecer sanamente, y por eso sólo es posible si vive en un ambiente de aceptación y de seguridad emocional y económica. Es muy importante que su llegada haya sido realmente esperada. 3. Para permitirnos más oportunidades de realización personal. Muchas veces, un embarazo puede interrumpir la realización de proyectos tan importantes como estudiar o crecer laboralmente. Por eso, muchas parejas sienten la necesidad de planear el nacimiento de los hijos de manera que no interfieran con otros de sus proyectos esenciales. 4. Para evitar riesgos de salud. 10

En el caso de algunas mujeres que tienen problemas de salud (como padecimientos del corazón, riñones, diabetes, presión alta, etc.) el embarazo y el parto pueden ser peligrosos, empeorándoles su salud o incluso causándoles la muerte. También el embarazo en jóvenes adolescentes puede ser riesgoso, pues sus cuerpos en desarrollo aún no están totalmente preparados para enfrentar una tarea tan grande. 5. Para espaciar los embarazos. Los embarazos muy seguidos (antes de dos años) no le permiten a la mujer recuperarse completamente del parto anterior. Esto puede afectar la salud de la madre y la del bebé. También es importante que la madre y el padre tengan tiempo para cuidar y amar a su hijo (a) recién nacido (a), sin la preocupación de un nuevo embarazo. 6. Para evitar el nacimiento de niños (as) con defectos. La edad recomendada para el embarazo de una mujer es antes de los 35 años, después de esta edad se corre el riesgo de tener hijos (as) con algún defecto. También el hombre o la mujer pueden ser portadores de enfermedades hereditarias. 7. Para tener el número de hijos (as) deseados. Los métodos anticonceptivos permiten a la mujer y al hombre decidir cuantos hijos (as) desean tener. metodos anticonceptivos Para las mujeres

Anticoncepción planificada Ya sea a través de la ingesta diaria de la píldora anticonceptiva o con sólo unos minutos de antelación (como ocurre en la adquisición y colocación del preservativo), la mayoría de los sistemas de prevención del embarazo 'requieren su tiempo'. La mujer, con ayuda del ginecólogo, debe decidir qué metodo le conviene y, luego, emplearlo en el momento y de la manera precisa para que la relación sexual se realice con seguridad contraceptiva.

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De este modo, la correcta planificación y administración de un anticonceptivo hormonal hace que la posibilidad de embarazo sea casi inexistente y el buen uso de un dispositivo de barrera (diafragma, capuchón, condón femenino, etcétera) también reduce ese riesgo.

Métodos naturales No tienen ninguna garantía en la prevención del embarazo ni protegen contra las Enfermedades de Transmisión Sexual. Éstos son los riesgos inherentes a las distintas prácticas que suelen englobarse bajo la denominación de 'anticoncepción natural'. A ellas se suma el coito interrumpido, otro falso método que proporciona un porcentaje muy bajo de eficacia contraceptiva al igual que ninguna defensa frente a las dolencias contagiadas por vía venérea. TIPOS: • Coito interrumpido o 'marcha atrás' • Abstinencia periódica • Ritmo o método Ogino • Temperatura basal • 'Billings' • Sincrónico o sintotérmico Coito interrumpido o 'marcha atrás' Conocido popularmente como 'marcha atrás', consiste en que el hombre retira el pene de la vagina de la mujer justo antes de eyacular. Riesgos: − Antes de la eyaculación, el pene se lubrica mediante el líquido preseminal o preeyaculatorio. Éste también transporta espermatozoides, con lo que la posibilidad de embarazo sigue estando presente. − Son relaciones sexuales sin protección y por lo tanto, no hay mecanismo de defensa físico (condón, por ejemplo) contra las enfermedades venéreas.

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Otras desventajas: −Retirar el pene significa la interrupción del acto sexual en un momento de gran excitación. En la mayoría de los casos genera insatisfacción sexual. Abstinencia periódica Este procedimiento requiere que la pareja se abstenga de tener relaciones sexuales durante el período fértil del ciclo menstrual de la mujer. Hay diferentes clases de practicar la abstinencia, pero ninguna es un método contraceptivo seguro. • Ritmo o método Ogino Es necesario hacer un calendario e identificar los días de ovulación para evitar practicar el sexo durante ese tiempo. Este método lo ideó el ginecólogo japonés Ogino, en 1924, y requiere una serie de pasos: −La mujer debe determinar la duración de cada uno de sus ciclos menstruales durante un año. El ciclo abarca desde que comienza el sangrado hasta el día anterior a la siguiente regla. −El cálculo de los días que no son fértiles se obtiene restando 18 al ciclo más corto y 11 al más largo. Por ejemplo, si el ciclo más corto fue de 25 días (25 − 18= 7) y el más largo duró 32 (32 − 11 = 21) los días de mayor fertilidad van desde el siete al 21 de cada ciclo. Antes y después de estas fechas, según la teoría de Ogino, el riesgo de embarazo es menor. Hay una variante de este método creada por el fisiólogo austriaco Knaus en los años 30. Señala números distintos: es necesario restar 17 al ciclo menstrual más corto y 13 al menor. Riesgos: − Es muy probable que haya errores en el cálculo de los días, dado que la mestruación puede ser irregular (adelantarse o retrasarse). La posibilidad de equivocación existe aun cuando se trata de mujeres con reglas regulares, ya que nunca se sabe si algún otro factor (cambios de clima, nervios, estrés, emociones fuertes, enfermedades, etc.) puede alterar el ciclo normal. − Son relaciones sexuales sin protección y por lo tanto no hay mecanismo de defensa físico (condón, por ejemplo) contra las enfermedades venéreas. Otras desventajas: − La pareja debe estar dispuesta a no tener relaciones sexuales sin protección durante una semana al mes o más. • Temperatura basal Esta práctica se centra en la medición de la temperatura basal de la mujer para saber si ya se ha producido la ovulación (los días de más fertilidad). Esta temperatura es la que el cuerpo tiene en el momento de despertarse, sin haber realizado ningún tipo de ejercicio físico. La teoría de este 'método' se asienta en que, después de ovular, esta temperatura se eleva entre 0,2 y 0,5 grados centígrados. De este modo, empleando el termómetro cada mañana, es 'sencillo' advertir los días fértiles. Cuando se produzca el incremento de la temperatura basal, deben evitarse las relaciones sexuales para prevenir el embarazo. Si no hay aumento de temperatura respecto al valor normal, la ovulación todavía no se 13

ha producido. Riesgos: − No es un sistema anticonceptivo seguro. Los resultados de la medición pueden estar influidos por estrés, gripe, tensión nerviosa, infecciones, etcétera. − Son relaciones sexuales sin protección y por lo tanto no hay mecanismo de defensa físico (condón, por ejemplo) contra las enfermedades venéreas. Otras desventajas: − Este procedimiento conlleva amplios períodos de abstinencia sexual. − Requiere la toma de temperatura todas las mañanas en ayunas. • 'Billings' Se trata de averiguar el momento aproximado de la ovulación observando el estado de la secreción cervical (flujo) de la mujer. Las supuestas garantías de este 'método' se relacionan con la evidencia de que el flujo modifica su constitución por efecto de las hormonas: si su aspecto es denso, amarillento y opaco, la etapa no es fértil. Cuando adquiere humedad, transparencia y flexibilidad, la mujer atraviesa un período fértil. La temporada de plena fecundidad suele durar entre cinco y 10 días y se vincula a una sensación de lubricación vaginal mayor. Ésta es la etapa en la que debe evitarse el coito para prevenir embarazos. Riesgo: − No es eficaz debido a que la consistencia del moco cervical puede variar por otras causas como infecciones, tensión, estrés, etcétera. − Son relaciones sexuales sin protección y por lo tanto no hay mecanismo de defensa físico (condón, por ejemplo) contra las enfermedades venéreas. Otras desventajas: − Es necesario examinar el flujo varias veces al día porque puede cambiar. − Son necesarios, al menos, tres meses de observación del moco cervical para que la mujer reconozca bien en qué periodo del ciclo menstrual se encuentra. • Sincrónico o sintotérmico Consiste en una combinación de todos los anteriores, es decir, medir la temperatura basal, observar el moco cervical y calcular los días fértiles según Ogino. Riesgo: No es seguro dado que ninguno de los métodos que lo componen lo son: − Ogino: Es muy probable que haya errores en el cálculo de los días, dado que la menstruación puede ser irregular (adelantarse o retrasarse). La posibilidad de equivocación existe aun cuando se trata de mujeres con 14

reglas regulares, ya que nunca se sabe si algún otro factor (cambios de clima, nervios, estrés, emociones fuertes, enfermedades,etc.) puede alterar el ciclo normal. − Temperatura basal: Los resultados de la medición pueden estar influidos por estrés, gripe, tensión nerviosa, infecciones, etcétera. − 'Billings': No es eficaz debido a que la consistencia del moco cervical puede variar por otras causas como infecciones, tensión, estrés, etcétera. Además, son relaciones sexuales sin protección y por lo tanto no hay mecanismo de defensa físico (condón, por ejemplo) contra las enfermedades venéreas. Otras desventajas: Reúne todas las desventajas de los demás 'falsos métodos', por lo que no sólo es ineficaz sino también complicado de llevar a cabo: −La pareja debe estar dispuesta a no tener relaciones sexuales sin protección durante amplios periodos de tiempo. −Requiere la toma de temperatura todas las mañanas en ayunas. −Es necesario examinar el flujo varias veces al día porque puede cambiar. −Son necesarios al menos tres meses de observación del moco cervical para que la mujer reconozca bien en qué periodo del ciclo se encuentra.

Métodos de barrera Esta definición engloba a los anticonceptivos que la mujer inserta en su vagina antes del coito. Algunos de ellos, además de evitar el embarazo, pueden proteger contra las Enfermedades de Transmisión Sexual en cierta medida o por completo, como es el caso del condón femenino. No liberan sustancias hormonales por lo que la mujer está libre de los efectos secundarios asociados a éstas, pero presentan una probabilidad de embarazos más alta que otro tipo de métodos contraceptivos.

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• Diafragma Es una pieza circular en forma de cúpula de hule delgado, con un arillo flexible de metal cubierto de hule, se inserta en la vagina y se ajusta sobre el cérvix, por lo que se debe acudir al médico para que mida muy bien la distancia entre la parte trasera de la vagina y el hueso púbico, para determinar el tamaño exacto que se debe utilizar. El diafragma puede dejarse puesto hasta 24 horas, pero cada 4 horas hay que poner más espermaticida, y sólo se podrá retirar del cuerpo una vez que hayan transcurrido 8 horas de la relación sexual. Es un método muy efectivo para prevenir el embarazo, pero NO protege contra enfermedades de transmisión sexual.

¿DE QUÉ SE COMPONE Y CÓMO FUNCIONA? El diafragma es un capuchón de látex o silicona que la mujer inserta en su vagina, de tal manera que este dispositivo cubre el cuello del útero y parte de la pared vaginal. Es conveniente utilizarlo con espermicida, que facilita una protección adicional. Este sistema bloquea la entrada del esperma en la cavidad uterina y el espermicida lo destruye. Hay disponibles varios tamaños de diafragma según su diámetro (65, 70, 78, 80, 85 y 90 milímetros). 16

Ventajas y desventajas Ventajas

Desventajas − Las mujeres que han tenido hijos pueden presentar índices más altos de embarazo accidental debido a cambios en la estructura corporal que dificultan la adaptación del diafragma.

− El diafragma crea una barrera física contra el esperma, pero no es una defensa eficaz frente a todos los agentes que pueden atacar el cuello del útero. Protege de las infecciones por clamidias, pero no − Protege contra algunas Enfermedades de de la mayoría de Enfermedades de Transmisión Sexual, en concreto, las Transmisión Sexual ni del sida. infecciones por clamidias. − Es aconsejable cambiarlo al año de uso, − No hay efectos hormonales. si la mujer sufre una alteración de peso importante o si ha tenido hijos, ya que − Se puede dejar de emplear en cualquier estas circunstancias pueden influir en la momento. adaptación del diafragma al cuerpo. − Mantiene la protección anticonceptiva durante 24 horas.

− Su colocación resulta difícil para muchas mujeres.

− Se puede introducir antes de la relación sexual por lo que no interrumpe el coito.

− Posible sensibilidad al espermicida que acompaña en la utilización de este método.

− La mujer se coloca ella misma el diafragma.

− No debe extraerse hasta pasadas dos o tres horas desde la relación sexual. − La primera vez, antes de ser usado con normalidad por la mujer, debe adaptarlo un médico al cuerpo de la usuaria. − Algunas mujeres encuentran su uso molesto por la dificultad de ajustarlo. Se necesita algo de práctica. − Requiere nueva adaptación después de un parto.

• Capuchón cervical ¿DE QUÉ SE COMPONE Y CÓMO FUNCIONA? El capuchón o cubierta cervical es más pequeño y rígido que el diafragma, está hecho de látex y tiene forma de una pequeña taza con bordes redondeados. El objetivo es que se ajuste al cuello del útero e impida la entrada de los espermatozoides. Al igual que el diafragma, debe usarse con espermicida y existen diferentes tamaños. 17

Los países que lo comercializan (EEUU, Alemania, Países Bajos...), cuentan desde hace unos años con nuevas versiones de este método, como el capuchón con un asa que facilita la extracción de la vagina.

Ventajas y desventajas Ventajas − Protege contra algunas Enfermedades de Transmisión Sexual, en concreto, las infecciones por clamidias. − No hay efectos hormonales.

Desventajas − El capuchón crea una barrera física contra el esperma, pero no es una defensa eficaz contra todos los agentes que pueden atacar el cuello del útero. Protege de las infecciones por clamidias, pero no frente a 18

− Se puede dejar de emplear en cualquier momento. − Mantiene la protección anticonceptiva durante 48 horas. − Se puede introducir antes de la relación sexual por lo que no interrumpe el coito. − La mujer se coloca ella misma el capuchón.

la mayoría de Enfermedades de Transmisión Sexual ni el sida. − Si la mujer sufre una alteración de peso importante o si ha tenido hijos es aconsejable cambiarlo al año de uso, ya que estas circunstancias pueden influir en la adaptación del capuchón al cuerpo. − Su colocación resulta difícil para muchas mujeres. − Posible sensibilidad al espermicida que acompaña en la utilización de este método. − No debe extraerse hasta pasadas dos o tres horas desde la relación sexual. − La primera vez, antes de ser usado con normalidad por la mujer, debe adaptarlo un médico al cuerpo de la usuaria. − Algunas mujeres encuentran su uso molesto por la dificultad de ajustarlo. Se necesita algo de práctica. − Requiere nueva adaptación después de un parto.

• Condon Femenino ¿DE QUÉ SE COMPONE Y CÓMO FUNCIONA? Es una funda de poliuretano, un plástico suave, delgado y transparente que la mujer inserta en su vagina antes de la relación sexual. Uno de los extremos de esta funda está cerrado y tiene un aro flexible que se coloca en la vagina. El lado opuesto del condón tiene un anillo de mayor tamaño y está abierto. Así, este extremo permanece fuera de la vagina y protege los genitales externos. Este condón mide cerca de 17 centímetros de largo e impide el contacto del esperma con el útero.

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Ventajas y desventajas Ventajas − Protege contra las Enfermedades de Transmisión Sexual. − No hay efectos hormonales. − Puede ser empleado durante toda la etapa reproductiva de la mujer.

Desventajas − No es reutilizable. − Poco estético por su gran tamaño. − La colocación es difícil para muchas mujeres. − Interrupción de la relación sexual si no se introduce con antelación.

− No conlleva pérdida de sensación, dado que el poliuretano es un material que − Se puede romper o deslizar, dado que el transmite más calor que el látex. poliuretano es un material que se dobla con mayor facilidad que el látex. − La mujer se coloca ella misma el condón. − Puede irritar la vagina o el pene. • Espermicidas Son sustancias químicas que inmovilizan o matan a los espermatozoides. Las instrucciones son específicas dependiendo de tipo de sustancia y la marca, por lo cual deben seguirse al pie de la letra; normalmente deben colocarse de 15 a 20 minutos antes del coito y meterse hasta el fondo de la vagina; para que surtan efecto deben dejarse de 6 a 8 horas después de la relación sexual y no hacerse un 20

lavado vaginal. Es necesario aplicar espermaticida en cada relación sexual. Su eficacia no es muy alta (80% aprox.), por lo que se recomienda usarlos en combinación con otro método; pero NO protege contra enfermedades de transmisión sexual. Ventajas y desventajas Ventajas − Puede ser usado durante toda la etapa reproductiva de la mujer. − Se aplica antes o durante la relación sexual.

Desventajas − Se obtienen mejores resultados si se emplea junto a un método de barrera ya que por sí solo la eficacia es baja. − Alergia, irritación de la mucosa vaginal.

• Esponja La esponja es sintética, blanda y está impregnada de espermicida. Es una barrera física entre el semen y el cuello del útero de la mujer y, al mismo tiempo, un impedimento químico dado que libera espermicida. Tiene dos caras. De un lado, hay una concavidad que se fija sobre el cuello del útero. Del otro, la esponja tiene un cordón en forma de asa para poder extraerla con facilidad.

Ventajas y desventajas Ventajas − Ofrece 24 horas de protección anticonceptiva.

Desventajas − Según estudios, es menos efectiva que el diafragma en la prevención del embarazo.

− Suele ser de talla única.

− Pueden originarse alergias e irritación debidas al espermicida.

− Se puede introducir antes de la relación sexual por lo que no interrumpe el coito.

− No protege contra las Enfermedades de Transmisión Sexual.

− La mujer se coloca ella misma la 21

esponja.

− Colocación complicada. − No es reutilizable. − Interrupción de la relación sexual si no se introduce con antelación.

Metodos hormonales Fue en la década de los 60 del siglo pasado, cuando irrumpió en el 'mercado de la anticoncepción' el primer método hormonal para la mujer. Era una pequeña pastilla, de padres estadounidenses, cuya ingesta diaria evitaba el embarazo. Su composición, basada en una mezcla de hormonas (10 miligramos del progestágeno noretinodrel y 150 de mestranol, un estrógeno sintético), fue una revolución que, con el paso de los años, ha dado lugar a múltiples investigaciones. Los estudios han permitido mejorar la calidad de la píldora y ofrecer alternativas a este sistema. • • El parche • Las inyecciones • El implante • El anillo

Constituyen el abanico de opciones de contracepción hormonal para la mujer actual. • píldora La píldora anticonceptiva es uno de los métodos más eficaces para prevenir el embarazo, siempre que se tome de manera correcta (todos los días señalados, a la hora precisa).

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Esta pastilla se elaboró por primera vez en EEUU, en el año 1961, y desde entonces se ha ido perfeccionando para reducir los efectos secundarios en las mujeres que la usan. ¿DE QUÉ SE COMPONE Y CÓMO FUNCIONA? Existen 2 tipos de píldoras, aquellas que combinan dos hormonas (gestágeno y estrógeno) y las que sólo contienen gestágeno. La elección de una u otra varía de acuerdo con las características de la mujer y debe ser indicada por el ginecólogo. El gestágeno tiene tres mecanismos de actuación en el aparato reproductor femenino: inhibe la ovulación y, de modo secundario, espesa el moco cervical y provoca cambios en el endometrio. El engrosamiento del moco frena la entrada de los espermatozoides y la alteración del endometrio (adelgazamiento) hace que éste no se encuentre en las condiciones adecuadas para recibir al óvulo. La administración de estrógenos da lugar a que los sangrados menstruales sean regulares. Además, las reglas suelen ser poco abundantes, dado que el estrógeno aumenta los factores procoagulantes (sangrado reducido). En lo referente a la píldora solo de géstageno o minipíldora, el efecto predominante es el espesamiento del moco cervical. En ocasiones, la mujer puede ovular ya que la dosis de hormonas que lleva esta pastilla es menor que en la combinada. El retorno a la fertilidad se produce inmediatamente después de suspender el tratamiento o tras un breve tiempo (entre dos y tres meses). Ventajas y desventajas AOC (Anticonceptivo Oral Combinado de gestágeno y estrógeno) Ventajas Desventajas − Reducción del sangrado y del dolor − No protege contra las ETS (Enfermedades de Transmisión menstrual. Sexual). − Prevención de la anemia. − Requiere un uso diario planificado. − Regularidad del ciclo. − Protección contra el cáncer de ovario y de endometrio: la probabilidad de sufrir estas enfermedades disminuye debido a distintas alteraciones relacionadas con la inhibición de la ovulación (cáncer de ovario) y el adelgazamiento del endometrio (cáncer de endometrio).

− Según algunos estudios, la píldora se relaciona con la aceleración del diagnóstico de tumores de mama existentes.

− Riesgo de desarrollar ciertas enfermedades cardiovasculares en el caso de mujeres fumadoras, mayores y con tensión arterial alta: el riesgo de − Reduce el riesgo de Enfermedad Inflamatoria Pélvica (infección grave de trombosis es inapreciable por la los órganos reproductores femeninos): acción del estrógeno el espesamiento del moco cervical no (procoagulante), pero puede incrementarse si la mujer fuma sólo impide que penetren los espermatozoides, sino también cierra el (el tabaco daña arterias y venas) paso a las bacterias que provocan este y/o si tiene bastante edad, dado que el aparato cardiovascular se tipo de infecciones. 23

− Disminuye el acné. − Es efectiva desde la primera toma.

deteriora con los años. Por otro lado, el estrógeno no es recomendable para mujeres con tensión arterial elevada. Esta hormona provoca retención de agua y sodio y por lo tanto, un aumento en la tensión del sistema cardiovascular. − Efectos secundarios: cambios en el peso, aumento y sensibilidad de las mamas.

MINI PÍLDORA (sólo de gestágeno) Ventajas − Reducción del dolor durante la menstruación. − Protección contra el cáncer de endometrio: la probabilidad de sufrir esta enfermedad disminuye debido a distintas alteraciones relacionadas con el adelgazamiento del endometrio.

Desventajas − No protege contra las Enfermedades de Transmisión Sexual.

− Uso diario planificado.

− Efectividad levemente menor que las AOC, − Idónea para mujeres mayores, fumadoras y las que especialmente en mujeres no pueden usar medicación con estrógenos. jóvenes (La dosis hormonal de la mini píldora es más − El riesgo de trombosis es inapreciable por la acción pequeña y, en ocasiones, no del estrógeno (procoagulante), pero puede inhibe la ovulación. Las incrementarse si la mujer fuma (el tabaco daña arterias mujeres más jóvenes, en y venas) y/o si tiene bastante la edad, dado que el pleno apogeo hormonal y aparato cardiovascular se deteriora con los años. reproductor, tienen más facilidad de experimentar − Por otro lado, el estrógeno no es recomendable para escapes ovulatorios). mujeres con tensión arterial elevada. Esta hormona provoca retención de agua y sodio y por lo tanto, un − Mayor irregularidad del aumento en la tensión del sistema cardiovascular) ciclo menstrual y posible ausencia de sangrados. • Parche La Agencia Americana del Medicamento aprobó, en 2002, este nuevo método contraceptivo. Ese mismo año, la revista estadounidense 'Time' lo incluyó en su lista de 'Los Mejores Inventos de 2002' ('Coolest Inventions of 2002').

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¿DE QUÉ SE COMPONE Y CÓMO FUNCIONA? El parche es similar a una tirita y está compuesto por una capa de sustancia hormonal (gestágeno y estrógeno) que se libera lentamente una vez que se aplica a la epidermis. El gestágeno tiene tres mecanismos de actuación en el aparato reproductor femenino: inhibe la ovulación y, de modo secundario, espesa el moco cervical y provoca cambios en el endometrio. El engrosamiento del moco frena la entrada de los espermatozoides y la alteración del endometrio (adelgazamiento) origina que éste no se encuentre en las condiciones adecuadas para recibir al óvulo. La administración de estrógenos da lugar a que los sangrados menstruales sean regulares. Además, las reglas suelen ser poco abundantes, dado que el estrógeno aumenta los factores procoagulantes (sangrado reducido). El parche tiene cuatro centímetros y medio de ancho, es muy fino y su efecto adhesivo sobre la piel le permite estar sujeto durante siete días. El agua no favorece su desprendimiento. El retorno a la fertilidad es rápido tras dejar de usar el parche.

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Ventajas y desventajas Ventajas

Desventajas − No protege contra las Enfermedades de Transmisión Sexual. − Mismos inconvenientes que la píldora en cuanto síntomas molestos (cambios en el peso, sensibilidad mamaria).

− Efectos beneficiosos similares a los de − Posibilidad de desprendimiento del la píldora (regularidad del ciclo, parche. reducción del sangrado y del dolor, prevención de la anemia, etcétera). − Según los estudios realizados por la empresa productora, la efectividad del − Uso semanal. parche es menor en pacientes de 90 kilogramos de peso o más. La cantidad de hormona del parche es insuficiente para mujeres con gran ' volumen de distribución' corporal. − El parche se pone sobre la piel y por lo tanto es visible y poco estético. • inyecciones A pesar de que el mercado español cuenta con dos marcas de anticonceptivos inyecta bles, los índices de utilización de este método son muy bajos. ¿DE QUÉ SE COMPONE Y CÓMO FUNCIONA? Estos anticonceptivos se clasifican en 2 tipos: de gestágeno o combinados (gestágeno y estrógeno). El gestágeno inhibe la ovulación, provoca cambios en el endometrio y estimula el engrosamiento del moco cervical. La administración de estrógenos da lugar a que los sangrados menstruales sean regulares. Además, las reglas suelen ser poco abundantes, dado que el estrógeno aumenta los factores procoagulantes (sangrado reducido). Las inyecciones combinadas son mensuales (las hormonas se absorben a través del músculo durante un mes) y las de géstageno son trimestrales (la sustancia se libera a partir del músculo a lo largo de tres meses). El retorno de la fertilidad se produce en un plazo de tres a seis meses, si el inyectable empleado es sólo de gestágeno, y de tres meses en el caso de las inyecciones combinadas. Para continuar el tratamiento, es necesaria una nueva inyección. Ventajas y desventajas SÓLO DE GESTÁGENO Ventajas − Se aplica cuatro veces por año (trimestral).

Desventajas − No protege contra las Enfermedades de Transmisión Sexual.

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− Disminuye el riesgo de Enfermedad Pélvica Inflamatoria (infección grave de los órganos reproductores femeninos): el espesamiento del moco cervical no sólo impide la entrada de los espermatozoides, sino también de las bacterias que provocan esta infección.

− Según varios estudios, no es recomendable para jóvenes menores de 16 años por su teórico efecto de retardo en la densidad ósea.

− Diferencias en la eficacia anticonceptiva según el estilo de vida de la mujer: las hormonas pasan a la sangre − Mejora la endometriosis, enfermedad a través del músculo, de modo que la que ocurre cuando el tejido que rodea el práctica habitual de ejercicio estimula el útero (endometrio) se encuentra fuera de flujo de sustancias a la circulación su lugar normal de colocación, en los sanguínea y la vida sedentaria lo reduce. ovarios o trompas de Falopio, por ejemplo. − Según estudios, algunas pacientes experimentan náuseas, acné, dolor de − Reduce los dolores menstruales y la cabeza. anemia. − La carencia de estrógeno conlleva irregularidad y ausencia de sangrados menstruales. COMBINADA (gestágeno + estrógeno) Ventajas Desventajas − No protege contra las Enfermedades de Transmisión Sexual.

− Aplicación mensual. − Reglas regulares. − Reduce los dolores menstruales.

− Efectos secundarios: náuseas, sensibilidad en las mamas. − Diferencias en la eficacia anticonceptiva según el estilo de vida de la mujer: las hormonas pasan a la sangre a través del músculo, de modo que la práctica habitual de ejercicio estimula el flujo de sustancias a la circulación sanguínea y la vida sedentaria lo reduce.

• Implante Este sistema anticonceptivo fue creado en la década de los 80 y obtuvo una alta aceptación entre las mujeres. Finlandia fue el primer país que lo comercializó. Desde hace unos dos años, este método también está presente en el mercado español, a través de dos marcas. ¿DE QUÉ SE COMPONE Y CÓMO FUNCIONA? Existen dos marcas de implante anticonceptivo, ambas sin estrógenos. Éstas varían tanto en su forma como en la duración de la efectividad contraconceptiva: − Pequeña varilla flexible de 40 milímetros de largo y dos mm. de diámetro. Libera 40 miligramos de etonogestrel al día, un gestágeno.

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Su funcionamiento se centra en inhibir la ovulación y provocar cambios en el endometrio para que no se produzca la implantación del óvulo. También conlleva el engrosamiento del moco cervical para que los espermatozoides tengan dificultades de entrada en el útero. La efectividad es de tres años. Tras este tiempo, la varilla debe extraerse. Puede colocarse un nuevo implante después de sacar el primero. − Dos varillas, pequeñas y flexibles, de 43 milímetros de longitud y 2,5 mm. de diámetro. Cada implante contiene 75 miligramos de levonorgestrel (gestágeno) que se libera gradualmente, de mayor a menor cantidad, durante los años de uso. La acción principal de esta sustancia es la de aumentar la densidad del moco cervical, dificultando el paso de los espermatozoides. También inhibe la ovulación y origina cambios en el endometrio, con lo cual puede impedir la implantación del óvulo. La duración es de cinco años, pero es aconsejable que la extracción se realice en el cuarto, dado que la eficacia anticonceptiva es ya más baja. Ventajas y desventajas Ventajas

Desventajas − No protege contra las Enfermedades de Transmisión Sexual.

− La duración contraceptiva oscila entre − Procedimiento quirúrgico para iniciar y los tres y cinco años dependiendo del continuar el tratamiento. tipo de implante. − Totalmente efectivo en un plazo de siete días después de la inserción. − Es eficaz durante toda la etapa reproductiva de la mujer.

− Aunque es raro, algunos estudios señalan que ciertas pacientes experimentan efectos secundarios como migraña, aumento de peso, acné, fatiga y dolor mamario.

− Puede extraerse en cualquier momento, − La carencia de estrógeno en su composición se vincula a irregularidad y si así lo desea la usuaria. ausencia de sangrados menstruales. − Reducción del dolor durante la − Cicatriz o decoloración de la piel en la menstruación. zona de inserción o que el implante sea visible bajo la piel. • Anillo Este sistema llegó a España en 2003 y, según la empresa fabricante, ya lo emplean más de 65.000 mujeres.

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Este método es un anillo de plástico transparente y flexible de algo más de cinco centímetros de diámetro que se coloca en la vagina como si fuera un tampón. Libera de forma constante gestágeno y estrógeno. El gestágeno tiene tres mecanismos de actuación en el aparato reproductor femenino: inhibe la ovulación y, de modo secundario, espesa el moco cervical y provoca cambios en el endometrio. El engrosamiento del moco frena la entrada de los espermatozoides mientras que la alteración del endometrio (adelgazamiento) origina que éste no se encuentre en las condiciones adecuadas para recibir al óvulo. La administración de estrógenos da lugar a que los sangrados menstruales sean regulares. Además, las reglas suelen ser poco abundantes, dado que el estrógeno aumenta los factores procoagulantes (sangrado reducido). Ventajas y desventajas Ventajas

Desventajas − No protege contra las Enfermedades de Transmisión Sexual. − Puede producirse irritación vaginal o cambios en la consistencia del flujo. − Algunos hombres se quejan de que el anillo se nota durante el coito.

− Dosis de hormonas menor que la píldora (puede minimizar efectos − Posible expulsión desapercibida, por secundarios como el dolor de cabeza, los ello es aconsejable que la mujer vómitos o la tensión mamaria). compruebe su colocación de vez en cuando. − Se cambia cada mes.

− No están testados los efectos de − Efectos beneficiosos similares a los de distintas medicaciones vaginales sobre el la píldora (reducción del sangrado y anillo anticonceptivo. dolor, prevención de la anemia, regularidad del ciclo, disminución del − La mujer debe insertarlo y extraerlo acné). ella misma. − Regularidad del ciclo menstrual.

− Algunos efectos secundarios similares a los de la píldora (cambios en el peso, sensibilidad mamaria). − No es posible conservarlo a temperaturas altas (a más de 25 grados centígrados el anillo se daña) o muy bajas (se vuelve rígido).

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El dispositivo intrauterino (DIU) En el año 1928, el alemán Erns Grafenberg ideó un anillo de 1,5 centímetros de diámetro compuesto por un fino hilo de plata enroscado en espiral. Se trataba de un nuevo método anticonceptivo que, insertado en la cavidad uterina, impedía la implantación del óvulo fecundado debido a una reacción del endometrio ante un cuerpo extraño. A partir de esta innovación, aparecieron los primeros dispositivos intrauterinos fabricados en madera o metal. Hacia 1960 comenzaron a elaborarse con plástico y se les agregó un anillo de alambre de cobre para aumentar su efectividad. Sin embargo, el primer DIU médicamente aceptado fue el Asa de Lippes, en el año 1962. Era de plástico y tenía forma de espiral. ¿DE QUÉ SE COMPONE Y CÓMO FUNCIONA? El DIU es un dispositivo de plástico, pequeño, flexible y en forma de T o más curvo (éste último modelo denominado 'ancora'). Tiene un tamaño aproximado de tres centímetros y existen distintos tipos: − DIU inerte: está elaborado sólo de plástico o acero inoxidable. Fue el primero de todos, pero hoy casi ninguna mujer lo emplea. − DIU portador de cobre: es el más usado y está hecho de plástico envuelto en cobre. La elección de este material como recubrimiento del DIU se debe a que se ha comprobado que este metal es tóxico para el endometrio, de manera que lo altera con facilidad. También se fabrican recubiertos de plata o de oro. − DIU liberador de hormonas: es de plástico y libera de manera constante pequeñas cantidades de gestágeno. La inserción del DIU genera una reacción del endometrio ante un cuerpo extraño. Este tejido sufre alteraciones por lo que no está en condiciones de recibir al óvulo. En el caso de que el dispositivo sea hormonal, los cambios en el endometrio se acompañan de espesamiento del moco cervical para dificultar la penetración del esperma y, en ocasiones, inhibición de la ovulación. El retorno a la fertilidad se produce tras la extracción del DIU de manera inmediata.

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Ventajas y desventajas Ventajas

− Duración a largo plazo (cinco años). − El DIU de cobre no tiene efectos hormonales secundarios. − Salvo casos anecdóticos, el DIU no interfiere en las relaciones sexuales. − Fácil adaptación.

Desventajas − Según estudios, hay que tomar medidas de precaución que minimicen el riesgo de Enfermedad Pélvica Inflamatoria (infección que puede afectar al útero, trompas de Falopio u ovarios) en la inserción del DIU. − No protege contra las Enfermedades de Transmisión Sexual. − El DIU aumenta la posibilidad de que se produzca un embarazo ectópico (fuera del útero).

− Se pueden producir manchas o − El DIU con hormonas puede reducir la sangrado entre reglas. cantidad y el dolor menstrual y por ello es aconsejable para mujeres con − Un médico debe colocarlo y extraerlo. sangrado excesivo y doloroso durante la La inserción puede resultar molesta, dado regla. que normalmente se realiza durante la menstruación. − Posible expulsión durante los primeros meses de uso.

Métodos anticonceptivos irreversibles Ligadura de trompas, o salpingoclasia. Consiste en ligar las trompas de falopio con grapas a fin de impedir que el óvulo se implante en el útero o que los espermatozoides se encuentren con él.

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Ventajas y desventajas Ventajas Desventajas −Realizada adecuadamente, es el método más seguro. −Es un método definitivo e irreversible. −No interfiere con el acto o el placer sexual.

−No altera la producción hormonal.

−No debe ser utilizado en mujeres jóvenes o adolescentes.

−Una vez realizada la operación, la mujer no volverá a tener hijos.

−La cirugía no es de alto riesgo.

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Métodos de emergencia Estos métodos pueden usarse para evitar el embarazo después de haber mantenido una relación sexual y siempre que: − No se haya empleado ningún tipo de método contraceptivo durante el coito. − El método anticonceptivo haya fallado (se rompió el condón, se expulsó el DIU o el anillo, se desprendió el parche de la piel, la mujer olvidó tomar la píldora, etcétera). − La mujer haya sido víctima de una violación. La píldora poscoital es el anticonceptivo de emergencia más usado. La colocación de urgencia del DIU se realiza en pocas ocasiones en España. Ninguno de ellos protege contra las Enfermedades de Transmisión Sexual. En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud aboga por facilitar el acceso de las mujeres a estos sistemas de emergencia. Su utilización conllevaría una reducción considerable del número de abortos, en el caso de los embarazos no deseados. TIPOS: • PAE (Pastillas Anticonceptivas de Emergencia) o 'píldora del día después' • DIU de cobre PAE (Pastillas Anticonceptivas de Emergencia) o 'píldora del día después' Se trata de píldoras hormonales anticonceptivas que la mujer puede usar para prevenir el embarazo hasta 72 horas (tres días) después de la relación sexual de riesgo. Este método de anticoncepción se debe aplicar sólo en caso de emergencia. Pueden utilizarlo todas las mujeres, no hay restricciones de edad, siempre que no se haya confirmado que están embarazadas. No protege contra las Enfermedades de Transmisión Sexual. Metodos anticonceptivos para hombres 33

Anticoncepción planificada El hombre dispone de un sólo método de anticoncepción planificada, el 'tradicional' preservativo o condón. Adquisición, colocación y protección son los tres eslabones que conforman el uso planificado de este método: − Su adquisición es fácil ya que puede comprarse en farmacias, máquinas expendedoras, supermercados e incluso en tiendas eróticas. − Su colocación es todavía más sencilla, sólo requiere unos segundos previos al coito. − Pero, sin lugar a dudas, lo mayor ventaja es la protección que proporciona: no sólo evita el embarazo, sino que también funciona como barrera contra las enfermedades venéreas, es decir, contagiadas por vía sexual. En cuanto a los anticonceptivos hormonales destinados al hombre, las investigaciones parece que aún no han dado buenos resultados. Los expertos nos muestran una paradoja: la poca complejidad del mecanismo reproductor masculino hace que sea difícil manipularlo sin afectar a otras características naturales del organismo como la libido.

Métodos de barrera 34

• Condón El condón tiene más años de lo que parece. La primera ilustración de un hombre usando un preservativo se conserva en una cueva de Combarelles (Francia) y su antigüedad ronda los 15.000 años. No obstante, el uso de este método está documentado desde el siglo XVI, época en la que el médico italiano Gabrielle Fallopio recomendó el empleo de tiras de lino sujetas al pene como protección contra las epidemias de gonorrea y sífilis. Por otro lado, la tradición popular habla de que el primer preservativo con fines anticonceptivos fue un invento de los ingleses. Su creación se atribuye al doctor Condom, médico de Carlos II de Inglaterra, que diseñó este contraceptivo, a base de intestinos de animal, para evitar que el rey tuviese más hijos ilegítimos con sus concubinas.

¿DE QUÉ SE COMPONE Y CÓMO FUNCIONA? Es una funda diseñada para impedir el contacto del esperma del hombre con su pareja. Su función anticonceptiva se centra en evitar que el semen se vierta en la vagina de la mujer y que los espermatozoides penetren para fecundar el óvulo. Por lo general, se fabrica de látex y viene lubricado. También existen condones de poliuretano, un material alternativo para los alérgicos al látex. El preservativo de poliuretano protege del mismo modo contras las Enfermedades de Transmisión Sexual, pero puede romperse o deslizarse con más facilidad. Ventajas y desventajas Ventajas − Ninguna afección médica restringe su uso.

Desventajas − Posible alergia al látex o al espermicida.

− No tiene efectos secundarios.

− Se puede romper o deslizar.

− Protegen de manera efectiva contra las − Pérdida de sensación. Enfermedades de Transmisión Sexual, incluido el VIH. − Puede irritar la vagina o el pene. 35

− Fácil de adquirir (farmacias, supermercados).

− Implica la interrupción momentánea de la relación sexual.

− Precio módico. − Se puede usar con otros métodos.

Metodos hormonales Las investigaciones para el desarrollo de anticonceptivos hormonales aplicables al hombre prosiguen en la actualidad. La creación de un método que desactive el esperma es el objetivo de distintos estudios clínicos que se proponen convertir en realidad una opción hasta hoy reservada a la mujer. Las dificultades que entraña la búsqueda de este tipo de métodos se relacionan estrechamente con la simplicidad del sistema reproductor masculino. Éste se basa en la producción de testosterona en cantidad constante, producción que es necesario inhibir para que los espermatozoides 'no funcionen'. El problema está en que impedir que la testosterona fluya con normalidad conlleva efectos perjudiciales para el hombre como el descenso de la libido, la descalcificación y la reducción de masa muscular, entre otros. El único 'remedio' sería suministrar inyecciones de testosterona que compensen la buscada inhibición de la misma. Sin embargo, ésta es una opción bastante poco práctica. Algunos ginecólogos también hablan de un 'factor confianza' que, tal vez, retrase la obtención de la píldora hormonal masculina: las mujeres desconfían de que el hombre se acuerde de tomar todos los días la pastilla anticonceptiva. Quizás se trate de algo anecdótico, pero algunos ginecólogos opinan que esta idea está en la mente de buena parte del colectivo femenino.

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Métodos anticonceptivos irreversibles Vasectomía. Es una operación quirúrgica para seccionar los conductos deferentes que transportan a los espermatozoides de los testículos al exterior cuando se eyacula. Una vez realizada, los espermatozoides que a diario se producen son reabsorbidos por el organismo. Puesto que el líquido seminal es elaborado en la próstata, la vasectomia no impide la eyaculación. Es un proceso reversible aunque con dificultades.

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Ventajas y desventajas Ventajas −Sumamente eficaz. −Permanente. −No tiene efectos secundarios sistémicos. −No interfiere con el acto sexual. −Fácil de usar. −Menos riesgo quirúrgico y menos costosa que la esterilización femenina.

Desventajas −Probabilidades de arrepentimiento. −Riesgos y efectos secundarios relacionados con los procedimientos de cirugía menor. −Eficacia demorada. −No protege contra las ETS/VIH. −Posible aumento del riesgo de contraer cáncer de la próstata.

Métodos de emergencia

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La anticoncepción de emergencia es un campo reservado tan sólo a la mujer, dado que es ella la que experimenta el riesgo de embarazo. No obstante, tras una relación sexual sin protección o en la que el método contraceptivo ha fallado, la responsabilidad recae sobre ambos miembros de la pareja. Esterilidad masculina y femenina

ESTERILIDAD ¿QUÉ ES LA ESTERILIDAD? La esterilidad es la incapacidad para llevar a cabo la función reproductora. Y como la procreación es cosa de dos, se dice que una pareja que desea un hijo es estéril cuando, tras mantener relaciones sexuales frecuentes sin utilizar métodos anticonceptivos, no consigue el embarazo en un plazo de unos dieciocho meses. El origen del problema puede residir en el hombre o en la mujer, y de hecho, diversos estudios apuntan a que, en tomo a un 40 % de los casos de esterilidad es atribuible al hombre; otro 40 % lo es a la mujer, y el 20 % restante tendría una causa mixta 0 desconocida. Sea cual sea el origen, lo que sí recalcan los médicos es que cuando se presenta esta alteración, no hay que buscar «culpables». Se trata de recabar toda la información necesaria para averiguar el porqué de la esterilidad y buscar la solución más adecuada. Generalmente, se comienza por el hombre, pues es más sencillo. Se hace un estudio del semen (o seminograma) para valorar aspectos tales como el volumen eyaculado, el número de espermatozoides, etc. En la mujer es algo más complicado, y las primeras exploraciones suelen ser una citología y una ecografía. Las causas más frecuentes de esterilidad son: en el hombre, la baja concentración de espermatozoides; y en la mujer, las alteraciones en la ovulación y las lesiones en las trompas de Falopio. Causas de esterilidad Las causas de esterilidad pueden corresponder al hombre o a la mujer, aunque hay más de una tercera parte de los casos donde ambos miembros de la pareja intervienen conjuntamente y son por: • factor masculino • causas femeninas 39

• idiomática El factor masculino incluye la deficiencia en la calidad/cantidad de la población espermática, alteraciones anatómicas o funcionales para la realización del coito. El factor femenino engloba una mayor cantidad de alteraciones que van desde alteraciones en la ovulación y el eje hipotálamo−hipófisis, alteraciones anatómicas del tracto reproductor (tanto naturales como quirúrgicas), infecciones, cambios en el hábitat cérvico−uterino, factor inmunológico, etc. Entre las causas más frecuentes de esterilidad en el hombre están: − Las de tipo general: como fatiga, estrés, exceso de alcohol o tabaco, exceso de actividad sexual, impotencia sexual − Entre las causas orgánicas están: criptorquidia, aplasia germinal, Hipospadias o Síndrome de Klinefelter. − Entre las endocrinas se encuentran: Hipopituitarismo, acromegalia, hiper o hipotiroidismo, síndromes adrenogenitales y diabetes severa. − Entre las malformaciones o infecciones que pueden ocasionarla se encuentran: varicocele, epididimitis, Prostatovesiculitis, orquitis urliana y algunas de transmisión sexual. Entre las causas de esterilidad en la mujer están: − Las generales como la edad, desnutrición, anemia grave, emotivas, frigidez. − Entre las de su desarrollo están; ausencia de hipoplasia uterina, malformaciones uterinas, disgenesia gonadal, Síndrome de Kallman, matriz infantil. − Entre las endocrinas están: Hipopituitarismo, hiperprolactinemia, Hiper o hipotiroidismo, síndromes adrenogenitales, ovario poliquístico. − Entre las enfermedades vaginales: inflamación pélvica. Tuberculosis, Obstrucción tubaria, endometriosis, miomas. Poliposis endometrial, Cervicitis. Vaginitis. − Otras causas pueden ser: Desajustes emocionales o incompatibilidad inmunológica. Según foros científicos nacionales que un 10% de las parejas tienen problemas reproductivos a lo largo de su vida. Este es un problema de salud que, aunque de nula mortalidad, es de suma trascendencia en una pareja ya que puede acarrear una morbilidad psíquica que puede llevar fácilmente a la desintegración de la relación conyugal. Los problemas reproductivos se ubican en dos grandes grupos, según la nomenclatura aprobada por los Comités de Estudio de Fertilidad a nivel nacional e internacional: esterilidad, que es la incapacidad para tener gametos (óvulo y espermatozoides) que realicen en forma adecuada la fertilización (la penetración del espermatozoide en el óvulo), e infertilidad, que es la incapacidad para obtener un hijo vivo a pesar de que haya acontecido la fertilización y la implantación (la nidación del huevo en el útero o matriz). Mientras que la infertilidad atañe a la pareja que sabe que puede embarazarse, la esterilidad tiene mayor impacto psicológico ya que invalida la condición tradicional de hombre/mujer, afecta importantemente la autoestima y las relaciones interpersonales en el núcleo familiar y social.

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El diagnóstico adecuado implica un esfuerzo multidisciplinario (ginecoobstetra, andrólogo, endocrinólogo, etc.), sustentado por pruebas de laboratorio y de gabinete específico, sensible y confiable. La identificación de la o las causas que están condicionando la esterilidad se realiza con la aplicación de pruebas dirigidas para valorar cada factor; así, se realizará una espermatobioscopía directa e indirecta para los factores masculino y cervical, cultivos de secreciones genitales para identificar problemas infecciosos, cuantificaciones hormonales y biopsia de endometrio para valorar la integridad del eje hipotálamo−hipófisis−ovario (factor neuroendócrino) y corroborar ovulación con respuesta endometrial normal, histerosalpingografía y laparoscopía diagnóstica para factor tuboperitoneal y alteraciones anatómicas del tracto reproductor femenino. Una vez realizado lo anterior, se podrá aplicar el recurso terapéutico específico para cada factor. En caso de encontrarse todo normal, se llegará al diagnóstico de esterilidad de causa no explicable (o idiopática), que constituye aproximadamente el 30% de los casos y a los que corresponden los mejores resultados con las técnicas de Reproducción Asistida. Los métodos terapéuticos a los cuales tiene acceso el especialista que se enfrenta al problema −el ginecólogo en el 99% de los casos−, una vez realizado el diagnóstico, se pueden dividir en convencionales y de vanguardia, correspondiendo a estos últimos el término de Métodos de Reproducción Asistida. Los métodos convencionales están al alcance de todo ginecoobstetra bien entrenado y se basan en la corrección de los factores identificados como causantes de la esterilidad; a su vez se dividen en médicos y quirúrgicos. Los primeros son ambulatorios y consisten por lo general en la administración de hormonales, antibióticos, conjuntamente con coitos programados. Los segundos se aplican básicamente a la corrección del trastorno anatómico causante de la esterilidad, tanto en el hombre como en la mujer. Los métodos de vanguardia deben realizarse en medio hospitalario donde exista toda una infraestructura de apoyo tecnológico, y son principalmente tres: • Inseminación artificial intrauterina con semen capacitado (IIU) • Transferencia intratubaria de gametos (GIFT) • Fertilización in Vitro con transferencia de embriones (FIVTE) (bebé de probeta). Causas de esterilidad Según Dra. Patricia Daza Rueda La esterilidad es la incapacidad temporal o definitiva de la pareja para concebir después de un año de relaciones sexuales sin control anticonceptivo voluntario. Para incluir a una pareja en los protocolos de manejo de esterilidad, esta debe haber tenido una exposición adecuada al embarazo durante un año. La esterilidad primaria es cuando la pareja no ha logrado un embarazo. La esterilidad secundaria cuando la pareja tiene el antecedente de uno o varios embarazos y después del último transcurre más de un año de exposición sin concebir. La esterilidad primaria significa no haber concebido nunca. Para los anglosajones esta situación recibe el nombre de infertilidad primaria; si existe el antecedente de un embarazo previo, la esterilidad será secundaria y corresponde al término de infertilidad secundaria de la denominación anglosajona. Quizá el estudio más completo de las causas de esta patología que se conoce es el realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la década de 1980, en 33 centros de 25 países diferentes (desarrollados y en vías de desarrollo), sobre 5.800 parejas infértiles. Se obtuvieron varias conclusiones, algunas de las cuales se intercalan en lo posterior de este artículo. 41

Entre los factores a evaluarse en el estudio de la pareja infértil se incluyen: • En la mujer: • 1. Factor cervical • 2. Factor uterino corporal • 3. Factor tuboperitoneal • 4. Factor ovárico (endocrino) • En el hombre: ♦ 5. Factor PRE testicular ♦ 6. Factor Testicular ♦ 7. Factor Pos testicular ♦ 8. Factor masculino ♦ En ambos: ◊ 6. Factor coital ⋅ 1. FACTOR CERVICAL Investiga cambios anatómicos y de posición del cérvix, las características del moco, la permeabilidad al pasaje espermático, alteraciones del mecanismo de migración espermática. Se evalúa mediante examen ginecológico, estudio del moco cervical y pruebas funcionales in vivo (postcoito o de Sims Huhner) o in Vitro (Kremer o prueba moco−semen. El estudio de moco cervical (cristalización, filancia, etc.) se efectúa antes o durante la ovulación. La prueba postcoital evalúa las modificaciones que ocurren al contacto del semen con el moco cervical, y el grado de penetrabilidad del zoospermio. ⋅ 2. FACTOR UTERINO CORPORAL El útero es fundamental para la reproducción porque de este órgano dependen el transporte espermático, la implantación del feto, su desarrollo, y el parto. El espermatozoide avanza tanto por su movilidad intrínseca como por el impulso que obtiene de las contracciones uterinas, que obedecen al orgasmo y a las prostaglandinas presentes en el líquido seminal y que se absorben desde la vagina. El líquido seminal en contacto con el endometrio, sufre cambios que favorecen y lo habilitan para la fecundación y el tránsito hacia el oviducto. La implantación no ocurre si no existe un endometrio preparado por los estrógenos y la progesterona hasta un grado tal de maduración que permita la nidación. La presencia de alteraciones anatómicas uterinas puede ser causa de aborto a repetición o esterilidad. El factor uterino−corporal se estudia mediante el examen ginecológico, histerometría, biopsia de endometrio, ecografía, histerografía, histerosonografía, laparoscopía e histeroscopía. ⋅ 3. FACTOR TUBO−PERITONEAL El papel del oviducto no se reduce al de un simple sitio de tránsito para el óvulo y el espermatozoide. Su participación en el transporte de los gametos es activa, al igual que en la nutrición y desarrollo del embrión durante sus primeros días. Su estudio evalúa desde el espacio tuboovárico, la trompa misma, el pasaje, la motilidad de las fimbrias, el pabellón y la trompa, y la investigación de alteraciones que dificulten la capacitación ovular. 42

Se explora mediante radiología (histerosalpingografía con prueba de Cotte) o con exploración quirúrgica o instrumental. La laparoscopía nos ha provisto del método más seguro para evaluar la anatomía del oviducto, que nos permite observar directamente el flujo de azul de metileno hacia cavidad peritoneal luego de que es inyectado por el orificio cervical (laparoscopía y cromotubación). Aunque la histerosalpingografía muestra la luz de las trompas, no existe ningún método que certifique las condiciones de la mucosa tubaria. Los dos procedimientos son complementarios y secuénciales en la investigación del oviducto y el espacio tuboovárico. La endometriosis y las adherencias peritubáricas solo se diagnostican por endoscopía. La histerosonografía es un nuevo aporte al estudio de la permeabilidad tubárica. El estudio de la OMS demostró que los diagnósticos relacionados con infección y oclusión tubárica bilateral, eran factores claramente importantes entre las pacientes con infertilidad a nivel mundial, y que hasta en 64% de las pacientes africanas de la muestra, y en 28−35% de las pacientes de otras áreas del mundo, su infertilidad pudo atribuirse a una historia de infección previa, como Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP), enfermedades de transmisión sexual, y complicaciones infecciosas del aborto, embarazo y parto normal. Con anterioridad, Westrom −en Suecia− encontró que la infertilidad, después de la EIP, se desarrolla en un 6 al 60% de las pacientes, según la gravedad de la infección, el número de infecciones y la edad en el momento de la infección inicial. Los estudios subsiguientes contribuyeron a aumentar de manera creciente y mantenida la importancia de la infección como causa de infertilidad. Según Cates et al, del CDC de EE UU, tras un episodio único de EIP, aproximadamente el 12% de las pacientes presentará infertilidad; después de 2 episodios, el 25% será infértil y después de 3 o más episodios, más del 50% presentará este problema. La infección pélvica no se relaciona solamente con la infertilidad sino también con el embarazo ectópico, relación sobre la cual existen pruebas cada vez más concluyentes. Las lesiones como adherencias pélvicas o suboclusión tubárica, pueden permitir la fecundación, pero impedir el progreso del embrión hacia la cavidad uterina, y este queda atrapado en el oviducto. Es importante estudiar la relación existente entre infección pélvica, embarazo ectópico e infertilidad, ya que la OMS estima que la tasa de infertilidad es de un 50% para las pacientes después del embarazo ectópico y un 10% de estas pacientes después del embarazo ectópico presentan embarazos ectópicos posteriores. Lo lamentable de este hecho es que la esterilidad de origen infeccioso es totalmente prevenible. ⋅ 4. FACTOR ENDOCRINO OVARICO El 30% de las mujeres estériles muestran trastornos de la ovulación. Estas alteraciones son un cuadro complejo que ha sido clasificado por la OMS de la siguiente manera: GRUPO I. Falla del eje hipotálamo−hipófisis, pacientes con amenorrea y producción baja de estrógenos, con valores normales o bajos de FSH y prolactina y sin lesiones evidentes del área hipotálamo−hipófisis. 43

GRUPO II. Alteración hipotálamo−hipófisis en pacientes con diversos trastornos del ciclo ovárico que incluyen insuficiencia lútea, anovulación y amenorrea, con baja producción de estrógenos y FSH normal o baja. GRUPO III. Paciente con falla ovárica primaria o secundaria. GRUPO IV. Pacientes en las que no se logra inducir el desarrollo endometrial tras la administración de estrógenos y progesterona. GRUPO V. Pacientes con hiperprolactinemia y evidencia de lesión en el área hipotálamo−hipófisis que compromete la función de órganos adyacentes. GRUPO VI. Pacientes con hiperprolactinemia sin lesión evidente en el área hipotálamo−hipófisis. GRUPO VII. Mujeres con amenorrea y lesión evidente en el área hipotálamo−hipófisis y valores normales o bajos de gonadotropinas, prolactina y estrógenos. Recientemente se ha investigado la importancia del período de foliculogénesis para el desarrollo del futuro cuerpo lúteo, al igual que el papel de los andrógenos en el proceso de atresia del mismo. Aún no es posible estudiar el interior del folículo ni la secuencia de cambios hormonales, por lo que evaluación del factor ovárico se lleva a cabo según la presencia o no de ovulación y la formación de un cuerpo lúteo con tiempo normal de secreción y niveles hormonales adecuados. Los únicos parámetros seguros de la ovulación son el embarazo o la recuperación del óvulo al nivel del oviducto. Los métodos actualmente en uso son indirectos, y varios de ellos han perdido mucho de su antigua confiabilidad, por la incorporación de las ultrasonografías y de las modernas técnicas de determinación hormonal, mediante radioinmunoanálisis, que son más exactas y seguras. Son ellos: La gráfica de temperatura basal (curva bifásica); La observación del moco cervical (aumento de la cantidad, filancia, cristalización, previo a la ovulación, con disminución de estos parámetros luego de la liberación ovular); Biopsia de endometrio (con modificaciones secretorias hacia la fase lútea): Determinaciones de laboratorio: LH con su pico máximo hacia la mitad del ciclo y la ovulación que se presenta 24 horas después; progesterona plasmática con valores mayores de 3ng/ml hacia el día 22−24 del ciclo, como indicadores de ovulación. Observación directa empleando la laparoscopia.

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⋅ 5. Factor PRE testicular: Alteraciones en las hormonas que estimulan al testículo (la LH y la FSH). Son poco frecuentes. ⋅ 6. Factor testicular: Afecciones del testículo. Pueden ser genéticos, congénitos (de nacimiento) o adquiridos (infecciones). ⋅ 7. Factor pos testicular: Afectan a los espermatozoides una vez que han salido del testículo. Son las obstrucciones de la vía espermática, las infecciones seminales, presencia de anticuerpos antiespermáticos, alteraciones eyaculatorias y alteraciones cóitales. ⋅ 8. FACTOR MASCULINO Evalúa la capacidad de fertilización masculina y su grado de normalidad. Incluye además de la historia y el examen andrológico, determinaciones de laboratorio y el análisis del semen. El espermiograma informa sobre el volumen del eyaculado, recuento espermático motilidad, morfología, cuantificación de células redondas, bioquímica del plasma seminal y presencia o ausencia de procesos infecciosos. La recolección se efectúa directamente en un frasco de boca ancha, por masturbación luego de un periodo de abstinencia de 2 a 3 días. El material debe ser observado en un plazo de 2 horas de su obtención. Otros exámenes complementarios incluyen bacteriología y cultivo, mar−test (inmunología), estudio genético, radiología de las vías espermáticas y biopsia testicular. La capacidad fecundante del semen se estudia mediante el test del Hámster, Swim−Up y test de sobrevida espermática. La ausencia de esperma (azoospermia) o la escasez o calidad insuficiente del esperma (oligospermia) pueden ser provocadas por un factor testicular, por causas genéticas o 45

por otras que se adquieren durante la vida, como las paperas, exposición a radiaciones o por ciertos medicamentos. En caso de que sean por un factor pos −testicular (azoospermia obstructiva) puede tener un origen congénito (una malformación en los conductos deferentes) o por un traumatismo o ligaduras voluntarias, como la vasectomía. En la cantidad y la calidad del esperma puede influir el estilo de vida. El alcohol y las drogas también pueden reducir temporalmente la calidad del esperma, así como las toxinas ambientales y sustancias como los pesticidas. Otra causa de esterilidad masculina es la incapacidad de eyacular, que puede tener diversos orígenes, como la diabetes, la medicación para el tratamiento de la presión sanguínea, la impotencia o el haberse sometido a cirugía de próstata o de uretra. ⋅ 9. FACTOR COITAL Investiga la dinámica de la relación sexual, en lo relativo a técnica de copulación correcta y deposito del semen en la vecindad del cuello uterino. Exige en el hombre un desarrollo normal del pene, erección adecuada y eyaculación vaginal oportuna. En la mujer son necesarios un aparato genital armónicamente desarrollado y una relajación y capacidad de recepción durante el coito. Se estudia mediante el interrogatorio, el examen clínico−ginecológico y la prueba de inseminación postcoito que revela espermatozoides en la toma vaginal. ¿Esterilidad es igual que infertilidad? La esterilidad es una enfermedad que afecta entre el 15 al 20 por ciento de las parejas en edad reproductiva, lo que equivale a decir que una de cada 5 parejas tiene problemas para lograr el embarazo. Se define a la esterilidad como la imposibilidad de obtener un embarazo luego de un año de búsqueda sin utilizar métodos contraceptivos. La infertilidad, en cambio, es definida como la imposibilidad de llevarlo a término, porque se detiene o se pierde en algún momento del desarrollo. Las palabras esterilidad e infertilidad se suelen utilizar en forma indistinta para definir a aquella pareja con dificultades para concebir o mantener un embarazo luego de un tiempo adecuado de búsqueda. Debido a que el embarazo es una decisión conjunta de la pareja, la imposibilidad de lograrlo afecta a ambos; por lo tanto el tratamiento de la esterilidad debe estar dirigido a ambos miembros de la pareja y se debe evitar hacerlo en forma individual. Tratar de a dos Los motivos por los que la pareja debe ser estudiada y tratada en forma conjunta son: 1− el deseo de embarazo surge como consecuencia de una relación de pareja, pese a que últimamente se observa un auge en las mujeres solas que quieren tener un hijo. 2− en un alto porcentaje de las parejas infértiles (30−40 por ciento) ambos integrantes presentan uno o más factores de esterilidad. 3− cuando la causa de la infertilidad se haya en uno solo de los miembros de la pareja, el otro sufre por igual las consecuencias del problema. En la mayoría de los casos, cuando una pareja decide tener un hijo cree que va a 46

lograr el embarazo en el primer o segundo mes de búsqueda luego de haber suspendido el método anticonceptivo que utilizaba. Muchos albergan la fantasía de que tendrán problemas para concebir, y esas fantasías aumentan si la concepción no se materializa en el corto plazo. Es frecuente que la gente desconozca que, a diferencia de lo que ocurre en otras especies, la reproducción humana es altamente ineficaz, vale decir, que las chances de embarazo en una pareja joven luego de un mes de búsqueda son de tan solo un 20 a 30 por ciento. Desde el punto de vista estadístico es altamente probable que sean necesarios varios meses para conseguir el objetivo propuesto. Por ejemplo, de las parejas en las que la mujer tiene menos de 25 años, el 60 por ciento se embaraza al cabo de 6 meses de intentarlo y el 85 por ciento lo consigue luego de 12 meses. Cuando la mujer es mayor de 35 años, tan solo el 60 por ciento logra el embarazo al cabo de un año, y el 40 por ciento de las parejas, en las que la mujer es mayor de 35 años, tiene problemas de infertilidad. Estos datos revelan la incidencia que tiene la edad de la mujer como factor de la infertilidad, ya que los óvulos son células que no se dividen y cuya edad coincide con la de la mujer, a diferencia de los espermatozoides que son células que permanentemente están siendo formadas. A partir de los 35 años, el envejecimiento de los óvulos produce una disminución en la tasa de embarazo y un aumento en la de abortos y de niños nacidos con anomalías cromosómicas. Por el contrario, la edad del hombre no parece influir negativamente sobre las chances de embarazo, ni tiene incidencia en los abortos, aunque sí han sido descriptas algunas enfermedades genéticas de aparición más frecuente en hijos de padres de edad avanzada. En una pareja en la que la mujer es menor de 35 años, que lleva una vida sexual normal y no cuenta con antecedentes de enfermedades ni de trastornos menstruales, es conveniente esperar un año antes de investigar la causa de la falta de embarazo, dado que es altamente probable que en el transcurso de dicho año el 85 por ciento de las parejas concrete el embarazo. Pero si existen antecedentes que lleven a sospechar la presencia de infertilidad, o si la mujer es mayor de 35 años, lo recomendable es comenzar con los exámenes al cabo de 6 meses de búsqueda infructuosa. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la salud como el bienestar físico, psíquico y social; la enfermedad, en contraposición, es la carencia de alguno de los componentes de esta ecuación. Cualquier pareja que haya padecido problemas de esterilidad sabe que se trata de una enfermedad que repercute, además, en la relación de pareja, en el ámbito familiar, social y laboral. Y también sabe que la única cura que tiene esta enfermedad es el embarazo. Para las personas que sufren este problema existen tres opciones: 1− realizar los estudios y tratamientos necesarios que le permitan tener un hijo 2−Adoptar 3− vivir sin hijos. Cada una de estas alternativas son válidas en la medida que sea una libre elección de la pareja y resulta imposible, si se es ajeno al problema, priorizar una opción sobre otra en una escala de valores. En los últimos años parecería haber un aumento en los casos de infertilidad, este aumento en la incidencia de la esterilidad puede obedecer a varios motivos. 47

Reproducción asistida

Reproducción asistida La reproducción asistida son una serie de métodos que ayudan a las parejas a tener un hijo propio. La elección del método se hace después de haber realizado los exámenes correspondientes tanto al hombre como a la mujer y de analizar las opciones, posibles resultados e implicaciones de cada método. Entre los métodos utilizados actualmente están: − La inducción de la ovulación en la mujer. Este tratamiento se aplica a mujeres que no presenten ninguna anomalía fisiológica en su ovulación y por medio de hormonas se induce su ovulación. En estos casos el médico indica a la pareja el momento en que deben tener relaciones sexuales. Un efecto adverso puede ser un embarazo múltiple. − La inseminación artificial conyugal (IAC), es una técnica muy sencilla, que consiste en la colocación directa de los espermatozoides dentro del útero, después de procesar en el laboratorio el semen eyaculado. Este método es mucho más efectivo, cuando se practica junto con la inducción de la ovulación y es recomendado en casos de mala calidad espermática leve o de esterilidad de origen desconocido. − La fertilización in vitro (FIV), es un procedimiento de los más utilizados y está recomendado cuando existe obstrucción tubárica bilateral en la mujer, insuficiencia de espermatozoides en el hombre, endometriosis severa o cuando falle la inseminación intrauterina. Consiste en la extracción directa de varios óvulos, al mismo tiempo que se recolecta semen de su pareja o en caso de ser necesario de otro hombre. La fecundación puede ser mediante dos técnicas, una directamente colocándolos junto con los espermatozoides en un medio adecuado y otra, por medio de la inyección de un espermatozoide en cada óvulo.

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Cuando se empieza a dividir celularmente el huevo es decir más o menos a las 48 horas de haber sido fecundado el óvulo, se colocan los embriones dentro del útero de la madre para que se implanten y empiecen a desarrollarse. En este caso, puede haber un embarazo gemelar o múltiple, si son varios los embriones que logran implantarse. Para estimular la ovulación, la mujer debe ser sometida a un tratamiento hormonal, de igual forma que en el caso de la inseminación intrauterina y en caso de haber embriones sobrantes, se congelan para ser utilizados en otro ciclo en caso de que la gestación no se produzca. − Otro método es la microinyección espermática, procedimiento que consiste en inyectar un único espermatozoide dentro del óvulo y se puede utilizar en caso de que el semen del varón no contenga espermatozoides, por lo que hay la necesidad de extraerlos directamente del testículo o cuando la fertilización in vitro haya fallado. El procedimiento para la colocación del embrión es el mismo que se utiliza en la fecundación in vitro. − Un método más es la inseminación artificial con semen de un donante que no es la pareja (IAD). Esta técnica se utiliza cuando el hombre no puede producir espermatozoides o los que produce están enfermos o dañados, cuando hay riesgo de enfermedades hereditarias graves o cuando la mujer quiere tener un hijo, sin tener una pareja definida. − También hay un procedimiento que se utiliza cuando la mujer no produce, madura o libera óvulos saludables o cuando por algún motivo ya no tiene óvulos, ha presentado menopausia precoz o tiene alguna enfermedad grave que puede ser hereditaria. En este caso se recurre a la donación de óvulos de otra mujer y el procedimiento es el de la implantación de un embrión ya fecundado o de la incorporación de óvulos en las trompas, pero esto tiene que ser muy preciso y coordinado con las relaciones sexuales. Muchas mujeres logran embarazarse, sin embargo a los pocos días o semanas abortan espontáneamente al producto, debido fundamentalmente a anomalías cromosómicas, es decir mutaciones que afectan a uno o más genes. Para controlar este problema existen estudios de diagnóstico genético preimplantacional, que permiten analizar al embrión, para quitar el gen dañado y /o seleccionar el que esté saludable y así poder implantarlo a la madre, mediante la técnica de fertilización in vitro.

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La reproducción asistida en la ciencia médica La reproducción asistida o artificial, se ha desarrollado en la biomedicina a partir de tres técnicas que a continuación veremos por separado : la reproducción asistida in situ o intracorpórea, que se refiere al proceso de reproducción que se lleva a cabo dentro del cuerpo de la mujer, la reproducción asistida in vitro o extracorpórea, que se refiere al proceso de reproducción que cuya fecundación se lleva a cabo fuera del cuerpo de la mujer seguido de la transferencia del óvulo fecundado al cuerpo de la mujer, y la clonación, entendida con fines reproductivos artificiales. Además, algunas fuentes mencionan la subrogación del útero como una alternativa, aunque no propiamente una técnica de reproducción asistida. Así mismo, debemos mencionar que la reproducción asistida puede ser homóloga o heteróloga. La homóloga es cuando se realiza con semen del esposo, mientras que la heteróloga cuando se realiza con semen de un donante. Este semen puede proceder de un donante conocido o de un banco de esperma ; en ambos casos el padre biológico es distinto del padre que se hará cargo de él. Técnicas de reproducción in situ o intracorpóreas. ◊ Inseminación Artificial La inseminación artificial (IA), propiamente dicha, consiste en introducir artificialmente, no por el acto sexual, el semen humano en el organismo de la mujer. Puede ser intravaginal, intracervical o intraperitoneal, siendo la más frecuente la intracervical. La inseminación se realiza un poco antes de la ovulación, dado que la presencia de progesterona determina que el moco cervical sea denso, lo que impide la penetración espermática. Esta ovulación puede ser estimulada en pacientes con ciclos irregulares que presentan ovulación esporádica. Primeramente se obtiene el semen, que puede ser por masturbación, por estimulación eléctrica testicular, o con una técnica postcoital, mediante un preservativo perforado en una relación conyugal normal. También, en el caso de esterilidad del varón, se puede recurrir a semen donado, fresco o congelado, en el caso de no encontrarse donante. 50

Antes de introducir el semen en el cuerpo de la mujer ha de ser preparado convenientemente en el laboratorio, preparación que conlleva exigencias diversas según los casos. Igualmente, es necesario conocer el momento en que la ovulación está próxima a realizarse. La IA no precisa anestesia. Las razones por las que se acude a la IA son variadas : la azoospermia, oligospermia, vasectomía del varón, impotencia sexual (que imposibilita al varón depositar el semen hasta el fondo de la vagina o en cualquier parte de ella), esterilidad idiopáticas, presencia de anticuerpos contra el esperma, malformaciones congénitas del aparato sexual masculino o femenino, ausencia de condiciones adecuadas para la fecundación en el semen del varón (escasa vitalidad o movilidad) así como causas genéticas, como la hostilidad cervical, enfermedades genéticas del varón, transmisibles a la descendencia. El hecho de ser una IA homóloga o heteróloga únicamente difiere del varón del que procede el esperma, pues todo el proceso es el mismo. Este hecho, sin embargo, trae distintas complicaciones éticas que en su debido momento se comentarán. ◊ Transferencia intratubárica de gametos Esta técnica de transferencia intratubárica de gametos, comúnmente abreviada GIFT, es una técnica desarrollada en 1984 por el médico argentino Ricardo ASCH y por Nicola Garcea. Consiste en la obtención de espermatozoides y ovocitos, para después ser depositados cada uno por separado, es decir, no fecundados, en las trompas de Falopio por medio de un catéter y es utilizado cuando hay subinfertilidad, endometriosis, anovulación, etc. Los espermatozoides se obtienen por técnica postcoital por medio de un preservativo perforado, por masturbación o por estimulación eléctrica testicular. Por su parte, los ovocitos se obtienen induciendo la ovulación y aspirando varios ovocitos por laparoscopia. El proceso total dura unos 45 minutos, y suele ser más efectivo que otras técnicas, además de que la fecundación es en su ambiente natural. Comúnmente se recurre a esta técnica debido al fracaso de la IA, pero existe un considerable riesgo de embarazo extrauterino. Técnicas de reproducción in vitro o extracorpóreas. Como su nombre lo dice, este tipo de técnicas se desarrollas fuera del cuerpo de la mujer, in vitro, en materiales de laboratorio. ◊ Fecundación in vitro. Las estadísticas revelan que es la técnica predominante en cuanto a su uso. Consiste en obtener primeramente ovocitos y espermatozoides. Los primeros por laparoscopia o vía transvaginal, con la previa estimulación hormonal, siendo esta última la más común debido al bajo coste y a la no necesidad de anestesia. Con la aspiración, hay ocasiones en que los ovocitos se dañan y se altera su capacidad de fertilización o de división. Los espermatozoides suelen obtenerse por masturbación.

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Los espermatozoides se añaden a los ovocitos y se incuban a 37ºC durante un número variable de horas, según el grado de maduración de los ovocitos, hasta que se identifican los dos pronúcleos y se completa la fertilización. No siempre los ovocitos consiguen ser fecundados. Un problema significativo es que se desarrollan con mucha frecuencia embriones con anomalías cromosómicas. La razón es muy sencilla, y es que la misma naturaleza, en su función ordinaria, lleva a cabo un interesante mecanismo de selección. Por una parte, los espermatozoides contenidos en el semen son unos doscientos millones y sólo uno logrará fecundar al óvulo, será el más rápido y el más capaz. Por otra parte, los folículos de los ovarios que son los encargados de producir los óvulos son unos dos millones y tan sólo unos cuatrocientos, los más perfectos, son los que ovulan, y en cada ciclo, sólo uno de ellos. Sin embargo, en la fecundación in vitro (FIVET) no se lleva a cabo esta selección. Los ovocitos fertilizados se cambian a otro medio de cultivo para eliminar los espermatozoides que degradarían el medio ; los embriones se desarrollan in vitro durante dos a cinco días antes de la transferencia al útero. Primero que nada, no todos los cigotos formados logran dividirse. De los que sí lo hacen y comienzan a desarrollarse, algunos presentan anomalías por las causas ya mencionadas. Por ello, se hace una selección según criterios morfológicos, eliminando los embriones deteriorados y utilizando los mejores para ser transferidos, habitualmente tres o cuatro, al útero de la madre. Los restantes que estén en buenas condiciones se crioconservan para posteriores intentos, o se donan a otras parejas, o para la experimentación. Después viene la implantación, que es la fase más complicada. Sólo el 10% de las transferencias son exitosas. Por esta razón, se suelen transferir al útero tres o cuatro embriones simultáneamente, aunque con ello aumente la probabilidad de embarazos múltiples. Las razones por las que casi el 90% de las implantaciones fracasa suelen ser : las aberraciones cromosómicas de los embriones por la falta de selección ; la indisposición de los endometrios para la implantación, afectados por la hiperovulación y el daño sufrido por los embriones durante la congelación. Si no resulta embarazo, se repite el proceso. En las doce primeras semanas de embarazo hay una elevada tasa de abortos espontáneos. Más tarde, se realiza un examen prenatal, y si existe alguna probabilidad de malformaciones se practica habitualmente el aborto. ◊ Técnicas de microinyección de espermatozoides Esta técnica consiste en la microinyección de espermatozoides o de sus núcleos en el ovocito con ayuda de un microscopio, y si hay fecundación, se transfiere al útero siguiendo el mismo proceso que la FIVET. La microinyección se realiza en casos de esterilidad masculina severa, siendo imposible la FIVET clásica. Con esta técnica, se pueden conseguir fertilizaciones de ovocitos con muy pocos espermatozoides, dando como resultado una tasa mayor de embarazos que con la FIVET y la razón es que superan las barreras físicas y químicas que pueden impedir la fecundación normal de óvulo in vitro. ◊ La clonación como técnica de reproducción asistida. Aunque para algunos la clonación es algo totalmente distinto a las técnicas de reproducción asistida, para otros es una extensión de éstas. Lo cierto es que comparten muchos puntos, y es un hecho que la clonación es una alternativa en la 52

procreación artificial de niños. Tantos las técnicas de reproducción asistida como la clonación se pueden utilizar con fines eugenésicos, de selección de sexo o para combatir la esterilidad del varón o de la mujer. Una ventaja sería que al utilizar la clonación como técnica de reproducción asistida, en casos de infertilidad del varón o de la mujer, no hay necesidad de recurrir a un donante, y se puede conseguir un embrión con los genes del padre o de la madre. Por otra parte, hay quienes argumentan que la clonación no es técnica de reproducción asistida, pues las que así suelen llamarse se realizan con dos gametos, del padre y de la madre, mientras que la clonación permite la reproducción a partir de un sólo gameto, es decir, una reproducción asexual. Dejando a un lado la discusión sobre si la clonación es o no es propiamente una técnica de reproducción asistida, pasaremos a ver brevemente de qué manera se lleva acabo la clonación en estos términos. La clonación puede ser por separación embrionaria o por transferencia nuclear. La separación embrionaria consiste en extraer del útero un embrión, o bien, obtenerlo por FIVET e incubarlo a 37ºC, durante al menos 12 o 18 horas, hasta que se divida en dos. Posteriormente se sustrae el embrioblasto o masa celular interna del embrión, que tiene 32 células, y se separan las células del embrión con una microaguja con la ayuda de un microscopio y un micromanipulador. Cada célula se incuba a 37ºC y se espera hasta que se divida, pudiendo volver a separar sucesivamente las células. Por último, los embriones formados se implantan en el útero de madres sustitutivas para que nazcan individuos clónicos. La clonación por transferencia nuclear es más complicada. Consiste en la sustitución del núcleo de un ovocito no fecundado por el núcleo de una célula del organismo que se quiere clonar. El cromosoma faltante al ovocito se sustituye por el cromosoma de la célula diploide. Después de la división celular in vitro, el embrión se implanta en el útero de una madre, que será idéntico genéticamente al individuo dador del núcleo celular. Consideraciones Éticas de la Reproducción Asistida. Ahora veremos las consideraciones éticas de las técnicas de reproducción asistida. Antes de esto, definiremos la perspectiva desde la cual haremos la valoración ética. Por perspectiva entendemos el cúmulo de fundamentos metafísicos y antropológicos que sustentan determinada valoración ética. De la idea que tengamos de hombre y su lugar en el mundo será como se considere la moralidad de los actos humanos. La perspectiva de la que partimos es una perspectiva realista, que considera al hombre como una unidad sustancial, como espíritu encarnado, y que esta particular constitución le sitúa en el mundo material y le abre a la trascendencia. Por tanto, tenemos ante nosotros un ser que se distingue del resto de los seres, y que es ante todo persona. Es por eso que la ética personalista será la que nos guíe a través de la valoración ética de este tema. Entenderemos como lícito o moralmente bueno aquello que salvaguarde los principios y fundamentos de la persona, y le permita la plenitud humana. ◊ Fundamentos previos. Antes de enumerar las consideraciones éticas particulares de las técnicas de reproducción asistida, mencionaremos algunos fundamentos previos. Primero que nada, se debe tener en cuanta el doble carácter del acto conyugal. Por 53

acto conyugal se entiende el acto sexual entre los esposos que se unen en intimidad. El doble carácter de este acto es el unitivo y el procreativo. El primero hace referencia al acto de unión sexual mismo, mientras que el segundo hace referencia a la finalidad misma de este acto que es el de procrear hijos. Cuando uno de los dos falta en la relación entre los esposos, o cuando uno de los dos se logra eliminando el otro, decimos que se desvirtúa la naturaleza del acto conyugal, siendo esto moralmente ilícito. Ni la ética ni la moral están peleadas con la ciencia y la técnica, en todo caso, reconocen en ellas una manera loable de mejorar las condiciones de vida del hombre. Las medidas científicas denominadas terapéuticas, es decir, que pueden remediar desde su origen algún malestar humano, deben ser aplicadas en todos los casos posibles. El asunto aquí es que las técnicas de reproducción asistida no son terapéuticas, sino que pretenden lograr un fin, el procrear, sin remediar el daño. Dicho de otra manera, la infertilidad del hombre o de la mujer seguirá existiendo, aún y cuando logren concebir por el uso de estas técnicas. Esto nos da pie para otro fundamento, y es que los hijos son un don, esto significa que nos son dados, y un don puede estar o no estar, no tenemos ningún derecho sobre este asunto, por lo que no podemos exigirlo. Las técnicas de reproducción asistida pretenden que la pareja conciba a toda costa, aún y cuando la naturaleza física obstaculice este proceso de manera ordinaria. 2. Riesgos físicos de las técnicas de reproducción asistida. Para comenzar debemos hablar de los riesgos físicos que trae el uso de las técnicas de reproducción asistida. Ubicaremos estos riesgos como condicionantes éticos porque definitivamente el uso de una técnica que pone en riesgo severo a la persona es moralmente ilícita. También se ubican dentro de este apartado otros riesgos que lesionan, más que la salud, la integridad y finalidad de la persona. El primero de ellos es la obtención del semen. Comúnmente, por ser una forma simple, se recurre a la masturbación. Este acto es en sí mismo ilícito, aún cuando sea por fines altruistas. Existen otras técnicas que son moralmente aceptadas como la estimulación eléctrica testicular, siempre y cuando se lleve a cabo en el seno de la familia, y la fecundación se realice en el seno de la madre. La estimulación ovárica puede llegar a ser una medida terapéutica, y por tanto moralmente lícita, siempre y cuando se desarrolle con seguridad, en las condiciones adecuadas y con la finalidad de que la fecundación se lleve a cabo en el cuerpo de la mujer y de manera natural. El problema es que comúnmente la técnica de estimulación se utiliza como paso previo a algún otra técnica de reproducción asistida, separando el aspecto unitivo del procreativo. Una mala utilización de la estimulación ovárica puede llegar a causar el conocido síndrome de hiperestimulación, cuando las dosis de hormonas han sido elevadas o se ha repetido de manera excesiva, trayendo como consecuencia trastornos en la coagulación, hemoconcentración, hipovolemia y enfermedades degenerativas e inflamatorias que pueden llegar a causar la muerte en casos severos. La intervención de terceras personas, en el caso de la FIVET, haciendo que la fecundación se lleve a cabo fuera su estado natural, in vitro, priva a la persona de la dignidad que le es propia, instaurándose este acto en el dominio de la técnica, de dominio, manipulable. Además, se desvirtúan los dos aspectos del acto sexual, 54

obteniendo a toda costa la procreación. A nivel obstétrico, las técnicas de reproducción asistida, como la FIVET trae siempre embarazos de alto riesgo, poniendo en peligro la salud de la madre, dado la multiplicidad que se logra al transferir varios embriones al útero. Además, esta técnica trae como consecuencia una disminución del tiempo gestacional, haciendo que una cantidad significativa de los bebés nazcan prematuros. ◊ Riesgos psíquicos de las técnicas de reproducción asistida Existen numerosos riesgos psíquicos que hacen cuestionable la licitud de las técnicas de reproducción asistida. Que se ubiquen en la dimensión psicológica de los individuos no significa que carezcan de importancia o validez, antes bien, deberíamos darles la misma importancia que los riesgos físicos, pues la persona humana es una integridad, una unidad fisicopsíquica. Estas técnicas son procedimientos complejos, que están llenos de sufrimientos, angustias y humillaciones para la mujer, al tener que sustituir el acto conyugal por una serie de actos médicos, técnicos y quirúrgicos, que la convierten, junto con su esposo, en simples dadores de gametos. Después de tan tremendos esfuerzos, lo que sigue en la mayoría de los casos es el fracaso, que repetidamente llega a causar desilusión, miedo y a veces trastornos psíquicos. Y en determinado momento, aunque parezca meramente funcional y se oculte en todos los casos su identidad, el hecho de solicitar donadores de algún gameto, hace que la pareja se sienta agredida en la intimidad. En el hombre los riesgos psíquicos son mucho más complejos. Si durante la gestación muchas veces el futuro padre se siente desplazado, el sentimiento es aún más intenso cuando se trata de estas técnicas ya que, por una parte, el protagonista principal es el equipo técnico, sobre todo el médico a cargo de la madre. El problema se agrava cuando existe un donador de semen, pues realmente él no será el padre del hijo. Aunque se habla poco de los problemas emocionales para los donadores de semen, el mero hecho de ser seleccionados simplemente por características biológicas saludables, reafirma la idea subyacente de que su valía personal se debe a su cuerpo. Estas personas sufren así un proceso de degradación personal, y ni siquiera reciben por ello la alegría del hijo concebido. Los riesgos en los hijos son mucho más trascendentes que los hasta aquí mencionados. En primer lugar, debemos situarnos en la realidad de una madre que deseó a toda costa un hijo, y que tras numerosos intentos, después de un coste físico, emocional y económico tan elevado, lo ha logrado. Esto significa que el hijo se vuelve el producto anhelado y sobre él se volcarán toda clase de atenciones. Un número considerable de las parejas que han procreado con el uso de estas técnicas presentan tendencias narcisistas y sobreproteccionistas. Más tarde, cuando el hijo conozca la manera artificial en que fue concebido, en la frialdad de un laboratorio, puede influir fuertemente en la personalidad del niño y en el sentimiento hacia los padres. Si el hijo procede de una fecundación heteróloga, existen entonces dos padres, y si al crecer el hijo desea conocer la identidad del progenitor biológico, se topa con las legislaciones que protegen la identidad del donador, lo que produce un efecto emocional debido a la desubicación real en la historia y en la procedencia. Además de todo esto, se puede dar la multiplicidad de padres y/o madres. 55

Imaginemos el siguiente caso hipotético de una pareja que desea un hijo. El padre presenta esterilidad severa mientras que la madre anomalías físicas que la hacen incapaz de gestar un hijo en su vientre. El deseo del hijo los lleva al uso de estas técnicas, donde se necesita un donador de semen y una madre sustituta, recurriendo así a la subrogación del útero. De esta manera, el hijo tendrá dos padres, y dos madres, pues se ha gestado en otro cuerpo. Se complica el asunto si se ha recurrido a un ovocito donado. ◊ Los embriones sobrantes. Uno de los graves problemas de la FIVET es la acumulación de muchos miles de embriones. El destino de estos embriones sobrantes pueden ser tres : la crioconservación, la destrucción o la investigación genética. Se recurre a la crioconservación de embriones sobrantes con el fin de ser utilizados posteriormente en los mismos padres, o poder ser donados, a veces sin el conocimiento de los padres donantes ni de los receptores. La crioconservación atenta contra la dignidad del ser humano, pues esas personas son tratadas meramente como productos de un laboratorio, descongelados sólo hasta que sean útiles. Además, en el proceso de congelación y descongelación, muchos de ellos se dañan y tienen que ser desechados o mueren. Pregúntese a una madre si desea que su hijo, recién nacido, sea crioconservado, y se negará inmediatamente. La razón por la que se hace en los embriones es porque no han adquirido forma humana y son considerados como parte de la técnica. Otro posible destino de los embriones sobrantes crioconservados es la destrucción. Las legislaciones de algunos países, como las de Inglaterra y España, sólo permiten la crioconservación de embriones hasta por cinco años. Muchos de ellos ya han pasado este tiempo y esto plantea la situación de un alargamiento del periodo permitido. Evidentemente esa no es la solución. Es moralmente ilícito este proceder pues nadie puede disponer de la vida de otro ser humano de esa manera. La destrucción de estos embriones sería realmente un asesinato. Finalmente, el camino más recurrido para los embriones sobrantes es el de la experimentación, pues son estos embriones abastecedores de material biológico útil. En España, por ejemplo, los embriones que pasen más de dos años crioconservados, pasan a ser propiedad del laboratorio. De hecho, muchos científicos han denunciado que la verdadera causa por la que se practica en tan alto índice la FIVET, es para proveer legalmente de embriones a los laboratorios destinados a la investigación, siendo la infertilidad de los esposos un pretexto. Algunos cuestionan el aspecto ético de este asunto, a tal grado que algunos países obligan al médico a implantar todos los embriones obtenidos en el útero de la madre, siendo esto una medida reprobable pues se parte de la equivocada licitud del acto mismo de la FIVET, y además se pone en riesgo a la madre y a los embriones implantados en un probable embarazo múltiple. Evidentemente cualquier destino de los embriones es ilícito, porque en todos se viola la dignidad de la persona y se maneja como objeto de laboratorio utilizándolo según los beneficios de terceros, de los cuales, en todos los casos, la misma persona del embrión queda minimizada. ◊ Algunas otras consideraciones.

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El Dr. Marsich habla de dos criterios fundamentales para la valoración ética de todo tema relacionado con la reproducción humana. Parte de que la vida es inviolable pues es sagrada y licitud de la transmisión de la vida, reservada sólo en el matrimonio y de manera natural, sin nada que intervenga para obstaculizar, antinaturalmente, la procreación. Si cualquier método de reproducción asistida sustituye el acto sexual, entonces es totalmente ilícita. Las técnicas, como la transferencia intratubárica de gametos y la de ovocitos a la trompa de Falopio, en donde sólo se ayuda al espermatozoide a llegar hasta al óvulo, entonces no hay impedimento ético. El debate ético surge al considerar el estatuto del embrión, es decir, la discusión que surge en torno a la definición de si el embrión es o no humano, es decir, a partir de qué momento se es humano. Decimos, desde una antropología y una ética personalista, que desde el momento de la fecundación hay otro ser distinto a las células progenitoras, y es ya una persona. El hecho de que no se valga por sí misma, su diminuto tamaño y la forma indefinida, no son argumentos para decir que el embrión no es persona. Fundamentados en la metafísica, si ese pequeño ser, el embrión, puede llegar a ser un humano como lo entendemos todos, es que en su ser posee la potencialidad de ser hombre. Por tanto, si ese aglomerado de células es potencialmente humano y posee las condiciones necesarias para serlo, entonces recibe la dignidad humana y es persona. Por otra parte, es evidente que hay diferencias entre los mismos científicos cristianos y el magisterio al tratar de definir la licitud o ilicitud de los medios de reproducción asistida. Algunos califican de moralmente lícita la inseminación artificial homóloga. El fundamento del que se parte es el siguiente : se entiende el acto conyugal en una doble vertiente, como acto de la persona y como acto de la naturaleza. El acto de la persona consiste en la unión sexual de los esposos como encuentro afectivo, mientras que el acto de la naturaleza es el proceso natural, físico, de la unión sexual (entiéndase eyaculación, ovulación, fecundación, etc.). Si el acto conyugal, sostiene el Dr. Marsich, es un verdadero acto de la persona, pero hay una falla en la naturaleza que impide que todo se desarrolle como debe ser, ¿por qué no ayudar a la naturaleza a funcionar perfectamente ? Moralmente es más grave que una pareja, sin razones, tengan actividad sexual y obstaculicen la concepción, que una pareja que se aman inmensamente recurran a la técnica para solucionar un desperfecto de la naturaleza. Conclusión Las opciones y conductas sexuales de las parejas pueden afectar su salud reproductiva como pareja. Las experiencias exitosas de los programas en varios países demuestran que tanto hombres como mujeres están dispuestos a tomar acciones para proteger la salud reproductiva cuando tienen acceso a información y servicios. A medida que los programas se mueven hacia el concepto de responsabilidad compartida en planificación familiar y salud reproductiva, es esencial proporcionar a las parejas información y servicios sobre su propia salud reproductiva. Mayoritariamente se utiliza método anticonceptivo, siendo el más usado el preservativo o condón, por propia iniciativa. Los métodos naturales son más utilizados por las mujeres.

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La esterilidad es uno de los temas más estresantes en la vida de las parejas; es una crisis no anticipada en la vida de la familia. Pocos están preparados por las propias experiencias vida y pocos también cuentan con mecanismos para responder a esta crisis. Tomamos el concepto de esterilidad en sentido amplio, como la imposibilidad de procrear. La esterilidad femenina y masculina son diferentes en sus aspectos psicológicos propios del hombre y la mujer y en el aspecto social, en el que existen presiones para que la mujer cumpla con la función procreadora. Hay ideas generalizadas acerca de que sólo se puede alcanzar la plenitud a través de la maternidad y que no importan los sacrificios de todo tipo si se logra el hijo deseado. El deseo de tener hijos es una necesidad de muchas parejas que puede solucionarse con técnicas fecundación in Vitro o con adopciones. Las técnicas de reproducción asistida permiten tener hijos biológicamente propios a personas que sin la ayuda de estos adelantos no habrían tenido descendencia. Los problemas derivados de estas técnicas han sido los primeros temas relacionados con la Bioética y las nuevas tecnologías abordados y regulados por diferentes Estados. 74

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