“Screening de Aneuploidías con Test Combinado de Primer Trimestre” T MARÍA LAURA IGARZÁBAL 11 de Octubre de 2014

2014

Congreso ISUOG 2014

BMJ 2014

Evaluación individual de Riesgo Disminuir número de Proc. Invasivos Identificar grupo de Alto Riesgo Mejorar Valor Predictivo

1) ¿A quienes ofrecer el screening de anomalías de cromosomas?

Relación riesgo-beneficio del diagnóstico de anomalías cromosómicas según edad materna 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 30 riesgo de la "punción"

35

40

frecuencia de anomalías cromosómicas

Pauker S. N Engl J Med 1994

“Edad materna de 35 años NO debe ser utilizado como punto de corte para ofrecer estudios invasivos. Screening y estudios diagnósticos invasivos deben estar disponibles para todas las mujeres independientemente de la edad”

J Genet Counsel 2013

Chitayat D, Langlois S Wilson D. 2011

2011

ARGENTINA MINISTERIO DE SALUD Boletin 2014 ARGENTINA

CABA

745.336

Recién Nacidos Vivos

14 %

Edad materna > 35 años

104.347

Punciones

44.615

RNV

23 %

Edad Materna > 35 años

10.261

Punciones

2) ¿En qué consiste el screening de primer trimestre para anomalías de cromosomas?

SCREENING ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS SCREENING PARA SÍNDROME DE DOWN COMBINADO de Primer Trimestre 11 – 13,6 semanas 1 – EDAD MATERNA

2 – ECOGRAFIA FETAL

3 – MARCADORES BÍOQUÍMICOS

PAPP-A free βhCG Translucencia Nucal TASA de DETECCIÓN: 90 %

TASA de FALSOS POSITIVOS: 5 %

SCREENING ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS rimerde Trimestre COMBINADO Primer Trimestre 1 – EDAD MATERNA

A) Al nacimiento B) Al momento del estudio

TRANSLUCENCIA NUCAL 11 – 13.6 semanas

• Aspecto TN no cambia el Riesgo de mm • No es útil diferenciar TN aumentada de Higroma • Máximo grosor entre mediciones • Ojo! 5 – 10 % Circular cordón

Sonek J, Nicolaides K. Clin Lab Med 2010

MAGNIFICAR IMAGEN

IMAGEN del PERFIL FETAL SAGITAL MEDIAL

HUESO NASAL

Punta Nariz Diencéfalo

Paladar

TN

SCREENING TRISOMÍA 21 Translucencia Nucal SOLA?

Snijders R. Prenat Diagn 1998

Edad Materna Avanzada Estudio prospectivo 643 fetos (28 – 44 mm) 28 Anomalías Cromosomas TN >p95

64 % Trisomía 21 (n=11) 71 % Trisomía 18 / 13 (n=14) 100 % 45,X (n=3) Ultrasound Obstet Gynecol 2014

SCREENING ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS rimerde Trimestre COMBINADO Primer Trimestre 3 – MARCADORES BÍOQUÍMICOS Anomalía Cromosómica Trisomía 21 Trisomía 18 Trisomía 13 45,X Triploidía diándrica Triploidía diginia

9 – 14 semanas

PAPP-A

Free-BhCG

↓ ↓ ↓ ↓ (↓) ↓

↑ ↓ ↓ ↑↑↑ ↓

PERFORMANCE del SCREENING DE TRISOMÍA 21 EMBARAZOS ÚNICOS

EDAD MATERNA

30

5

EDAD MATERNA + TN

75 – 80

5

EM + β-hCG + PAPP-A

60 – 70

5

90

5

EM + TN + β-hCG + PAPP-A

Nicolaides,KH. Prenat Diagn 2011

3) ¿En qué semana tiene mejor performance para anomalías de cromosomas?

SCREENING COMBINADO PRIMER TRIMESTRE ANOMALÍAS de CROMOSOMAS

11 – 13,6 SEMANAS ¿ Cuál es la semana óptima para realizar ECO? 1. Screening anomalías cromosomas

Semana 11

2. Diagnóstico de malformaciones

Semana 12 – 13

3. Combinación

Semana 12

¿ Cuál es la semana óptima para extracción sangre? PAPP-A: 9 – 10 semanas Combinado

9 – 10 semanas

Free-BhCG: 13 semanas

SCREENING COMBINADO PRIMER TRIMESTRE ANOMALÍAS de CROMOSOMAS TN PAPP-A BhCG

TFP: 5 %

1 PASO

TD:90 %

SEMANAS

2 PASOS

8

9

10

PAPP-A BhCG

11

12

13

14

TN TD:93- 94 %

Kagan Ko. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Wright D. Ultrasound Obstet Gynecol 2010

4) Otros Marcadores Ecográficos

SCREENING ANOMALÍAS de CROMOSOMAS SCREENING PARATrimestre SÍNDROME DE DOWN Primer OTROS MARCADORES ECOGRÁFICOS

1. FRECUENCIA CARDÍACA FETAL 2. HUESO NASAL 3. DUCTUS VENOSO 4. VÁLVULA TRICÚSPIDE

DUCTUS VENOSO

HUESO NASAL Presente

Ausente

VÁLVULA TRICÚSPIDE

5) Capacidad Diagnóstica Screening Combinado de Primer Trimestre con DV – HN - RT

SCREENING de ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS 100 95%

85% 75%

80 67% 60

% 40

30%

20 5%

5%

5%

5%

EM + TN

EM + TN + Bioq

3%

0 Edad Materna

Triple Test

TD

TFP

EM + Bioq + TN + DV + VT + HN

↓ del riesgo

−

LR

+

↑ del riesgo

x 20

TN+Bq+ HN+DV+VT

x 30

x6

TN+Bq

x 17

x4

TN

x 15

x3

Triple Test

x 13

Edad Materna

x6

x 1,5

VALOR PREDICTIVO POSITIVO 120 1/100 100 80 60

1/50 1/40

40

1/35 1/15

20

1/3

0 Edad Screening Materna Segundo Trimestre

TN

TN + Bioq TN + Bioq + DV HN RT

NIPT

6) Otros nuevos Marcadores

ÁNGULO FRONTO-MAXILAR Se puede evaluar 2D, pero 3D mejora evaluación

P 95

TASA DE DETECCIÓN T 21

45 %

T 18

58 %

T 13

48 %

Tasa Falsos positivos 5 %

Disminuye con Edad Gestacional

Sonek J, Nicolaides K. Clin Lab Med 2010

ARSA

Gentileza Dra. Giselle Touzet

1 mm Ángulo < 30° Filtro frecuencia alta 120 Hz 2 – 3 cm/seg Frecuencia 2.2 – 3.3 Hz Prenat Diagn 2011

7) PUNTO DE CORTE

1/300 1/200 - 1/400

1/100

1/300

???????

ENCUESTA mail 17 Participantes 7 Preguntas 1) ¿En relación al screening de primer trimestre para anomalías de cromosomas: Qué punto de corte utilizan para dividir a las pacientes en alto y bajo riesgo?

1/100 1/100 a 1/1000 1/300 1/150

8 1 7 1

ENCUESTA mail 17 Participantes 2) ¿Que marcadores ecograficos evalúan para anomalías de cromosomas?

TN + HN + DV + RT + FC TN + HN + DV + RT TN + HN + DV TN + HN + DV + FC TN

7 5 1 1 3

ENCUESTA mail 17 Participantes 3) Que marcadores bioquímicos usan y en qué semana es la extracción de sangre de la mayoría de las pacientes?

Free B hCG + PAPP-A

16

PLIF

1

ENCUESTA mail 17 Participantes 4) ¿El riesgo de anomalias cromosomicas por edad materna lo definen al nacimiento o al momento del estudio?

Al nacimiento

9

Al momento del estudio

8

ENCUESTA mail 17 Participantes 6) En qué sociedad hicieron la certificación el screening, u optaron por no certificarse en una sociedad internacional?

15 FMF 2 No

ENCUESTA mail 16 Participantes 5) Que tipo de control de calidad realizan? 12 FMF 2 Individual 1 Profesor 2 No hace

ENCUESTA mail 16 Participantes

7) Tiempo

5 Al nacimiento 3 Al momento del estudio

8) Control de Calidad

1. LABORATORIOS: Control de calidad y evaluar su performance con monitoreo epidemiológico 2. ECOGRAFISTAS: Auditoría de performance (on-going) 3. PROGRAMAS de COMPUTACIÓN: Controlados diseño 4. REGISTROS ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS: Validar riesgos y investigación

Prenat Diagn 2011

2005 1992

2012

2011

The Examiner Newsletter 2014

Ville I. UOG 2008

SCREENING COMBINADO TD de ACUERDO a EG

FMF

Evaluación prospectiva en 4555 fetos VC 2001 - 2009 Trisomía 21: 88 fetos TASA DE DETECCIÓN

T 21

45,5 %

T 18

58,9 %

T 13

75 %

45,X

6%

Tasa de Falsos Positivos: 1,15 % TOTAL

TN > p95

TN < p95

(+) LR

39,6

4

39,5

(-) LR

0,55

0,56

0,82

TRISOMY 21 SCREENING MA + NT + NB 11 – 13.6 WEEKS DETECTION RATE (%)

MA + NT

N=82

FALSE POSITIVE

5%

3%

80.5

71.9

82.9

76.8

MA + NT + NB “COMBINED” “CONTINGENT” 2001 – 2009

4555 fetos VC

83 88 T21

78 Grupo de Genética Médica

TRISOMY 18 and 13 SCREENING EM + TN + HN 11 – 13.6 WEEKS T18 N=37

T13 N=13 FALSE POSITIVE

MA + NT MA + NT + NB

DETECTION RATE (%)

5%

3%

5%

3%

67.5

64.8

69.2

61.5

84.6

76.9

78.4

75.7

TRISOMY 21 SCREENING EM + TN + HN 11 – 13.6 WEEKS DETECTION RATE (%) T21 T18 + T13 WEEK

MA + NT

MA + NT + NB

MA + NT

MA + NT + NB

11 12 13

94.1 69.7 65.6

88.2 75.7 69.7

71.4 72.2 54.5

85.7 77.7 54.5

FALSE POSITIVE 3 %