ISSN 0120-4912 Órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría Volumen 41 N.º 2 Junio 2006 SEDE Carrera 20 N.º 84 - 14 Of. 303; Tels.: 530 0750 - 530 0764 - 691 6351; Fax: 691 6362 Editor:

Juan Manuel Lozano, MD, MSc. Facultad de Medicina, Universidad Javeriana

Comité Editorial:

Fernando De La Hoz, MD, Ph. D., F. de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Ángela Hoyos, MD. Unidad de Recién Nacidos, Clínica del Country Diana Pinto, MD, MSc, DSc. Fedesarrollo Carlos Martín Restrepo, MD, Ph. D., Facultad de Medicina, Universidad del Rosario M.ª Nelcy Rodríguez, MPH. Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia Juan Gabriel Ruiz, MD, MSc. Facultad de Medicina, Universidad Javeriana

Gerente:

León Jairo Londoño Velásquez, MD. MSCP Consultor independiente

Director Comercial: Sociedad Colombiana de Pediatría - Regional Bogotá Carrera 20 N.º 84 - 14 Oficina 303 Bogotá, D. C. Producción Editorial e Impresión: LEGIS S. A. Avenida Calle 26 N.º 82 - 70 Teléfonos: 425 5255 ext. 1517 E-mail: [email protected] Bogotá, D. C. Corrección de Estilo:

Lina María Martínez Fonseca

La Revista PEDIATRÍA es el órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría y Puericultura y circula trimestralmente bajo la responsabilidad de la Asociación Colombiana de Pediatría - Regional Bogotá. Su distribución es gratuita para todos los afiliados a la Sociedad Colombiana de Pediatría, de todo el país. La suscripción para los no afiliados a la Sociedad o para otros profesionales tiene un costo anual, por los cuatro números, de $ 60.000. Correo electrónico: [email protected] correspondencia debe ser enviada a la sede ubicada en la Carrera 20 N.º 84 - 14 Of. 303, en la ciudad de Bogotá, D. C. La edición consta de 1.500 ejemplares y cuenta con licencia del Ministerio de Gobierno. Las opiniones contenidas en los artículos publicados, que no vayan firmados por el Editor, los Editores Asociados o el Comité Editorial, corresponden estricta y completamente a sus autores.

PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Sociedad Colombiana de Pediatría - Regional Bogotá Junta Directiva 2005 - 2006 Presidente:

Ana Cristina Mariño de Mora

PRESIDENTES REGIONALES DE LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE PEDIATRÍA Antioquia JAIME CARRIZOSA MOOG

Vicepresidente: Olga Lucía Baquero Castañeda

Atlántico EDUARDO PEÑA CUENTAS

Secretario:

Clara Esperanza Galvis Díaz

Tesorero:

Jairo Pinilla Baer

Bogotá ANA CRISTINA MARIÑO DE MORA

Fiscal:

Carlos Arturo Moreno Montoya

Vocales:

Jaime A. Céspedes Londoño María Lucía Mesa Rubio Martha Catalina Vásquez Sacra Juan Manuel Lozano León Nicolás Ramos Rodríguez

Sociedad Colombiana de Pediatría Junta Directiva 2006 - 2007 Presidente:

Dr. Hernando Antonio Villamizar

Vicepresidente: Dr. Jaime Aurelio Céspedes Londoño Secretario:

Dr. Jairo Enrique Ascencio Gutiérrez

Secretario Suplente:

Dra. Doris Amparo Toro Soto

Fiscal:

Dr. Raúl Salazar Serrano

Fiscal Suplente:

Dr. Luis Gonzaga Portacio Mercado

Vocales:

Dr. Jorge Eduardo Loaiza Correa Dr. Héctor Gómez Rodríguez Dr. Ricardo Senior Torres Dr. Álvaro Iván Narváez Gómez Dra. Ángela Botero Rojas Dra. Marcela Fama Pereira Dr. Jairo Alarcón

Representante Capítulo:

Dr. Jaime Bastidas Rosero

Past-President: Dr. Juan Fernando Gómez PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Bolívar RICARDO SENIOR TORRES Boyacá HECTOR RAFAEL HERNANDEZ CORREA Caldas CESAR AUGUSTO ARANGO POSADA Caquetá LUZ HELENA SERRANO DE DÍAZ Cauca VICTORIA EUGENIA SOLANO VIVAS Cesar LILIAM MARIA MACIAS LARA Córdoba ROSEMBERG ALEANS OLIVERO Girardot JESÚS ANTONIO CRUZ Guajira MANUEL ROMERO SUÁREZ Huila ANGELA BOTERO ROJAS Magdalena ERNESTO FORERO MARTÍNEZ Meta RICARDO TOLEDO SANCHEZ Nariño HÉCTOR MURILLO ROSERO Norte de Santander DORIS AMPARO TORO SOTO Quindío ANGELA MARIA PUERTA SALAZAR Risaralda ANGELA GIRALDO Sucre EUGENIO UCRÓS M. San Andrés MANUEL PAEZ FERRO Santander REINALDO ALBERTO BAYONA PLATA Tolima SOFÍA LORENEY LAGOS MENDOZA Valle del Cauca JAVIER CRIALES HERNÁNDEZ

Contenido Editorial

65

El karma de los exámenes de ingreso escolar y las terapias: carta al editor

69

Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre

71

Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitario

81

Quiste de quilo: otra causa de obstrucción intestinal

89

Guía para Autores

95

Lila Piedad Visbal Spirko, MD

Juan M. Lozano, Mónica Díaz, Felipe Ríos, James Zapata, Rosella Mariuchi, Sandra Zamora, Nelly Fabiola Padilla Gomes

Paula Carolina Guzmán, Liliana Ivonne Caicedo, Juan Gabriel Ruiz Peláez

Antonio Duque Quintero, Dr. Juan Pablo Luengas Monroy, Beatriz Arango de Samper

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Editorial :: 65

Editorial La revista Pediatría: la misma, pero diferente Juan Manuel Lozano, MD, MSc*

Este número de la Revista, que en apariencia no es diferente a los anteriores, es el primero que se publica bajo un nuevo esquema de funcionamiento. La Revista Pediatría, órgano científico oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría, tiene ya cerca de 13 años de publicación ininterrumpida. Sus cuatro números anuales llegan sin costo adicional a cada uno de los miembros de la Sociedad en todo el país. Este logro se ha obtenido, en muy buena parte, gracias al trabajo arduo y continuo del Dr. León Jairo Londoño V., quien ha sido su editor por muchos años. Sin embargo, cambios en el entorno hacen necesario que la Revista se someta a un proceso de transformación. La generación cada vez más acelerada de nueva información, producto de la investigación científica, conlleva retos para quienes quieren acceder a ella. ¿Cómo puede, entonces, un lector interesado encontrar lo que busca? Los índices de publicaciones científicas, tales como PubMed de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, son uno de los principales medios para conseguir esto. Hasta el momento, la Revista Pediatría no figura en ningún índice nacional o internacional. Esto hace que disminuya la lecturabilidad de lo que en ella se publica, lo que, a su vez, la hace poco atractiva para autores poco dispuestos a someter sus manuscritos a una publicación que no está indexada. Por otra parte, para ingresar a los índices las revistas deben cumplir con muchos requisitos, dentro de los cuales se cuentan acreditar periodicidad y publicar un número mínimo de artículos que informen los resultados de una investigación * Editor Revista Pediatría. Departamento de Pediatría y Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

original. Esto genera un círculo vicioso: si la revista no está indexada no es atractiva para los autores, con lo cual no logra la periodicidad o el tipo de artículos necesarios para ingresar a los índices. Teniendo en cuenta este aspecto tan importante, nuestra publicación se ha tomado la decisión de ingresar a los índices, empezando con Publindex1, el Sistema Nacional de Indexación de Publicaciones Científicas y Tecnológicas Colombianas coordinado por Colciencias, y luego con Lilacs2, la base de datos de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud coordinada por Bireme desde San Paulo, Brasil. Los requisitos que se deben cumplir para lograr esta meta son exigentes y variados. La Revista ya reunía muchos de ellos, pero no todos. A continuación, voy a describir los que considero deben ser conocidos por los lectores de la Revista, así como dos que solo se pueden cumplir con su ayuda, amigo lector. Los índices exigen que toda publicación cuente con un comité editorial. Porcentajes establecidos de los miembros de este comité deben tener estudios de doctorado o su equivalente, deben ser ajenos a la “institución” que publica la revista (en este caso, no deben ser miembros de la Sociedad Colombiana de Pediatría), y deben acreditar la publicación de artículos de investigación original en revistas afines, pero diferentes a aquella en la que sirven como miembros del comité. Siete personas cuyas cualidades permiten cumplir con las exigencias mencionadas han aceptado formar parte del nuevo comité de la Revista. Sus nombres y créditos aparecen en la contraportada de este número. Quiero reiterar mis agradecimientos, esta vez públicamente, a cada uno de ellos por haber aceptado.

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66 :: Editorial

Habría sido un desatino estratégico y una falta de mínima cortesía haber prescindido de la invaluable experiencia del Dr. León Jairo Londoño para esta nueva y desafiante etapa de la Revista. Agradezco que el Dr. Londoño haya aceptado seguir contribuyendo con la Revista como su gerente. Adicionalmente, otro requisito para lograr la indexación es que los manuscritos sean revisados y seleccionados a través de un mecanismo de evaluación por pares. Todos los artículos publicados en este número de la Revista Pediatría cumplen con este requisito. Su pertinencia y calidad técnica y editorial fueron revisadas por terceros con experiencia temática o metodológica. Y esto me lleva a referirme al primero de los requisitos para la indexación que demanda la ayuda de los lectores. Los criterios establecen que la mayoría de los manuscritos sometidos deben ser revisados por pares que no forman parte del comité editorial, e incluso de la “institución” que publica la revista. Algunos de los lectores de este número verán ya publicados los manuscritos que revisaron recientemente. En el futuro, la Revista acudirá a ellos y a otros más para poder adelantar esta labor. Por anticipado agradezco su colaboración en este sentido, adelantando una revisión seria y profunda, pero expedita, de los manuscritos que reciban de la Revista. Desafortunadamente es imposible dar una compensación económica a los revisores por la evaluación de los manuscritos, por lo tanto, como reconocimiento a su contribución la Revista publicará en el último número de cada año los nombres de quienes adelantaron esta crucial labor (sin identificar el manuscrito que cada quien revisó).

Ninguna revista puede publicarse si no recibe manuscritos. Y esto me lleva al segundo requisito que, de igual forma, solo se puede cumplir con su ayuda, apreciado lector. La Revista le extiende una invitación permanente a someter sus artículos para publicación. Con el objeto de facilitar el proceso se han diseñado nuevas instrucciones para los autores, que se pueden consultar en otra sección de este número y que se han preparado siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (anteriormente conocido como “Grupo de Vancouver”)3. Seguir las instrucciones al preparar los manuscritos agilizará el proceso de revisión por pares y, por consiguiente, la publicación. Dados los requisitos de ingreso a los índices previamente mencionados, la Revista está especialmente interesada en recibir manuscritos que informen los resultados de investigaciones originales. Finalmente, se ha decidido aprovechar la coyuntura para “poner a tono” las políticas editoriales de la Revista con las de la mayoría de las revistas de prestigio internacional. En la sección de instrucciones a los autores se describen las decisiones adoptadas por el comité editorial respecto a los criterios de autoría, el manejo de conflictos de interés por parte de autores, revisores y editores; los derechos de publicación, la protección de los derechos de los sujetos (humanos y animales) que participan en investigación biomédica y el registro de ensayos controlados antes de su publicación. De nuevo, la adopción de estas políticas se acoge a lo recomendado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas.

REFERENCIAS 1.

2. 3.

Servicio Permanente de Indexación. Sistema Nacional de Indexación de Publicaciones Científicas y Tecnológicas Colombianas (Índice Bibliográfico Nacional - Publindex), Colciencias. http://zulia.colciencias.gov.co:8080/lillium/htmlPublindex/index.html (Fecha de consulta: mayo 22 del 2006). Base de Datos Lilacs. http://www.bireme.br/abd/E/elilacs.htm (Fecha de consulta: mayo 22 del 2006). International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta: mayo 12 del 2006).

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El karma de los exámenes de ingreso escolar y las terapias :: 69

El karma de los exámenes de ingreso escolar y las terapias Señor Editor, Quisiera a través de esta carta a la Revista Pediatría plantear algunas opiniones respecto a los exámenes de ingreso a los colegios y a las terapias relacionadas. Durante los meses de diciembre a enero y de mayo a junio de cada año los pediatras que trabajan en servicios ambulatorios notan un incremento en el volumen de su consulta. El motivo principal parece ser que los padres acuden (algunos a solicitar y otros a exigir) que el pediatra autorice una lista de exámenes clínicos y paraclínicos que los colegios demandan como indispensables y obligatorios para matricular a sus hijos. Usualmente estos incluyen coprológico, hemograma, parcial de orina y examen de agudeza visual. En los últimos años, la situación parece haber empeorado, pues los colegios exigen audiometría tonal, valoración por terapia ocupacional, coprológico seriado, clasificación sanguínea y potenciales evocados auditivos. Estas pruebas, criticadas en los corrillos, finalmente se ordenan pensando que no ocasionan gastos elevados. Ahora bien, lo importante no es autorizar las órdenes de dichos estudios. Lo realmente interesante es intentar responder algunas de las siguientes preguntas: ¿Con qué criterio exigen los colegios estos exámenes?, ¿Cuáles (si alguno) son indispensables para ingresar al colegio?, ¿Cómo puede un personal no médico solicitar de manera generalizada estudios que solo deberían ser ordenados por profesionales de la salud?, ¿Por qué, si los solicita el colegio, deben los padres u otro pagador asumir sus costos?; una vez realizados

los exámenes, ¿quién los interpreta?, ¿Puede un educador, no profesional de la medicina, interpretarlos?, ¿Qué resultados tienen en cuenta los colegios para autorizar o negar el ingreso del menor?, ¿Por qué se ha incrementado la necesidad de terapia del lenguaje u ocupacional o de valoraciones por psicología, que demandan parte del tiempo y del presupuesto de las familias? Todo esto ocasiona problemas en la relación entre padres, educadores y profesionales de la salud. Mientras los padres tratan de ahorrar dinero acudiendo a su asegurador para adelantar las pruebas, el profesional de la salud trata de convencerlos de que no hay indicación que las justifique. Como consecuencia muchas veces se lesiona el vínculo que se había establecido entre la familia y el pediatra: los padres terminan malhumorados y el médico siente que se ha socavado su autoridad científica. Por todo lo anterior, creo conveniente que la Sociedad Colombiana de Pediatría se pronuncie al respecto; considero inaceptable que personal no médico esté tomando competencias que son nuestras. La cátedra de Pediatría de la Universidad del Norte ha consultado a la Academia Americana de Pediatría y a otras sociedades científicas sin encontrar parámetros que justifiquen los numerosos exámenes que los colegios solicitan a los niños. Se debe analizar la utilidad de estas pruebas y establecer si quizás no obedecen a mecanismos velados para rechazar niños que ciertos planteles no quieren dentro de sus alumnos o para denegar solicitudes de ingreso cuando la demanda de cupos supera la

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70 :: El karma de los exámenes de ingreso escolar y las terapias

disponibilidad. Es posible que incluso la solicitud de exámenes obedezca a intereses comerciales por parte de algunos colegios o servicios médicos. Es necesario recordar que el niño es un ser en crecimiento y desarrollo, con cambios y procesos de maduración que no siguen reglas exactas, y que su ingreso temprano a las aulas escolares puede traer como consecuencia que se perciba como retardos conductas que son normales. No se puede seguir maltratando a los niños y

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a sus familias con gran cantidad de exámenes y terapias que ocupan tiempo, no están indicadas, consumen recursos y disminuyen la oportunidad de jugar y de crecer normalmente.

Lila Piedad Visbal Spirko, MD Jefe del Departamento de Pediatría y Coordinadora de la cátedra de Pediatría de la Universidad del Norte, en Barranquilla.

Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre :: 71

Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre Juan M. Lozano * Mónica Díaz ** Felipe Ríos ** James Zapata ** Rosella Mariuchi ** Sandra Zamora **

RESUMEN Antecedentes: La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente. A menudo los padres informan la presencia del síntoma sin haber medido la temperatura con un termómetro. Objetivos: Establecer la confiabilidad de la determinación subjetiva de fiebre por parte de la madre, así como la frecuencia de empleo del termómetro, el conocimiento de la temperatura que define la fiebre, y la concordancia entre sus lecturas y las del médico usando un termómetro de mercurio. Métodos: Se condujo un estudio de evaluación de prueba diagnóstica contra un patrón de oro en 469 niños entre cero meses y 15 años de edad, vistos por fiebre en urgencias en las clínicas de Cafam y Colsubsidio (Bogotá, Colombia). Mediante un formato estructurado se obtuvo información de las madres sobre el uso del termómetro, de antipiréticos y de medios físicos antitérmicos, así como sobre la temperatura corporal normal máxima. Antes de usar el termómetro se solicitó a las madres establecer la presencia de fiebre por métodos subjetivos. Empleando la lectura del médico como patrón de oro se obtuvo la sensibilidad y la especificidad del reporte materno. En los últimos 142 pacientes se solicitó a la madre leer el termómetro inmediatamente después de la lectura del médico. Resultados: El 82% de los niños estudiados fueron menores de cinco años de edad. Trescientas nueve madres (65,9%) reportaron usar el termómetro. Aunque solo el 13% de ellas admitió no conocer la temperatura máxima normal, el 56,3% mencionó valores incorrectos. El 87,8% de las madres, entre tanto, utilizó la palpación para establecer la presencia de fiebre, con una sensibilidad del 0,80% (IC95%, 0,75 a 0,84) y una especificidad del 0,63% (0,55 a 0,71). El coeficiente de correlación intraclase de las lecturas del termómetro de la madre y del médico fue de 0,75. Conclusiones: El reporte subjetivo de fiebre por parte de la madre tiene una adecuada confiabilidad. Aun cuando la mayor parte de las madres dice utilizar el termómetro, un importante porcentaje de ellas no conoce el valor de la temperatura que indica fiebre. Palabras clave:Fiebre; Sensibilidad y especificidad; Padres; Termómetro; Coeficiente de correlación intraclase.

ABSTRACT Background: Fever is a common manifestation of illness in children. Parents often describe the symptom without using a thermometer for measuring the child’s temperature. Objectives: To determine the diagnostic accuracy of maternal subjective perception of fever, as well as the frequency of thermometer use, the mothers´ knowledge about the temperature that indicates fever and the concordance between mothers´ and physicians´ readings using glass thermometers.

* Departamento de Pediatría y Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá. ** Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá* Profesor asistente, Medicina Física y Rehabilitación.

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72 :: Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre

Methods: A study to assess a diagnostic test against a gold standard was conducted in 469 children aged zero months to 15 years seen due to fever in the emergency rooms of two pediatric hospitals in Bogotá, Colombia. Data about use of thermometer and medications or other measures to treat fever, as well as the mothers’ definition of fever, were obtained using a standardized questionnaire. Mothers were requested to establish subjectively whether their children had fever before measuring the body temperature. Their diagnostic accuracy was evaluated using the physician’s reading of the child’s temperature as standard. Mothers of the last 142 patients were also asked to read the glass thermometer immediately before the physician’s measurement. Results: Three-hundred-nine mothers (65,9%) reported to have used a thermometer at home. Thirteen percent and 56, 3% of mothers recognized to ignore the definition of fever or provided incorrect values, respectively. Most mothers (87,8%) used palpation to determine the presence of fever. The sensitivity and specificity of mothers´ subjective perception were 0,80 (95%CI, 0,75 to 0,84) and 0,63% (95%CI, 0,55 to 0,71), respectively. The intraclass correlation coefficient for concordance between the mothers’ and the physician’s thermometer readings was 0,75. Conclusions: Mothers’ subjective reports of fever have adequate diagnostic accuracy. Even though an important proportion of mothers in Bogotá seems to use thermometers, a significant fraction of them do not know the temperature value that indicates fever. Key words:Fever; Sensitivity and specificity; Parents; Thermometer; Intraclass correlation coefficient.

INTRODUCCIÓN

La fiebre es una manifestación común en un gran número de enfermedades, principalmente de carácter infeccioso, y, por ello, constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes para los pediatras1. Sin embargo, en muchas ocasiones el médico tratante solo cuenta con el reporte materno de una percepción subjetiva de fiebre, no confirmada por la toma de la temperatura corporal mediante termómetro. En estas circunstancias pueden presentarse dudas respecto a la verdadera presencia de fiebre en el paciente. Algunos estudios conducidos en Estados Unidos, India y África han tratado de establecer la confiabilidad de la determinación subjetiva de fiebre por parte de la madre2-7. Hasta donde llega nuestro conocimiento no hay reportes similares provenientes de América Latina. La generalización de los resultados publicados en torno a nuestro medio puede ser difícil al menos por dos factores: 1. La mayor parte de estos trabajos se realizaron en zonas endémicas para malaria; es posible que las madres de niños residentes en estas áreas, donde la malaria y, por

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tanto, la fiebre son comunes, puedan reconocer el síntoma más fácilmente que las residentes en zonas donde la malaria es menos frecuente; y 2. Existen en nuestro medio conceptos culturales sobre la fiebre que nos son particulares, como la presencia de la llamada “fiebre interna”. El objetivo principal de este estudio fue establecer la confiabilidad diagnóstica de la determinación subjetiva de la presencia de fiebre por parte de la madre. En segundo lugar, se quiso determinar la frecuencia con la que las madres en nuestro medio emplean el termómetro para confirmar la presencia de este síntoma, su conocimiento respecto al punto de corte de la temperatura que define fiebre, y la concordancia entre el médico y la madre al leer la temperatura usando un termómetro de mercurio. MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio se llevó a cabo en las consultas de urgencias de las clínicas de Cafam y Colsubsidio, centros de atención terciaria de Bogotá que también brindan atención primaria a nivel de consulta externa, y que al momento de la

Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre

investigación estaban vinculadas académicamente a la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana. Entre mayo de 1995 y mayo de 1996 se estudiaron 469 niños entre cero meses y 15 años de edad, que acudieron a la consulta acompañados por su madre, y que, según el reporte materno, habían presentado fiebre con la enfermedad actual. Fueron excluidos, de este análisis, los pacientes a quienes se les había medido la temperatura en el servicio de urgencias antes de la consulta, los niños mayores de tres años que presentaban respiración bucal exclusiva (según criterio del coinvestigador del mismo), y aquellos que no permitieron la toma de la temperatura por medio del termómetro. Antes del ingreso de cada sujeto se le solicitó consentimiento verbal al acompañante para participar en dicho proceso. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Investigaciones del Departamento de Pediatría de la Universidad Javeriana. Una vez obtenida la autorización por parte de los padres, uno de los coinvestigadores realizó un corto interrogatorio clínico a la madre empleando un formato estructurado a través del cual se obtuvo información respecto al uso del termómetro, de antipiréticos y de medios físicos para controlar la fiebre durante el padecimiento actual, así como sobre la temperatura mínima que en opinión de la madre señalaba la presencia de fiebre. Acto seguido se le solicitó a la madre establecer si en ese momento su hijo presentaba fiebre; el coinvestigador observó cuidadosamente el método empleado por la madre (observación, palpación, sitio palpado, etc.) registrando la información en el formulario. Por último, el coinvestigador procedió a medir la temperatura corporal por medio de un termómetro de mercurio. Para los niños menores de tres años se empleó la vía rectal, introduciendo la punta del termómetro 2 cm en el recto mientras el niño se encontraba en posición supina y con los muslos flejados sobre el abdomen. En los mayores de tres años se utilizó la vía oral, colocando la punta del termómetro en el espacio sublingual. En todos los casos se mantuvo el instrumento en posición durante tres minutos, al cabo de los cuales se realizó la lectura. Con el fin de establecer la validez del reporte del uso de termómetro en casa por parte de la madre, en los últimos 142 pacientes reclutados se le solicitó a la madre leer la temperatura del termómetro inmediatamente antes de que el médico hiciera su propia lectura. En caso de un reporte materno de uso del termómetro en casa mayor al real (es decir, falsamente alto), se esperaría que la cantidad de lecturas del termómetro hechas por la madre durante la consulta fuera inferior al número indicado por dichas madres que reportaron haber usado el termómetro en casa. Por último, se compararon las cifras dadas por la madre y por el médico con el objeto de medir la concordancia entre las dos observaciones.

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74 :: Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre

Los datos se resumieron obteniendo proporciones para las variables discretas y promedios y desviaciones estándar para las variables continuas. Con el objeto de obtener la confiabilidad del reporte materno de fiebre se comparó la información obtenida de la madre con la presencia de fiebre establecida por la medición de la temperatura realizada por el coinvestigador. El patrón de oro empleado en este trabajo fue la presencia de fiebre según la medición con el termómetro realizada por el investigador. Con el fin de contrastar los resultados del estudio con los reportados en otras publicaciones se consideró fiebre como una temperatura rectal ≥ 37,5 °C o como una oral ≥ 38,0 °C. Con estos datos se obtuvo la sensibilidad, la especificidad y la razón de probabilidades de un reporte materno positivo para fiebre para cada definición, así como los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%) alrededor de estas proporciones8. Para establecer la concordancia entre las lecturas del termómetro realizadas por la madre y por el médico se obtuvo el coeficiente de correlación intraclase (CCI) mediante análisis de varianza para mediciones repetidas9. Finalmente, se compararon las definiciones de temperatura normal en las madres que usan y en las que no usan termómetro, así como las medias de la temperatura en los niños según el reporte subjetivo positivo o negativo por sus madres. Antes de iniciar el estudio se calculó el número de niños que era necesario incluir en el mismo. Con base en los resultados disponibles en la literatura se estableció que el valor más bajo de sensibilidad o especificidad encontrado era del 74%2. Se decidió tener una precisión de más o menos el 4% alrededor de este valor. Empleando una confiabilidad del 95% (alfa 0,05) se encontró que era indispensable estudiar 465 pacientes.

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Tabla 1. Distribución de los pacientes según sexo y edad Característica

n

%

245

52,2

Menos de 1

96

20,5

1a3

186

39,7

3a5

102

21,7

6 a 10

77

16,4

11 a 16

8

1,7

469

100,0

Sexo masculino Edad (años)

Total RESULTADOS

Como ya se dijo, en total se incluyeron 469 pacientes. La Tabla 1 resume la distribución de los sujetos de acuerdo con la edad y el sexo. Como se puede observar, se obtuvo un grupo con números comparables de niños y niñas. Si bien se incluyeron pacientes de todas las edades la mayor parte de los sujetos fue menor de cinco años de edad, y, especialmente, menor de tres años. Trescientas nueve madres (65,9%) reportaron haber tomado la temperatura empleando el termómetro durante la enfermedad actual. La mayor parte de los niños (90,8%) había recibido algún tipo de medicamento para reducir la temperatura, principalmente, acetaminofén (74,8%), aspirina (3,6%), dipirona (3,2%), y con menos frecuencia diclofenac o ibuprofeno, así como combinaciones de fármacos (7,2%) o medios físicos (57,8%). La Tabla 2 muestra la temperatura normal máxima en concepto de las madres. Aunque solo el 13% declararon abiertamente no conocer la temperatura superior normal, es claro que una proporción muy importante menciona cifras erróneas. Cerca del 68% y del 2% de las madres piensa que la cifra que define fiebre se encuentra por debajo del 37,5 °C o sobre 38,5 °C, respectivamente. Estos resultados no se modificaron al comparar las respuestas dadas por las madres que dijeron haber usado o no haber usado el

Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre

termómetro durante el padecimiento actual (datos no mostrados, disponibles por solicitud). En conjunto, esto indica que menos del 20% de las madres, menciona una cifra cercana a las generalmente aceptadas para definir fiebre (entre 37,5 °C y 38,4 °C). Tabla 2. Temperatura máxima normal según la madre Temperatura (oC)

n

%

Menor de 36

21

4,5

36,0 - 36,9

127

27,1

37,0 - 37,9

205

43,7

38,0 - 38,9

49

10,4

39,0 - 39,9

3

0,6

40,0 o más

2

0,4

No sabe

62

13,2

Total

469

100,0

La Tabla 3 resume los métodos más frecuentemente empleados por las madres para establecer subjetivamente la presencia de fiebre, excluyendo cinco de ellas que reconocieron no ser capaces de determinar la presencia de fiebre de modo subjetivo. En la mayoría de los casos (87,7%) se acudió a la palpación, principalmente de la frente o la cara (45,3%), y de más de un lugar a la vez (16,2%), y con menor frecuencia del cuello, el tronco o las extremidades. Un número reducido de madres reportó que podía establecer la presencia de fiebre mediante la observación del color de los labios, los ojos o las orejas, o por la presencia de irritabilidad o de comportamientos poco habituales tales como “desesperación” o hablar incoherencias. Tabla 3. Método empleado por la madre para establecer subjetivamente la presencia de fiebre Método

n

%

Palpación

412

87,8

Frente o cara

212

45,6

Cuello

62

13,3

Tronco

50

10,8

Extremidades

12

2,6

Más de un sitio

76

16,8

Observación

38

8,2

Observación más palpación

6

1,3

Otro método

11

2,4

Total

469

100,0

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76 :: Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre

La Tabla 4 muestra los resultados de la comparación de la percepción subjetiva de fiebre por parte de la madre con los resultados obtenidos al medir la temperatura empleando el termómetro. Doscientas noventa y ocho madres (63,5%) consideraron que su hijo tenía fiebre en el momento del examen y la misma cantidad realmente tenía fiebre en el momento de la consulta, aunque estas cifras no representan a los mismos sujetos. La sensibilidad de la percepción subjetiva de fiebre fue de 0,80 (IC95%, 0,75 a 0,84), mientras que la especificidad alcanzó 0,63 (IC95%, 0,55 a 0,71). La razón de probabilidades del reporte de fiebre por parte de la madre es de 2,2 (IC95%, 1,8 a 2,7), mientras que la de un reporte negativo del síntoma es de 0,3 (0,2 a 0,4). Finalmente, 103 de las 142 madres (72,5%) a las que se les solicitó hacer la lectura del termómetro mencionaron una cifra específica. El CCI de sus lecturas de la temperatura y de aquellas efectuadas por el médico fue de 0,75. Tabla 4. Comparación de la percepción materna con la presencia de fiebre Fiebre Percepción materna

Total

Si

No

Fiebre

237

61

298

No fiebre

61

105

166

Total

298

166

464

DISCUSIÓN

Con el objeto de localizar estudios que hubieran evaluado la confiabilidad del reporte materno de fiebre por la madre se adelantó una búsqueda electrónica de la literatura, empleando Medline y las palabras clave “Fever”, “Mother”, “Sensitivity”, y “Specificity”. La búsqueda se extendió desde el año 1982 hasta abril del 2006. Las referencias de los artículos encontrados fueron revisadas con el objeto de hallar otras publicaciones relevantes.

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La búsqueda permitió localizar 6 publicaciones que han evaluado la confiabilidad del reporte subjetivo materno para el diagnóstico de fiebre. Banco estudió 303 niños entre 5 días y 15 años de edad, vistos en la consulta externa de un hospital en Estados Unidos, solicitando a las madres establecer si su hijo tenía fiebre para luego determinar la temperatura empleando termómetros de vidrio o electrónicos orales o rectales2. Se definió fiebre como una temperatura rectal ≥ 38,3 °C o una oral ≥ 37,8 °C. La mayor parte de las madres (86%) consideró que podía establecer la presencia de fiebre de modo subjetivo. Dicha estimación tuvo una sensibilidad de 0,74 y una especificidad de 0,86. Singhi y Sood evaluaron la confiabilidad de un grupo de madres en la India midiendo la temperatura corporal de 301 niños3. Las madres pudieron identificar correctamente al 89% de los niños con fiebre y al 87% de los afebriles. Jones y cols. adelantaron un estudio similar en la Gambia, en el que se evaluaron 573 niños enfermos y 203 controles sanos menores de cinco años4. Los autores pidieron a las madres que determinaran por palpación si sus hijos presentaban fiebre y, posteriormente, midieron la temperatura con un termómetro electrónico empleando la vía rectal en los lactantes y la axilar en los mayores. Se definió fiebre como la presencia de una temperatura rectal ≥ 37,4 °C y una axilar ≥ 38,3 °C. La sensibilidad de la palpación materna fue de 0,89, mientras que la especificidad fue apenas de 0,59. Graneto y Soglin evaluaron 322 menores de 10 años vistos en los servicios de urgencias de dos hospitales universitarios en Chicago, Estados Unidos5. Los autores reportaron una sensibilidad de 0,84 y una especificidad de 0,76. Nwanyanwu y cols. evaluaron la confiabilidad de la palpación de la frente por parte de la madre para identificar correctamente este signo en 1.120 menores de 5 años vistos en el servicio ambulatorio de un hospital en Malawi6. Empleando como definición de fiebre

Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre

una temperatura rectal ≥ 38,0 °C, los autores encontraron que la palpación tuvo una sensibilidad muy alta (0,97), pero una especificidad de tan solo 0,19. Bailo-Diallo et al. estudiaron 784 menores de cinco años residentes en Guinea, quienes fueron vistos en el hogar7. Luego de preguntar a las madres si consideraban que sus hijos tenían fiebre, los autores midieron la temperatura corporal en la axila. Usando una definición de fiebre como una temperatura ≥ 37,5 °C, la percepción subjetiva materna tuvo una sensibilidad y una especificidad de 0,54 y 0,81, respectivamente. En resumen, las sensibilidades reportadas varían entre 0,54 y 0,97, y las especificidades entre 0,19 y 0,87. Los resultados de nuestro estudio, obtenidos en una muestra de conveniencia de dos instituciones pediátricas del sistema de seguridad social de Bogotá, Colombia, son similares a los de los estudios mencionados y confirman que el reporte materno de este síntoma, aun cuando no se haya tomado la temperatura, tiene una adecuada sensibilidad. En nuestro estudio las madres identificaron correctamente a aproximadamente ocho de cada 10 niños que realmente tenían fiebre. Por otra parte, la percepción materna fue ligeramente menos adecuada, pero aún aceptable, para descartar la presencia de fiebre: entre seis y siete de cada diez niños que no tuvieron este signo fueron correctamente identificados como afebriles por la madre. Esto significa que los pediatras deben tener en cuenta el reporte materno, especialmente cuando dicho reporte es positivo, incluso sin haber recurrido al termómetro. Algunos otros hallazgos de nuestro estudio son interesantes y de utilidad práctica. La frecuencia de uso del termómetro reportada por la madre (66%) en nuestra investigación fue algo mayor de la esperada, y muy similar a la cantidad de madres de niños incluidos en la última parte del estudio que pudieron leer la temperatura del termómetro durante la consulta (72%). Esto sugiere que el reporte obtenido en la primera parte de la investigación es válido. Dos estudios previos en los Estados Unidos evaluaron la frecuencia con la que los padres pueden leer correctamente la temperatura en un termómetro de mercurio10, 11, y sus hallazgos sugieren que mientras los padres de zonas urbanas tienen un muy pobre desempeño (10% de lecturas correctas), los de zonas suburbanas se desempeñan mucho mejor (93% de lecturas correctas). La cifra hallada en nuestro estudio es intermedia entre estos dos reportes. Finalmente, el CCI de las lecturas: el termómetro por la madre y por el médico es bastante satisfactorio. En conjunto estos hallazgos indican que el pediatra también debe confiar en la cifra reportada por la madre en aquellos casos en los que ella menciona haber medido la temperatura en casa empleando el termómetro de mercurio. Es válido suponer que la concordancia será incluso superior en aquellos casos en los que se empleen instrumentos

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78 :: Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre

digitales, que muestran la temperatura directamente en la pantalla del instrumento, ya que la lectura con dichos instrumentos es mucho más sencilla que la de los termómetros de vidrio. Sin embargo, los termómetros electrónicos todavía son poco comunes en nuestro medio. Por otra parte, es preocupante que la mayoría de las madres no conozca la cifra máxima de la temperatura normal de sus hijos. Nuestros datos muestran que cerca del 13% de ellas reconoce no saber el límite de la temperatura normal de sus hijos, y que aproximadamente una de cada tres y una de cada diez mencionan puntos de corte inferiores a 36,9 °C o superiores a 38,0 °C, respectivamente. Esto indica que un porcentaje significativo de madres piensa que su hijo tiene fiebre cuando realmente no es así, o que cerca del 10% de las madres no reconocería la presencia de la fiebre aun empleando el termómetro. En el curso de un estudio destinado a evaluar la conducta que debería seguirse cuando un niño se enferma en el jardín infantil, Landis y cols. obtuvieron información con respecto a la definición de fiebre dada por 134 madres norteamericanas. El rango de temperatura de 37,2 °C a 37,7 °C fue considerado como fiebre por el 24% de las madres evaluadas, y casi todas ellas opinaron que una temperatura igual o mayor de 38,4 °C era fiebrel2. Estos hallazgos son similares a los nuestros. Los autores de este estudio también encontraron que la fiebre fue el síntoma que, en opinión de las madres y de las empleadas de las guarderías, indicaba con mayor frecuencia la necesidad de informar a los padres para que estos fueran a buscar a su hijo a la guardería. Aunque nuestro estudio no permite sustentarlo, el que un importante número de madres considere como fiebre un rango de temperaturas que es normal, sugiere que la misma situación se puede presentar en nuestro medio. Esto también explicaría por qué

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una alta proporción de niños con fiebre recibe tratamiento sintomático prescrito por los padres, utilizando tanto fármacos (con mayor frecuencia acetaminofén) como medios físicos. Todos estos hallazgos concuerdan con los reportes de otros autores respecto a la falta de conocimiento de los padres en cuanto al verdadero significado de la fiebre13-15. Por último, es necesario señalar que las madres que acuden a las consultas de Cafam y Colsubsidio pueden tener características educativas y socio-económicas diferentes, y quizás superiores a las de la población en general, que puedan hacer más frecuente el uso del termómetro. Por otro lado, esto hace aún más llamativo el que una proporción importante de madres, superior al 40%, haya mencionado desconocer la definición de fiebre o reportes límites claramente inadecuados. Este hallazgo debe hacernos reflexionar sobre nuestro papel como educadores, ya que nos da a conocer las deficiencias en la información que estamos suministrando a las madres acerca de una de las manifestaciones más comunes de enfermedad en la edad pediátrica. CONCLUSIONES

En conclusión, los resultados de nuestro estudio sugieren que las madres de Bogotá, y posiblemente de otras ciudades colombianas y latinoamericanas, pueden establecer con razonable certeza la presencia de fiebre en sus hijos empleando métodos subjetivos. Aun cuando los resultados son menos satisfactorios, estos mismos métodos son aceptables para descartar la presencia de fiebre. Desde el punto de vista práctico, esto indica que los pediatras deben asumir que el niño efectivamente ha tenido fiebre cuando la madre así lo reporte, incluso en aquellos casos en los que no se haya empleado el termómetro. Por otra parte, si bien la mayoría de las madres

Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre :: 79

reporta utilizar el termómetro, un importante porcentaje de ellas desconoce los límites de temperatura que señalan una elevación anormal de la misma. Es necesario que quienes intervienen en el cuidado de los niños eduquen a los padres

con respecto a los límites de temperatura que señalan la presencia de fiebre, también en cuanto al significado de este síntoma y a su papel como manifestación que haga necesaria la evaluación por personal calificado.

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Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitario :: 81

Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitario Paula Carolina Guzmán, MD* Liliana Ivonne Caicedo, MD** Juan Gabriel Ruiz Peláez, MD MMedSci***

RESUMEN Antecedentes: el cumplimiento de recomendaciones de manejo apropiadas y basadas en evidencia (BE) debería producir desenlaces clínicos favorables. El grado de cumplimiento de las recomendaciones sirve para medir la calidad de la atención. Pese a la implementación de una guía BE para el manejo de infección de las vías urinarias (IVU) en niños en un hospital universitario, había datos que sugerían que el manejo de IVU continuaba siendo poco apropiado. Objetivos: 1. Desarrollar indicadores BE de la calidad del manejo de IVU; 2 Medir la adherencia de los clínicos con las recomendaciones; y 3. Proponer una estrategia de aseguramiento de la calidad de atención de los pacientes con IVU. Métodos: se evaluó el manejo de la IVU antes y después de implementar una guía BE. Los pasos fueron: 1. Identificar 33 puntos de decisión para los que la guía hizo recomendaciones; 2. Extraer datos de una muestra de encuentros clínicos en niños entre 2 y 72 meses de edad con diagnósticos relacionados con IVU, ocurridos 9 meses antes y después de implementar la guía; 3. Auditar cada encuentro, verificando el desempeño contra los 33 indicadores; 4. Construir una escala con 12 indicadores principales (seleccionados de los 33 iniciales); 5. Asignar puntajes a cada encuentro; y 6. Comparar los puntajes antes y después de implementar la guía. Resultados: durante el período estudiado (18 meses) se dieron 128 encuentros elegibles (63 antes y 65 después de implementar la guía). Dieciocho consultas (14%) tenían calidad inaceptable, 11 (8,5%) y 7 (5,4%) en el período pre y post implementación, respectivamente. Los puntajes medianos de calidad (cuartiles 1 y 3) fueron 71 (56-80) para el primer período y 80 (65-82) para el segundo. Conclusiones: hubo un modesto incremento en la adherencia a las recomendaciones después de implementar la guía. Sin embargo, el manejo de casos de IVU sigue siendo no satisfactorio y podría mejorarse. La sola implementación de una guía podría no optimizar el manejo del problema específico. Palabras clave: Infección urinaria; Guías de práctica clínica; Aseguramiento de la calidad en salud; Desempeño clínico; Medicina basada en evidencia.

* Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana y Hospital Universitario San Ignacio. ** Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. *** Departamento de Pediatría y Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana y Hospital Universitario San Ignacio.

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82 :: Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitario

ABSTRACT Background: compliance with sound evidence-based (EB) recommendations is used to measure quality of health care. After implementing a locally developed EB guideline for the management of Urinary Tract Infection (UTI) in children, there were data suggesting that UTI management in a university hospital continued to be inappropriate. Objectives: 1. Developing EB indicators of quality of UTI care; 2. Measuring clinicians’ compliance with recommendations; and 3. Proposing a quality assurance strategy. Methods: an evaluation of clinician’s performance before and after implementing an EB guideline. Specific steps included: 1. Identifying 33 clinical decision points for which the guideline made recommendations; 2. Retrieving data from a sample of clinical encounters occurring 9 months before and after implementing the guideline; 3. Auditing each encounter checking 33 EB indicators; 4. Constructing a scale with 12 key indicators; 5. Scoring the encounters; and 6. Comparing scores before and after implementing the guideline. Results: during the study period (18 months) there were 128 eligible encounters (63 and 65 before and after implementing the guideline, respectively). Eighteen encounters (14%) had unacceptable quality, 11 (8,5%) and 7 (5,4%) in the before and after, respectively. Median quality scores (1-3 quartile) were 71 (56-80) for the first period and 80 (65-82) for the second. Conclusions: there was a modest improvement in compliance after guideline implementation, with ample room for improvement. These findings suggest that implementation of a guideline by itself might not maximize the quality of clinical care. Key words: Urinary tract infections; Practice guidelines; Quality assurance in health care; Clinical performance; Evidence-based medicine.

INTRODUCCIÓN

Por calidad de la atención en salud suele entenderse los niveles de excelencia que caracterizan a un servicio de salud o a la atención dispensada en comparación con estándares aceptados de calidad. Sin embargo, esta definición es difícil de traducir a términos operativos. Para evaluar la calidad de la atención suelen medirse 11 atributos1, 2: oportunidad, continuidad, suficiencia e integridad, racionalidad lógico-científica, satisfacción del usuario y del proveedor, efectividad, eficiencia, optimización, aceptabilidad, legitimidad y equidad. Donabedian (1980) es el principal pensador contemporáneo acerca de calidad en salud. El núcleo de su definición de calidad es el balance entre daño (riesgo) y beneficio en salud. Para la medición de la calidad de la atención en salud,

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Donabedian propone considerar tres elementos de los servicios en salud, así: a) su estructura; b) los procesos involucrados y c) los resultados o desenlaces obtenidos (enfocados en el paciente o cliente)3. Estos tres aspectos mensurables de la calidad están íntimamente interrelacionados. Las estructuras de los sistemas y los servicios de salud proveen la infraestructura física, financiera y administrativa (necesaria, pero insuficiente para asegurar la calidad) sobre la cual se desarrollan los procesos. Estos últimos conducen a la realización de acciones específicas que son, en último término, los productos finales que se entregan a los pacientes. Estos productos abarcan dos componentes que integran la atención en salud: las intervenciones y los servicios. Para efectos de esta discusión se entenderá como intervención en salud (preventiva o curativa)

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cualquier actividad o conjunto de actividades diagnósticas, preventivas y terapéuticas, usualmente realizadas directamente por el personal clínico. Por servicios en salud se entiende todas las actividades diferentes de las intervenciones que permiten llevar a cabo estas en los sujetos (pacientes) objeto de las mismas: entrega de medicamentos, citas, transporte, guía administrativa, etc., que usualmente no son realizadas por clínicos, sino por el personal administrativo y de soporte vinculado a las instituciones de atención en salud. La combinación de los dos constituye los productos (procesos) de los que se compone la atención en salud. Las actividades encaminadas a asegurar y mejorar la atención en salud pueden dividirse en: a) Actividades de control y mejoramiento de gestión: ¿se cumplen los objetivos propuestos para que el sistema genere y entregue los productos en salud planeados?, ¿Los recursos destinados a la generación de dichos productos son utilizados eficientemente? Estas actividades se enfocan mucho más en el mantenimiento y mejoramiento de la estructura. b) Actividades de evaluación, control y mejoramiento de procesos: ¿se ajustan las características de los productos (procesos que involucran la realización de intervenciones y servicios) a unos estándares preestablecidos de calidad? c) Evaluación de resultados o desenlaces: ¿mejora el estado de salud de los usuarios como resultado de las intervenciones recibidas?, ¿Están satisfechos, no solo con el contenido de las intervenciones (satisfacción de necesidades), sino con la manera como estas se llevan a cabo (satisfacción de expectativas)? Tradicionalmente la evaluación de calidad se ha centrado en la medición de las características de estructura y procesos, y su comparación con unos estándares. En el caso de la estructura, generalmente los estándares son explícitos y

establecidos de antemano, bien sea en la forma de requisitos mínimos (calidad de conformidad) o de requisitos deseables (calidad según requisitos). En cuanto a los procesos, la metodología ha sido más bien confusa. Por lo general, la evaluación de procesos no se realiza de forma sistemática y rutinaria, sino más bien de manera reactiva y a posteriori, frente a la aparición de problemas o por quejas de los usuarios. Se suele hacer auditoría de historias clínicas o, menos frecuentemente, revisión del cumplimiento de indicadores. En la primera, se recurre a expertos escogidos de forma no sistemática, quienes emiten un juicio sobre los procesos consignados en la historia, sin que se les compare contra estándares explícitos. Entre tanto, en la segunda, se contrasta a los procesos actuales con los procedimientos “ideales” o de referencia, usualmente formulados con base en las opiniones de grupos de expertos, las cuales no necesariamente están basadas en evidencia científica sólida y/o relevante. Adicionalmente, estas evaluaciones de calidad no tienen en cuenta, o solo lo hacen de manera marginal y superficial, los resultados o desenlaces en materia de salud que experimentan los pacientes expuestos a las estructuras y procesos de interés. En otras palabras, la calidad de atención es buena si la estructura del servicio está en conformidad con unos estándares y los procesos se ajustan a la “buena práctica clínica” aun cuando los resultados sean desfavorables. Por este motivo surge el movimiento de evaluación de desenlaces como medida de la calidad de atención, en un intento por solucionar los problemas de una evaluación de procesos basada en estándares variables y en ocasiones arbitrarios, y que muchas veces ni siquiera resultan ser explícitos. Esta tendencia se consolidó en la década de los 80 y se presentó como contraposición a la evaluación basada en procesos. Sin embargo, la evaluación por desenlaces no carece de debilidades

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e inconvenientes, lo que llevó a un resurgimiento de la evaluación por procesos, intentando subsanar las fallas, al basar las comparaciones en estándares de atención fundamentados sistemáticamente en la mejor evidencia científica disponible (evaluación de calidad basada en evidencia)4, 5. El enfoque de aseguramiento de calidad basada en evidencia se centra en la identificación y la utilización de procesos que han demostrado ser más benéficos que dañinos. Lo que se plantea es llevar a cabo cuatro pasos para la evaluación de calidad basada en evidencia, que son similares al ciclo de mejoramiento de calidad: planear, hacer, evaluar y actuar. Definir prioridades (planear), identificando los problemas clínicos importantes en magnitud y/o severidad, para los que puede haber evidencia apropiada en favor de opciones específicas de manejo, y en los que se justifique desarrollar guías de práctica clínica, como, por ejemplo, cuando hay gran variabilidad injustificada en su manejo. Definir guías (hacer), mediante el desarrollo sistemático de recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, evidencia que ha sido identificada adecuadamente y analizada críticamente de forma sistemática (metodología de Medicina Basada en Evidencia –MBE–). Medir el desempeño (evaluar), realizando auditorías de procesos clínicos, recolectando sistemáticamente indicadores específicamente desarrollados, que permitan estimar la adherencia a las recomendaciones en los manejos, y también medir marcadores de desenlaces favorables. Principalmente, se trata de hacer mediciones del desempeño del personal de salud que maneja los problemas, en particular, la frecuencia con la que realizan opciones específicas. Mejorar el desempeño (actuar), modificar guías y conductas de los proveedores de salud, basándose en los resultados del paso

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anterior. El mejoramiento de la adherencia a las recomendaciones debe fundamentarse en la comprensión del por qué deciden no realizar las opciones específicas recomendadas. Los departamentos de pediatría de dos hospitales universitarios (Hospital Universitario San Ignacio –HUSI– y Fundación Santa Fe) desarrollaron en conjunto una guía de práctica clínica basada en evidencia para el manejo de la infección de las vías urinarias (IVU) en niños, que fueron divulgadas en septiembre del 2000 y acogidas oficialmente desde entonces por los hospitales involucrados6. En el HUSI se tenía la impresión de que, a pesar de la adopción de las recomendaciones de la guía, seguía habiendo manejos no ajustados a las recomendaciones en algunos de los episodios de infección urinaria atendidos. Por ese motivo, se decidió hacer una descripción de la calidad del manejo de la IVU en dos períodos: antes y después de la implementación de las guías, en niños atendidos en el servicio de urgencias del HUSI. Los objetivos específicos formulados eran: 1. Desarrollar indicadores basados en evidencia (a partir de las recomendaciones de la guía adoptada) del manejo de la IVU; 2. Medir el grado de cumplimiento (adherencia) de las recomendaciones por parte de los clínicos que manejaban los casos y 3. Comparar los cambios en la calidad del manejo (basado en los manejos propuestos por la guía) de casos de infección urinaria antes y después de la implementación de la guía, para eventualmente proponer una estrategia de aseguramiento de la calidad de atención de pacientes con IVU. MÉTODOS

Se condujo un estudio de investigación operativa, de recolección retrospectiva de información, en el cual se evaluó la calidad del manejo de casos

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sospechosos de infección urinaria por parte de los clínicos que trabajan en un servicio de urgencias pediátricas. Se compararon dos períodos de observación, antes y después de la implementación y adopción de una guía de práctica clínica. La evaluación fue abierta (no enmascarada). La población de estudio la constituyeron encuentros médico-paciente en el servicio de urgencias ocurridos durante los 9 meses anteriores e inmediatamente posteriores a la divulgación e implementación de la guía (1º de enero del 2000 a agosto 31 del 2001), correspondientes a niños entre los 2 meses y los 5 años cumplidos, y que tuvieran alguno de los diagnósticos trazadores para la sospecha o el manejo de infección urinaria: infección urinaria y diagnósticos relacionados (cistitis, pielonefritis, vulvitis o vulvovaginitis, meatitis, etc.) o fiebre sin foco aparente (fiebre, fiebre sin foco aparente, fiebre de origen oscuro, enfermedad aguda febril no especificada). No se hizo un cálculo explícito del tamaño de la muestra, se intentó reclutar de forma consecutiva la totalidad de las historias elegibles durante los dos períodos de estudio. Las historias incompletas no fueron excluidas. Se hizo una revisión crítica y un análisis de las recomendaciones de la guía de práctica clínica. Esta guía basada en evidencia identificó 4 fases del manejo del niño con sospecha de infección, e hizo recomendaciones sobre 10 categorías de decisiones clínicas que forman parte del proceso de identificación, diagnóstico, tratamiento y ulterior investigación del paciente. El análisis de las recomendaciones permitió identificar, al interior de esas 10 categorías de decisión, 33 piezas de información individuales que corresponden a cada una de las posibles actividades que el clínico ha debido realizar, su pertinencia, su calidad técnica, su interpretación y la oportunidad con la que se desarrollaron.

Los 33 ítems se registraron de manera discreta explicando la pertinencia y la realización de cada uno de ellos a través de tres preguntas consecutivas: ¿Estaba indicado realizar la actividad? Dado que estaba indicado realizarla, ¿se realizó? Y dado que se realizó, ¿se hizo de manera adecuada? Con dichos ítems se construyó un conjunto de 8 indicadores directos y 4 indicadores derivados de la calidad del manejo de la IVU. Para cada encuentro médico-paciente se computó el porcentaje de cumplimiento con los 12 indicadores. Se hizo una búsqueda, recuperación y extracción de datos de la muestra de encuentros clínicos ocurridos 9 meses antes y después de la implementación de la guía. Se tamizaron las historias clínicas de consultas al servicio de urgencias de niños entre 2 y 72 meses de edad, con diagnósticos relacionados con IVU o con fiebre sin foco aparente para verificar su elegibilidad. Se incluyeron las consultas si, de acuerdo con las recomendaciones de la guía, se hubiese debido evaluar la posibilidad de IVU. Las historias incompletas no fueron excluidas. Cada historia recuperada e incluida fue evaluada (auditoría individualizada) con respecto a la realización de las 33 actividades identificadas. Se verificó la proporción de cumplimiento de cada historia con los 12 indicadores principales (seleccionados de los 33 iniciales) para cuantificar la calidad del manejo de IVU. Tres indicadores fueron considerados críticos y el no cumplimiento de cualquiera de los tres hacía clasificar el encuentro como de calidad inaceptable (puntaje 0). Dos de los investigadores revisaron la totalidad de las historias incluidas y en conjunto asignaron puntajes de proporción de cumplimiento con los 12 indicadores de calidad a cada encuentro médico paciente. Finalmente, se hizo una comparación de puntajes antes y después de la implementación de la guía.

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RESULTADOS

Entre el 1° de enero del 2000 y el 31 de agosto del 2001 hubo alrededor de 5.300 consultas de urgencias pediátricas; 478 tenían los diagnósticos trazadores y 128 satisficieron los criterios de inclusión: 63 antes (primer período: enero 1º – septiembre 26 del 2000) y 65 después (segundo período: septiembre 27 del 2000 - agosto 31 del 2001) de la implementación de la guía. La edad mediana fue 1,4 años (rango 0,14 a 5,22) y 83 (65%) eran niñas. La distribución por edad y sexo de los encuentros participantes en el primer y en el segundo período fueron similares. Como era de esperarse, la fiebre fue el diagnóstico trazador más frecuentemente encontrado, seguido por IVU y pielonefritis (Tabla 1). Tabla 1. Distribución de frecuencia absoluta y relativa del diagnóstico marcador de ingreso en la muestra estudiada Diagnóstico

guía, la sospecha de infección urinaria, la decisión de solicitar urocultivo y la de iniciar antibióticos fueron adecuadas en más del 90% de los casos analizados. Por el contrario, la interpretación de los resultados del urianálisis y del Gram, y la decisión de solicitar gammagrafía renal fueron inadecuadas en la mayoría de los casos. Aunque las proporciones de decisión adecuada fueron discretamente mejores en el segundo período, en general fueron muy poco satisfactorias. En los demás marcadores de calidad se registró un incremento moderado en la proporción de decisiones apropiadas, después de la implementación de las guías (Tabla 2). Tabla 1. Distribución de frecuencia absoluta y relativa del cumplimiento con cada uno de los 12 indicadores de calidad de manejo de casos de IVU 1.er período 2.º período Criterio N (%) N (%)

Número

Porcentaje

Fiebre

80

63,3

Pielonefritis

11

8,6

– ¿El clínico investigó IVU?

59/63 (94%)

64/65 (99%)

Cistitis

2

1,6

61/63 (97%)

62/65 (95%)

IVU

28

21,9

– ¿Se solicitaron exámenes cuando estaba indicado?

Otros

6

4,7

¿La recolección de la muestra de orina fue adecuada?

22/27 (82%)

32/35 (94%)

Total

128

100

¿Se obtuvo un Gram en orina sin centrifugar?

37/61 (61%)

54/61 (89%)

– ¿El clínico los interpretó como sugestivos de IVU?

29/62 (47%)

36/62 (58%)

– ¿Los resultados eran sugestivos según la Guía?

30/61 (49%)

29/62 (47%)

¿Se realizó urocultivo si estaba indicado y se omitió cuando no lo estaba?

59/63 (94%)

62/65 (95%)

¿La obtención y manipulación de la muestra para cultivo fueron adecuadas?

12/15 (80%)

14/15 (93%)

Del total de 128 pacientes a los que según datos de anamnesis, antecedentes o examen físico se les debió descartar IVU y se les tomó paraclínicos, se encontró que 59 (46%) tuvieron resultados sugestivos de IVU, 52 (40,6%) tuvieron resultados que descartaban IVU, y en los restantes casos (todos ellos con fiebre como diagnóstico trazador) no se pudo interpretar por datos insuficientes en la historia clínica. El cumplimiento de cada encuentro con los indicadores de manejo adecuado de casos varió considerablemente, dependiendo del indicador. En general, independientemente de si el encuentro ocurrió antes o después de la implementación de la

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¿Se descartó IVU cuando era apropiado?

¿Se interpretaron adecuadamente los resultados?

¿Se iniciaron antibióticos cuando 24/24 (100%) 28/31 (90%) estaba indicado? ¿La escogencia del antibiótico inicial fue apropiada?

14/28 (50%)

29/36 (81%)

¿La decisión de realizar o no gammagrafía renal fue adecuada?

12/63 (19%)

18/65 (28%)

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Cuando se hizo el análisis de los 12 marcadores de calidad se identificaron 3 ítems críticos, tan importantes en la secuencia de manejo adecuado de casos que el incumplimiento de cualquiera de ellos hacía identificar el caso como inadecuadamente manejado, independientemente del cumplimiento de los otros indicadores. Estos tres puntos críticos eran: a) no investigar infección en un sujeto en quien estaba indicado (factores de sospecha definidos por la guía); b) omitir la toma de urocultivo cuando la interpretación del urianálisis y/o del Gram era consistente con sospecha de IVU y, por último, c) no haber iniciado con antibiótico o no dejarlo consignado claramente en la historia clínica a pesar de haber diagnosticado infección urinaria. Dieciocho consultas (14%), tenían decisiones inadecuadas en puntos considerados críticos (tenían calidad inaceptable), 11 (8,5%) y 7 (5,4%) en el período pre y post implementación, respectivamente. Los puntajes medianos de calidad (cuartiles 1 y 3) fueron 71 (56-80) para el primer período y 80 (65-82) para el segundo. En general, hubo un modesto incremento en los índices de cumplimiento con recomendaciones claves y, en general, en el puntaje global de calidad. DISCUSIÓN

La implementación de guías de práctica clínica por sí misma no necesariamente optimiza el manejo de casos7. Sin embargo, no existe evidencia de buena calidad que apoye alguna estrategia específica de implementación de guías para maximizar su impacto positivo en la calidad de atención7, 8. La medición del desempeño en el manejo de problemas específicos (calidad) es uno de los componentes del ciclo de aseguramiento de la calidad4. Debería, cada

vez que se hace una recomendación basada en evidencia, generarse un indicador de cumplimiento con la recomendación (evaluación de proceso según Donabedian) y, eventualmente, también un indicador (una meta cuantificable) de los cambios en el estado de salud de los pacientes que se desea inducir usando cada recomendación (evaluación de desenlaces o resultados). En el presente estudio nos limitamos a generar y a medir indicadores de calidad por proceso. Vimos que es un ejercicio factible de planear y de conducir y que puede brindar información importante para mejorar el manejo de casos, apoyándose en las recomendaciones de una guía basada en la evidencia. De hecho, la monitorización de desempeño de los clínicos manejando la guía es un instrumento casi indispensable para planear y ejecutar acciones ulteriores de aseguramiento de la calidad del manejo de casos. El ejercicio realizado permite establecer que es factible realizar acciones de evaluación de calidad basada en evidencia; sin embargo, la información recolectada retrospectivamente es incompleta. En muchos casos de pobre adherencia a recomendaciones, es imposible determinar si el manejo fue adecuado, pero pobremente documentado en la historia, o si en realidad no se siguieron las recomendaciones. Un proceso de vigilancia prospectiva del cumplimiento serviría para tener mejor información, y, además, estimularía a los clínicos a seguir las recomendaciones. Es decir, la vigilancia activa y prospectiva del cumplimiento con las recomendaciones podría servir para dos propósitos, medir adecuadamente la calidad y estimular el cumplimiento con las recomendaciones, es decir, mejorar o mantener la calidad9. El modesto incremento en la adherencia a cada una de las recomendaciones que se refieren

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a aspectos clave del manejo de IVU, después de la implementación de la guía, sugiere que la calidad de la atención no se optimiza solo con la implementación de una guía adecuada. A pesar del acceso a las recomendaciones de una GBE de buena calidad, los datos muestran que el manejo de casos de IVU sigue siendo no satisfactorio y podría mejorarse considerablemente. Nuestro estudio sugiere que la implementación de una guía por sí misma, podría no optimizar el manejo del problema específico. Es necesario complementar la implementación de guías con estrategias que promuevan su adopción y midan y mejoren la adherencia de los clínicos a las recomendaciones.

CONCLUSIONES

Hubo un modesto incremento en la adherencia a cada una de las recomendaciones que se refieren a aspectos clave del manejo de IVU después de la implementación de la guía. Sin embargo, pese al acceso a las recomendaciones de una GBE de buena calidad, los datos muestran que el manejo de casos de IVU sigue siendo no satisfactorio y podría mejorarse considerablemente. Estos hallazgos sugieren que la implementación de una guía por sí misma, podría no optimizar el manejo del problema específico. Es necesario complementar la implementación de guías con estrategias que promuevan su adopción y midan y mejoren la adherencia de los clínicos a las recomendaciones.

REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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Quiste de quilo: otra causa de obstrucción intestinal :: 89

Quiste de quilo: otra causa de obstrucción intestinal Antonio Duque Quintero * Dr. Juan Pablo Luengas Monroy ** Beatriz Arango de Samper ***

RESUMEN Antecedentes: Los quistes de quilo son un tipo poco común de quiste mesentérico, que afecta principalmente a los adultos. Resumen del caso: Se describe el caso de un niño de 5 meses que presenta un cuadro de obstrucción intestinal, razón por la cual, es llevado a cirugía donde se observa como causa de la oclusión una masa quística que obstruía la luz intestinal y que hizo necesaria una resección intestinal. El resultado de la anatomía patológica confirmó un quiste quiloso, entidad rara en la edad pediátrica. Conclusiones: Los quistes de quilo son infrecuentes y se han informado muy pocos casos en la población pediátrica. Palabras clave: Obstrucción intestinal; Quistes mesentéricos; Quiste de quilo.

ABSTRACT Background: Chylous cysts are a rare type of mesenteric cyst, which are seen mostly in adults. Case summary: A five-moths of age child developed intestinal obstruction. He is taken to surgery, where a cyst mass that produces intestinal obstruction is found. An intestinal resection was needed. The pathology analysis confirmed a chylous cyst, a rare condition in children. Conclusions: Chylous cysts are uncommon in children, and few cases have been informed in the literature. Key words: Bowel obstruction; Mesenteric cyst; Chylous cysts.

* Profesor de Cirugía Pediátrica, Universidad de Manizales. Cirujano pediatra, Hospital Infantil de la Cruz Roja, Manizales. ** Residente de cirugía pediátrica, Universidad Militar Nueva Granada. *** Patóloga, Hospital Infantil de la Cruz Roja, Manizales.

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INTRODUCCIÓN

Los quistes mesentéricos son una rara entidad de baja ocurrencia. Hasta 1994 se habían descrito en la literatura solo 800 casos, con una incidencia en niños aproximada de 1 en 20.000. Se clasifican en infecciosos y degenerativos, neoplásicos, traumáticos y embriogénicos o del desarrollo; estos últimos incluyen los entéricos, urogenitales, dermoides y linfáticos o de quilo1, 2. Los quistes de quilo son variantes raras de lesiones mesentéricas, y constituyen entre el 7 y 9% de los quistes mesentéricos, siendo más frecuentes en adultos; el cuadro clínico de presentación varía desde dolor abdominal postprandial hasta cuadros agudos de obstrucción intestinal1. En los párrafos siguientes se presentará el caso de un lactante afectado por esta entidad y se hace una breve revisión de la condición.

una dilatación marcada de vasos linfáticos y quistes que comprometían desde la submucosa hasta el mesenterio, con contenido proteináceo y presencia de histiocitos espumosos, hallazgos compatibles con un quiste quiloso (Figura 3). La evolución del paciente en el postoperatorio fue satisfactoria.

Figura 1. Radiografía de abdomen con niveles hidroaéreos

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Un paciente de 5 meses de edad se presentó con cuadro clínico de tres días de evolución de vómito, inicialmente alimentario, que luego se tornó bilioso, asociado a ausencia de deposición. En el examen físico se apreció un abdomen blando con peristaltismo presente, pero disminuido, y sin masas palpables. La radiografía simple de abdomen mostró dilatación de asas delgadas y presencia de niveles hidroaéreos, hallazgos sugestivos de obstrucción intestinal mecánica (Figura 1). La ecografía abdominal fue reportada como sugestiva de obstrucción intestinal sin que se apreciaran masas. Con este diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica se decidió practicar una laparotomía exploratoria en la que se encontró un quiste de 5 cm de diámetro, con contenido quiloso, localizado a 10 cm de la unión duodeno yeyunal, que causaba compresión del asa intestinal (Figura 2). Se practicó seguidamente una resección intestinal y una anastomosis termino-terminal. El informe de patología mostró

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Figura 2. Vista macroscópica de la pieza quirúrgica

Figura 3. Vista de la histología

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DISCUSIÓN

El mesenterio consiste en 2 hojas peritoneales que fijan las asas del intestino a la pared posterior del abdomen. Entre estas hojas existe tejido conectivo, adiposo, vasos sanguíneos y linfáticos, fibras musculares y nervios. Todas estas estructuras se consideran como posible origen de los tumores del mesenterio1. Beneviene, anatomista italiano, informó en 1507 el primer caso de un quiste mesentérico en un niño de 8 años, hallado durante una autopsia. En 1842, Rokitansky documentó el primer caso de quiste quiloso. Solo hasta 1880 se realizó la primera resección exitosa de quiste mesentérico. El mesotelioma peritoneal fue descrito por primera vez en 1908 por Miller y Wynn1. Existen muchas clasificaciones basadas en el contenido del quiste o en su etiología. La clasificación más aceptada fue propuesta por Beahrs, que con base en la etiología y las características clínicas divide los quistes mesentéricos en cuatro grupos: embrionarios (entre los cuales se encuentran los de quilo), traumáticos, neoplásicos e infecciosos. Esta clasificación excluye los quistes mesoteliales y considera a los linfagiomas como parte del grupo neoplásico2. Los quistes de quilo son infrecuentes y se han informado muy pocos casos en la población pediátrica1. La acumulación de quilo en estos quistes probablemente obedece a desequilibrio en los lugares con alto flujo linfático, por lo que son más frecuentes en el yeyuno1. Aunque no ha sido posible esclarecer la etiopatogenia de estos tumores, existen varias hipótesis: a) Ruptura de los vasos linfáticos con extravasación de linfa y formación de tejido de granulación; b) Localización anómala del tejido linfático sin vía de drenaje; c) Falla en la fusión de las hojas del mesenterio durante su desarrollo; d) Trauma abdominal; y e) Degeneración linfática1, 2. Los síntomas varían desde cólico postprandial hasta cuadros de obstrucción intestinal aguda

por compresión o vólvulos; ocasionalmente se puede presentar ruptura del quiste que causa ascitis quilosa. La palpación de una masa abdominal es dependiente del tamaño del quiste3, 4. El diagnóstico clínico usualmente se confirma con una radiografía simple del abdomen y una ecografía abdominal. La primera suele mostrar niveles hidroaéreos si hay obstrucción intestinal5-8, mientras que la ecografía evidencia el signo del nivel “líquido-líquido”, que puede ser sugestivo del quiste de quilo; sin embargo, el diagnóstico definitivo es intraoperatorio3. Dentro del diagnóstico diferencial se incluyen lipomas, liposarcomas mesentéricos, tumores retroperitoneales, teratomas, tuberculosis abdominal y abscesos. El estudio anatomopatológico macroscópico muestra quistes uniloculares o multiloculares con contenido quiloso en su interior; microscópicamente se aprecian espacios anastomóticos de varios tamaños, que pueden estar separados por septos de endotelio y tejido linfático, incluso con tejido muscular y células inflamatorias en estos septos3. El tratamiento consiste en la resección completa del tumor, con o sin resección intestinal de acuerdo con el compromiso del intestino; la marsupialización está indicada cuando la extirpación pudiera ocasionar lesión de órganos vecinos irresecables1. Dentro de las alternativas quirúrgicas de manejo existentes hasta el momento se encuentra la laparoscopia6, 7. CONCLUSIONES

Los quistes de quilo son poco frecuentes en la población pediátrica. Su patogenia es desconocida y se manifiestan de forma variada, causando desde cólico persistente hasta obstrucción intestinal. El diagnóstico se confirma mediante imágenes diagnósticas (radiografía y ultrasonido abdominal). El tratamiento es la resección quirúrgica.

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BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

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Guía para autores :: 95

Guía para autores 1. INTRODUCCIÓN

Este documento describe las instrucciones que los autores deben seguir para la preparación y envío de artículos a la Revista Pediatría, así como las políticas en relación con la autoría, el manejo de conflictos de interés, derechos de publicación, la protección de los derechos de los sujetos (humanos y animales) que participan en investigación biomédica y el registro de ensayos controlados. Tanto las instrucciones como las políticas se ajustan a los “Requerimientos Uniformes para Manuscritos sometidos a Revistas Biomédicas”, publicados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas1. 2. INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

La Revista Pediatría publica artículos originales, revisiones de temas, reportes de casos y correspondencia respecto a los artículos publicados o a temas de interés general en el campo de la investigación en pediatría que sean pertinentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales. Con el objeto de evitar la duplicación de publicaciones la Revista considerará únicamente artículos que no hayan sido divulgados previamente, ni en parte ni en su totalidad, y que no se encuentren simultáneamente en consideración para publicación por otras revistas. Esta política no impide el envío de manuscritos que hayan sido rechazados por otras revistas ni el reporte completo de investigaciones que hayan sido presentadas en congresos científicos, en forma oral o de carteles, y de las cuales se haya publicado un resumen. Como se describe más adelante,

en la carta que debe acompañar al manuscrito se solicita al autor hacer explícito este punto. 2.1. Dirección para el envío de manuscritos y documentos Los manuscritos deben ser enviados a: Editor Revista Pediatría Correo electrónico: revistapediatria@gmail. com (Por favor observe que no se emplea tilde o acento en la dirección electrónica). 2.2. Documentos que se deben enviar Los autores interesados en someter un artículo a la Revista, deben enviar como anexos a un mensaje de correo electrónico dirigido al Editor, todos los siguientes documentos: • El manuscrito que se somete a consideración, preparado de acuerdo con las instrucciones que se describen más adelante. • El formato de remisión firmado por todos los autores que someten el manuscrito en el que se especifica que su contenido no ha sido publicado ni se encuentra bajo consideración en otra revista, que han revisado y aprobado el manuscrito, y que están de acuerdo con someterlo a la Revista. Este documento también sirve para declarar los potenciales conflictos de interés y para ceder los derechos de publicación a la Revista. El Anexo 1 presenta el formato de este documento. Si por razones de ubicación geográfica se hace difícil que todos los autores firmen el mismo documento se puede aceptar el envío de formatos separados firmados por los diferentes autores.

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En estas circunstancias solo se considerará el manuscrito cuando se hayan recibido las cartas de todos los autores. • Si el estudio sometido a revisión es un ensayo controlado, a partir del 1º de enero del 2007 los autores deben adjuntar el número de inscripción del protocolo de su ensayo en un registro de ensayos controlados. La sección 3.5 de este documento describe en mayor detalle este punto. No se dará consideración a ningún manuscrito enviado por un medio diferente a la dirección de correo electrónico mencionada anteriormente o que no adjunte todos los documentos descritos. Si por razones técnicas no es posible enviar la carta firmada por los autores como un archivo adjunto a la dirección electrónica ya mencionada, se acepta el envío de dicho documento a través del siguiente fax: (571) 691 6362. Aun en este caso el manuscrito se debe recibir por correo electrónico. Se sugiere que los autores empleen la lista de chequeo que se encuentra en el Anexo 2 para verificar que están incluyendo toda la información necesaria. La recepción de un manuscrito no implica la obligación para su aceptación ni compromiso respecto a la fecha de publicación. Los autores deberán conservar copias de todo el material enviado. La Revista no asume responsabilidad por material extraviado durante el proceso de revisión o de publicación. No se devolverá ningún material a los autores. 2.3. Tipos de artículos publicados La Revista Pediatría publica artículos originales, revisiones de temas, reportes de casos

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y correspondencia respecto a los artículos publicados o a temas de interés general en el campo de investigación en pediatría que sean pertinentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales. Otro tipo de publicaciones (artículos de opinión) deberán ser consultados con el editor antes de enviarlos. En los párrafos que siguen a continuación se describen las instrucciones para la preparación de los manuscritos. En primer término se presentan las instrucciones generales, que aplican a todos los tipos de artículos, seguidas de aquellas correspondientes a cada uno de los tipos de artículos mencionados. 2.4. Instrucciones generales (para todo tipo de artículos) Todos los manuscritos deberán prepararse empleando un procesador de texto, preferiblemente Microsoft Office Word, para impresión en papel tamaño carta (216 x 279 mm, 8.5 x 11 pulgadas) y mecanografiados sin columnas. Todos los márgenes deben ser de 2.5 cm. No se deben emplear sangrías para el comienzo de nuevos párrafos. Se debe emplear doble espacio en todo el manuscrito, incluyendo la página del título, el resumen, el texto, los agradecimientos, las referencias, las tablas individuales y las leyendas de las figuras. Use dos dobles espacios después del título, los encabezados y los párrafos. Todas las páginas deberán ir numeradas secuencialmente en la esquina superior derecha, con la página del título correspondiendo a la número 1. El tipo de letra debe ser de buena calidad (se sugiere Times New Roman o Arial) empleando fuente

Guía para autores :: 97

de 12 caracteres por pulgada. El archivo electrónico que contenga el artículo debe denominarse con las primeras seis palabras del título del manuscrito. Los manuscritos deben ensamblarse en la siguiente secuencia: 1. Página del título; 2. Resumen estructurado en español; 3. Resumen estructurado en inglés; 4. Texto; 5. Agradecimientos; 6. Referencias; 7. Tablas; 8. Figuras y leyendas para las figuras. Cada una de estas secciones debe comenzar en una página separada. Página del título. Esta página deberá incluir el título del manuscrito (conciso, pero informativo, de no más de 80 caracteres de longitud), los nombres y apellidos de los autores seguidos de su grado académico más alto (MD, MSc, MPH, Ph. D., etc.), los nombres de los departamentos y de las instituciones a las que se encuentran vinculados los autores, y de las ciudades y países donde se encuentran tales instituciones. En esta página también se debe especificar el nombre del autor responsable de la correspondencia, indicando su dirección, teléfono, facsímil y dirección de correo electrónico. Resumen en español. Todo manuscrito (excepto las cartas) deberá contener un resumen de no más de 300 palabras. Las instrucciones para preparar los resúmenes estructurados para cada tipo de artículo se presentan más adelante. Siguiendo al resumen y en la misma página se deben incluir cinco palabras clave que se utilizarán para construir el índice anual. Se sugiere que estas correspondan a los Encabezados de Temas Médicos (Medical Subject Heading - MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Estos términos pueden consultarse a través de Internet (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/).

Resumen en inglés. Todo manuscrito (excepto las cartas) deberá contener, además del resumen en español, una traducción del resumen y de las palabras clave al inglés. Agradecimientos. En esta sección los autores pueden incluir una o más menciones respecto a: a) el reconocimiento al apoyo financiero o técnico recibido para la investigación y b) las contribuciones intelectuales que requieren reconocimiento, pero que no califican para autoría (por ejemplo, asesoría científica o revisión crítica de la propuesta o del manuscrito). En un párrafo separado de esta sección, los autores deben mencionar si existen potenciales conflictos de interés, tales como relaciones con la industria (por empleo, consultorías, propiedad de acciones, honorarios o peritazgos, presentes en el autor o en sus familiares cercanos), relaciones personales, cargos académicos o institucionales o posiciones intelectuales que puedan influir en sus juicios respecto a las conclusiones del manuscrito. Referencias. Las referencias deben numerarse secuencialmente de acuerdo con el orden en el que se mencionan en el texto. Identifique las referencias en el texto, las tablas y las figuras con números arábigos entre paréntesis. Emplee el estilo mencionado abajo, que corresponde al sugerido por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos y que ha sido adoptado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Se sugiere que los autores empleen las referencias que sean directamente relevantes para respaldar el contenido de su manuscrito, evitando las referencias para hechos que son ampliamente aceptados (por ejemplo, la hemoglobina es una proteína transportadora de oxígeno). Si

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una referencia tiene más de seis autores liste los primeros seis seguidos de la abreviatura et al. Las referencias deben presentarse en el idioma original de la fuente de donde provienen (es decir, sin traducirlas). Los títulos de las revistas deberán abreviarse según el estilo de la Biblioteca Nacional de Medicina, que puede consultarse en las fuentes mencionadas antes para los términos MeSH. Evite incluir en las referencias resúmenes de trabajos presentados en congresos. Las referencias sobre manuscritos aceptados, pero aún no publicados deberán designarse como “en prensa”. Los autores deben obtener permiso escrito para citar la información de tales publicaciones. Evite también citar “comunicación personal” a menos que esta provea información esencial no disponible en fuentes públicas; en este caso se debe mencionar en el texto en paréntesis el nombre de la persona y la fecha. Los autores deberán tener copia escrita de dicha información. A continuación, se dan ejemplos de los tipos de referencias más comunes. • Artículo estándar en revistas: Madico G, Gilman RH, Jabra A, Rojas L, Hernandez H, Fukuda J, et al. The role of pulse oximetry. Its use as an indicator of severe respiratory disease in Peruvian Children living at sea level. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1259-63. • Organización como autor de artículos de revistas: Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: the diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract

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infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-52. Libro completo: Thomasma DC, Kushner T, editores. Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1996. Capítulo en un libro: Wigodsky H, Hoppe SK. Humans as research subjects. En: Thomasma DC, Kushner T, editores. Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1966. P. 25969. Reporte científico o técnico: Programme for the Control of Acute Respiratory Infections. Oxygen therapy for acute respiratory infections in young children in developing countries. Geneva: World Health Organization, 1993. WHO/ARI/93.28. Documento en Internet: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta: 12 de mayo del 2006). Para información sobre la forma correcta de citar otras fuentes (artículos sin autor, artículos en suplementos o en partes, retracciones, reportes de conferencias, disertaciones, artículos de periódicos, mapas, diccionarios o material electrónico) se puede consultar los “Requerimientos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas” mencionados previamente. Tablas. Cada tabla debe imprimirse a doble espacio en una página separada. Las tablas deben numerarse secuencialmente en el orden en que se citan en el texto y cada una debe tener un título breve centrado en la

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parte superior. El nombre de la tabla debe ubicarse en la parte superior de la misma. Nombre cada columna de la tabla con un encabezado breve o con una abreviatura. No separe las columnas con líneas verticales en el cuerpo de la tabla. Ubique todas las explicaciones como notas al pie de la tabla, no en el encabezado. Explique en las notas al pie de la tabla todas las abreviaturas y los símbolos utilizados. Para las notas al pie utilice los siguientes símbolos en secuencia: *, †, ‡, §, ¶, **, ††, ‡‡, etc. Verifique que se menciona cada tabla en el texto. Figuras. Las figuras deben ser numeradas consecutivamente de acuerdo con el orden en el que se mencionan en el texto. Si la figura ha sido publicada previamente se debe anexar el permiso escrito del dueño de los derechos editoriales para la reproducción. Las figuras deberán ser elaboradas a través de programas adecuados para el efecto (Power Point y similares) o de programas de análisis estadístico. Si se emplean figuras dibujadas profesionalmente o fotografías, se deben convertir a un formato electrónico apropiado para su envío con el manuscrito a través de correo electrónico. Para evitar que el envío de archivos muy voluminosos (que a veces entorpecen la comunicación a través de correo electrónico) impida el envío del manuscrito, se recomienda a los autores que las figuras del primer manuscrito se salven en formatos que ocupen el menor espacio. En caso de aceptar dicho manuscrito se podrán enviar posteriormente figuras de mejor calidad. Las letras, números y símbolos empleados en las figuras deberán ser suficientemente claros para que sean legibles aun en caso de reducción del tamaño de la figura durante la publicación. Las leyendas deberán escribirse

en la parte inmediatamente inferior a cada figura, a doble espacio. Abreviaturas y símbolos. Utilice solo las abreviaturas aceptadas y reconocidas. Evite emplearlas en el título o en el resumen. El término completo deberá preceder a la abreviatura entre paréntesis la primera vez que esta se utiliza en el texto, a menos que corresponda a una unidad estándar de medida. Unidades de medida. Las medidas de talla, peso, volumen y temperatura deberán reportarse en unidades del sistema métrico y en grados Celsius. La presión arterial debe reportarse en milímetros de mercurio. Todas las medidas hematológicas y químicas deben reportarse empleando el sistema métrico del Sistema Internacional de Unidades (SI). 2.5. Instrucciones específicas para artículos que describen investigación original Corresponden a manuscritos que presentan, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación terminados. Además de los estudios epidemiológicos y de los ensayos controlados, dentro de esta categoría también se incluyen las revisiones sistemáticas (con o sin meta-análisis) de la literatura, las guías de práctica clínica, las evaluaciones económicas, los estudios que emplean técnicas cualitativas y las series de casos (definidas arbitrariamente como el reporte de más de 10 casos de interés). Se recomienda de manera muy especial que al preparar el manuscrito de una investigación original los autores adhieran a lo recomendado internacionalmente para ensayos controlados aleatorios (Declaración CONSORT)2, para estudios observacionales analíticos (cohortes, casos y controles, corte

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transversal, Declaración STROBE)3, para estudios de pruebas diagnósticas (Declaración STARD)4 o para revisiones sistemáticas de la literatura (Declaración QUÓRUM)5. La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4.000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4) estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten resultados de investigaciones serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Objetivos; Métodos (diseño, población y muestra, variables, análisis); Resultados; Conclusiones. Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan resultados de investigaciones originales el texto debe dividirse en Introducción, Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones. • La sección de Introducción resume las bases racionales para el estudio y establece el o los objetivos de la investigación. Se deben mencionar solo las referencias pertinentes, sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se reporta. • La sección de Métodos describe la metodología utilizada en la investigación. Debe prepararse teniendo en cuenta que lo que se busca es describir, de forma tan concisa como sea posible, todos los detalles del trabajo como para permitir su duplicación por los lectores. Debe, por tanto, mencionarse el diseño del estudio,

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la ubicación geográfica y temporal de la investigación, las características y los mecanismos de selección de la población, las intervenciones que se emplearon (si las hubo), la definición de las principales variables del estudio, los métodos utilizados para medirlas y las técnicas estadísticas para resumir y analizar la información. Si se emplean técnicas establecidas no es necesario describirlas totalmente, bastan las referencias correspondientes. Se deben mencionar los equipos utilizados con el nombre del fabricante y su dirección entre paréntesis. Si se emplean medicamentos, estos se deben identificar precisamente empleando sus nombres genéricos, las dosis y las rutas de administración. • Los Resultados deben presentarse en una secuencia lógica en el texto, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la investigación. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras. • La Discusión hace énfasis en los aspectos más novedosos e importantes de la investigación, pero sin repetir la información presentada en las secciones precedentes. Esta sección también debe discutir las principales fortalezas y debilidades del trabajo, mencionando el efecto que estas últimas pueden tener sobre los resultados, así como la comparación de los hallazgos con los de investigaciones similares, explorando las razones para las semejanzas y las diferencias. Por último, los autores deben mencionar las implicaciones que sus hallazgos pueden tener para la práctica y para la investigación futura.

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• Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objetivos, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del estudio. Se deben evitar conclusiones sobre beneficios económicos a menos que el manuscrito incluya datos y análisis económicos formales. Igualmente, se debe evitar emitir conclusiones definitivas cuando se reportan los hallazgos preliminares de una investigación. Se pueden mencionar las nuevas hipótesis de investigación que se derivan de los datos siempre y cuando se les identifique claramente como tales. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones. 2.6. Instrucciones específicas para las revisiones de temas Corresponden a manuscritos que presentan una revisión crítica de la literatura sobre una condición clínica, una intervención preventiva o terapéutica, o un procedimiento diagnóstico. La Revista dará prioridad a la revisión de tema que haga un resumen actualizado y crítico de la literatura respecto a una condición o tópico que el pediatra general encuentra a menudo. Son de mayor interés aquellas revisiones que abordan temas de actualidad, que corresponden a condiciones con altos costos en término de pronóstico clínico o de consumo de recursos, o que son motivo de controversias científicas. La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4.000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten revisiones de tema serán

preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Tema; Conclusiones. Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan revisiones de temas el texto debe dividirse en: Introducción, Desarrollo del tema y Conclusiones. • La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos de la revisión. • El Desarrollo del tema debe presentar en una secuencia lógica el tema que se ha revisado, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la revisión. Es necesario que todas las afirmaciones se respalden por las referencias bibliográficas pertinentes, y que la cita de la literatura no se limite a su enumeración, sino a la evaluación crítica de sus aportes y limitaciones. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras. • Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objetivos, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en la literatura revisada. Se pueden mencionar los vacíos de conocimiento que se hacen evidentes al revisar el tema. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones. 2.7. Instrucciones específicas para reportes de casos Corresponden a manuscritos que reportan uno o varios (hasta 10) casos y que hacen una corta revisión de la literatura sobre dicha condición clínica. La Revista dará prioridad

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al reporte de caso/s que correspondan a una condición no muy rara (es decir, que un pediatra general pueda encontrar), que a menudo no se detecta de manera oportuna, que tiene consecuencias serias si no se detecta y en la que este reporte puede contribuir a prevenir la no detección de futuros casos. El caso deberá ser suficientemente complejo como para plantear asuntos de interés clínico, diagnóstico, terapéutico o de investigación, pero no tan raro como para no atraer a los lectores de la revista. Se desalienta la remisión de reportes de caso/s cuyos retardos diagnósticos no tengan consecuencias clínicas significativas o que tengan carácter “acusatorio” (“alguien hizo mal las cosas y nosotros las enderezamos”). La longitud máxima de los reportes de caso, incluyendo las tablas, las figuras (máximo tres, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo 15), será de 1.500 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten uno o varios casos serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Resumen del caso; Conclusiones. Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan revisiones de temas, el texto debe dividirse en: Introducción, Descripción del caso, Discusión y Conclusiones. • La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos del reporte del caso.

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• La Descripción del caso debe presentar en una secuencia lógica la presentación inicial del caso, los antecedentes que sean relevantes, su progresión, el manejo dado y el desenlace. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras. • La Discusión hace énfasis en los aspectos más llamativos del caso, comparándolo con lo descrito para la misma condición en la literatura. Se debe hacer énfasis en cuán común es la condición, qué tan a menudo pasa inadvertida, las consecuencias de que pase inadvertida y en cómo el reporte reduce la probabilidad de perder nuevos casos. • Las Conclusiones presentan, de manera breve y en concordancia con los objetivos, las principales enseñanzas que deja el caso, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del reporte. 2.8. Instrucciones específicas para cartas al editor Corresponden a manuscritos que presentan la opinión de los autores respecto a un artículo publicado previamente en la Revista, o a un tema de interés para la pediatría en el ámbito nacional o internacional. La longitud máxima de las cartas al editor, incluyendo las tablas, las figuras (máximo una, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo 5), será de 800 palabras. Las cartas no tienen resumen. 3. POLÍTICAS DE LA REVISTA

3.1. Autoría Todas las personas designadas como autores deberán calificar para ello. Se considera

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que cada autor debe haber participado suficientemente en el trabajo para asumir responsabilidad pública por el contenido de lo publicado. La Revista adopta las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, que establecen que la autoría se basa en: 1. Contribuir sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2. Redactar el manuscrito o revisarlo críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3. Aprobar la versión final del manuscrito. Los autores deben llenar las tres condiciones. La participación limitada a la búsqueda de la financiación, la recolección de la información o la supervisión del grupo de investigación no justifica autoría. El orden de los autores deberá establecerse mediante una decisión conjunta de todos los coautores. 3.2. Conflictos de interés Existen conflictos de interés cuando un autor, un revisor o un editor (o las instituciones a las que estén afiliados) tienen relaciones económicas o personales que influyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones. En otras palabras, hay un conflicto de interés cuando el juicio profesional respecto a un interés primario (el bienestar de un paciente o la validez de una investigación) puede verse influenciado por un interés secundario (un beneficio económico o una rivalidad personal, por ejemplo). Las relaciones económicas o personales varían desde aquellas con impacto no significativo hasta otras con gran potencial

de influencia; por otra parte, no todas las relaciones constituyen conflictos de interés. El potencial para conflictos de interés puede existir independientemente de que el individuo en cuestión crea que la relación puede afectar su juicio. Las relaciones de carácter financiero (empleo, pago de salarios u honorarios, poseer acciones de bolsa) constituyen los conflictos de interés más fácilmente identificables. Sin embargo, pueden existir conflictos de interés debido a relaciones interpersonales, competencia académica o pasión intelectual. Los conflictos de interés son prácticamente inevitables, por lo que la Revista no aspira a eliminarlos. Sin embargo, es importante advertir a sus lectores sobre cualquier conflicto potencial en un artículo publicado. En muy raras ocasiones un conflicto de interés puede descalificar a un autor para publicar su estudio en la Revista. Más a menudo la Revista declarará la existencia de un posible conflicto relacionado con una publicación. En consecuencia, todos los involucrados en el proceso de edición deben hacer explícitas todas las relaciones que puedan ser origen potencial de conflictos de interés. Los autores de cualquier manuscrito sometido a la Revista deben hacer explícitos por escrito sus potenciales conflictos de interés diligenciando el formato correspondiente (Anexo 1). Esta información será publicada por el editor al final de cada artículo, inmediatamente después de la sección de agradecimientos. 3.3. Derechos de publicación Antes de la publicación de un manuscrito en la Revista Pediatría los autores deben

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firmar un acuerdo cediendo los derechos de publicación de dicho artículo (Anexo 1). Los autores podrán emplear su propio material en otras publicaciones si se reconoce que la Revista fue el sitio de publicación original. Por otra parte, los editores y la Sociedad Colombiana de Pediatría no aceptan ninguna responsabilidad por las opiniones o los juicios de los autores en sus contribuciones. Si el autor o terceras partes están interesados en ello, se puede gestionar la producción de reimpresos. Si ello es así, los costos por concepto de los reimpresos deberán ser cubiertos por el autor o por la parte interesada, no por la Revista. En circunstancias especiales, la Revista puede considerar la inclusión de artículos publicados previamente en otras revistas o medios. Esto se permitirá cuando se considere que el tema es de especial interés para sus lectores, cuando la fuente de publicación original sea de difícil acceso o cuando el idioma de publicación original impida que los lectores colombianos conozcan el material. En estas circunstancias, el autor deberá obtener por escrito la autorización del editor original. De la misma forma, la Revista podrá considerar solicitudes para la publicación subsecuente de artículos publicados en ella. Para ello es necesario que los autores y el medio de publicación hagan explícito que el material se había publicado antes en la Revista. 3.4. Protección de los derechos de los sujetos que participan en la investigación Los autores deberán mencionar en su manuscrito que un Comité de Ética en Investigaciones aprobó el estudio que se pretende publicar, así como que se ha

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obtenido consentimiento informado de los sujetos para su participación (si este aplica). Se sugiere que los autores sigan las recomendaciones de la Declaración de Helsinki6, del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas 7 y del Ministerio de la Protección Social8, al respecto. Adicionalmente, se deben tomar precauciones para garantizar el derecho de los participantes a la confidencialidad, evitando incluir en sus manuscritos cualquier información que permita su identificación en el texto, las tablas y las figuras. 3.5. Registro de ensayos controlados La Revista considera que es importante contribuir al fortalecimiento de los registros de ensayos controlados. Para el efecto, se define un ensayo controlado como cualquier proyecto de investigación que de manera “prospectiva” asigna sujetos humanos a una intervención de estudio y a otra de control, con el objeto de establecer si existe una relación causa-efecto entre la intervención y un desenlace en salud. Las intervenciones incluyen medicamentos, procedimientos quirúrgicos, dispositivos, terapias comportamentales, y similares. La Revista adhiere a la sugerencia del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas de exigir, como requisito insalvable para la publicación de un ensayo controlado, que el estudio haya sido inscrito previamente en un registro. Esta política se implementará a partir del 1º de enero del 2007. Las características mínimas que debe cumplir un registro para ser aceptable se pueden consultar en el sitio en Internet del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas1.

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ANEXO 1

Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación Cada autor debe leer y firmar: 1. La declaración de las responsabilidades como autor; 2. La declaración de conflictos de interés, y 3. La transferencia de los derechos de publicación. Si se requiere se pueden obtener copias de este documento para distribuir entre los coautores para sus firmas. Por favor envíe todas las copias como anexos en el mensaje de correo electrónico con el que somete su manuscrito (revistapediatria@ gmail.com) o al fax: (571) 691 63 62. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revista no reciba este documento de todos los autores del mismo. Título del manuscrito: Autores (lista completa como aparecen en el manuscrito): 1. Responsabilidad como autor. Como coautor del manuscrito de la referencia certifico que: a) Este manuscrito representa un trabajo válido y que ni el manuscrito ni una parte sustancial del mismo ha sido publicado o está siendo considerado para publicación bajo mi autoría en otro lugar. b) Que cumplo con todos los tres criterios que siguen: 1. Contribuí sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2. Redacté el manuscrito o lo revisé críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3. Aprobé la versión final del manuscrito. 2. Declaración de conflictos de interés. A través de mis respuestas a las afirmaciones que siguen, hago explícitos mis posibles conflictos de interés: a) En los últimos cinco años he aceptado de una organización que se pueda beneficiar de los resultados de este artículo (marque con X la respuesta): •Patrocinio para asistir a un evento científico: •Honorarios como conferencista: •Honorarios por una actividad educativa: •Fondos para un miembro de mi equipo de trabajo: •Honorarios por consultorías o asesorías:

Sí [ ] No [ ] Sí [ ] No [ ] Sí [ ]No [ ] Sí [ ]No [ ] Sí [ ]No [ ]

b) En los últimos cinco años he sido empleado de una organización que se pueda beneficiar de los resultados de este artículo: Sí [ ]No [ ]

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c) Poseo acciones de bolsa de una organización que se puede beneficiar de los resultados de este artículo: Sí [ ]No [ ] d) Soy autor o coautor de alguno de los estudios mencionados en las referencias de este artículo (en caso afirmativo especifique): Sí [ ]No [ ] e) En consecuencia (marque con X la opción que sea apropiada): [] Declaro que no tengo conflicto de interés. [] Declaro que tengo el siguiente conflicto de interés potencial: Si usted tiene algún conflicto de interés por favor sugiera la declaración que debe mencionarlo en su artículo. Por ejemplo, su declaración puede decir: • He recibido financiación de [Nombre de la Organización] para asistir a eventos científicos. • He recibido honorarios de parte de [Nombre de la Organización] por concepto de conferencias y actividades educativas en las que he participado. • Soy coautor de un artículo al que se hace referencia en este estudio. 3. Transferencia de los derechos de publicación. Como coautor del manuscrito de la referencia declaro que transfiero los derechos de publicación del mismo a la Revista Pediatría de la Sociedad Colombiana de Pediatría, en el evento de que el mismo sea publicado en dicha revista.

Nombre

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Firma

Fecha

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ANEXO 2

Lista de chequeo Antes de remitir el manuscrito, el autor encargado de ello puede emplear la siguiente “lista de chequeo” para verificar que se va a enviar toda la documentación necesaria. Recuerde que debe remitir el manuscrito como un archivo anexo a un mensaje de correo electrónico dirigido a: [email protected] (sin acento o tildes en la dirección). La única pieza que se puede enviar por fax ((571) 691 63 62), es el formato “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación”. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revista no reciba toda la documentación. [ ] Texto de manuscrito preparado según las instrucciones y que contenga: • Página con el título y los autores (incluyendo el nombre y detalles de contacto del autor encargado de la correspondencia). • Página con el resumen estructurado en español y cinco palabras clave. • Página con el resumen estructurado en inglés y cinco palabras clave. • Texto con las secciones correspondientes según el tipo de artículo. • Agradecimientos. • Referencias (precisión, estilo y numeración correctos). • Tablas (en páginas individuales, numeradas, con título en la parte superior y notas al pie). • Figuras (en páginas individuales, numeradas, con el título apropiado). [ ] Formato de “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación” firmado por todos los autores.

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ANEXO 3

Carta de remisión Todo manuscrito debe venir acompañado por una carta firmada por el autor principal en la que se especifique claramente que el material no ha sido publicado ni que se encuentra siendo considerado para publicación por otra revista, y que el manuscrito ha sido revisado por todos los autores. En esta carta también se debe especificar el nombre del autor responsable de la correspondencia, indicando su dirección, teléfono, facsímil y dirección de correo electrónico. 1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. http://www. icmje.org/ (Fecha de consulta: 12 de mayo del 2006). 2. D a v i d M o h e r, M S c ; Ke n n e t h F S c h u l z , P h D ; D o u g l a s G A l t m a n , D S C , for the CONSORT Group. Revised recommendations for improving the quality of reports of parallel group randomized trials 2001. http://www.consort-statement.org/ (Fecha de consulta: 22 de mayo del 2006). 3. STROBE Statement. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. http://www.strobe-statement.org/ (Fecha de consulta: 22 de mayo del 2006). 4. The STARD Group. The STARD Initiative – Towards complete and accurate reporting of studies on diagnostic accuracy. http://www.consort-statement.org/stardstatement.htm (Fecha de consulta: 22 de mayo del 2006). 5. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF, for the QUORUM Group. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomized controlled trials: the QUORUM Statement. Lancet 1999;354:1896-900. 6. World Medical Association. Declaration of Helsinki. http://www.wma.net/e/ethicsunit/helsinki. htm (Fecha de consulta: 22 de mayo del 2006). 7. Council for International Organizations of Medical Sciences. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002. htm (Fecha de consulta: 22 de mayo del 2006). 8. Ministerio de Salud. Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Resolución 8430 de 1993. Bogotá: Instituto Nacional de Salud, 1993.

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