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Seguro Promedic-Salud

SOLICITUD DE

NUEVA PÓLIZA

PÓLIZA REEMPLAZO A LA Nº

APÉNDICE A LA PÓLIZA Nº

DESCRIPCIÓN APÉNDICE (SOLAMENTE INDICAR LAS MODIFICACIONES, EXCEPTO EL NOMBRE Y EL DOMICILIO DEL TOMADOR QUE DEBEN FIGURAR OBLIGATORIAMENTE)

00 : 00

MGS, Seguros y Reaseguros S.A. - Registro Mercantil de Barcelona, Tomo 42553, Folio 174, Hoja B 4334, Inscripción 133ª, NIF A-08171373

FECHA DE EFECTO HORA

HOJA

DÍA

AÑO

MES

MEDIADOR NOMBRE

CLAVE

SUCURSAL DE SERVICIO TOMADOR NOMBRE

NIF/CIF/DNI

DOMICILIO C.P.

POB.

PROV.

FECHA NACIMIENTO

SEXO

ESTADO CIVIL

TEL. (part.)

ESTUDIOS / PROFESIÓN TEL. (trab.)

CARÁCTER CON QUE ACTÚA

HORARIO E-MAIL

DOMICILIO DE COBRO DOMICILIO C.P.

POB.

PROV.

DOMICILIACIÓN TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA

AGENCIA

D. C.

Nº CUENTA

ENTIDAD BANCARIA

FORMA DE PAGO

ANUAL

VENCIMIENTO DÍA DE RECIBOS DURACIÓN

X

1

SEMESTRAL

MES

TRIMESTRAL

MENSUAL

ENERO

ANUAL PRORROGABLE

Nº MIEMBROS UNIDAD FAMILIAR MONEDA EURO OBSERVACIONES DE LA SOLICITUD

TAMBIÉN PROTEGEMOS SUS DERECHOS

El Tomador, Asegurado y/o Beneficiario, podrán dirigirse al Servicio de Atención al Cliente para cualquier consulta, sugerencia, queja o reclamación, mediante escrito a este servicio, sito en Entença 325-335 / Av. Diagonal 543, 08029 Barcelona; por teléfono, al 902 101 899; vía fax, al número 933 217 296; así como a través de nuestra página web www.mgs.es. Asimismo, podrán dirigirse por escrito, al Defensor del Cliente "D.A. DEFENSOR, S.L.”, calle Marqués de la Ensenada, 2, 6ª plta., 28004 Madrid, teléfono 913 104 043, fax 913 084 991, e-mail [email protected]. En caso de disconformidad con lo resuelto por cualquiera de las instancias anteriores, o si no ha obtenido respuesta en el plazo de dos meses, puede acudir al servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones,Paseo de la Castellana,44 - 28046 Madrid.Todo ello de acuerdo con el Reglamento para la Defensa del Cliente de la Entidad,disponible en www.mgs.es y que da cumplimiento a la legislación vigente en la materia y en especial a la normativa aplicable al sector asegurador,Orden ECO/734/2004,de 11 de marzo,sobre los Departamentos y Servicios de Atención al Cliente y el Defensor del Cliente de las Entidades Financieras. En , a las horas del de de El Tomador (si se trata de una sociedad, insértese antefirma)

El Mediador

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GARANTÍAS

¿TRABAJA POR CUENTA AJENA? SÍ HORARIO PESO

NO

ESTATURA

X COBERTURAS BÁSICAS MEDICINA PRIMARIA , ASISTENCIA SANITARIA DE URGENCIAS, ESPECIALIDADES MÉDICAS, MEDIOS DE DIAGNÓSTICO, HOSPITALIZACIÓN, TRATAMIENTOS ESPECIALES, MEDICINA PREVENTIVA , SEGUNDA OPINIÓN, OTROS SERVICIOS, ASISTENCIA OBSTÉTRICA Y AL NEONATO Y ASISTENCIA EN VIAJE.

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SALUD DENTAL

ASEGURADO 2

NOMBRE

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TEL. (trab.)

ACTIVIDAD DEPORTIVA

GARANTÍAS

¿TRABAJA POR CUENTA AJENA? SÍ HORARIO PESO

NO

ESTATURA

X COBERTURAS BÁSICAS MEDICINA PRIMARIA , ASISTENCIA SANITARIA DE URGENCIAS, ESPECIALIDADES MÉDICAS, MEDIOS DE DIAGNÓSTICO, HOSPITALIZACIÓN, TRATAMIENTOS ESPECIALES, MEDICINA PREVENTIVA , SEGUNDA OPINIÓN, OTROS SERVICIOS, ASISTENCIA OBSTÉTRICA Y AL NEONATO Y ASISTENCIA EN VIAJE. SALUD DENTAL

ASEGURADO 3

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X COBERTURAS BÁSICAS MEDICINA PRIMARIA , ASISTENCIA SANITARIA DE URGENCIAS, ESPECIALIDADES MÉDICAS, MEDIOS DE DIAGNÓSTICO, HOSPITALIZACIÓN, TRATAMIENTOS ESPECIALES, MEDICINA PREVENTIVA , SEGUNDA OPINIÓN, OTROS SERVICIOS, ASISTENCIA OBSTÉTRICA Y AL NEONATO Y ASISTENCIA EN VIAJE. SALUD DENTAL

ASEGURADO 4

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X COBERTURAS BÁSICAS MEDICINA PRIMARIA , ASISTENCIA SANITARIA DE URGENCIAS, ESPECIALIDADES MÉDICAS, MEDIOS DE DIAGNÓSTICO, HOSPITALIZACIÓN, TRATAMIENTOS ESPECIALES, MEDICINA PREVENTIVA , SEGUNDA OPINIÓN, OTROS SERVICIOS, ASISTENCIA OBSTÉTRICA Y AL NEONATO Y ASISTENCIA EN VIAJE. SALUD DENTAL

ASEGURADO 5

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NO

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X COBERTURAS BÁSICAS MEDICINA PRIMARIA , ASISTENCIA SANITARIA DE URGENCIAS, ESPECIALIDADES MÉDICAS, MEDIOS DE DIAGNÓSTICO, HOSPITALIZACIÓN, TRATAMIENTOS ESPECIALES, MEDICINA PREVENTIVA , SEGUNDA OPINIÓN, OTROS SERVICIOS, ASISTENCIA OBSTÉTRICA Y AL NEONATO Y ASISTENCIA EN VIAJE. SALUD DENTAL

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ASEGURADO 7

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GARANTÍAS

PESO

NO

ESTATURA

X COBERTURAS BÁSICAS MEDICINA PRIMARIA , ASISTENCIA SANITARIA DE URGENCIAS, ESPECIALIDADES MÉDICAS, MEDIOS DE DIAGNÓSTICO, HOSPITALIZACIÓN, TRATAMIENTOS ESPECIALES, MEDICINA PREVENTIVA , SEGUNDA OPINIÓN, OTROS SERVICIOS, ASISTENCIA OBSTÉTRICA Y AL NEONATO Y ASISTENCIA EN VIAJE. SALUD DENTAL

ASEGURADO 8

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¿TRABAJA POR CUENTA AJENA? SÍ HORARIO

TEL. (trab.)

ACTIVIDAD DEPORTIVA

GARANTÍAS

PESO

NO

ESTATURA

X COBERTURAS BÁSICAS MEDICINA PRIMARIA , ASISTENCIA SANITARIA DE URGENCIAS, ESPECIALIDADES MÉDICAS, MEDIOS DE DIAGNÓSTICO, HOSPITALIZACIÓN, TRATAMIENTOS ESPECIALES, MEDICINA PREVENTIVA , SEGUNDA OPINIÓN, OTROS SERVICIOS, ASISTENCIA OBSTÉTRICA Y AL NEONATO Y ASISTENCIA EN VIAJE. SALUD DENTAL

COSTE DEL SEGURO PRIMER RECIBO

PRIMA NETA

TRIBUTOS

TOTAL

TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

El Tomador consiente y autoriza expresamente el registro y tratamiento de los datos de carácter personal por MGS,Seguros y Reaseguros S.A.como responsable de los ficheros, quien garantiza que los mismos serán tratados en la forma prevista en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Igualmente le autoriza para que pueda ceder dichos datos al mediador, en su caso, y a otras entidades de seguros por razón del coaseguro de las pólizas. La cumplimentación de los datos que se solicitan en el presente documento es necesaria para la formalización de la póliza y el mantenimiento de la relación contractual. Con independencia de la formalización de la póliza, el tratamiento de dichos datos tendrá además la finalidad de informarle sobre los productos y servicios financieros o de seguros relacionados con la actividad de MGS,Seguros y Reaseguros S.A.que puedan ser de su interés. El titular de los datos podrá revocar la autorización concedida así como ejercer de manera gratuita sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose a MGS, Seguros y Reaseguros S.A., mediante escrito dirigido al Servicio de Atención al Cliente en Entença 325335 / Av.Diagonal 543,08029 Barcelona;o vía fax,al número 933 217 296. El Tomador declara asumir la obligación de comunicar al Asegurado o Beneficiario,si existiere,la inclusión de sus datos en dichos ficheros,así como su finalidad y tratamiento. Finalmente, declara conocer que esta solicitud-cuestionario constituye la base del contrato de seguro, asumiendo por completo las responsabilidades de las declaraciones hechas en respuesta a las preguntas formuladas en la misma. En

, a las

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RECEPCION NOTA INFORMATIVA:

El Tomador que suscribe reconoce haber recibido en este momento y con anterioridad a la celebración del contrato de seguro la información prevista en los artículos 104, 105, 105 bis, 106 y 107 del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los seguros Privados, aprobado por real Decreto 2486/98,de 20 de noviembre. INFORMACIÓN DE SU INTERÉS:

Marcar con un“X”la opción que corresponda:

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Agente Exclusivo ò

Agente Vinculado ò

Operador de banca seguros Exclusivo ò

Operador de banca seguros Vinculado ò

El mediador de MGS,Seguros y Reaseguros S.A.que figurará en el contrato de seguro que se formalice será ,provisto de NIF/CIF ,con domicilio en ,inscrito en el Registro de la Entidad con el número y en el Registro Especial de Mediadores y Corredores de Reaseguros,y sus Altos Cargos,de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones,con el número , datos registrales que podrán comprobarse mediante consulta en la página web www.dgsfp.meh.es Si el mediador es un Agente Vinculado u Operador de Banca Seguros Vinculado no obligado contractualmente a distribuir productos aseguradores exclusivamente con MGS, Seguros y Reaseguros S.A., ponemos en su conocimiento que el mediador ciñe el asesoramiento a los productos y servicios de las entidades aseguradoras con las que está vinculado contractualmente, y de las que ha sido previamente informado. El análisis plenamente objetivo corresponde únicamente a los Corredores de Seguros. Si el mediador es un Operador de banca seguros Exclusivo o Vinculado le informamos que el asesoramiento se facilita con la finalidad de contratar un seguro y no cualquier otro producto que pudiera comercializar la entidad de crédito. La presente solicitud-cuestionario responde, tanto en la descripción de los riesgos, como en su valoración, a las exigencias y necesidades que el Tomador ha transmitido a su mediador,tras recibir el oportuno asesoramiento sobre las cuestiones que,asimismo,le ha planteado. En

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NOTA INFORMATIVA

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DEBER GENERAL DE INFORMACIÓN ALTOMADOR En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 60 del Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, aprobado por Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, y en los artículos 104,105,105 bis y 106 de su Reglamento,MGS,Seguros y Reaseguros S.A.,informa: 1. DENOMINACIÓN SOCIAL DE LA EMPRESA CONTRATANTE Y FORMA JURÍDICA. DIRECCIÓN DEL DOMICILIO SOCIAL DE LA ENTIDAD. MGS, Seguros y Reaseguros S.A. ha adoptado la forma jurídica de Sociedad Anónima y tiene su domicilio social en Entença 325-335 / Av.Diagonal 543,08029 Barcelona,España. 2.NOMBRE DEL PRODUCTO El nombre comercial del presente producto es PROMEDIC SALUD. 3.TIPO DE SEGURO Definición de las modalidades de seguro. ? Asistencia Sanitaria:En este seguro el Asegurador proporciona la asistencia médica demandada por los

Asegurados, por medio de los facultativos y centros médicos que figuran en el cuadro médico de la póliza. ? Reembolso de Gastos: El Asegurado elige el médico o centro asistencial paga la factura del servicio

médico recibido y el Asegurador le devuelve un porcentaje de la misma. ? Mixto:Es una combinación de las dos modalidades anteriores. ? Subsidios: En estos seguros, se pacta una indemnización diaria durante el tiempo en el que, a

consecuencia de una enfermedad el Asegurado no puede trabajar o durante el tiempo en el que, por accidente o enfermedad,se encuentra ingresado en un centro hospitalario. El seguro que nos ocupa es del tipo Asistencia Sanitaria. 4.CUESTIONARIO DE SALUD El cuestionario de salud es la base para la valoración del riesgo y la contratación de la póliza. Por esta razón resulta de especial importancia que el Asegurado conteste de forma veraz a las preguntas y cuestiones contenidas en el mismo. De acuerdo con el Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el Cuestionario de Salud, el Asegurado perderá el derecho a la prestación garantizada en caso de dolo o culpa grave,reservándose la Entidad la facultad de rescindir automáticamente la póliza. 5.DESCRIPCIÓN DE LAS GARANTÍAS Y OPCIONES OFRECIDAS COBERTURAS BÁSICAS

HOJA

? MEDICINA PRIMARIA: Medicina General,ATS/DUE y Pediatría,en consulta y a domicilio.

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? ASISTENCIA SANITARIA DE URGENCIAS: En los centros y también a domicilio. ? ESPECIALIDADES MÉDICAS: Incluye especialidades médicas, tanto en régimen ambulatorio como en

hospitalización.

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? MEDIOS DE DIAGNÓSTICO: Análisis clínicos y otras pruebas complementarias de diagnóstico como

ecografía,scanner,resonancia magnética nuclear,P.E.T.,etc. ? HOSPITALIZACIÓN: Médica, quirúrgica, pediátrica, psiquiátrica y en UVI. En habitación individual con

cama para acompañante (salvo imposibilidad:UVI,psiquiatría). ? TRATAMIENTOS ESPECIALES: Fisioterapia, quimioterapia, litotricia, hemodiálisis, transplante autólogo

de médula ósea y planificación familiar. ? MEDICINA PREVENTIVA: Infantil, ginecológica, patología de la mama, riesgo cardiovascular y patología

de la próstata. ? SEGUNDA OPINIÓN: Por especialistas de cualquier país del mundo para enfermedades graves y para

procesos neoplásicos malignos en centros de reconocido prestigio en España. ? OTROS SERVICIOS: Ambulancia,podología,prótesis,injertos y médicos consultores. ? ASISTENCIA OBSTÉTRICA Y AL NEONATO: Incluye la preparación al parto, la hospitalización obstétrica y

la matrona. ? ASISTENCIA EN VIAJE: Coberturas específicas en los viajes por España o por el extranjero.

COBERTURA OPCIONAL Salud dental: Garantía de libre acceso, sin previa autorización, con prestaciones sin cargo o sujetas al pago de una franquicia por parte del Asegurado. 6.EXCLUSIONES DE COBERTURA El Asegurador no cubre lo que a continuación se señala: - La asistencia sanitaria derivada de las enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes, a consecuencia de accidentes o enfermedades, ocurridos con anterioridad a la fecha de inclusión de cada Asegurado en la póliza, y/o la asistencia sanitaria derivada de las enfermedades congénitas, se hayan o no manifestado, así como los que puedan derivarse de aquéllos, que no hayan sido declarados por el Asegurado o por elTomador del Seguro en el cuestionario de salud. - La asistencia sanitaria derivada de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades y manifestaciones relacionadas con ésta. - La asistencia sanitaria necesaria para el tratamiento de la desintoxicación producida por el alcoholismo crónico,drogadicción y/o toxicomanías.

HOJA

- La asistencia sanitaria derivada de guerras, motines, revoluciones, terrorismo, sabotaje, huelga, manifestaciones y movimientos populares, riñas y detenciones por parte de cualquier autoridad; la causada por epidemias declaradas oficialmente; la que guarde relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y la que provenga de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos).

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- La asistencia sanitaria derivada de accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales.

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- La asistencia sanitaria cubierta por cualquier seguro obligatorio. - La asistencia sanitaria prestada en Hospitales o por Facultativos distintos a los que se relacionan en el Cuadro Médico puesto a disposición del Asegurado y acorde a las coberturas contratadas, salvo que sea considerada de urgencia vital. - Los productos farmacéuticos y otros medicamentos administrados fuera del régimen de hospitalización, así como vacunas, contrastes y demás productos sanitarios, excepto los expresamente especificados en las Condiciones Generales. De igual manera, quedan excluidos los gastos por viaje y desplazamiento, salvo las ambulancias en los términos contemplados y expresamente aceptados en las Condiciones Generales. - Todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos derivados de naturopatía, acupuntura, masajes, drenajes linfáticos, quiropraxis, mesoterapia, magnetoterapia, presoterapia, y otras medicinas alternativas, así como las que consisten en meras actividades de ocio, descanso, confort o deporte. De igual forma,los tratamientos en balnearios y curas de reposo o sueño. - Todo lo relativo al psicoanálisis, hipnosis, psicoterapia individual o de grupo, test psicológicos y narcolepsia asi como las terapias expresamente excluidas en el apartado de Psicología Clínica. Asimismo , se excluye la terapia educativa, tal como la educación del lenguaje en procesos congénitos o la educación especial en enfermos con afección psíquica. - La asistencia sanitaria necesaria para el tratamiento de las lesiones derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte o de la participación como aficionado federado en competiciones deportivas oficiales. Del mismo modo, se excluye la asistencia sanitaria necesaria para el tratamiento de los accidentes y sus consecuencias derivadas de la actividad del toreo de reses bravas. - La asistencia derivada de enfermedades o lesiones ocasionadas por intento de suicidio o causadas intencionadamente por el asegurado a sí mismo (incluida la ingestión de tóxicos, narcóticos, intoxicaciones debidas al abuso del alcohol, psicofármacos o estupefacientes,....etc.), y la derivada de la participación directa o indirecta del asegurado en acciones criminales. - La asistencia sanitaria con motivo o relacionada con cuestiones meramente estéticas, los tratamientos capilares, los cosméticos, los relacionados con o para la transformación de sexo, las curas de adelgazamiento y cirugía de la obesidad, salvo el tratamiento médico de la obesidad cuando exista una patología orgánica subyacente. Igualmente queda excluida cualquier asistencia sanitaria o complicación que pudiera manifestarse posteriormente y esté directamente causada por haberse sometido el Asegurado a intervención, infiltración o tratamiento estético/cosmético. - Los trasplantes de órganos, excepto el trasplante autólogo de médula ósea por tumores malignos de estirpe hematológica y el trasplante de córnea. En este último caso, la aseguradora no se hace cargo de la córnea a trasplantar.

HOJA

- Los reconocimientos médicos generales de carácter preventivo, los estudios realizados con motivo de screening o detección inespecífica de patologías, incluidas las determinaciones genéticas encaminadas a detectar predisposición a padecer enfermedad propia o de su descendencia presente o futura, salvo los expresamente contemplados en las Condiciones Generales.

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- La asistencia sanitaria u hospitalización por problemas de tipo social.

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- El coste de cualquier otro tipo de prótesis y su colocación (incluidas las intersomáticas vertebrales y las interespinosas), los injertos óseos, las piezas anatómicas, ortopédicas y de osteosíntesis, salvo las expresamente señaladas en el Condicionado General. - Las enfermedades congénitas del recién nacido si no han transcurrido, al menos, nueve meses desde que la madre tenga derecho efectivo a las prestaciones de la cobertura de "ASISTENCIA OBSTÉTRICA Y AL NEONATO". En caso de estar amparado por la cobertura alcanzará exclusivamente al primer año de vida del recién nacido. - La asistencia relacionada con la medicina legal y forense. - Las consultas, medios de diagnostico o de tratamiento así como técnicas quirúrgicas consideradas como experimentales o en proceso de investigación,o no aceptadas por el común de los médicos en España. - La asistencia sanitaria ambulatoria, domiciliaria u hospitalaria meramente paliativa, siempre que existan procedimientos médicos o quirúrgicos resolutivos alternativos y la situación clínica del Asegurado permita la aplicación de estos últimos. PERIODOS DE CARENCIA Las prestaciones del seguro serán facilitadas a partir de la toma de efecto de la póliza, a excepción de los siguientes casos,a los cuales se les aplicarán los siguientes periodos de carencia: Medios de diagnóstico: Seis meses paraT.A.C.,R.M.N.,P.E.T.,P.E.T.másT.A.C.,gammagrafías y endoscopias. Hospitalización e intervenciones quirúrgicas: Seis meses, incluidas las ambulatorias, salvo intervenciones quirúrgicas de urgencia vital. Tratamientos especiales: Doce meses para tratamientos de hemodiálisis y riñón artificial, litotricia renal, laserterapia,quimioterapia,cobaltoterapia y acelerador lineal. Doce meses para tratamientos anticonceptivos. Seis meses para los tratamientos de rehabilitación. Veinticuatro meses para el diagnóstico de esterilidad. Tocología y parto: Para todas las prestaciones relacionadas con motivo de embarazo, parto o puerperio, ocho meses a contar desde la fecha de alta de la asegurada en la póliza hasta el inicio del embarazo.Excepto en el caso de partos distócicos de urgencia vital y prematuros, para los que no se aplicará periodo de carencia alguno. Medicina preventiva: Doce meses para salud ginecológica, patología de la mama, riesgo cardiovascular y patología de la próstata. La prevención infantil practicada a los menores de 14 años es de cobertura inmediata. Segunda opinión: Doce meses en todos los supuestos. Prótesis: Doce meses para que se incluya la colocación y el coste de las prótesis. HOJA

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7.CONDICIONES,PLAZOS Y VENCIMIENTO DE LAS PRIMAS 7.1.CUESTIONES GENERALES

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La prima es fraccionable y los recargos por fraccionamiento son:mensual 4%,trimestral 2% y semestral 1%. Es obligatoria la domiciliación bancaria de la prima. 7.2.COMUNICACIÓN ANUAL DEL VENCIMIENTO DE LAS PRIMAS El Asegurador podrá actualizar anualmente las primas al objeto de dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 25.3 Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y normas reglamentarias de desarrollo. Dicha actualización se fundamentará en el Índice de Precios de Consumo Grupo Medicina y en los cálculos técnico-actuariales necesarios para determinar la incidencia en la prima de las modificaciones experimentadas por el coste o la frecuencia de las prestaciones sanitarias cubiertas por el seguro, la incorporación de innovaciones tecnológicas u otros hechos de consecuencias similares. Se comunicará al Tomador del seguro la modificación de la prima con dos meses de antelación a la fecha de comienzo de efectos de la nueva prima. 7.3.EVOLUCIÓN ANUAL DE LA PRIMA La prima que se cobra al Tomador es la suma de la prima pura o de riesgo que es el importe que debe cobrar el asegurador para el pago de los siniestros; los gastos de gestión interna o de administración en los que se incluyen los costes necesarios para emitir las pólizas y tramitar los siniestros; los gastos de gestión externa o de comercialización y los impuestos repercutibles. La prima variará en función de la edad,el sexo y la provincia de residencia. Los tramos de edad para el cálculo de la prima son:0-4,5-19,20-44,45-49,50-59,60-64 y 65 años o más. Las zonas de tarificación en función de la provincia de residencia del Asegurado son: 1- A Coruña, Albacete, Alicante, Almería, Asturias, Badajoz, Cádiz, Castellón, Cáceres, Ciudad Real, Córdoba, Cuenca, Granada, Guadalajara, Jaén, Huelva, Lugo, Madrid, Málaga, Murcia,Orense, Pontevedra, Salamanca,Sevilla,Toledo,Valencia y Valladolid. 2- Ávila,Burgos,Huesca,Las Palmas,León,Palencia,Segovia,Soria,Teruel,Zamora y Zaragoza. 3- Barcelona,Girona,Lleida,Tarragona y La Rioja. 4- Sta.Cruz deTenerife. 5- Baleares. 6-Guipúzcoa. Cuando el Asegurado pase a un tramo de edad superior o cambie su provincia de residencia, se le aplicará automáticamente la prima que corresponda a la nueva situación.

HOJA

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Seguro Promedic-Salud

MGS, Seguros y Reaseguros S.A. - Registro Mercantil de Barcelona, Tomo 42553, Folio 174, Hoja B 4334, Inscripción 133ª, NIF A-08171373

7.4.RENOVACIONES El seguro se pacta por el período de duración de un año salvo el primer período, a efectos de que coincida con el año natural. El contrato se prorrogará anual y automáticamente cada 1 de enero, salvo que alguna de las partes se oponga a la prórroga, mediante notificación por escrito a la otra parte afectada y con antelación no inferior a dos meses a la conclusión del período de seguro en curso. La cobertura del seguro es vitalicia. 7.5.TRIBUTOS REPERCUTIBLES Los impuestos repercutibles son el recargo destinado a financiar la actividad liquidadora de entidades aseguradoras del Consorcio de Compensación de Seguros y representan el 0,15% de la prima neta. 8.INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN El Tomador, Asegurado y/o Beneficiario, podrán dirigirse al Servicio de Atención al Cliente para cualquier consulta, sugerencia, queja o reclamación, mediante escrito a este servicio, sito en Entença 325-335 / Av. Diagonal 543, 08029 Barcelona; por teléfono, al 902 101 899; vía fax, al número 933 217 296; así como a través de nuestra página web www.mgs.es. Asimismo, podrán dirigirse por escrito, al Defensor del Cliente "D.A. DEFENSOR, S.L.”, calle Marqués de la Ensenada, 2, 6ª plta., 28004 Madrid, teléfono 913 104 043, fax 913 084 991, e-mail [email protected]. En caso de disconformidad con lo resuelto por cualquiera de las instancias anteriores, o si no ha obtenido respuesta en el plazo de dos meses, puede acudir al servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones,Paseo de la Castellana,44 - 28046 Madrid. Todo ello de acuerdo con el Reglamento para la Defensa del Cliente de la Entidad, disponible en www.mgs.es y que da cumplimiento a la legislación vigente en la materia y en especial a la normativa aplicable al sector asegurador, Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los Departamentos y Servicios de Atención al Cliente y el Defensor del Cliente de las Entidades Financieras. 9.LEGISLACIÓN VIGENTE La legislación aplicable al contrato es la española, en concreto, la Ley 50/80 de 8 de Octubre de Contrato de Seguro,y el Real Decreto Legislativo 6/2004,de 29 de octubre,por el que se aprueba el Texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y las normas que la desarrollan. 10.RÉGIMEN FISCAL Las primas del seguro no tienen beneficio fiscal alguno, no son gasto deducible ni dan lugar a deducciones en las cuotas estatales o autonómicas.

HOJA

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Ejemplar para el Tomador

/2/373 05-12

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