Este País #84

Agosto 1998

Seis tesis equivocadas sobre las políticas de salud en el combate a la pobreza1 JULIO FRENK, MIGUEL A. GONZÁLEZ BLOCK, RAFAEL LOZANO

Introducción La pobreza está creciendo en México, tanto en términos reales como en la prioridad que se le asigna dentro del cambiante contexto democrático. Todos están de acuerdo en que es preciso reducirla. No obstante existe desacuerdo sobre las estrategias idóneas para ello. ¿Deben priorizarse los subsidios focalizados con base en criterios transparentes que brinden la oportunidad de elegir soluciones más allá de las preferencias políticas? ¿Debe pugnarse por programas integrales que incluyan la creación de empleos y la prestación de servicios públicos? La salud es un terreno donde pueden analizarse con claridad los méritos de los programas que se han puesto en juego para abordar el problema de la pobreza. Si ésta persiste y se incrementa a pesar de múltiples esfuerzos, entonces los fundamentos y estrategias de los programas oficiales deben ser examinados para establecer cuáles son sus deficiencias y cómo pueden superarse. Este artículo tiene como propósito analizar la veracidad de seis supuestos fundamentales de las políticas de salud en el combate a la pobreza. Se argumentará que las condiciones del país así como la operación real de las políticas han llevado a invalidar estos supuestos, por lo que hoy debemos más bien hablar de seis tesis equivocadas detrás de las políticas de salud.' Esta crítica pretende ayudar a comprender más claramente el problema de la salud en la pobreza y pugnar por mejores soluciones. ¿Cuáles son estas seis tesis equivocadas? En principio, podemos identificar las siguientes: 1. Existe una población claramente identificable como pobre, que carece de cobertura de servicios de salud. 2. Existe una "patología de la pobreza" que se puede diferenciar de una "patología de la abundancia". 3. El gobierno concentra sus esfuerzos en brindar servicios a los pobres. 4. Los servicios médicos privados no son importantes para los pobres. 5. Los pobres carecen de posibilidades para acceder a formas de prepago y aseguramiento público. 1

Una versión preliminar de este artículo fue presentada en la reunión nacional "Familia, género y políticas sociales: nuevos escenarios y estrategias de combate a la pobreza", organizada por el Grupo Interdisciplinario de Mujer, Trabajo y Pobreza, la Sociedad Mexicana de Demografía y el Proyecto Instituto Virtual para el Estudio del Trabajo Social, la cual se realizó el 11 de septiembre de 1997 en El Colegio de México. Los autores son el vicepresidente ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD); el director del Centro de Economía y Salud; y el coordinador, junto con Miguel A. González Block, del proyecto Centro de Economía y Salud en la FUNSALUD.

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6. Las instituciones de seguridad social subsidian a los pobres. En primer término, se piensa que los pobres son una población delimitada a la cual se le pueden extender servicios o subsidios de manera clara. La pobreza en salud incluye por supuesto a la población que no satisface sus necesidades básicas y/o que percibe ingresos muy bajos. No obstante, existe población que puede estar por arriba de la línea de la pobreza pero que padece pobreza latente en salud debido a la falta de acceso a servicios. Cuando hay enfermedad se produce discapacidad, muerte y gastos catastróficos que frecuentemente precipitan la pobreza manifiesta. Por otra parte, los pobres son una población dinámica y heterogénea que por su propia naturaleza desafía la capacidad para ser claramente identificada. Se ha supuesto que la salud de los pobres es cualitativamente distinta a la de los no pobres, dominada por la llamada "patología de la pobreza" (Celis y Nava, 1970). Detrás de esta tesis se esconden muchas distorsiones del concepto de paquete básico de serviciosque pueden retardar una solución de fondo a pesar de conseguir ciertos beneficios en el corto plazo. Otra preconcepción común es que el gobierno federal concentra sus esfuerzos en brindar servicios a los pobres y que lo que ahora se requiere es enfocarlos a los más pobres. No obstante veremos que las fugas de recursos a la población no pobre no sólo son cuantiosas, sino quizás incluso mayoritarias. De ser el caso, muchos programas federales subsidian a la clase media y representan una fuente de inequidad. Es común que se piense que los servicios médicos privados funcionan como una válvula de escape para la clase media insatisfecha con la seguridad social. No obstante veremos que hoy en día representan ya la principal fuente de servicios para los pobres y que la falta de regulación y su deficiente calidad lleva a ineficiencias que empobrecen más a los que menos tienen. Detrás de la tesis de los pobres como dependientes de la asistencia pública está aquella de que carecen de posibilidades para acceder a formas de prepago y aseguramiento público que mejoren el acceso a servicios de calidad. Veremos que pueden concebirse modelos para asegurar a los pobres, los cuales ya están siendo puestos en práctica en países vecinos. La seguridad social ha sido interpretada en México como una fuente de solidaridad para los que menos tienen con base en subsidios y apoyos de diversa índole. ¿Qué pasaría si se demuestra que, a la inversa, los servicios asistenciales llegan a ofrecer un subsidio de mayor peso relativo para los asegurados? ¿Qué tan reales son las cifras de solidaridad social que presentan los institutos de seguridad social, y qué impacto real están teniendo sobre la pobreza? Veamos la evidencia de que las seis tesis enunciadas están, en efecto, equivocadas. ¿Quiénes son los pobres en salud? A las dificultades usuales para definir y medir la pobreza se añaden, en el caso de la salud, situaciones que hacen aún más dinámica y problemática la identificación precisa de las familias pobres. Para empezar, el gasto en salud de las familias puede ser, en sí mismo,, un mecanismo generador de pobreza. Esta ocurre porque el sistema de salud no logra mitigar para muchos el impacto económico de la enfermedad y de la muerte, incrementando así los costos directos e indirectos en ausencia de una redistribución equitativa hacia la sociedad en su conjunto. Así, muchas familias se ven obligadas a incurrir en gastos que podrían llegar a ser catastróficos al poner en riesgo la satisfacción de otras necesidades básicas. 2

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La Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares revela que, durante el primer semestre de 1992, 400,136 familias mexicanas gastaron en el pago directo de servicios de salud una cantidad mayor al 50% de los ingresos monetarios que normalmente se destinan a consumo no alimentario (Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática 1993). Estos gastos son catastróficos, dadas sus consecuencias sobre el nivel de vida familiar, a veces reflejadas en endeudamiento. El gasto catastrófico fue más común entre la población de escasos recursos, pues afectó a 4.5% de los hogares más pobres pero sólo a 1.4% del resto2 (figura 1). En el medio rural, 241,147 hogares, es decir 3.8% del total, efectúan gastos en salud que podrían provocarles catástrofes financieras (Frenk, Lozano, González Block et al., 1994). La pobreza latente también se manifiesta por la inadecuada accesibilidad a los servicios de salud, debido a la incapacidad de las estrategias para superar barreras económicas, geográficas y organizacionales que impiden la satisfacción oportuna y suficiente de las necesidades de atención. A este respecto, un error común consiste en hablar de "cobertura" –en singular– cuando lo correcto es hablar de "coberturas" para los diferentes tipos de servicios. Este error se expresa en la práctica común de presentar las estadísticas de "cobertura" utilizando un solo indicador que considera una mezcla variable de servicios preventivos y curativos, así como de servicios ambulatorios y de hospitalización. Los habitantes oficialmente considerados sin acceso a servicios públicos de salud son los 11.6 millones en extrema pobreza. Sin embargo, si se utilizan como criterios la capacidad de atención de los servicios y el porcentaje de población necesitada de ellos, la falta de cobertura podría ascender a 21%. De hecho, si se consideran también las barreras económicas, geográficas y organizacionales, la población sin servicios llega a representar un tercio del total (Frenk, Lozano, González Block, et al., 1994). En efecto, las encuestas revelan que un tercio de la población mexicana con necesidades sentidas de salud ve frustrado su deseo de acceder a la atención médica. Entre la población con ingresos superiores al nivel de pobreza este fenómeno se presenta en 20% del total, aumentando a 31 y 47% entre los pobres y los muy pobres, respectivamente. El desequilibrio y la insuficiencia de los servicios médicos hacen que su cobertura real sea con frecuencia muy inferior a la potencial, lo cual lleva a cifras superiores de pobreza en salud de las que son usualmente reconocidas. El caso de la infraestructura del Programa IMSS-Solidaridad es indicativa de este problema. Para 1993 este programa considera oficialmente una cobertura de 10.4 millones de habitantes sobre la base del registro de pacientes que habían logrado a la fecha. No obstante, la SSA reconocía para este mismo programa una cobertura de 7.6 millones empleando indicadores de cobertura potencial en función de los recursos disponibles y de la accesibilidad geográfica (Secretaría de Salud, 1993). Aun esta cobertura del Programa IMSS-Solidaridad es cuestionable y bien podría ser de tan sólo 4.5 millones si se aplican a los recursos del programa los indicadores de productividad vigentes para los servicios de la seguridad social en el medio urbano, donde de hecho se otorgan más consultas por médico que en el medio rural. Estas cifras corresponden con los datos de una encuesta sobre percepción de cobertura, donde se muestra que solamente 5.7% de la población nacional de 1994 –aproximadamente 5 millones– reconocían estar cubiertos por el Programa IMSS-Solidaridad' (Secretaría de Salud, 1993). La insuficiencia de cobertura se agrava para la atención hospitalaria, justamente allí donde se evidencian los gastos catastróficos que sumen a la población en la pobreza. El 3

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Programa IMSS-Solidaridad ofrecía en 1993 16.2 camas por cada cien mil habitantes, contra 82 y 83 para la SSA y el IMSS, respectivamente. Por cada 1,000 consultas externas el programa ofrece 23 egresos hospitalarios, contra 33 y 35 para la SSA y el IMSS, respectivamente. Si se consideran los indicadores de la SSA, la cobertura hospitalaria del Programa IMSS-Solidaridad asciende a tan sólo 2 millones de beneficiarios, reduciéndose así en una quinta parte la cobertura oficial. Este análisis revela que la cifra de 11.6 millones de personas sin servicios de salud está muy probablemente subestimada. Si la población amparada con servicios básicos por el IMSS-Solidaridad es realmente de 5 millones y ésta carece de otras alternativas, entonces la población desprotegida total asciende al menos a 16.6 millones. Si se considera la población sin acceso a servicios hospitalarios, entonces la falta de cobertura integral podría afectar a 20 millones de mexicanos. La pérdida de la protección por parte de los seguros sociales es otro mecanismo que lanza a la población a la pobreza en salud. La política del imss se limita a conceder dos meses de cobertura de servicios médicos a partir del momento del desempleo para el asegurado y sus familiares, siempre y cuando hayan cotizado al menos durante dos meses consecutivos previos. Empleando a la población femenina con hijos menores de un año como indicador, puede verse que por lo menos 7% del total de las aseguradas pierden esta protección en el transcurso del año de posparto (Frenk, Lozano, González Block, et al., 1994). ¿Existe la "patología de la pobreza"? México está experimentando una acelerada transición epidemiológica. En 1940 las infecciones y las parasitosis, las diarreas y las neumonías ocasionaban 60% de las defunciones; las enfermedades no transmisibles originaban sólo 7%; las lesiones (accidentes y violencia) 5%; 6% eran debidas a causas perinatales, maternas y por desnutrición, y 12% a causas mal definidas (figura 2). Para 1996, el panorama fue completamente diferente: 62% de las defunciones se debió a enfermedades no transmisibles; 21%, a enfermedades transmisibles, perinatales, maternas y relacionadas con la desnutrición; 15%, a las lesiones, y 1.7%, a causas mal definidas. De seguir esta tendencia, para el año 2020 las enfermedades transmisibles provocarán menos de 12% del total de las defunciones; las no transmisibles, 72%, y las lesiones, como ahora, entre 15 y 16% (Lozano 1997). Para apreciar las consecuencias de esta transición en diferentes grupos se utiliza un indicador diseñado por el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud, que contabiliza los años de vida saludables (AVISA) que se pierden debido a muertes prematuras y a discapacidad. En México, durante 1994, se perdieron alrededor de 13 millones de AVISA, es decir, 145 por cada 1000 habitantes. De ellos, 57% se debió a muertes prematuras y 43% a discapacidades. Ciertamente estas cifras cambian según los niveles de pobreza. En el medio rural los años de vida perdidos por muertes prematuras ascienden a 60% y en el medio urbano disminuyen a 55%. A pesar de que la mayor parte de las pérdidas ocurren en el medio urbano, el riesgo de perder un AVISA es 1.2 veces más alto en las áreas rurales. La mayor pérdida de AVISA se da en el sexo masculino, independientemente del lugar de residencia, región y grupo de edad. El exceso de AVISA perdidos por el sexo masculino con respecto del femenino varía entre 30 y 60%, según la región. En las zonas más pobres

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la diferencial es baja; no así en otras regiones. El número de AVISA perdidos por los varones fue de 7.6 millones, mientras que las mujeres perdieron 5.4 millones. Al analizar la pérdida de AVISA por grandes grupos de causas y género, resulta que la proporción que sigue en los varones es diferente a la que sigue en las mujeres. Las causas de pérdidas de la salud se clasifican en tres grandes grupos: I. enfermedades infecciosas y parasitarias, desnutrición y problemas de salud reproductiva; II. enfermedades no transmisibles, y III. lesiones accidentales y violencias. El grupo I representa el rezago, mientras que los otros dos se refieren a los problemas emergentes. En los varones existe una distribución más o menos homogénea entre los tres grupos de causas. En cambio, para las mujeres existe un franco predominio de las enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción (grupo I) y de las enfermedades no transmisibles (grupo II). La diferencia de la distribución por género se da sobre todo en el área de las lesiones (grupo III): por cada AVISA que pierde una mujer a causa de lesión, los varones pierden cuatro. En cambio, para los grupos de enfermedades I y II, la pérdida de AVISA en los varones es sólo 20% mayor que en las mujeres. Al comparar el número de AVISA perdidos según el tamaño de localidad (figura 3), la tasa por 1000 habitantes que presenta el medio rural es 21% superior a la del medio urbano. Esta diferencia se repite para todos los padecimientos con excepción de la diabetes, los tumores malignos, las enfermedades musculoesqueléticas, los accidentes de vehículo de motor y la cardiopatía isquémica. Las enfermedades propiamente rurales coinciden, sobre todo, con las del grupo I (diarreas, enfermedades de la nutrición, neumonías, parasitosis y enfermedades perinatales) y con algunos padecimientos de los grupos II y III (epilepsia, dependencia del alcohol, cáncer de estómago, asma, homicidios, sofocación y envenenamientos). La distribución del peso de la enfermedad por grupos de edad en el medio rural es diferente a la que se presenta en el medio urbano (figura 4). En el medio rural es mayor la pérdida de años de vida saludable en los niños menores de cinco años que en los adultos mayores de 60; en cambio, en el medio urbano la pérdida es mayor en los adultos mayores de 60 años que en los otros grupos de edad. La distribución de AVISA por causas de enfermedad es diferente según sea el grupo de edad. En el caso de las enfermedades del grupo I, el mayor peso (70%) recae en los menores de cinco años. Esta desventaja es palpable sobre todo en el medio rural. De hecho, la carga de enfermedad que los tres grupos de causas imponen a los niños del medio urbano es inferior a la que sólo el grupo I acumula sobre los menores de cinco años del medio rural. Resalta de este análisis que no se identifica una "patología de la pobreza" entendida ésta como una epidemiología específica de los pobres. Más bien, los pobres en México padecen las enfermedades asociadas al desarrollo y que predominan también en el medio urbano. El problema es que se suma a esta patología el rezago de las enfermedades infecciosas y de la reproducción, que afectan principalmente a los niños y a las mujeres. Los pobres lo son entonces doblemente: por padecer las enfermedades que afectan a todos sin contar con los medios para resolverlas y por estar expuestos a una mayor carga de enfermedad debida principalmente a la falta de servicios urbanos e infraestructura.¿El gobierno se concentra en los pobres? El gasto en salud es ya muy significativo en la región latinoamericana, donde se erogaron 69 mil millones de dólares en 1990, equivalentes a 162 dólares per cápita y 6.2% del PIB. Este gasto se divide en partes aproximadamente iguales entre los sectores público y privado. En México el gasto total en salud absorbe ya entre 4.7 y 6.5% del PIB, según el 5

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método que se emplee para estimar el gasto privado. El gasto público se incrementó de 2.0% del PIB en 1995 a 2.4% en 1996, un aumento de 20%. El gasto total per cápita en salud se elevó de 185 a 219 dólares entre 1992 y 1994 y descendió a 135 para 1996. El gasto público per cápita fue de 122 dólares para 1994 y de 74 dólares para 1995 (Hernández et al., 1997). La distribución del gasto ha sido sumamente inequitativa. A principio de los años noventa, la Federación contribuyó a la seguridad social con un equivalente del 57% del presupuesto de la SSA. Este énfasis se incrementó marcadamente con la reforma a la seguridad social que entró en vigor en julio de 1997, cuando el gobierno federal multiplicó seis veces su aporte a la seguridad social, reduciendo él de los empleados y empleadores. Por otra parte, el gasto per cápita de la seguridad social en salud es 3.9 veces superior al de la SSA y seis veces superior al del Programa IMSS-Solidaridad. La distribución del gasto en salud de la SSA en el territorio nacional es también inequitativa. De hecho, no existe una relación estadísticamente significativa entre dicho gasto y el nivel de marginación de las entidades medido empleando el indicador del Consejo Nacional de Población (figura 5). Mientras que las nueve entidades con tasas de mortalidad infantil más altas tenían asignaciones per cápita de entre 93 y 169 pesos para 1995, las entidades con mejores indicadores recibían entre 205 y 469 pesos. La SSA ha reconocido que la inequidad afecta a 15 entidades que acumulan un déficit presupuestal de 35% del total para 1996. Resarcir este déficit implicaría incrementar en 52% el presupuesto en estas entidades (González Block y Gutiérrez, 1997). La Federación no coordina el gasto en salud destinado a la población pobre con aquel que hacen los gobiernos estatales o incluso con la capacidad de pago de la población. Así, cuando se suma el aporte de los gobiernos estatales a los servicios de salud para la población no asegurada con el del gobierno federal, el total resulta francamente regresivo y agrava la inequidad que el gasto federal tiene por sí mismo (González Block y Gutiérrez, 1997). En lo que a capacidad de pago se refiere, del total de contactos que los servicios asistenciales efectúan con la población, 26% son con pacientes que gozan de derecho a la seguridad social. Por otra parte, 40% de los contactos son con población que no sería clasificada como pobre de acuerdo con su ingreso. En total, 52% de los servicios asistenciales son usufructuados por personas que o no son pobres o son aseguradas. El gobierno federal está reestructurando el gasto para corregir la inequidad. Entre 1989 y 1995 el incremento en las entidades más pobres fue de 11.6%, contra una reducción de 1.0% en el Distrito Federal (Lara et al., 1997). El Consejo Nacional de Salud llegó incluso a consensar la aplicación de una fórmula para distribuir el presupuesto adicional de la SSA con criterios de equidad, la cual podría reducir la inequidad en una quinta parte en un primer año de aplicación y abatir el rezago relativo en un periodo de cinco años (González Block y Brown, 1997). Si bien la fórmula no se llegó a aplicar, el gobierno etiquetó 3.5% del presupuesto de 1997 para extender el paquete de servicios básicos. No obstante, dicho paquete significa un gasto de apenas 10.6 dólares por persona cubierta (González Block, Frenk y Lozano, 1997), contra los 75 dólares per cápita que la Federación gastó en salud per cápita en 1995. ¿Los servicios privados no son para los pobres? Al surgir el actual sistema de salud en 1943, la medicina privada era poco importante y por ello las políticas de salud se orientaron a desarrollar los servicios públicos. La medicina 6

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privada fue tolerada –más que regulada–como un recurso para la clase media y válvula de escape para la insatisfacción con los servicios públicos. No obstante, 50 años después la medicina privada contribuye con el mayor número de unidades hospitalarias, con 39% del total nacional, aunque están en tercer lugar después de las instituciones de la seguridad social y la SSA en el aporte de camas censables, con 21.4%. La contribución de unidades de atención ambulatoria es menor, con 13.4%. El subsector privado emplea a 33.2% del personal médico y 14.1% del de enfermería, ubicándose en segundo (después de la seguridad social) y tercer lugar (después de la seguridad social y de la SSA), respectivamente. La medicina privada ha dejado también de tener un papel minoritario en la frecuencia de contactos médicos a nivel nacional. Según la Encuesta Nacional de Satisfacción con los Servicios de Salud (1994), del total de consultas médicas reportadas por la población, 39% se realizan en servicios privados, seguidas por el IMSS, donde se verifican 32%. Los servicios privados fueron responsables de cerca de la mitad de las consultas de especialistas a nivel nacional. La mitad de las estancias hospitalarias ocurrieron en las instalaciones del IMSS, del ISSSTE o de otras instituciones para asegurados, mientras que 34% se verificaron en instalaciones privadas y 16% en instituciones para no asegurados. La gran demanda de servicios privados se ve reflejada en el amplio espectro social de los demandantes. En 1987 la población clasificada como muy pobre utilizaba más la atención privada que cualquier otra fuente de servicios médicos; sin embargo, para 1994 la seguridad social efectuaba un mayor número de atenciones, aunque los cambios son menores. Este dato es sorprendente, pues deja ver la alta penetración de la medicina privada en todos los estratos de la sociedad, sobre todo allí donde la cobertura por la seguridad social es menor. La falta de apoyo financiero en la mayor parte de la medicina privada del país significa que muchas veces se incurre en gastos incluso catastróficos, según ya se analizó antes. Basta aquí agregar que 23% de los mexicanos afirma haber tenido problemas para pagar los servicios del médico o del hospital (público o privado) y uno de cada tres afirma haber tenido que efectuar recortes en el gasto familiar para poder cubrir los costos de la atención médica. El problema afecta más a las personas de menores ingresos, que están enfermas, que padecen alguna invalidez y a las personas de edad avanzada (Ruelas et al., 1995). A pesar del gasto que se eroga en los servicios privados, su calidad es deficiente y significa ineficiencia desde el punto de vista del bienestar que producen. Al interrogarse a la población sobre el problema principal en este sector, la apreciación de mala calidad queda en primer lugar, con 59% de la población que opina en este sentido en la hospitalización, 45% en la atención por especialistas y 47% en la consulta general (Ruelas et al., 1995). Ello se debe en buena medida a la falta de regulación a la vez que a las instalaciones deficientes y la baja capacidad de los profesionales. Basta señalar que las unidades hospitalarias privadas son bastante más reducidas que las del sector público, en donde se tienen en promedio 75 camas por unidad, en tanto que las privadas sólo cuentan con 11. Del total de unidades privadas, 83% son clínicas con menos de 15 camas y de éstas la mitad tienen menos de cinco (Secretarla de Salud, 1993). ¿Los pobres son inasegurables? Entre las principal, soluciones para evitar los gastos catastróficos en salud están el financiamiento con recursos fiscales y el aseguramiento público o privado. En México 7

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operan dichas estrategias, aunque con grandes deficiencias. Los servicios asistenciales, como ya se vio, no mitigan el gasto para sectores importantes de la población pobre. La Secretaría de Salud está llevando a cabo un programa para dar acceso a la población a un paquete de servicios básicos, consistente en 12 intervenciones (Poder Ejecutivo Federal, 1995). No obstante, los servicios básicos no son los que causan los mayores gastos, si bien pueden ayudar a evitarlos. Mientras no exista acceso a bajo costo a los servicios hospitalarios el problema de los gastos catastróficos no será evitado. La falta de empleo formal es la principal barrera al acceso a la seguridad social, donde no existen barreras financieras en el momento de necesitar los servicios. Los seguros médicos privados tienen un alto costo y hoy en día sólo cubren a 2.9% en el medio urbano y 0.7% en el medio rural (Knaul et al., 1997). Con la reforma a la Ley del iMSS en vigor desde 1997 se abrió la opción de adquirir un seguro de salud para la familia por medio del cual el jefe de familia puede acceder a la totalidad de los servicios médicos pagando 22.4% del salario mínimo anual –aproximadamente 2,200 pesos anuales– mientras que cada familiar puede ser adicionado a la póliza por 65% de esta suma. Evidentemente, esta cantidad está todavía muy por arriba de lo que la población pobre estaría dispuesta a pagar, aunque con frecuencia sus erogaciones no previstas la rebasen. En efecto, las familias más pobres –aquéllas situadas en el decil uno de ingresos– gastan 5.2% de su ingreso en salud si son del medio urbano, y 4.6% si son del medio rural (figura 6). Por su parte, las familias más ricas –aquellas ubicadas en el decil 10– gastan sólo 2.8% de su ingreso en salud en el medio urbano y 3.8% en el medio rural (Frenk, Lozano, González Block et al., 1994). Las opciones de aseguramiento que están disponibles hoy en día ciertamente dejan a los pobres con un alto riesgo financiero en lo que a su salud se refiere. El reto es diseñar paquetes de servicios esenciales que contengan un importante elemento de atención hospitalaria a la vez que de servicios de primer nivel y que las instituciones públicas y privadas estén en posición de ofrecer dicha atención de manera eficiente y con alta calidad. Estudios realizados en México demuestran la factibilidad de ofrecer un paquete de estas características por 29 dólares por persona, equivalente a 28% del gasto público asistencial y muy por debajo del costo del paquete de servicios que ofrece la seguridad social (Bobadilla, Frenk, Cowley, et al., 1994; Bobadilla et al., 1994; Bobadilla y Cowley, 1995). Se ha propuesto que este paquete de servicios podría ser financiado al 100% con recursos fiscales para la población en extrema pobreza así como para personas con necesidades especiales. La población pobre y sobre todo aquella en el sector informal podría contribuir con una parte de esta póliza erogando para ello cantidades que llegarían a ser inferiores a lo que ya gastan. El prepago mejoraría considerablemente el acceso a servicios a la vez que tendría otros beneficios como serian el empoderar al usuario y asignar responsabilidades más claras a los prestadores. Por otra parte, el definir una canasta de servicios esenciales permitiría obtener la participación de la medicina privada, incrementando a la vez su regulación (Frenk, Lozano, González Block, et al., 1994). ¿La seguridad social subsidia a los pobres? Se ha planteado desde los orígenes de la seguridad social que a pesar de excluir a los pobres resulta en un mayor beneficio para ellos (Roemer, 1971; Roemer y Maede, 1976). Ello porque los institutos de seguridad social realizan importantes inversiones que estimulan y benefician al sector salud en su conjunto, contribuyen a la formación de recursos humanos y a la investigación y norman al sector con servicios de mayor calidad y 8

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eficiencia. No obstante, estos beneficios no han sido suficientes para lograr el acomodo político de un sistema dual. A partir de 1973 se hizo notorio cierto estancamiento en la expansión del IMSS, problema vinculado al reclamo de justicia social de amplios grupos de campesinos. El Ejecutivo Federal rompió entonces con el modelo de oferta exclusiva del IMSS hacia los asegurados y sus beneficiarios, legislando la entrega solidaria de recursos del IMSS a la población sin capacidad de cotización. El primer esfuerzo en este sentido se realizó con apoyo del programa de desarrollo rural puesto en práctica por la Compañía Nacional de Subsistencias Populares (CONASUPO), creándose una pequeña red de consultorios y en menor medida de hospitales, conocida como el Programa IMSS CONASUPO. El por qué se procedió de esta forma y no asignando los recursos financieros del IMSS a la SSA para que ésta ampliara su cobertura, segura mente se explica por el afán de vincular el programa a un esfuerzo de extensión de la seguridad social, a pesar de que la infraestructura y los servicios otorgados estaban completamente al margen de aquellos del régimen obligatorio del IMSS. Con ello se conservó la autonomía financiera y de prestación de servicios del IMSS, pero ahora abarcando a población que había estado formalmente al cuidado de la SSA. El Programa IMSS-CONASUPO inició sus actividades en 1973. Tres años después ofrecía servicios a 1.9 millones de campesinos, con un presupuesto de 80 millones de dólares anuales, 40% de los cuales provenía directamente del IMSS -15% de los recursos de este Instituto– y el 60% restante de la Federación. No obstante, ante la exigencia del Consejo Técnico del IMSS de mantener un equilibrio financiero, en 1979 el programa se dio prácticamente por liquidado, al asignársele tan sólo 0.3% de los recursos de esta agencia (Spalding, 1981). La obligación de redistribución solidaria de la seguridad social fue sustancialmente modificada con el establecimiento del Programa IMSS-COPLAMAR que formó parte del combate a la marginación con recursos derivados del boom petrolero entre 1976 y 1982. En el caso de salud, el gobierno federal lanzó una iniciativa para ampliar sustancialmente la cobertura de la población marginada con el apoyo de los recursos derivados del auge petrolero. El IMss logró ser el administrador de este ambicioso programa, permitiéndole a la vez cumplir con sus compromisos solidarios al brindar apoyo a la red subsidiaria por medio de recursos administrativos ya existentes y sin tener que erogar recursos financieros propios. Al desaparecer COPLAMAR en 1989 como órgano coordinador de diversas iniciativas de desarrollo, persistió el programa a cargo del IMSS bajo la denominación de IMSSSolidaridad. Con la reforma a la Ley del IMSS en vigor desde 1997 se extinguió definitivamente el compromiso del IMSS de financiar los servicios solidarios, comprometiéndose únicamente a brindarlos mediante contratos con la Federación. Este compromiso, no obstante, ha sido defendido activamente por el miss y su sindicato debido a que es fuente de empleos y de prestigio y permite mantener viva 1; imagen de solidaridad entre la seguridad social y la población desamparada. Con la descentralización de la SSA se ha planteado integrar el Programa IMSS-Solidaridad a los servicios estatales, medida que ha sido criticada y que de hecho no se ha implementado. Otra fuente de solidaridad entre los dos subsistemas en cuestión es la obligación que tiene la seguridad social de brindar atención de urgencias, de planificación familiar y de vacunación a la población demandante. No obstante, sólo existe una adecuada coordinación en materia de vacunación, lo que ha facilitado indudablemente los altos niveles de cobertura que se observan. La atención solidaria de urgencias y de planificación

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familiar no ha sido objeto de evaluación y se carece de datos que permitan establecer sus beneficios de manera específica. Información de la Encuesta Nacional de Salud (1994) permite establecer que las instituciones de la seguridad social atienden a usuarios no asegurados, principalmente quienes se presentan a las salas de urgencia. ¿Cuál es la importancia real que estos servicios tienen desde un punto de vista solidario si se considera también la utilización de servicios de la SSA por parte de la población asegurada ya discutida antes? Del total de los servicios de salud ofrecidos por los seguros sociales, 7.2% es captado por población no asegurada; más de cuatro quintas partes de este porcentaje se ofrece a usuarios pobres o muy pobres. No obstante, por cada 10 contactos de usuarios no amparados con instituciones de seguro social, los servicios asistenciales efectúan 13 contactos con asegurados. No obstante, los servicios ofrecidos a usuarios no amparados en las instituciones de seguro social son, en términos generales, de mayor costo que los que brinda la SSA a las personas aseguradas. En los seguros sociales los no amparados reciben mayor atención hospitalaria –principalmente atención de parto y de accidentes–, mientras que en los servicios asistenciales los asegurados se atienden principalmente de enfermedades crónicas y agudas. Esta situación podría reducir el balance negativo que recae en los seguros sociales como promotores de equidad (Freñk, Lozano, González Block et al., 1994). Conclusiones Entre las políticas oficiales de salud y la realidad existe una brecha que es preciso reducir con base en nuevas estrategias y modelos institucionales. En primer término, la definición de los pobres y de la cobertura de los programas no puede darse a nivel central como ha sido el caso hasta la fecha. Si bien es cierto que el gobierno federal debe impulsar y financiar el combate a la pobreza, el problema sólo puede ser conocido con el detalle y dinamismo suficiente por parte de las autoridades estatales y, sobre todo, las municipales. Por otra parte, existe una amplia población en condiciones de pobreza latente en salud. Es preciso establecer indicadores que permitan anticipar el problema antes de que se manifieste. Las autoridades locales y estatales pueden estar en mejor posición que nadie para medir de manera integral estos problemas. Los programas de salud que usualmente se enfocan en los pobres no están dando en el blanco de las necesidades epidemiológicas ni económicas. El perfil de la enfermedad es más complejo entre los pobres que en el resto de la población, pero se implementan programas que sobresimplifican y dejan sin cubrir una parte importante de la morbimortalidad. Por otra parte, el impacto económico de la enfermedad queda sin resolverse, a pesar de la existencia de importantes subsidios. El gobierno debe poner en práctica mecanismos más vigorosos y estables de redistribución de recursos asistenciales para cumplir cabalmente con sus objetivos. El problema que debe resolverse es cómo asignar mayores recursos con base en necesidades explícitas sin mermar la autonomía de gestión que deben tener las autoridades estatales y municipales para cumplir eficientemente con su objetivo. La participación de la seguridad social en el combate a la pobreza debe asimismo replantearse. La solidaridad redistributiva de antaño era lesiva para el equilibrio financiero del miss y por ende nunca prosperó como se deseaba. No obstante, este Instituto puede contribuir a mejorar la oferta de servicios para los pobres así como alcanzar mayores niveles de eficiencia si replantea el financiamiento 10

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de sus servicios. Una opción es que los gobiernos estatales puedan contratar los servicios de IMSS-Solidaridad como complemento del paquete de servicios esenciales para la población no asegurada. La política del paquete básico de servicios es sin duda un paso en la dirección correcta. No obstante, debe complementarse con una gama más amplia de intervenciones. Un paquete de servicios que no mitigue el impacto económico de la enfermedad seguramente no logrará arraigarse como medida de política pública sostenible. La medicina privada y la seguridad social deben sumarse a este esfuerzo, no sólo para lograr congruencia con la realidad de la oferta y la demanda, sino también como mecanismo regulador de calidad y precio y sobre todo de justicia social redistributiva. El combate a la pobreza en salud requiere del replanteamiento de las seis tesis equivocadas aquí discutidas. Ello significa llevar a cabo una reforma integral del sistema de salud que permita perfilar y especializar el papel que cada institución está en mejores condiciones de ofrecer. La Secretaría de Salud debe fortalecer su papel regulador. El IMss debe consolidar las nuevas propuestas de aseguramiento a la población que participa en la economía informal. Los gobiernos estatales deben responsabilizarse por la operación de los servicios y, sobre todo, por complementar el financiamiento y canalizarlo hacia proveedores cada vez más autónomos y eficientes. Los proveedores públicos deben incrementar su eficiencia y calidad, mientras que el sector privado debe ser regulado para lograr su participación armónica en la oferta de servicios esenciales. Una reforma integral de la salud permitirá a México desarrollar las tesis correctas para enfrentar el problema ancestral de la pobreza 1 Bibliografía Bobadilla J. L., Cowley P., Musgrove P. y Saxenian H., "Design, Content and Financing of an Essential National Package of Health Services", Bulletin of the World Health Organization, núm. 72, 1994, pp. 653-662. Bobadilla J.L., Frenk J., Cowley P., et al., "El paquete universal de servicios esenciales de salud", Documentos para el Análisis y la Convergencia, núm. 11, FUNSALUD, México, 1994 Bobadilla J.L. y Cowley P. "Designing and Implementing Packages of Essential Health Services", Journal of International Development, núm. 7, 1995, pp. 543-554. Celis A. y Nava J. , "Patología de la pobreza", Revista Médica del Hospital General, núm. 33, 1970, pp. 12-19. Frenk J., Lozano R., González Block M. A. et al., Economía y salud. Propuestas para el avance del sistema de salud en México, FUNSALUD, México, 1994. González-Block M. A. y Brown A., "Hacia la asignación equitativa de los recursos federales para la salud", en J. Frenk (ed.), Observatorio de la salud. Necesidades, servicios, políticas, FUNSALUD, México, 1997.

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González Block, M. A. y Gutiérrez E., "State Government and Federal Health Expenditures for the Uninsured in México. Their Contribution to Equity and Efficiency", FUNSALUD, México, 1997, mecanoescrito. González Block M. A., Frenk J. y Lozano R., "The Package of Basic Services in Mexico. Towards Equity?", FUNSALUD, México, 1997, mecanoescrito. Hernández P., Zurita, B., Ramírez, R., Alvarez, F. y Cruz C. "Las cuentas nacionales de salud". En Frenk (ed.), op. cit. ,1997. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, Encuesta Nacional de IngresoGasto de los Hogares, 1992, Aguascalientes, 1993. Knaul F., Parker S. y Ramírez R., "El prepago de los servicios médicos privados en México: determinantes socioeconómicos y cambios a través del tiempo", en Frenk J. (ed.), op. cit., 1997. Lara A., Gómez-Dantés O., Urdapilleta O. y Bravo M. L., "Gasto federal en salud en población no asegurada: México 1980-1995", Salud Pública de México, núm. 39, 1997, pp. 102-109. Londoño J. L. y Frenk J., "Structured Pluralism. Towards an Innovative Model of Health System Reform in Latin America", Health Policy, núm. 47, 1997, pp. 1-36. Lozano R., "El peso de la enfermedad en México: avances y desafios", en Frenk J. (ed.), op. cit., 1997. Poder Ejecutivo Federal (s/f), Programa de Reforma al Sector Salud 1995-2000. México, Poder Ejecutivo Federal. Roemer M. I. y N. Maeda, "Does Social Security Support for Medical Care Weaken Public Health Programs?", International Journal of Health Services, núm. 6,1976, pp. 69-78. Roemer M. I. "Social Security for Medical Care: Is it Justified in Developing Countries?", International Journal of Health Services , núm. 1, 1971, pp. 354-61. Ruelas E., Ramírez R., Zurita B., et al., Encuesta Nacional de Satisfacción con los Servicios de Salud, 1994, FUNSALUD, México, 1995. Secretaría de Salud, Estudio de regionalización operativa de los servicios de salud a población abierta de la SSA, Secretaría de Salud, México, 1993 . Secretaria de Salud, Encuesta Nacional de Salud II, Secretaria de Salud, México, 1994. Sistema Nacional de Salud, Boletín de Información Estadística 1993, Secretaría de Salud, México, 1993. Spalding R., "State Power and its Limits. Corporatism in México", Comparative Politics, núm. 14, 1981, pp. 139-161. 12

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Notas 1. Para esta formulación nos hemos inspirado en el trabajo clásico de Rodolfo Stavenhagen, "Siete tesis equivocadas sobre América Latina", El Día, 25 y 26 de junio de 1965. 2. La población más pobre es aquella que se ubica dentro de los tres deciles más bajos de ingreso. 3. Procesamiento propio de la Encuesta Nacional de Salud II. 4. Este indicador permite evaluar el impacto, expresado en unidades de tiempo, de distintas enfermedades en una sociedad determinada, y tiene la ventaja de que ofrece una métrica común para las pérdidas de salud por todas las causas y a todas las edades. Así, se vuelve comparable, por ejemplo, un AVISA perdido por un episodio de diarrea en un niño, con uno perdido por cirrosis hepática en un adulto mayor o por un padecimiento psiquiátrico en una mujer joven. En este sentido, los AVISA permiten medir las necesidades de salud de una población, evaluar la efectividad de las intervenciones, establecer prioridades de investigación y de atención, y medir la eficiencia técnica en la producción de servicios. PORCENTAJE DE FAMILIAS AFECTADAS POR GASTOS CATASTRÓFICOS SEGÚN DECIBEL DE INGRESO. MÉXICO, 1992

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CAMBIOS DE LA DISTRIBUCION DE CAUSAS EN MÉXICO

PORCENTAJE DE AVISA* PERDIDOS POR LUGAR DE RESIDENCIA Y CAUSA. MÉXICO, 1994

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AVISA* PERDIDOS POR GRUPOS DE EDAD Y LUGAR DE MÉXICO, 1994

GASTO PÚBLICO FEDERAL EN SALUD PARA POBLACIÓN NO ASEGURADA SEGÚN INDICE DE MARGINACIÓN, MÉXICO 1995.

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ASIGANACIÓN PORCENTUAL DEL GASTO FAMILIAR A SALUD SEGÚN DECIL DE INGRESO Y LUGAR DE RESIDENCIA, MÉXICO 1992.

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