SELECCIÓN DE TEMAS EN GINECOOBSTETRICIA

SELECCIÓN DE TEMAS EN GINECOOBSTETRICIA TOMO III

SELECCIÓN DE TEMAS EN GINECOOBSTETRICIA TOMO III

TOMO III

Eghon Guzmán

Eghon Guzmán

Eghon Guzmán

SELECCIÓN DE TEMAS EN GINECOOBSTETRICIA TOMO III

SELECCIÓN DE TEMAS EN GINECOOBSTETRICIA TOMO III

Eghon Guzmán B. Editor Principal

Ginecoobstetra. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Sótero del Río. Socio Honorario de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología. Maestro Chileno de Ultrasonografía en Medicina y Biología. Chair Sección Chilena del American College Obstetric and Ginaecology. Asesor Ministerial Programa de la Mujer (MINSAL). Jefe del Servicio Ginecología y Obstetricia de Integramédica.

Horacio Croxatto A. Universidad Andrés Bello Coeditor

Past Presidente del Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER). Profesor Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Profesor Titular de la Facultad de Química y Biología de la Universidad de Santiago de Chile. Centro de Investigación de Medicina Integrativa y Ciencia Innovativa. Facultad de Medicina. Universidad Andres Bello.

André B. Lalonde

Professor of OBS/Gyn McGill University and University of Ottawa

Coeditor

National/International Women's Health Specialist Expert conseil, Santé de la femme á l'échelle nationale et internationale.

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Selección de temas en ginecoobstetricia. Tomo III

Guzmán E. Selección de temas en ginecoobstetricia Tomo III. 1ª ed. – Santiago de Chile 2014. 424 p ISBN 956-8457 Inscripción Registro Propiedad Intelectual N° 241200 Producción: Ediciones Publimpacto, 2011, Robinson Crusoe 1150 Of. 904 Las Condes Santiago de Chile Email: [email protected] - [email protected] Dirección Editorial: Patricio Gana G. Corrección científica: Comité Editorial Corrección de estilo y diagramación: Ediciones Publimpacto Produción y diagramación: Paulina Gana P. Corrección Periodística: Haydeé Cisternas Diseño de Portada: Patricio Gana G. Toda referencia o mención de fabricantes o marcas específicas no debe interpretarse como publicidad de una compañía o un producto. Algunas marcas, patentes y diseños registrados a los que se refiere esta obra son de hecho marcas registradas aun cuando no siempre se lo explicite en el texto. Por lo tanto, la aparición de una marca sin la aclaración de que es registrada no debe tomarse como que el editor considera que es de dominio público. Esta obra, en su totalidad y en partes, está legalmente protegida por las leyes de derecho de autor. El uso, la explotación y la comercialización que exceda los estrechos límites establecidos por las leyes de derecho de autor, sin consentimiento del editor, son ilegales y están sujetos a acciones judiciales. Queda prohibida la reproducción parcial o total de esta obra, por cualquier medio mecánico o electrónico, sin la debida autorización escrita de Ediciones Publimpacto. Nota importante: La medicina es una ciencia que está en constante desarrollo. Tanto la investigación como la experiencia clínica amplían constantemente el conocimiento, sobre todo el conocimiento de los tratamientos y los fármacos adecuados. En la medida en que esta obra menciona dosis o aplicaciones, el lector puede estar seguro de que los autores, los correctores, los traductores y la editorial han hecho todo lo posible para que esas referencias respeten el estado del conocimiento alcanzado al momento en que se escribió esta obra. Sin embargo, esto no compromete, implica ni expresa ningún tipo de garantía o responsabilidad por parte de la editorial respecto de toda dosis, y forma de aplicación descripta en esta obra. Cada usuario debe examinar con cuidado los prospectos de los fabricantes que acompañan a cada fármaco y comprobar, de ser necesario mediante interconsulta con otro especialista o médico, si la pauta posológica mencionada en ellos o las contraindicaciones expresadas por el fabricante difieren de lo expresado en esta obra. El esquema posológico y toda forma de aplicación que emplee el especialista queda bajo su responsabilidad y riesgo. Impreso en Chile - Printed in Chile.

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COMITE EDITORIAL

Mauricio Cuello F. Profesor Asociado. Director del Programa de Especialización en Obstetricia y Ginecología División Obstetricia y Ginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile [email protected]

Alfredo Germain A. Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM, Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. [email protected]

Eghon Guzmán B. Gineco-obstetra, Hospital Dr. Sótero del Río. Asesor Ministerial Programa de la Mujer (MINSAL). [email protected]

Hernán Muñoz S. Ginecoobstetra. Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universidad de Chile. Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes.

[email protected]

Omar Nazzal N. MSOCHOG, FACOG Ginecólogo Oncólogo. Profesor Asociado Facultad Medicina Universidad de Chile, Campus Centro. Director Departamento Obstetricia y Ginecología Centro, Facultad de Medicina Universidad de Chile, Unidad Ginecología Oncológica HCSBA. Secretario General SOCHOG

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Selección de temas en ginecoobstetricia. Tomo III

INTRODUCCIÓN Hoy tengo una gran oportunidad y motivo especial para expresar algunas emociones intimas. Hace muy poco me he quedado huérfano, sin mis raíces, se han ido mis progenitores con el sabor del deber cumplido. Ellos con mucha humildad y amor, sembraron dentro de mi, la semilla de la búsqueda constante de la verdad, el sentido profundo de la felicidad, la esperanza de crear un mundo mejor, la superación de los obstáculos, la capacidad de resiliencia y la lucha intensa por alcanzar los sueños, metas y proyectos deseados. Me enseñaron que los sufrimientos y penas te hacen crecer como persona, también que la justicia es necesaria para la paz y otros tantos valores que están en lo profundo de mi ser. Por este motivo este tercer volumen de esta obra es especialmente dedicado a ellos. Sin embargo, nada de esto sería posible sin la entrega dadivosa de los autores y colaboradores, fruto de su arduo trabajo. Ellos han comprendido que el mejor botín atesorado en el tiempo es la ofrenda desinteresada “ siempre es más feliz el que da, que el que recibe”. Este tercer Tomo es un complemento de los anteriores, es un intento de poner al día conocimientos de utilidad para el ginecólogo-obstetra que en su quehacer diario debe enfrentar nuevos y más exigentes desafíos. Todo trabajo es siempre perfectible pero creemos que este libro es un aporte al acerbo cultural del que lo lea. Muchas gracias a todos, especialmente a sus familias, vaya mi gratitud a mi esposa e hijos por su comprensión. Dr. Eghon Guzmán B.

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PRÓLOGO La explosión del conocimiento que ocurrió en el siglo XX no ha cesado y continúa imponiendo en todas las disciplinas una mayor especialización en la medida en que se hace cada vez más difícil mantenerse al día en campos más amplios del conocimiento. La especialización y sub especialización ya se han establecido como norma en Medicina pues resulta imposible mantenerse informado de los progresos en una rama de esa profesión leyendo los centenares de páginas con nueva información que se publican cada mes por el limitado tiempo disponible para ese objetivo. La industria farmacéutica provee información actualizada sobre las antiguas y nuevas drogas de un modo útil y efectivo pero a veces sesgado. Los congresos son un escenario donde especialistas dan cuenta de los avances recientes en breves y rápidas presentaciones que dejan un barniz en la mente de los asistentes pues estas se suceden a lo largo del día y se superponen en la memoria y el entendimiento superando la capacidad de retención de una proporción importante de la información recibida. Un libro donde cada tema relevante es tratado por un especialista que actualiza la información y lo hace dentro de contextos regionales permite acceder al conocimiento actualizado del mejor modo posible que es la lectura tranquila en momentos y ambientes escogidos lográndose una comprensión no limitada por tiempo ni por la fugaz secuencia de diapositivas sino que profunda por lectura iterativa de aquello que resulta más difícil de comprender y recordar. Este libro, fruto del emprendimiento del Dr. Eghon Guzmán y de la colaboración de distinguidos especialistas en los temas tratados, permite a ginecólogos y obstetras de habla hispana actualizarse en los temas de mayor interés para su práctica profesional del modo más cómodo, eficaz y económico. No es una aventura de autor primerizo ya que anteriormente se publicaron dos tomos que por su éxito sumado a los nuevos avances tecnológicos y del conocimiento en el tiempo transcurrido justificaron este tercer tomo renovado y actualizado. Los autores de cada capítulo merecen nuestro agradecimiento por el esfuerzo realizado en la actualización de sus temas. Contamos con la simpatía de otros especialistas que aunque fueron invitados a contribuir con su sabiduría no pudieron hacerlo por diversos motivos sin que ello desmerezca el valor de esta actualización en temas escogidos de ginecología y obstetricia. Dr. Horacio Croxatto A.

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INDICE Páginas Introducción

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Prefacio

7 Sección I Obstetricia

Capítulo 1 Evaluación preconcepcional en mujeres con patologías médicas crónicas Gustavo Rencoret P, Marcelo Pradenas A, Juan Luis Leiva B, Eduardo Sepúlveda S. Capítulo 2 El Embarazo como test de estrés: La oportunidad de detectar facto res de riesgo para el futuro de la mujer. Lorena Quiroz V, Andrés Pons G, Juan Luis Leiva B, Hernán Muñoz S.

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Capítulo 3 Aborto recurrente Juan Luis Leiva B, Andrés Pons G, Emilio Fernández O, Alfredo Germain A

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Capítulo 4 Parto prematuro: Controversias en prevención y tratamiento Norma Urbano G, Lorena Quiroz V, Rodrigo Terra V, Carlos Barrera H.

55

Capítulo 5 Disfunción cervical Rodrigo Terra V, Susana Aguilera P, Eduardo Sepúlveda S, Alfredo Germain A.

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Capítulo 6 Crecimiento intrauterino retardado Eduardo Sepúlveda S, Fátima Crispi, Gustavo Rencoret P, Andrés Pons G, Susana Aguilera P, Eduard Gratacos. Capítulo 7 Manejo clínico actual de la enfermedad hemolítica perinatal Rafael Jensen, María José Soto, Ignacio Valenzuela, Tomás Prado, Sebastián E. Illanes. Capítulo 8 Síndrome de transfusión feto fetal Masami Yamamoto C, Julio Astudillo D, Daniel Pedraza S, José Fleiderman D, Guillermo Hidalgo, Álvaro Insunza F, Marcelo González V. Capítulo 9 Enfermedades reumatológicas y embarazo Susana Aguilera P, Eduardo Waisntein, Gabriela Enríquez G, Alfredo Germaín A.

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Capítulo 10 Obesidad y embarazo Milenko Ivankovic B, Carlos Barrera H, Lorena Quiroz V, Marcelo Pradenas A.

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Capítulo 11 Hipoglicemiantes orales durante el embarazo: Estado del Arte Enrique Valdés R.

129

Capítulo 12 Várices y embarazo Sergio Draper J.

135

Capítulo 13 Depresión en el embarazo y el posparto Enrique Jadresic M.

141

Capítulo 14 Estreptococo grupo b y su importancia en ginecoobstetricia Marcelo Pradenas A, Lorena Quiroz V, Norma Urbano G, Milenko Ivankovic B.

151

Capítulo 15 Trasplante y embarazo Carlos Barrera H, Milenko Ivankovic B, Norma Urbano G, Hernán Muñoz S.

167

Capítulo 16 Estimulación vibro-acústica fetal. Utilidad actual Pedro Faneite

173

Capítulo 17 Determinación de la edad gestacional y su aplicación clínica Masami Yamamoto C

183

Capítulo 18 Neurosonografía fetal Hernán Muñoz S, Alvaro Sepúlveda-Martínez, Francisco Diaz M, Gustavo Kiekebusch H.

189

Capítulo 19 Ecocardiografía fetal Hernán Muñoz S, Gabriela Enríquez G, Ignacio Hernández, Maritza Nazaretian, Dámaris R. Sosa R. Capítulo 20 Tamizaje de cardiopatías congénitas Hernán Muñoz S, Gabriela Enríquez G, Ignacio Hernández, Maritza Nazaretian, Dámaris R. Sosa R, Francin de Martini. Capítulo 21 Análisis de la situación actual de la cesárea Eghon Guzmán M, Maximiliano Mujica R, Camilo Guzmán M, Carina Fernández Z, Eghon Guzmán B.

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Sección II Neonatología Capítulo 01 Lesiones cerebrales del prematuro María Teresa López C, Abraham Vallejos M.

269

Sección III Ginecología

Capítulo 1 Androgenos: Mama y riesgo oncológico Patricio Barriga P.

281

Capítulo 2 La mastitis granulomatosa idiopática: una enfermedad heterogénea con presentación clínica variable que merece nuestra atención Patricio Barriga P, Alicia Benavides

287

Capítulo 3 Abordaje de la paciente adolescente en la consulta ginecológica Pamela Oyarzún G.

295

Capítulo 4 Efectos de los anti inflamatorios no esteroidales sobre los procesos reproductivos en la hembra Horacio B. Croxato A.

307

Capítulo 5 Dispositivos Intrauterinos: Pasado, presente y futuro David Escobar P.

313

Capítulo 6 El moco cervical en la fisiología reproductiva Pilar Vigil P, Manuel E. Cortés, Bárbara Carrera, Roberto Hauyón, Carla Aravena.

325

Capítulo 7 Métodos naturales de regulación de la fertilidad: una aproximación holística a la fertilidad y sexualidad de la pareja humana. José Antonio Arraztoa, Manuel Donoso, María Elena Allende, Ximena Mallea, María Teresa Gana.

335

Capítulo 8 Envejecimiento ovárico y edad fisiológica Oscar González C.

365

Capítulo 9 Neuroprotección con neuro esteroides Oscar González C.

371

Capítulo 10 Las lesiones preinvasoras del cuello uterino: Manejo diagnóstico y terapéutico Eugenio Suarez P, Raúl Larraguibel P, Omar Nazzal N.

379

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Capítulo 11 Preservación de fertilidad en pacientes oncológicas Sergio Varela C, Mauricio Cuello F, Carlos Troncoso

393

Capítulo 12 Estado actual de la cirugía robótica en ginecología Nicolás Sáez O, Mauricio Cuello F.

401

Capítulo 13 Anestesia y cirugía laparoscópica Gabriel González L.

415

Capítulo 14 Nuevos conceptos en cáncer de ovario epitelial y su impacto en el diseño de estrategias terapéuticas Mauricio Cuello F, Sumie Kato C, María Isabel Barriga C, Jorge Brañes Y, Gareth Owen.

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INDICE DE AUTORES

Aguilera P. Susana Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM, Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. Centro de Referencia Perinatal Santiago Oriente ( CERPO ), Santiago de Chile. [email protected] Allende María Elena Programa de Cuidado y Estudio de la Fertilidad (PROCEF). Departamento de Obstetricia y Ginecología y Biología de la Reproducción. Universidad de los Andes Aravena Carla Estudiante de Enfermería-Obstetricia. Escuela de Enfermería, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. Arraztoa José Antonio Programa de Cuidado y Estudio de la Fertilidad (PROCEF). Departamento de Obstetricia y Ginecología y Biología de la Reproducción. Universidad de los Andes [email protected] Astudillo D. Julio Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica Alemana. Unidad de Gestión Clínica de la Mujer y Recién Nacido, Hospital Padre Hurtado. Facultad de Medicina Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo Barrera H. Carlos Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM, Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. [email protected] Barriga C. María Isabel Profesor Asistente. División de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Barriga P. Patricio Ginecólogo – Mastólogo Sociedad Chilena de Climaterio y Mastología. Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología (SOCHOG) Miembro de la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS). Miembro de la Sociedad Internacional de Endocrinología Ginecológica (ISGE). MD Fellow ACOG. [email protected]

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Benavides Alicia Patóloga Clínica Hospital del Profesor, Hospital San Juan de Dios. Brañes Y. Jorge Profesor Asistente. División de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Carrera Bárbara Bióloga. Facultad de Ciencias Biológicas, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Cortés C. Manuel E. Biólogo, PhD(c). Programa Teen STAR de Educación Afectivo-Sexual, Pontificia Universidad Católica de Chile. Departamento de Ciencias Animales, Facultad de Agronomía e Ingeniería Forestal, Pontificia Universidad Católica de Chile. [email protected] Crispi Fátima Hospital Clinic, Barcelona España

Croxatto A. Horacio Presidente del Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER). Profesor Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Profesor Titular de la Facultad de Química y Biología de la Universidad de Santiago de Chile. [email protected] Centro de Investigación de Medicina Integrativa y Ciencia Innovativa. Facultad de Medicina. Universidad Andres Bello. [email protected]

Cuello F. Mauricio Profesor Asociado. Director del Programa de Especialización en Obstetricia y Ginecología División Obstetricia y Ginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile [email protected] Diaz M. Francisco Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

de Martini Francin

Clínica Las Condes. Santiago. Chile. Donoso Manuel Programa de Cuidado y Estudio de la Fertilidad (PROCEF). Departamento de Obstetricia y Ginecología y Biología de la Reproducción. Universidad de los Andes

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Draper J. Sergio Médico Cirujano Vascular Periférico, Integramedica, Alto Las Condes [email protected] Enríquez G. Gabriela Centro Cardiovascular Clínica Las Condes y Hospital Luis Calvo Mackenna. Profesora Adjunto Universidad de Chile Centro Cardiovascular Clínica Las Condes, Clínica Santa María, Hospital Calvo Mackenna. Escobar P. David Profesor adjunto Universidad de Chile Hospital Clínico San Borja Arriarán. [email protected] Faneite Pedro Ginecoobstetra, Perinatólogo. Profesor Titular. Universidad de Carabobo. Venezuela. [email protected] Fernández O. Emilio Unidad de Medicina Reproductiva, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. Fernández Z. Carina Becada Ginecología-Obstetricia, Hospital Padre Hurtado. Fleiderman D. José Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica Alemana. Unidad de Gestión Clínica de la Mujer y Recién Nacido, Hospital Padre Hurtado. Facultad de Medicina Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo Gana Maria Teresa Programa de Cuidado y Estudio de la Fertilidad (PROCEF). Departamento de Obstetricia y Ginecología y Biología de la Reproducción. Universidad de los Andes Germaín A. Alfredo Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM, Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. [email protected] González C. Oscar Profesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina. Hospital Clínico Universidad de Chile. Board Member of Climacteric e International Society of Menopause. [email protected]

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González L. Gabriel Jefe Anestesiología, Hospital Dr. Sótero del Río. [email protected] González V. Marcelo Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica Alemana. Unidad de Gestión Clínica de la Mujer y Recién Nacido, Hospital Padre Hurtado. Facultad de Medicina Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo Gratacos Eduard Hospital Clinic, Barcelona España. Guzmán B. Eghon Gineco-obstetra, Hospital Dr. Sótero del Río. Asesor Ministerial Programa de la Mujer. [email protected] Guzmán M. Camilo Alumno Medicina Quinto año, U. de Chile. [email protected] Guzmán M. Eghon Médico General, U. Diego Portales. [email protected] Hauyón Roberto Magíster en Física. Programa Teen STAR de Educación Afectivo-Sexual, Pontificia Universidad Católica de Chile. Hernández Ignacio Hospital Roberto del Río. Universidad de Chile. Santiago. Chile. Hidalgo Guillermo Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica Alemana. Unidad de Gestión Clínica de la Mujer y Recién Nacido, Hospital Padre Hurtado. Facultad de Medicina Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo Illanes L Sebastián E. Unidad de Medicina Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago Chile Insunza F. Álvaro Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica Alemana. Unidad de Gestión Clínica de la Mujer y Recién Nacido, Hospital Padre Hurtado. Facultad de Medicina Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo

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Ivankovic B. Milenko Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM, Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. [email protected] Jadresic M. Enrique Profesor Asociado de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Psiquiatra, Clínica Las Condes [email protected] Jensen Rafael Unidad de Medicina Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago Chile [email protected] Kato C. Sumie Investigador Adjunto. División de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Kiekebusch H. Gustavo Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Lalonde André B. Professor of OBS/Gyn McGill University and University of Ottawa. National/International Women's

Health Specialist Expert conseil, Santé de la femme á l'échelle nationale et internationale. Larraguibel P. Raúl MSOCHOG Ginecólogo Oncólogo Unidad de Ginecología Oncológica HCSBA Leiva B. Juan Luis Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM. Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. [email protected]

López C. María Teresa Pediatra Neonatólogo, Ecografista. Profesor Adjunto Medicina Servicio de Neonatología CABL. Universidad de Chile. [email protected] Mallea Ximena Programa de Cuidado y Estudio de la Fertilidad (PROCEF). Departamento de Obstetricia y Ginecología y Biología de la Reproducción. Universidad de los Andes

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Mujica Maximiliano Médico General, U. Diego Portales. Muñoz S. Hernán Ginecoobstetra. Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universidad de Chile. Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes.

[email protected] Omar Nazzal N MSOCHOG, FACOG Ginecólogo Oncólogo. Profesor Asociado Facultad Medicina Universidad de Chile, Campus Centro. Director Departamento Obstetricia y Ginecología Centro, Facultad de Medicina Universidad de Chile, Unidad Ginecología Oncológica HCSBA. Presidente SOCHOG Nazaretian Maritza Integramédica. Santiago. Chile. Owen Gareth Profesor Asociado. Departamento de Fisiología Facultad de Ciencias Biológicas. Pontificia Universidad Católica de Chile. Oyarzún G. Pamela Profesora Asistente Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Presidente Sociedad Chilena de Ginecología Infantojuvenil [email protected] Parra Mauro Profesor Titular Obstetricia y Ginecología Universidad de Chile. Pedraza S. Daniel Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica Alemana. Unidad de Gestión Clínica de la Mujer y Recién Nacido, Hospital Padre Hurtado. Facultad de Medicina Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo Pons G. Andrés Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM. Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. Hospital Sótero del Río, Santiago de Chile. Pradenas A. Marcelo Centro Especializado de vigilancia materno fetal CEVIM, Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. [email protected]

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Prado Tomás Unidad de Medicina Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago Chile Quiroz V. Lorena Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. [email protected] Rencoret P. Gustavo Centro Especializado de vigilancia materno fetal CEVIM, Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. Hospital San Borja Arriarán, Santiago de Chile [email protected] Sáez O. Nicolás Ginecólogo Obstetra Residente programa especialización Ginecología Oncológica División de Obstetricia y Ginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile. [email protected] Sepúlveda Eduardo Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM, Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. [email protected] Sepúlveda-Martínez Alvaro Obstetricia y Ginecología. Universidad de Chile. Sosa R. Dámaris R. Clínica Las Condes. Santiago. Chile. Soto María José Unidad de Medicina Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago Chile Suarez P. Eugenio MSOCHOG, FACOG Ginecólogo Oncólogo. Profesor Asistente Facultad Medicina Universidad de Chile, Campus Centro. Jefe Unidad Ginecología Oncológica HCSBA Coordinador Subcomisión Programa Nacional Cáncer Cuello Uterino Minsal. Medico Staff Clínica Santa María, Santiago [email protected] Terra V. Rodrigo Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM, Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. [email protected]

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Troncoso R. Carlos Director Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) Urbano G. Norma Centro de Vigilancia Materno Fetal (CEVIM) Clínica las Condes. [email protected] Valdés R. Enrique Profesor Asociado Universidad de Chile. [email protected] Valenzuela Ignacio Unidad de Medicina Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago Chile Vallejos M. Abraham Pediatra Neonatólogo, Servicio de Neonatología. CABL Varela C. Sergio Ginecólogo Obstetra Especialista en Medicina Reproductiva División Obstetricia y Ginecología Pontificia Universidad Católica de Chile [email protected] Vigil P. Pilar Médico Ginecoobstetra y Doctora en Ciencias Biológicas con mención en Ciencias Fisiológicas. Unidad de Reproducción y Desarrollo, Depto. de Ciencias Fisiológicas, Facultad de Ciencias Biológicas, Pontificia Universidad Católica de Chile. [email protected] Waisntein Eduardo Departamento de Reumatología Clínica Las Condes Yamamoto C. Masami Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica Alemana. Unidad de Gestión Clínica de la Mujer y Recién Nacido, Hospital Padre Hurtado. Facultad de Medicina Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo [email protected]

SECCIÓN I OBSTETRICIA

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Evaluación preconcepcional en mujeres con patologías médicas crónicas Dres. Gustavo Rencoret P, Marcelo Pradenas A, Juan Luis Leiva B, Eduardo Sepúlveda S. Centro Especializado de vigilancia materno fetal CEVIM, Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. [email protected]

Resumen La evaluación preconcepcional (EP) incluye todas aquella medidas que individualizadas a una madre o pareja son capaces de promover la salud antes y durante el embarazo, identificar factores que pongan en riesgo el embarazo e iniciar acciones destinadas a reducirlos. Se acepta que esta debe iniciarse al menos tres meses antes del embarazo y si bien la gran mayoría de las mujeres acuden al menos una vez al año con su médico, por diversas razones es poco frecuente el control preconcepcional. Se estima que entre un 40 y 50% de las primeras consultas de control prenatal ocurren a las 8 o más semanas de embarazo, etapa final de la organogénesis. En este articulo se revisarán las recomendaciones preconcepcionales para pacientes portadoras de patologías medicas crónicas. Introducción El control preconcepcional involucra detectar condiciones médicas que pongan en riesgo la salud materna durante el embarazo y/o empeoren el resultado perinatal. Con el mayor desarrollo económico del país, la tasa de natalidad (RN/1000 habitantes) ha disminuido desde 23.3 en el 1990

hasta 15,1 el 2004, mientras que el porcentaje de mujeres que se embarazan después de los 35 años ha aumentado desde el 10% en 1990 hasta un 16 % para el año 2006(1).El programa de riesgo cardiovascular en Chile atiende según fuentes del MINSAL (reporte 2006) alrededor de 944 mil mujeres con riesgo cardiovascular (hipertensas, diabéticas, tabáquicas, dislipidémicas y obesas). De estas, al menos un 10% se encuentran en edad reproductiva(20-44 años). Es ampliamente conocido la relación temporal que existe entre la edad y las patologías médicas crónicas implicando que en la práctica clínica va a ser cada vez más frecuente la asociación de mujeres con patologías médicas crónicas lo que requerirá una evaluación y consejo preconcepcional diferente. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) realizó una revisión en el 2008 y clasificó las recomendaciones pre concepcionales dependiendo del nivel de evidencia y calidad de ésta. En la tabla I están las enfermedades médicas crónicas que según el ACOG deberían considerarse en la consejería preconcepcional dado el nivel de evidencia que avala la mejora en el resultado perinatal al intervenir sobre éstas en la etapa preconcepcional(2).

Tabla I. Enfermedades médicas crónicas de importancia en la evaluación preconcepción. Diabetes Mellitus Epilepsia Lupus Trombofilia Peso preembarazo

Enfermedad Tiroidea Hipertensión Enfermedad Renal Asma Esquizofrenia.

Fenilcetonuria Enfermedad Reumática Enfermedad Cardiovascular

24 Materiales y métodos En esta revisión se realizó una búsqueda en Pubmed y Medline de todos los artículos relevantes usando los términos: evaluación preconcepcional y condiciones médicas crónicas. Se seleccionaron artículos relevantes en inglés y en español que abordan los distintos aspectos de una evaluación preconcepcional. Estado nutricional previo al embarazo- obesidad y bajo peso El estado nutricional al tiempo de la concepción es un importante determinante en el crecimiento del embrión y feto(3). El crecimiento de la placenta y feto es muy vulnerable al estado nutricional materno antes y durante las primeras semanas de embarazo. La obesidad, definida como un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 30 kg/m2 esta fuertemente relacionada con diabetes tipo 2, hipertensión, infertilidad, patología cardíaca, osteoartritis, etc. Algunos efectos adversos en el embarazo asociados con obesidad es parto prematuro, muerte fetal, hipertensión, macrosomía y aumento la tasa de operación cesárea. Se recomienda que calculado el IMC en la visita preconcepcional, si éste es de 25 Kg/m2 o mayor se deberá indicar una dieta con restricción de calorías, aumento de la actividad física y estimular el ingreso a un programa de reducción de peso. Por otro lado, el bajo peso (IMC bajo 18,5 kg/m2) también con lleva riesgos para la salud de la madre y el embarazo tal como bajo peso al nacer, parto prematuro y mayor necesidad de intervención neonatal(4). Mujeres con IMC bajo 18,5 deben aumentar su ingesta calórica y ser evaluadas para descartar desórdenes alimentarios como anorexia y bulimia Diabetes Mellitus La frecuencia de diabetes mellitus en la población chilena es de 4,2%. La frecuencia es menor a menor edad, siendo de 0,1% en población femenina entre 25 a 44 años y sobre el 9% en mayores de 44 años(5). En general, menos del 1% de las embarazadas presentan una diabetes pregestacional pero aproximadamente 14.4% de las mujeres mayores de 25 años desarrollarán una diabetes gestacional(6) y a mayor edad mayor es la prevalencia de esta patolología. Dado el alto riesgo de recurrencia de diabetes gestacional (30-80%) en los embarazos sucesivos(7) y alto riego de desarrollar diabetes mellitus y síndrome

Capítulo 1 - Obstetricia

metabólico se debe poner atención en los factores de riesgo entre embarazos especialmente en mujeres obesas. La alta asociación de malformaciones congénitas asociadas a diabetes pregestacional que va en rangos de 6 a 12% (2-3% en población normal) y riesgo de aborto espontáneo de primer trimestre requiere de un consejo pregestacional adecuado(8). Un adecuado control metabólico previo al embarazo disminuye la tasa de malformaciones y abortos a valores equivalentes a los de una población sana(9). La recomendación en la consulta preconcepcional en mujeres que ya tienen el diagnóstico de diabetes y están en tratamiento, es que al momento del embarazo las glicemias deben estar normales. Es especialmente importante y un objetivo principal que la hemoglobina glicosilada A1C este bajo 6.1%(10). Se debe recomendar a mujeres que no cumplen estos requisitos el uso de anticonceptivos o evitar el embarazo hasta alcanzar las glicemias y valores de hemoglobina glicosilada normal, especialmente si esta está sobre 10%. Se debe solicitar un estudio de fondo de ojo con un oftalmólogo y solicitar estudio de función renal con clearance de creatinina y proteinuria. Si la creatinina es mayor a 1,2 mg/l y/o el clearance menor a 45 ml/min se deberá derivar al nefrólogo previo a la suspensión de la anticoncepción(12). Las mujeres diabéticas usuarias de hipogliceminates orales deben ser aconsejadas a usar metformina como tratamiento o como coadjudante con insulina al momento de planificar el embarazo o tan pronto se diagnostique éste. Todos los otros hipoglicemientes orales deberán ser suspendidos. En relación a la insulina, los análogos de insulina rápida (lispro y aspart) son seguros durante el embarazo(11), no así los análogos de insulina de larga duración. La recomendación es la de usar insulina NPH en la etapa preconcepcional si se está usando un esquema con insulina de larga duración y no hay inconvenientes en mantener los análogos de insulina rápida si el esquema así lo requiera. En mujeres que no tengan el diagnóstico de diabetes pero que sean obesas o con sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) y en mujeres que teniendo el antecedente de diabetes gestacional tengan más factores de riesgo (antecedente familiares, colesterol alto, hipertensión, etc) se deberá realizar

Rencoret G, et al. Evaluación preconcepcional en mujeres con patologías médicas crónicas.

una glicemia en ayuno o prueba de tolerancia a la glucosa previo al embarazo. Enfermedad tiroidea Es la segunda enfermedad endocrina más común en mujeres de edad reproductiva pero solo el 0.3% y el 0.1-0.4% desarrollará hipertiroidismo e hipotiroidismo respectivamente durante el embarazo(12). La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) recomienda el tamizaje a todas las mujeres como parte del consejo preconcepcional, sin embargo esto no ha sido avalado por el colegio americano de gineco obstetricia(13,14). El hipertiroidismo está asociado a malos resultados obstétricos si no se trata, causando preeclampsia, falla cardiaca, desprendimiento de placenta, parto pretérmino, muerte fetal y restricción de crecimiento fetal. El hipotiroidismo, tanto materno como fetal han demostrado tener serios efectos adversos en el embarazo como aborto, hipertensión gestacional, desprendimiento de placenta, hemorragia postparto, parto prematuro y restricción de crecimiento fetal(14,15). Hay múltiples estudios que relacionan el hipotiroidismo materno con déficit cognitivos en la infancia y coeficiente intelectual de hasta 7 puntos menor al compararlo con niños de madres hipotiroideas tratadas(16). El hipotiroidismo subclínico no tiene una asociación tan fuerte con efectos adversos en el embarazo pero si se ha demostrado aumento al triple en la frecuencia de parto prematuro bajo las 32 semanas(17). En toda mujer con clínica de enfermedad tiroidea o antecedente de patología tiroidea se recomienda medir los niveles de TSH y T4 libre. Para aquellas mujeres con hipertiroidismo que han sido tratadas con Yodo radioactivo les sugerimos dilatar el embarazo hasta 6 meses después de la inyección con radioyodo y se recomienda embarazo sólo si los niveles de hormonas tiroideas alcanzan valores normales. Para las mujeres en tratamiento para hipotiroidismo recomendamos controlar la TSH previo al embarazo y ajustar la dosis de levotiroxina entre 1,7-2.0 ug/kg/día. Siempre considerar que los niveles de T4 libre se normalizan en pocos días mientras que la TSH demora alrededor de 4-6 semanas. La recomendación es la de alcanzar niveles de TSH bajo 2,5 mUI/l. Los requerimientos

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hormonales son mayores en primer trimestre y durante el embarazo, pero especialmente al inicio(18) llegando a requerir dosis de 100-150 ug/ día 02-2,5 ug/kg. Enfermedades convulsivas La epilepsia afecta al 1,7% de la población chilena y es la enfermedad neurológica más frecuente en el embarazo después de la migraña(19-20). Tanto la epilepsia como los medicamentos utilizados en su tratamiento pueden tener serios efectos sobre el embarazo. Se describe un 10% de abortos, aumento de las crisis epilépticas (30-70%), 15% de restricción de crecimiento fetal (RCF) y el riesgo de malformaciones aumenta en 2 a 3 veces (10%) en comparación a la población normal(21-23). La recomendación preconcepcional para las mujeres epilépticas es la de conseguir un esquema mono droga si es que está siendo medicada con dos o más remedios(24). Además se debe llegar a la supresión de las convulsiones con la menor dosis posible y suplementar la dieta con al menos 5 mg/día de ácido fólico por al menos un mes antes de la concepción y hasta la semana 12 de gestación(19). Siempre existe la posibilidad de suspender el tratamiento si es que no ha habido convulsiones en dos años. Si esto sucede, se sugiere dilatar el embarazo hasta 6 meses después de haber suspendido el tratamiento. Si es que no se ha abandonado el tratamiento, se recomienda embarazarse si ha pasado al menos más de 9 meses sin crisis epilépticas(24). Hipertensión arterial La hipertensión arterial afecta al 3% de la población en etapa preconcepcional. Sus efectos adversos comprenden el agravamiento de la hipertensión, preeclampsia, eclampsia, daño renal crónico, parto prematuro, restricción de crecimiento fetal, desprendimiento de placenta y muerte fetal(25). Hasta ahora no hay evidencia que el tratamiento farmacológico para la hipertensión leve a moderada (PAS 140-169 mmHg y PAD 90-109 mmHg) mejore los resultados maternos y perinatales(26). Las recomendaciones de la ACOG para mujeres hipertensa crónicas que estén siendo medicadas con inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores del receptor de angiotensina es el de suspenderlo. Se iniciará un tratamiento con hipotensores sólo si la presión arterial previo o durante el embarazo

26 alcanza niveles sistólicos sobre 150-160 mmHg y diastólicos 100-110 mmHg. A todas las hipertensas de larga data (más de 5 años), se les solicitará un electrocardiograma, fondo de ojo y estudio de función renal. De resultar alterado alguno de estos exámenes se sugiere iniciar un tratamiento farmacológico para el manejo de la presión arterial(27-29). Artritis reumatoide (AR) Es la principal enfermedad reumática que complica el embarazo. Afortunadamente la artritis reumatoide remite en el 70-80% de los casos durante el embarazo. Sin embargo, en el restante 20-30% la enfermedad permanece activa e incluso puede empeorar(30-32). En la mayoría de los casos la AR no reviste mayor riesgo para el feto a excepción de los casos de artritis reumatoide activa donde el riesgo de restricción de crecimiento esta aumentado y donde el uso de prednisona aumenta el riesgo de parto prematuro, restricción de crecimiento y de rotura ovular(33).Durante la visita preconcepcional el mayor problema está enfocado en la medicación de esta enfermedad. El uso de antiinflamatorios no esteroidales debe ser suspendido a partir de las 27 semanas. El metrotrexato y leflunomida son extremadamente teratogénicas y se deben suspender en pacientes que deseen embarazarse(34). Lupus eritematoso sistémico (LES) A diferencia de la artritis reumatoide, el lupus empeora en la mayoría de las mujeres durante el embarazo, especialmente si se embaraza con lupus activo. Sabida es la asociación entre lupus, muerte fetal (25%) y prematurez (19%)(35). El pronóstico de la embarazada con LES es mejor si la enfermedad ha estado en remisión durante los últimos 6 meses previos al embarazo y cuando la función renal es normal. En esta condición la exacerbación de la enfermedad llaga hasta un 33% versus un 67% al embarazarse con lupus activo(36). Por lo tanto en la consulta preconcepcional se debe hace énfasis en evitar el embarazo si es que la enfermedad ha estado activa en los últimos 6 meses y discutir el elevado riego de embarazo si hay enfermedad renal asociado(37). Otro punto importante es el uso de medicamentos. Muy buenos resultados se ha reportado en mujeres tratadas durante el embarazo con aspirina sola o en combinación con prednisona o heparinas de uso subcutáneo. Estos medicamentos no deben

Capítulo 1 - Obstetricia

ser suspendidos en la etapa preconcepcional si están en uso(38). La hidroxicloroquina es un medicamento que evita la crisis en esta enfermedad. La suspensión de este medicamento empeora el pronóstico del lupus por lo que no se recomienda suspenderlo(34). Hay dos medicamentos inmunosupresores de uso en el lupus, la azatriopina y ciclofosfamida. La ciclofosfamida es un probado teratógeno por lo que su uso esta fuertemente contraindicado antes y durante el embarazo. Si una mujer está bajo esta medicación se deberá ser enfático en prohibir absolutamente el embarazo. No sucede lo mismo con la azatriopina, que de ser necesario se puede mantener antes y durante el embarazo(35). Enfermedad renal crónica (IRC) La insuficiencia renal crónica en estadios 1-2 (normal o daño renal leve con albuminuria) se presenta en el 3% de las mujeres entre 20 y 39 años. Los estadios 3-5 (VFG < 60 ml/min) afecta a 1 de cada 750 embarazos(39,40). Las mujeres con falla renal crónica deben ser informadas con respecto a los riesgos asociados al embarazo. El riesgo depende principalmente del valor de la creatinina y la asociación con hipertensión arterial(10). Se clasifica como IRC leve con creatinina entre 0.9-1.4 mg/dl, moderada 1.4-2.5 mg/dL y severa > 2.5 mg/dL(41). Las mujeres con insuficiencia renal leve sin hipertensión tienen un 90% de probabilidad de tener un embarazo exitoso a término(42). Por el contrario una mujer que se embaraza con una creatinina sobre 2 mg/dl tiene una probabilidad del 65% de tener feto con restricción de crecimiento fetal, sobre 90 % de cursar una preeclampsia y un 10% de muerte perinatal. Desde el punto de vista renal entre 50 a 70% de las mujeres pierden al menos el 25% de su función renal durante el embarazo y postparto con un lamentable 35% de pacientes con falla renal terminal al año del postparto(40). La asociación con hipertensión (PAM >105) y /o proteinuria (>1 gr/24h) empeoran resultado perinatal y progresión de la enfermedad renal(43,44). Las mujeres portadoras de una falla renal crónica deben saber que el embarazo con creatinina sobre 2 mg/dl acelera la progresión de la enfermedad renal y que los riesgos asociados al embarazo son altos. Como consejo preconcepcional de debe reforzar la ingesta de ácido fólico y suspender hipotensores derivados de inhibidores de enzima

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convertidora o bloqueadores del receptor de angiotensina y cambiarlos por medicamentos como metildopa, bloqueadores de canal de calcio o hidralazina(45). Trombofilias Las trombofilias (predisposición inapropiada y espontánea a la formación de coágulos venosos) puede ser adquirida o heredada. La prevalencia es variable y las más comunes son (heredada) mutación del Factor V de Leiden, del gen de la protrombina y metilenhidrofolato reductasa y adquirida el síndrome antifosfolípidos(46). Los riesgos asociados son la trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, accidentes vasculares, abortos recurrentes, muerte fetal, restricción de crecimiento fetal, coagulación de vasos placentarios y muerte fetal. Se recomienda que cualquier mujer con antecedentes familiares o personales de trombosis venosa profunda o eventos recurrentes o severos de mal resultado obstétrico (muerte fetal inexplicada, preeclampsia severa, restricción de crecimiento fetal severo, aborto recurrente y desprendimiento de placenta) sea estudiada para trombofilias(47). Aunque controversial, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda (basado en consenso y opinión de expertos) el tratamiento para mujeres con mutación homocigota para el factor V de Leiden y protrombina G20210A, para la coexistencia de mutación heterocigoto del Factor V de Leiden y Protrombina, para deficiencias de proteina C y S(46). Las mujeres que estén usando anticoagulaciónoral como tratamiento de una trombofilia y deseen embarazarse beberán suspenderla y reemplazarla por heparina(47). Asma El asma afecta entre el 3 a 12% de las mujeres embarazadas(48). Durante el embarazo el 20% de las mujeres empeoran su estado, con un 6% requiriendo hospitalización(49). La exacerbación de su sintomatología ocurre ocasionalmente en pacientes con asma severos gatillado por infecciones virales en el segundo trimestre tardío y mala adherencia a corticoides inhalatorios. Diversos estudios han asociado el asma mal controlado con resultados perinatales adversos tal como bajo peso al nacer, preeclampsia y mortalidad perinatal(50-52). La recomendación preconcepcional en pacientes asmáticas es que no se debe sus-

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pender los medicamentos antes del embarazo. Se debe reafirmar que los medicamentos usados tal como broncodilatadores, corticoides orales e inhalatorios y modificadores de los leucotrienos son seguros previos y durante el embarazo(53). Conclusión La consejería preconcepcional deberá convertirse en un futuro cercano en un pilar esencial en la planificación del embarazo. A medida que las mujeres han decidido retrasar el inicio de su primer embarazo y etapa reproductiva, nos encontraremos con más mujeres portadoras de patologías crónicas y usuarias de medicamentos potencialmente teratógenos. Será entonces la consulta preconcepcional una medida efectiva en la evaluación de riesgo preconcepcional orientado esencialmente en la prevención de malformaciones, muerte fetal, parto prematuro y síndromes hipertensivos con el fin último de disminuir la morbilidad materna y fetal. Bibliografía 1. Departamento de Estadística e información en salud en http://www.minsal.cl 2. Brian W. Jack, Hani Atrash, Dean V. Coonrod, Merry-K Moos, Julie O’Donnell, Kay Johnson, EdM. The clinical content of preconception care: An overview and preparation of this supplement. Am J Obstet and Gynecol 2008; Supp: 266-278. 3. Wu G, Bazer FW, Cudd TA, Meininger CJ, Spencer TE. Maternal nutrition and fetal development. J Nutr 2004; 134: 2169-2172. 4. Dietz PM, Callaghan WM, Cogswell ME, Morrow B, Ferre C, Schieve LA. Combined effects of prepregnancy body mass index and weight gain during pregnancy on the risk of preterm delivery. Epidemiology 2006; 17: 170-177. 5. Encuesta Nacional de Salud. Ministerio de Salud (MINSAL), Reporte 2003. 6. Huidobro A, Fulford A, Carrasco E. Incidencia de Diabetes Gestacional y su relacion con obesidad en embarazos chilenos. Rev Med Chile 2004; 132: 931-938. 7. Kim C, Berger DK, Chamany S. Recurrence of gestational diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Care 2007; 30: 1314-1319. 8. Kitzmiller JL, Buchanan TA, Kjos S, Combs CA, Ratner RE. Preconception care of diabetes, congenital malformations, and spontaneous abortion. Diabetes Care 1996; 19: 514-541. 9. Rosen B, Miodovnik M, Combs CA, Ratner RE. Glycemic thresholds for spontaneous abortion and congenital malformations in insulin-dependent diabetes mellitus. Obstet Gynecol 1994; 84: 515-520.

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El embarazo como test de estrés. La oportunidad de detectar factores de riesgo para el futuro de la mujer Dres. Lorena Quiroz V(1,2,) Andrés Pons G(1,2,), Juan Luis Leiva B(1,2,), Hernán Muñoz S(2,). 1. Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal CEVIM. 2. Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecología-Obstetricia, Clínica Las Condes. [email protected]

Introducción Durante el embarazo se producen en el organismo de la madre una serie de cambios fisiológicos, los cuales son necesarios para permitir el adecuado desarrollo de la unidad fetoplacentaria, satisfacer todas las demandas requeridas para su desarrollo y preparar al organismo para el proceso del parto. En la mayoría de los casos, esta adaptación se realiza adecuadamente y finalmente trasunta en un adecuado resultado perinatal. Sin embargo, hay pacientes en que el incremento de las demandas que el embarazo impone, determina la aparición de enfermedades o condiciones subclínicas que pueden poner en riesgo al feto, la madre o ser un factor predisponente para la aparición de enfermedades en la vida futura de esa mujer. Clínicamente puede manifestarse como un síndrome gestacional (pre-eclampsia, hipertensión gestacional, desprendimiento placentario, diabetes gestacional, parto prematuro, alteraciones del crecimiento fetal y la muerte fetal in utero). Estos síndromes son más frecuentes en el tercer trimestre, momento en el cual las demandas y la exigencia de adaptación alcanzan su máximo. Lo interesante, y lo que pretendemos revisar, es si estas pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades a nivel de estos órganos vulnerables en etapas posteriores de la vida (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedad tiroidea, pituitaria y renal, depresión, trombosis). Si es así, el embarazo constituiría una prueba de estrés, al poner a prueba la homeostasis materna y revelando condiciones que signifiquen un riesgo para el futuro de la mujer y de esta manera nos entrega una de oportunidad para establecer prevención primaria en dichas personas.

Cambios fisiológicos durante el embarazo Durante el embarazo ocurren una serie de cambios en la fisiología de la madre, cuyo propósito es adaptar al organismo a las necesidades de un feto en desarrollo como también preparar a la mujer para el parto. En primer lugar durante el embarazo se produce un aumento en la volemia de un 30 a un 50%. Dicho aumento en volumen plasmático supera el aumento de la masa de glóbulos rojos observándose, por lo tanto, una hemodilución, lo que también ha sido denominado como anemia fisiológica del embarazo. Esta modificación tiene un doble propósito ya que por un lado la hipervolemia sumado a la disminución de viscosidad de la sangre asegura un adecuado aporte para el feto en desarrollo, protege a la madre de la hipotensión y por otro lado prepara al organismo par la pérdida sanguínea que ocurrirá durante el parto. Además existe una disminución de la resistencia vascular periférica dado principalmente por una refractariedad relativa a la acción constrictora a la acción de la angiotensina II, gracias en parte a la acción del oxido nítrico, prostaciclina y antioxidantes. Esta modificación de la resistencia vascular produce una disminución de la presión arterial a pesar de existir un aumento en el gasto cardíaco. Esta modificación también actúa a favor de mantener un buen flujo sanguíneo a la unidad fetoplacentaria(1). Previo al parto, parte del volumen plasmático pasa al espacio extracelular, permitiendo que se produzca una autotransfusión para compensar la pérdida de volumen post parto. Otra modificación que presenta el organismo durante el embarazo es un cambio a un estado procoagulante. Existe un aumento de todos los factores de la cascada de la coagulación durante el estado grávido (con excepción de los factores XII y XIII). Esto sumado a la supresión de los

32 sistemas anticoagulantes naturales (la proteína S disminuye en el embarazo) determina el estado procoagulante que se observa durante el embarazo. Por otro lado el sistema fibrinolítico esta suprimido debido a un aumento de los factores PAI (factor inhibidor del activador del plasminógeno) 1 y 2(1). Estos cambios junto al aumento del volumen plasmático, preparan a la mujer para los cambios hemostáticos postparto, Existe también un estado de insulino-resistencia durante el embarazo cuyo fin sería el asegurar un aporte continuo de glucosa aun en los estados de ayuno materno. Dicho estado es favorecido por la acción de una serie de factores entre los que destacan el lactógeno placentario, cortisol, progesterona, prolactina, factor de necrosis tumoral α y leptina, aumento de ácidos grasos libres, resistina y disminución de Adiponectina(1,3). Por último, para poder lograr la tolerancia inmunogenética del feto existen cambios a nivel inmunológicos que involucran un cambio de dominancia de un estado T helper 1 a un estado supresor de la inmunidad como es el T helper 2. De esta forma la madre es capaz de tolerar el quimerismo que significa el embarazo sin establecer una respuesta inmune(1). Las mujeres con historia de preeclampsia (PE), aborto espontáneo, parto prematuro (PP) o restricción de crecimiento fetal (RCF) tienen un aumento de desarrollar enfermedades vasculares (cardiovascular y/o cerebrovascular) futuras, como el riesgo de morir en forma secundaria a alguno de estos eventos(2). Se han intentado de explicar esta asociación de las siguientes 3 formas(2): 1. Las patologías del embarazo y enfermedades posteriores comparten factores de riesgo, pero ellas tienen un mecanismo fisiopatológico diferente. 2. Eventos patológicos del embarazo producen daños permanentes, los cuales son responsables de enfermedades posteriores. 3. Teoría del stress test: en la cual las enfermedades o condiciones maternas preexistentes son desenmascaradas por el stress producido por el embarazo, manifestándose clínicamente en este periodo y posteriormente en la vida frente a otros gatillantes estresores. Ambos tienen una vía fisiopatológica común que afecta al órgano o sistema vulnerable por una predisposición pre existente, que muy probablemente es de origen genético.

Capítulo 2 - Obstetricia

Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular Los cambios fisiológicos que se producen son similares a un síndrome metabólico pro-aterogénico. En forma precoz comienza a aumentar el gasto cardíaco, se desarrolla un estado de hipercoagulabilidad y aumento de la actividad inflamatoria. Después de las 20 semanas desarrolla insulinoresistencia con dislipidemia. Estas adaptaciones se ha visto que se encuentran exacerbadas en pacientes que desarrollan síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) y PE(1). A su vez, se ha visto que estas pacientes tienen un riesgo mayor de desarrollar una enfermedad cardiovascular (CV) posteriormente en su vida. Durante los últimos 40 años, se han realizado varios estudios epidemiológicos y caso control, como estudios que han examinado cohortes de mujeres con eventos cardiovasculares (ECV) y han comparado la historia de sus embarazos comparando por edad con libre de eventos. Estudios que asocian historia de SHE con resultados cardiovasculares adversos a largo plazo, los cuales a pesar de tener diferentes diseños, desordenes hipertensivos en el embarazo deberían identificar a mujeres con un riesgo incrementado de morbilidad y mortalidad de futuras enfermedad cerebro y cardiovascular (IAM, AVE y eventos tromboembólicos)(8,12) y es mucho mayor si la PE fue severa y/o recurrente(12). La asociación con el desarrollo de HTA crónica fue descrita en los años 60, pero con una serie de limitaciones. En 1986 Sibai(16), reporta una incidencia significativamente mayor de hipertensión en pacientes con historia de PE o Eclampsia (E) durante sus primeros embarazos comparado con controles que su primer embarazo fue normotenso. Además tienen un mayor riesgo si es recurrencia y si se presenta antes de las 30 semanas. Se ha visto que después de un embarazo afectado por PE, pero antes del inicio de la enfermedad clínica cardiovascular, existe evidencia de la presencia de una disfunción endotelial subclínica materna(5). Chambers, utilizando la medición de la dilatación del flujo de la arteria braquial demostró que mujeres con PE tienen una función endotelial dañada comparada con un grupo de mujeres con un embarazo normal, con una mediana de 3 años post parto. Seguimientos largos, mostraron que entre 15 y 25 años posteriores tienen mayores niveles circulantes de moléculas de adhesión vascular y evidencia de insulino resistencia(26).

Quiroz L y cols. El Embarazo como test de estrés. La oportunidad de detectar factores de riesgo para el futuro de la mujer. 33

Tabla I. Enfermedad Cardiovascular. Estudio

Participantes

Promedio seguimiento

Smith, 2001

129.920

15-19 años

Smith, 2005

783.340

20.4

Grupo estudio

Resultados (IC 95%)

PE PE+PEG+3 abortos) HR 5.06 (IC 95% 1.26-20.29)(22). Probablemente al igual que el caso de PE, la conexión entre aborto recurrente y futuros eventos cardiovasculares es la disfunción endotelial(26). Diabetes gestacional La diabetes gestacional se manifiesta en pacientes con un grado preexistente de insulino resistencia (IR) o tienen células beta pancreá-

ticas con una capacidad limitada de aumentar su secreción de insulina en respuesta a los requerimientos elevados durante la segunda mitad del embarazo(1,3). Generalmente en el periodo post parto la tolerancia a la glucosa retorna a lo normal. Pero estas pacientes dependiendo del grado de severidad de la insulino resistencia, tiene un riesgo de desarrollar DM tipo 2 de 20 a 70% dentro de 5 a 16 años del embarazo índice. Con una incidencia acumulativa mayor los primeros 5 años postparto. Aumentando su riesgo 21 veces (IC 95% 4,6-96) en pacientes con glicemias de ayuno alteradas (>112 mg/dL)(1,3). Se ha visto que estas pacientes en el período post parto presentan más IR, disfunción células beta, IMC, obesidad central e hiperlipidemia, por lo tanto, DG sería una manifestación transitoria de una disfunción metabólica a largo plazo(7). Incluso pacientes con que desarrollan una intolerancia leve a la glucosa en el embarazo sin ser una diabetes gestacional probablemente se puede asociar a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular(14). Además se ha visto que mujeres con historia de SHE tienen mayor IMC, mayor presión arterial y niveles desfavorables de colesterol total, LDL y triglicéridos, bajos niveles de HDL. Pacientes que presentan SHE tienen un riesgo sustancialmente mayor de desarrollar diabetes mellitus tipo 2(13). s$IABETESINSÓPIDAGESTACIONAL La placenta produce la enzima vasopresinasa, la cual degrada la vasopresina. En respuesta la hipófisis posterior materna aumenta en 4 veces la secreción de vasopresina para ordenar la homeostasis del agua. Durante el tercer trimestre cuando la placenta expresa la mayor concentración de vasopresinasa, la mujer es incapaz incrementar su secreción de vasopresina desarrollando diabetes insípida. Presentando poliuria y polidipsia hasta el momento del parto. Aunque no existen

Tabla III. Estudio

Lykke, 2009

Participantes

782.287

Promedio seguimiento

Grupo Estudio

14.3 HTG PE moderada PE severa

Resultados (IC 95%) Tromboembolismo HR 1.03 (0.73-1.45) HR 1.53 (1.32-1.77) HR 1.91 (1.35-2.70)

Quiroz L y cols. El Embarazo como test de estrés. La oportunidad de detectar factores de riesgo para el futuro de la mujer. 37

Tabla IV. Diabetes Mellitus. Estudio

Participantes

Promedio seguimiento

782.287

14.3

Lykke, 2009

Magnussen, 2009

15.065

estudios de seguimiento a largo plazo, la diabetes gestacional insípida transitoria recurre en el tercer trimestre de posteriores embarazos 1. s%NFERMEDADTIROIDEA Hipertiroidismo afecta al 0,2% de los embarazos e hipotiroidismo al 2,5%. Mujeres con anticuerpos peroxidasa tiroidea (aproximadamente 10% en el embarazo precoz) tienen un aumento del riesgo de desarrollar hipotiroidismo durante el embarazo y un 50% de posibilidad de desarrollar una disfunción tiroidea postparto 41%, la cual se presenta en el 5-9% de las mujeres, a su vez el 50% de ellas tienen AC antiperoxidas positivos y son hipotiroideas a los 6 años(1). s-IOCARDIOPATÓAPERIPARTO Es una forma idiopática de falla cardíaca, que afecta 1:10000 embarazos. Puede ser fatal o causar una leve reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI). En general, la cantidad de función cardíaca residual es determinante en la sobrevida materna y la función cardíaca de un futuro embarazo. Una mujer con buena recuperación (FEVI > 50%), la demanda hemodinámica de un próximo embarazo llega caer en promedio un 20% y usualmente se recupera en más del 50% postparto. Sin embargo, un 20% se recupera bien y un 44% no se recupera bien (FEVI < 50%), tienen una marcada caída en FEVI durante un embarazo posterior. Esto puede deberse a la recurrencia del proceso idiopático que causa la miocardiopatía, o por el aumento del esfuerzo del embarazo relacionado a la sobrecarga hemodinámica. A los 6 años de seguimiento, 14% tiene una FEVI >50%, tienen una función cardíaca deprimida y 31% tienen una FEVI