SEMINARIO DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
JUAN CARLOS RODRIGUEZ DIAZ S. MICROBIOLOGIA HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE
CASO CLINICO 1: Paciente joven con sospecha de tuberculosis Datos clínicos • Hombre • 27 años • Fumador • Tos de 20 días de evolución • Febrícula vespertina • Pérdida de peso de 8 kg • Lesión radiológica en pulmón
CASO CLINICO 1: Paciente joven con sospecha de tuberculosis Muestras a procesar • Tres muestras de esputo de días diferentes • Aspirado bronquial • Lavado bronquial • Cepillado bronquial • Biopsia pulmonar
Patogenia de la tuberculosis Entrada del microorganismo
Respuesta del sistema inmune Diseminación hematógena
Infección tuberculosa o Tuberculosis latente
Enfermedad tuberculosa
Métodos clásicos de diagnóstico de la infección tuberculosa Prueba del Mantoux tuberculina
o
de
la
Basada en: Inoculación de una mezcla de antígenos obtenidos de un cultivo inactivado Lectura de la induración a las 48-72h PRINCIPALES VENTAJAS Existen consensos internacionales para su interpretación Amplia experiencia clínica INCONVENIENTES Reacción cruzada con: BCG Micobacterias no tuberculosas Falta de sensibilidad (anergia)
Nuevos métodos de diagnóstico de la infección tuberculosa IGRAs (interferon release assay)
gamma
Basada en: Detección de la producción de interferon en leucocitos estimulados in vitro con antígenos específicos de M. tuberculosis (ES AT-6 y CFP-10) PRINCIPALES VENTAJAS Evita las reacciones cruzadas con la vacuna y con muchas de las micobacterias no tuberculosas Útil en vacunados e inmunodeprimidos INCONVENIENTES Coste No está evaluado en profundidad su verdadero significado en algunos casos
Métodos de diagnóstico de la enfermedad tuberculosa Tinciones • Ziehl Neelsen • Auramina PRINCIPALES VENTAJAS Rapidez Bajo coste INCONVENIENTES Falta de sensibilidad No diferencia entre M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas
Métodos de diagnóstico de la enfermedad tuberculosa Cultivos • Sólidos: Lowenstein, Coletsos • Líquidos automatizados: MGIT PRINCIPALES VENTAJAS Sensibilidad Aislamiento de la cepa para estudios posteriores: sensibilidad, etc Permite diferenciar entre M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas INCONVENIENTES Lentitud: 2-4 semanas
Métodos de diagnóstico de la enfermedad tuberculosa Sistemas de biología molecular • PCR a tiempo real • Amplificación e hibridación con sondas específicas PRINCIPALES VENTAJAS Sensibilidad, aunque menor que el cultivo Permite diferenciar entre M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas Rapidez Permite conocer la resistencia antibiótica INCONVENIENTES Coste No permite obtener la cepa No sustituye a los métodos clásicos sino que los complementa
Métodos moleculares de diagnóstico de la enfermedad tuberculosa
Métodos moleculares de detección de resistencias en Mycobacterium tuberculosis
Caso clínico 2: Viajero que regresa de Méjico con diarrea Causas Bacterianas Salmonella Campylobacter Shigella Vibrio Virus Rotavirus Adenovirus Norovirus
Identificación de los microorganismos Se utilizan pruebas bioquímicas, sensibilidad a algunos compuestos, secuenciación y espectrometría de masas Pruebas bioquímicas: Fermentación de azúcares: glucosa, lactosa, etc Hidrólisis de la urea Sensibilidad a: Optoquina Bacitracina
Identificación de los microorganismos Secuenciación de algunos genes Bacterias: Gen 16S rRNA Hongos: Genes ITS 1 y ITS4 Espectrometría de masas (Malditof)
Estudio de la sensibilidad antibiótica Concentración mínima inhibitoria (CMI): Mínima concentración del antibiótico que inhibe el crecimiento bacteriano in vitro Métodos Sistema disco placa: Utiliza discos impregnados que se ponen en un medio sólido Sistema microdilución: Utiliza concentraciones seriadas de antibióticos en cultivos líquidos E-test: Tiras con un gradiente de antibióticos que se ponen sobre un cultivo sólido Detección molecular de genes de resistencia
Estudio de la sensibilidad antibiótica
Parásitos: clasificación • Protozoos: – – – – –
Amebas Ciliados Flagelados Apicomplexa Microspora
• Helmintos – Platelmintos • P. cestodos • P. trematodos
– Nemátodos
Protozoos: flagelados
Protozoos flagelados: Amebas
Protozoos ciliados
Protozoos: Apicomplexa II Cryptosporidium spp
Isospora belli
Cyclospora cayetanenesis
Protozoos: Microspora Enterocytozoon spp
Platelmintos: cestodos Tenia spp.
Platelmintos: tremátodos Fasciola hepatica
Schistosoma mansoni
Nemátodos I Trichuris trichiura
Nemátodos II Enterobius vermicularis
Ascaris lumbricoides
Nematodos III Strongyloides stercoralis
Nemátodos III Necator americanus
Anylostoma duodenale
Caso clínico 3: Paciente con sospecha clínica de HIV Datos • • • •
clínicos Varón 25 años Antecedentes de uso de drogas por vía parenteral hace 5 años Asintomático
Caso clínico 3: Paciente con sospecha clínica de HIV Detección de anticuerpos • Cribado mediante enzimoinmunoensayo (ELISA) • Su negatividad descarta la infección salvo en primoinfección (infección muy reciente) • Si es positivo siempre hay que confirmar por western Blot y PCR
Caso 4: Paciente joven con neumonía extrahospitalaria • • • •
Paciente joven sin enfermedad de base Diagnóstico radiológico de neumonía 6 días de evolución Antecedentes de trabajo en una pajarería
Caso 4: Paciente joven con neumonía extrahospitalaria • Patógenos más probables • Streptococcus pneumoniae • Micobacterias atípicas • • • •
Interpretación de resultados serológicos Exposición al microorganismo • Presencia de anticuerpos en el suero Diagnóstico de infección aguda: • Detección de antígeno en orina • Streptococcus pnuemoniae • Legionella pneumophila • Detección de IgM • Seroconversión • Al cuantificar dos sueros separados 3-4 semanas se observa un incremento de la cantidad total de anticuerpos • El suero en fase aguda puede ser negativo
Interpretación resultados serológicos
Caso 5: Paciente con elevación de las trasaminadas en un control de salud laboral • Paciente joven sin enfermedad de base • Antecedentes de múltiples tatuajes • Sin enfermedad de base
Hepatitis B. Marcadores serológicos Actividad viral Infección
Buen pronóstico
HBsAg
AntiHBs
HBeAg AntiHBc (IgM)
AntiHBc
AntiHBe
Hepatitis B. Marcadores serológicos Hepatitis aguda Hepatitis curada. Desaparición de HBsAg a los 6 meses. Hepatitis crónica: Puede pasar a portador Portador inactivo. Puede negativizarse el HBsAg o reactivarse la enfermedad.
Hepatitis B. Marcadores serológicos HBsAg
HBeAg
AntiHBc (IgM)
AntiHBc
AntiHBs
AntiHBe
H. Aguda
+/(-)
+
+
+
-
-
H. Curada
-
-
-
+
+
+
H. Crónica
+
+
-/+
+
-
-
Portador
+
-
-
+
-
+
Pre-core
+
-
-
+
-
+
Hepatitis B. Marcadores serológicos
Hepatitis B. Marcadores serológicos
Hepatitis C. Diagnóstico
Técnica de cribado: Detección de anticuerpos totales mediante ELISA Los anticuerpos aparecen 4-6 semanas postinfección, pero en algunos casos pueden retrasarse meses. Todos los resultados positivos deben ser confirmados Pruebas confirmatorias: Inmunoblot PCR
Caso 6: Mujer embarazada sana Mujer joven Sana, sin antecedentes de interés Embarazada de 6 semanas Acude al ginecólogo para control habitual de infecciones congénitas
Recomendaciones de la SEIMC-2004
Recomendaciones de la Generalitat Valenciana
Rubéola • La seroprevalencia de anticuerpos es superior al 96%, pero la emigración y la no vacunación de algunos niños puede favorecer la circulación del virus porque la inmunización es menor • Se determina la presencia de anticuerpos Ig G. No se deben cuantificar. • Si no tiene anticuerpos, existe riesgo de infección fetal y después del parto, debe vacunarse a la mujer • Si tiene anticuerpos, la mujer está protegida en éste y en sucesivos embarazos.
Toxoplasma • En la gestante se realiza la determinación de anticuerpos Ig G para conocer su estado serológico. • Si existen, la mujer está protegida en éste y en sucesivos embarazos • Si la mujer no presenta anticuerpos Ig G, hay riesgo de infección durante el embarazo y debe adoptar medidas para evitarlo. También se recomienda seguimiento serológico trimestral.
Sífilis • Se recomienda la determinación sistemática de anticuerpos no treponémicos (RPR) • Si existen factores de riesgo, se recomienda repetir en el 3º trimestre o en en el parto: • Consumo de drogas por vía parenteral • Promiscuidad sexual • Antecedentes de ETS
• Si no ha existido control serológico durante el embarazo es aconsejable realizarlo en el parto.
Sífilis • Un resultado positivo en las pruebas no treponémicas (RPR) tiene que confirmarse siempre, debido a que pueden encontrarse reacciones falsamente positivas • La confirmación debe realizarse mediante el estudio de anticuerpos específicos frente a los antígenos treponémicos (TPHA, FTA e IgM).
Hepatitis B • Se recomienda determinar HBsAg • Un resultado negativo, descarta la infección aguda o crónica • Si existen factores de riesgo, se recomienda realizar la determinación en el 3º trimestre o en el parto. • UDVP • Promiscuidad • Antecedentes de ETS
• Un resultado HBsAg positivo indica infección actual por VHB, debiendo continuar el estudio según el protocolo general de diagnóstico de las hepatitis víricas
HIV • Se aconseja realizar: • Detección simultánea de anticuerpos anti-VIH y el antígeno p24 • Su negatividad descarta la presencia de HIV 1 y HIV 2 salvo en sospecha de primoinfección
• En las gestantes seronegativas con factores de riesgo, repetir la determinación en el tercer trimestre de gestación • UDVP • Promiscuidad sexual • Antecedentes de ETS
Todos los resultados positivos de la prueba de cribado deben confirmarse por Western Blot y carga viral en otras muestras del paciente WB: Tubo de suero; Carga viral: Tubo específico
Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas)
Trypanosoma cruzi • Este parásito sólo existe en América del Sur • Puede afectar al neonato aunque la mujer lleve muchos años fuera de la zona endémica • Ante un caso de sospecha epidemiológica de infección de la gestante se debe hacer: • Estudio de anticuerpos IgG mediante ELISA. Si es positivo hay que confirmar mediante inmunofluorescencia • Estudio de la sangre del neonato por PCR si la madre tiene IgG