SEMINARIOS 61 Y 62: ARTROGRIPOSIS I Y II

Drs. M. Eugenia Urrutia, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Aris.

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

ARTROGRIPOSIS AMC Artrogriposis Múltiple Congénita Anquilosis fibrosa de Múltiples Articulaciones Rigidez Congénita Articular Contracturas Congénitas Contracturas Congénitas Múltiples

“uniones curvas"

HISTORIA 

Adolph Whilhelm Otto (1786- 1845): “ el niño cuya descripción realizo, acaba de nacer, y aunque pequeño no es prematuro. A causa de la pequeñez de su mandibula se muestra como un ser deforme al que le falta la mandibula inferior. Las extremidades son cortas y están deformadas y flexionadas.”1

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Rosenkranz (1905) → Artrogriposis: articulación curvada.

Stern (1923) → Artrogriposis Múltiple Congénita

INTRODUCCIÓN

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Tachdjian (1994): “Complejo sindromático caracterizado por la presencia de contracturas y deformidades articulares, no progresivas, debido a causas tanto miogénicas como neurógenas, y se expresa, intrauterinamente, por hipo motilidad o acinesia”.2 “Grupo heterogeneo de desórdenes, teniendo en común múltiples contracturas articulares congénitas”

EPIDEMIOLOGÍA 

USA: 3/1000 nv (Greene)

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AMC clásica es rara: 0,03% de los neonatos (Tachdjian 1994)

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Incidencia: 1 en 3000-10000

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Sin variación racial

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Afecta por igual a hombres y mujeres 

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Recesivo ligado al gen x: ↑hombres

30% presenta causa genética

ETIOLOGIA      

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Enfermedad congénita en 1/3 casos No siempre hereditaria AMC clásica no es hereditaria No progresiva Causa desconocida Desarrollo deficiente musculatura esquelética, remplazada por tejido fibroso y graso Contractura articular simétrica y múltiple. A mas distal mayor severidad: pies y manos los mas comprometidos

www.gfmer.ch

ETIOLOGIA   

Causas Múltiples Causa principal: akinesia fetal Factores Mecánicos 

El feto quedaría confinado a posturas poco idóneas que le impedirían moverse dentro del útero, dificultándole la circulación fetal.  La presión hidráulica incrementada 3 interferiría también el retorno venoso. Enfermedades Maternas Medicamentos Maternas: miastenia gravis materna, drogas, tóxicos, misoprostol Defectos de gen único (autosómico dominante, autosómico recesivo, recesivo ligado al gen x) Anomalías cromosómicas Sindromáticas Causas desconocidas 

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  

Malformaciones uterinas, bridas amnióticas, miomas uterinos etc.

ETIOLOGIA 

Enfermedades Maternas: Miastenia Gravis  Drogas  Tóxicos  Misoprostol 

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Medicamentos 

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Misoprostol: las contracciones uterinas producirían trastornos vasculares en el feto.

Causas desconocidas

AKINESIA FETAL 

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Movimiento: esencial para desarrollo normal articular. Akinesia fetal → tejido conectivo periarticular → fijación articular con limitación del movimiento y mayor contractura articular. Precocidad del diagnóstico y período de akinesia prolongado determinan severidad del cuadro.

CAUSAS 

FACTORES EXTRÍNSECOS: tamaño uterino inadecuado para movimiento fetal.  OHA (Sd. Potter)  Malformaciones uterinas, bridas amnióticas, miomas uterinos, etc.

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FACTORES INTRÍNSECOS:  Musculoesquelético/Neuromuscular: atrofia muscular.  Neurológico: malformación SNC o médula espinal. Múltiples malformaciones asociadas.  Tejido conectivo: desarrollo anormal de tendones, huesos o articulaciones.

CAUSAS 

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Los músculos se forman normalmente en la embriogénesis bajo el impulso de las fibras nerviosas y neuronas motoras. La aparición del sistema neuromuscular determinaría la diferenciación de las cavidades articulares (Drachman y Sokoloff, 1966). Probablemente, durante el segundo mes de gestación se produciría la pérdida de la movilidad fetal que cursa con regresión muscular y retracciones fibrosas periarticulares.

ARTROGRIPOSIS NEURÓGENA O NEUROPÁTICA: 90-93% 

Afectación inicial: Neuronas del asta anterior de la medula, raíces nerviosas o nervio periférico. 4

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Microscópicamente: ↓ n° células de asta anterior.

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Menor diámetro médula espinal cervical y lumbar.

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El músculo sería sustituido por tejido fibroadiposo

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Anomalías asociadas: cuello corto, micrognatia, implantación baja de pabellones auriculares

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Amioplasia o artrogriposis clásica.

ARTROGRIPOSIS MIÓGENA O MIOPÁTICA: 7% 

Músculo o sinapsis neuromuscular

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Contracturas congénitas como un síntoma más de una enfermedad definida.



No se suele acompañar de otros déficits o anomalías.



Distrofia muscular congénita y miopatías congénitas



Algunos autores consideran que existen casos de afectación inicial del tejido conectivo, que se produce en la displasia distrófica, heredada de forma autosómica recesiva. 5

SINTOMAS

SÍNTOMAS 

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Alteraciones faciales: 

Asimetría

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puente nasal bajo

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Hemangioma

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Trismus

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Micrognatia

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Barbilla hendida

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Hipoplasia mandibular

Orejas implantación baja y posterior

SÍNTOMAS 

Arco palatino alto, labio leporino, fisura palatina

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Ojos  Fisuras palpebrales  Blefaroptosis, hipertelorismo, oftalmoplejia  Retinopatía

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Cuello corto

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Vertebras cervicales fusionadas

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Pterigyum

SÍNTOMAS 

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Manos y pies  Dedos superpuestos, campodactilia o sindactilia  Pie bot  Pulgar palmar  Flexión hipoplásica distal ortejos Extremidades 

Luxaciones, contracturas, movilidad limitada



Afecta hombros, codos, cadera, rodilla, tobillos

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Escoliosis y cifosis



Alteración genitales: criptorquídea, ausencia labio, microfalo.

SÍNTOMAS 

Ocasionalmente retardo mental y del crecimiento

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Músculos o grupos musculares pueden estar ausentes

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Sensibilidad conservada

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ROT generalmente disminuidos o ausentes

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Hernias: inguinal, umbilical

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Akinesia fetal: RCIU, hipoplasia pulmonar, anomalías craneofaciales, cordón umbilical corto.

HISTORIA FAMILIAR 

Antecedentes familiares de contracturas congénitas, pie bot, hiperlaxitud

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Edad materna (anomalías cromosómicas) y paterna (mutación gen único dominante)



Consanguinidad

Intento de aborto (Misotrol) 

HISTORIA PRENATAL 

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Distrofia miotónica, miastenia gravis o esclerosis múltiple. Rubeola, Coxsackie virus, Enterovirus → destrucción nervios SNC o periféricos → contracturas 2rias.

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Fiebre materna > 39°C: crecimiento nervioso anormal.

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Teratógenos (drogas, alcohol, fenitoína)→ ↓ mov. Fetales

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Oligohidroamnios.

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Polihidroamnios puede indicar compromiso fetal: falla deglución

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Anomalías uterinas: útero bicornual, septo uterino

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Grandes tumores

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Disminución movimientos fetales

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Otras: sangrado, intento aborto, trauma.

HISTORIA DEL PARTO 

Parto atípico: presentación anormal y contracturas articulares

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Posición fetal tranversa.

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Período gestacional normal

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Trabajo de parto prolongado.

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Fractura de extremidades en 5% de partos

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Circular cordón en extremidad

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Embarazos múltiples

DIAGNÓSTICO 

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El diagnóstico prenatal es posible pero no fiable en el 100% de los casos Es importante detectar e identificar la presencia de algún otro síndrome acompañante de las contracturas articulares múltiples El estudio genético, sobre todo la genética molecular, es posible que identifique algunos síndromes asociados. El diagnóstico intrauterino se realiza por la ausencia de movimientos fetales, el retardo de crecimiento intrauterino, y con USG.

DIAGNÓSTICO PRENATAL 

ECOGRAFIA PRENATAL (desde las 13 semanas):  Movimientos fetales disminuidos (50%)  Malformaciones fetales: contracturas articulares y deformidades esqueléticas  Aumento translucencia nucal  Edema subcutáneo  Polihidroaminos  Oligohidroamnios Posición anormal, rígida, de rodillas con distancia entre estas menor a distancia entre tobillos. Ambos pies invertidos.

ECOGRAFÍA PRENATAL

www.zambon.es/areasterapeuticas

PIE BOT 

Pie en Flexión plantar e inversión (equinovaro). Se desvía en sentido medial a nivel del tobillo y permanece en ángulo recto respecto al extremo distal de tibia y peroné.



Se visualiza desde las 13 sem.

DIAGNÓSTICO PRENATAL 13 SEM. GESTACIÓN. PIE BOT

13 SEM. CORTE LONGITUDINAL BRAZO DERECHO: HIPEREXTENSIÓN FIJA

33 SEM. CORTE LONGITUDINAL BRAZO DERECHO, PERSISTE HIPEREXTENSIÓN

DIAGNÓSTICO PRENATAL Abdomen fetal: derrame pleural bilateral.

Edema subcutáneo, cuello corto.

12 semanas

Mano en garra, PHA Flexión fija rodilla RN masculino, 2500 grs, anasarca, múltiples contracturas, pterigyum y malformaciones faciales.

Sd. Pterigyum Múltiple

Ind J Radiol Imag 2002 12:4:555-558

DIAGNÓSTICO PRENATAL Artrogriposis Múltiple Congénita. 19 semanas. A. Extensión fija ambas rodillas, sin cambio postural. B. Manos y dedos con contracturas y angulaciones anormales. C. Rx postmortem: extensión de rodillas, pie bot y angulación anormal de ambas manos

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DIAGNÓSTICO PRENATAL Translucencia retronucal aumentada (7mm)

Feto 18 semanas: micro-retrognatia, malposición articular, escoliosis,

Escoliosis marcada

Flexión fija en mano, codo y hombro

Flexión fija rodilla y cadera Fetal Diagn Ther 2002; 17: 29-33

LABORATORIO 

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Poco útil Creatinfosfokinasa (CPK) IgM (Coxachie, enterovirus) Ac. Maternos anti neurotransmisores (miastenia gravis) Estudio citogenético Análisis mutación DNA nuclear (distrofia muscular espinal) Análisis mutación mitocondrial (miopatía mitocondrial)

DIAGNÓSTICO POSTNATAL 

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Biopsia muscular:  Gold standard  Distingue alteraciones miopáticas de neuropáticas  Reemplazo masa muscular por grasa y tejido conectivo Radiografías: anomalías óseas y articulares (luxación de cadera, de rótula, fracturas, escoliosis) Ecografía: anomalías SNC y viscerales RMN: contracturas y masa muscular Electromiografía → diferenciar neuropático de miopático Velocidad conducción nerviosa sensitiva y motora en sospecha neuropatía periférica

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS VARIEDAD MIOPATICA Sustitución tejido muscular por tejido graso

Gentileza Dr. Norambuena

AUTOPSIA   

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SNC Médula espinal Ocular Ganglios y nervios periféricos Tejido muscular en diversos grupos musculares Bandas fibrosas reemplazando tejido muscular Uniones tendíneas Otras anomalías viscerales

AMIOPLASIA (40%) 

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Masa muscular disminuida, sustituida por tejido fibroadiposo: músculo periarticular se retrae → aumenta rigidez articular. Articulaciones más grandes y fusiformes. Dedos muy delgados, céreos. Pliegues cutáneos ausentes, piel tersa y lustrosa. Fosetas en relación con contracturas en rodillas y codos. Cara redonda, micrognatia, hemangioma facial frontal

AMIOPLASIA 

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Hombros: rotación interna Codo: extensión y pronación Muñeca: flexión y rotación externa Manos: dedos en flexión fija, pulgar-en-palma Cadera: flexión, abducción y rotación externa Rodilla: flexión Pie bot Sensibilidad intacta Inteligencia normal

www.secpre.org

AMIOPLASIA 

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Otras alteraciones: asimetría facial, hernias, criptorquidia. Tronco suele estar respetado, puede escoliosis. Sensibilidad conservada ROT disminuidos o ausentes. Fracturas perinatales (45%) especialmente en fémur. Inteligencia generalmente normal, similar a población general.

REFERENCIAS 1.

2.

3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

OTTO, Adolph Wilhelm. A Human Monster with Inwardly Curved Extremities. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1985, n. 194, 4-5 (edición original: Monstrum humanum extremitatibus incurvatus. Monstruorum sexcentorum descriptio anatomica in Vratislavae. Breslau, Anatomico-Pathologicum, 1841, p. 322). ARTROGRIPOSIS MÚLTIPLE CONGÉNITA. REPORTE DE UN CASO. Rosmeris López1, Maria del Carmen Gutierres, Oscar Quero, Manuel Méndez. Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Mérida. Venezuela. EPELDÉGUI, T. (editor). Pie neurológico infantil. Madrid, A, Madrid Vicente Editores, 1997. BETTY, Q.; BURKER, M.D. Neuropathologic Aspects of Arthrogryposis Multiplex Congenita. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1985, n. 194, 30-43. HALL. G. Genetic Aspects of Arthrogryposis. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1985, n. 194, pp. 44-53. Callen, P: Ecografía en obstetricia y ginecología, 4ª edición.Smith´s: Recognizable patterns of Human Malformation, 4ª edición. Kleinsteuber K, Avaria MA., Enfermedades Neuromusculares en Pediatría, Rev. Red Elec. 2005, vol. 2 N°1: 52-61 LopezR, Gutierrez M, Quero O, Mendez M, Artrogriposis Múltiple Congénita. Reporte de un caso. MedULA Revista de Facultad Medicina U. de Los Andes, vol 9 N° 1-4. 2000 (2003)Venezuela: 61-64 Madazli R, Tüysüz B, Aksoy F, Barbaros M, Uludag S, Ocak V, Prenatal Diagnosis of Arthrogryposis multiplex congenita with increased nuchal translucency but without any underlying fetal neurogenic or myogenic pathology. Fetal Diagn Ther 2002; 17: 29-33 Misoprostol y teratogenicidad: Revisión de la evidencia. Informe de una reunión organizada por el Population Council New York, New York 22 de mayo de 2002 N Bhargava, Lalendra Upreti, S. K. Bhargava, Shashank Jain Case report: Antenatal ultrasound diagnosis of multiple pterygium syndrome Ind J Radiol Imag 2002 12:4:555-558 www.emedicine.com