TRASTORN DE PÀNIC (TP) AMB/SENSE AGORAFÒBIA TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL

Natxo Garrido Novembre 2012

SONDEIG Pacient adult amb trastorn de pànic de 3-4 anys d’evolució, amb crisis d’ansietat d’elevada freqüència (3-4 veg/setmana) i conductes d’evitació agorafòbica interferidores A.

Inici tractament farmacològic

B.

Derivació a psicologia per TCC

C.

A + B (ttx combinat)

GUIES CLÍNIQUES: ASSOCIACIÓ AMERICANA DE PSIQUIATRIA (APA) (USA) |

|

|

|

|

Tant ttx farmacològic com TCC són tractaments eficaços per al TP No hi ha evidència de major eficàcia d’un respecte l’altre Altres psicoteràpies poden ser útils (dinàmica, teràpia de suport, familiar) El ttx combinat (medicació + TCC) pot tenir avantatges respecte a la monoteràpia Escollir una o altra modalitat de ttx s’ha de fer valorant beneficis/riscos, preferències del pacient, etc.

GUIES CLÍNIQUES: GUIES NICE (GRAN BRETANYA) |

|

|

Ttx farmacològic, TCC i autoajuda (basada en TCC) són tractaments eficaços per al TP Per ordre de major durada de l’efecte: TCC, ttx farmacològic, autoajuda A l’hora d’aplicar una o altra modalitat de ttx s’ha de tenir en compte l’accessibilitat i les preferències del pacient

GUIES CLÍNIQUES: GUÍA SNS – MINISTERIO SANIDAD (ESPANYA) |

|

|

|

TCC i tractament farmacològic són tractaments d’elecció en el TP El ttx combinat (antidepressius + TCC) és un tractament recomanat, d’acord amb les preferències del pacient El ttx amb antidepressius com a monoteràpia no s’ha de recomanar com a primera elecció si hi ha possibilitats d’aplicar TCC Es poden recomanar programes d’autoajuda (biblioteràpia)

GUIES CLÍNIQUES: RECOMANACIONS TERAPÈUTIQUES EN PSIQUIATRIA (RTM) |

Trastorn de Pànic amb/sense Agorafòbia: y

Ttx farmacològic: | |

|

y

y

ISRS ttx de 1a elecció benzodiazepines, només en combinació amb AD i durant primeres setmanes de ttx tricíclics i IMAOs, 2a elecció

Ttx psicològic |

TCC ttx de 1a elecció (sola o en combinació amb AD)

|

Recomanable autoajuda basada en TCC

|

NO eficaç TCC + benzodiazepines

Decidir cada cas individualment i decidir ttx combinat o en monoteràpia

GUIES CLÍNIQUES: TRACTAMENT FARMACOLÒGIC |

ANTIDEPRESSIUS: y

Només els antidepressius (ISRS i tricíclics) tenen beneficis a llarg termini; ISRS tractament d’elecció (NICE)

y

Els ISRS serien el tractament d’elecció; els tricíclics i els IMAOs també poden ser eficaços (APA)

y

Els ISRS, ISRN i tricíclics poden ser eficaços (SNS)

GUIES CLÍNIQUES: TRACTAMENT FARMACOLÒGIC |

BENZODIAZEPINES: y

Útils en fases inicials per a una ràpida remissió de les crisis, en combinació amb altres modalitats de tractament; risc de recaiguda; risc que el pacient mostri resistència a la supressió de BDZ; risc que redueixi la motivació del pacient per la TCC (APA)

y

No obtenen bons resultats a llarg termini, i no s’haurien de prescriure en el TP (NICE)

y

Utilitzar-les a curt termini, dosis el més baixes possibles, i només si ansietat greu (SNS)

GUIES CLÍNIQUES: TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL |

CONDICIONS D’APLICACIÓ y

Fase aguda: 12 setmanes

y

Sessions amb freqüència setmanal

y

1-2 hores / sessió

o TRACTAMENT

12 h / 4 mesos

INDIVIDUAL MITJÀ a CSMA

• Sessions de 30 minuts

• Freqüència mensual

2 h / 4 mesos

CONCLUSIONS METAANÀLISIS

CONCLUSIONS METAANÀLISIS: EFICÀCIA |

|

FASE AGUDA (fins a 12 setmanes): y

Fàrmacs i consistents)

TCC

eficàcia

similar

(resultats

y

Ttx combinat superior a les 2 monoteràpies

poc

FASE de SEGUIMENT (entre 6-12 mesos): y

TCC superior a Fàrmacs

y

Ttx combinat més eficaç que Fàrmacs

y

Ttx combinat mateixa eficàcia que TCC (alguns estudis TCC superior a Ttx combinat)

CONCLUSIONS METAANÀLISIS: RECAIGUDES I ABANDONAMENTS |

|

Taxa de RECAIGUDES: y

Després de retirar fàrmacs: 40-70% (als 6-12 mesos)

y

Després de la TCC: 10-25%

Taxa d’ABANDONAMENTS: •

FÀRMACS:

20’4 %

•

TCC :

15’1 %

•

Ttx COMBINAT:

20,5 %

CONCLUSIONS METAANÀLISIS: EFICÀCIA DE LA TCC |

|

Al post-ttx: y

70% milloria significativa

y

70-87% lliures de crisis d’ansietat

y

45-60% remissió total

y

en TP amb agorafòbia eficàcia lleugerament inferior que en TP sense agorafòbia

Al seguiment: y

els resultats es mantenen fins als 3 anys de seguiment

CONCLUSIONS METAANÀLISIS: TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL

|

ALTRES FORMATS de la TCC: y

Tractament breu (7 sessions)

y

Tractament en format grupal

y

Tractament on-line

CONCLUSIONS METAANÀLISIS: RECOMANACIONS FINALS |

TCC com a tractament de 1ª elecció

|

En ttx farmacològic:

| |

|

|

y

antidepressius com a opció preferent

y

en cas d’utilitzar benzodiazepines, dosis més baixes possibles i retirar progressivament en un temps breu

Ttx combinat millor que ttx farmacològic sol No hi ha evidència de beneficis a mig/llarg termini del ttx combinat sobre la TCC sola TCC mostra eficàcia en pacients resistents al ttx farmacològic (Heldt, 2006) Considerar disponibilitat ttx i preferències pacient

HELDT ET AL. (2006) BEHAV RES THERAPY, 44, 657-65 |

| |

N = 71 pacients amb TP, amb mitjana de 3 anys de ttx farmacològic, persistint símptomes residuals S’afegeix TCC, 12 setmanes Resultats: 78% dels pacients reducció de símptomes > 50% y 81% lliures d’atacs de pànic y 64% remissió total y Reducció significativa de ttx antidepressiu benzodiazepines entre el PRE i el seguiment y

|

i

Conclusió: TCC també com a estratègia de 2ª elecció en pacients que no remeten amb ttx farmacològic y Limitació: no grup control! y

MODEL EXPLICATIU DEL PÀNIC Activació fisiològica Biaixos cognitius Percepció d’amenaça

Conductes d’evitació

Crisi d’ansietat

Disminució ansietat

EE interns o externs

Vulnerabilitat bio/psicològica + Estrés psicològic

Conductes de seguretat

MODEL EXPLICATIU DEL PÀNIC Cognicions catastròfiques Percepció d’amenaça

COGNICIÓ

Por a la por

CONDUCTA

EMOCIÓ

Conductes d’evitació: - situacions externes - canvis interns

Activació fisiològica

Conductes de seguretat

Atacs de pànic

Ansietat anticipatòria

TIPUS D’ATACS DE PÀNIC Crisis INESPERADES TRASTORN de PÀNIC

Crisis predisposades situacionalment Crisis determinades situacionalment

FÒBIES ESPECÍFIQUES FÒBIA SOCIAL TOC TEPT

AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS |

Qüestionari de COGNICIONS AGORAFÒBIQUES

Mai ho penso

Sempre ho penso

1

5 • Vomitaré

• Perdré el control

• Em desmaiaré

• Faré mal algú

• Podria tenir un tumor cerebral

• Em quedaré apoplègic

• Tindré un atac de cor

• Em tornaré boig

• Moriré per asfíxia

• Em posaré a cridar

• Em comportaré com un boig

• Parlaré de forma estranya

• Em quedaré cec

• Em paralitzaré per la por

COGNICIONS EN EL TP

Cognicions catastròfiques de tipus mental

Cognicions catastròfiques de tipus físic

Cognicions catastròfiques de tipus social

AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS |

Qüestionari de SENSACIONS CORPORALS

Gens procupat

Extremadament espantat

1

5 • Palpitacions

• Sensacions a l’estómac

• Pressió o dolor al pit

• Nus a l’estómac

• Cames i braços endormiscats

• Dificultats per empassar

• Formigueig als dits

• Cames dèbils

• Sensació de manca d’aire

• Sudoració

• Mareig o vertigen

• Coll sec

• Visió borrosa o ennuvolada

• Sentir-me desorientat o confós

• Nàusees

• Sentir-me desconnectat del cos

AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS |

Inventari de MOBILITAT per a l’AGORAFÒBIA

Mai ho evito

Sempre ho evito

1

5 Sol/a VS

Acompanyat/da

• Teatres • Supermercats / Grans magatzems • Aules • Restaurants • Ascensors • Auditoris o estadis • Garatges • Llocs elevats • Llocs tancats • Llocs oberts o exteriors

• Viatjar en: - autobús - tren / metro - avió / barco • Conduir: - en general - per autopista • Fer cua • Creuar ponts • Caminar pel carrer • Allunyar-se de casa

AVALUACIÓ DEL TP: AUTORREGISTRE PÀNIC DESENCADENANT

SENSACIONS  CORPORALS

PENSAMENTS  GRAU CREENÇA  CONDUCTA NEGATIUS (0‐100)

TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL

Teràpia Cognitiva per al Pànic Salkovskis i Clark (1991)

Tractament de Control del Pànic Barlow i Craske (1989)

12 sessions individuals setmanals 1h / sessió

12-15 sessions individuals setmanals 1h / sessió

+

+

3 sessions individuals mensuals

3 sessions individuals mensuals

TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL

Teràpia Cognitiva per al Pànic Salkovskis i Clark (1991)

Tractament de Control del Pànic Barlow i Craske (1989)

Psicoeducació Reestructuració cognitiva Experiments conductuals

Psicoeducació Exposició interoceptiva Reestructuració cognitiva Entrenament en relaxació

COMPONENTS DE LA TCC: |

Psicoeducació

|

Reestructuració cognitiva

|

Exposició interoceptiva

|

Exposició en viu

|

Respiració controlada

|

Prevenció de recaigudes

COMPONENTS DE LA TCC: |

Psicoeducació y

l’ansietat i els atacs de pànic

y

model explicatiu del pacient

y

autoobservació atacs de pànic (desencadenants i conseqüències)

y

presentació del model cognitiu del pànic (paper central de la interpretació dels símptomes)

y

justificació del tractament

y

ús de materials d’autoajuda

COMPONENTS DE LA TCC: |

Reestructuració cognitiva y

diàleg socràtic - discusió cognitiva

y

identificar els pensaments negatius (ansiògens)

y

buscar evidència a favor/en contra de les creences del pacient

y

anàlisi de probabilitats

y

explicacions alternatives (reatribució)

y

desdramatització

y

utilització d’experiments conductuals

COMPONENTS DE LA TCC: |

Reestructuració cognitiva Exemple 1: “Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac, que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i el cor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés a passar alguna cosa. Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes que se’m passi i ganes de baixar del cotxe”

COMPONENTS DE LA TCC: |

Reestructuració cognitiva Exemple 1: “Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac, que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i el cor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés a passar alguna cosa. Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes que se’m passi i ganes de baixar del cotxe” CAL CONCRETAR-HO!

COMPONENTS DE LA TCC: |

Exposició interoceptiva y

Consisteix en l’exposició a determinades sensacions físiques temudes a través de determinats exercicis específics

y

Seqüència habitual: exposició interoceptiva temps breu – autoobservació sensacions físiques i cognicions – reestructuració cognitiva – respiració controlada (si cal)

y

Exposició repetida i progressiva

y

Atenció focalitzada en els símptomes, de forma objectiva

COMPONENTS DE LA TCC: |

Exposició interoceptiva y

Per a la por a un atac de cor…

y

Per a la por a desmaiar-se…

y

Per a la por a ofegar-se…

y

Per a la por a tornar-se boig…

COMPONENTS DE LA TCC: |

Respiració controlada y

eficàcia dubtosa… però molt útil per a alguns pacients (augmenta la percepció de control)

y

respirar lentament, 8-12 respiracions/minut

y

respiració diafragmàtica

y

variant: aturar respiració 1-2 minuts

COMPONENTS DE LA TCC: |

Exposició in vivo y

tractament d’elecció per a l’agorafòbia

y

consisteix en l’exposició a situacions externes temudes

y

l’eficàcia es basa en els principis d’habituació (psicofisiologia), extinció (conducta) i canvi d’expectatives (cognitiu)

y

psicoeducació: fer veure la relació entre les conductes d’evitació i les crisis d’ansietat

y

treball motivacional

COMPONENTS DE LA TCC: |

Exposició in vivo y

exposició gradual (jerarquia de situacions), preferiblement

y

exposició perllongada (mínim 40 minuts)

y

atenció a la finalització de l’exposició

y

exposició continuada (3-4 dies/setmana)

y

retirada progressiva de conductes de seguretat

y

exposicions “augmentades” -

exposició en viu + exposició interoceptiva exposició a situacions especials (sauna, augment de la ingesta de cafeïna,…)

COMPONENTS DE LA TCC: |

Exposició in vivo y

possibles “ajudes” (respiració controlada, distracció cognitiva, medicació, autoinstruccions…): programar la seva retirada!

y

exposició amb terapeuta o coterapeuta (com a pas previ a l’autoexposició)

y

possibilitat d’exposició en imaginació prèvia

y

possibilitat d’escapar-se temporalment de la situació

COMPONENTS DE LA TCC: |

Exposició in vivo Jerarquia d’exposició 10. Ascensors 8. Cine/teatre - amb algú de poca confiança, hora punta, fila del mig - amb parella, hora punta, fila del mig - amb parella, hora punta, última fila - amb parella, poca gent, última fila

6. Trens 3. Llocs petits tancats

COMPONENTS DE LA TCC: |

Exposició in vivo

SITUACIÓ  d'EXPOSICIÓ

TEMPS  d'EXPOSICIÓ

ANSIETAT (0‐10) Màxima Final

CONDUCTES   de SEGURETAT

VALORACIÓ

ORDRE EN LA TCC: |

|

|

|

|

Assimilació del model cognitiu-conductual del TP (psicoeducació) Detecció de cognicions distorsionades i generació de pensaments alternatius (reestructuració cognitiva) Reducció de la freqüència i intensitat de les crisis d’ansietat (exposició interoceptiva) Augment de la percepció del control de l’ansietat (tècniques maneig ansietat) Exposició a les situacions temudes (exposició en viu)

LES REGLES D’OR: 1.

Recorda que les sensacions no són res més que una exageració de reaccions corporals normals

2.

No són perjudicials ni perilloses, només desagradables

3.

Observa què li està passant al teu cos ara, sense anticipar

4.

Intenta trobar pensaments alternatius menys catastròfics, més positius

5.

Ja has passat altres vegades situacions com aquesta i les has superades

6.

Si esperes una estona, l’ansietat baixarà

7.

Com altres vegades, pots disminuir la crisi si controles els pensaments i la respiració

8.

La millor manera de progressar és afrontant la por, no evitant-la

9.

Pensa en el progrés que has fet fins ara

10.

Pensa en com et sentiràs de satisfet/a quan ho aconsegueixis

BIBLIOGRAFIA |

|

|

|

|

Bados, A (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C i Amigo, I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. (pp.247270). Madrid: Pirámide Botella, C (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C i Amigo, I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. (pp.287-310). Madrid: Pirámide Botella, C i Ballester, R (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y tratamiento. Barcelona: Martínez-Roca Farré, JM i Fullana MA (coord.) (2005). Recomendaciones terapéuticas en Terapia Cognitivo-Conductual. Barcelona: Ars Medica Furukawa, TA, Watanabe, N i Churchill, R (2006). Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia. British Journal of Psychiatry, 188, 305-312.

BIBLIOGRAFIA |

|

|

|

|

Heldt, E. et al. (2006). One-year follow-up of pharmacotherapyresistant patients with panic disorder treated with cognitivebehavior therapy: Outcome and predictors of remission. Behaviour Research and Therapy, 44, 657-665. Kenardy, J, Robinson, S i Dob, R. (2005). Cognitive Behaviour Therapy for panic disorder: Long-term follow-up. Cognitive Behaviour Therapy, 34 (2), 75-78. Kircanski, K, Craske, MG, Epstein, AM i Wittchen, H (2009). Subtypes of panic attacks: A critical review of the empirical literature. Depression and Anxiety, 26, 878-887. Landon, TM i Barlow, DH (2004). Cognitive-Behavioral treatment for panic disorder: Current status. Journal of Psychiatric Practice, 10 (4), 211-226 Mitte, K. (2005). A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. Journal of Affective Disorders, 88, 27-45.