Sensibacter pylori - Test®

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EVALUACIÓN PROSPECTIVA DE UNA PRUEBA DE UREASA RÁPIDA PARA LA DETECCIÓN DE LA INFECCIÓN POR Helicobacter pylori

William Otero, Luis Pineda, Víctor Arbeláez, Fabiola Quintero, Carlos Orozco, Oscar Orozco, Andrea Bazzani.

Unidad de Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia*, Clínica Fundadores Gastroenterología, Patología, Centro de Enfermedades Digestivas, Laboratorio de Inmunología Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá Colombia. La prueba rápida de ureasa en biopsia de mucosa gástrica constituye el método más práctico para la detección de la bacteria Helicobacter pylori. La infección por este microorganismo está asociada a enfermedades ácido-pépticas como gastritis, úlcera, adenocarcinoma y linfoma gástrico. El objetivo primordial fue estandarizar y producir a escala industrial, una prueba rápida de ureasa para la detección de la bacteria. Al producto elaborado, se le dio el nombre de SENSIBACTER pylori - TEST, validando su sensibilidad y especificidad relativa a otro tipo de pruebas como la detección histopatológica (considerada Patrón de Oro) Finalmente, se elaboró un plan de mercadeo que al ejecutarlo permita garantizar el éxito comercial del producto. Se pudo interpretar la estabilidad del producto, no sobrepasa los 240 días, por tal razón, su fecha de expiración no excede este periodo de tiempo.

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Introducción El descubrimiento de Helicobacter pylori (H. pylori) en 1983 y la demostración de su papel en la etiopatogénesis de gastritis (1), úlceras gastroduodenales (2-4) y tumores gástricos como adenocarcinoma y linfomas MALT (4-6), han producido un profundo cambio en los conceptos sobre fisiopatología y tratamiento de tales entidades. Actualmente, está completamente aceptado que la infección por H. pylori debe ser erradicada en todos los pacientes con úlceras pépticas y en los que tienen linfomas MALT de bajo grado de malignidad (4,7-9). El alto contenido de ureasa de H. pylori, ha estimulado el desarrollo de múltiples pruebas para detectar la infección (10-12). Estas pruebas denominadas “pruebas rápidas de ureasa” son consideradas primera elección para el diagnóstico de H. pylori en los pacientes a quienes se les realiza endoscopia digestiva alta (11) por su bajo costo, buena sensibilidad (88-95%), excelente especificidad (95-100%) (9-12) y rapidez para el diagnóstico obviando la necesidad de esperar los resultados de la histología o del cultivo. Aunque diversas pruebas invasivas y no invasivas, han demostrado su exactitud para detectar la infección por H. pylori, el examen histológico de biopsias de mucosa gástrica, es considerado la prueba de oro (Gold standard) para el diagnóstico. (12-14). Entre las pruebas no Invasivas (no requieren endoscopia digestiva alta) se dispone de la serología y de pruebas respiratorias con urea marcada con Carbono 14 o 13 (no radiactivo) (12-14). Entre todas las pruebas diagnósticas disponibles, la elección de cualquiera de ellas dependerá de la pregunta que se desee responder. No obstante las ventajosas características de las pruebas rápidas de ureasa, éstas no son fácilmente disponibles en nuestro

medio y cuando se consiguen, tienen alto costo, por lo que se decidió realizar el presente trabajo para evaluar la eficacia de una prueba de ureasa rápida producida por dos de los autores (Orozco O, Bazzani A) para detectar la infección por H.pylori.

Materiales y Métodos Selección de los pacientes. Se incluyeron pacientes con edades entre 16 a 85 años que fueron sometidos a endoscopia digestiva alta en los servicios de gastroenterología de las instituciones participantes. Al entrar al estudio, los pacientes dieron su consentimiento por escrito. Criterios de exclusión. Tratamientos previos de erradicación de H. pylori. Utilización de medicamentos capaces de suprimir al microorganismo (antibióticos, bismuto, inhibidores de bomba de protones) dentro de las cuatro semanas previas a la evaluación. Pacientes con sangrado activo al momento de la endoscopia. Antecedente de cáncer gástrico, cirugías gástricas o duodenales, discrasias sanguíneas, embarazo actual, melenas recientes o enfermedades críticas. Recolección de los datos. Al entrar al estudio, en un formulario se registraron los siguientes datos: nombre, edad, sexo, diagnóstico endoscópico. Endoscopia y biopsias gástricas. A todos los pacientes incluidos en el estudio, se les realizó endoscopia digestiva alta después de mínimo seis horas de ayuno. Los pacientes no fueron sedados, se utilizó anestesia tópica orofaringea (benzocaina spray). El examen se realizó con videoendoscopios Olympus GIF 100. Todos los hallazgos endoscópicos se

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registraron en el informe usual y en el formulario de cada paciente. Se definió úlcera (gástrica o duodenal), cualquier solución de continuidad mayor de 5 mm con una profundidad aparente. Gastritis crónica endoscópica fue definida como la presencia de eritema plano en parches en el antro (gastritis antral) o en cuerpo y en antro simultáneamente (corporoantral). Gastritis erosiva cuando se encontraron erosiones (soluciones de continuidad menores de 5 mm). Para la descripción de Esofagitis, se utilizó la descripción de Savary Miller modificada (14). Durante la endoscopia se tomaron cuatro biopsias del cuerpo medio (curva mayor, pared anterior) y cuatro del antro para análisis histológico, uno a tres cms proximales al píloro utilizando un fórceps de biopsia no aserrado (biopsias mayores de 2mm) (microvasive, Boston Scientific Corp ). Del antro se tomó además una biopsia para el test de ureasa rápida. Esta biopsia, fue tomada de la pinza fórceps con una aguja estéril que hace parte del la tapa del recipiente dentro del cual está la solución de urea. Los especimenes enviados a patología fueron leídos por patólogos expertos (Quintero F, Orozco C), para análisis histológico y detección de H. pylori. Cuando el microorganismo no fue detectado con hematoxilina-eosina, se utilizó coloración de Giemsa. Estas biopsias fueron fijadas con formalina tamponada al 10% y se hicieron cortes secuenciales de 4 micras. La presencia de H. pylori se estableció por la apariencia de bacterias típicas y la existencia de gastritis crónica activa en cualquiera de los especimenes La densidad de H pylori se graduó en una escala de 0-4: 0= ninguno, 1=focalmente mínimos organismos, 2=pocos organismos pero presentes de manera uniforme, 3= densidad moderada, 4= distribución muy densa. El grupo de patología desconocía los resultados de la ureasa rápida.

La prueba rápida de ureasa, SENSIBACTER pylori –TEST, El tejido extraído del paciente es conducido de la pinza fórceps al liquido de prueba mediante la aguja que sirva como tapa del envase de la prueba, donde se encuentra el sustrato el cual reacciona de manera colorimétrica, virando de amarillo, a rojo cuando se evidencia un resultado positivo, en un lapso de tiempo de 10 a 20 minutos, de otra manera permanece en el color inicial. Este método es fácil de usar y no requiere condiciones exigentes para su conservación, solo mantenerse refrigerado entre 4°C, asegurando de esta manera un tiempo de vida útil, correspondiente a tres meses.

Análisis Estadístico En el programa Epi info 6.04 se calcularon sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo de la prueba de ureasa rápida tomando como “estándar de oro” la histopatología.

Resultados Se reclutaron 67 pacientes, Mujeres (69.7%) y varones (30.3%), con una media de edad de 49 años, desviación estándar de 13.82, la información endoscópica reveló que 92.4% presentaban Gastritis Crónica y 7.6% Esofagitis. Resultados positivos para H. pylori en histología, fueron 46; para Ureasa positivos fueron 45; entre los positivos para prueba de ureasa, 1 no fue positivo en la histología (falsos positivos); entre los negativos para ureasa, 2 fueron positivos para la histología (falsos negativos).

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Con el SENSIBACTER pylori- TEST se obtuvo una Sensibilidad del 95.6 % y una Especificidad del 95.2%. El Valor Predictivo Positivo fue del 97.7% y el Valor Predictivo Negativo fue del 91%, con un IC del 95%.

Discusión Este trabajo experimental es hasta el momento pionero en la búsqueda de validación de una prueba rápida de ureasa fabricada en Colombia, por lo cual, hay que destacar una de las fortalezas de este estudio que fue incluir el trabajo conjunto de dos unidades de gastroenterología dirigidas por el doctor Wílliam Otero, lo que permitió darle más profundidad a la información recolectada. Estadísticamente, éste muestra que la prueba realmente tiene condiciones para ser comercializada ya que después del extenso trabajo (5 meses), arrojó una sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y Nivel de Confianza, muy fiables apoyándose en la evidencia que reporta la literatura mundial sobre estos valores estadísticos. Este estudio también presenta limitaciones como cualquier otro, que incluye factores humanos que alteran de alguna manera en el éxito de los resultados. Por este motivo, es importante ampliarlo para certificar que

el producto es competitivo en relación con otros productos similares y otros tipos de pruebas. Referencias. 1. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983;1:1273-75. 2. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;2:1311-15

3. Blaser MJ. Gastric Campylobacter like organisms, gastritis and peptic ulcer disease. Gastroenterology 1987;93:371-83 4. Helicobacter pylori. In peptic ulcer disease. NIH consensus Statement. 1994. February 7-9,12:1-22 5. Correa P. Human gastric carcinogenesis : a multistep and multifactorial process- first American Cancer Society Award lecture on cancer epidemiology and prevention. Cancer Res 1992;52:6735-40 6. The EUROGAST study group. An international association between Helicobacter pylori infection and gastric cancer. Lancet 1993;341:1359-62 7. Lee J, O´Morain C. Who Should be treated for A review of consensus Helicobacter pylori infection ?. conferences and guidelines. Gastroenterology 1997;113:S99S106. 8. Axon ATR. Treatment of Helicobacter pylori : a review. Alim Pharmacol Ther 2000;14 (Suppl 3):1-6 9. Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 1998;93:2330-36 10. Marshall BJ, Warren JR, Francis GJ, et al. rapid ureasa test in the management of campylobacter pyloridis –associated gastritis. Am J Gastroenterol 1987;82:200-10 11. Yousfi MM, El-Zimaty H, Genta R; et al. Evaluation of new reagent strip rapid ureasa test for detection of Helicobater pylori infection. Gastrointest Endosc 1996;44:51922 12. Vaira D, Holton J, Menegatti M, et al. Review article: invasive and non invasive tests for Helicobater

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pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2000;14 (suppl 3):13-22 13. Brown KE, Peura DA. Diagnosis of Helicobacter pylori infection. Gastroenterol Clin North Am 1993;22:105-15

14. Barthel JS, Everett ED. Diagnosis of Campylobacter pylori infection: the “gold standard” and the alternative. Rev Infect Dis 1990;12 (suppl 1):S107-14

CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DEL SENSIBACTER PYLORI TEST® a los 5, 10, 15 Y 20 minutos PARA LA DETECCIÓN DEL HELICOBACTER PYLORI EN LA SALA DE ENDOSCOPIA Fabián Emura Emura Center Latinoamérica, Javier Garcia Perlaza MD, MSc; Andrea Bazzani. Laboratorio Microanálisis Ltda., Clínica Colsanitas Reina Sofia unidad de endoscopia. ABSTRACT

Objectives: Determine the operational characteristics of the Sensibacter pylori Test® compared to the Histopathologic Study for the detection of Helicobacter pylori; describe the frequency of risk factors for gastric cancer; establish the level of agreement at the optimal time of reading. Design: In 2 phases: calibration test with measurements at 5, 10, 15 and 20 minutes, comparing the experimental test with the reference standard, the second assessed the agreement level with 2 tests of the same subject at the right time of reading. Setting: 2 specialist institutions in gastrointestinal endoscopy (EmuraCenter Latin America and Reina Sofia Clinic). Participants: Patients whose ages ranged between 18 and 80 years suffering dyspeptic symptoms, and, patients with active gastric bleeding were included. The process of obtaining the sample was consecutive in 435 and 116 subjects in the first and second phases respectively.

Interventions: Upper gastrointestinal endoscopy was carried out under standard parameters getting 2 antral biopsies from each subject; during the first phase for the Histopathologic study and experimental test, and during the second phase the two of them for the pilot test; two blinded evaluators recorded the information. Measurements and Results: The sensitivity and specificity were found in about 5 minutes 84.07% (CI 79.38% -88.05%) and 100% (CI 97.40% -100%); 10 minutes 89.49% (CI 85, 42% -92.75%) and 100% (CI 97.40% 100%); 15 minutes 94.58% (CI 91.34% 96.87%) and 100 (CI 97.40% -100 %), 20 minutes and 96.61% (CI 93.85% -98.36%) and 99.29% (96.08% -99.98% CI) respectively, it was determined that the best time for reading is about 15 minutes, the analysis showed a match Kappa 0.9517 (CI 0,76-1,00). Conclusions: The Sensibacter pylori Test ® is sensitive and specific for the detection of H. Pylori at about 15 minutes compared with the Histopathologic study in adults suffering from dyspepsia. A level of agreement higher than 0,95 was obtained. This fact guarantees stability of the product,

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reproduci bility of results and easiness of interpretation. Key words: (Sensibacter Pylori test, Helicobacter pylori, rapid urease test, Histopathologic Stud

RESUMEN Objetivos: Determinar las características operativas del Sensibacter pylori Test® comparado con el estudio histopatológico para la detección del Helicobacter Pylori; describir la frecuencia de los factores de riesgo para cáncer gástrico; establecer el nivel de acuerdo en el momento óptimo de lectura. Diseño: En 2 fases: la primera de calibración de prueba diagnóstica con mediciones a los 5, 10, 15 y 20 minutos, comparando la prueba experimental con el patrón de referencia; la segunda evaluó el nivel de acuerdo con 2 pruebas del mismo sujeto al momento óptimo de lectura. Lugar: 2 instituciones especializadas en endoscopia digestiva (EmuraCenter Latinoamérica y Clínica Colsanitas, Reina Sofía). Pacientes: Se incluyeron pacientes entre 18 y 80 años con síntomas dispépticos, se excluyeron pacientes con sangrado gástrico activo. La obtención de la muestra fue consecutiva en 435 y 116 sujetos en la primera y segunda fase respectivamente. Intervenciones: Se realizó endoscopia digestiva alta bajo parámetros estándar obteniendo 2 biopsias antrales de cada sujeto; en la primera fase para el estudio histopatológico y prueba experimental, en la segunda las 2 en la prueba experimental; 2 evaluadores cegados registraron la información. Mediciones y resultados: la Sensibilidad y Especificidad encontradas fueron a los 5 minutos 84,07% (IC 79,38%-88,05%) y 100% (IC 97,40%-100%); 10 minutos

89,49% (IC 85,42%-92,75%) y 100% (IC 97,40%-100%); 15 minutos 94,58% (IC 91,34%-96,87%) y 100 (IC 97,40%-100%); y a los 20 minutos 96,61% (IC 93,85%98,36%) y 99,29% (IC 96,08%-99,98%); se determinó que el mejor momento de lectura es a los 15 minutos, el análisis de concordancia arrojó un Kappa de 0,9517 (IC 0,76-1,00). Conclusiones: El Sensibacter pylori Test® es sensible y específico para la detección del H. Pylori a los 15 minutos comparado con el estudio Histopatológico en población adulta con dispepsia. Se obtuvo un nivel de acuerdo mayor a 0,95 que garantiza estabilidad del producto, repetitividad del resultado y facilidad de interpretación.

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Palabras clave: (Sensibacter Pylori test, Helicobacter pylori, test rápidos de ureasa y estudio Histopatológico)

INTRODUCCIÓN: En 1.982 Warren y Marshall descubren el Helicobacter Pylori (H. pylori) (1,2), Se trata, posiblemente, de la infección bacteriana crónica más común, admitiéndose una prevalencia mundial aproximada del 50%, la cual es notablemente superior en áreas subdesarrolladas (3,4). La transmisión en éstas se produce por vía fecal-oral fundamentalmente, mientras que la vía orooral parece tener una mayor importancia en países desarrollados (3). En Colombia el cáncer gástrico es el más frecuente con un estimado de 7708 casos cada año (5). Hay varias regiones del país de muy alta mortalidad por esta causa como son: Nariño, Boyacá, Cundinamarca, Tolima, Huila, Bogotá, Viejo Caldas y Santander. Las zonas de mortalidad alta moderada son Norte de Santander, Antioquia (con énfasis en Medellín), y Valle (con énfasis en Cali). Es de anotar que en La Cruz, Nariño, se presenta una de las más altas incidencias del mundo (5,6). Al Helicobacter pylori se le considera causante de la gastritis crónica tipo B así como un factor decisivo en el desarrollo de la úlcera péptica, sobre todo la duodenal, y en el linfoma tipo M.A.L.T. Se le reconoce así mismo su papel de co-factor, dentro de una etiología multifactorial, en el desarrollo del adenocarcinoma (ADC) gástrico de tipo intestinal. En efecto, el H. Pylori ha sido clasificado por la OMS como factor carcinogénico probado tipo I. Esta relación con la neoplasia gástrica también es aceptada por parte del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos. (3). Existen varios métodos para establecer la presencia del H. pylori, tanto invasivos

como no invasivos. En cuanto a los invasivos, el cultivo, el test rápido de ureasa y las coloraciones histológicas implican una endoscopia y son los más usados por haber sido los primeros en desarrollarse. Dentro de los no invasivos están: niveles de anticuerpos IgA e IgG y el test de urea espirada UBT (siglas del término en inglés, Urea Breath Test), que son utilizados fundamentalmente en estudios epidemiológicos y en seguimientos de erradicación pero algunos implican costos elevados y laboratorios sofisticados para realizarlos (7,8). Aunque generalmente el cultivo es el estándar para el diagnóstico en la mayoría de procesos infecciosos, el cultivo del H. Pylori es difícil de realizar, por tanto el patrón de referencia para el diagnóstico por métodos invasivos es el estudio histopatológico con tinción de hematoxilinaeosina y Giemsa con una Sensibilidad y Especificidad entre el 95% 100%; para las pruebas no invasivas el test de urea espirada es el patrón de referencia con una Sensibilidad y Especificidad del 90 y 100% respectivamente (7,8). Los test rápidos de ureasa son los métodos más difundidos al ser prácticos, rápidos, sensibles, específicos, poco costosos y por determinar la actividad de ureasa en el material de biopsia al momento de la endoscopia. El objetivo principal del estudio es determinar las características operativas del Sensibacter pylori Test®, leído a los 5, 10, 15 y 20 minutos, comparado con el estudio histopatológico para la detección de Helicobacter Pylori en población adulta con

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dispepsia tamizada a través de endoscopia en Bogotá. Con objetivos secundarios se busca describir la frecuencia de los factores de riesgo identificados y establecer el nivel de acuerdo en la detección del H. pylori por el Sensibacter Pylori Test® en el momento óptimo de lectura.

presentación individual y con una aguja que sirve para arrastrar la muestra de biopsia hasta el sustrato de prueba. Viene en una bolsa de polietileno de aluminio que ayuda a conservar su temperatura y color.

MATERIALES Y MÉTODOS: El Sensibacter Pylori test® es fabricado por el Laboratorio Microanálisis Ltda. Con sede en Bogotá, desarrollado por un grupo de microbiólogos y médicos, con el respaldo de una compañía de biotecnología. El Sensibacter pyloriTest® es estable durante tres meses a (4°C). Cuenta con una

Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas disponibles para la detección del Helicobacter pylori. TÉCNICA ESPECIFICIDAD HISTOLOGÍA CULTIVO TEST DE UREASA SEROLOGÍA (IgG) TEST DE ALIENTO CON UREA PCR - 100%

SENSIBILIDAD Mayor 95% 70 – 80% 93 – 97% 85% 95 - 100% 95 – 100%

100% 100% Mayor 95% 79% 91 - 98% 95

Figura 2. Resultado del Sensibacter pylori test®.

Figura 1. Presentación Comercial del Sensibacter Pylori test®.

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Para que se presente la reacción, la biopsia gástrica se suspende en 200 l de una solución de urea en medio líquido; la actividad de la ureasa en las muestras de biopsia es detectada por un incremento del pH, causado cuando la enzima, por medio de la hidrólisis, convierte la urea en amoniaco y CO2. Esto se manifiesta con un cambio en el color de amarillo a fucsia, que define la reacción como positiva; el viraje ocurre generalmente dentro de los primeros 20 minutos (14), pero para nuestro estudio se pretendía observar las características operativas del Sensibacter pylori Test® a los 5, 10, 15 y 20 minutos.

(EmuraCenter Latinoamérica), lo cual nos permitió recolectar una muestra heterogénea de pacientes dispépticos con o sin endoscopias previas, con antecedentes de infección por Helicobacter Pylori tratada y no tratada, con o sin factores de riesgo y asintomáticos que deseaban la prueba de tamizaje. Al entrar al estudio se registraron los siguientes datos: nombre Completo, edad, sexo, antecedentes familiares de cáncer gástrico en primer y segundo grado, antecedentes personales de grupo sanguíneo, gastrectomía e infección previa por helicobacte pylori. Se anexó la hoja con el consentimiento informado a la historia clínica.

Criterios de inclusión:  Pacientes con edades entre 18 a 80 años con síntomas dispépticos que iban a ser sometidos a endoscopia digestiva alta.  Sujetos que aceptaron participar en el estudio dando su consentimiento por escrito.

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó endoscopia digestiva alta con un Chromoendoscopio Olympus después de un mínimo de seis horas de ayuno. Todos los hallazgos endoscópicos se registraron en el informe usual proporcionado por el centro recolector de la muestra, extrayendo en el formato de la investigación la presencia de pólipos y/o gastropatía hipertrófica.

Criterio de exclusión:  Pacientes con sangrado activo al momento de la endoscopia.

En la primera fase se tomaron tres biopsias para el estudio Histopatológico (Antro, curva mayor y menor) utilizando un fórceps de biopsia no aserrado (7). Del antro se tomó además una biopsia para el Sensibacter pylori Test®. Los especímenes fueron enviados para el estudio de patología a una institución independiente del centro realizador de las endoscopias sin conocimiento del estudio, leído por un único patólogo experto quien realizó el análisis histológico y las tinciones para la detección del Helicobacter pylori. El médico patólogo desconocía los resultados del test experimental. Una vez se recibe el reporte del estudio histopatológico se ubica el paciente en la base de datos de Access y se reporta como positivo o negativo según el

El cálculo de tamaño de muestra se realizó mediante la fórmula de Beam (19), para pruebas pareadas basadas en la sensibilidad del test requiriendo 435 sujetos para la primera fase, luego de conocer el mejor punto de corte se midió la repetitividad con 2 muestras del mismo sujeto a los 15 minutos y se analizó mediante un Kappa obteniendo un tamaño de muestra de 116 sujetos para la segunda fase. La muestra de la primera fase se obtuvo en una campaña de tamizaje difundida por medios de comunicación como prensa, radio y avisos publicitarios en un centro especializado de Bogotá, Colombia 2

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resultado anotado del fragmento de biopsia antral, al igual que las variables de displasia, metaplasia intestinal y gastritis crónica atrófica. Por otro lado, El tejido extraído del paciente que fue conducido de la pinza fórceps al Sensibacter pylori Test® mediante aguja al sustrato fue evaluado al final de cada intervalo de tiempo (5, 10, 15 y 20 minutos).

no permitiría su aplicabilidad clínica como prueba de tamizaje para detectar la infección por Helicobacter Pylori. Por tanto, aquel punto de tiempo con una sensibilidad mayor del 90% y con una variación menor al 3% entre los tiempos se consideró el mejor momento de lectura, a los 15 minutos se cumplió con estas premisas por lo cual consideramos que es igual leer la prueba a los 15 o 20 minutos. Por el Establecimiento del nivel de acuerdo en la detección en el momento óptimo de lectura: Una vez determinado el mejor momento de lectura se realizó un Kappa con 2 muestras del mismo sujeto con una lectura única a los 15 minutos y se observó la concordancia de los resultados.

En la segunda fase realizada en la Clínica Reina Sofía (Bogotá, Colombia) donde se obtuvieron 2 muestras del antro gástrico de un mismo sujeto con las mismas condiciones técnicas descritas para la primera fase y se introdujeron en 2 tubos separados; se utilizó un formato escrito en el cual se registraron los datos básicos de identificación, género, el resultado de la muestra 1, 2 y el nombre de las personas responsables de la lectura, las cuales contaban con un cronómetro digital programado con alarma a los 15 minutos para así registrar los resultados. La enfermera Jefe de turno en el servicio se encargó de verificar el cumplimiento en los tiempos y registro de los resultados, pero no intervino en la interpretación de los mismos.

RESULTADOS: En la primera fase se incluyeron 435 pacientes, sus datos demográficos se presentan en la Tabla 2. El análisis de los factores de riesgo, arrojó que 18,39% de los participantes tenían antecedente familiar de la enfermedad, a un 12,64% se les identificó un grupo sanguíneo A, sólo 2 de los 435 sujetos habían sido sometidos a cirugía gástrica previa por causa desconocida y negaban haber recibido tratamientos previos de erradicación para infección por H. pylori, ambos pacientes obtuvieron un resultado negativo tanto en el estudio histopatológico como con el test experimental, 21 de los 33 pacientes con infección por H. pylori y que reportaron haber recibido tratamiento previo (63,63%) resultaron positivos en el estudio histopatológico. Frente a los factores identificados durante el procedimiento, sólo 2 sujetos presentaron gastropatía hipertrófica o pólipos gástricos (0,46%). La anormalidad identificada con más frecuencia en el estudio histopatológico fue la Gastritis crónica atrófica en un 24,14% de los participantes, seguido de la Metaplasia Intestinal en un 15,40% y por la displasia celular de cualquier grado en un 2,07%.

El análisis de datos se realizó en tres fases: Caracterización de la población estudiada: en donde se describió la frecuencia con que se presentaron los factores de riesgo para cáncer gástrico considerados en el estudio. Sensibilidad del Test en Ti con Intervalos de confianza al 95%: se obtuvo la sensibilidad del test en los tiempos 5, 10, 15 y 20 minutos y se calcularon los intervalos de confianza al 95% en STATA 10®. Determinación del mejor momento de lectura basados en la Sensibilidad: de acuerdo a lo planteado, se esperaba una variación de la sensibilidad máxima del 3% en los diferentes tiempos, siendo aceptable una Sensibilidad del 90%; Se consideró que una variación mayor de la sensibilidad o una sensibilidad menor al 90% 3

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La prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori en la primera fase fue del 67,82%. Tabla 2: Características de los pacientes en la primera fase: RESULTADO EDAD (DS*): Hombres (DS.) Mujeres (DS.) INFECCIÓN POR H. PYLORI POR RANGO DE EDAD %: Menores de 50 años (IC 95%) Mayores de 50 años (IC 95%) GÉNERO: Hombres (%) Mujeres (%) ANTECEDENTE FAMILIAR DE CÁNCER: Si (%) No (%) GRUPO SANGUÍNEO A: Si (%) No (%) CIRUGÍA GÁSTRICA PREVIA: Si (%) No (%) INFECCIÓN PREVIA POR H. PYLORI: Si (%) No (%) PÓLIPOS GÁSTRICOS: Si (%) No (%) GASTROPATÍA HIPERTRÓFICA: Si (%) No (%) GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA: Si (%) No (%) METAPLASIA INTESTINAL: Si (%) No (%) DISPLASIA DE CUALQUIER GRADO: Si (%) No (%) PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN %: Fase 1 (IC):

50.98 51,14 50,75

(10,18) (9,97) (10,51)

71,62 64,09

(66,47 - 76,76) (58,61 - 69,56)

178 257

(41) (59)

80 355

(18,39) (81,61)

55 380

(12,64) (87,36)

2 433

(0,46) (99,54)

33 402

(7,59) (92,41)

2 433

(0,46) (99,54)

2 433

(0,46) (99,54)

105 330

(24,14) (75,86)

67 368

(15,40) (84,60)

9 426

(2,07) (97,93)

67,82

(63,43 - 72,72)

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* DS: Desviación estándar. El segundo paso del análisis estadístico fue la determinación de la Sensibilidad y Especificidad del Sensibacter pylori Test®, para esto se organizaron los datos de

acuerdo con la obtención de un resultado positivo o negativo de la prueba comparado con el estudio histopatológico. Ver Tabla 3.

Tabla 3: Comparación del estudio histopatológico con el Sensibacter pylori Test®: ESTUDIO HISTOPATOLOGICO SENSIBACTER

POSITIVO

NEGATIVO

TOTAL

POSITIVO

NEGATIVO

POSITIVO

NEGATIVO

5

MINUTOS

248

47

0

140

435

10

MINUTOS

264

31

0

140

435

15

MINUTOS

279

16

0

140

435

20

MINUTOS

285

10

1

139

435

TOTAL EST. HISTOLOGICO

295

140

Una vez organizada la información se calculó la Sensibilidad y Especificidad de la prueba experimental en STATA 10®, obteniendo los resultados descritos en la tabla 4; de acuerdo a las características planteadas en la sección de métodos, se consideró como mejor tiempo de lectura aquel que tuviera una sensibilidad mayor al 90% y que presentara una variación del estimativo puntal menor del 3% con respecto

435

al mejor tiempo de lectura establecido in vitro y en el estudio de validación previo (14). Con base en lo anterior, se consideró que la lectura a los 15 minutos resultaba ser similar clínica y operativamente comparado con los 20 minutos, reportándonos una Sensibilidad de 94,58% con un intervalo de confianza entre 91,34% y 96,87%. Ver tabla 4.

Tabla 4: Sensibilidad y Especificidad del Sensibacter pylori Test® a los 5, 10, 15 y 20 minutos: SENSIBACTER 5

MINUTOS

SENSIBILIDAD % 84,07

IC (79,38 - 88,05)

ESPECIFICIDAD % 100,00

IC

10

MINUTOS

89,49

(85,42 - 92,75)

100,00

(97,40 - 100)

15

MINUTOS

94,58

(91,34 - 96,87)

100,00

(97,40 - 100)

(97,40 - 100)

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20

MINUTOS

96,61

(93,85 - 98,36)

99,29

(96,08 - 99,98)

para 1 – Especificidad va de 0,0% a 0,8%, para facilitar su comprensión. Es de anotar que todos los intervalos de confianza calculados al 95% cruzan el estimativo puntal del tiempo de observación siguiente.

Luego de analizar los datos anteriores y determinando que el mejor tiempo de lectura del test es a los 15 minutos, se desarrollo la segunda fase del estudio, en el servicio de Gastroenterología de la Clínica Reina Sofía en Bogotá, las características de los participantes están descritas en la Tabla 5.

En lo referente a la Especificidad se encontró que esta es de l00% a los 5, 10 y 15 minutos con un intervalo de confianza entre 94,40% y 100%; Y del 99,29% con un intervalo de confianza entre 96,08% y 99,98% a los 20 minutos, ya que en uno de los sujetos se presentó un caso de test positivo a este tiempo, con resultado negativo del estudio Histopatológico lo que puede ser interpretado como contaminación de la muestra.

En esta fase la prueba se aplicó en 232 muestras obtenidas por biopsia antral de 116 sujetos (dos de cada paciente), sin embargo en uno de ellos no se reportó el resultado de la segunda prueba, por tanto se excluyó del análisis. Para la recolección de la información en la segunda fase, se contó con el apoyo de dos enfermeras del servicio de gastroenterología que evaluaban el resultado del test a los 15 minutos, los resultados se presentan en la Tabla 6.

Al graficar los resultados anteriormente obtenidos en una curva de características operativas ROC observamos que el mejor tiempo de lectura es a los 15 minutos, aclarando que la escala utilizada en la figura 7b para la sensibilidad va de 82% a 98% y Figura 3. Curva ROC.

98,0% 96,0% 94,0%

20 minutos

15 minutos

92,0% 90,0%

10 minutos

88,0% 86,0% 84,0%

5 minutos

82,0% 0,0%

0,2%

0,4% 1 - ESPECIFICIDAD

0,6%

0,8% 2

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Tabla 5: Características de los pacientes en la segunda fase:

VARIABLE:

RESULTADO

GÉNERO: Hombres (%)

42

(37)

Mujeres (%)

73

(63)

Total

115

(100)

(%)

PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN %: Fase 2 (IC):

89,65

(84,08 – 95,21)

Tabla 6: Nivel de acuerdo en la detección a los 15 minutos: NIVEL DE ACUERDO A LOS 15 MINUTOS OBSERVADOR 1

OBSERVADOR 2 POSITIVA

NEGATIVA

TOTAL

POSITIVA

103

1

104

NEGATIVA

0

11

11

12

115

TOTAL

103

El análisis de concordancia entre los observadores nos permitió obtener la información sobre el nivel de acuerdo y de esta forma conocer la confiabilidad del test; Este se realizó en STATA 10® mediante el cálculo de un Kappa que dio como resultado

0,9517 con un intervalo de confianza entre (0,76 – 1,00). Este resultado se encuentra también entre los rangos planteados antes de iniciar el estudio.

DISCUSIÓN: Al analizar los resultados obtenidos con el Sensibacter pylori Test® encontramos una Sensibilidad y Especificidad a los 20 minutos de 96,61% (IC: 93,85% - 98,36%) y 99,29% (IC: 96,08% - 99,98%) y a los 15 minutos de 94,58% (IC: 91,34% - 96,87%) y 100% (IC: 94,40% - 100%) respectivamente.

Es importante mencionar que los test de ureasa disponibles en el mercado pueden arrogar resultados falsos negativos cuando hay muy pocas bacterias presentes en la muestra o cuando la distribución de la bacteria es discontinua como ocurre al ingerir Omeprazol, sales de Bismuto o 2

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antibiótic os, al tomar muestras de zonas con metaplasia intestinal amplia, o la presencia de sangrado activo al momento de tomar la biopsia. A excepción de los dos últimos, los factores causantes de falsos negativos no se controlaron en el estudio ya que limitaría el conocimiento de las características operativas en condiciones reales, propósito principal de este trabajo. Los resultados falsos positivos son raros, en un trabajo presentado por Marshall en 1987 (1), se describieron dos falsos positivos en un ensayo para test de ureasa, justificado por el autor como un uso inadecuado del reactivo. Teóricamente, se podrán obtener resultados falsos positivos en pacientes que presentan aclorhidria, anemia perniciosa, cirugía gástrica previa o en quienes han consumido antiácidos o grandes dosis de H2 antagonistas como Cimetidina o Ranitidina. Esto debido a que cuando el estómago pierde acidez pueden encontrarse otros organismos como el Proteus que también produce ureasa, sin embargo, esta bacteria la produce en menor cuantía comparado con el H. pylori, de modo que lo habitual es que no reaccione antes de tres horas.

muestra de la pinza de fórceps (evitando la manipulación de la biopsia) y la posibilidad de cerrar la muestra con tapa hasta su interpretación (evitando la contaminación ambiental), los otros factores como la aclorhidria o la anemia perniciosa no son fácilmente identificables durante el interrogatorio o durante el procedimiento endoscópico, por lo que se consideraron factores no controlables del sujeto. Los últimos reportes de la Sensibilidad y Especificidad del Clo-test® es del 94,9%, 96,7% respectivamente a las 24 horas (20) y del 93%, 96% a las 3 horas ; del Pyloritek® 92.0%, 100% (21) a los 60 minutos; en 1997 se realizó un estudio que comparabas estas pruebas diagnósticas en sus tiempos ideales de lectura obteniendo una Sensibilidad y Especificidad del 98% y 92% para el Clotest® y del 98% y 68% para el Pyloritek® (1,16), resultados similares a los reportados para los test de ureasa en general (Sensibilidad 90 - 96%, Especificidad 88 98%) (7,16). Sobre el procedimiento de calibración de la prueba diagnóstica, Sackett menciona que existen cuatro fases para este tipo de estudios (22): fase I, existen 2 grupos uno donde los pacientes conocen la existencia de la enfermedad y otro donde los sujetos saben que no la tienen; fase II, luego de conocer los resultados de la fase I, creemos que la nueva prueba puede diagnosticar una entidad, y se calcular las características operativas versus controles normales; fase III, corresponde a la introducción del test experimental como prueba diagnóstica, se realiza la calibración del test comparado de forma ciega contra el patrón de referencia, calculando las características operativas en diferentes puntos de corte; y la fase IV, se realiza la medición de las características operativas en diferentes poblaciones, niveles de atención u obtención de la muestra,

Un estudio realizado en el Hospital Universitario San Ignacio entre los años 2004 y 2005 demuestra una alta resistencia en nuestro medio a los antibióticos comúnmente utilizados, pero sin encontrar una asociación entre su consumo previo y la resistencia observada (93% al metronidazol; 60% a la claritromicina y 86% a las tetraciclinas). (34) La disminución en la Especificidad de una muestra al minuto 20 pudo deberse a contaminación de la muestra o un error en el registro ya que una de las características del diseño de este test es la reducción de la contaminación al trasportar directamente la 2

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distintos estadíos de la entidad a estudio o para control y seguimiento de los sujetos luego de recibir algún tratamiento. Nuestro estudio corresponde a la fase III.

grado de acuerdo es muy bueno lo que nos permite concluir que el Sensibacter pylori Test® es confiable y fácil de interpretar. En Colombia la prevalencia de la infección por H. pylori es mayor que la reportada en el consenso Maastricht (4), una revisión realizada por Bravo y colaboradores en 1997 (24), reporta una prevalencia en el país del 69,1%, siendo mayor en Tunja, Popayán, Manizales y Sincelejo. En Bogotá la prevalencia reportada, para esta revisión, es de 74,4% siendo un poco mayor en los menores de 50 años comparado con los mayores de 50 años (69,95% versus 65,70%) sin diferencias por sexo. En nuestro estudio la prevalencia en la primera fase fue de 67,82% (IC: 63,43% - 72,72%), en la segunda fue de 89,65% (IC: 84,08% 95,21%) y la calculada al final del estudio fue de 78,74% (IC: 75,32% – 82,16%); Al sumar la población de ambas fases la infección fue más prevalente en las mujeres (43,92%) que en los hombres (28,49%), con un P valor menor 0,00001. Luego de dividir los participantes entre menores y mayores de 50 años encontramos una prevalencia de la infección de 71,62%y 64,09% respectivamente (P valor: 0,1142), datos concordantes con la revisión de Bravo y colaboradores (24) y con los resultados de un estudio realizado en Barcelona en el año 2001 en donde se encuentra una prevalencia mayor de la infección en personas jóvenes de países en vía de desarrollo, posiblemente relacionada a una trasmisión fecal-oral. (25).

Para decidir el mejor tiempo de lectura del test se tomaron como premisas el tener una sensibilidad mayor a 90%, una variación de la sensibilidad menor al 3% entre los diferentes momentos y una especificidad cercana al 100%; por tanto el test puede ser leído a los 15 minutos obteniendo unas características operativas similares que a los 20 minutos, las reportadas para los test rápidos de ureasa en general y los otros tipos de test disponibles en Colombia (7,12,16,20,32,33). Consideramos de acuerdo a todas las características mencionadas anteriormente que el test puede ser medido a los 15 o 20 minutos, ya que la sensibilidad se modificó en menos de 3% lo que le permite ser competitiva y confiable al compararla con otras pruebas disponibles; sin embargo, creemos que para ser utilizada como prueba de tamizaje debería ser leída a los 20 minutos ya que aumenta la sensibilidad (probabilidad de obtener un resultado positivo si se tiene la enfermedad). Una vez conocido el mejor momento de lectura, se realizó un análisis de concordancia para conocer la confiabilidad del test, sobre 115 sujetos (se excluyó uno del análisis al no reportarse el resultado en la segunda muestra) se obtuvo un Kappa que de 0,9517 (IC: 0,76 – 1,00). Landis y Koch (23) propusieron unos márgenes para valorar el grado de acuerdo en función del índice kappa: < 0 sin acuerdo; 0 - 0,2 insignificante; 0,2 - 0,4 bajo; 0,4 - 0,6 moderado; 0,6 - 0,8 bueno; 0,8 - 1 muy bueno. De acuerdo a esta clasificación el

Creemos en lo referente a la prevalencia que las diferencias encontradas en entre las dos fases pueden deberse a los métodos de recolección empleados en ambas instituciones; en EmuraCenter (fase 1) los sujetos asisten de manera voluntaria en el marco de una campaña de tamizaje, razón por la cual podrían consultar un mayor número de personas asintomáticas o con 3

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síntomas dispéptic os que no habían recibido ningún tratamiento previo; por otro lado en la Clínica Reina Sofía solo se les realiza el procedimiento a pacientes remitidos por la consulta de gastroenterología con sintomatología dispéptica diagnosticada, con inadecuada respuesta a los esquemas terapéuticos o de control por otras causas previamente diagnosticadas.

sólo en 2 pacientes (0,46%) se reconoció esta anormalidad. La evidencia indica que se reduce el riesgo de malignidad al erradicar al H. pylori, de esta forma, la aparición de pólipos adenomatosos e hiperplásicos se convierte en un hallazgo endoscópico importante (30). Dos sujetos presentaron cambios sugestivos de gastropatía hipertrófica; al revisar la literatura disponible sobre el tema, es evidente que el diagnóstico diferencial de esta entidad resulta complejo ya que puede semejarse a otras patologías tales como malignidad, Síndrome de Zollinger Ellison, sífilis, sarcoidosis, etc; por tanto, para considerar que se trata de una enfermedad de Menetrier´s (nombre con el que se conoce a la gastropatía hipertrófica) es necesario confirmar la presencia de hipoproteinemia e hiperplasia foveolar (31); sin embargo, un reporte de caso publicado en Revista Colombiana de Gastroenterología indica la regresión de la gastropatía hipertrófica posterior al tratamiento erradicador de la infección por H. Pylori (32).

Al analizar los factores de riesgo para cáncer gástrico identificados antes de realizar el procedimiento, en un estudio realizado en Bogotá con 546 pacientes (26) se encontró que un 11,4% de pacientes dispépticos tienen antecedente familiar de cáncer gástrico en primer o segundo grado, resultados similares a los encontrados actualmente (18,39%). En nuestro estudio se encontraron 12,64% sujetos con Grupo sanguíneo A, menor al reportado para Colombia, que es cercano al 26% (27). La última revisión publicada en la revista mundial de gastroenterología en marzo de este año menciona que la recurrencia de la infección luego de recibir un tratamiento triconjugado es del 12% en los países en vía de desarrollo, en nuestro estudio 21 de los 33 pacientes con infección y tratamiento previo (63,63%) resultaron positivos en el estudio histopatológico; sin embargo, en nuestro estudio no se recolecto información sobre el tipo de tratamiento formulado, tiempo de consumo de los medicamentos, adherencia al tratamiento o tiempo en meses de haber recibido el tratamiento, ya que, la recurrencia de la infección aumenta un 2% anualmente. (28).

En nuestra muestra el estudio histopatológico reportó Gastritis Crónica Atrófica en un 24,14% de los participantes y en un 66,66% de los pacientes con infección por H. Pylori, convirtiéndose en el factor de riesgo más prevalente; en la revisión realizada por Bravo y colaboradores, se evidenció una prevalencia para Bogotá del 21,7% sobre la población total analizada y en un 74,40% de los pacientes con infección por H. Pylori. Con respecto al hallazgo de Metaplasia Intestinal se observó en un 15,40% del total y en un 53,73% de los pacientes infectados, en el estudio anteriormente mencionado esta proporción fue del 10,65% y 63,20% respectivamente. Por último, la displasia celular de cualquier grado se observó en un 2,07% del total analizado, de los cuales 3 de 9 sujetos

Los pólipos adenomatosos e hiperplásicos se consideran pre-cancerosos, se estima que su prevalencia es del 1,84% de la población general (29), en nuestro estudio 4

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(33%) tenían un estudio histopatológico positivo para H. Pylori, valores cercanos a los reportados por Bravo (24), que mostró un 0,3% de prevalencia total y en un 22,2% de los sujetos con la infección activa.

Al compararse con otros test rápidos de ureasa disponibles en Colombia posee características operativas similares, es confiable, con un tiempo de lectura inferior, mínima manipulación de la biopsia, menor riesgo de contaminación de la muestra y bajo costo.

Aunque cada día son más populares las pruebas de detección no invasivas en Colombia aún no son una práctica frecuente. En respuesta a la alta prevalencia de la infección por Helicobacter pylori y de cáncer gástrico, se ha desarrollado desde hace más de 10 años campañas masivas de detección de la infección y de sus consecuencias con apoyo nacional e internacional con el tamizaje de poblaciones mediante endoscopia digestiva alta, sin embargo, ocurre frecuentemente que los pacientes no acuden a citas de control o solo reciben el resultado de la endoscopia y no de las biopsias ya que estos no se obtienen inmediatamente, por tanto los test rápidos de ureasa, en especial aquellos con tiempos de lectura cortos y de bajo costo son ampliamente utilizados en la práctica cotidiana.

La prevalencia de la infección en la población incluida en ambas fases del estudio fue del 78,74%, similar a la reportada en estudios anteriores para Bogotá y Colombia. Frente a los factores de riesgo para cáncer gástrico identificados antes, durante y posterior al procedimiento endoscópico en orden de frecuencia son: gastritis crónica atrófica (24,14%), antecedente familiar de cáncer gástrico (18,39%), metaplasia intestinal (15,40%), grupo sanguíneo A (12,64%), infección previa por H. Pylori (7,59%) y displasia (2,07%), los restantes factores se identificaron en menos del 1% de la población estudiada. En el presente estudio no se evaluaron factores que pueden afectar la prevalencia o recurrencia de la enfermedad como resistencia antimicrobiana, tiempo de duración, tipo de tratamiento previo o la indicación real para realizar la endoscopia.

CONCLUSIONES: El Sensibacter pylori Test® es un test rápido de ureasa en medio líquido desarrollado en Colombia de bajo costo que demostró ser sensible y específico (94,58% IC: 91,34% 96,87% y 100% IC: 94,40% - 100% respectivamente) para la detección de la infección por Helicobacter pylori a los 15 minutos comparado con el estudio Histopatológico en población adulta con dispepsia. Se obtuvo un nivel de acuerdo de 0,9517 para detectar la infección por H. pylori en el momento óptimo de lectura (15 minutos), lo que garantiza la estabilidad del producto, la repetitividad del resultado y la facilidad de su interpretación.

CONFLICTOS DE INTERES:No se consideraron conflictos de interés ya que todas las instituciones participantes en la ejecución de los procedimientos, los patrocinadores y el investigador principal trabajaron de manera independiente. El consentimiento informado de las 2 Instituciones participantes incluía la información referente al procedimiento endoscópico, la toma de biopsias y la investigación en desarrollo.

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AGRADECIMIENTOS: A los doctores Fabian Emura, Director EmuraCenter Latinoamérica y Luis Carlos Sabbagh Director de la Unidad de gastroenterología de la Clínica Reina Sofía y a el Andrea Bazzani Laboratorio Microanálisis Ltda. Quienes contribuyeron de manera independiente al desarrollo de la presente investigación. REFERENCIAS (1) Marshall BJ, Warren JR, Francis GJ, Langton SR, Goodwin CS, Blincow ED. Rapid urease test in the management of Campylobacter pyloridis-associated gastritis. Am.J.Gastroenterol. 1987 Mar;82(3):200210. (2) Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984 Jun 16;1(8390):1311-1315. (3) Trasovares EG. Helicobacter Pylori y cáncer gástrico. Bol oncol 2007 jueves, 03 de mayo de 2007(Boletin 5):marzo de 2008. (4) Ables AZ, Simon I, Melton ER. Update on Helicobacter pylori treatment. Am.Fam.Physician 2007 Feb 1;75(3):351358. (5) Palacio D. Anuario estadístico 2006. 2007 Noviembre de 2007;Volumen 4. (6) Lee J, O'Morain C. Who should be treated for Helicobacter pylori infection? A review of consensus conferences and guidelines. Gastroenterology 1997 Dec;113(6 Suppl):S99-106. (7) Sarmiento F, Jaramillo L, Murcia S. Pruebas diagnósticas del Helicobacter Pylori. Revista Colombiana de Pediatria 1999 Marzo de 1999;34(1). (8) Caval F, Cobas G. Dos décadas de Helicobacter Pylori. VacciMonitor 2003 Enero - Marzo de 2003;12(1):1. 6

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Investigaciones Andina Print version ISSN 0124-8146

Investig. andina vol.13 no.23 Pereira June/Dec. 2011

EVALUACIÓN DE DIFERENTES DIAGNÓSTICO DE H. PYLORI

PRUEBAS

PARA

EL

EVALUATION OF DIFFERENT TESTS TO DIAGNOSE H. PYLORI AVALIAÇÃO DE DIFERENTES PROVAS PARA DIAGNÓSTICO DE H. PYLORI José Ignacio Moncayo Ortiz, MSc* Adalucy Álvarez Aldana, MSc* Jorge Javier Santacruz Ibarra, MSc* Mario Santacoloma Osorio, MD** Brenda Lucía Arturo Arias, MD*** Liliana Giraldo Martínez, MD*** Alberto Ángel Pinzón, MD**** * Docente Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Tecnológica de Pereira ** Docente facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas. *** Docente de la Universidad de Manizales. **** Médico Cirujano-Gastrointestinal. Centro Médico Ángel, Manizales.

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Resumen Introducción: todos los métodos disponibles para el diagnóstico de H. pylori tienen diferencias en su sensibilidad y especificidad. El propósito de este estudio es determinar el índice de desempeño, sensibilidad, especificidad y valores predictivos de cuatro métodos invasivos, teniendo como técnica de referencia la definición de caso: cultivo positivo o la concordancia de por lo menos dos procesos de diagnósticos positivos. Metodología: a setenta y dos pacientes se les tomaron cinco biopsias distribuidas para PCR-ureC, cultivo, prueba rápida de ureasa (PRU) y examen histológico (EH). Resultados: los índices de desempeño (ID), sensibilidad, especificidad y valores predictivos mostraron diferencias. La pareja EH-PCR tuvo eficacia considerable por presentar los mayores valores en los índices analizados. La prevalencia de la infección fue de 86.1%. Conclusión: para establecer el verdadero estatus de la infección por H. pylori, se debe utilizar el criterio de definición de caso. Palabras clave: Helicobacter pylori; PCR; Examen Histológico; Prueba Rápida de la Ureasa; Cultivo; Biopsia Gástrica.

Abstract Introduction: all of the available tests for the diagnosis ofH. pylori have differences in their sensibility and specificity. The purpose of this study is to determine the developmental index, sensibility, specificity and predictable values offour invasive methods, using the case definition as a referential technique; positive culture o concordance of at least two processes ofpositive diagnostics. Methods: five biopsies were taken among seventy two patients, distributed for PCR-ureC, culture, quick ureic test (PRU) and histological examination (EH). Results: the developmental index (ID), sensibility, specificity and predictive measures showed differences. The couple EH-PCF was considerably effective, presenting the greatest values of analyzed indexes. The prevalence of infection was of 86.1%. Conclusion: in order to establish the true status of the infection by H. pylori, it is necessary to use the criteria by case definition. Keywords: Helicobacter pylori; PCR; Histological examination; Quick ureic test; Culture; Gastric biopsy.

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Resumo Introdução: todos os métodos disponíveis para o diagnóstico de H. pylori têm diferenças em sua sensibilidade e especificidade. Este estudo se propõe determinar o índice de desempenho, sensibilidade, especificidade e valores preditivos de quatro métodos invasivos, tendo como técnica de referência, a definição de caso: cultivo positivo ou concordância de, pelo menos, dois processos de diagnósticos positivos. Metodologia: foram tomadas cinco biópsias a 72 pacientes, distribuídas para PCR-ureC, cultivo, prova rápida de ureasa (PRU) e exame histológico (EH). Resultados: os índices de desempenho (ID), sensibilidade, especificidade e valores preditivos mostraram diferenças. O par EH-PCR teve eficiência considerável por apresentar valores maiores nos índices analisados. A prevalência da infecção foi de 86.1%. Conclusão: para estabelecer o estatus verdadeiro da infecção por H. puylori, deve-se utilizar o critério da definição de caso. Palabras chave: Helicobacter Pylori; PCR; Exame Histológico; Prova Rápida da Ureasa; Cultivo; Biópsia Gástrica. Fecha de Fecha aprobación: Julio/2011

recibo:

Febrero/2011

Introducción El H. pylori es un bacilo Gram negativo en forma de espiral o curvado, móvil, con flagelos multiples envainados en un polo de la célula; es un microorganismo microaerófílo que coloniza la mucosa gástrica del hombre (1, 3) . La infección por H. pylori es una de las más comunes en el mundo; la bacteria infecta a más de la mitad de la población mundial causando gastritis y enfermedad ulcero péptica, y está asociada con carcinoma gástrico y linfoma gástrico tipo MALT (4, 6). La prevalencia de infección por H. pylori varía según la edad, localización geográfica y status socioeconómico de los individuos (7). Esta prevalencia es alta en países en vía de desarrollo si se compara con pueblos desarrollados. Entre adultos jóvenes en las naciones en vía de desarrollo está por encima de 80% (8; 9). En Colombia un estudio en ninos de 2 a 9 anos de edad en la población de Aldana (departamento de Narino), mostró prevalencia de 69% y aumentó de 53% en ninos de 2 anos, a 87% en infantes de 9 anos de edad (10). Bravo et al (11) encontraron 96% de seroprevalencia en un grupo de 18 a 24 anos. Moncayo et al (12; 13) informaron 86% y 97.3% de prevalencia en pacientes con síntomas dispépticos, en el departamento de Risaralda y Quindío respectivamente.

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Para el diagnóstico de la infección hay varios métodos que se pueden emplear a fin de descubrir la presencia de H. pylori: directos/invasivos e indirectos/ no invasivos. Los invasivos requieren endoscopia y muestras de biopsia de mucosa gástrica y prueba rápida de la ureasa (PRU), examen histológico (EH), cultivo y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Los métodos no invasivos incluyen la prueba de la urea en el aliento (urea breathtest: UBT), la demostración de antígenos de H. pylori en materia fecal (H. pylori stool antigen test, HpSA test) y las pruebas serológicas que se basan en la detección específica de anticuerpos anti- H. pylori (14, 16). Todos los métodos disponibles pueden ser utiles en el diagnóstico de H. pylori, sin embargo, tienen diferencias en su sensibilidad y especificidad. Así una sola prueba (con la excepción del cultivo) no es suficiente para hacer un diagnóstico de la infección. Por esta razón, el Grupo Europeo de estudio de Helicobacter (European Helicobacter Study Group) propuso adoptar como estándar de oro por lo menos dos pruebas diferentes positivas (17). A pesar de ello es habitual en la práctica clínica diaria usar una sola prueba para el diagnóstico de la infección, y ante esta situación lo importante es la elección de la "prueba correcta", la cual debe considerar varios aspectos como la sensibilidad, especificidad, la situación clínica, la disponibilidad y costos de la prueba (18). La selección de una prueba confiable es fundamental para detectar la infección por H. pylori, pero ninguna de las disponibles es adecuada para todas las situaciones, puesto que cada una de ellas tiene sus propios inconvenientes y fallas (19). Diferentes utilidades diagnósticas han sido establecidas para cada uno de los métodos y las variaciones, atribuidas principalmente a la forma de distribución de cómo la bacteria coloniza la mucosa gástrica, la viabilidad de la bacteria, la presencia de sangre y las características histológicas del epitelio gástrico como en el caso de condiciones premalignas y malignas que no son favorables para el crecimiento de H. pylori (18, 20). Estas características son distintas entre las diferentes presentaciones clínicas de la infección. Teniendo presente las dificultades y fallas que presentan los métodos utilizados en el diagnóstico de la infección por H. pylori, el propósito de este estudio fue determinar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de cada uno de los métodos invasivos (cultivo, PRU, EH y la PCR) utilizando como prueba de referencia la definición de caso (paciente clasificado como H. pylori positivo con base en el aislamiento de la bacteria en cultivo o en la concordancia de por lo menos dos métodos de diagnóstico positivos como EH, PRU y la PCR). Adicionalmente se evaluó la mejor combinación entre EH- PRU, EH-PCR y PRU-PCR teniendo como método de referencia la definición de caso. Materiales y métodos Población estudiada Setenta y dos pacientes consecutivos de cualquier edad y sexo que consultaron por síntomas dispépticos a unidades de endoscopia de Manizales y aceptaron por escrito participar en el estudio, firmando el consentimiento informado y cumpliendo los siguientes

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requisitos de inclusión: no haber ingerido antibióticos o inhibidores de la bomba de protones o bismuto durante los previos quince días o las seis semanas antes de la endoscopia respectivamente y que residiesen en el departamento de Caldas. Esta investigación obtuvo aprobación del Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Pereira. Se realizaron tres tipos de encuestas: la primera fue diligenciada por los gastroenterólogos en el momento de la consulta, las otras dos fueron tramitadas por microbiólogos y patólogos a medida que se obtuvieron los resultados. Todas las biopsias fueron tomadas por los gastroenterólogos y procesadas por microbiólogos y patólogos. Endoscopia gastroduodenal A cada participante se le tomaron 5 biopsias y se distribuyeron así: en una biopsia antral se practicó la prueba rápida de ureasa (PRU); esta biopsia junto con una del cuerpo se utilizó en el examen histológico. Para el cultivo se emplearon dos biopsias (antro y cuerpo). La quinta biopsia (antral) se sometió a la prueba de la PCR. Cultivo Las biopsias se transportaron en forma refrigerada (0°C, NalgeneLabtopCooler) en caldo tioglicolato con glicerol al 20%. Retiradas las biopsias del medio de transporte, se maceraron en solución salina estéril con un homogenizador manual (Deltaware Pellet Pestle) y se sembraron en la superficie de agar tripticasa soya (BBL) suplementado con sangre de cordero al 7%, Isovitalex (BBL) y los antimicrobianos vancomicina, anfotericina, bacitracina, polimixina B y trimetoprim (21). La incubación se realizó bajo condiciones microaerofílicas así: O2, 5%; CO2, 10%; y N2, 85%; a 37°C por 5 a 7 días (WaterJacketedlncubator, Nuaire). Las colonias sospechosas de ser H. pylori se confirmaron con coloración de Gram por observación microscópica de bacilos Gram negativos curvados y pruebas positivas de oxidasa (Bactident Oxidase, Merck), catalasa (BactidentKatalase, Merck) y ureasa (solución de urea al 10%), según técnicas de rutina estándar. Los microorganismos aislados se subcultivaron en agar tripticasa soya, libre de antibióticos y se preservaron a -70°C en glicerol al 20% en caldo BHI (Merck). Prueba rápida de ureasa (PRU) A partir de la muestra de la biopsia de mucosa antral, se realizó la prueba rápida de ureasa en la misma sala de endoscopia, según el protocolo de la prueba SENSIBACTER pylori Test (Hospimedics).

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Examen histológico (EH) Se utilizó la coloración de hematoxilina-eosina (H-E) y azul de toluidina modificada. Para el caso de esta coloración descrita por Vartanian et al (22), no se manejó alcian amarillo para contraste como lo describen los autores, sino únicamente el Blau-O de Merk para microscopía, diluido al 1% en agua desionizada. La placa desparafinada se sumergió en esta solución durante un minuto, luego se lavó con agua corriente, se deshidrató y se montó con citorresina. La cuchilla del micrótomo fue desechable para evitar contaminación entre las biopsias procesadas. Al paciente se le consideró H. pylori positivo cuando por la observación microscópica se identificó la bacteria en cualquiera de las biopsias procesadas. Las placas las estudiaron dos patólogos en forma independiente. Reacción en cadena de la polimerasa para el gen ureC (PCR-ureC) Para extraer el ADN de la biopsia se utilizó el protocolo descrito por Valentine (23). Brevemente se homogenizó la biopsia y se agregó un amortiguador de extracción de tejidos (Tris-HCl 50 mM, pH7.2; EDTA 1mM con SDS al 1% y 100 µg de proteinasa K/ml), se incubaron a 55°C por 2 horas. La extracción del ADN se realizó por la técnica de fenolcloroformo-alcohol isoamílico; el ADN se resuspendió en 100 ul de amortiguador TE 1x estéril y se almacenó a -20°C para su posterior análisis. La PCR se llevó a cabo en un volumen de 25 µl en termocicladoresGeneAmp PCR System 9700 y 2400(Perkin Elmer). Se utilizó una pareja de iniciadores para amplificar el gen ureC: 5'-AAG CTT TTA GGG GTGTTA GGG GTT T-3' y 5' -AAG CTT ACT TTC TAACAC TAA CGC -3', con un tamano de 294 pb (24). La mezcla de reacción contenía: 10 mM Tris HCl (pH 9.0), 50 mMKCl, 2.5 mM MgCl2, deoxinucleósidotrifosfato 200 µM c/u, glicerol al 7% (v/v), Taq. polimerasa (Sigma) 1.25 U, iniciadores 10 pmoles c/u y 10 µl de ADN de biopsia sin cuantificar, ya que la muestra además de contener probablemente ADN de la bacteria, contenía ADN humano. El programa de amplificación para PCR-ureC fue el siguiente: desnaturalización inicial 94°C por 5 minutos, seguido de 35 ciclos de desnaturalización a 94°C por 1 minuto, acoplamiento a 60°C por 1 minuto y extensión a 72°C por 1 minuto, y una extensión final a 72°C por 4 minutos. La cepa de referencia ATCC 43504 de H. pylori se utilizó como control positivo de ureC. Cantidades de 15 µl de cada mezcla obtenida por PCR se sometieron a electroforesis en gel de agarosa al 2% (Sigma) y se tineron con bromuro de etidio. Un paciente fue considerado como H. pylori positivo cuando se obtuvo un amplificado de la PCR-ureC de 294 pb.

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Diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori Para hacer el diagnóstico de la infección por H. pylori se utilizó el criterio de definición de caso: un paciente se clasificó como H. pylori positivo por aislamiento de la bacteria en cultivo o con base en la concordancia por lo menos de dos métodos de diagnóstico positivos (PRU, EH y la PCR) (17, 19). Se consideró como verdadero positivo (VP) todo paciente que presentó cultivo o dos pruebas positivas de la combinación de PRU, EH y PCR; verdaderos negativos (VN) fueron pacientes con todos los métodos negativos; falsos positivos (FP) fueron pacientes que por definición de caso se clasificaron como negativos para H. pylori y presentaron un método positivo (PRU o EH o PCR); y falsos negativos (FN) fueron los pacientes que por definición de caso se clasificaron como positivos para H. pylori y presentaron un método negativo (cultivo o PRU o EH o PCR). Análisis estadístico A fin de evaluar el desempeno de cada método, se determinó en cada caso si el resultado de la prueba coincidia con la definición de caso, y con esta base se calculó el indice de desempeno (ID) dividiendo el número total de aciertos (positivos y negativos) de la prueba por el número de casos. Con los valores de VP, VN, FP y FN definidos anteriormente, se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo e indice de Kappa de cada método analizado por el Software Epidat 3.1. También se aplicó la misma metodologia para comparar las combinaciones entre: EH-PRU versus EH-PCR; EHPRU versus PRU-PCR; y EH-PCR versus PRU-PCR teniendo como método de referencia la definición de caso. Todos los análisis se realizaron con un nivel de confianza del 95%. Resultados Edad y género de los participantes De los 72 pacientes estudiados, 34.7% eran hombres y 65.3% mujeres, con edades entre 19 y 83 anos; 29.2% de los pacientes se ubicaron en un rango de edad entre 41 y 50 anos. Patología gastroduodenal y Helicobacter pylori El estudio endoscópico reveló que 40.3% pacientes presentaban gastritis crónica antral; 40.3% gastritis aguda antral y 19.4% mostraban gastritis junto con otra patologia gastroduodenal. De los 72 pacientes por estudio histológico, 79.2% presentaban gastritis superficial, de estos pacientes 4 fueron negativos para H. pylori. 5.6% de los pacientes presentaron gastritis folicular y todos fueron positivos para H. pylori. 6.9% pacientes presentaron examen histológico normal y uno de ellos fue positivo para H. pylori. Finalmente, 8.3% mostraron combinación de patologias incluyendo metaplasia intestinal y de ellos 2 fueron negativos para H. pylori en la combinación de gastritis superficial/gastritis crónica antral/ metaplasia intestinal.

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Porcentaje de positivos que detectó cada uno de los métodos Los resultados de detección de H. pylori por cada uno de los métodos en los 72 pacientes del estudio se discriminan asi: en el cultivo se utilizaron dos biopsias, en biopsia del antro fue positivo para el 22.2%, en biopsia de cuerpo para el 23.6%. El aislamiento de la bacteria en cualquiera de las dos biopsias fue indicativo de la presencia de H. pylori, asi que la combinación de los resultados (consolidado) de las dos biopsias estableció que el 23.6% de los pacientes tenian la bacteria. Los resultados para la prueba rápida de ureasa (PRU) en biopsia antral estableció que 69.4% de los pacientes tenian H. pylori. Para el caso del examen histológico (EH) se utilizaron dos biopsias (antral y cuerpo) y la visualización microscópica de la bacteria en cualquiera de las dos biopsias en los cortes histológicos coloreados con azul de toluidina modificada fue indicativo de la presencia de H. pylori. Las dos biopsias mostraron idénticos resultados con un 83.3%. La combinación de los resultados de las dos biopsias mostró que 83.3% de los pacientes poseian H. pylori. Los resultados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de biopsia antral indicó que 90.3% de los pacientes tenian la bacteria. Prevalencia de la infección estudiada por definición de caso La prevalencia de la infección por H. pylori fue definida por aislamiento de la bacteria en cultivo o con base en la concordancia de por lo menos dos métodos de diagnóstico positivos (PRU, EH y la PCR). De acuerdo con la definición anterior la prevalencia de la infección en la población estudiada fue 86.1%. Por definición de caso en el cultivo la PRU, EH y la PCR presentaron 45, 13, 3 y 3 falsos negativos respectivamente; los métodos de PRU, EH y la PCR presentaron 1, 1, y 6 falsos positivos. (Cuadro1)

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Al realizar un análisis comparativo del ID entre los métodos en los intervalos de confianza, se encontraron diferencias cuando se compararon cultivo y PRU, Cultivo y EH, cultivo y PCR, PRU y EH en biopsia antral; en las demás comparaciones no se observaron diferencias estadísticas significativas. El mejor método de acuerdo con el ID fue el EH y el peor desempeno se presenta en el cultivo. Evaluación de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos e índice Kappa de cada uno de los métodos El cultivo fue el de menor sensibilidad (27%) y la PCR de mayor sensibilidad (95%). Respecto a la especificidad, el cultivo con 100% de especificidad fue seguido por PRU y EH. Los valores predictivos positivos en los cuatro métodos fueron superiores a 90% y el de mayor valor predictivo negativo fue el EH (75%). Al determinar los indices Kappa para cada uno de los métodos, el EH tuvo el mayor valor (k=0.79), seguido por PRU (k=0.46), PCR (k=0.40) y cultivo (k=0.02).

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El anterior análisis lleva a establecer cuantitativamente que la combinación EH-PCR mostró mayor eficacia en el proceso diagnóstico por presentar los mayores valores en los indices analizados, seguido por la combinación de EH-PRU o PRU-PCR. El cuadro 3 muestra los resultados de verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos de las posibles combinaciones entre dos métodos, de acuerdo a la definición de caso tomado como método de referencia. Ninguna de las combinaciones mostró falsos positivos y el de menor falsos negativos fue la combinación EH-PCR.

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Discusión Para el diagnóstico de la infección hay varios métodos disponibles que pueden ser utiles en el diagnóstico de H. pylori, aunque tienen diferencias en su sensibilidad y especificidad. Por esta razón el Grupo Europeo de estudio de Helicobacter (European Helicobacter Study Group) propuso adoptar como estándar de oro por lo menos dos pruebas diferentes positivas (17). La selección de la prueba diagnóstica debe considerar varios aspectos como la sensibilidad, especificidad, la condición clínica, la disponibilidad y costos de la prueba (18). En este estudio se utilizó como prueba de referencia el criterio de cultivo positivo o la concordancia de al menos dos métodos positivos (PRU, EH y la PCR). Aunque el cultivo tiene 100% de especificidad, la sensibilidad es variable. Existen numerosas causas que explican esta variabilidad como lo describen diferentes autores (16; 19; 20; 25). La baja sensibilidad del cultivo en nuestro estudio se podría explicar por el tiempo que permanecieron las biopsias en la sala de endoscopia antes de ser trasportadas al laboratorio. H. pylori es un microorganismo lábil y el procesamiento de la muestra debe realizarse de una forma rápida una vez que esta ha sido obtenida. H. pylori permanece viable en suero salino hasta 6 horas o hasta 48 h si se conserva en nevera a 4 oC en medio semisólido. No obstante parece que la mejor alternativa es procesar la biopsia durante las cuatro horas posteriores a la recolección de la muestra (26). Cultivar directamente la biopsia en la sala de endoscopia es complicado por las condiciones en que debe realizarse el cultivo y por ello no se utiliza. Además el tratamiento con antibióticos, inhibidores de la bomba de protones y antagonistas H2 alteran los resultados del cultivo, y aunque el estudio planteó la no inclusión de los pacientes que habían consumido cualquiera de los anteriores medicamentos, es posible que no todos cumplieran con el requisito ya sea porque no recordaban los nombres específicos o habían consumido antibióticos en el tratamiento de otras infecciones, la automedicación o la combinación de antisecretores con diferentes medicamentos en el tratamiento de infecciones para disminuir o evitar la gastritis medicamentosa. De otra parte los cultivos tienden a ser realizados en centros de investigación particularmente dedicados a la infección por H. pylori. Sin embargo, como la tendencia a la

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resistencia está aumentando globalmente, existe un fuerte argumento para realizar los cultivos y probar la sensibilidad a los antimicrobianos después de una falla terapéutica en el tratamiento primario (para prevenir la emergencia de doble resistencia a claritromicina y metronidazol) aún después de la segunda falla terapéutica. En efecto, algunos podrían argüir que debería ser realizado en el diagnóstico inicial en áreas de alta prevalencia de resistencia (20). Varias pruebas de ureasa están disponibles comercialmente, incluyendo pruebas basadas en: gel (gel-basedtests: CLOtest, Hp-Fast); papel (paper-basedTests: PyloriTek, ProntoDryHpOne); en fase líquida (liquid-basedtests:CPtest, EndoscHp). La mayor parte de las PRUs comercialmente disponibles indican una sensibilidad (S) y especificidad (E) entre 79% y 100% y de 92% a 100% respectivamente. La prueba utilizada en el estudio (SENSIBACTER pylori -Test Hospimedics) mostró una S=79% y E=90%, indicando que la prueba utilizada está dentro de los rangos reportados por otros investigadores (19, 20) aunque es importante mencionar que estos parámetros pueden cambiar bajo ciertas circunstancias como en el caso de enfermos con sangrado del tracto digestivo superior, si el contenido gástrico es contaminado con sangre o cuando hayan recibido medicamentos inhibitorios de la bomba de protones, antagonistas del receptor-H2, antibióticos, o compuestos con bismuto (9; 20; 27; 28). La sensibilidad y especificidad del examen histológico en el diagnóstico de H. pylori, varía entre 53% a 90% dependiendo de la práctica clínica, la densidad de la colonización y la experiencia del histopatólogo. En general, un diagnóstico histológico puede ser hecho alrededor del 90% de los casos (29, 30) con un promedio de 2 a 3 días, pero este se incrementa cuando se toman múltiples biopsias, lo cual aumenta los precios por el procesamiento de las biopsias y sobre todo en el monto final del diagnóstico. Un tratamiento previo reduce el número de H. pylori y afecta en forma negativa la sensibilidad (29, 32). En el estudio el EH fue el método individual que cuantitativamente mostró mayor eficacia en el proceso diagnóstico. En la actualidad se dispone de varias técnicas moleculares para detectar H. pylori que ofrecen excelentes posibilidades en el diagnóstico. La PCR ha sido extensamente utilizada para el diagnóstico de H. pylori en biopsia gástrica, saliva, heces fecales y otros especímenes que no solo permiten detectar la bacteria sino también los factores de virulencia y de los genes involucrados en la resistencia de los antibióticos (33, 35). La sensibilidad de la PCR utilizada en el estudio fue buena, pero la especificidad no, lo cual se explica por el número de falsos positivos que mostró la prueba cuando se consideró como método de referencia la definición de caso. Esto ya ha sido demostrado previamente por otros autores en donde la PCR detecta la bacteria aun cuando otros métodos no (36, 37). Con los resultados obtenidos para cada uno de los métodos utilizados en este estudio, fue necesario evaluarlos de acuerdo con el criterio de definición de caso previamente sugerido por otros autores (17, 19, 20). Un punto relevante de esta investigación fue determinar el verdadero estatus de la infección H. pylori utilizando como método de referencia la definición de caso; para los pacientes con cultivo positivo fue indicativo de la presencia de H. pylori. Pero en el tema de

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cultivo negativo, la positividad de al menos dos métodos positivos (PRU, EH y PCR) fue un criterio definitivo para establecer el verdadero estatus de la infección por H. pylori. De acuerdo a las posibles combinaciones entre estos métodos, se pudo evidenciar que la pareja de EH-PCR mostró los mejores resultados con diferencias estadísticas significativas, frente a PRU-PCR y PRU-EH y con un índice de Kappa bueno de la escala de Ledis y Koch. Sin embargo, la PCR solo se realiza en centros de investigación y por ello la hace irrealizable como método de rutina en el diagnóstico de la infección. En el futuro se espera que esta técnica sea implementada como método de diagnóstico de rutina y como opción alterna, la pareja PRU-EH que presentó una sensibilidad de 76% y especificidad de 100%. En conclusión, debido a la alta tasa de resultados falsos negativos y las dificultades inherentes al cultivo de H. pylori, este no se recomienda como método de referencia para el diagnóstico de la infección por H. pylori en la práctica clínica; el cultivo seguirá siendo una herramienta útil para estudiar virulencia y resistencia a los antimicrobianos, aunque con los resultados obtenidos avalamos el criterio de definición de caso. La combinación de resultados positivos de EH y PRU es una excelente opción cuando clínicamente se requiera la endoscopia; ello permite establecer el verdadero estatus de la infección y las alteraciones histopatológicas en los pacientes con síntomas dispépticos, y aunque estas dos pruebas son invasivas pueden realizarse durante el procedimiento endoscópico sin que esto altere en mayor grado el tiempo del procedimiento, sin que se aumente su morbilidad, y los costos siguen siendo razonablemente más bajos que los de las otras pruebas empleadas. Para establecer el verdadero estatus de la infección por H. pylori se debe utilizar el criterio de definición de caso, porque los métodos manejados en el estudio mostraron diferencias en los índices analizados. Es importante considerar que si bien los resultados obtenidos para la combinación EH-PCR mostraron mayor eficacia, se debe tener como alternativa de combinación PRU-EH por su menor costo y facilidad con que se ejecutan en el laboratorio. Agradecimientos El grupo investigador expresa sus agradecimientos a la Universidad Tecnológica de Pereira por su generosa colaboración en el financiamiento y apoyo durante el desarrollo de la investigación, igualmente al grupo de auxiliares de Gastroenterología Clínica y Quirúrgica, SES -Hospital de Caldas, Clínica La Presentación de Manizales y del Centro Médico Ángel, y a las directivas que aprobaron y apoyaron la realización de

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Andina Pereira