Vol. 12 – Núm. 6 – Junio 2002 MEDIFAM 2002; 12: 387-397

HABLEMOS DE... Formación Continuada

Sesiones MUESCLI (múltiples escenarios clínicos): un paso en aprendizaje por resolución de problemas para Equipos de Atención Primaria S. Á LVAREZ MONTERO, C. MARTÍNEZ CEREZAL*, C. L ATORRE DE LA CRUZ, F. B ERMEJO FERNÁNDEZ, P. G ALLEGO CASADO**, A. L UACES GAYÁN*** Médico de Familia. Tutor de MIR de 3º año de MFyC. *Médico Interno Residente de 3º año de MFyC. **Diplomada Universitaria de Enfermería. ***Coordinadora Médico del Centro de Salud. Centro de Salud de Torrelodones. Madrid

Multiple clinical scenarios (MUESCLI sessions): a step on problem solved learning for Primary Health Care teams RESUMEN

ABSTRACT

Hay argumentos teóricos y evidencias que su gieren que las estrategias de formación continuada más eficaces son aquéllas que tienen una mayor vinculación con la práctica profesional. El apren dizaje por resolución de problemas es la adquisi ción de conocimientos a partir de un problema que reproduce la realidad. Se presenta un formato concreto de sesiones ba sadas en múltiples escenarios clínicos: sesiones MUESCLI. El objetivo es proporcionar un modelo de actividad docente generada desde dentro de los propios equipos de Atención Primaria, y centrada en las necesidades de los profesionales y de sus pa cientes. Se apoya decididamente en el valor del equipo como fuente de formación y valora la nece sidad de rapidez de acceso a la información una vez que ha surgido un problema en la consulta.

T h e o retical arguments and evidences suggest that the most effective strategies for continuous education are those that have a strong link with professional practice. Problem-based learning is the acquisition of knowledge starting from a pro blem that reproduces the reality. A concrete format of sessions based on multiple clinical scenarios is presented: MUESCLI ses sions. The objective is to provide a model of edu cational activity generated from inside Primary Health Care teams. It is professional and patient centered. It emphsizes the value of the team as an educational source and values the necessity of quick access to information once a problem has arisen from practice.

Palabras clave: Atención Primaria. Aprendizaje por resolución de problemas.

Key words: Primary Health Care. Problem-ba sed learning.

(Arthur Bloch. La Ley de Murphy)

INTRODUCCIÓN

El aprendizaje por resolución de problemas (ARP) es la adquisición de conocimientos a partir

de un problema que reproduce la realidad. Hay argumentos teóricos y evidencias que sugieren que las estrategias de formación continuada más eficaces son aquéllas, como el ARP, que tienen una mayor vinculación con la práctica profesional1-3. En la clásica enseñanza por temas se asume que el nivel de conocimiento del discente es mínimo en ese área y se presenta la información que el docente considera importante. En el aprendizaje basado

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en problemas es uno mismo quien decide qué es lo que necesita saber. El objetivo primordial es ser consciente de lo que uno necesita conocer para resolver un determinado problema planteado en la práctica profesional habitual. Así como la enseñanza con temas consta fundamentalmente de una exposición y una evaluación, en la enseñanza basada en problemas se requiere la identificación de lagunas de conocimiento o habilidades, la elaboración de cuestiones relevantes, una búsqueda de informa ción (o de la metodología docente adecuada para mejorar habilidades), un plan de acción para aplicar lo aprendido, y una evaluación. Para realizar ARP en equipos de Atención Primaria se ha propuesto un formato de sesiones en torno a un único escenario clínico 4 (un caso generalmente), que constan de dos partes: en la primera se presenta el caso y se exploran las lagunas de conocimiento existentes; en la segunda se presenta la información necesaria para cubrir éstas y se reflexiona en equipo sobre su repercusión en la práctica diaria. Este modelo tiene la gran ventaja de que permite "visualizar" fácilmente, de una forma ordenada y sencilla, los procesos propios de ARP. Sin embargo cuenta con algunos inconvenientes de tipo práctico. Para empezar, puede ocurrir que a un profesional le corresponda exponer su caso demasiado tarde, cuando ya se ha resuelto el mismo y las necesidades de información ya no son tan acuciantes. Por otro lado, se trata de un proceso en el que un único caso tendría que haber suscitado espontáneamente un número significativo de dudas de manejo (este tipo de caso "problemático" es el habitual en el medio hospitalario, especialmente con pacientes ingresados, pero no es lo habitual en Atención Primaria, incluso aunque se trate de un paciente con pluripatología). Finalmente, si por uno u otro motivo (cursos, vacaciones, dificultades de acceso a la información) la segunda parte de la sesión se demora, se produce otro retraso que enfría el proceso haciendo que pierda interés. En Atención Primaria, más que tener casos in dividuales muy problemáticos, contamos con agendas muy problemáticas, en las que se presentan múltiples casos y múltiples problemas, unos más acuciantes y otros menos. A partir de la agenda de un día cualquiera se pueden identificar sin dificultad una o varias dudas surgidas de uno o varios pacientes. En definitiva el ARP a partir de un único escenario clínico 4 permite visualizar con facilidad el proceso de aprendizaje, pero es un formato que se acerca sólo de forma limitada a las necesidades de información que impone la práctica diaria. Ésta requiere soluciones de forma rápida y ágil. 388

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LAS SESIONES MUESCLI (MÚLTIPLES ESCENARIOS CLÍNICOS): UN VISTAZO INICIAL

Escenario clínico: “14 horas, biblioteca del cen tro de salud. Un tutor y un residente empiezan la se sión (son los únicos de momento). Ambos se plantean mutuamente casos clínicos: en menos de 3 minutos definen edad, sexo y problema principal con su co rrespondiente contexto biopsicosocial hasta donde se requiera. Conforme avanza la reunión se añaden a la misma otros miembros del equipo (médicos y enfer meras). Tras cada caso se produce un intercambio llegándose a menudo a un acuerdo razonable entre los presentes. En uno hubo que consultar un texto de la biblioteca que se leyó allí mismo delante de todos. En otro de los casos no hubo acuerdo y se quedó en buscar la mejor respuesta posible para intentar lle gar a un criterio en común. Hay un moderador que marca el ritmo de la reunión.” Si uno asiste como espectador a una sesión de este tipo, puede ver un grupo de dos a diez personas cooperando y un moderador (facilitador) que aparentemente sólo se ocupa de marcar los tiempos de la reunión. Parece en definitiva un relajada reunión de equipo en la que, fundamentalmente se habla de pacientes. Sorprende la falta de pudor a la hora de mostrar lagunas de conocimiento, dudas o incertidumbres. Las sesiones pueden ser muy variadas: pueden estar elaboradas a base de varios casos muy breves, la mayoría de los cuales se resuelven inmediatamente tras un intercambio entre los miembros del equipo; pueden constar de dos partes, una dedicada a la presentación de casos y otra dedicada a la exposición de los resultados de una búsqueda realizada a partir de un problema de sesiones anteriores; puede que sólo se aborde un caso clínico verdaderamente problemático; y, si las circunstancias lo requieren y lo permiten, pueden incluso contar con un breve espacio de tiempo para realizar una escenificación (cómo abrir historia informática en menos de 3 minutos) o para realizar un taller (glucemia capilar, espirometría). En todo caso, se estará produciendo un proceso de ARP de forma consciente y explícita. Éste consta de las fases que se exponen en la tabla I, que se pueden desarrollar como se ve en la figura 1. Se trata de un adaptación del modelo de aprendizaje descrito por Woods5 así como del esquema propuesto por Sackett et al.6 ambos basados en el modelo de ARP practicado en la universidad Mc Master (Canadá). A continuación se explicará en detalle en qué consiste cada uno de estos pasos. DUDO, LUEGO EXISTO

Escenario clínico: “Dª Dudaymejora, enfermera, ha atendido a un paciente de 78 años hipertenso, MEDIFAM 2002; 12 (6): 387-397

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Tabla I FASES DEL APRENDIZAJE POR RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y ACTITUDES, CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES REQUERIDOS Fase

Actitudes

Conocimientos

Identificación de lagunas

Compromiso, curiosidad, honestidad intelectual

Sobre las necesidades de información

Registro de dudas

Elaboración de preguntas

Atención, aceptación de la incertidumbre de no poder "controlarlo" todo

Tipos de preguntas, dificultades y soluciones para construirlas

Análisis, clasificación de conceptos

Búsqueda/valoración de la información

Curiosidad intelectual, tenacidad, confianza en obtener resultados

Fuentes de información fiables Lectura crítica

Manejo de fuentes de información Lectura crítica Síntesis, exposición

Repercusión en la práctica

Reflexión, prudencia al tomar decisiones, realismo para contar con recursos disponibles, imaginación para aplicar lo aprendido

Condicionantes para la aplicabilidad Formas de repercutir en la práctica diaria

Análisis de la realidad, razonamiento lógico

Evaluación

Honestidad intelectual, humildad, superación

Sistemas de evaluación

Manejo de registros clínicos

diabético y diagnosticado de una insuficiencia car diaca por miocardiopatía dilatada, que se encuentra recientemente muy hinchado y con más dificultad para respirar. Ella lo derivó inmediatamente a su médico, que modificó la medicación. Pero el pacien te, que se encuentra de nuevo con ella al salir, le

Figura 1

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Habilidades

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pregunta si puede pasear como todos los días. Ella no tiene clara la respuesta más adecuada...” El punto de partida de las sesiones MUESCLI está en las consultas, en los pasillos o en la sala de descanso: allí donde el profesional percibe una dificultad, un problema, o donde experimenta cierta inseguridad (disonancia cognitiva). Esta sensación la puede desencadenar un paciente, otro compañero de su equipo o información proveniente de otros ámbitos (indicadores de calidad de prescripción u otros). Ante ella se puede optar por seguir adelante poniendo cara de póker o por cuestionarse lo que uno está haciendo. O las dos cosas (quizá ésta sea la mejor opción). Existen al menos cuatro razones para cuestionarse a menudo la propia práctica diaria: En primer lugar se trata de una postura filosófica (philos-sophia = amor por el saber) propuesta con claridad por René Descartes (1596-1650) en el siglo XVII, en su obra El discurso del método (1637) en la que se replantea las formas de acceder al conocimiento. La primera regla que proponía era no aceptar como verdadero nada de lo que no se tuviera absoluta certeza. Es el punto de partida del método científico. En segundo lugar, las necesidades de información son enormes: un estudio realizado con médi-

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cos experimentados y trabajando Atención Primaria, sugiere que se pueden detectar hasta 2 lagunas por cada 3 pacientes atendidos que, de solventarse, modificarían sustancialmente la práctica diaria del profesional7. En tercer lugar, la información útil para ofrecer soluciones a nuestros pacientes va evolucionando de una manera rapidísima, y los conocimientos y habilidades de los profesionales sanitarios se pueden deteriorar de forma alarmante con el paso del tiempo2. Cuarto: por tanto, aceptar rutinariamente como bueno todo lo que hacemos es un error ético, que puede perjudicar a nuestros pacientes privándoles de los avances biomédicos, y que nos perjudica a nosotros mismos, pues al estancarnos profesionalmente perdemos autoestima y la satisfacción de hacer bien nuestro trabajo. Así que quizá habría que releer la primera regla cartesiana para el método científico de la siguiente manera: no hay que aceptar como verdadero aquello de lo que no se tenga absoluta certeza y, además, habrá que evitar aceptar incluso la vera cidad de aquello que creemos que tenemos abso luta certeza revisando su autenticidad periódica mente. DE LA DUDA AL PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Escenario clínico: “biblioteca del Centro de Sa lud, 14 horas. Al final de la reunión se han presen tado los siguientes problemas (todos corresponden a pacientes reales y vistos recientemente): trata miento de un quiste sinovial asintomático; trata miento de encefalopatía hepática en un paciente de 90 años con una cirrosis hepática (serología virus C positiva) con signos de hipertensión portal; cau sas de disfagia de dos años de evolución en una paciente anciana; medidas para defenderse de pa cientes litigantes. El facilitador sugiere que quien presente el caso, concluya dejando una pregunta en el aire: ¿cuál sería el tratamiento de un quiste sinovial asintomático? ¿O el de una encefalopatía hepática en este paciente? ¿Qué posibles causas de disfagia de dos años de evolución habrá que plantearse en este paciente? ¿Qué hacéis para es tar seguros ante litigios en un caso como éste?” En cada reunión varios de los asistentes presentan situaciones clínicas con las que se han enfrentado ese mismo día o pocos días previos. Son situaciones que tienen relevancia porque han planteado un reto o una duda de manejo. El clínico ha hecho una anotación rápida y breve sobre la agenda de pacientes del día y la trae a la reunión. Es conveniente disponer de la historia clínica del paciente, pero no es imprescindible, pues los problemas se 390

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recuerdan fácilmente viendo en la hoja de citados el nombre del paciente y la pequeña anotación. Los escenarios pueden ser: casos clínicos diferentes, problemas relacionados con la forma de realizar registros, unos resultados de prescripción farmacológica alejados de indicadores de calidad, etc. Y los motivos de presentación son fundamentalmente dos: p roblemas no re s u e l t o s , o p ro b l e mas que se han resuelto favorable o desfavorablemente, pero que han planteado un reto y que tienen algún valor docente para el que expone. Los más urgentes, obviamente, son los primeros (los aún no resueltos), que deberían tener prioridad de exposición. ¿Por qué empezar haciéndose una pre g u n t a ? Cuando uno se cuestiona críticamente algo está yendo más allá de la rutina diaria: está desarrollando un proceso cognitivo de alto nivel, con un proceso de análisis, comparación y contraste de ideas; pero además está llevando a cabo conclusiones, predicciones y evaluaciones. Esta postura obliga a dividir un problema en partes más sencillas (análisis) para poder elaborar una pregunta lo más concreta posible, fuerza a realizar una distinción entre la información ya conocida y la que falta por conocer (comparación y contraste de idea s conocidas/ nuevas), activa el razonamiento lógico para obtener conclusiones y poder hacer predicciones, y sugiere una valoración de la utilidad que puede tener en el conjunto del conocimiento y en el propio, propiciando la evaluación de su impacto en la práctica diaria. ¡Es la conexión clave en tre el aprendizaje de la teoría y la experiencia de aprender!8. Además, si aceptamos que las facultades que el humanismo pretende desarrollar son "la capacidad crítica de análisis, la curiosidad (que no respeta dogmas ni ocultamientos), el sentido de razonamiento lógico, las sensibilidad para apreciar las más altas realizaciones del espírutu humano, la visión de conjunto ante el panorama del saber"9, habrá que admitir que esta forma de trabajo contiene un valor humanista innegable. Las preguntas que se pueden plantear son de dos tipos: generales (p.e. ¿cuál es el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis?) o e s p e c í f i c a s (p.e. ¿es verdaderamente eficaz el ejercicio físico para reducir fracturas en pacientes con osteoporosis?). Los profesionales con menos experiencia tienden a hacerse preguntas generales y los más veteranos tienden a hacerse preguntas más específicas, pero ambas son utilizadas por todos. El tipo de preguntas que suelen hacerse los médicos de familia es de tratamiento (con mucho las más frecuentes) seguido de las relativas a diagnóstico10. En la tabla II se presentan algunos problemas para elaborar preguntas y se sugieren algunas soluciones. MEDIFAM 2002; 12 (6): 387-397

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Tabla II DIFICULTADES Y ALGUNAS SOLUCIONES PARA CONSTRUIR PREGUNTAS No se sabe ni por dónde empezar

Definir si se trata de una pregunta de etiología, diagnóstico, tratamiento, habilidades,...

No se sabe estructurar la pregunta

En preguntas generales: definir el tema (equivalente al capítulo de un libro de texto, p.e.: fibrilación auricular, trastorno de la regla, etc.) En preguntas específicas: definir el tema (p.e. "¿en el hombro doloroso..."), la intervención (p.e. "...la infiltración...") y el resultado (p.e. "...mejora del dolor y la capacidad funcional?")

Hay demasiadas preguntas

Definir un orden de prioridades como: 1. ¿Cuál es la más importante para la salud de mis pacientes (problemas muy prevalentes o con grave repercusión individual)? 2. ¿Cuál es más fácil responder rápidamente? 3. ¿Cuál es la más interesante para mí? 4. ¿Cuál saldrá con frecuencia en la práctica diaria? (p.e. un tema de moda en ese momento)

DEL PROBLEMA A LAS FUENTES DE FORMACIÓN

La fuente de formación más frecuente e impor tante en las sesiones MUESCLI es el propio equipo por varios motivos: 1. ¡Precisamente se trata de un trabajo en equi po, no individual! 2. Éste aporta respuestas instantáneas. 3. De otro modo muchas cuestiones se quedarían simplemente sin respuesta alguna. 4. Los asistentes pueden aportar información importante, cuya validez es automáticamente cuestionada por el resto. 5. Muchos problemas probablemente serán resueltos satisfactoriamente con las aportaciones de los distintos miembros del equipo. 6. Los miembros del equipo pueden proporcionar otras fuentes de información fiables. Sin embargo pueden surgir divergencias de ma nejo, o problemas para los que nadie en el equipo es capaz de dar una respuesta satisfactoria en ese momento. Para resolverlas será necesario: 1. Hacer una búsqueda de información: lo más rápido son los compendios, que deberían estar actualizados, bien referenciados y con criterios explícitos del grado de evidencia. En nuestro centro preferimos UpToDate o Clinical Evidence. Para otras búsquedas muy específicas, en las que hay que adentrarse en el apasionante mundo de la búsqueda y valoración crítica de la información biomédica, recurrimos a un responsable de docencia (del centro o del área) o al servicio de farmacia del área. 45

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2. En caso de preguntas relativas a habilidades (p.e. ¿cómo hacer una espirometría?) es necesario ofrecer otras alternativas docentes: talleres, cursos, rotaciones... No siempre es posible contar con lo último de lo último. No todo el mundo maneja inglés. No todo el mundo está formado en habilidades de lectura crítica. Cada centro puede elegir las fuentes de in formación más fiables a su alcance y, con los re cursos disponibles, aplicar ARP. Sin embarg o , siempre se debería mencionar la fuente de información y el grado de evidencia que merece (sobre todo diferenciando entre opiniones de expertos y resultados de estudios de investigación bien diseñados). ARP es estímulo y punto de partida para una práctica basada en evidencias. ¿PERO, CÓMO VUELVE LA INFORMACIÓN AL GRUPO?

Los resultados de las búsquedas pueden presentarse: 1. De forma instantánea, durante la misma sesión clínica consultando la fuente adecuada. En este caso se sabe perfectamente dónde encontrar lo que se busca y no se dedica tiempo a ello si no aparece la respuesta a la primera. 2. Posteriormente, en otra sesión clínica. En este caso la respuesta se debería proporcionar al menos por escrito, mediante una breve reseña bibliográfica y, preferiblemente, con una también breve exposición. 391

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DE LA INFORMACIÓN AL PLAN DE ACCIÓN: REPERCUSIÓN EN LA PRÁCTICA

Escenario clínico: “tras la discusión de un caso el facilitador pregunta: después de todo lo dicho, ¿se ha aportado algo nuevo que modificaría la práctica diaria de alguien?... A continuación se en tabla una discusión al respecto". La información por sí sola no es suficiente para mejorar los resultados en la práctica diaria, que al fin y al cabo es donde se va a ver si el proceso de aprendizaje es beneficioso para los pacientes. Por este motivo es necesario hacer una reflexión sobre la aplicabilidad y la repercusión práctica que tiene la información obtenida. La aplicabilidad tiene que ver con la importancia del problema (p.e.: ¿es la hipertensión arterial un problema con suficiente peso como para plantearse un cambio de organización en el trabajo entre médicos y enfermeras para establecer el diagnóstico según las recomendaciones de una guía válida de práctica clínica?); con las creencias de los pacientes respecto al valor y utilidad de una determinada intervención (p.e.: ¿podrán comprender la mayoría de los pacientes hipertensos que es conveniente que hagan una revisión de su tensión al menos cada 4 meses?); con el coste o el desvío de recursos desde unas actividades a otras (p.e.: ¿el cambio a medicamentos genéricos, que es importante, me va a restar demasiado tiempo para identificar y tratar enfermedades graves?); o con otras barreras (falta de recursos, geográficas, organizativas, legales) tan grandes que no es factible superarlas a corto plazo.

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La información recopilada finalmente puede tener la siguiente repercusión en la práctica: modifi car ésta, confirmarla o llevar a buscar aún más in f o r m a c i ó n . La verbalización en equipo de este último punto es esencial para seguir el ciclo de ARP. De ahí que el facilitador de la reunión lo haya planteado. Si alguien opina que su práctica debe c a m b i a r, se le invita a compartir cómo será ese cambio. Si cree que debe seguir igual, se le invita a explicar por qué, especialmente en caso de que la información aparentemente induzca cambios. En este caso quizá ha habido información importante que no se ha compartido inadvertidamente o problemas de aplicabilidad de la información compartida. ¿Y LA EVALUACIÓN?

La evaluación no debería convertirse en una especie de obstáculo burocrático para realizar ARP, sino en una herramienta más al servicio del equipo. Existe una evaluación permanente en la que los asistentes están valorando constantemente (de forma implícita o explícita; informal o formal) la idoneidad de los casos presentados y la validez de la información compartida. Pero la evaluación más importante es la de la solución dada a cada pro blema concreto planteado en la sesión. Además se puede evaluar el grado de compromiso de los participantes y marcha de las sesiones en sí (Tabla III). Es el propio equipo el encargado de ello. La información necesaria puede confluir en informes (cuya elaboración corresponde al facilitador) con puntos como los que pueden verse en la tabla mencionada.

Tabla III EVALUACIÓN Del problema

Soluciones al caso resuelto (con bibliografía y datos clínicos ya conocidos) Soluciones al caso no resuelto (con bibliografía y seguimiento de datos clínicos) Soluciones a problemas importantes que afectan a muchos pacientes (con auditorías)

De los participantes

De las sesiones

Asistencia (sesiones/mes) Presentaciónde casos (casos/mes) Presentación de información (exposiciones/mes) Número de sesiones realizadas Asistencia del equipo (médicos, enfermeras/sesión) Número de casos presentados/periodo de tiempo Fuentes de información utilizadas (EAP, bibliografía, otras) Número de presentaciones de información bibliográfica Número de problemas que implicaron cambios en la práctica Número de evaluaciones de problemas

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Tabla IV ENCUESTA PARA ORGANIZAR LAS REUNIONES DOCENTES

El número de sesiones docentes basadas en aprendizaje por resolución de problemas desde la agenda de pacientes sería de dos por semana, sin embargo parece poco probable que, en el mejor de los casos, cada uno de nosotros individualmente superemos las 60 anuales. Esto equivale a un promedio de 6 al mes (1 ó 2 por semana). ¿Sobre este total teórico posible, qué PORCENTAJE DE ASISTENCIA crees que puedes y quieres alcanzar como objetivo personal durante los próximos meses? 1. No puedo ir ninguna o casi ninguna: iré ocasionalmente. 2. Mi objetivo es asisitir a una sesión al mes (16,6%) 3. Mi objetivo es asistir a 2 sesiones al mes (33,3%) 4. Mi objetivo es asistir a 3 sesiones al mes (50%) 5. Mi objetivo es asistir a 4 sesiones al mes (66,6%) 6. Mi objetivo es asistir a 5 sesiones al mes (83,3%) 7. Mi objetivo es asistir a 6 sesiones al mes (100%) Generar dudas es una tarea docente importante. Recuerda: el que no duda nunca, no se cuestiona lo que hace y tiene muchas probabilidades de haber claudicado profesionalmente. Por tanto, ¿qué objetivo mínimo de número de PRESENTACIONES (DUDAS) por sesiones a las que vas a asistir considerarías adecuado en tu caso? 1. No quiero plantearme un objetivo mínimo. 2. Al menos 1 de cada 6 sesiones a las que asista. 3. Al menos 2 de cada 6 sesiones a las que asista. 4. Al menos 3 de cada 6 sesiones a las que asista. Ocasionalmente conviene hacer reseñas bibliográficas: ¿cuántas RESEÑAS te comprometerías a realizar (con ayuda del responsable de docencia si fuera preciso) en caso de necesidad? 1. Ninguna 2. Una al trimestre 3. Dos al trimestre 4. Tres al trimestre Y para terminar otra pregunta: ¿autorizas al responsable de docencia a poner en común de forma regular (mediante un cuadrante general) los logros sobre tus propios objetivos en ASISTENCIA, PRESENTACIONES Y RESEÑAS con el fin de que sirva de estímulo para todos? 1. Sí 2. No Encuesta realizada por:

¿Cómo evaluar la solución dada a un problema concreto presentado en sesión? Si es un caso clínico resuelto, el que lo presenta deja en el aire la pregunta para que el equipo se defina ante ella; la información (la bibliográfica y/o la relativa al desarrollo del caso) que inicialmente guarda el que presenta ayudará a esclarecer hasta qué punto las soluciones aportadas por el equipo eran adecuadas. Si se trata de un caso no resuelto, quizá haya que buscar información y habrá que ver cómo se desenvuelve (resultados de pruebas, respuestas al tratamiento) el mismo a lo largo del tiempo. El facilitador tiene identificados en sus registros los casos no resueltos y los recuerda periódicamente en las se-

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siones para ir valorando la idoneidad de las soluciones aportadas previamente. Si se trata de un problema importante cuya repercusión práctica afecta a muchos pacientes, la mejor forma de evaluar probablemente será una buena auditoría. Hay evaluaciones que se hacen rutinariamente en muchos centros a iniciativa de la dirección del área: cobertura sobre determinadas patologías prevalentes, indicadores de calidad de uso de fármacos, indicadores de calidad de uso de la historia clínica,... Algunos aspectos seleccionados de estas evaluaciones pueden tener un gran interés docente para el equipo, que, entonces, tendría que reflexionar sobre la pregunta, la información y la repercu-

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Sesiones MUESCLI (múltiples escenarios clínicos)

sión en la práctica que anteceden a estas evaluaciones. LOS ACTORES: SUS PAPELES, SUS HERRAMIENTAS DE TRABAJO

El papel de los miembros del equipo es: anotar las dudas que surgen en el trepidante ritmo de la jornada (¡importantísimo, si no se olvidan!), asistir a las sesiones, presentar casos, exponer información (bibliográfica u otra), elaborar un plan de acción y evaluar. Sus herramientas principales son las reseñas bibliográficas y la biblioteca de reseñas. Las reseñas tienen un alto valor formativo, pues ayudan a seguir el proceso de ARP de forma individual y sistemática. Constan de un título (el tema), la pregunta, la información necesaria para responderla y una valoración de la validez (veracidad) y aplicabilidad de la información obtenida. No deberían convertirse en una traba burocrática. Una reseña puede concluirse (una vez que se cuenta con la información) en menos de media hora y su extensión no debería ser mayor de una o dos caras de una hoja DINA-4. La biblioteca o el cuaderno de reseñas permite tener esta información siempre a mano, "a la cabecera del paciente". Encontrarse con la necesidad de información que anteriormente había sido ya localizada y valorada, y no poder recurrir a ella en el momento necesario, constituye una experiencia frustrante, que devalúa el trabajo realizado previamente. El papel del facilitador antes de las reuniones es: explorar el grado de compromiso de cada uno de los miembros del equipo mediante una encuesta en la que cada uno libremente declara sus propios objetivos (Tabla V); anunciar reiteradamente la fecha y lugar de la próxima reunión; recordar que se lleven las anotaciones con dudas; comprometer (con fecha concreta) a quien va a hacer alguna presentación; proporcionar (si procede) los paquetes de información clave para elaborar reseñas bibliográficas, y ayudar y enseñar a realizarlas si es preciso. Durante la reunión distribuye flexiblemente el tiempo (empieza preguntando quién quiere hacer una presentación y quién puede ser preferente por tratarse de un caso no resuelto), asignando a priori unos 15 minutos a cada caso y unos 15-20 minutos a la presentación de cada reseña bibliográfica, si la hubiere; trata de que se cumpla en la medida de lo posible el circuito de ARP para cada caso presentado (al menos con elaboración de la pregunta y con una reflexión sobre la repercusión en la práctica); registra lo ocurrido en la reunión; y procura que haya un ambiente distendido, con buen humor, en el que nadie se siente descalificado y nadie impone a la fuerza su opinión. 394

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Las herramientas del facilitador son: la encues ta en la que se definen los objetivos docentes de cada participante, la lista de problemas y la hoja de evolución de las sesiones. Las herramientas mencionadas le van a permitir realizar su trabajo, evitando que las sesiones se conviertan en meras tertulias sin dirección alguna. Se ha optado por un sistema de registro de las sesiones MUESCLI que tiene un gran paralelismo con el sistema de registro de la historia clínica. Consta de: 1. Una lista de problemas (Fig. 2) en la que se anotan los problemas que no se han podido resolver en una sesión (por falta de acuerdo o de información), quién se responsabiliza de buscar la información y hacer una reseña, y para cuándo tendrá concluido su trabajo, así como la fecha en la que la información se ha puesto en común en una sesión clínica posterior (siendo éste el momento en el que el problema se da por cerrado). 2. La hoja de evolución (Fig. 3) en la que se anota: fecha y asistentes, quién expone, la pregunta planteada, la fuente formativa utilizada para responderla (equipo, bibliografía, taller), si la información compartida induce cambios en la práctica de alguno de los presentes y si se ha hecho evaluación de las soluciones aportadas. Por ejemplo, si se ha presentado un caso con un problema que aún no se ha resuelto, el facilitador deja en blanco la casilla de "evaluación", para poder volver a él en posteriores sesiones; si la evaluación se realiza pone una uve (V) y si no se realiza definitivamente pone una cruz. Estos registros le sirven al facilitador para conseguir que se complete el ciclo de ARP. PROBLEMAS QUE PUEDEN PRESENTARSE Y SOLUCIONES

Los problemas que se pueden plantear en este tipo de sesiones son los comunes a todas las sesiones y los propios de la dinámica en la que se desenvuelven. En la tabla V se enuncian algunos y se proponen algunas soluciones. LIMITACIONES DE LAS SESIONES MUESCLI

Este formato docente está basado, como se ha mencionado más arriba, en los principios que rigen la práctica del ARP y de la medicina basada en la evidencia, y en un conocimiento de la realidad en la que se mueven los equipos de Atención Primaria en España. Tiene como objetivo proporcionar un modelo de actividad docente desde dentro de los equipos de Atención Prima r i a perdurable, eficaz, efectiva y eficiente. MEDIFAM 2002; 12 (6): 387-397

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Tabla V ALGUNOS PROBLEMAS Y SOLUCIONES CON LAS SESIONES MUESCLI (TAREAS PARA EL FACILITADOR) Falta de experiencia en sesiones MUESCLI

Reunir al equipo, exponer en qué consisten y pedir la opinión del equipo antes de ponerlas en marcha.

Baja asistencia

Pedir un compromiso escrito (encuesta firmada) a cada participante al inicio del curso docente Recordar asertivamente el día y la hora de la siguiente reunión, adelantando alguna de las actividades si es posible Facilitar un ambiente relajado y agradable durante la sesión.

Nadie ha traído nuevos casos

Pedir un compromiso escrito (encuesta firmada) a cada participante al inicio del curso docente Reservar unos instantes para que cada uno revise su agenda del día o de los días previos. Tener algún caso interesante siempre en reserva Revisar una o varias historias clínicas al azar

Hay demasiados casos

Distribución del tiempo dando prioridad a los casos no resueltos, de acuerdo con las preferencias de los asistentes. Fomentar la participación de quienes suelen intervenir menos

No se sabe cómo encontrar información

Pedir ayuda al responsable de docencia o al servicio de farmacia del área: solicitar respuestas rápidas y basadas en evidencias siempre que sea posible. Formar al responsable de docencia del centro en el manejo (búsqueda y lectura crítica) de la información biomédica. No tratar de solucionar falta de habilidades (comunicación, cirugía, registros) sólo a base de información: buscar otras estrategias, como talleres, rotaciones, cursos de presencia física.

Durante la reunión se producen discrepancias con fuerte intensidad emocional y enfrentamientos personales

Interrumpir rápidamente esta dinámica, definir la discrepancia e integrarla como una laguna de conocimiento en el equipo para hacer posteriormente una búsqueda de información en una fuente respetada por las partes en desacuerdo

Inhibición de uno o varios asistentes a la hora de participar

Evitar que nadie se sienta ridiculizado o descalificado por plantear dudas por básicas que puedan parecer. Suscitar un ambiente distendido. Agradecer y valorar positivamente las intervenciones.

El equipo es demasiado grande para que haya un grupo de 10 personas

Formar dos (o más) facilitadores y crear dos (o más) grupos, respetando las unidades básicas médico-enfermera.

Las enfermeras parece que no pueden participar por tratarse de problemas principalmente médicos

Invitar a las enfermeras a que presenten sus propias dudas. Invitar a a que se pida aclaración de cualquier término que no sea comprendido por todos. El facilitador puede suscitar preguntas relativas a intervenciones y cuidados de enfermería en cada una de las situaciones, por exclusivamente médicas que puedan parecer. Establecer sistemáticamete un día en el que tengan preferencia los problemas de enfermería.

No hace falta información, sino habilidades

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Buscar el formato docente adecuado y realizarlo con los recursos del centro o con recursos externos.

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atención primaria

PROBLEMA

Fecha de inicio

Pendiente Pregunta

(reseña bibliográfica, taller, evaluación)

Responsable

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Sin embargo, no hay evidencias que confirmen que las sesiones MUESCLI cumplen estos objetivos, dado que no hay estudios al respecto. Además, en estas sesiones es más difícil ver las fases del ARP, lo que puede hacer que degeneren en tertulias sin rumbo. El equipo puede llegar a un acuerdo en el error, por falta de información actualizada. Teóricamente se podrían obviar temas importantes (por ejemplo, para los MIR de Medicina de Familia y Comunitaria es necesario complementar este tipo de sesiones mediante cursos o talleres que se organizan desde las Unidades Docentes). Finalmente, en ellas no se han contemplado las necesidades formativas de otros miembros del equipo, como el personal administrativo y, por razones obvias, son sesiones inaplicables en equipos con gran dispersión geográfica.

CONCLUSIÓN

Figura 2

Se ha presentado un formato de sesiones basadas en múltiples escenarios clínicos (MUESCLI). Es un modelo de aprendizaje por resolución de problemas centrado en los profesionales y en sus pacientes. Se pretende proporcionar un modelo de actividad docente generada desde dentro de los equipos de Atención Primaria. Se apoya decididamente en

atención primaria

EVOLUCIÓN Fecha asisten. Presenta (iniciales)

Pregunta estructurada

Fuente

(etiología, diagnóstico, tratamiento, cómo mejorar habilidades, etc.)

(EAP, bibliog. taller)

Cambios Eval. (sí/n)

(V)

Figura 3 396

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el valor del equipo como fuente de formación y valora la necesidad de rapidez de acceso a la información una vez que ha surgido un problema en la consulta. El facilitador actúa como dinamizador y como principal responsable de recoger la información necesaria para evaluar el proceso de aprendizaje.

AGRADECIMIENTO

Al Equipo de Atención Primaria del Centro de Salud de Torrelodones, por su permanente disposi-

S. ÁLVAREZ. MONTERO

ET AL.

ción para explorar nuevas formas de docencia, y al Dr. Fernando Caballero Martínez, Coordinador de la Unidad Docente M.F. y C. del Área 6º de Madrid, por su valiosa aportación y apoyo en la realización de este trabajo.

CORRESPONDENCIA: S. Álvarez Montero Centro de Salud de Torrelodones Avda. de la Dehesa, s/n. 28250 Torrelodones. Madrid e.mail: [email protected]

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