SESSIÓ 7. PREVENCIÓ (I): EL TABAC Dra. Mireia Sans. Metge de Família (ABS Castelldefels) [email protected] CONTINGUT: Perquè i quan les Activitats Preventives? – metodologia bàsica de la prevenció. – el programa papps. El Tabaquisme – epidemilogia bàsica. – abordatge.

PROGRAMA ACTIVITATS PREVENTIVES (PAPPS): – – – – – – –

infancia-adolescència. adult. cardiovascular. càncer. malalties transmisibles. estils de vida. salut mental.

PER QUÈ ACTIVITATS PREVENTIVES? -

Recerca Oportunista Recerca de Casos

QUAN FAREM CRIBATGE? Criteris de Wilson (Abreujats): -

La malatia ha de ser important: impacte o prevalença. Ha d’existir un test prou sensible i específic. Ha d’existir un tractament eficaç / efectiu / eficient. S’ha de poder pagar “per a tothom”.

ACTIVITATS PREVENTIVES . 2 GRANS ENEMICS Càncer

- el tabac. - altres factors mediambientals.

Malalties cardiovasculars - avaluació del risc individual. ACTIVITATS PREVENTIVES. UN TEST

1

- SENSIBILITAT: probabilitat d’obtenir un resultat positiu en els individus que tenen la malaltia. - ESPECIFICITAT: probabilitat d’obtenir un resultat negatiu en els individus sans. - VALOR P. POSITIU: probabilitat de tenir la malaltia en un individu amb test + - VALOR P. NEGATIU: probabilitat de no tenir la malaltia en un individuo amb un test negatiu EL PAPPS El Programa de Promoció i Prevenció de la Salut es va iniciar l´any 1986 en base a les recomanacions preventives que en aquell moment l´organisme amb més autoritat mundial habia elaborat. Ens referim al Canadian Task Force (1976) i més tard el USA Task Force (1984). En aquests moments el PAPPS elabora les seves recomanacions incorporant experts dels diferents camps, en base a les evidències científiques mes actualitzades i prudents. Podeu trobar una posta al dia a: http://www.papps.org/recomendaciones/suplemento.html A efectes pràctics us recomanem però que estudieu només les mesures preventives de l´adult, que trobareu entre les lectures obligatòries, (“Recomendaciones PAPPS”), de la pàgina 5 a la 13.

2

EL TABAC - el consum de tabac és la primera causa prevenible de mort (16,5% de totes les morts) i malaltia al nostre entorn - 37% població >16 a és fumadora. - 42% dels homes, 27% de les dones. - Tendència a disminuir entre els homes i a augmentar entre les dones. - la mortalitat atribuïble al tabaquisme no baixa del 15% en la majoria de països amb decennis de consum i està creixent en aquelles latituds on s’hi ha incorporat més recentment. - en la persona ex-fumadora, els riscos globals i específics d’enmalaltir o morir devallen ràpidament, i entre dotze i quinze anys després de la cessació són pràcticament idèntics als d’una persona que no ha fumat mai. - els principals processos associats etiològicament al consum de cigarretes són diversos tipus de càncer, malalties respiratòries cròniques, malalties cardiovasculars, alteracions en la gestació i augment de processos infecciosos en el tracte respiratori superior; a més, la inhalació passiva de fum del tabac pot afavorir o agreujar el desenvolupament de l’asma i al·lèrgies durant la infància.

IMPACTE DEL CONSUM DE TABAC Fraccions etiològiques poblacionals per diferents malalties i el tabac.

ENFERMEDADES

VARONES

MUJERES

89% 89% 80% 78% 44%

71% 52% 83% 64% 29%

CARDIOVASCULARES Edema agudo de pulmón Cardiopatía isquémica (35-64 años) Accidentes cerebro-vasculares (35-64 años)

67% 46% 49%

51% 37% 51%

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Bronquitis, enfisema

84%

72%

CÁNCER – Pulmón – Orofaringe – Laringe – Esófago – Vejiga

Fracció etiològica poblacional: freqüència d’una malaltia determinada en la població, atribuible al tabac, expresada com proporció del total d’aquesta malaltia en la població. Destaquen el cáncer de pulmó i l’MPOC

DETECCIÓ Es recomana preguntar en cada visita a les persones adultes pel consum de tabac i enregistrar el consum en l’HCAP. La periodicitat mínima d’aquesta detecció ha de ser d’un cop cada dos anys.

3

FUMADOR Persona que ha fumat diàriament durant l’últim mes qualsevol quantitat de cigarrotes, encara que sigui una. EXFUMADOR Persona que ha fumat alguna vegada regularment i que porta almenys un any sense fumar. Les mesures per controlar el tabaquisme constitueixen un dels mitjans més efectius per millorar la salut i la qualitat de vida de les poblacions i s’han convertit en una de les prioritats sanitaries. Els objectius principals són, d’una banda, la prevenció de l’inici en la població adolescent i jove, i de l’altra, l’estímul i l’ajuda al fumador que vol deixar de fumar. S’hi afegeix també com a eix bàsic d’actuació la creació i el manteniment d’un ambient social i espais lliures sense fum. Les polítiques globals per a la prevenció inclouen bàsicament: - mesures fiscals (com l’augment del preu del tabac) - la regulació de la promoció i de la publicitat - les mesures que regulen els espais sense fum en els diferents àmbits de la vida quotidiana.

EL PROCÉS DE DEIXAR DE FUMAR

4

MESURAR EN QUIN MOMENT ES TROBA LA PACIENT - S’ha plantejat alguna vegada deixar de fumar? - Creu que li costaria molt posar-s’hi en les properes setmanes? - Mereix la pena aquest esforç? CONCEPTES CLAUS D’INTERVENCIÓ L’objectiu de les intervencions és avançar en el procés de deixar de fumar. Totes les persons que fumen, han de rebre un consell clar i personalitzat, se’ls ha d’oferir ajuda per deixar de fumar i s’ha de fixar un seguiment mínim durant les primeres setmanes después de deixar de fumar. Durant el primer any después de deixar de fumar, les persones han de Febrer consells de reforç en cada visita. Una intervenció de 3 minuts, ja és efectiva. L’ENTREVISTA MOTIVACIONAL Un conjunt de tècniques verbals, adaptades a cada estadi de canvi, ofertades en un contexte terapèutic (contracte), en un clima emocional favorable i, de forma individualitzada. Fases: -

Compartir agenda amb el pacient Intercanviar informació i deixar que el pacient la interpreti Comprovar la seva motivació Resum de la consulta i comprovació de que el pacient ho ha entès Deixar la porta oberta

COM HA DE SER UN CONSELL MOTIVACIONAL? Clar: “li aconsello que deixi de fumar i puc ajudar-lo” Ferm: “deixar de fumar és el millor que pot fer per la seva salut actual i futura” Personalitzat: segons la condició clínica, la història de consum de tabac, motivació/disponibilitat pel canvi, historia familiar, els interessos personals o els costos socials i econòmics. FUMADORS EN FASE PRECONTEMPLATIVA Informació sobre el tabaquisme + consell motivacional FUMADORS EN FAE CONTEMPLATIVA Informació sobre el tabaquisme + consell sanitari + entreg de material escrit de recolzament FUMADORS EN FASE DE PREPARACIÓ Ajudar a deixar de fumar + oferta terapèutica (diagnòstic i tractament)

5

PLANIFICAR LA CESSACIÓ TABÀQUICA -

Fixar un dia significatiu: dia “D”. Conductes alternatives per quan tingui ganes de fumar. Estudiar els dies anteriors el patró d’us del tabac. Buscar alternatives. Entregar lectures. Ajudes farmacològiques.

FASES DE LA CESSACIÓ -

Fase Fase Fase Fase

d’eufòria: 3-8 dies després del dia D de dol: 10-15 dies després de normalització: 15-30 dies després de consolidació: 2-3 mesos després

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC - Són una ajuda, no hi ha fàrmac “miracle” - Doblen el percentatge d’èxits en dependència mitjana-alta i motivació alta - Disponibles/recomanables per a molts fumadors - La teràpia de suport concomitant millora el percentatge d'èxits - la terapia combinada està indicada principalment en pacients amb alta dependència o que no aconsegueixen deixar de fumar en monoterapia; normalment, una forma d’alliberació ràpida per via oral o nasal amb una altra més lenta, com el pegat transdèrmic. - Es disposa de dos grans grups de fàrmacs per la deshabituació tabàquica: Substitutius de la nicotina i els agents no nicotínics. - són medicaments, en general, amb un bon perfil de seguretat i només el bupropió requereix un control més exhaustiu de possibles contraindicacions o interaccions amb altres processos o fàrmacs. Fàrmacs de 1ª línia: - Substitutius de la nicotina: o Parxes (PTN) o Xiclets o Spray nasal o Comprimits per xupar - Bupropión Fàrmacs de 2ª línia: - Nortriptilina/sertralina - Buspirona - Clonidina

6

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

RECAIGUDES ”Una pipada pot portar a recaure” - Analitzar amb el pacient les causes - Estratègies per evitar-ho .... si fuma regularment - Analitzar la recaiguda - Fixar un nou dia “D” • • •

No és un fracàs Forma part del procés de deixar de fumar Oportunitat per aprendre

DERIVACIONS: QUAN:

ON: -

- Persones motivades i amb alta dependència amb intens previs a l’Atenció primària no exitosos - Persones amb patología greu relacionada amb el tabac Unitat de deshabituació al tabac. Server de medicina preventiva. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge

7

LES RAONS PER DEIXAR DE FUMAR: RAONS DE SALUT:

EXEMPLE O COMPROMÍS PER A ALTRES:

EL QUE EM GASTO EN TABAC:

ALTRES RAONS

Deixi de fumar un dia senyalat per vostè Faci publicitat de la seva decisió Posi en un lloc ben visible aquesta llista de raons per deixar de fumar Prohibeixi als seus amics que li donin tabac, encara que vostè ho demani de genolls ™ “quién algo quiere, algo les cuesta”: és un camí dur però val la pena recorre’l. Mentalitzis que passarà per moments durs. ™ ™ ™ ™

Mesurar dependència. Test de Fagerstrom

8

Test de motivación para dejar de fumar (Test de Richmond) Mide nivel de MOTIVACIÓN para dejar de fumar (0 a 10) CUESTIONARIO

RESPUESTA

PUNTOS

1. ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?

NO SÍ

0 1

2. ¿Cuánto interés tiene en dejarlo?

Nada Algo Bastante Mucho

0 1 2 3

3. ¿Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas? Definitivamente NO Quizás SÍ Definitivamente SÍ

0 1 2 3

4. ¿Cabe la posibilidad de que sea un "No fumador" en los próximos seis meses?

0 1 2 3

Definitivamente NO Quizás SÍ Definitivamente SÍ

Menor o igual a 4 : Motivación Baja Entre 5 y 6 : Motivación Media Más de 7 : Motivación Alta PAUTES DE XICLETS Substituir cada cigarret per un xiclet No superar un xiclet per hora Deixar de mastegar quan senti un gust fort y mantingui’l Setmana Número xiclets/dia

1 12

2 11

3 10

4 9

5 8

6 7

7 6

8 5

9 4

10 3

11 2

12 1

PAUTA DE PARXES Grans fumadors: “30” cada dia/1 mes, “20” cada dia/1 mes, “10” cada dia/1 mes Fumadors mitjos: “20” cada dia/2 mesos, “10” cada dia/1 mes Fumadors de < 10 cig/d: “20” cada dia/1 mes, “10” cada dia/1 mes

9

BIBLIOGRAFÍA: - Esteve Saltó i Araceli Valverde. Tractament farmacològic del tabaquisme. Butlletí d’informació terapèutica. Vol 19, núm 6. 2007 - Actualización PAPPS 2005. Atención Primaria. Nov. 2005. vol 36. (28-33). extraordinario 2 - La implantació de la nova normativa de mesures sanitàries enfront del tabaquisme a Catalunya. Llei 28/2005 de 26 de desembre (BOE núm 309, 27.XII.2005). www.gencat.net/ics - US PUBLIC HEALTH SERVICE REPORT, 2000. A clinical practice guideline for teating tobaco use and dependence. Consensus statement. JAMA 282:3244-3254 - protocolo de intervención en fumadores. SMMFyC, SEMERGEN-Madrid, neuromadrid. Emisa 2002 - Se puede dejar de fumar. Claves para conseguirlo. Ministerio de sanidad y consumo. - Sempere J, Riechmann J. Sociología y medio ambiente. Ed Síntesis SA. Madrid 2000 - Documentació del grup Grapat de la CAMFiC - www.cnpt.es (web comite nacional para la prevención del tabaquismo) -

www.msc.es (web ministerio sanidad y consumo)

PREGUNTES.1.- Conectat a la web del PAPPS i obre el document de prevenció cardiovascular: http://www.papps.org/recomendaciones/2007/15-26_cardiovascular.pdf Llegeix l´apartat de tabac: quins percentatges dona per homes i dones I en el jovent? 2.- Fes una cerca amb el google del terma: fracció etiològica poblacional... Posa exemples diferents al que t´hem assenyalat pel tabac. 3.-Contraindicacions dels pegats de nicotina i del bupropi. EXERCICIS.1.-Escolleix un pacient fumador durant la teva rotació pel centre de salut, i passa-li el test de dependència. Tot seguit determina si està motivat per deixar de fumar, en cas negatiu proporciona-li un consell “mínim”, i si ho està determina: RAONS DE SALUT PER LAS QUE DEIXARIA DE FUMAR.SOPOSARIA EXEMPLE O COMPROMÍS PER A ALTRES FAMILIARS O AMICS? EL QUE GASTA EN TABAC.-

10

ALTRES RAONS PER DEIXAR DE FUMAR.-

11