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SHOCK Autores: María Garatea Rodríguez, Nuria Clerigué Arrieta y Jorge Rodríguez Ozcoidi DEFINICION Insuficiencia circulatoria aguda, generalizada y grave que determina un suministro insuficiente de sangre para proporcionar una correcta oxigenación y nutrición tisular. CLASIFICACIÓN La circulación se mantiene a expensas del volumen vascular, la bomba cardiaca y el tono vascular. 1. S. Hipovolémico: disminución brusca del volumen circulante. 2. S. Cardiogénico: fallo cardiaco. 3. S. Distributivo: fallo en la regulación del tono vascular. a. S. Séptico. b. S. Anafiláctico. c. S. Neurogénico. FISIOPATOLOGÍA Y SIGNOS CLÍNICOS Ante una disminución de la perfusión tisular se ponen en marcha los mecanismos de compensación que condicionan gran parte de la sintomatología del shock. Se producen diferentes fases en el shock. 1. Shock compensado: la función de los órganos se mantiene por acción de los mecanismos de compensación -descarga de catecolaminas- que producen aumento de la contractilidad, aumento de la frecuencia cardiaca y vasoconstricción en riñón, piel, aparato digestivo con redistribución del flujo hacia corazón y cerebro. Clínica: palidez, disminución de la perfusión de la piel (piel sudorosa y relleno capilar enlentecido), taquicardia, taquipnea, oliguria, agitación leve, tensión arterial en cifras normales para la edad. 2. Shock descompensado: las áreas que no tienen buena perfusión ya no logran metabolismo aeróbico y por tanto comienza una situación de acidosis. Esta acidosis disminuye la contractilidad miocárdica e inhibe la respuesta a catecolaminas. Clínica: cianosis, piel fría, relleno capilar más lento (>3 seg), pulso taquicárdico y fino, oligoanuria, hipotensión, respiración acidótica, función cerebral alterada con obnubilación y coma. 3. Shock irreversible: daño irreparable de órganos vitales que llevan a una muerte inevitable. VALORES NORMALES EDAD 12 años

Frecuencia respiratoria 30-40 25-35 20-25 15-20

Frecuencia cardiaca 110-160 95-140 80-120 60-100

Presión sistólica = 70+ (edad en años x 2) (P5); 90+ (edad en años x 2) (P50) MANEJO GENERAL DEL SHOCK 1. Establecer una vía aérea permeable y administrar OXÍGENO 100% mediante gafas nasales, mascarilla, mascarilla con reservorio o ventilación mecánica, para mantener sat. de oxígeno >95%. Las indicaciones de la ventilación mecánica son: hipoxia, fallo respiratorio o edema pulmonar asociado, shock persistente a pesar de dos cargas de líquidos, hipotensión, disminución del nivel de conciencia con Glasgow 3 segundos), oligoanuria, pulso taquicárdico y filiforme, obnubilación, coma e hipotensión muy importante. ETIOLOGÍA El shock séptico está producido por distintos gérmenes según la edad. • Neonatos: enterobacterias, estreptococo grupo B, enterococo, listeria. • Lactantes 5 años: meningococo, neumococo, estafilococo, estreptococo. • Inmunocomprometido: S.Epidermidis y Aureus, gérmenes gram negativos, hongos.

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MANEJO Es muy importante el manejo en la primera hora tras el diagnóstico (ver algoritmo) El tratamiento antibiótico debe ser empírico, según los gérmenes más frecuentemente implicados teniendo en cuenta la edad y el foco infeccioso. En los lactantes menores de 3 meses el tratamiento antibiótico incluirá ampicilina y gentamicina. En el resto de los niños, en caso de no tener foco infeccioso se tratarán con cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima); si existe riesgo de neumococo resistente asociar vancomicina o teicoplanina, mientras que si hay afectación abdominal asociar metronidazol o clindamicina. SHOCK HIPOVOLÉMICO Hay varias causas responsables de la pérdida de líquidos que pueden causar un shock hipovolémico. La causa principal son las hemorragias (postquirúrgicas, traumatismos, fracturas óseas). Otras causas serían la pérdida de plasma (quemaduras extensas) y pérdida de fluidos y electrolitos en deshidrataciones (gastroenteritis aguda, cetoacidosis diabética...) El tratamiento inicial será similar en todos los tipos de shock (oxígeno, 2 vías, líquidos, monitorización). Se iniciará reposición inicial de volemia con cristaloides y posteriormente la cantidad y tipo de fluidos dependerá de la causa del shock y de la intensidad del mismo. 1. SHOCK HEMORRÁGICO Normalmente una pérdida inferior al 15% de la volemia es bien tolerada por los niños por los mecanismos de compensación La clínica de la hemorragia se refleja bien en la tabla siguiente: PÉRDIDA TENSIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA PULSO PIEL NEUROLÓGICO DIURESIS

40% Irreversible ↓↓

Taquicardia

Taquicardia

Taquicardia

Taqui/Bradicardia

Lleno Fría Irritable

Poco lleno Palidez/Sudoración Letargia

Filiforme Cianosis Mala respuesta al dolor ↓↓

Filiforme Pálida y fría Coma

N/↓

↓

Anuria

El abordaje inicial en un paciente hipovolémico debe ser tan rápido como sea posible, realizando expansión con cristaloides o coloides (bolos de 20 cc/kg en 10-20 minutos). La reposición de la volemia debe ser en función de la pérdida. • Para una pérdida inferior al 25%, con una tensión arterial normal, se evitará la transfusión de concentrado de hematíes. La reposición se realizará con sueros cristaloides a 5-10 ml/kg/h durante varias horas. • En caso de que la pérdida haya sido de 25 a 40% de la volemia y con una tensión arterial disminuida, se repondrá con concentrado de hematíes (10-20 ml/kg) y expansión con seroalbúmina 5% con suero fisiológico. En caso de persistir los signos de shock se continuará con expansores de la volemia, tanto cristaloides como coloides o de nuevo concentrado de hematíes. • Si la perdida sanguínea ha sido mayor del 40% inmediatamente se pondrá sangre del tipo O negativo (50%) y la otra mitad de la pérdida se repondrá con suero salino fisiológico. Si no existe respuesta se inicia soporte inotrópico. Si persiste la hipotensión a pesar de estas medidas y en los casos de pérdidas masivas de sangre, se debe valorar la cirugía urgente.

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Cristaloides: 20 cc/kg (1-2 bolos) Pérdida de volumen

25% TA normal

25-40% TA ↓

CRISTALOIDES 5-10 ml/kg/h Varias horas

C.HEMATÍES 10-20 ml/kg + SEROALBUMINA 5%+ SSF

>40% TA ↓↓

SANGRE O (-) (50%) SSF (50%)

Si persiste shock EXPANSORES DE VOLEMIA O CONCENTRADO DE HEMATÍES Si hipotensión refractaria iniciar soporte inotrópico (dopamina) 2. SHOCK POR PÉRDIDA DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS Reponer en primer lugar con sueros cristaloides: suero salino fisiológico o Ringer lactato a 20 ml/kg. Posteriormente, cuando se disponga de gasometría, si acidosis importante (pH 70%

TA baja Shock caliente Sat Ven < 70%

ADRENALINA EXPANDIR

NORADRENALINA EXPANDIR

SHOCK REFRACTARIO

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