INTRODUCCIÓN El shock es un estado que se caracteriza por la incapacidad del corazón y/o de la circulación periférica de mantener la perfusión adecuada de órganos vitales. En general el shock es causado por cualquier condición que compromete el flujo sanguíneo, incluyendo problemas cardiacos ( como por ejemplo insuficiencia cardiaca ), cambios en los vasos sanguíneos, cambios en el volumen sanguíneo. Algunos de los factores que se relacionan con el shock es el sangrado, vómito, diarrea, desequilibrio hídrico y desordenes renales. Se define el síndrome por la presencia de hipotensión, taquicardia, diaforesis, palidez, cianosis, hiperventilación, oliguria y alteraciones del estado mental. El shock es siempre secundario a algún fenómeno inicial, como el infarto agudo del miocardio, traumatismo, hemorragia, quemaduras e infecciones. El cuadro inicial está dominado por depleción de la volemia, reducidos volumen cardiaco y perfusión periférica y falta de muestras de insuficiencia miocardica. Básicamente, el hecho desencadenaste primario de los síndromes del shock es la perfusion tisular defienciente secundaria a bajo flujo sanguineo o distribucion irregular de flujo. La hipoxia tisular por perfusion tisular deficiente es el defecto fisiológico subyacente básico de todos los síndromes de shock; esta puede ser desencadenada por cualquiera de los signos del shock. Independientemente de los fenómenos desencadenantes de los síndromes del shock, se producen alteraciones circulatorias concomitantes interactuantes de los patrones de presión arterial, flujo, volumen, y de transporte de oxígeno; estos cambios provocan hipoxia tisular local, disfunción orgánica, falla multisistemica y muerte. Hay diferentes tipos de shock por ejemplo el anafiláctico (causado por una reacción alérgica), el shock séptico (asociado a infecciones), el cardiogénico (asociado a problemas cardiacos), shock diabético (se asocia a la coma hiperglicemica hiperosmolar), shock eléctrico, shock hipovolemico (causado por volumen sanguineo inadecuado) y por ultimo el shock neurogénico (causado por daño al sistema nervioso). Shock anafiláctico: Reacción sistémica de hipersensibilidad de carácter grave y a veces mortal, que es consecuencia de la exposición a una sustancia sensibilizante, tal como un fármaco, una vacuna ciertos alimentos, un extracto alergénico, un veneno o sustancia química. Puede desarrollarse en un plazo de segundos desde el momento de la exposición y generalmente se caracteriza por dificultad respiratoria y colapso vascular. (Buen ejemplo de shock distributivo) Shock Séptico : Relacionado con una septicemia cuando son liberadas a la circulación sanguínea las endotoxinas producidas por ciertas bacterias.Las endotoxinas provocan un descenso de la resistencia vascular ,dando lugar un brusco descenso de la presión arterial .También se puede producir fiebre ,taquicardia,taquiepnea o coma. Shock cardiogénico: Trastorno relacionado un bajo gasto cardiaco asociado a infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva. Este es mortal en un 80% de los casos. Shock Hipovolémico: es el estado de colapso físico y postración causada por la pérdida masiva de sangre, disfunción circulatoria y perfusión tisular inadecuada,. Estas pérdidas de sangre pueden proceder de una hemorragia GI interna, externa o de una reducción excesiva de volumen plasmático extravascular y de los líquidos corporales. 1

En el siguiente cuadro se resumen los tipos de choque anteriormente expuestos. Cuadro N° 1 Tipos de Shock TRASTORNOS Y ENFERMEDADES QUE CAUSAN TITIPOS DE SHOCK Shock hipovolemico (volumen sanguíneo disminuido)

ENFERMEDAD QUE CAUSA Hemorragia Traumatismo Cirugía Quemaduras Desmayo (Shock neurógeno)

Shock Distributivo Anafilaxia (vasodilatación masiva) Shock Cardiogénico

Sepsis Insuficiencia cardiaca congestiva

(gasto cardiaco inadecuado)

Arritmias Neumotórax a tensión

Shock Obstructivo

Embolia pulmonar

(Obstrucción al flujo sanguíneo)

Tumor cardiaco Taponamiento cardiáco

SHOCK CARDIOGÉNICO La causa fundamental del shock cardiogénico es el infarto agudo del miocardio. Tanto el comienzo como el grado del shock están directamente relacionados con la cantidad de miocardio funcionante que se pierde . Por ser progresivas la isquemia y necrosis, existe un deterioro hemodinámico paulatino que hace que los parámetros hemodinámicos que se observan en el shock cardiogénico se desarrollen en un período de horas y a veces de días después del comienzo de los síntomas del infarto miocárdico. El avance tanto de la isquemia como de la necrosis se acompaña de elevadas cifras séricas de la fracción MB de la fosfocinasa de creatina. Debido a que la arteria coronaria descendente anterior es la que irriga la mayor masa de miocardio el shock cardiogénico suele ocurrir en caso de infarto miocárdico anterior y anteroseptal., con un infarto reciente o antiguo en la punta del corazón. En muchos pacientes el shock cardiogénico secundario a infarto de miocardio suele haber una enfermedad coronaria de tres vasos e infarto agudo de miocardio con una extensión mayor al 40% del ventrículo izquierdo. En algunos casos ocurre en pacientes con infarto miocárdico inferior, cerca del 25% de estos pacientes también presentan infarto del ventrículo derecho. 2

SINTOMAS • Pulso rápido. • Respiración rápida. • Ansiedad, nerviosismo, frío al tacto. • Debilidad, letargia, fatiga. • Estado mental decrecido, pérdida de la habilidad para concentrarse. • Confusión. • Coma. • Color pálido de la piel. • Sudor profuso. • Anuria. • Pobre llenado capilar. Signos • Presión baja (menos de 90 la sistólica). • Pulso débil. En este tipo de shock se presentan ciertas complicaciones hemodinámicas específicas que desencadenan en un estado de shock, entre estas incluyen arritmias cardiacas graves con pérdida de la función auricular en el caso de las arritmias auriculares; bloque aurículo−ventricular, perforación del tabique interventricular, disfunción de un músculo papilar, ruptura del miocardio, taponamiento cardiaco y embolia pulmonar. Características Hemodinámicas El shock se define como el estado de hipoperfusión de los órganos vitales asociado a hipotensión y a un pronóstico crítico. La ley de Ohm: Flujo = (Gradiente de presión aferente − eferente)/ resistencia en el lecho vascular El shock cardiogénico se debe a una intensa depresión de la capacidad sistólica del corazón. La presión arterial sistólica es menor de 80 mmHg. El índice cardiaco se reduce por debajo de 1.8 L/minuto/m2, y se eleva la presión de llenado ventricular izquierda, por lo general, por encima de 18 mmHg. Puede existir o no edema pulmonar. En síntesis se produce una marcada disminución del flujo anterógrado. El paciente suele estar confuso, la diuresis es inferior a 20 mL/hr y las extremidades están frías y cianóticas. La causa más frecuente es el infarto que afecta a más de un 40% del miocardio ventricular izquierdo, y que produce una intensa reducción del a contractilidad ventricular izquierda y un fallo de la bomba del ventrículo izquierdo. Otras causas son la miocarditis aguda y la depresión de la contractilidad miocárdica Shock Cardiogénico: Miopático: (reducción de la función sistólica): Infarto agudo de miocardio Miocardiopatía dilatada

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Depresión miocárdica en el shock séptico Mecánico: Insuficiencia mitral Comunicación interventricular Aneurisma ventricular Obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo (estenosis aórtica, estenosis subaórtica hipertrófica ideopática) Arrítmico: Bradiarritmias graves (p. ej. Bloqueo AV de alto grado) Taquiarritmias (ventriculares y supraventriculares) Diagnóstico diferencial (bajo gasto cardíaco debido a fracaso de bomba del ventrículo derecho o izquierdo) • Infarto de miocardio con zonas extensas de necrosis de miocitos. • Isquemia miocárdica aguda en una zona extensa, signo de enfermedad de tronco o de tres vasos coronarios. • Miocardiopatía con fallo de bomba progresivo. • Isquemia asociada a hipotensión de otra causa. • Espasmo coronario agudo (angina de Prinzmetal o en relación con fármacos, cocaína) • Taquiarritmias ( taquicardia ventricular o supraventricular) con un tiempo de llenado inadecuado de las cavidades cardiacas, o pérdida de reflejos vasoconstrictores. • Bradiarritmias, incluido el bloqueo cardíaco. • Rotura de la pared libre del ventrículo. • Defecto del tabique interventricular (posinfarto) • Necrosis del músculo papilar con insuficiencia mitral aguda • Cardiopatía congénita con sepsis asociada. • Valvulopatía grave: Estenosis aórtica o mitral Estenosis subaórtica Estenosis supravalvular con incapacidad de aumentar gasto en respuesta a estrés (p. ej., infección, vasodilatadores) Manifestaciones Clínicas • Hipotensión: presión arterial sistólica menor de 90 mmHg excepto cuando existe vasoconstricción intensa y bajo gasto en el shock cardiogénico, o un déficit unilateral de pulso en el aneurisma disecante de aorta. • Pulso: se produce taquicardia en: fiebre, dolor, hipoxia, hipertiroidismo o estrés. Taquicardia! !Gasto cardíaco. !consumo de oxígeno miocárdico (y la isquemia en caso de estenosis coronaria). Se acorta la diástole (tiempo de llenado ventricular).

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Las frecuencias cardíacas muy elevadas pueden reducir de forma importante el volumen sistólico, el gasto cardíaco y la presión arterial. La Bradicardia puede producir un descenso sintomático del gasto cardíaco como en el caso del: Sínd. del seno enfermo Bloqueos cardíacos de alto grado y completos La disociación auriculoventricular (todavía dificulta más el llenado ventricular) • Fiebre: en la sepsis la anafilaxia y la insuficiencia suprarrenal. • Hipoperfusión de órganos: piel fría y pegajosa (excepto en el shock distributivo, piel caliente), palidez o cianosis, torpeza mental, disminución de los ruidos intestinales, oliguria. • Venas yugulares: colapsadas en el shock cardiogénico y distributivo (<6cmH2O); distendidas en el shock cardiogénico y obstructivo (> 8 cm H2O). • Crepitantes o edema pulmonar, derrame en el shock cardiogénico u obstructivo; en el sínd. de insuficiencia respiratoria aguda o en la neumonía en cualquier tipo de shock. • Tonos cardíacos: • Distantes en el taponamiento • Refuerzo de P2 en la hipertensión pulmonar • Retrazo de A2 en la estenosis aórtica • S3 y latido difuso en el shock cardiogénico e. S4 y latido prominente en el shock obstructivo • Soplos de insuficiencia mitral, EHSI, estenosis aórtica, insuficiencia aórtica, comunicación interventricular. g. Roce de 2 o 3 componentes en la pericarditis. • h. Golpe pericárdico en la pericarditis constrictiva • i. Ruido diastólico del tumor en el mixoma BIBLIOGRAFIA • Braunwald, E. Tratado de Cardiologia. Interamericana. McGraw Hill. 4ta Edicion. Volumen I. Madrid, España. 1993 • Ganong, W. Fisiologia Medica. Editorial El Manual Moderno. 15ava edicion. Mexico.1993 • Shoemaker, W. Tratado de Medicina critica y Terapia Intensiva. Editorial Medica Panamericana. 3era Edicion. Madrid, España. 1996 • Smith, L. Fisiopatologia. Editorial Medica Panamericana. 2da Edicion. Buenos Aires, Argentina. 1988 • www.excite.com Medical Encyclopedia OBJETIVOS GENERALES • Definir el concepto de shock • Analizar los diferentes tipos de shock existentes • Profundizar en el shock cardiogénico • Determinar aspectos fisiopatológicos del shock cardiogénico • Indicar los factores predisponentes de los shocks • Mostrar las manifestaciones clínicas en los shocks

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