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CONCEPTUAL

ENFERMEDAD DE MENIÈRE: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS, CRITERIOS PARA ESTABLECER ESTADIOS Y NORMAS PARA LA EVALUACIÓN DE TRATAMIENTOS. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Y ACTUALIZACIÓN N. PÉREZ FERNÁNDEZ, H. PÉREZ GARRIGUES, F. ANTOLÍ CANDELA, E. GARCÍA IBÁÑEZ SECCIÓN

DE

OTONEUROLOGÍA

DE LA

SEORL.

RESUMEN

S

i los médicos utilizáramos los mismos conceptos al referirnos a la definición de Enfermedad de Menière (EM) y las mismas escalas para establecer los estadios o las valoraciones de un tratamiento podríamos contrastar nuestros resultados. Ello redundaría en beneficio de los enfermos porque permitiría facilitarles información más correcta sobre la evolución de la enfermedad y la eficacia de los posibles tratamientos. Con la incorporación de la

informática surge un nuevo interés sobre estos principios porque se pueden conseguir bases de datos muy amplias aunando las que utiliza cada centro, siempre y cuando las normas de recogida de datos se hayan estandarizado previamente. En este trabajo valoramos las propuestas del "Committee on Hearing and Equilibrium" de la Academia Americana de Otolaringología (AAO) y de otros autores respecto a los planteamientos anteriores.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Menière. Vértigo. Escalas de valoración. Informática.

ABSTRACT

I

MENIERE’S DISEASE: DIAGNOSTIC CRITERIA, CRITERIA TO STABLISH STAGES AND RULES TO EVALUATE TREATMENTS. BIBLIOGRAPHIC REVISION AND UPDATES

f all doctors would use the same concepts to define Meniere’s Disease (MD) and the same scale to either establish the different steps of the disease or to evaluate a specific treatment, it would be easy to compare our results. This would be benefical for patients because of the possibility of giving them a more accurate information about the follow-up of their disease and the advantages of the different possibilities of treatment. Since the introduction of informatic sys-

tems a new goal appeared: large databases could be achieved, as a result of beringable to gather the different database that are independently used in each hospital, provided that rules to stablish data would be previously standardized. The purpose of this paper is to evaluate the proposal of the Committee on Hearing and Equilibrium of the American Academy of Otolaryngology and those proposed by other authors according to the stated courses of action.

KEY WORDS: Meniere’s disease. Vertigo. Staging. Correspondencia: Dr. H. Pérez Garrigues. Servicio de ORL. Hospital Universitario La Fe. Avda. de Campanar, 21. 46009 Valencia. Fecha de recepción: 25-4-2002 Fecha de aceptación: 24-6-2002 Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 621-626

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N. PÉREZ FERNÁNDEZ ET AL. ENFERMEDAD DE MENIÈRE

INTRODUCCIÓN En medicina es importante utilizar términos perfectamente definidos cuando presentamos estudios que valoran la evolución de un proceso a la eficacia de un tratamiento. Esta necesidad se ve reflejada cuando comparamos estudios de diferentes autores, puesto que si no utilizan los mismos conceptos no puede tener valor la comparación de resultados. En cierto modo el progreso en aspectos clínicos de la Enfermedad de Menière (EM) ha sido dificultado por la falta de una definición comúnmente aceptada de la enfermedad, y la eficacia real de los tratamientos no la podemos conocer por falta de estudios que recaigan sobre poblaciones uniformes y bien definidas y que utilicen idénticas escalas de medida. Desde hace años se ha resaltado la necesidad de alcanzar un consenso para los términos referentes a la EM y se han realizado varias propuestas en este sentido 1. Basado en estos principios, el Committee on Hearing and Equilibrium de la Academia Americana de Otolaringología (AAO) estableció las guías para el diagnóstico y evaluación del tratamiento en la Enfermedad de Menière (EM), que han evolucionado desde 19722 a 19853 y 19954 en un intento de adaptarse a las características clínicas de la enfermedad, a la repercusión en la vida del paciente y a la evaluación de un tratamiento.

POSIBILIDADES DE ESCRITURA DEL EPÓNIMO MENIÈRE Siempre ha existido controversia entre escribir “Ménière”, “Meniere” o “Menière”. “Menière” es el apellido que aparece en la partida de nacimiento en la ciudad de Angers en 1799. “Ménière” es la forma como lo utilizaba su hijo Emilio y como aparece en dos documentos póstumos. “Menière” es como normalmente firmaba Prosper Menière sus trabajos y sus cartas personales e institucionales. Legent y cols.5, autores de un interesante estudio biográfico, proponen utilizar el nombre “Menière” debido a que era la preferencia del autor. Jeffrey6 propone utilizar “Meniere” al referirse a la enfermedad siguiendo el Dornald’s Illustrated Medical Dictionary, y cuando se refiere al personaje utiliza la acentuación “Ménière”.

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD DE MENIÈRE. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS La AAO (1995) considera la EM como un síndrome idiopático de hidrops endolinfático definido

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clínicamente por episodios espontáneos de vértigo recurrente, hipoacusia, plenitud ótica y acúfenos. Para efectuar el diagnóstico de EM Definitiva deben cumplirse unos requisitos: a) El paciente tiene que haber padecido al menos dos episodios típicos de vértigo. Los episodios típicos de vértigo tienen al menos 20 minutos de duración, se acompañan de desequilibrio y frecuentemente de cortejo vegetativo, obligan a descansar, y siempre presentan nistagmus horizontal u horizonto-rotatorio. b) La hipoacusia, de tipo perceptivo, debe estar constatada audiométricamente al menos en una ocasión. Aunque lo habitual es que la audición fluctúe este fenómeno no es esencial para el diagnóstico, siempre que se haya constatado la hipoacusia coclear. c) Los acúfenos, la plenitud ótica o ambos deben estar presentes en el oído afecto para poder realizar el diagnóstico. De acuerdo con estos preceptos se establece una escala con cuatro categorías: 1.- EM Segura o Cierta: Cumple todos los requisitos clínicos y además se ha podido comprobar histológicamente (casos excepcionales). 2.- EM Definitiva: Cumple todos los requisitos clínicos y se han excluido otras etiologías que puedan provocarlos, pero no se ha efectuado estudio histológico. 3.- EM Probable: Padece acúfenos e hipoacusia pero solo ha tenido una crisis de vértigo. Se han excluido otras etiologías. 4.- EM Posible: Ha presentado varios episodios de vértigo sin poder documentar la hipoacusia o la hipoacusia esta documentada pero no tiene los típicos episodios de vértigo. Serían las formas equivalentes a las definiciones más antiguas de EM vestibular y EM coclear (AAO 1972). Tradicionalmente se considera el Síndrome de Meniere cuando coinciden la hipoacusia, los acúfenos y los vértigos con las características descritas y debidos a una etiología conocida (lúes, postraumático, enfermedad de Cogan, etc.). Sólo cuando la etiología sea desconocida (idiopático) podremos diagnosticarlo como EM. Para que un caso sea considerado bilateral se exigen los mismos criterios para cada uno de los dos oídos. Gibson7 propone una escala que valora las características del vértigo, de la audición, de los acúfenos y de la presión ótica dando unas puntuaciones a las mismas. La puntuación final expresa el grado de certeza de que se trate de una EM. Arenberg y cols.8 proponen una escala que sirve conjuntamente para el diagnóstico y para establecer el estadio en que se encuentra la enfermedad.

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Valora conjuntamente el vértigo, la audiometría tonal incluyendo test de deshidratación y la electrococlografía. Distingue seis estadios desde hidrops vestibular, EM incipiente, EM clásica, EM tardía, EM severa y EM final. Paparella y cols.9 proponen distinguir EM extrínseca, originada por factores extrínsecos como infección, trauma, otoesclerosis, etc. y EM intrínseca debida a factores genéticos con un modelo hereditario multifactorial.

ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD Debido a que la hipoacusia es la variable que se puede cuantificar más exactamente, y su evolución suele ser paralela a la de la enfermedad, la AAO (1995) utiliza niveles auditivos para establecer niveles de severidad de la enfermedad. Distingue cuatro estadios de acuerdo con el promedio del umbral auditivo tonal en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 3000 hz. (Tabla 1). Estos estadios serían útiles para establecer grupos al comparar la eficacia de un tratamiento. La audiometría verbal también debería realizarse. Cambios de 10 o más decibelios en la audiometría tonal y de 15% o más en la discriminación de la audiometría verbal se consideran significativos. Aremberg y cols.10 proponen una clasificación o Perfil de las Alteraciones del Oído Interno donde combinan la audiometría con una escala para los acúfenos, otra para la presión ótica, otra para el desequilibrio y otra para la incapacidad. Kumagami y cols.11 proponen una clasificación en tres estadios: estadio 1 es cuando la audición vuelve a niveles completamente normales entre los ataques, estadio 2 es cuando la audición fluctúa pero no recupera los valores normales, estadio 3

Tabla 1: Estadios de la EM Definitiva (AAO 1995). Promedio de los umbrales para tonos puros de las frecuencias 0,5, 1, 2 y 3 kHz. del peor audiograma de los seis meses previos a iniciarse un tratamiento Estadio 1

≤25 dbs.

Estadio 2

26-40 dbs.

Estadio 3

41-70 dbs.

Estadio 4

>70 dbs.

es cuando se ha establecido la hipoacusia y ya no existen fluctuaciones. Gibson12 encuentra una correlación entre los resultados de la electrococleografía (EcoG), sobre todo si se utiliza como estímulo tone burst, y los estadios de Kumagami y cols. Shea13 propone una clasificación en cinco estadios basada en lo que supone que sería la evolución fisiopatológica de la afectación del oído interno (Tabla 2). La situación fisiopatológica de cada estadio explicaría los síntomas que aparecen en cada momento. Andrews y cols.14 distinguen dos fases: inicial y tardía. En la fase inicial los síntomas son epi-

Tabla 2: Clasificación por estadios de Shea Estadio 1

Hidrops coclear con acúfenos, plenitud ótica e hipoacusia neurosensorial afectando a las bajas frecuencias. Existe habitualmente un discreto aumento en el potencial de sumación negativo para cliks y/o tone burst en la EcoG.

Estadio 2

El hidrops endolinfático afecta también a estructuras vestibulares pero los espacios de circulación endolinfática hacia el saco endolinfático permanecen expeditos. Junto a los síntomas del estadio I aparecen también episodios de vértigo. Existe casi siempre un aumento en el potencial de sumación negativo para cliks y/o tone burst en la EcoG.

Estadio 3

El hidrops es más extenso y a menudo con obstrucción en el paso de endolinfa desde la pars superior e inferior al saco endolinfático. La hipoacusia es más profunda y habitualmente apenas fluctúa, siendo los síntomas más molestos los episodios de vértigo y los acúfenos. Existe siempre un aumento considerable en el potencial de sumación negativo para cliks y/o tone burst en la EcoG.

Estadio 4

El hidrops afecta al vestíbulo de forma tan completa que la presión endolinfática ya no puede aumentar, por lo que los síntomas auditivos no fluctúan y se reducen los episodios de vértigo, aunque aparece inestabilidad, sobre todo en la oscuridad. No suele existir respuesta en el test calórico ni cinético de estimulación vestibular.

Estadio 5

Se han producido rupturas y/o obstrucciones en el laberinto membranoso, con hipoacusia profunda o cofosis. No se producen episodios de vértigo y disminuye la sensación de plenitud ótica y los acúfenos. El paciente tiene desequilibrio.

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sódicos, incluso pueden no estar aún todos presentes, la hipoacusia es fluctuante y los acúfenos son de tonalidad baja. En la fase tardía los síntomas se han cronificado: la hipoacusia es severa y permanente, los acúfenos pueden pasar a tonalidad aguda y son constantes y además de las crisis de vértigo el paciente suele experimentar sensación de desequilibrio frecuente o constante. Filipo y cols.15 distinguen tres estadios. Estadio I: el paciente presenta crisis de vértigo, acúfenos e hipoacusia fluctuante. Estadio II: el paciente se encuentra estabilizado de sus vértigos aunque la audición suele ir deteriorándose. Estadio III: corresponde a los casos que evolucionan a la afectación de ambos oídos (25-30% de casos). Dentro del estadio I distingue Ia o Ib, dependiendo de que la audición fluctúe o no.

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD EN UN PERÍODO CONCRETO Debido a que la enfermedad es fluctuante la situación clínica y auditiva pueden variar de un momento a otro, empeorando o mejorando. Es indudable que se puede suponer cuál será el comportamiento del proceso a largo plazo (empeoramiento de la audición y disminución de los vértigos con instauración de inestabilidad permanente) pero esto no sucede en todos los casos ni hay normas estrictas sobre qué significa “a largo plazo”. Por ello necesitamos escalas que nos digan cómo está un paciente determinado en un período concreto. Estas escalas son fundamentales porque son las que podremos utilizar para ver la eficacia de una medida terapéutica. La AAO valora el vértigo en un período concreto de acuerdo con la frecuencia de las crisis en el mismo (la duración de la crisis no la tiene en cuenta) y utiliza la escala de afectación funcional e incapacidad para representar globalmente la repercusión del vértigo en las actividades personales diarias y en la vida social y laboral: 1. El vértigo no afecta en nada a mi vida. 2. Cuando tengo el vértigo debo cesar mi actividad de ese momento, luego continuo normalmente y no me obliga a cambiar mis planes o actividades. 3. Idem “2” pero me hace cambiar algunos planes de mi vida. 4. Puedo desarrollar mi vida habitual pero me obliga a un gran esfuerzo para hacerlo. Constantemente he de reajustar mis actividades. 5. No puedo trabajar, conducir ni mantener mi

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familia. Soy incapaz de realizar la mayoría de mis actividades, incluso tengo limitaciones para actividades esenciales. Estoy incapacitado. 6. Estoy de baja laboral al menos durante un año y/o recibo una compensación económica por mi enfermedad. Stahle y cols. 16 proponen un modelo que se asemeja a la clasificación TNM de los tumores. Por un lado, establecen una clasificación de la afectación coclear teniendo en cuenta la hipoacusia, los acúfenos y la presión ótica, y por otro lado, establecen una clasificación para la afectación vestibular considerando la frecuencia y duración de las crisis de vértigo, la inestabilidad y la incapacidad laboral.

CÓMO VALORAR LOS RESULTADOS DE UN TRATAMIENTO Para evaluar la eficacia de un tratamiento la AAO propone comparar la frecuencia de vértigos y la afectación funcional del paciente en los seis meses antes de instaurarse el tratamiento con los seis meses del intervalo entre el 18 y 24 meses postratamiento (Tabla 3). La frecuencia se expresa por mes al dividir el número de crisis en los seis meses por seis. La comparación auditiva se efectuará entre los peores audiogramas de cada uno de los dos períodos y se valora la audiometría tonal y la verbal. Existen seis posibilidades al evaluar la eficacia de un tratamiento (Tabla 3) clasificadas de A a F

Tabla 3: AAO 1995: Valoración del control de las crisis de vértigo al efectuar un tratamiento. Valor numérico = (X/Y) x 100. X es el promedio de crisis por mes en los seis meses entre el 12 y 18 después de instaurar el tratamiento. Y el promedio de crisis por mes en los seis meses antes de instaurar el tratamiento Valor numérico

Clase

0

A (ausencia total de crisis)

1 a 40

B

41 a 80

C

81 a 120

D

>120

E

Se inicia otro tratamiento

F

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según se consiga un control absoluto de las crisis de vértigo (clase A) o siga con más o menos crisis (clases B a F). El valor numérico es el cociente entre el promedio de crisis mensuales considerados los meses 18-24 postratamiento y el promedio de crisis mensual en los seis meses previos al tratamiento. El resultado se multiplica por 100.

DISCUSIÓN En la controversia sobre cómo escribir el epónimo, “Meniere”, “Ménière” o “Menière”, nosotros consideramos que debería respetarse el nombre tal como lo utilizaba su personaje y por tanto escribiremos “Menière”. Cass17 considera que un sistema de clasificación de la EM debe tener en cuenta aspectos fisiopatológicos sobre la situación del paciente pero también las variables clínicas de cada caso. Por ello el sistema debe poder responder a las siguientes cuestiones: ¿El paciente padece una EM? ¿Cuán grave es el proceso? ¿Hay estadios clínicos pertinentes de la progresión de la enfermedad? ¿Cómo afecta la EM a la vida del paciente? ¿Qué es importante para determinar el pronóstico y tratamiento? ¿Cómo cambian con el tiempo los síntomas, la fisiopatología del oído y la incapacidad del paciente? Nosotros opinamos que la propuesta que mejor se ajusta a las preguntas mencionadas es la de la AAO, con ventajas e inconvenientes que pasamos a analizar. En primer lugar establece de forma clara y precisa cuál sería la definición de EM considerando la sintomatología, la exploración auditiva y la ausencia de etiología conocida. La forma de EM Seguro es difícil de establecer porque requiere un estudio histológico pero teniendo en cuenta que el diagnóstico de EM es fundamentalmente clínico, la propuesta de la AAO para el diagnóstico de EM Definitiva, Probable y Segura es lógica y fácil de aplicar. La clasificación de la enfermedad en estadios según los resultados del audiograma es la más objetiva porque la audiometría es el test más fácil, objetivo y medible de cuantos podemos efectuar en estos casos. Aunque en algunos pacientes no haya una relación entre la evolución auditiva y la evolución de las crisis vertiginosas18, sí que sucede en la mayoría de casos. Andrews y cols. establecen dos fases en la enfermedad, inicial y tardía, que describen perfectamente en sus aspectos clínicos pero que

tiene dificultades para aplicar como escala porque son datos subjetivos y habría pacientes difíciles de englobar en uno u otro punto. Aremberg y cols. proponen una clasificación con seis tipos de EM que consideramos interesante en cuanto procura objetivar una escala basada en los resultados de la audiometría y de la EcoG pero que no es fácil de utilizar por todo el mundo porque la EcoG no es una técnica muy difundida en el estudio de estos pacientes y porque utiliza test de deshidratación que ya han dejado de practicarse en muchos centros. Además esta clasificación combina datos clínicos con resultados audiológicos para establecer cada tipo y esta combinación no aparece siempre en todos los enfermos. Por otra parte, no tiene en cuenta los acúfenos ni las características de la crisis vertiginosa. La propuesta de la AAO es más fácil de aplicar porque establece una escala de acuerdo con el comportamiento clínico del vértigo y otra simplemente con los niveles de audición tonal. La propuesta de Shea es muy atractiva porque incluye el acontecimiento fisiopatológico que podría estar sucediendo en cada uno de sus niveles pero no es más que una hipótesis. La clasificación por estadios similar al TNM que efectúa Stahle es muy interesante pero hay puntos que ha de determinar el enfermo y que quizá no estén suficientemente acotados. Hasta la actualidad han existido muchos tratamientos para la EM, tanto médicos como quirúrgicos, y probablemente seguirán apareciendo otros nuevos. Coincidimos con Andrews en que es necesario evaluar exhaustivamente los tratamientos sobre poblaciones uniformes y con controles definidos perfectamente. La evaluación del tratamiento en una enfermedad con evolución tan impredecible como la EM y con períodos de remisión espontánea tan importantes es difícil de efectuar. Para evitar en lo posible la influencia del azar, la AAO propone comparar la situación auditiva y la frecuencia de los vértigos los seis meses previos al tratamiento con un período distante del mismo y de la misma duración (meses 12 a 18 tras instauración del tratamiento). Indudablemente no es el sistema perfecto pero puede considerarse válido. Una laguna de la clasificación de la AAO es que no hay evaluación de la intensidad de los acúfenos y existen pacientes en los que constituyen el síntoma más angustiante, por ello Van De Heyning 19 propone utilizar una combinación de la clasificación de la AAO junto con los Perfiles de Oído Interno. Todas las clasificaciones tienen, lógicamente,

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ventajas e inconvenientes, pero es aconsejable que todos utilicemos la misma para poder comparar los resultados. En esta situación la propuesta de la AAO creemos que es la más adecuada porque responde a todas las cuestiones que se han planteado al principio de este trabajo: definición clara de la enfermedad, definición de estadios evolutivos fácil de efectuar y bien acotada, sistema para valorar la eficacia de un tratamiento lo más objetivo posible, posibilidad de informatizar los resultados, contar con el máximo consenso posible.

CONCLUSIONES El epónimo correcto es Menière. La definición de la enfermedad, sus variantes, sus estadios y la forma de presentar los resultados más fácil de utilizar, bien concretada y aceptada por la mayoría de autores, es la propuesta de la AAO de 1995, por lo que consideramos que es la metodología que nosotros deberíamos utilizar. Además es fácilmente utilizable en un sistema informatizado y permite una buena comparación de resultados y la evaluación de un tratamiento.

REFERENCIAS 1.- Balkany TJ, Pillsbury HC, Aremberg IK. Defining and Quantifying Meniere’s Disease. Otolaryngol Clin N Am 1980; 13: 589-596. 2.- Alford BR. Committee on Hearing and Equilibrium. Report of Subcommitee on Equilibrium and its Measurements. Meniere’s disease: criteria for diagnosis and evaluation of therapy for reporting. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1972; 76: 1462-1464. 3.- Committee on Hearing and Equilibrium: Meniere’s disease, criteria for diagnosis and evaluation of therapy for reporting. AAO-HNS Bull 1985; 5: 6-7. 4.- Committee on Hearing and Equilibrium. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere’s disease. Head and Neck Surgery 1995; 3: 181185. 5.- Legent F, Gourevitch D, Verry E, Morgon AH, Michel O. Prosper Me-

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nière. Médicine-Sciences Flammarion Paris 1999; pag. 2. 6.- Harris JP en Preámbulo. Harris JP (ed) Meniere’s Disease. The Netherlands: Kugler Publications 1999. 7.- Gibson WPR. The ten point score for the clinical diagnosis of Meniere’s disease. En Kaufman Arenberg I (ed) Inner Ear Surgery. Amsterdam/New York: Kugler Publ 1991; 109-113. 8.- Arenberg IK, Micalco LL. Inner ear disease typing for Meniere’s disease with audiometric and electrocchliographic correlates. En: Höhmann D (ed) EcoG, OAE and Intraoperative Monitoring. Proceedings of the First International Conference, Würzburg, Germany 1992. Amsterdam/New York: Kugler Publ 1993; 131-132. 9.- Paparella MP y Sjjadi H. The natural history of the Meniere’s disease. En Harris JP (ed) Meniere’s Disease. The Netherlands: Kugler Publications 1999; 29-38.

10.- Arenberg IK, Stahle J. Staging Meniere’s disease- or any inner ear dysfunction- and the use of the vertigogram. Otolaryngol Clin N Am 1980; 13: 643-656.

15.- Filipo R, Barbara M. Natural History of Meniere’s Disease: Staging the Patients or their Symptoms? Acta Otolaryngol (Stockh) 1997; Suppl 526: 10-13.

11.- Kumagami H, Nishida H, Baba M. Electrocochleographic study of Meniere’s disease. Arch otolaryngol 1982; 108: 284-228.

16.- Stahle J, Arenberg IK, Goldman G. Staging Meniere’s disease: description of a vertigo-disability profile. Am J Otol 1981; 2: 357-364.

12.- Gibson WPR. Electrocochleography and clinical staging. En Sterkers and cols. (ed) Meniere’s Disease Update. Proceedings of the Fourth International Symposium on Meniere’s Disease. Paris 1999. Amsterdam/New York: Kugler Publ 2000; 227-230.

17.- Cass SP. Staging and outcomes for Menire’s disease. En Harris JP (ed) Menire’s Disease. The Netherlands: Kugler Publications 1999; 311-328.

13.- Shea J Jr. Classification of Meniere’s disease. Am J Otol 1993; 14: 224-29. 14.- Andrews JC, Honrubia V. Meniere’s Disease en Baloh R.W. y cols (ed) Disorders of the Vestibular System. New York/Oxford: Oxford University Press 1996; 300317.

Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 621-626

18.- Kiang NYS. An auditory physiologist’s view of Ménière”s Syndrome. En: Nadol JB Jr. (ed). Meniere’s disease. Amsterdam: Kugler y Ghedini, 1989: 13-24. 19.- Van Heyning H, Wuyts FL, Claes J, Koekelkoren E, Van Laer C, Valcke H. Definition, Classification and Reporting of Meniere’s Disease and its Symptoms. Acta otolaryngol (Stockh) 1997; Suppl. 526: 5-9.