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Qué significa vivir con VIH/Sida: Reflexiones de travestis sobre su salud
Qué significa vivir con VIH/Sida: Reflexiones de travestis sobre su salud
FACULTAD DE ENFERMERÍA
© Universidad El Bosque Facultad de Enfermería abril de 2011 Impreso y hecho en Colombia
Vicerrector Académico Dr. Miguel Ruíz Rubiano
Estudiantes de Enfermería IX Semestre Universidad El Bosque Cristian Camilo García Carreño Catherine Giraldo Cubillos Ana María Gutiérrez Rairan Marcela Lara Aguilar Luz Andrea Ortiz Cruz Andrea Liliana Rivera Morales Andrea Yamile Romero Castellanos Julieth Sánchez Jiménez Rocio del Pilar Vásquez Villada
Vicerrector Administrativo Dr. Rafael Sánchez París
Revisión de textos María Elena Alarcón
ISBN: 978-958-739-017-9 Rector Dr. Carlos Felipe Escobar Roa
Director División de Investigaciones Miguel Otero Cadena Decana de la Facultad de Enfermería Rita Cecilia Plata de Silva Subdirector Científico Hospital Santa Clara E.S.E José Ernesto Páramo Alturo Líder de Investigación Hospital Santa Clara E.S.E Ivet Pernett Investigadora Principal María Mercedes Lafaurie Villamil Grupo de Investigación Salud Sexual y Reproductiva Coinvestigadores Rafael José Miranda Ana Elizabeth Forero Grupo de Investigación Hospital Santa Clara
Concepto, diseño, diagramación y cubierta Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Diana María Jara Rivera D.G. Ilustraciones Juliana Arenas Sandoval Impresión Editorial Scripto Ltda.
Contenido
PRESENTACIÓN 7 EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
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CONSIDERACIONES TEÓRICAS Y CONCEPTUALES
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Sobre la prevalencia del VIH/Sida en hombres que tienes sexo con hombres
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VIH/Sida y derechos humanos
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Travestis en la prostitución: una categoría social compleja
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El estudio del VIH/Sida: la importancia de abordar los aspectos culturales
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Cuidado de Enfermería y VIH/Sida
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ASPECTOS POLÍTICO-NORMATIVOS
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El marco político-normativo sobre VIH/Sida en Colombia
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El Enfoque Diferencial en Salud y los Grupos LGBT en Bogotá
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La Reglamentación sobre Zonas de Alto Impacto y la Prostitución en Bogotá
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MARCO METODOLÓGICO DEL ESTUDIO
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La investigación cualitativa en salud
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La narración y la construcción de significado y sentido
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La entrevista a profundidad
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Sobre el modelo de análisis
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DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO
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Objetivos propuestos
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Quiénes participaron
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El instrumento
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Plan de Análisis
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Consideraciones éticas
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PRINCIPALES HALLAZGOS
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Caracterización 31 Vida familiar, estigma y prostitución
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La transformación en pos de la feminización
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Cómo creen que se infectaron
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El diagnóstico
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Significados e Impacto del VIH/Sida
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Cómo perciben los servicios de salud y de apoyo social
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Cómo prevenir el VIH/Sida en su entorno
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Cómo perciben su futuro
41
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
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REFERENCIAS 46
Presentación
El estudio del padecimiento humano aborda las dimensiones subjetivas de la enfermedad y constituye un campo de la investigación que cada día cobra mayor importancia en las disciplinas de la salud. En el abordaje al VIH/Sida es especialmente importante la mirada cualitativa, por cuanto es en el mundo de los significados culturales y de las circunstancias sociales en donde se ha venido detectando una de las mayores necesidades de avance en la investigación con miras al desarrollo de procesos de prevención y de intervención. El trabajo que se describe en esta entrega ha surgido, desde la disciplina de enfermería, como respuesta a la necesidad de profundizar, dentro de un programa de apoyo a personas que viven con VIH/Sida, en las circunstancias propias de un grupo de travestis, con vínculos con la prostitución, que acuden a un hospital de tercer nivel perteneciente a la Red Distrital de Salud. La escasa investigación referente a los aspectos sociales y culturales asociados a los significados del VIH/Sida en Colombia, especialmente de la población dedicada a la prostitución y la gran relevancia que adquiere el enfoque diferencial que propende por el estudio de aquellas realidades de salud que aquejan a los grupos LGBTI (Lesbianas, Gay, Bisexuales, Transgénero e Intersexuales), le dan una especial relevancia a este trabajo, llevado a cabo de manera conjunta por el Grupo de Investigación en Salud Sexual y Reproductiva UNBOSQUE y por el Grupo de Investigación del Hospital Santa Clara. Luego de un recorrido a lo largo de diez historias de vida y de profundizar en lo que significa para un grupo de personas con identidad de travestis, que se han dedicado a la prostitución, el vivir con VIH/Sida, nos complace poner en manos de ustedes este informe, que es sobre todo producto de la sensibilidad y de la generosidad de quienes han puesto sus experiencias de vida al servicio de la prevención en este campo
y del mejoramiento de la calidad de vida de otras personas en iguales circunstancias. Esperamos que la información acá contenida sea aprovechada al máximo por parte del personal de salud; que suscite interés por comprender las realidades vividas por este grupo humano y que aporte a la humanización de los servicios de salud tanto en las entidades de la Red Distrital de Salud como en otras organizaciones e instituciones comprometidas con la prevención, la intervención social y la atención a personas en condiciones sociales, culturales y de salud que sean similares a las descritas en este trabajo. A quienes han apoyado este proceso, tanto en la Facultad de Enfermería como en la División de Investigaciones de la Universidad El Bosque así como en la Subdirección Científica del Hospital Santa Clara, un especial agradecimiento. A mis compañeros coinvestigadores, la enfermera Elizabeth Forero y el médico epidemiólogo Rafael Miranda, quienes realizaron el trabajo de campo y colaboraron en la etapa de codificación de los datos, mis más sentidos reconocimientos por el compromiso mostrado en todo momento y por la calidad de la información aportada , sin la cual no hubiese sido posible ofrecer este avance. A las y los estudiantes de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque que participaron en este proceso quiero agradecerles su apoyo e invitarles a hacer de ésta una experiencia especialmente significativa en sus vidas profesionales. A quienes participaron en el proceso, compartiendo sus historias de vida y sus reflexiones, cuyos relatos constituyen un aporte invaluable a la mayor comprensión de sus realidades y necesidades, lo que aporta a la creación de estrategias para el mejoramiento de la calidad de vida de quienes viven con VIH/Sida en este colectivo y a la prevención de esta problemática en su comunidad, nuestra inmensa gratitud. María Mercedes Lafaurie
El problema de investigación
Si bien la epidemia del VIH/Sida se considera hoy una realidad compleja que afecta los diferentes grupos sociales y personas de ambos sexos, con diferentes orientaciones sexuales, en Colombia la población de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), sigue siendo la más vulnerable al VIH/Sida, según el Informe nacional sobre los progresos realizados en la aplicación del UNGASS, 2010 [1]. En el mundo, los denominados grupos “trans” dedicados a la prostitución constituyen un colectivo especialmente vulnerable al VIH/Sida, jugando un importante papel en esta compleja realidad la estigmatización social de la cual suelen ser objeto; sus condiciones de pobreza y las relaciones de género de orden patriarcal que con frecuencia enmarcan su interacción con los clientes, aunadas al sistema de valores de la sociedad de consumo dentro de la cual suelen estar inmersos. En América Latina y los Estados Unidos, las personas “trans” y más específicamente aquellas que constituyen el colectivo social de los “travestis” son consideradas parte de los grupos de alto riesgo frente al VIH/Sida. [2] [3] [4] [5] [6]. El enfoque diferencial en salud plantea la necesidad de desarrollar estudios cuantitativos y cualitativos sobre poblaciones especiales con el fin de obtener un conocimiento más completo sobre la epidemia del VIH. De acuerdo con el Ministerio de la Protección Social, los HSH encabezan la lista de poblaciones a ser tenidas en consideración de manera particular. Otros grupos especialmente vulnerables son las trabajadoras sexuales, las personas desplazadas y la población juvenil [7]. La población travesti, dentro del contexto de la prostitución, es especialmente vulnerable, requiriéndose profundizar en prácticas de riesgo/autocuidado asociadas a su estilo de vida para encaminar acciones preventivas en torno al VIH/Sida [8]. La primera etapa de este trabajo, que se llevó a cabo, entre 2007 y 2009, consistió en un estudio en la Zona de Alto Impacto de Bogotá, que tuvo como fin realizar un acercamiento a la prostitución de travestis como estilo de vida y a los significados del VIH/Sida que se construyen dentro de ese medio. El consumo de sustancias psicoactivas, la primacía del dinero sobre la salud, la falta de protección con la pareja, el fracaso del uso del condón y las falencias en sus proyectos de vida fueron mencionados por los diferentes actores sociales participantes en esta consulta, los que más predisponen a esta población al VIH/Sida. Travestis en situación de prostitución y expertos que trabajan con esta población
concluyeron que tanto en los aspectos psicosociales propios de vidas inmersas en la exclusión y estigmatizadas por su identidad como en los valores culturales que priorizan la inmediatez, el dinero fácil y el consumismo anidan los mayores riesgos de esta comunidad frente a su salud sexual. Otro aspecto destacado está asociado a las precarias prácticas de prevención que denotan la necesidad de encaminar campañas y programas sobre protección sexual y adecuado uso del condón con este colectivo. El frecuente uso de jeringas para efectos de transformación corporal deja serias inquietudes con respecto a la posible propagación de la infección por VIH/Sida en este grupo humano [9]. Dadas sus circunstancias, las personas que se dedican a la prostitución, en muchos casos, continúan en el ejercicio de la actividad a pesar de haber sido diagnosticadas con VIH/Sida. La falta de redes sociales y la situación psicoafectiva y económica de la población travesti juegan un importante papel en esta situación la cual debe ser reconocida a profundidad por quienes, desde la enfermería y otras disciplinas de la salud, encaminan labores de cuidado y de prevención, tanto en el ámbito hospitalario como comunitario. Teniendo en consideración lo anteriormente expuesto surgieron, entre otras, estos interrogantes: ¿Qué significado y sentido le dan al VIH/Sida la personas travestis vinculadas a la prostitución diagnosticadas como seropositivas?; ¿Qué relatos hacen acerca de las circunstancias en que creen que adquirieron la infección?; ¿Cómo es el manejo que hacen de la protección sexual tanto en la actividad de prostitución como con la pareja?; ¿Qué cambios se han dado en sus vidas a partir del momento del diagnóstico?; ¿Cuáles son sus necesidades de apoyo social?; ¿Cuáles son sus necesidades de auto cuidado? y ¿Qué aspectos deben ser considerados en procesos de prevención destinados a este colectivo? La Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, en la medida de la importancia que le reconoce a la Salud Sexual y Reproductiva, ha constituido el Grupo de Investigación con el mismo nombre y asume este como uno de los primordiales campos de investigación e intervención social a fortalecer desde la disciplina. Las líneas de Género y de ITS y VIH/Sida, han surgido dentro de este Grupo y se integran con el fin de contribuir a la comprensión y abordaje de las problemáticas de salud sexual y reproductiva propias de los grupos en situación de prostitución, desde la perspectiva del cuidado y con enfoque diferencial y de derechos.
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Qué significa vivir con VIH/SIDA: reflexiones de travestis sobre su salud
El Grupo de Investigación del Hospital Santa Clara, consciente de la necesidad de profundizar en el reconocimiento de las realidades y necesidades de las personas con identidad de travestis que viven con VIH/ Sida y se dedican o se han dedicado a la prostitución, mostró interés en desarrollar un trabajo colaborativo con el Grupo de Salud Sexual y Reproductiva de la Universidad El Bosque para llevar a cabo este estudio, el cual contribuye a la comprensión de esta realidad y aporta referentes conceptuales para fortalecer el cuidado de enfermería dentro de este contexto. Con base en los antecedentes descritos, así como en la viabilidad de la alianza propuesta entre los dos grupos de investigación y con un abordaje cualitativo que permite profundizar en los aspectos subjetivos del padecimiento humano, se ha buscado dar respuesta a la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuáles son las reflexiones que hacen sobre su salud como personas con VIH/Sida y sobre sus necesidades de apoyo social, un grupo de travestis, quienes ejercen o han ejercido la prostitución y acuden a un hospital de tercer nivel de la Red Distrital de Salud?
Consideraciones teóricas y conceptuales
Sobre la prevalencia del VIH/Sida en hombres que tienen sexo con hombres En el mundo, en 2008, se calculaba un número de 33.4 millones de personas viviendo con VIH/Sida. La población joven resulta ser la más afectada, de acuerdo con los estimativos a nivel global presentados en el informe de ONUSIDA 2009 [10]. ONUSIDA en el 2008 señala que en 2007 en América Latina, donde 1.7 millones de personas viven con el virus, la transmisión del VIH/ Sida, “se da principalmente entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, profesionales del sexo”. Según este informe, en Colombia la población de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) sigue siendo la más vulnerable, presentándose tasas hasta del 10 al 15% en algunas ciudades [11]. En el periodo de 1983 al 31 de diciembre de 2009 se han notificado en Colombia un total de 71.509 casos de personas con VIH, que han desarrollado la enfermedad del Sida o han fallecido a causa de la infección, de acuerdo con el Ministerio de la Protección Social. Existe en el acumulado de la epidemia una participación del 75.3% para hombres, 24.0% para mujeres y el 0.7% de registros sin dato de sexo. Para el año 2009 se reportaron 6.780 personas con VIH/Sida o muerte, por parte del SIVIGILA, de los cuales 4.664 fueron hombres [68,8%] y 2.116 mujeres [31,2%] [1]. Los HSH se consideran como uno de los grupos altamente vulnerables hacia las cuales se focaliza el Plan Nacional de Respuesta ante el VIH y el Sida Colombia 2008-2011 [12]. En Bogotá se habían presentado 14.281 casos de VIH/ Sida a septiembre de 2007, 12.338 de sexo masculino, de acuerdo con el Ministerio de la Protección Social [13]. La Liga Colombiana de Lucha contra el Sida afirma que “se ha logrado identificar factores que hacen a ciertos grupos poblacionales más vulnerables frente a la infección por VIH/Sida que otros”. Estos factores pueden clasificarse, de acuerdo con esta entidad, en: epidemiológicos (mayor probabilidad de adquirir el VIH por el hecho de pertenecer a un grupo con una prevalencia más elevada), sociales (estar privado de atención médica y otros servicios sociales por pertenecer a un cierto grupo), económicos (incapacidad de evitar el riesgo y de tener acceso a medicina y salud en general debido a limitaciones económicas) y políticos (sus necesidades no son tenidas en cuenta en la formulación de políticas y proyectos). De acuerdo con esta organización, aunque que se han incrementado los casos femeninos de transmisión del VIH/Sida y se incrementa la transmisión vertical de la infección, el grupo de población más
afectado sigue siendo el de hombres entre los 20 y 35 años de edad y el principal mecanismo de transmisión es el sexual, por prácticas sexuales entre hombres [8]. La Liga y la Alcaldía Mayor de Bogotá plantean que dada la importancia de comportamientos de riesgo como el consumo de drogas intravenosas, las relaciones sexuales remuneradas sin protección y las relaciones sexuales sin protección entre varones, altos índices de la infección siguen concentrados en grupos poblacionales de riesgo, como los HSH, hacia los que se debe enfocar la atención de los programas de promoción y prevención [14]. Señala Manzelli que “la transmisión sexual del VIH entre hombres tiene características particulares, ligadas a las propias prácticas sexuales – como el coito anal y el sexo oral – y ligadas a la gran diversidad de situaciones psicológicas, sociales, culturales y políticas que determinan las condiciones de dichas prácticas”. Los estudios en todas las regiones del Continente Latinoamericano evidencian, no obstante, que existe diversidad de expresiones y de prácticas entre los HSH. Afirma Manzelli lo siguiente: En lo que respecta a los hombres que tienen sexo con hombres las situaciones son extremadamente variadas: el homosexual de clase media urbana que viene adoptando el modelo identitario gay a partir de la reivindicación de vivir libremente y felizmente su homosexualidad; aquél que oculta sus preferencias homosexuales; el bisexual que, casado o no, busca igualmente relaciones homosexuales; los travestis que se visten de mujer, ya sea para responder a sus deseos personales o para responder a la demanda del mercado de prostitución; los gigolós de apariencia viril que comparten el mundo de la prostitución masculina con los travestis, sin reconocerse necesariamente como homosexuales, etc. Destaca este autor que “no todos los hombres que se reconocen como homosexuales o gays corren el riesgo de contraer el VIH, ni todos aquellos que corren el riesgo de contraer el VIH (o ya lo han hecho) a través del sexo con otros hombres se reconocen como homosexuales o gays” [15]. Mac Keena, citado por el Proyecto Somos, plantea que las características de cada hombre que tiene sexo con otro hombre lo hacen único; cualquier intento por clasificarlo en subpoblaciones debe considerar las relaciones entre sexualidad, género y
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las distintas lógicas con que se elaboran. De igual manera, se debe tener en cuenta la subjetividad, los afectos, la autoaceptación e identificación y la forma como cada uno ejerce su sexualidad [16]. A partir de los años 80 surgieron los estudios sobre masculinidades, los cuales están mediados por el cuestionamiento del modelo patriarcal y de la heterosexualidad como imperativos culturales en lo relacionado con la construcción de las identidades masculinas y las relaciones de género. Varios autores y autoras analizan la realidad de los HSH frente al VIH/Sida desde este marco, el cual reconoce la existencia de diversidades en lo relativo a las formas de expresión de lo masculino, y afirman que no existe una sola manera de ser hombres y mucho menos una forma de relación entre hombres que tienen sexo con otros hombres. “La masculinidad hegemónica se caracteriza por conservar el poder concedido propiamente por el patriarcado”, afirma Valdés quien añade: “la masculinidad enarbola una política que perpetúa la heterosexualidad”. Para la autora, la heterosexualidad está prevista como único camino, “fundamentada como natural, inherente a hombres y mujeres, con fines reproductivos, olvidando la capacidad humana de sentir más allá del instinto” [16]. De acuerdo con Toro-Alfonso, factores que van de lo individual a lo estructural pueden contribuir a la mayor prevalencia del VIH/Sida en los HSH, toda vez que “existe un conglomerado de aspectos que colocan a la población homosexual como blanco continuo y casi preferente de esta epidemia”. Entre estas dimensiones se hallan la pobreza, las masculinidades hegemónicas y el poder, la transgresión de género y la marginalidad social. De otra parte, señala el autor que numerosas investigaciones relacionadas con la vulnerabilidad de los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) con respecto a la infección por VIH y Sida, indican que existen factores individuales que contribuyen a esta vulnerabilidad. Entre los factores individuales, el autor menciona la autoestima, la homofobia internalizada y experiencias de abuso sexual en la infancia que limitan las posibilidades de los individuos “para establecer fronteras e intimidad apropiadas en las relaciones” [18].
VIH/Sida y derechos humanos El VIH afecta de forma desproporcionada a los HSH, personas transexuales, mujeres, hombres y tran-
sexuales trabajadores del sexo (hombres, mujeres y transexuales) y otras minorías sexuales/grupos LGBT, quienes son tremendamente vulnerables frente al VIH como consecuencia del elevado riesgo de contraer el virus y el estigma y la discriminación al que están expuestos permanentemente. Entre estos grupos los más vulnerables son los hombres que tienen sexo con hombres y las personas transexuales, señala el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. [19]. El diseño de medidas para disminuir el estigma y la discriminación relacionados con el VIH/Sida exige la inclusión del debate ético sobre los derechos humanos y un enfoque estructural de las condiciones sociales que rebase la noción de comportamientos de riesgo [20]. El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) fue creado en 1996 con el objetivo de fortalecer la respuesta de las Naciones Unidas frente al SIDA. Uno de los aspectos destacados del papel de esta entidad en el mundo ha radicado en su compromiso con los derechos de las personas afectadas por la epidemia. En su documento “Derechos Humanos, VIH y Sida”, ONUSIDA, plantea que dada su especial vulnerabilidad a las amenazas y violaciones contra sus derechos a la salud y a la seguridad social, las personas con VIH/ Sida requieren de la garantía de todos sus derechos, entre los cuales se destacan el derecho a una vida y una subsistencia dignas, al trabajo, a la salud, a la educación, a los derechos sexuales y reproductivos y, muy especialmente a la no discriminación [21]. Señala esta organización que, en todo el Continente Americano, “el Sida ha venido afectando, desde el inicio de la epidemia y hasta nuestros días, a personas y grupos cuyas prácticas e identidades sexuales fueron históricamente discriminadas y hasta perseguidas: gays y otros hombres que tienen sexo con hombres, personas bisexuales, trans (travestis, transexuales, transgénero, intersex), y lesbianas”. Añade este organismo que “las experiencias evidencian que la prevención, atención y apoyo en VIH y Sida sólo pueden encararse eficazmente si se reconoce la dignidad y la diversidad de todas las personas”. La homofobia, de acuerdo con ONUSIDA se define como la intolerancia y el desprecio hacia quienes presentan una orientación o identidad diferentes a la heterosexual [22]. Dado que la homofobia se internaliza, quienes poseen identidades sexuales no convencionales pueden verse afectados en su forma de verse a sí
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mismos y ello puede repercutir en su auto cuidado. Las personas que tienen una noción de su sexualidad como algo vergonzoso o reprobable desarrollan una baja autoestima y con ello son más vulnerables al VIH/Sida. Pocas iniciativas han sido enfocadas en América Latina a luchar contra la homofobia y menos aún dentro del contexto del VIH/Sida. No obstante, Brasil, Colombia, México y la Argentina han mostrado avances en los años recientes, adelantando campañas masivas contra la homofobia [23]. De acuerdo con ONUSIDA, en Colombia, las lecciones aprendidas de trabajo en prevención con HSH en diferentes países han mostrado que la vulnerabilidad de este grupo se reduce cuando los líderes políticos y otros agentes claves en la sociedad aceptan la existencia de las relaciones sexuales entre hombres y cuando los programas de VIH/Sida los priorizan e incluyen en el diseño y ejecución de sus acciones. La asignación de recursos, la promoción de los derechos sexuales y reproductivos, la equidad, el respeto y la tolerancia ante las diversas orientaciones sexuales, la sensibilización de la población general y de los equipos de salud y educación y la activa participación de los medios de comunicación, son elementos esenciales para la creación de ambientes favorables para disminuir el impacto de la infección por VIH en la población de HSH. Las estrategias encaminadas al abordaje de esta población en términos de prevención y promoción deben incluir, de acuerdo con este organismo, programas de promoción del uso del preservativo, desarrollo de habilidades de comunicación y de negociación de prácticas más seguras; reducir las barreras sociales para el acceso a servicios de salud en términos de prevención, atención y diagnóstico con personal capacitado y sensibilizado; estimular la participación social; promover el desarrollo de la identidad sexual; generar cambios de actitudes frente a la percepción del riesgo, frente a las relaciones de pareja y el uso de alcohol y de drogas y estrategias de educación a través de pares, entre otras [24].
En un estudio de la Liga Colombiana contra el Sida con HSH que hacen parte de la población carcelaria, se concluye que las construcciones de género ocupan un lugar preponderante dentro de los aspectos que incrementan el riesgo frente al VIH/Sida por parte de este grupo humano, estableciendo que entre ellos quienes en más riesgo se hallan son quienes “construyen una identidad femenina” [8]. Una investigación sobre HSH peruanos pobres, en situación de prostitución, realizada por la Universidad de California y la Universidad Cayetano Heredia halló similares resultados; los autores afirman que esta población se ve restringida por normas de género hegemónicas y por la internalización de prejuicios como la homofobia [2]. La identidad travesti, ha sido inscrita por algunos autores dentro las múltiples masculinidades que se consideran propias de los HSH, siendo un ejemplo de esto las categorías definidas por Mc Keena [17]. Sin embargo, es frecuente en quienes hacen parte de este colectivo su negación a ser considerados HSH, constituyendo un grupo humano que se caracteriza principalmente por construir una identidad femenina y por ir más allá del sistema sexo/género el cual define las categorías binarias masculino/femenino como inamovibles y claramente opuestas. Quienes se identifican como travestis reciben un rechazo particular por su transgresión de los cánones de género socialmente establecidos. Valle y su equipo, quienes han estudiado la cultura travesti en los escenarios de la prostitución, señalan lo siguiente: La cualidad clave del comportamiento del travesti, es que disloca la trama social articulándose a ella según las normas aparentes. Por un lado dice no y por el otro, si. El triunfo de su transformación es el fin de la alteración, volverse mujer. Y en el camino, vive la situación compleja y total de la confusión categorial, puede aparecer como hombre o como mujer, e incluso podría decirse que es mujer y es hombre, la bipolaridad excluyente queda hecha trizas [26].
Con frecuencia, a pesar de su identidad femenina, las personas travestis no tienen interés en renunciar a su Travestis en la prostitución: genitalidad masculina. Según lo manifiesta Velandia una categoría social compleja “se consideran, quieren y buscan ser tratadas como mujeres, pero no todas quieren dejar de tener su pene, Más allá del trabajo sexual en sí mismo, factores de porque a diferencia de las transexuales, las travestis tipo étnico y cultural así como asociados a la idenno buscan cambiar su morfología genital” [27]. tidad y orientación sexual, ponen en riesgo a los HSH en prostitución, de acuerdo con Sethi y sus Según lo señala Bustamante “en la historia de la colaboradores [25]. diversidad de género en Colombia se puede observar
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la lucha de muchos sujetos por la existencia, por un espacio vital, por existir en medio de un mundo intransigente. Las travestis se han producido, han aparecido ante el mundo y quizá sin saberlo han sido una forma de desafiar los órdenes patriarcales que tienen definida la coherencia que debe existir entre el sexo y el género” [28]. La estigmatización y la exclusión, aunadas a la pobreza, explican en buena parte las razones por las cuales las personas travestis asumen la prostitución como estilo de vida e incluso el que constituyan una población de alto riesgo frente al VIH/Sida [9].
travestis, transexuales y transgénero (trans) cobraron una nueva visibilidad. “Nos referiremos a las travestis utilizando el género gramatical femenino ante la falta de un tercer género gramatical; y por otro lado el femenino es el género que ellas prefieren para referirse a sí mismas” afirma Matías Hessling quien es uno de los autores de este documento. Añade este autor que “el ideal de cuerpo travesti no está definido y, en el inicio, es una incertidumbre. Esta indecisión, que en realidad es una decisión de quedarse a mitad de camino entre el cuerpo biológico masculino y femenino, crea una nueva identidad de género (no así un nuevo sexo) imposible de ser nombrada, puesto que esta terceridad no existe en el lenguaje” [30].
De acuerdo con Barreda e Isnardi, el impacto de la mortalidad por Sida ha sido muy alto en el grupo travesti y en la actualidad, también lo es el porcentaje de travestis que son seropositivos. Su vulnerabiEn Colombia esta población es, dentro del colectivo lidad frente al VIH/Sida y el impacto de la epidemia LGBT, la más marginada del sistema de seguridad en sus vidas, han sido tomadas como cuestiones social y la más vulnerable al VIH/Sida [31]. De acuerdo secundarias, rodeadas casi siempre por el silencio y el rechazo asociado a una sexualidad “ambigua” con el Informe Nacional sobre los Progresos Reali“promiscua” y “desviante”. Desde esa perspectiva los zados en la Aplicación del UNGASS en Colombia 2008, programas de prevención de Sida en su mayoría han - que considera la categoría “travestis” como catecentrando su atención en la homosexualidad mascu- goría independiente- esta población resulta ser la que muestra, dentro de los grupos en situación de prostitulina y han permanecido indiferentes sobre cuestiones ción, mayor desconocimiento con respecto a las formas relativas a la particularidad de la epidemia dentro de de prevención y mayor aceptación de ideas erróneas este grupo. La falta de programas de prevención para sobre la transmisión del virus, en comparación con la responder adecuadamente a la rápida diseminación población de hombres y de mujeres, si bien reporta un de la epidemia del VIH/Sida, ha facilitado que esta haya continuado creciendo, alejándose cada vez más, uso de preservativo de 94.7%, el cual resulta más alto que el de la población de hombres (83.3%) [32]. de las posibilidades de prevención y control [29]. Sotelo señala que “muchos de los problemas de Entre quienes se interesan en el trabajo de prevención salud y de derechos humanos que se generan en la en VIH/Sida hay cada vez mayor acuerdo en tratar este vida cotidiana de las personas travestis, requieren grupo humano desde su particularidad como grupo de conocimientos, saberes y habilidades que no se identitario. Entidades como ONUSIDA y el Ministerio de la Protección Social, en aproximaciones recientes, encuentran sino en espacios muy específicos del conocimiento académico” [4]. Se requiere avanzar, abordan la categoría “travesti” diferenciándola de la dentro del contexto de la salud, en la comprensión de categoría HSH, lo cual está permitiendo reconocer las las formas culturales que hacen parte del diario vivir dimensiones y las características de la problemática de salud de este colectivo con respecto al VIH/Sida. de este grupo social para lograr enfrentar con mayor acierto sus necesidades de información y educación ONUSIDA en su documento Atención de la salud de las para la prevención del VIH/Sida. personas travestis y transexuales señala lo siguiente: En el terreno específico de la salud, lidiar con esta infección obligó a un importante número de científicos sociales y del campo de la biomedicina a mejorar la comprensión sobre la sexualidad, como requisito indispensable para llevar adelante políticas, programas y prácticas preventivas y asistenciales que pudieran detener y/o responder a los efectos de la epidemia. En este contexto las personas
El estudio del VIH/Sida: la importancia de abordar los aspectos culturales Entre los estudiosos que han realizado trabajo de investigación en torno al VIH/Sida se encuentran Villaamil y sus colaboradores quienes desde la Universidad Complutense de Madrid proponen un
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modelo de análisis de tipo cualitativo para profundizar en la realidad cultural y social en que se desenvuelve el colectivo de HSH. Manifiestan estos autores que “abordar a los sujetos desde sus propios marcos de sentido y contextos sociales significa tener presentes los modos específicos de comprender las relaciones sociales, la sexualidad y el riesgo que están detrás de sus acciones, para captar realmente los porqués de sus decisiones. Vistas desde las propias perspectivas de los sujetos, sus prácticas y percepciones poseen una coherencia, que es a la que debe aproximarse la intervención”. [33]. El trabajo cualitativo en el contexto de la investigación relacionada con el VIH/Sida se hace imperioso en países como el nuestro donde factores culturales y de género parecen tener una estrecha relación con el auto cuidado y la reducción del riesgo en salud sexual y reproductiva [34]. ONUSIDA y el Ministerio de la Protección Social en su informe Infección por VIH y Sida en Colombia: Estado del arte 2000–2005, reportan buena parte de la investigación relacionada con el VIH/Sida en Colombia, en ese período. En este informe son escasos los trabajos cualitativos que se refieren a las perspectivas de las personas que viven con el VIH/Sida [35]. Cuando se aborda el estudio del VIH/Sida es imperioso profundizar en la cultura sexual propia de los grupos mayormente vulnerables como lo es la población vinculada a la prostitución. La población con mayores falencias resulta ser aquella que realiza trabajo en calle [36]. La vivencia del VIH/Sida para quienes padecen la enfermedad, se ve impactada entre otras por aspectos sociales, económicos y culturales. La enfermedad se percibe de forma diferente en función de las variables de edad, sexo y nivel cultural, según concluyen Cano y su colaboradores [37].
Cuidado de Enfermería y VIH/Sida Los proveedores de salud, especialmente los profesionales de enfermería, tienen un reto en el cuidado para aliviar los síntomas y hacer un aporte a la calidad de vida de los pacientes con VIH/Sida, según lo señalan Valencia y su equipo [38]. De acuerdo con Hueso Montoro, el ejercicio humanista en enfermería debe hacerse patente en un doble sentido: en primer lugar, reconociendo la subjetividad de la enfermedad, en tanto que debe
ser entendida como un proceso que es vivido de un modo particular por un individuo que a su vez tiene una serie de particularidades sociales y culturales; en segundo lugar, el papel del profesional debe ir encaminado al manejo de esa situación con el objeto de prestar un apoyo lo más congruente y competente posible con el padecimiento [39]. Cada individuo interioriza y aplica su cuidado según sus costumbres, sus creencias, y desde el inicio del mundo estas técnicas de alguna manera les han servido a las personas para sobrevivir y mantenerse en el tiempo. Por consiguiente, los Cuidados de Enfermería deben tener presente estos postulados. “Cuando los enfermeros conocen los valores culturales, creencias y modo de vida de los individuos, el cuidado que se brinda es mucho más provechoso e integral”, según lo destacan Castillo Mayedo y sus colaboradores [40]. La disciplina de enfermería, según Ibarra & Siles, debe tener en cuenta los valores, creencias y prácticas de individuos que tiene bajo su cuidado, respetando las diferencias. El profesional de enfermería “no sólo debe contribuir al tratamiento de estas enfermedades sino ayudar a que la persona conviva con ella en total coherencia con el mundo, entendiendo que quienes reciben los cuidados son personas que buscan dar un sentido al mundo que les rodea aunque unas y otras difieren en la forma en que dan sentido a los acontecimientos que les afectan” [41]. El autocuidado, tal cual lo describe la teoría de Dorotea Orem, es una conducta humana, un comportamiento aprendido que tiene las características de acción intencionada. El autocuidado se produce a medida que los individuos se ocupan en acciones para cuidar de sí mismos influyendo en los factores internos y externos para regular su propio funcionamiento y desarrollo interno. Las acciones de autocuidado llevadas a cabo durante un cierto período de tiempo son realizadas por las personas en su ambiente habitual y dentro del contexto de sus patrones de vida diaria, señala Guirao-Gois [42]. De acuerdo con Canaval y sus colaboradoras de la Facultad de Enfermería de la Universidad del Valle y de la Secretaría Municipal de Salud de la ciudad de Cali, la percepción de su vulnerabilidad frente al VIH/ Sida, la capacidad de toma de decisiones para el auto cuidado y la autoestima y la importancia del reconocimiento y prevención de ambientes sin violencia sexual actúan como factores protectores frente a la infección del VHI en mujeres de diferentes grupos sociales de Cali según lo establecido por un estudio realizado por
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Qué significa vivir con VIH/SIDA: reflexiones de travestis sobre su salud
ellas en 2005. El empoderamiento, como perspectiva de abordaje conceptual frente al VIH/Sida, según estas investigadoras, puede ser visto a nivel individual, organizacional y comunitario; el individual está ligado al empoderamiento organizacional y al comunitario a través del desarrollo del control personal y la competencia para actuar, buscar apoyo social y perfeccionar habilidades interpersonales, sociales y políticas [43].
Aspectos político-normativos
La salud requiere considerar las particularidades de los sujetos sociales para ofrecer servicios humanizados. Desde el enfoque diferencial, se consideran las diversidades como marco del ejercicio de derechos; en la salud es necesario superar las exclusiones por razón del género, la edad, las orientaciones e identidades sexuales, la etnia y de circunstancias sociales como la discapacidad, el desplazamiento o el padecimiento de determinado tipo de enfermedades. El estudio realizado, ha estado enfocado hacia el abordaje de un grupo humano de alta complejidad social en el cual interactúan coordenadas que han ameritado la intervención de la política social, en la medida en que cada una de ellas representa un terreno de exclusión y de vulneración de derechos que posee grandes repercusiones sobre la salud colectiva, suscitando una especial protección de parte del Estado. Se trata de travestis vinculados a la prostitución que viven con VIH/Sida, quienes hacen parte, a la vez, del colectivo LGBTI, del colectivo de personas en situación de prostitución y de la población que vive con VIH/Sida. A continuación se realizará un recorrido que permite destacar algunos aspectos políticos y normativos que ayudan a contextualizar el estudio realizado. Este trabajo aporta a la comprensión de la realidad de salud de un grupo social altamente estigmatizado y poco estudiado por lo cual los hallazgos obtenidos se pueden considerar exploratorios y en esa medida de especial trascendencia para la salud pública.
El marco político-normativo sobre VIH/Sida en Colombia Colombia, mediante el Decreto 1543 de 1997 procedió a la reglamentación del manejo de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las otras Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). Este Decreto además de orientar aspectos relativos a la bioseguridad y a la generación de acciones para la detección y atención a las personas infectadas, reglamenta la prevención y promoción en salud dentro de este contexto, especificando, entre otras, que el sistema integral de seguridad social es responsable de promover la “integración de las acciones realizadas por la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias, los sectores sociales y productivos, con el objeto de garantizar más allá de la ausencia
de enfermedad, mejores condiciones de salud físicas, psíquicas y sociales individual y colectivamente”. El Artículo 8o., sobre Obligación de la atención establece que: “Ninguna persona que preste sus servicios en el área de la salud o institución de salud se podrá negar a prestar la atención que requiera una persona infectada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) asintomática o enferma del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), según asignación de responsabilidades por niveles de atención, so pena de incurrir en una conducta sancionable de conformidad con las disposiciones legales; salvo las excepciones contempladas en la Ley 23 de 1981”. Por su parte, el Artículo 9o. sobre Atención Integral en Salud, establece que: ”La atención integral a las personas asintomáticas infectadas por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y enfermas del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), de acuerdo con el criterio del equipo de salud y con sujeción a las normas técnico administrativas que expida el Ministerio de Salud, podrá ser de carácter ambulatorio, hospitalario, domiciliario o comunitario y tendrá su acción en las áreas de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y readaptación. Esta incluirá los medicamentos requeridos para controlar la infección por el VIH y Sida, que en el momento se consideren eficaces, para mejorar la calidad de vida de la persona infectada. La capacitación y preparación del personal de salud para el manejo de esta problemática al igual que el apoyo a la investigación en torno a la misma hacen parte de los aspectos primordiales establecidos dentro de este Decreto. La Resolución número 412 de 2000 del Ministerio de Salud establece las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las actividades de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en Salud Pública, dentro de las cuales se contempla el VIH/Sida. Es importante destacar que en 2006 se creó la Resolución 3442 por la cual se adoptan las Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con VIH/Sida y Enfermedad Renal Crónica y las Recomendaciones de los Modelos de Gestión Programática en VIH/Sida y de Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica. El Modelo de Gestión programática en VIH/Sida, tiene los siguientes objetivos: ˚˚ Contener la epidemia del VIH
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˚˚ Detectar tempranamente la infección por el
fortalecimiento de sí mismo, la formación ciudadana y de las habilidades psicosociales para la vida” [44].
˚˚ Detener la progresión de VIH/Sida y la apari-
El enfoque diferencial en salud implica el reconocimiento de los diferentes actores sociales como sujetos de derecho [45]. En Colombia, este enfoque se sustenta jurídicamente en la Sentencia T-025 de 2004, el Decreto 250 de 2005 y el Acuerdo 08 de 2007.
VIH
ción de resistencias al TAR
˚˚ Monitorear y evaluar
Este Modelo plantea como principios orientadores los siguientes: ˚˚ Promover los derechos sexuales y repro-
ductivos
˚˚ Incluir una perspectiva de género
˚˚ Reconocer la vulnerabilidad de determi-
nados grupos de población
˚˚ Propender por el respeto a la diferencia
˚˚ Reducir el estigma y la discriminación por
razones de identidad de género y de orientación sexual
De acuerdo con la Secretaria Distrital de Planeación, Bogotá, como resultado de los desarrollos en lo referente a premisas constitucionales de la diversidad cultural, ha avanzado conceptualmente en lo relativo al surgimiento de políticas enfocadas al reconocimiento de la diversidad, la pluralidad cultural y la interculturalidad. Tanto el concepto de población como el alcance de las políticas poblacionales han sido objeto de debate y de análisis. La Secretaría considera dos enfoques básicos en la construcción de lo poblacional que resulta pertinente resumir, partiendo de la descripción que realiza esta entidad: el enfoque poblacional desde los estudios revisionistas y el enfoque poblacional de desarrollo humano.
También resulta pertinente mencionar los Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (053 de 1997, 117 de 1998, 228 de 2002, 282 de 2004, 306 de 2005 y 336 de 2006).
El primer enfoque, que parte de la Teoría Crítica considera “lo público” como aquel espacio en que los ciudadanos y ciudadanas deliberan sobre sus problemas comunes y propende por la consolidación de una democracia que aboga por una opinión pública Por último, es necesario hacer mención de la Resoludiscursiva así como por la consolidación de identidades ción 425 de 2008, a través de la cual se otorga carácter sociales grupales. Los dilemas en torno a la justicia de obligatorio cumplimento a las acciones incluidas están centrados en la lucha por el reconocimiento a en los Planes de Salud Pública de intervenciones la diferencia, alrededor de la nacionalidad, la etnia, la colectivas, componentes de los Planes Territoriales de raza, el sexo, la edad y la sexualidad, dimensiones que Salud, que incluyen el desarrollo del Modelo de gestión generan nuevas formas de conflicto político en contra programática en VIH y Sida, de la Guía de Atención en de la dominación cultural en oposición a la visión de VIH y Sida y la implementación del Plan de Respuesta “ciudadano homogéneo” propia de las democracias Intersectorial en VIH y Sida vigente en Colombia [21]. liberales. La injusticia cultural, desde esta perspectiva, consiste en el no reconocimiento a las particularidades y diversidades propias de los colectivos sociales.
El Enfoque Diferencial en Salud y los Grupos LGBT en Bogotá
La Declaración de Medellín, aprobada en la IV Conferencia Latinoamericana de Promoción y Educación para la Salud, realizada en noviembre de 2009, establece entre otras la necesidad de “desarrollar estrategias de educación y comunicación para la salud intercultural; que sean incluyentes, respetuosas con la diversidad, que busquen el mutuo entendimiento y establecer un diálogo de saberes en el que el intercambio sea horizontal. Las mismas deben priorizar el
La segunda mirada que aporta a la construcción del enfoque diferencial está representada por el enfoque de desarrollo humano, liderado por Amartya Sen, el cual se orienta desde la visión de la salud como derecho. Este enfoque implica un reconocimiento a la integralidad e interdependencia entre unos y otros derechos humanos. Para Sen y otros autores que se inscriben en esta perspectiva, el sentido del desarrollo se basa en la expansión de la libertad y en la eliminación de las barreras que impiden dicha libertad, limitando las oportunidades. Así, desde esta visión, las poblaciones deben tener garantizadas libertades
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individuales e instrumentales para que sean posibles sus proyectos de vida [46].
población en prostitución, impartida por la Secretaría de la Integración Social del D.C.
En cuanto a los Grupos LGBT (Hoy LGBTI), Bogotá ha logrado que la ciudad sea un territorio cada vez más incluyente y respetuoso de la diversidad [47]. El Decreto Distrital 608 de 2007 y el Acuerdo 371 de 2009, “por medio del cual se establecen lineamientos de política pública para la garantía plena de los derechos de las personas lesbianas, gays, bisexuales y transgeneristas -LGBT- y sobre identidades de género y orientaciones sexuales en el Distrito Capital y se dictan otras disposiciones”, representan grandes avances para la inclusión social de estas poblaciones y para su reconocimiento como sujetos de derecho dentro de un contexto de diversidad.
Actualmente, existe la zona de tolerancia de la prostitución en un sector de las localidades de Santa Fe y los Mártires, en la zona de influencia del Hospital de Centro Oriente y del Centro Operativo Local de los Mártires.
De igual forma, la creación del Centro Comunitario LGBT cuya misión es “formar, informar, orientar, difundir, divulgar, proteger y educar en torno a los Derechos Humanos de la población LGBT” representa otro de los avances de la capital a favor de los grupos con sexualidades no convencionales y sus derechos [48].
La Reglamentación sobre Zonas de Alto Impacto y la Prostitución en Bogotá En Bogotá, las zonas de alto impacto destinadas a la prostitución fueron reglamentadas por primera vez mediante el Decreto 400 de 2001 que estableció la instauración de zonas de tolerancia y el cual entre otras estuvo orientado a “Controlar y dignificar las actividades relacionadas con la prostitución, a partir de acciones de control y programas de acompañamiento social”. En 2007 se estableció el Decreto 126, por el cual “se crea y reglamenta la Mesa Interinstitucional para el manejo y control de los servicios de alto impacto referidos a la prostitución y actividades afines en el Distrito Capital” como una instancia permanente de coordinación y asesoría, cuyo objetivo es “garantizar la armonía, la efectividad y la participación ciudadana, en las acciones institucionales distritales, encaminadas a la prevención, regulación, manejo, seguimiento, evaluación, y demás programas y acciones respecto de los servicios de alto impacto referidos a la prostitución y actividades afines”. La reglamentación sobre prostitución, se ha acompañado de capacitación en derechos humanos y en auto cuidado para la prevención de VIH/Sida e ITS a la
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Marco metodológico del estudio
La investigación cualitativa en salud Cada día se reconoce mayor importancia a la mirada cualitativa en el campo de la investigación en salud. En América Latina y España ha surgido, como respuesta a la necesidad de fortalecer este campo de estudio, un movimiento iberoamericano en torno a la denominada ICS (Investigación Cualitativa en Salud) conformado por una red de investigadores e investigadoras, el cual constituye una importante instancia de construcción de conocimiento [49]. La investigación cualitativa representa una perspectiva epistemológica que busca interpretar el hecho social desde la visión de los actores involucrados y que propone nuevas rutas de abordaje y análisis frente a la experiencia que adquiere diferentes significados para los individuos en virtud de los diversos grupos sociales en que se hallan inmersos, al ser vivida, construida y narrada dentro de contextos culturales particulares. Se constituye en un nuevo paradigma de la investigación social orientado al abordaje de fenómenos complejos que interpreta los hechos a la luz de los contextos sociales y culturales, las subjetividades y los significados. En países como Colombia persisten condiciones de salud relacionadas en gran medida con los contextos sociales y culturales y fenómenos asociados a las construcciones y relaciones de género como la infección por VIH/Sida y la violencia sexual, hacen parte de las realidades en que la investigación cualitativa se presenta como una alternativa fundamental. Se requiere orientar procesos educativos y preventivos en salud sexual y reproductiva que se ajusten a los contextos, las formas de pensar y los lenguajes propios de los grupos poblacionales hacia los cuales se dirigen para lo cual la investigación cualitativa representa una importante opción [34].
La narración y la construcción de significado y sentido El elemento básico de análisis en la investigación cualitativa es la narración. Según Goolishian & Anderson, el ser humano en la interacción social, narra permanentemente su propia historia, construyéndola desde su contexto y su lenguaje. Para estos autores, relatar es un modo de describir un momento en la vida a partir de la palabra, así como también es un modo de abordar esta realidad. Relatar permite re-contar una historia y contextualizarla; el “yo” es un ente hablante en si mismo que expresa, de alguna manera, lo signi-
ficativo del suceso narrado y a la vez la narración es una forma de co-creación de un elemento significativo en la historia de las personas [50]. Los seres humanos mediante las narraciones reciben y trasmiten su acervo cultural; ellas son la base para conformar sus percepciones sobre el mundo, de acuerdo con el planteamiento de Montealegre [51]. En el escenario de las metodologías cualitativas, el enfoque biográfico ha ido adquiriendo un lugar relevante, según lo señala Cornejo quien propone asumir esta perspectiva en la investigación en enfermería. Este enfoque, desarrollado básicamente por las ciencias sociales, concibe al ser humano como actor y productor de historias; lo asume como un sujeto activo, que busca otorgar sentido a su historia, apuntando a superar el psicologismo y el sociologismo y promoviendo una transdisplinariedad, según lo afirma esta autora [52]. Como enfoque de carácter hermenéutico-interpretativo, prioriza un yo dialógico, su naturaleza relacional y comunitaria, donde la subjetividad es una construcción social, afirma Bolivar [53]. Un relato biográfico “es un documento que recoge la narración de una experiencia vivida por una persona y expresada con sus propias palabras. Es un tipo de investigación cualitativa de carácter descriptivo en el que el relato del informante adquiere la mayor importancia” afirman Amezcua & Hueso Montoro [54]. El filósofo alemán Hans-Georg Gadamer (1992) afirma que la realidad social no existe fuera de una conciencia la cual siempre esta lingüísticamente articulada [55]. Para Jerome Bruner, la narrativa va más allá de ser una metodología; es una forma de construir realidad. En esta medida se constituye en un enfoque de doble vía que ayuda al sujeto narrador a estructurar su experiencia y a otorgarle sentido a la misma [56]. En la investigación cualitativa el investigador analiza e interpreta las narraciones realizadas por las personas buscando explicarse el sentido y significado que estas tienen. El Construccionismo Social concibe el sujeto social como constructor de su historia y la investigación cualitativa como una forma sistemática de acercamiento a los procesos de construcción del sujeto dentro de un contexto cultural, mediante el vehículo del lenguaje. El contacto del ser humano con “el otro” se genera por medio del proceso narrativo el cual produce significados que le permiten dar cuenta de su propia realidad en un momento y contexto determinado. La narración, según White y Epston, citados por Lafaurie, crea una posición de reflexión que le otorga a la persona elementos que generan un acercamiento
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hacia su mundo interior y esa estructura relacional que llamamos “significado” emerge únicamente cuando relacionamos la experiencia presente con el resultado acumulado de experiencias que han venido sucediendo en el tiempo y en determinados contextos [57]. Para Corrales Díaz el “sentido” es la interpretación (individual o colectiva) del significado (elaborado, suscitado, evocado) desde el contexto sociocultural, esferas de vida y lugar que se ocupa en la estructura social. El “sentido” se forma a partir de creencias personales desarrolladas, posteriormente compartidas y aceptadas a través del diálogo, que genera convenios y convenciones, con el cual se trasciende la dimensión de las creencias individuales para llegar a las creencias colectivas [58]. Según Casal y sus colaboradores, en la base del enfoque biográfico está el análisis acerca de los itinerarios y trayectorias, y la consideración de la diversidad y desigualdad de los mismos, así como los efectos sobre los procesos de adquisición y enclavamiento. Los itinerarios y trayectorias se circunscriben en un contexto social y de desarrollo personal o biográfico que debe ser tenido en cuenta ya que identifica el campo de concreción de las desigualdades y la disparidad de futuros sociales (de éxito o de fracaso social)[59]. Teniendo en consideración que este trabajo busca hacer un acercamiento a las experiencias vividas por un grupo de travestis que se dedican o se han dedicado a la prostitución así como a sus necesidades de cuidado, se ha establecido el enfoque biográfico como método de abordaje, haciendo uso de la entrevista a profundidad como herramienta para la obtención de información.
La entrevista a profundidad En el contexto de la investigación cualitativa, la entrevista abierta y personal es un instrumento muy útil para indagar un problema y comprenderlo tal como es conceptualizado e interpretado por los sujetos estudiados, sin imponer categorías preconcebidas. De acuerdo con Bonilla & Rodríguez, puede definirse como una conversación o un intercambio verbal cara a cara, que tiene como propósito conocer en detalle lo que piensa o siente una persona con respecto a un tema o situación particular. Las entrevistas individuales en profundidad son el instrumento más adecuado cuando lo que opinan los informantes
puede considerarse representativo del conocimiento cultural compartido por el grupo en cuestión [60]. En cuanto a su estructuración o apertura, la entrevista se clasifica como desestructurada o abierta (sólo puntos o preguntas abiertas como guía de indagación o estímulo para respuestas libres); estructurada (redacción y orden de preguntas preestablecido e igual para todos los entrevistados); semiestructurada (preguntas y orden preestablecido que puede variar en cada sujeto) [61].
Sobre el modelo de análisis Atendiendo a la necesidad de que los datos obtenidos sean útiles para la orientación de modelos de intervención social destinados a este grupo en particular, se orientó el análisis desde la Teoría Fundamentada, descrita por Glasser & Strauss, quienes proponen un proceso inductivo que consiste en un agrupamiento de los datos recurrentes en categorías propuestas por el investigador, en un proceso de agrupación que busca la generación de teorías. Para el análisis se requirió la reducción del material bruto en categorías buscando hallar relaciones entre las mismas y posibles nuevas agrupaciones [62]. De acuerdo con Stauss & Corbin citados por Amaya y sus colaboradoras, se pueden describir tres momentos en el análisis de los datos desde la Teoría Fundamentada: Codificación abierta para identificar, nombrar y describir categorías; codificación axial para relacionar categorías y codificación selectiva para completar las descripciones, refinar las categorías e identificar la categoría central [63]. Para apoyar el proceso de análisis en este estudio se hizo uso del software Atlas ti 6, basado en este enfoque analítico, llevando a cabo la codificación por parte de investigadores independientes.
Descripción del estudio
Objetivos propuestos Objetivo General Analizar las reflexiones que hacen sobre su experiencia como personas que viven con VIH/Sida y sobre sus necesidades de apoyo de enfermería un grupo de travestis quienes ejercen o han ejercido la prostitución en la Zona de Alto Impacto de Bogotá , con el fin de fortalecer procesos de atención, prevención y educación para el auto cuidado.
su contenido por parte de expertos y sometida a un proceso de validación cultural mediante su aplicación previa durante la Etapa I del estudio.
Plan de Análisis El análisis desarrollado fue orientado teóricamente partiendo de categorías previamente establecidas. Se procedió a un proceso de codificación, por parte de investigadores independientes, con apoyo del software Atlas ti 6.
Objetivos Específicos Identificar las vivencias con el VIH/Sida y los significados que le otorgan a las mismas un grupo de personas con identidad de travestis que han estado inmersas en el contexto de la prostitución. Detectar en la población de estudio los principales riesgos de salud, las prácticas de auto cuidado que tienen y la forma como las ejercen. Establecer las principales necesidades de cuidado de enfermería sentidas por las personas participantes, a nivel de su estado de salud en general, del tratamiento médico que reciben, de su condición psicosocial y de las redes sociales de apoyo con que cuentan.
Quiénes participaron Participaron 10 travestis que viven con VIH/Sida, con edades entre 23 y 48 años, de estratos 0, 1 y 2, que se han dedicado o se dedican a la prostitución, que acuden a un hospital de tercer nivel de la Red Distrital de Salud y quienes son personas atendidas como “población pobre y vulnerable no cubierta por subsidio a la demanda”, según el Acuerdo 415 de 2009. La selección se realizó con base en el proceso de selección denominado “Selección con un propósito” propuesto por Maxel quien sugiere tener en cuenta no sólo los sujetos y sus características sino los contextos, los momentos y las relaciones entre los participantes con el fin de contar con información de calidad que permita profundizar en el análisis de fenómenos complejos [64].
El instrumento Se hizo uso de una entrevista a profundidad semiestructurada de 34 preguntas, elaborada con base en el marco teórico, la cual fue debidamente validada en
Consideraciones éticas De acuerdo con la normatividad establecida mediante la Resolución 008430 del Ministerio de Salud (1993) este estudio ha sido considerado de bajo riesgo. Si bien este trabajo es de tipo cualitativo, se tocaron aspectos sensitivos del comportamiento de las personas participantes, lo cual se tuvo especialmente en consideración a lo largo del proceso. Atendiendo a esta realidad, se adecuó la información del consentimiento informado a su contexto social y cultural; se les explicaron, verbalmente y por escrito, las condiciones del estudio y se les otorgaron todas las garantías relativas a la voluntariedad de su participación, a sus derechos y a la confidencialidad que debe ser propia de este tipo de abordajes. Para preservar la privacidad de las personas participantes se utilizan en este documento nombres ficticios.
Principales Hallazgos
Caracterización La diversidad propia de este grupo de diez participantes añade solidez a los procesos de análisis cualitativo que, desde la Teoría Fundamentada, se han llevado a cabo en este trabajo [62] [63]. Si bien las personas participantes poseen aspectos en común como su identidad y su condición social, además de su situación de salud, se trata de un grupo heterogéneo, si se atiende a sus edades, su procedencia, sus niveles educativos, su ejercicio actual de la prostitución y sus condiciones de convivencia. En la Tabla No 1 se describen las características sociodemográficas más destacadas de las personas participantes en el estudio.
NOMBRE
EDAD
PROCEDENCIA
ESCOLARIDAD
EJERCICIO ACTUAL DE LA PROSTITUCIÓN
CONVIVENCIA
Brigitte
48
Valle del Cauca
Secundaria Completa
No
Institución
Danixa
42
Cundinamarca
Secundaria Incompleta
No
Pareja
Danna
33
Norte de Santander
Secundaria Incompleta
No
Amigos
Esperanza
34
Norte de Santander
Primaria Incompleta
Si
Sola
Gabriela
40
Cundinamarca
Secundaria Incompleta
Si
Sola
Maria Canela
42
Atlántico
Superior Incompleta
No
Sola
Natasha
45
Córdoba
Primaria Completa
Si
Institución
Sandra
30
Ecuador
Secundaria Completa
Si
Sola
Sara
23
Tolima
Superior Incompleta
Si
Pareja
Valeria
26
Santander
Secundaria Incompleta
Si
Sola
Tabla No 1. Caracterización socio demográfica
Las personas del grupo están entre los 23 y los 48 años y provienen, en su orden, de las regiones Andina, Caribe y Pacifica; se halla, además, en el grupo una persona proveniente del Ecuador. Ocho de las 10 personas participantes han accedido a los estudios secundarios de las cuales cuatro reportan haber terminado este nivel; de estas dos alcanzaron a realizar algunos estudios universitarios. Razones de tipo económico argumentan en la mayoría de los
casos para explicar el por qué del abandono de sus actividades educativas. De acuerdo con los relatos obtenidos, se observa que la gran mayoría de las personas entrevistadas hacen parte de familias numerosas y con dificultades económicas. Se trata de hogares con un número de 6 a 12 hijos en 7 de los 10 casos. Esto narra Brigitte sobre las circunstancias propias de su familia:
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Qué significa vivir con VIH/SIDA: reflexiones de travestis sobre su salud
Nosotros éramos una familia muy pobre, pero muy humilde, con muchos principios morales, tenemos cultura y educación. Nosotros fuimos ocho hijos y mi pobre mamá; diez fuimos el núcleo familiar, pero murió mi papá y me tocó irme al año de haber muerto (…) Entonces, yo me vine para a acá a Bogotá a trabajar para ayudarle a mi familia pero por lo que son circunstancias de la vida conocí la prostitución. Cuando empecé a trabajar en prostitución fue cuándo, ya con el tiempo, yo les colaboré a mis hermanos; les terminé de dar estudio. Como Brigitte, la mitad de las personas entrevistadas, han sido un importante referente económico y un apoyo para sus familias. La prostitución ha permitido acceder a ingresos que han aliviado no sólo las precarias condiciones personales sino las circunstancias familiares. Sara, por ejemplo, relata que aquello que precipitó su ingresó a la prostitución fue la necesidad económica que se presentaba en su hogar: Un día yo me levanté; había unos recibos sin pagar, la pensión de mi hermanito sin pagar;
NOMBRE
no había ni siquiera para el desayuno. Entonces pues yo fui donde una peluquera que distinguía pero no me hablaba con ella y le pregunté si ella sabía de alguna de zona donde yo pudiera trabajar. Yo no sabía de estilismo nada porque nunca me gustó, ni me nacía ¿si me entiendes? A mí me gustaba era otra cosa, pero entonces en ese momento la prioridad era como mi casa, que todo estuviera bien; que no hiciera falta lo básico que es la comida y esas cosas. Entonces, pues yo llegué a la zona de prostitución… En la actualidad, la mitad de las personas participantes viven solas; dos, conviven con su pareja; dos viven en instituciones de apoyo y una comparte su vivienda con amigos. Tienen vínculos de pareja 3 del grupo de 10. Para describir la situación de salud de las personas entrevistadas, se han tenido en cuenta: el tiempo desde que recibieron el diagnóstico, la fase de la enfermedad en que se encuentran y si reciben o no tratamiento en la actualidad, lo cual se puede observar en la siguiente Tabla:
TIEMPO DEL DIAGNOSTICO
FASE
ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO
Brigitte
3 meses
Sida
Si
Danixa
3 años
Sida
Si
Danna
10 años
Sida
No
Esperanza
9 años
Sida
Si
Gabriela
1 año
Sida
Si
Maria Canela
7 años
Sida
No
Natasha
10 años
Sida
Si
1 mes
Sida
No
7 meses
VIH
Si
2 años
VIH
Si
Sandra Sara Valeria Tabla No 2: Situación de Salud
Qué significa vivir con VIH/SIDA: reflexiones de travestis sobre su salud
Con referencia al tiempo del diagnóstico de seropositividad, se trata un grupo de personas en que se pueden observar dos categorías: la de quienes llevan entre 7 y 10 años de haber sido diagnosticadas (4) y quienes tienen menos de tres años (6), incluyendo personas con un diagnóstico reciente como Sandra quien en el momento de la entrevista llevaba un mes de haber recibido su dictamen. Como se puede observar, 8 de los 10 sujetos participantes se hallan en fase de Sida. Siete recibían tratamiento para el VIH/Sida cuando respondieron la entrevista.
Vida familiar, estigma y prostitución Las personas entrevistadas narran que su orientación sexual y su predilección por los hombres se hicieron evidentes en la infancia. Tal cual lo relatan, hacia los siete años la mayoría ya sentían atracción por otros hombres e incluso ya se había hecho evidente su gusto por las actividades femeninas. Así lo describe Sara: Yo me acuerdo que yo tenía dos años, en el pueblo donde vivíamos, y yo estaba encima el sofá, y pasó un niño corriendo con un balón entonces pues a mí, no sé, me pareció bonito. Yo fui y le conté mi papá que a mí me gustaba ese niño y así fue como comenzó todo; fue como empezar a darme cuenta que yo tenía más inclinaciones femeninas que masculinas pues siempre jugué con muñecas; no jugué con balones no jugaba con niños. Fue precisamente su identidad aquello que les causó a varias personas enfrentamientos con sus familias y que suscitó el temprano abandono del hogar, como sucedió en el caso de Esperanza: Viví el rechazo familiar; a mi mamá, como a todas, le dio duro, lloró. No me echaron de la casa, pero me trataron muy mal, mi mamá me decía muchas cosas, mi papá me decía otras y debido a todo eso yo me fui de la casa, duré desde los diez años hasta los veintidós años que yo no sabía nada de mi familia. Me he criado sola, en la calle, me falta afecto de madre, de padre, me faltó en todo ese tiempo. Igual, fueron muchos años que me faltó ese amor, ese apoyo de ellos.
Danixa comenta que salió muy joven de su casa, entre otras, para evitar avergonzar a sus padres: Como a los doce años, me fui de la casa, me independicé. Cuando yo tuve uso de razón yo comencé a ser independiente; entonces, yo me fui de la casa muy jovencito, ya quería hacer mi propia vida. Me alejé de la casa, me fui a otra ciudad lejos y ya comencé a hacer mi vida y allá me radiqué. Bueno, uno lo hace por vergüenza de los papás (…) para que los papás no se sientan incómodos y no se avergüencen mucho. Sandra proviene de una familia ecuatoriana de origen rural para la cual su condición ha representado una afrenta. Esto narra acerca del trato que recibía en su adolescencia de parte de su padre, debido a su gusto por los atuendos femeninos: Me dijo: “¡yo no quiero que sea así!, parece un payaso”. Me rayaba la espalda con cables; me dio duro. Para la educación de la masculinidad del varón el método principal de utilización es la violencia, afirma Valdés. “Se educa solo una forma de presentar esa masculinidad, siendo fuente de exclusión sobre otras variantes y su identificación con las mismas” señala esta investigadora [17]. Varios autores coinciden en que la violencia constituye una estrategia altamente generalizada cuando de educar a un hombre se trata, en particular cuando éste no se repliega ante los patrones de masculinidad propios del patriarcado que implican la heterosexualidad como norma. El afeminamiento se suele castigar hasta la saciedad y ello suele ser más visible en grupos sociales tradicionalistas y menos educados. De otra parte, la homofobia y la transfobia se revelan, generalmente, en la convivencia familiar desencadenando barreras negativas para la autoestima y socialización, según lo señalan Bones y sus colaboradoras [65]. Se han dedicado a la prostitución, según lo explican buena parte de quienes relataron sus historias, dada la exclusión social que han experimentado y dado el estigma relacionado con su identidad pues, tal cual lo manifiestan, debido a su condición de travestis, esta constituye una de las pocas opciones posibles para subsistir. Así lo expresa Sara:
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Qué significa vivir con VIH/SIDA: reflexiones de travestis sobre su salud
Hace falta abrir muchos espacios para nosotras. No todas queremos estar ahí, no todas queremos pensionarnos paradas en un hotel. O sea, yo pienso que, de alguna u otra forma, todas queremos cumplir un ciclo ¿me entiendes? que no sea esa la única opción que nosotros tengamos. O sea: “no, sus únicas dos opciones de supervivencia son o peluquera o prostituta, ¿cuál de las dos elige?” y cuando uno no tiene arte para ninguna de las dos resígnese porque “si no le gusta la peluquería póngase a prostituirse”. Algunos autores coinciden en afirmar que en la prostitución de travestis la exclusión debida a la identidad constituye uno de los principales determinantes. Meccia y su equipo señalan que, a diferencia de las mujeres dedicadas a la prostitución “respecto de las trabajadoras sexuales travestis: existe una relación altamente significativa entre la visibilidad del estigma y la configuración de sus itinerarios laborales”. El estigma determina el tipo de trabajo mientras en el caso de las mujeres sucede al revés [3]. Además del rechazo social y familiar y de la exclusión, otra de las razones por las cuales las personas participantes en este estudio argumentan que se dieron las condiciones para su ingreso a la prostitución radica en que se trata de una forma fácil de obtener entradas económicas, tal cual lo expresa Maria Canela: Ellos – se refiere a su familia- nunca aceptaron mi condición de homosexual; ingresé a la prostitución porque mi papá es abogado y me quería mantener alejado del pueblo; eso me llevó a tirarme a la calle, a la prostitución, esto me llevó a eso. Yo ingrese a la prostitución porque era la manera más fácil de conseguir dinero. Varios de los relatos refieren que ingresaron antes de los veinte años a la actividad de prostitución. La relación con hombres mayores que les ofrecían dinero se constituyó en la puerta de entrada. Este es el caso de Gabriela: A los 18 conocí un señor y el señor ese fue el que me enseño como… o sea a valorar mi cuerpo, como valorar mi cuerpo, casi que a prostituirme. Él me regalaba el me daba plata, me dejaba plata, el o sea el me como le dijera… me remuneraba. Cuando fueron entrevistadas, seis de las personas participantes se seguían desempeñado en la prostitución; dos se encontraban en instituciones de apoyo
en su condición de farmacodependientes y dos, que habían dejado la actividad, se hallaban en circunstancias bien diferentes una de la otra: María Canela, en su situación de habitante de calle, se dedicaba a vender inciensos a los transeúntes para sobrevivir mientras Danna trabajaba como estilista, gracias al dinero que logró ahorrar durante el tiempo que estuvo viviendo en Italia, donde ejerció la prostitución. Esto comenta al respecto: Allá se ve mucho más la prostitución de travestis que aquí, eso es cultura allá, uno ayuda a su familia como quiere, allá sí conseguí lo que quería: ayudar a mi familia. Es frecuente hallar, en el medio de la prostitución de travestis, una predilección por Italia como destino; es común que ayuden a las familias desde allá e incluso sucede que regresan al país con ahorros. Dentro de este grupo de participantes, Natasha y Esperanza también pasaron un tiempo en Italia; esto narra Esperanza quien considera que en ese país reciben un mejor trato como travestis: Iba a cumplir quince años, cuando yo conocí mi pareja con la que dure cinco años; él tenía catorce yo tenía quince. Él también se había salido de su casa, no era gay, no; vivimos 5 años. Este muchacho me dio la plata, fue y se la pidió al papá que para ponerse a trabajar él, el papá se la dio, vino y me la trajo a mí, yo me fui para Italia con esa plata, mi amigo me facilitó los dólares; ahí tenía diecinueve (…) Allá hay una mejor vida para nosotras las travestis, porque allá nos tratan de manera muy diferente que acá en Colombia, no hay discriminación, es otro mundo para nosotras, la verdad.
La transformación en pos de la feminización Buena parte de las personas que integran este grupo han buscado transformar su cuerpo con miras a la feminización; el uso de hormonas es frecuente; la mamoplastia constituye un anhelo que la mayoría han querido cumplir; en otras ocasiones se habla de desear el cambio de sexo, lo que hace pensar en posibles casos
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de transexualidad. Natasha, cuya vida como travesti se inició estando aún muy joven, relata lo siguiente: A los trece años ya me gustaba ser un travestido, trabajé mucho en la calle. Cojo y le robo a mi mamá dinero y cojo la flota y me voy para Medellín, y llego a Medellín desorientada, pero encuentro a unas amigas que son así, entonces yo les pregunto, entonces ellas me llevan a un club, que se llama “Los pececitos rojos”, allá la dueña dijo “si, si, si quédese, quédese”, ella se encargaba de transformarme, ponerme topsitos con almohadillas, porque no tenía pechitos, entonces comencé a hormonizarme, me comenzaron a salir los pechos, y empecé a ponerme más femenina. Para Sara, la feminización, además de ser una forma de colmar sus deseos como persona con identidad femenina, es una manera de mejorar sus ingresos ya que le ayuda a “cotizarse” en el medio de la prostitución: Me he hormonizado, me quiero operar, obviamente, quiero hacerme la mamoplastia, la rinoplastia, o sea verme mejor ¿me entiendes?, físicamente, eso no va a cambiar en nada muchas cosas, ni me va a volver pues la más bonita de todas, pero uno siempre quiere como, como… llegar a culminar el deseo de feminidad, no de operarme y hacerme vagina, no porque me siento muy orgullosa de ser una travestí(…) Yo quiero tener mi familia bien, quiero que a mi familia no le haga falta nada y tampoco me haga falta mí, entonces por medio de estas operaciones uno tiene más acceso a clientes que pagan más, entonces es como tener la posibilidad de invertir en una cosa que me va a dar resultados económicos buenos. Danixa, en cambio, refiere que se ha hecho practicar cuatro mamoplastias y que hubiese deseado realizarse el cambio sexo, de haber sido posible: Yo cuatro veces me he operado el busto. Me quedó mal hecha la primera cirugía, en la segunda me quedaron muy levantadas, en la tercera me quedaron muy grandes y estas ya porque me quedaron normales estas me las hice en París. La idea mía era mía era hacer el cambio de sexo, no alcanzó el dinero , o sea no tuve la oportunidad que hay ahora de muchas
amigas porque yo por lo menos yo eso no lo uso para nada-se refiere a su peneUno de los mayores riesgos de salud de este colectivo social radica en el uso de hormonas con fines de feminización, sin ningún tipo de prescripción médica y en la utilización casera de silicona; también se hallan los riesgos propios de las mamoplastias mal realizadas. Afirma Manuel Velandia, refiriéndose a las personas “trans”, que “en algunos casos, la hormonación y algunos cambios estéticos son realizados por ellas mismas y en otros, efectuados por personas no capacitadas, quienes ofertan servicios a muy bajo costo y con graves consecuencias que, incluso, llegan a provocar la muerte”. Añade, el autor, que las hormonas, que consiguen de manera ilegal, son las utilizadas para tratamientos de anticoncepción; también utilizan dosis de esteroides sexuales femeninos para inducir el desarrollo de características sexuales femeninas [27] De otra parte, la utilización de agujas para estos efectos por parte de personas transgénero constituye un riesgo frente al VIH, tal cual lo reportan algunos estudios analizados en una revisión sistemática realizada por Herbst y sus colaboradores en los Estados Unidos [66].
Cómo creen que se infectaron Acerca de la forma como pudieron haberse infectado de VIH, la no negociación del uso del condón con los clientes - y en varios casos el aceptar el pago por el no uso de protección sexual que les provee mayores entradas - resulta ser uno de los argumentos más destacados. Así lo mencionó María Canela: Hay clientes que llegan y no quieren el uso del preservativo pero uno con las ganas de tener más dinero pues lo hace y es ahí donde va el virus. En el medio de la prostitución, además del interés por el dinero que supera en muchas ocasiones el auto cuidado, el consumo de alcohol y de sustancias psicoactivas (SPA) es frecuente, lo que limita el autocontrol. La adicción a las drogas y al alcohol genera una de las mayores vulnerabilidades. Esta fue la experiencia vivida por Brigitte, según relató en la entrevista: Generalmente, en este medio se usa licor, y las veces cuando entra ya uno a la habitación con un cliente uno está ya con unos tragos en la cabeza entonces es difícil uno decir “no”. Yo estaba dentro de la drogadicción; a mí no
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importaba si un hombre cualquiera, por ahí en la calle donde yo iba a dormir me decía: “vea le doy una bicha, una traba y hagamos por ahí tal cosa, cualquier cosa” y obvio yo ahí mismo lo hacía; no ponía ningún problema. El fracaso en el uso del preservativo, porque este se rompe, es otra de las explicaciones frecuentes que dan las personas participantes en el estudio al preguntarles por las razones por las cuales creen que se infectaron. Esto comentó Esperanza: A veces a uno se le rompe un preservativo. Cuando uno trabaja en prostitución uno sale con uno y con dos hombres, uno está con varios, uno por mucho cuidado que tenga el preservativo se rompe, así que se le rompen preservativos a uno siempre. La mala calidad de los preservativos disponibles en el medio en que se desenvuelven es algo que destaca Sara: En la residencia donde yo trabajo nos dan unos preservativos de muy mala calidad ¿me entiendes? Según explica Valeria, en las relaciones sexuales penetrativas dentro del contexto de la prostitución de travestis, es frecuente que quienes ejercen un papel pasivo sean los clientes: A nosotras nos toca de activas, porque ellos dicen que la fantasía sexual de ellos con un travesti es que sea una mujer o que parezca una mujer o que se vea hermosa como una mujer pero que no tengan vagina. Al respecto, expresan Valle y sus colaboradores que “una variante fundamental que presenta la prostitución de los travestis, es que mientras en la prostitución femenina la mujer es convertida en el mero agente de la rápida saciedad del hombre, en este tipo de prostitución el hombre adopta un papel pasivo” [26]. Resulta importante destacar en este punto que una cosa es la identidad de género, otra la orientación sexual y otra más allá el sistema de prácticas sexuales. Considerar que estos tres aspectos necesariamente coinciden es un error cuando es importante recordar que el mundo de la sexualidad es un mundo complejo y que precisamente la subversión del sistema sexo/ género constituye una de las circunstancias más rele-
vantes de la realidad plena de multiplicidades, vivida y expresada por las personas que han asumido el travestismo como su identidad. El medio de la prostitución homoerótica, igualmente, y tal cual lo mencionan autores como García, está bajo el imperio del mercado y ello hace que las personas que se dedican a esta actividad estén abiertas en la mayoría de los casos a replegarse a las exigencias y necesidades sexuales de los clientes [67]. Otro aspecto que genera vulnerabilidad en estas personas frente al VIH/Sida es que poco se protegen sexualmente cuando están con su pareja y a esto se le pueden atribuir otros de los casos, como el de Gabriela quien considera que fue con su compañero con quien se infectó: A cualquiera le pasa que se le dañe un preservativo pero la mayoría de veces me cuidé. Con mi pareja sí no me protegí; con mi pareja siempre estuve libre, liberada (…) Él estuvo viviendo con una travesti que tenía el VIH, él sabía que tenía el VIH. Él me decía a mí, que no, que él le exigía a ella preservativo y que no se qué. O sea no sé, no sé si seria verdad, si seria mentira, yo me confié en él. (…) Cuando se lo descubrieron a él pues yo dije “no, yo también, yo me imagino que yo también”, entonces yo empecé a enfermar como a los 15 días, a enfermar, a ponerme mal… La atracción por los clientes es mencionada también como un aspecto que puede llevar al no uso del preservativo. Así lo expresa Valeria: A veces es por plata ¿no? como a veces es porque el hombre está muy rico. En concordancia con los hallazgos que se acaban de describir, Lafaurie a partir de un estudio reciente realizado en Bogotá por la Universidad El Bosque con el apoyo de la Fundación Eudes, concluye que entre los riesgos relacionados con el estilo de vida de los travestis que se dedican a la prostitución en la Zona de Tolerancia, “se puede mencionar, como primera medida, que la exclusión debida a su condición sexual aunada a sus carencias afectivas y su soledad, constituyen condiciones que les hacen particularmente vulnerables en lo relativo a su salud y a su auto cuidado”. La falta de protección sexual con sus parejas así como la negociación del condón en las personas de esta población no es constante y se ve mediada por los ingresos que se puedan percibir, por la atracción que les generan sus clientes y por el uso
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de SPA y de alcohol, lo que las pone especialmente en riesgo según los hallazgos de este trabajo [9]. Herbst y su equipo reportan una prevalencia alta del VIH/Sida en la población transgénero de los Estados Unidos, con base en un meta-análisis en que fueron considerados veintinueve estudios. Este hallazgo lo asocian los autores especialmente con el estilo de vida que desarrollan los miembros de este colectivo en que son frecuentes las múltiples parejas sexuales y el sexo de tipo comercial. Factores contextuales de tipo psicosocial y de orden económico son mencionados, entre otros, como aquellos que más se destacan en lo referente a la predisposición de este grupo a contraer la infección [66]. En la Argentina, Barreda e Isnardi destacan, por su parte, el bajo nivel de escolaridad y la fuerte estigmatización social, como condiciones que se asocian a una alta prevalencia del VIH/Sida entre las personas travestis dedicadas a la prostitución [29].
El diagnóstico La presentación de complicaciones de salud fue la razón por la cual varias de las personas participantes en este estudio se realizaron la prueba del VIH. Valeria describió su vivencia de esta manera: Yo una vez me di una rumba y me enfermé terrible. Una amiga fue la que me dijo ¿por qué no se hace un examen de VIH? (…) Fui al hospital. A los 23 días me llamaron, que fuera al hospital y fui y me entregaron el resultado. Primero, hablé con la jefe de allá. Ella me dijo que sí, que había salido positivo; me entregó el examen, me lo dejó ver; entonces me dijo: “hay que sacarle otro; hay que repetirle otro y si sale positivo hay que darle unos medicamentos para que reciba toda la atención que necesita en cuanto al virus”. Yo sentí ganas de llorar pero no soy capaz de llorar delante de alguien, tan fácilmente, entonces ella me dijo que esté tranquila. Para Esperanza fue una sorpresa el diagnóstico el cual se dio dentro de un proceso rutinario previo a la realización de una cirugía: Estaba en Italia, en enero del 2000; yo fui a hacerme unos exámenes porque me quería hacer unas cirugías, me quería meter prótesis, me quería hacer nariz, y fui y me hice los
exámenes y me dijeron que sí podía, me explicaron muchas cosas, cuando me dijeron que era seropositiva, que me habían salido los exámenes mal, y ahí, no me hice ninguna cirugía. En algunos casos, como en el de Sara, relatan que, de manera habitual, se realizaban la prueba, atendiendo al alto riesgo propio de la actividad de prostitución: Desde que ejerzo prostitución procuro tomarme el examen, si no es cada cuatro meses, cada seis meses. María Canela estuvo un tiempo en un centro penitenciario y allí le practicaron la prueba. Lamentablemente no contó con consejería pre y post, con las consabidas consecuencias de tipo psicológico. Veamos lo que describe: Verdaderamente me sentí como obligado a que me hicieran la prueba; nunca me prepararon, no me prepararon psicológicamente. Siempre era temeroso a la prueba, tenía miedo. Comencé a gritar, a gritar, a no aceptarlo, a quererme morir, a querer no aceptar la realidad de lo que estaba viviendo. Son pocas las personas que yo les he contado, porque algo que me da a mí, me da cosa es el rechazo, el rechazo que produce decirle a alguien yo tengo VIH porque hay gente que todavía vive con tabúes. Lo que más duro me ha dado es el rechazo. El ser seropositivo al VIH “implica una gran carga emocional, por lo que el apoyo psicosocial es crucial en este tipo de pacientes”, afirman Vallejo-Aguilar y sus colaboradores quienes han profundizado en la importancia de los aspectos educativos y psicosociales dentro de este contexto [68]. Es de vital importancia que los servicios de salud instituyan la consejería pre y post a personas que se realizan la prueba del VIH, la cual debe ser realizada por parte de personal debidamente entrenado y sensibilizado para el trabajo con esta población. Es así como el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, dentro de los componentes relacionados con el derecho a la salud de las personas con VIH/Sida, establece que los estados deben garantizar la provisión de información, educación y apoyo adecuados, incluido el acceso a los servicios para la prevención y el tratamiento las ITS, a insumos preventivos (condones y
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jeringas) y a las pruebas diagnósticas, con consejería pre y post prueba [21].
Significados e Impacto del VIH/Sida La enfermedad crónica altera en las personas su creencia en la posibilidad de superar enfermedades y síntomas, según lo señalan Konstantinidis & Cabello Garza quienes estudiaron el impacto del VIH/Sida en personas de ambos sexos y de diversas orientaciones sexuales. Estos autores citan a Nettleton, quien define la enfermedad crónica como “la traición de la confianza fundamental en el cuerpo” y quien menciona que se requiere un largo proceso de adaptación como respuesta al estado de crisis que es frecuente en las personas al conocer su novedad de salud Añaden, los investigadores, que la notificación del VIH/Sida representa una hito histórico que divide la vida de los individuos en un antes y después. El saber que se vive con el virus del VIH conlleva cambios que transforman la vida cotidiana. La forma en que se entrega a los afectados la notificación de la portación del VIH es altamente significativa dentro de este contexto [69]. El VIH es percibido como una enfermedad peligrosa y mortal por parte de la mayoría de las personas entrevistadas. Las vidas de quienes participaron en este estudio se han visto seriamente impactadas a partir del diagnóstico positivo para el VIH, el cual en varios de los casos se dio estando las personas ya en la fase de Sida. Temen a las recaídas y al deterioro físico que la enfermedad les pueda causar; temen que las personas que aman sufran al verles en las fases críticas y temen a una muerte temprana las personas más jóvenes. Sara recibió su diagnóstico siete meses antes de la entrevista; relata que, en un primer momento, el dictamen implicó en su vida una fuerte carga emocional. La búsqueda del responsable de su situación ocupó los primeros pensamientos durante la etapa de crisis que sobrevino una vez se enteró del dictamen: Me dio muy duro, porque esa prueba me la practiqué yo con mi pareja, entonces cuando a mi me dijeron que yo portaba fue como si me hubieran derrumbado todo por dentro porque yo en esos momentos pensaba que era él el portador y resulta que no es portador entonces uno entra como en un lapsus, como en un estado de shock en donde uno empieza a buscar culpables por todos lados.
Sandra conoció su diagnóstico un mes antes de ser entrevistada. Se observa en su narración temor e incertidumbre frente a su salud y se devela una fuerte depresión y preocupación lo cual es propio de quienes aún se hallan en el proceso de aceptación de la enfermedad: Me cambió el modo de pensar; siempre se me viene a la mente que yo tengo ese virus; yo digo: “de pronto puedo morir por acá, sola”; tantas cosas se me vienen a la mente (…) He cambiado; el ánimo que yo tenía ya se me bajó un poco más porque yo antes andaba contenta y todo; me daban ganas de ir a cualquier parte pero ahora con esto se me han ido todos los ánimos. Me atemoriza es que me pueda agravar a cualquier rato y pues yo no sé qué puede resultar; yo vivo temiendo eso, sí me agravo a cualquier rato, que un día puedo morirme por ahí y hasta ahí fue mi vida; es como tener acabada media vida con esa enfermedad. Yo todavía con treinta años y con esta enfermedad ¡Dios mío no puede ser! pero bueno ¿qué más se puede hacer? Gabriela lleva un año de haber conocido su seropositividad. Así se refiere a su situación de salud: Nunca llegué a pensar que me iba a enfermar de esta enfermedad tan peligrosa, tan mortal, que marcó mi vida para siempre (…). Empecé a enfermar y ya me decían que no podía tomar, que no podía fumar, entonces por mi bien no lo hice. Y así ha sido, como dice el cuento, mi vida. Esperanza, con nueve años de haber sido diagnosticada, reporta un profundo cambio en su diario vivir, especialmente en sus relaciones interpersonales. De igual manera, manifiesta que su realidad de salud ha afectado seriamente otras esferas de su vida cuando, entre otras, ha tomado la decisión de dejar de lado el uso de hormonas por temor a que ello le haga daño. Así lo narra: Mi vida ha cambiado mucho; ya no consigo amigos, ya no consigo amigas, ya trato de alejarlos a todos, trato de estar siempre yo sola, yo ya no me he vuelto a poner hormonas, les contesto “Porque no, porque ya no me gusta”, mentiras, a mi me gustan las hormonas, es porque me da miedo, porque tuve una amiga en Italia que se ponía muchas hormonas, y dicen , porque nunca he hablado con nadie, que ella se enfermó y se
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murió, entonces desde ahí le cogí temor, y no me he vuelto a hormonizar, yo me hormonizaba casi todos los días, o dos veces por semana. El miedo al deterioro por causa de su enfermedad y a la discriminación que pueda causarle su condición se hace también palpable en el relato de Esperanza quien añade lo siguiente: Yo pienso tantas cosas; por lo menos yo veo personas que son seropositivas y se comienzan a deteriorar mucho, cambian mucho, se ponen feas, flacas, cambian definitivamente, cambian ciento por ciento y eso es lo que yo temo; yo le huyo a todo eso. Porque un cáncer lo tiene una mujer, una señora, un viejito, cualquiera, pero un sida siempre lo tienen los gays, los travestis. ¿Cuál es la diferencia? ¡La discriminación! Mi mamá quiere que me vaya para Cúcuta; que me vaya con ellos, que me vaya del todo. A mis dos hermanos mayores, cuando yo estuve en Italia, yo los ayudé; yo sé que ellos viven bien, tienen sus negocios; ellos me dicen que me regalan la peluquería; entonces yo me pongo a pensar “si yo me voy para allá cuando yo me enferme no quiero que ellos se den cuenta de eso”, ese es mi miedo. Konstantinidis & Cabello Garza establecieron en su estudio que la preocupación por la inaceptación de sus familias y de otras personas es más frecuente en hombres homosexuales que en aquellos heterosexuales, lo cual es atribuido por los investigadores a la estigmatización de estas poblaciones en relación con el VIH/Sida la cual está relacionada con la primera etapa de la investigación sobre esta problemática que evidenció una mayor incidencia de la infección en este grupo social [69] Cuando recibieron su diagnóstico, algunas de las personas participantes se hallaban en precarias condiciones de vida debido a la drogadicción. María Canela, con siete años de haber recibido el dictamen del VIH, llegó al hospital en muy mal estado de salud, dadas sus difíciles circunstancias como habitante de calle, a su consumo de estupefacientes y a su falta de adherencia al tratamiento. Su relato muestra dolorosas facetas de su realidad en la cual se percibe, entre otras, una gran culpa por haber infectado posiblemente a otras personas. Esto relató en la entrevista: Yo le quiero contar algo que es muy importante: yo, sabiendo que tenia VIH, empecé a tener relaciones con un joven, pero las primeras
veces que tenía relaciones con él sabiendo que yo tenía VIH la empecé a tener con condón y era con condón y condón y condón y condón, pero hubo un momento en que los condones se partían ¿sí? entonces ahí empezaba mi odisea, ahí empezaba mi tortura, mi amargura, de que ya había infectado a un ser inocente, Y, con el tiempo, el joven con el que yo estaba tenía esposa, tenía hijos yo creo que él le transmitió el VIH también a la esposa. Siendo proveniente de una familia acomodada de la Región de la Costa Atlántica Colombiana, María Canela, quien como se ha comentado tuvo que abandonar su hogar por el rechazo de su padre ante su homosexualidad, describe de la siguiente forma su situación emocional: Mi necesidad primordial no es tanto el dinero, yo pienso que es la necesidad primordial es de afecto, de cariño, eso creo que es mas primordial. Quiero contar que a veces se me bajan las defensas es por la tristeza y la soledad que vivo, referente a la lejanía de mi familia, al rechazo que he recibido de ellos eso es lo que yo lloro en silencio. Brigitte es otra de las personas que se hallaba deambulando por las calles, en medio de la toxicodependencia, dedicándose al reciclaje cuando llegó al hospital; su entrevista fue realizada tres meses después del diagnóstico. Pero, en su caso, las cosas se han presentado de una manera muy diferente: Estaba reciclando y cuando me dieron salida, cuando me dieron el examen positivo, entonces yo hablé con una doctora y ella me consiguió el cupo en el hogar de paso “Vida Libre” y me fui allá. Vino una enfermera…vinieron en un carro por mí y me llevaron para allá; entonces estoy allá, estoy en el hogar. Me concienticé de que la vida es muy linda y no es un juego, de que gracias a estas personas del Hospital Santa Clara que me consiguieron el cupo en el hogar de paso, para mí la vida cambió; ya tuve dónde dormir; tuve comidas adecuadas; ya no tenía que sacar comida de la basura ni nada de eso entonces para mí ha sido un cambio a favor (…)Para mí, si hay algo positivo, es haber recuperado a mi familia y no haber sentido ningún rechazo a pesar de que se enteraron de la enfermedad y de todas esas cosas; entonces,
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lo contrario, me aceptaron y me brindaron más cariño que antes. Quienes continúan dedicándose a la prostitución, de manera general reportan el uso del condón como protección en sus relaciones sexuales; sin embargo, narraciones como la de Valeria dejan inquietud: Usted sabe que en la prostitución la plata es lo que mueve todo, todo se mueve por plata. Depende de la cantidad de plata que el hombre ofrezca por hacerlo sin condón porque ellos son los que inventan que sin condón porque uno no, uno siempre con condón para todo y más ya uno sabiendo que es positivo. De otra parte, tres de las personas participantes evitan el contacto sexual a partir del momento en que conocieron su diagnóstico. Según lo relata Brigitte, a partir de saberse viviendo con VIH ha abandonado su vida sexual, lo cual considera una forma de proteger su salud. Danna, con diez años de haber recibido su diagnóstico y Danixa, con tres años de haber conocido el dictamen, también decidieron renunciar a tener contacto sexual, especialmente por temor a contagiar a otras personas. Esto comenta Danixa, quien teme contagiar a su pareja: A raíz de que supe que era portadora nunca más volví a tener relaciones con nadie (…) le cogí fue como miedo, la idea mía es de no contagiar a esa persona; entonces prefiero no tener relaciones. Entonces yo prefiero que él haga por otro lado, pues no comparto mucho la idea de tener relaciones. No obstante el fuerte impacto que les ha causado el reconocerse viviendo con el VIH/Sida, la valoración y el mejoramiento de sus vidas son aspectos positivos del VIH para varias de las personas entrevistadas, así como el dejar atrás la droga, el haber recuperado a sus familias y el recibir cuidados y atención en un ambiente adecuado. Esto expresó Gabriela para quien se ha dado un cambio en su vida ligado a su espiritualidad: Si mi Dios me da licencia y estoy viva yo quiero glorificarlo, predicar, sobre las cosas que cambió en mi vida. Danixa ve como el aspecto positivo del VIH el cambio en su estilo de vida: Pues la gente dice que es negativo ¿no?, pero para mí ha sido positivo. Positivo de pronto en
la forma del cambio de vida que uno lleva, de pronto eso es lo positivo en mi caso. Deje todo, deje la calle, deje la rumba, deje el goce con los muchachos y todas esas cosas:¡no más! Sara hace una profunda reflexión sobre el sentido de su enfermedad en su vida, la cual considera hoy en día como una oportunidad: Hoy en día lo veo no como una desgracia sino como una bendición de Dios; como que “oiga, mire, pilas cuídese más, usted está muy joven. Si tiene muchas ganas de hacer muchas cosas, luche por su vida, mantenga su salud bien; debe obrar de buena manera”. Le he cogido más amor a la vida; me pego de muchas cosas, me pego de querer salir adelante, me pego de querer tener mi apartamento, me pego de querer tener mis cosas; me pego del cariño que me tiene mi pareja, me pego de mi mamá, de mi hermanito, me pego de todo, todo lo bueno.
Cómo perciben los servicios de salud y de apoyo social La información que se les ha facilitado para la comprensión de su situación de salud y el apoyo emocional y social que han recibido son aspectos que valoran de manera especial del Programa de VIH/Sida que les ha brindado acogida. Esto expresa Danixa: Lo guían a uno harto; si no fuera por la enfermería pues uno tampoco viviría enterado de muchas cosas ¿no? Por lo menos, en el caso de aquí en el hospital que hay un buen servicio; en este caso, las enfermeras y todo el mundo viven pendientes de que uno se sienta bien; de apoyarlo con el grupo que manejan ustedes que es aceptado por todas partes ¿no? Eso es lo que uno necesita. Por su parte Natasha quien obtuvo apoyo de la Secretaría de Gobierno se encuentra satisfecha con los servicios de salud que ha recibido: A mí en la calle me dieron una carta de población especial y el Hospital Santa Clara tiene un programa para los enfermos de VIH y cubre todo y soy bien atendida. Aspectos como la exclusión que han sentido en otros espacios hospitalarios, son señalados por algunas
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personas, como Esperanza quien ha percibido burlas y rechazo. Esto manifestó: Pasan y lo miran a uno y comienzan a hablar y se comienzan a reír, uno ve la discriminación en muchas cosas. Deberían dialogar más con las personas, con nosotros, no solamente llegar en grupo, y codearse y la risita burlona, o pasar uno por uno y hablar, entender el problema, no solamente ver el travesti, la prostituta o la persona con VIH, porque ellos lo ven a uno como un bicho raro. Bones y sus colaboradoras, realizaron un estudio en el Brasil acerca de cómo perciben la atención en salud personas del colectivo “trans”. Las personas participantes en ese trabajo señalaron la falta de preparación de las y los profesionales para atender a este grupo, destacando la necesidad de una sensibilización. Una temática persistente fue la necesidad de adopción del nombre social en los servicios, como primera estrategia de inclusión de esta población [65]. La comprensión de los contextos sociales y culturales y el diálogo permanente con las personas con VIH/ Sida que acuden a los servicios de salud permite la adecuación de las estrategias de intervención a las necesidades y ofrece elementos para orientar procesos de auto cuidado y de cuidado de otros más acertados. Más allá de las prácticas de riesgo, se hallan las motivaciones sociales; las culturas y los significados que le atribuyen las personas a su problemática de salud.
Cómo prevenir el VIH/Sida en su entorno Cuando se les pregunta qué recomiendan a otras personas travestis que se hallan en la prostitución, quienes participaron en este estudio reiteran en mayor medida la importancia de dejar de considerar el dinero como valor primordial en la vida, invitando a ubicar la salud y la propia vida en primer lugar, a usar el preservativo y a realizarse de manera permanente la prueba del VIH. Otra recomendación que se repite se refiere a evitar el uso de estupefacientes. La educación para la comprensión y la prevención del VIH es otro aspecto que se tiene en consideración. Veamos este comentario de Esperanza: La plata no es todo en la vida, la vida es una sola, la salud es una sola. Yo siempre les he dicho -porque yo a veces veo a muchas que
son muy locas- “la plata no es todo en la vida, cuídense”, debido a lo que a mí me pasa. Ellas juegan; en la calle se escuchan y se ven muchas cosas, hay mucha menor de edad que sale a la prostitución travesti, entonces ellas, que porque les ofrecen un poquito más de plata, lo van a hacer sin preservativo. Para Natasha también es importante destacar la necesidad de evitar el uso de drogas y de realizarse la prueba del VIH: Uno se resigna mucho en la vida, en los errores que comete. Digo que por favor no usen drogas, que las drogas no llevan a nada bueno sino a la destrucción (…) Decirle a todas mi amigas que se hagan la prueba, que no tengan miedo y que vayan, háganse la prueba les aconsejo y siempre utilicen el preservativo que ese es el escudo para uno. La educación e información sobre el VIH y sobre cómo prevenirlo en el medio de la prostitución de travestis así como el reconocimiento de los derechos de las personas con VIH/Sida son aspectos que destaca, por su parte, Valeria: A mis amigas, a todas les hace falta, una serie de educación y de información; que ellas sepan como es el virus; cómo se trata; más o menos cuantas personas hay infectadas; cómo crece cada día en la población. El saber que, si en algún momento resultan infectadas, tienen derecho a sus medicamentos, a tener un seguro, a tener cualquier SISBEN; a una clase de carné; que sepan que tienen derechos para poder combatir el virus las que ya están infectadas y las que no están infectadas pues tener una serie de información; hay algunas que dicen que con el sexo oral no se transmite.
Cómo perciben su futuro Al preguntarles por sus proyectos de vida, la incertidumbre suele ser palpable en la mayoría de los casos, más allá del tiempo que llevan viviendo con VIH y de su posibilidad de contar con redes sociales. Esperanza, no ha informado a su familia, con la cual tiene vínculos cercanos, acerca de su estado de salud. Si bien contaría
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con apoyo para emprender un negocio de peluquería, su temor a la recaída le invade. Esto comentó: La verdad, ahorita yo no pienso nada para el futuro. A veces pienso, a veces no, a veces me hago ilusiones y me vuelvo hacia atrás como se dice, ¿yo qué futuro me voy a hacer si yo estoy enferma? Mañana, pasado mañana puedo recaer, puedo morir, entonces ¿qué futuro? A veces sí, a veces pienso contarle a mi mamá, solo a mi mamá, que nadie más de mi familia mas sepa, irme para Cúcuta poner una peluquería y seguir el tratamiento allá, ese el futuro que yo a veces me veo. Danixa, con tres años de vivir con VIH/Sida, “vive el momento” y no visualiza un futuro pues se siente viviendo la última etapa de su existencia: Para mí ya no existe el futuro; ya no pienso en el futuro pienso en vivir bien vivir el momento, vivirlo bien si, y lo que llegue, todo, sea bienvenido. Tratar de darme una buena vida en los últimos días de mi vida, que yo pienso que son los últimos días. Para mí, ya no hay futuro, ya no pienso en futuro, pienso en el momento, en vivir bien, que no me falte una buena vivienda, una buena alimentación, vestirme bien, estar bien en el momento, pero en el futuro, futuro no, no lo veo. Natasha, con 45 años, considera como limitación su posibilidad de entrar de nuevo en el medio de las drogas si se reubica en su ciudad de origen al lado de su familia; la indecisión frente a su proyecto de vida se observa claramente en sus palabras: No tengo futuro, voy como un barquito a la deriva, no sé qué voy a hacer. Pienso regresar a Montería al lado de ella -se refiere a su madrepero no sé, ella me dice que no porque voy a volver a las drogas, ella tiene miedo, porque ya lo he hecho y yo he regresado a las drogas. Sara se halla en fase de VIH y tiene una gran confianza en su autocuidado; a los siete meses de haber conocido su diagnóstico, posee varios proyectos pero no deja de vivir la incertidumbre frente a su futuro: Inmediatamente estoy ahorrando plata, ahorrando lo más que puedo, por qué, quiero comprar unas cosas que nos hacen falta, cosas básicas como una cocina, como una sala, un
comedor, cosas así, a corto plazo. A largo plazo, si se presenta la oportunidad de operarme -que quiero hacerlo- lo haré. Me haré las dos cirugías que quiero; quisiera salirme de esta vida, terminar mis estudios, pero, pero la verdad el futuro lo veo como algo muy incierto. Brigitte, por su parte, aspira a tener una vida mejor y a convivir de nuevo con su familia: Hacia el futuro, quiero reconquistar mi familia, convivir con ellos, y darle lo mejor a ellos, brindarles lo mejor que pueda. ¿Pensando en qué? en el cambio que voy a dar, porque para mí quiero ver un cambio total; como les decía ya la vida de la prostitución ya terminó. Igualmente sigo siendo una persona gay, pero la vida sexual, la vida de la prostitución ya terminó; la vida de la drogadicción también terminó, entonces quiero llevar una vida normal, para mí sería una vida normal una vida en familia. Maria Canela, al preguntarle por sus planes, manifestó lo siguiente: Quiero alejarme de esta vida que llevo y tener por lo menos paz, tranquilidad. María Canela, lamentablemente, murió diez días después de haber respondido la entrevista, cuando fue internada nuevamente en muy mal estado de salud. Creemos, por su conmovedor relato, que sus últimos días transcurrieron en medio de una gran tristeza y soledad.
Conclusiones y recomendaciones
El VIH/Sida es una realidad compleja que en el caso de las personas que participaron en este trabajo debe ser vista a la luz del contexto social y cultural y de manera muy especial en relación con la exclusión múltiple generada por la intersección de coordenadas que atraviesan sus vidas: la pobreza, la pertenencia a grupos LGBTI, el ejercicio de la prostitución y en algunos casos la toxicodependencia. Historias de incomprensión que se inician en el seno familiar permean más de una narración y explican el motivo por el cual desde temprana edad quienes participaron en este estudio abandonaron sus hogares y se integraron al medio de la prostitución. Desde la perspectiva de las personas que narraron sus vivencias, en un sistema de valores que privilegia la obtención de ingresos, sobre el cuidado de la salud, radica buena parte de las razones por las cuales, en el medio en que se desenvuelven, la protección sexual pasa a un segundo plano y deja espacio a la infección por el VIH/Sida. Sin embargo no es de despreciar la incidencia de la problemática causada por las falencias en la protección debido a los preservativos que se rompen, bien sea por su baja calidad o por su uso inadecuado, lo que lleva a destacar la necesidad de realizar procesos de prevención en los cuales la utilización apropiada del condón ocupe un lugar destacado. Se requiere, además, alertar a las autoridades sanitarias con respecto a la baja calidad de los preservativos disponibles en los establecimientos donde se llevan a cabo actividades de prostitución en Bogotá. La falta de protección con la pareja en estas personas, debe ser motivo de reflexión en los procesos educativos que se realicen, pues como se ha visto en este trabajo, a este aspecto se le puede atribuir también varios casos de infección. Se evidencian en este colectivo social, necesidades de información, educación y prevención del VIH/ Sida dentro del contexto comunitario. De acuerdo con los riesgos enunciados es imperioso continuar insistiendo en la prueba del VIH como una estrategia preventiva de primer orden. La realización de campañas educativas destinadas específicamente a este grupo humano por parte de personal de salud debidamente capacitado y sensibilizado para esta labor, es una necesidad toda vez que se detectan riesgos asociados a la protección sexual que pueden ser minimizados a través de procesos preventivos. No es una novedad la estrecha asociación entre el consumo de droga y la prostitución entre las personas travestis, aspecto que, de igual forma, debe ser consi-
derado en procesos de apoyo y de educación para el autocuidado a este colectivo. La drogadicción es una problemática que, aunada a los restantes factores de estigmatización y exclusión, constituye una condición especialmente propicia para el abandono de prácticas de autocuidado a nivel sexual y, tal cual lo hemos podido observar a través de este estudio, causa dificultades y situaciones que incrementan la vulnerabilidad de estas personas frente al VIH/Sida. Es necesario que este grupo social sea tenido en consideración de manera especial en procesos de prevención y de atención en lo referente a la toxicodependencia y al alcoholismo. Paradójicamente, la detección del VIH se ha constituido en algunos de los casos observados en el inicio de un proceso de desintoxicación. La labor encaminada a fortalecer las redes familiares, tiene positivos efectos así como aquella destinada a la remisión de quienes poseen problemas con el consumo de droga hacia programas amigables donde estas personas cuenten con ambientes respetuosos frente a su identidad que les ofrezcan espacios dignos donde transcurrir mientras superan sus circunstancias. Si bien en Colombia se empieza a tener en cuenta el uso de drogas inyectables en la prevención del VIH/Sida entre HSH, la utilización de agujas para la aplicación de hormonas es un aspecto que debe ser considerado especialmente dentro de los procesos destinados a este colectivo ya que constituye un factor de riesgo para esta población. En lo referente a los significados del VIH/Sida entre quienes han hecho parte de este proceso, indiscutiblemente, se detectan serias implicaciones de la enfermedad en sus vidas lo cual lleva a reconocer entre sus mayores necesidades el apoyo en el campo psicosocial, que les ayude a liberar sus temores y a comprender la importancia de cuidar su alimentación, de adherirse a su tratamiento y de lograr un equilibrio emocional para enfrentar con mayores fortalezas su realidad de salud. Se requiere llevar a cabo un decidido trabajo con las personas de este grupo para minimizar en ellas la depresión y para fortalecer el sentido de vida. La actividad cultural y creativa y la conformación de redes de amistad y de auto apoyo pueden tener repercusiones altamente favorables. La comprensión de la enfermedad puede tener positiva incidencia en la capacidad de las personas para sobreponerse a las enfermedades crónicas, lo cual es importante destacar en los procesos de educación destinados a este colectivo que requiere fortalecer
su comprensión del autocuidado como personas con VIH/Sida. En esta misma línea, es importante fortalecer en los procesos de capacitación y certificación a profesionales de la salud -en especial de la enfermería y psicología clínica- para el manejo de la consejería/asesoría pre y post prueba de VIH/Sida, el conocimiento acerca de las realidades y circunstancias propias de este grupo humano, dada la importancia de este proceso para el devenir posterior de las personas con respecto a su enfermedad. La sensibilización frente al derecho a la salud y a los derechos de las personas con VIH/Sida, así como la inclusión de una perspectiva de género en las acciones de la Red Distrital de Salud y especialmente en el contexto hospitalario se constituye en un imperativo ético que debe pasar a un primer plano entre los objetivos por la humanización de los servicios. Se requiere fortalecer los procesos de sensibilización del personal de salud frente a los derechos sexuales y reproductivos y a la diversidad sexual y de género. Un trabajo decidido en Colombia y en Bogotá para hacer visible el enfoque diferencial en el sector de la salud con los sectores LGBTI es indispensable, toda vez que aspectos como la homofobia y la transfobia, en los servicios, excluyen multitud de personas del ejercicio de su derecho a la salud y afectan de manera directa e indirecta su bienestar y su calidad de vida.
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Qué significa vivir con VIH/Sida: Reflexiones de travestis sobre su salud
Este informe se terminó de imprimir en el mes de abril de 2011 en Editorial Scripto Ltda. Bogotá D.C., Colombia
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