Revista de la facultad de Medicina Humana - Uni vers idad Ricard o Palma 2009 N° 2, 14-21

Síndrome de Boerhaave: reporte de dos casos y revisión de literatura Manuel Huamán Guerrero', Filomeno Jáuregui F. l • GiscUa Castañeda Pacheco\ Patricia

Chávez ArámbuJoJ, Ra Cael Echegoyen VilIavicencio3, AJexandra Sola ri Taba3

RESUMEN El síndrome de Boerhaave es una condición rara . El propósito del presente trabajo es enr,iquecer la información de esta patología con los casos que se presentan en la práctica diaria. Se describen dos casos manejados por el Servicio de cirugía de esófago, tumores retroperitoneales y partes blandas del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, en los cuales los pacientes mostraron una sintomatología similar. El diagnóstico se confirmó en el primer caso mediante radiografia contrastada y endoscopía, y en el segundo caso utili zando azul de metileno. Se concluye que el síndrome de Boerhaave es una patología infrecuente cuya causa principal es el aumento de la presión intraesofágica, producto de vómitos explosivos y esfuerzo de moderada intensidad. Su diagnóstico se efectiviza principalmente por un estudio rad,i ográfico, tomográfico y endoscópico . El tratamiento de elección es eminentemente quirúrgico y lo más precoz posible, consistiendo en una esófago-gastroplastía cervical con trasposición de tubo gástrico. Palabra clave: Síndrome de Boerhaave. SUMMARY Boerhhave 's syndrome is arare condit,ion . The purpose of this paper is to enrich the information of this pathology with cases thar are presented in the daily practice. Two handled cases are described in the Surgery of esophagus, retroperiton eales tumors and soft tissue Service of the Edgardo Rebagliati Martins Hospital , in which the patients presented a similar symptomatology and being diagnosed in the first case by radiograph y and endoscopy and in the second case with blue of methylene . We concluded that Boerhaave's syndrome is an uncommon condition whose main cause increased intraesophageal pressure product of projectile vomiting and effOli of moderate inte nsity. Diagnosis ,is primarily made effective by a radiographic study, CT and endoscopic. The treatment of choice is surgical and as early as possible, consisting of a cervical esophago-gastroplasty with gastric tube transpos ition. Keyword: Boerhhave's syndrome. INTRODUCCIÓN La ruptura espontánea de esófago o síndrome de Boerhaave es una condición rara que se ha descrito con mayor frecuencia en mujeres en relación de 2 al; los síntomas más frecuentes son náusea y vómito, dolor torácico retroesternal y dorsolumbar agudo , hematemesis , odinofagia, disfagia y enfisema subcutáneo l .2•J ; sin embargo, en algunas ocasiones la presentación clínica puede ser atípica y de la rapidez del diagnóstico depende el pronóstico de la enfermedad J .4·5.6,7 . 1.- Profesor principal. Universidad Ricardo PaJma, Universidad

Nacional Mayor de San Marcos.

2.- Profeso r de cirugía general de la Universidad Ricardo Palma.

3.- Alumnos de la Facultad de Medicina Humana de la Uniersidad

Ri ca rdo Palma.

La con s tatación de esta patología se realiza generalmente a través de estudios radiográficos contrastados, endoscopía digestiva alta, tomografía computari zada y resonancia magnética. En los pacientes en los cuales se practica drenaje torácico se puede encontrar prese ncia de alimentos o utilizar sustancias colorantes como el azul de metileno. El tratamiento es eminentemente quirúrgico. En este estudio se presentan dos casos de ruptura espontánea de esófago con el objetivo de realizar una revisión de aspectos clínico-quirúrgicos de esta infrecuente patología.

PACIENTES Y MÉTODOS El presente trabajo se llevó a cabo en el Servicio de cirugía de esófago , tumores retroperitoneales y

...

Síndrome de Boerhaave

rtes blandas del tercer piso "A" del hospital Edgardo Rebagliati, efectuando la revisión minuciosa de la hi toria clínica de dos pacientes que fueron detectados n la experiencia de los últimos dos ai'ios.

Primer caso

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Paciente mujer de 67 ai'ios de edad, con las iniciales \ TM, asegurada N° 4105030007, acude a EMG del tf\JERM el 10/5/2008, por presentar dos días antes .1 su ingreso tras realizar esfuerzo : " carraspera" y do lor de espalda de aparente moderada intensidad e Incremento progresivo. Se agrega disnea de moderada m nsidad y tos con expectoración blanco-amarillenta. \1 examen físico se detecta murmullo vesicular Ji minuido y roncantes difusos en ambos campos u lmonares. La paciente fue sometida a drenaje pleural dos días d espués de su ingreso. Se le realiza TAC que evidencia lpiema pleural izquierdo con tubo de drenaje . La radiografía con contraste evidenció salida de la sustancia a través de una fistula en la región basal del hemitórax izquierdo en posición de pie; a la posición decúbito la sustancia de contraste se expandía hacia arriba en hemitórax izquierdo, observándose tubo de drenaje. El diagnóstico fue fistula esófago-pleural. La endoscopía reveló en el tercio distal del esófago, a los 37-38 cm de la arcada dentaria , un orificio fi stuloso de 10 mm aproximadamente, con mucosa d aspecto normal. En un extremo distal se aprecia mucosa cardial erosionada mientras que en el trayecto fi tuloso se observa material fibrinoide blanquecino. La paciente es trasladada al Servicio de cirugía de esófago, luego de comprobarse, radiográfica y e ndo scóp i c amen te, la perro rac ión esof:íg ica espontánea y la fistula esófagopleural. Luego de un período de hospitalización de aproximadamente 17 días, es sometida a u na intervención quirúrgica. E n una primera etapa se realiza esofagostomía cervical terminal y yeyunostomía (para alimentación y desconexión del tránsito esófago-gástrico). Después de cuatro meses y medio con recuperación m tabólica y orgánica general, la paciente es sometida la intervención definitiva, consistente en esófago­ gastroplastía cervical mediante trasposición de tubo gástrico. Su evolución rue favorable y finalmente se le dio de alta .

Segundo caso :10

iy

Paciente varón de 63 años, con las iniciales VR.N.G.., asegurado N° 461016.\004, natural de

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Iquitos. Luego de la ingesta de una sustancia obtenida de la resina del árbol "ojé" (con aparentes efectos antiparasitarios), en una cantidad mayor a la que habitualmente se toma, presenta náuseas y vómitos continuos y explosivos durante media hora, seguidas de dolor torácico precordial retroestemal en el lado derecho. de moderada intensidad tipo punzante. Reporta, asimismo, visión bon'osa, astenia y disnea con exacerbac ión del dolor hasta perder la conciencia después d I noveno vómito. Minutos después el paciente despierta y trata de ingerir agua tibia; sin embargo, los vómitos se vuelven a presentar. Al día siguiente el dolor precordial retroesternal del lado derecho aumenta haciéndose intenso, con una valoración de ocho sobre una escala de diez, de tipo punzante, dificultándole la respiración y aumentando con la inspiración, por lo que es trasladado al Hospital III de Iquitos, llegando con edema en tórax superior, abdomen y muslos de leve a moderada intensidad, disnea y tos seca. Se le practica radiografía con diagnóstico de probable TBC pulmonar avanzada, permaneciendo hospitalizado durante quince días, luego dt: lo cual se le realiza una toracocentesis. Desde su ingreso a ucr el paciente presentó cuadros febri les todos los días a predominio noctUl11O (39-40 OC) Y pérdida de peso de 15 kg. Se decide trasladarlo al Hospital Edgardo Rebagliati Martins para su mejor estudio, donde le realizan una tomografía axial computarizada (TAC) que evidencia empiema pleural del lado derecho. (figura 1). Luego se lleva a cabo una endoscopía, en la que no se encuentran alteraciones.

Figura l. Imagen tomográfi"ca que muestra se vero compromiso pleuroparenquimal en el lado derecho. diagnosticado como empiema pleural.

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Posteriormente, luego de la ing .l evidenciaron restos alimenticios en el ji -1.; , torácico, por lo que se lleva a cabo una pru azul de metileno, con salida de la sustancia por ~l lu de drenaje, demostrando la presencia de comLlnicaci . n entre el esófago y la cavidad pleural. El paciente es sometido a una toracotomÍa por empiema derecho tabicado, realizándose decoliicación Toillete más aeTostasia (figura 2).

h.:ul con trasposición de tubo de su hospitalización el \ rab lemente. Las heridas

-1"\

(Impl icaciones. .lllpcraeión se le reali zó I inge. ta de agua tibia , ~ 'Ir \: .lltad. Desde entonces ral . refiriendo que podía ingerir las raei ne~ e lmplel.l: J :u dieta . Es dado de alta el 2 de marzo de .2) I J. Técnica quirúrgica

Figura 2. Drenaje pleurol luego de la decor/ icación plllmonar derecha. reo/izudo al1les de la prime/"(!

etapa operatoria.

Los pacientes que presentan esta patología en una primera etapa son so met idos generalmente a esofagostomÍa terminal cervical, yeyunostol11ía para ali me ntación y dr naje torácico. n una segunda etapa se rcaliza la restitución de l trá ns ito digestivo mediante gastroplastia cc rvi al. uti liza ndo co mo pri mera opción tu bo gás tr ico c n feccionado con la curvatura may r del e, tómag , qu ma ntie ne su irrigación a través de la g as tr oepi ploica der ec ha (rama de la arteria gastroduodenal), que asciende por el mediastino posterior n el espacio r troesternal ha ~ ta la región de l cuello para la anastomosis definitiva con el esófago prox i mal. En detalle prese ntare mos la secuencia de esta int rv nci ón qui rúrg ica con las imágenes de la operación del segu ndo paciente ma teria de nu stro estudio (ti