UNIVERSIDAD DE LOS ANDES POSTGRADO DE HEMATOLOGIA HULA

SINDROME DE EVANS EN UNA ADOLESCENTE CON LES

DR. JULIAN CARRERO RESIDENTE II

SOCIEDAD VENEZOLANA DE HEMATOLOGÍA EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA DECLARACIÓN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES Conferencia: Dr Julián Carrero Nombre del Conferencista: Sindrome de Evans en adolescente con LES ITEMS

CASA COMERCIAL

Acciones

NO

Sueldo / Honorarios profesionales

NO

Consultorías o asesorías

NO

Fondos para investigación

NO

Becas

NO

Testimonios

NO

Comité de Ética

NO

Invitación a eventos nacionales/internacionales

NO

Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de educación continua de la SVH, los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursos financieros de empresas fabricantes o proveedoras de medicamentos, reactivos o material relacionado con su conferencia durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la audiencia determinar bajo su propio criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor.

OBJETIVOS EL síndrome de Evans un trastorno caracterizado por una evolución crónica y recidivante, siendo común su asociación a otras enfermedades autoinmunes es de nuestro interés determinar la incidencia del síndrome de Evans como manifestación inicial o bien como forma de presentación dentro de la evolución de una paciente con LES.

FECHA DE INGRESO: 17/05/14 MC: DISTENSION ABDOMINAL Y VOMITOS EA: Femenina, adolescente N de Tovar y P de El Molino. EA de un día de evolución con distensión abdominal de inicio súbito, concomitante vomito de tipo bilioso en 4 oportunidades y sincope, por lo que acude a ambulatorio local donde es referida y ingresada por servicio de pediatría con diagnósticos de 1. Abdomen agudo medico 2. Obstrucción de vías biliares 3. Anemia severa.

ANTECEDENTES PERINATALES: Madre no aporta. paciente adoptada al 3er mes de vida. ANTECEDENTES PERSONALES: Convulsión febril a los 2 años de edad. Hepatitis a, a los 6 años. EXAM FUNCIONAL: Niega fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna. EXAM FÍSICO DE INGRESO: Regulares condiciones, Taquicardia, palidez cutánea generalizada, tinte ictérico leve, retraso motor, resto dentro de limites normales.

ESTUDIO HEMOPERIFÉRICO DE INGRESO:

HTO: 14% HB 4.5gr/dl VCM 100fl HCM 34.5pg CHCM 31.9gr/dl RETI 16% RETI CORR 4.9% IPR 1,9% CD NEG, GB: 6000Xmm3 PLAQ 38000Xmm3 RD: MIEL 1% MET 1% EO 1% SEG 50% LINF35% MON12% SERIE ROJA: ANISOCITOSIS: macrocitosis redonda ++ POIQUILOCITOSIS : esferocitos ++ microesferocitos ++ NB3% basofilia dif +++ SERIE BLANCA: cantidad normal, desviación a la izquierda. SERIE PLAQUETARIA: cantidad disminuida con anisotrombia.

IDx Síndrome de Evans

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA -

Hemoderivados. Lesiones purpúricas tipo petequias y equimosis en miembros inferiores. Continúan disminución de HTO Y HB y del número plaquetario. Se inicia Terapia Esteroidea. Recibe inmunoglobulina. Egreso por Pediatría.

- Recibió 5 dosis de inmunoglobulina. - 6to día, control hematológico, clínica de petequias en miembros inferiores y superiores + equimosis, trombocitopenia severa se ingresa el día 03/06/14. Estudio Hematológico: Hto 27% Hb 9 g/dl reti 15% reti correg 9% IPR 4,5 CD neg GB 3600xmm3 Plaq 20000xmm3 RD: miel 2% Cay 1% seg46% Linf 48% Mon 2% Eo 2% Serie roja anisocitosis Macrocitosis redonda ++ Poiquilocitosis: esferocitos + microesferocitos + esquistocitos + basofilia difusa + Serie blanca cantidad disminuida con desviación a la izquierda, se observan linf reactivos en un 9% Serie plaquetaria cantidad disminuida con anisotrombia.

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA: -

Uroanálisis patológico en 3 oportunidades. Hemoglobinuria Hemoderivados. Valoración Reumatología. Se plantea Aspirado y biopsia de MO + Inmunofenotipo. MO: Hipercelular. Hiperplasia Eritroide. Resultado de biopsia de medula ósea: Panhiperplasia, hallazgos compactibles con síndrome mielodisplásico. Resultado para HPN negativo. Evoluciona Tórpidamente. Pancitopenia periférica. Aumento de los azoados + Hematuria – IRA. Fotosensibilidad. Revaloración Reumatología. ANA post. LES. Prednisona, Plaquinol. Evolución satisfactoria. Egreso 20/06/14

DISCUSIÓN El síndrome de Evans fue descrito por primera vez por Evans y colaboradores en el año de 1951. Es una entidad nosológica que se caracteriza por la presencia de anemia hemolítica con prueba de Coombs directo positivo y se asocia a trombocitopenia autoinmune con o sin hemorragia de mucosas y petequias. Se caracteriza por frecuentes exacerbaciones y remisiones. Existen reportes de la presencia de neutropenia en el 24% de los pacientes y de pancitopenia en el 14%.

Norton A, Roberts I. Management of Evans syndrome. British Journal of Hematology 2005; 132: 125-137

La etiología de este síndrome es poco clara, sin embargo se conoce la presencia de regulación autoinmune. Wang y cols. demostraron proporciones de células T4 (Tcooperadores) disminuidas, así como de T8 (T-supresores) aumentadas, así como un índice T4:T8 disminuido. Se demostró, también, disminución en la producción de interleucina-10 e interferón gamma, lo cual se postula como la causa de la activación de células B productoras de autoanticuerpos. Estas alteraciones se pueden encontrar en otras enfermedades inmunológicas y no son exclusivas del síndrome de Evans. También existe disminución de la concentración sérica de inmunoglobulinas, en especial IgG, IgM e IgA. Savasan y colaboradores describen la evidencia de hiperplasia e hiperactividad linfoide, así como de la desregulación del antígeno APO-1, el cual se expresa en linfocitos T activados y células B y es el mismo que se encuentra en íntima relación con la respuesta inmune que induce apoptosis. Wang W, Herrad H, Pui C et al. Immunoregulatory abnormalities in Evans syndrome. American Journal of Hematology 1983; 15: 381-390

La edad de presentación tiene predominancia en la edad pediátrica, sin embargo se ha descrito de manera anecdótica en pacientes ancianos. El síndrome de Evans es una patología de ocurrencia rara, con una frecuencia desconocida y que no muestra predilección por género y se ha descrito en todos los grupos étnicos y en todas las edades. El diagnóstico se realiza por exclusión de otras patologías como los procesos infecciosos (sobre todo virales), incluso posterior a la vacunación de rubéola, sarampión y varicela, a enfermedades malignas (paraneoplasia) y autoinmunes. Se debe demostrar bicitopenia, la cual puede coincidir u ocurrir de manera separada o secuencial en el tiempo de evolución. Después de la aparición de la primera citopenia, la segunda puede ocurrir en meses, hasta años después, lo que puede retrasar el diagnóstico.

Mathew, Prasad. Evans Syndrome. www.eMedicine.com, Octubre, 2005.

SIGNOS Y SÍNTOMAS • Púrpura • Petequias • Equimosis • Astenia • Adinamia • Disnea • Mareo • Palpitaciones • Palidez de tegumentos • Ictericia

Norton A, Roberts I. Management of Evans syndrome. British Journal of Hematology 2005; 132: 125-137

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES • Hiperesplenismo • Síndromes linfoproliferativos autoinmunes • Síndrome hemolítico-urémico • Lupus eritematoso generalizado • Síndrome de Kasabach-Merrit • Púrpura trombocitopénica trombótica • Deficiencia de IgA • Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Norton A, Roberts I. Management of Evans syndrome. British Journal of Hematology 2005; 132: 125-137

Lavalle y colaboradores reportaron al síndrome de Evans como una manifestación monosintomática de lupus eritematoso Sistémico (LES) en un estudio con seguimiento a diez años en el que se encontró que los pacientes que inician con una citopenia autoinmune pueden manifestar síntomas o datos de laboratorio sugestivos de LES, 0.6 a 14 años posteriores a que se realizó el diagnóstico hematológico inicial, sin embargo el 87.4% de los pacientes desarrollaron LES entre el 1° y 6° año y el 12.5% entre el 8° y 14° año.

Lavalle C, Hurtado R, Quezada J et al. Hemocytopenic as inicial manifestation of systemic lupus erythematous. Prognostic significance. Clinical Rheumatology 1983; 2(3): 227-232.

Los pacientes con síndrome de Evans asociado a LES, inician con escasos signos y síntomas que contribuyan a un diagnóstico de LES, presentando 4 o menos criterios clínicos generalmente. El curso clínico es más complicado y la evolución es pobre en pacientes con LES asociado a síndrome de Evans en comparación con los pacientes que presentaron LES unicamente.

Miescher PA, Tucci A, Beris P, Favre H: Autoinmune hemolytic anemia and/or thrombocytopenia associated with lupus parameters. Semin Hematol 29: 13-7, 1992

El tratamiento de primera línea del síndrome de Evans son los corticosteroides: Prednisona a dosis de 1-2 mg/kg cada 24 horas; sin embargo, los pacientes con trombocitopenia autoinmune grave, el lineamiento es el uso de megadosis de metilpredinisolona (30 mg/kg/d). La inmunoglobulina intravenosa a dosis de 400 mg/kg/día durante 3 días es otra opción de tratamiento que se observa y tiene efectividad, pero su efecto es transitorio y de alto costo. Para los casos con falla a este tratamiento, se indica esplenectomía, lo cual mejora el recuento de células rojas y disminuye el requerimiento de esteroides.

Font J, Jiménez S, García-Carrasco M et al. Splenectomy for refractory Evan’s syndrome associated with antiphospholipid antibodies: report of two cases. Ann Rheum Dis 2000; 59: 920-923.

Otras opciones para el tratamiento de estos pacientes son la azatioprina y la ciclosporina; sin embargo, sólo un porcentaje bajo de pacientes logra la remisión completa de la enfermedad que tiene numerosos efectos adversos. El desarrollo de anticuerpos monoclonales proporcionó un nuevo giro y esperanza en el manejo de un diverso número de enfermedades de origen maligno y autoinmune. En el estudio realizado por Zecca la terapia de pacientes pediátricos con síndrome de Evans en niños reportó una respuesta favorable en el 87% de ellos. El anticuerpo monoclonal anti-CD 20, rituximab (375 mg/m2/dosis), demostró su efectividad en este grupo de pacientes (síndrome de Evans), ya que logran la remisión de la enfermedad con duración de hasta 7 meses posteriores a la infusión del mismo en algunos casos reportados.

Lavalle C, Hurtado R, Quezada J et al. Hemocytopenic as inicial manifestation of systemic lupus erythematous. Prognostic significance. Clinical Rheumatology 1983; 2(3): 227- 232.

CONCLUSIONES

Es necesario buscar criterios de laboratorio para LES en pacientes que presentan PTI y/o AHAI , ya que el síndrome de Evans puede ser la primera manifestación de LES. El curso clínico de los pacientes con LES acompañado a síndrome de Evans es mas complicado y requieren un mayor numero de ingresos, que el de los pacientes que solo presentan LES.

GRACIAS