SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Autores

Dr. Alexis Martínez Valdés Dra. Martha Ortiz Montoro

Servicio

Unidad de Cuidados Intensivos (5º)

Participan

Unidad de Cuidados Intensivos, Fisiología Aplicada

INTRODUCCIÓN El síndrome de Guillain-Barré (SGB) afecta mensualmente a uno de cada millón de habitantes. La incidencia ocurre entre los 15 y 35 y entre los 50 y 75 años. No hay preferencias estacionales. Aunque se sugiere que se trate de un trastorno de tipo inmunitario, su inmunopatogenia sigue siendo desconocida. Esta entidad generalmente es precedida por una infección respiratoria o gastrointestinal de origen viral o bacteriano, en 1 a 3 semanas. Se ha relacionado con sarampión, rubéola, influenza A y B, Epstein-Barr, citomegalovirus, varicelazoster, hepatitis o Campylobacter fetus jejuni, Hemophilus influenzae y Micoplasma

pneumoniae.

En 5-10 % se presenta después de intervenciones quirúrgicas. También se ha vinculado con el puerperio, vacunaciones, linfoma Hodgkin, enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, tiroiditis) y con la infección por el virus de inmunodeficiencia humana. El pronóstico es favorable, con recuperación total, en alrededor de 80 % de los casos, aunque puede tardar meses; hasta 20 % de los casos quedan con incapacidades permanentes. La tasa de mortalidad es de 3 a 4 %. La mayoría de los pacientes requieren hospitalización y aproximadamente 30 % necesita ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI) por desarrollar insuficiencia respiratoria aguda debida a la debilidad de los músculos de la respiración. OBJETIVOS •

Estandarizar el tratamiento de esta enfermedad a su ingreso en UCI.

•

Controlar la progresión de la enfermedad y evitar la insuficiencia ventilatoria.

•

Prevenir complicaciones.

DESARROLLO Criterio de ingreso

•

Ante la sospecha clínica de esta entidad se decidirá el ingreso del paciente en la UCI.

Conducta a seguir a la llegada del paciente a la UCI •

Confeccionar una historia clínica detallada luego del ingreso en la unidad.

•

Garantizar monitoreo cardiovascular continuo.

•

Crear un acceso venoso: optar por una vena central (yugular interna preferiblemente)

•

Monitorear los signos vitales cada una hora.

•

Estricta vigilancia respiratoria por la posibilidad de compromiso ventilatorio.

•

Colocación de una sonda naso gástrica (SNG) una vez definida la necesidad de permeabilización de la vía aérea y sostén ventilatorio.

•

Medir diuresis miccional o mediante colocación de sonda vesical, en cuyo caso la medición será horaria.

•

Control de las pérdidas e ingresos para garantizar un adecuado balance hidro electrolítico

•

Realizar punción lumbar para obtención de líquido cefalorraquídeo. En los primeros días de iniciado el cuadro clínico, el estudio citoquímico es normal. A partir del séptimo día aparece un aumento en las proteínas mientras que (disociación albúminola celularidad no rebasa los 10 linfocitos/mm3 citológica). Recordar que esto es un hallazgo de laboratorio que aisladamente no hace el diagnóstico, e incluso puede observarse en otras polineuropatías no inflamatorias, así mismo, un estudio de líquido normal, no excluye el diagnóstico.

•

Tomar muestra de sangre a su llegada y diariamente para: • Hemograma con diferencial • Coagulograma • Glicemia, y creatinina • Bilirrubinas, TGO, TGP, fosfatasa alcalina • Proteínas totales y albúmina

•

Realizar gasometría arterial e ionograma al ingreso y según criterio médico

•

Rayos X de tórax a su llegada y según criterio médico.

•

Estudios neurofisiológicos: las alteraciones electrofisiológicas, aunque tardías, pueden ser útiles en el diagnóstico; se realizarán pruebas que permitan demostrar: • Enlentecimiento de la velocidad de conducción nerviosa, o • Ausencia de estimulación nerviosa al músculo mediante electromiografía

Tratamiento del síndrome de Guillaín- Barré

Medidas generales •

Sostén ventilatorio, teniendo en cuenta que la indicación para

•

Fisioterapia respiratoria y toilette de secreciones de obligatorio

permeabilizar la vía aérea y acoplar al paciente a ventilador mecánico se hará según los criterios clínicos, espirométricos y gasométricos clásicos presentes en protocolo de ventilación mecánica elaborado por la UCI.

cumplimiento para evitar complicaciones (atelectasias, hipoventilación, etc.) por lo que se aspirarán secreciones respiratorias cada vez que sea necesario y se harán las maniobras correspondientes a la fisioterapia.

•

Hidratación adecuada, basada en un balance hidroelectrolítico estricto.

•

Soporte nutricional de acuerdo con el protocolo de nutrición del grave.

•

Profilaxis de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar con

La calidad de los fluidos a infundir dependerá de la situación específica, evaluada a la cabecera del enfermo.

• Heparina de bajo peso molecular, preferentemente, con alguno de los preparados: fraxiparina, enoxaparina o dalteparina. — Las dosis profilácticas variarán según el preparado disponible. • Heparina no fraccionada, bulbos de 50 Ud/mL x 5 mL — 50 Ud (1 mL), vía SC, cada 6 a 8 horas. •

Protección gástrica en el siguiente orden de prioridades: • Medicamentos que mejoran la defensa de la mucosa ¾ Sucralfato, por vía oral (tabletas) o por sonda naso gástrica el contenido diluido de sobres de 1 g) — 1 g cada 6 horas • Inhibidores de la bomba de protones ¾ Omeprazol, bulbos 40 mg, vía EV, o cápsulas 20 mg, vía oral, — 20 mg una o dos veces al día, o • Antagonistas de los receptores H2 ¾ Ranitidina, ámpulau 50 mg — 150 mg, vía EV, cada 12 horas, o ¾ Cimetidina, ámpla 300 mg x 2 mL — 300 mg, vía EV, cada 6 a 8 horas

•

Medidas antiescaras, mediante cambios posturales frecuentes, evitando posiciones anómalas de miembros y protegiendo los puntos de apoyo.

•

Fisioterapia, solicitando previamente al servicio de Medicina Física y

•

Atención psicológica: estos pacientes suelen requerir atención psicológica

Rehabilitación la evaluación del paciente, con vistas a comenzar precozmente la fisioterapia para intentar agilizar el proceso de rehabilitación y evitar secuelas invalidantes.

individualizada por parte del personal de Psicología.

No se utilizan antimicrobianos de manera profiláctica. Estarán indicados una vez comprobado foco séptico. (ver protocolo de sepsis) Medidas específicas El tratamiento se basa en el empleo de la inmunoglobulina G o la aplicación de Plasmaferesis. No se ha demostrado, luego de amplias revisiones de varios estudios multicéntricos aleatorizados, que un tratamiento sea superior al otro. Sin embargo la tendencia actual es a preferir la inmunoglobulina G debido a su menor costo y el menor número de reacciones adversas. •

Inmunoglobulina G (Intacglobin, frascos 2,5 g y 3 g), dosis de 400 mg/kg

de peso/día, durante 5 días (aunque pudiera extenderse hasta 10 días según la evolución de cada caso). Se diluyen los frascos en 500 mL dextrosa 5 % y se administran por vía EV en un tiempo no menor de 6 horas.

Las escasas reacciones adversas, el menor costo, y su demostrada eficacia ha convertido este régimen en el tratamiento de elección en nuestro medio •

Plasmaferesis; el tratamiento estándar consiste en 5 sesiones de

intercambio, cada una de 2 a 4 litros, durante 90 a 120 minutos, con reposición de albúmina 5 %.

Este régimen se reserva como alternativa terapéutica en aquellas situaciones en que no se logre frenar el progreso de la enfermedad con el uso de intacglobin o no sea posible la utilización de este. Los esteroides, vía parenteral o intratecal, definitivamente no tienen valor terapéutico

EVALUACIÓN Y CONTROL

Indicadores de estructura Recursos humanos Recursos materiales

Organizativos

Intensivista y personal auxiliar entrenado en contenido del PA Aseguramiento instrumental y equipos médicos según PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicación de investigaciones Disponibilidad diseño organizativo para aplicar el PA Planilla recogida datos del PA

Plan %

Bueno

Regular

Malo

95

95

90-94

< 90

95

95

90-94

< 90

95

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< 90

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