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Semergen. 2011;37(3):142—147
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SITUACIONES CLÍNICAS
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética por fármacos S. Franco Hidalgo a,∗ , J.M. Prieto de Paula b , L. Nalotto b y J.L. Martín Carbayo c a
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Palencia, Palencia, Espa˜ na Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico de Valladolid, Valladolid, Espa˜ na c Centro de Salud «Pintor Oliva», Palencia, Espa˜ na
b
Recibido el 18 de enero de 2010; aceptado el 1 de mayo de 2010 Disponible en Internet el 6 de julio de 2010
PALABRAS CLAVE Hiponatremia; Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética inducido por drogas
KEYWORDS Hyponatraemia; Drug-induced syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone
∗
Resumen El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o vasopresina (SIADH) es una entidad de etiología muy variada que cursa con hiponatremia, hipoosmolalidad plasmática, osmolalidad urinaria inadecuadamente elevada y natriuresis altas. Al tratarse de un diagnóstico por exclusión, se precisa descartar previamente estados que cursan con disminución de la volemia eficaz, y polidipsia primaria. Además, el estado ácido-base, el potasio, la función cardiaca, renal, suprarrenal y tiroidea deben ser normales. Junto con las neoplasias e infecciones, los fármacos son una causa habitual, y con incidencia en aumento, de este síndrome. Tanto su diagnóstico como su tratamiento suelen ser poco complejos, y conciernen con frecuencia al ámbito de la Atención Primaria. Se describen cuatro casos de SIADH atribuido a fármacos, y se revisan las características generales de la entidad. © 2010 Elsevier España, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
Syndome of inappropriate antidiuretic hormone secretion Abstract The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (or vasopressin) secretion (SIADH) has a very varied aetiology which presents with hyponatraemia, low plasma and urine osmolality, and an inappropriately high natriuresis. on being a diagnosis by exclusion, it is important to rule out states that present with decreased effective blood volume, and primary polydipsia. In addition, the acid-base, potassium, cardiac, renal, adrenal and thyroid function should be normal. Along with malignancies and infections, drugs are a common and increasing cause of this syndrome. Its diagnosis and treatment are often straightforward, and are often dealt with in primary care. We describe four cases of SIADH attributed to drugs, and review the general characteristics of the condition. © 2010 Elsevier España, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (S. Franco Hidalgo).
1138-3593/$ – see front matter Elsevier España, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.semerg.2010.05.004
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Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética por fármacos
143
6
12
M 77
Volumen extracelular.
M 81
*
V 82
Escitalopram 15 mg/d
8
VEC normal
121/41
252/366
Normal
Normal
Supresión lormetacepam, restricción hídrica y suero salino isotónico Supresión escitalopram y restricción hídrica Normal Normal 253/305 123/95 VEC normal
7
M 81
Valproato 240 sódico crono 1 g/d Lormetacepam 180 1 mg/d
VEC normal
129/105
267/394
Normal
Normal
Supresión citalopram, restricción hídrica y suero salino isotónico Supresión valproato y restricción hídrica Normal Normal 249/394 117/160 VEC normal∗ 2
OsmP/OsmU (mosm/kg) NaP/NaU (mmol/l) Exploración física Duración tratamiento (días) Fárnaco (dosis diaria) Sexo Edad
Características generales de los pacientes Tabla 1
Observación 1. Mujer de 81 a˜ nos en tratamiento, desde 2 días antes, con 20 mg/día de citalopram. Consulta por somnolencia y mareo. La exploración física fue normal. Los parámetros bioquímicos, incluidos el cortisol basal y la tirotropina (TSH) fueron también normales, salvo: sodio plasmático ([Na+ ]p): 117 mmol/l (valor normal —–vn—: 135—145), osmolalidad plasmática (OsmP): 249 mosm/kg (vn 280—295), Na urinario (NaU): 160 mmol/l y OsmU: 394 mosm/kg (vn: 300—900 mosm/kg). Tras suspensión del citalopram, restricción hídrica y aporte de suero salino isotónico, a las 72 h quedó asintomática y con un [Na+ ]p de 135 mmol/l. Observación 2. Varón de 82 a˜ nos con antecedentes de adenocarcinoma de próstata sin datos de recidiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tres meses antes había sido diagnosticado de esofagitis por Candida albicans, y tratado con fluconazol. Consulta por reaparición de la odinofagia. Seguía tratamiento con tiotropio, fluticasona, salmeterol y, desde 8 meses antes, 1 gramo diario de valproato sódico crono por un episodio maníaco en el contexto de un trastorno bipolar. La exploración física y los parámetros bioquímicos elementales, cortisol basal y TSH fueron normales, excepto: [Na+ ]p: 129 mmol/l, OsmP: 267 mosm/kg, NaU: 105 mmol/l y OsmU: 394 mosm/kg. Se indicó nuevamente fluconazol oral, con lo que desapareció la sintomatología digestiva. Ante la persistencia de la hiponatremia, y la constatación de su existencia en relación temporal con el inicio del tratamiento con valproato, se suspendió el mismo, normalizándose la natremia (137 mmol/l) a los 7 días. Observación 3. Mujer de 81 a˜ nos, con antecedentes de hipertensión arterial, asma bronquial y déficit de vitamina B12 por gastritis crónica atrófica. Seguía tratamiento con formoterol y budesonida inhalados, montelukast, simvastatina, 1 mg/d de lormetacepam, amiloride a días alternos
Cortisol Basal
Casos clínicos
Citalopram 20 mg/d
Corticotropina basal
Tratamiento
Tiempo de resolución (días)
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o vasopresina (SIADH) es la causa más frecuente de hiponatremia1 , y se define por la liberación mantenida de ADH en ausencia de sus estímulos habituales (hiperosmolalidad, hipotensión e hipovolemia). Cursa con hiponatremia, hipoosmolalidad plasmática, osmolalidad urinaria (OsmU) inadecuadamente elevada y natriuresis superior a 40 mmol/l, todo ello derivado de la alteración en la excreción renal de agua libre. Para su diagnóstico, es preciso descartar situaciones que cursen con disminución de la volemia eficaz (insuficiencia cardiaca −IC−, cirrosis con ascitis, hipovolemia, etc.), y demostrar la normalidad del estado ácido-base, del potasio, de la función cardiaca, renal, suprarrenal y tiroidea2 . De entre los agentes etiológicos, los fármacos son causa conocida y frecuente de SIADH. Su incidencia, por ello, es creciente —–también en Atención Primaria (AP)—–, y tanto su diagnóstico como su manejo terapéutico suelen ser poco complejos y, por lo general, al alcance de este ámbito asistencial. Describimos 4 casos de SIADH atribuido a fármacos (tabla 1); y revisamos las características generales de la entidad.
3
Introducción
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144 Tabla 2
S. Franco Hidalgo et al Causas de SIADH
Oncológicas Carcinoma microcítico de pulmón, timoma, mesotelioma, tunor gastrointestinal, páncreas, vejiga, uréter, uretra, próstata, útero, recto, linfoma, neuroblastoma, sarcoma de Ewing, nasofaringe. Neurológicas Infecciones (encefalitis, absceso, meningitis), accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, tumores cerebrales, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, esclerosis múltiple, arteritis de la temporal, epilepsia, síndrome de Guillain-Barré, lesiones de la médula espinal, sección del tallo pituitario, adenomectomía transesfenoidal, hidrocefalia. Neumológicas Infecciones (tuberculosis, neumonía bacteriana y vírica, absceso, empiema), aspergilosis, asma, atelectasia, fallo respiratorio agudo, neumotórax, ventilación mecánica con presión positiva, fibrosis quística. Farmacológicas Oxitocina, clorpropamida, tolbutamida, rosiglitazona, clofibrato, enalapril, teofilina, carbamacepina, oxcarbacepina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina, paroxetina, levetiracetam, venlafaxina, viloxazina, haloperidol, valproato, quetiapina, barbitúricos, lormetazepam, morfina, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoamino oxidasa, nicotina, «éxtasis», tiazidas, vincristina, vimblastina, ciclofosfamida, cotrimoxazol, ciprofloxacino, etionamida, omeprazol, piroxicam, diclofenaco, indometacina. Posquirúrgicas Cirugía mayor abdominal o torácica, e hipofisiaria transesfenoidal. Infecciosas Virus de la inmunodeficiencia humana, varicela, listeriosis, mononucleosis infecciosa, criptococosis, lepra. Otras Enfermedades psiquiátricas (psicosis aguda, etc.), delirium tremens, autoinmunitarias (lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren), porfiria aguda intermitente, pericarditis, estrés, dolor, náuseas, atrofia senil, ejercicio muy prolongado, idiopático.
y vitamina B12 . Desde varios meses antes se habían detectado hiponatremias moderadas (en torno a 123 mmol/l) con natriuresis y OsmU elevas (62 mmol/l y 418 mosm/kg), y normalidad de las funciones cardiaca, renal, suprarrenal y tiroidea. Se atribuyeron a SIADH por un infarto lacunar antiguo. Consulta por disnea y bradipsiquia. La exploración física reveló sibilancias dispersas. No había edemas ni signos de deshidratación. Analíticamente destacaba un [Na+ ]p de 123 mmol/l y una OsmP de 253 mosm/kg, con OsmU de 109 mosm/kg y NaU de 95 mmol/l. Se revisó la relación de sus hiponatremias con la situación clínica y los fármacos utilizados en cada momento. Con el diagnóstico de sospecha de SIADH secundario al uso de lormetacepan, se suspendió el mismo, normalizándose la natremia (140 mmol/l) a los 12 días. Observación 4. Mujer de 77 a˜ nos en tratamiento desde dos semanas antes con 15 mg/día de escitalopram. Acude a revisión relativamente asintomática. La exploración física fue normal. Entre los parámetros analíticos destacaba: [Na+ ]p de 121 mmol/l y OsmP de 252 mosm/kg, con OsmU de 366 mosm/kg y NaU de 80 mmol/l. Con la sospecha de SIADH secundario al uso de escitalopram, se suspendió el mismo, normalizándose la natremia (136 mmol/l) a los 6 días.
Discusión La natremia ([Na+ ]p) es el principal determinante de la osmolalidad plasmática. En consecuencia, la mayoría de las hiponatremias ([Na]p