Síndrome nefrítico agudo y entidades con pérdida rápida de la función renal

Dr. Jesús Montenegro

Síndrome nefrítico: consideraciones previas

• Alrededor de 1 millón de hematíes se excretan por orina al día: 500 hematíes X minuto • Traducido al estudio microscópico suele observarse entre 1-3 hematíes por campo • Prevalencia de hematuria: 6-13% de la población • ¿A quién estudiar? • Causa glomerular: 10% • Cilindros hemáticos • Hematíes dismórficos > 5% (Acantocitos) • Clínica renal

Causas de orina roja o marrón Endógenas

Alimentos

Medicamentos

Hematíes

Colorantes artificiales

Antibióticos

Hemoglobina

Moras

Quinina

Mioglobina

Arándanos

Metil-dopa

Bilrrubina

Pimientos

Levo-dopa

Porfirinas

Ruibarbo

Deferoxamina

Melanina

Ciertas alubias

Adriamicina

Síndrome Nefrítico • • • • • • • •

Hematuria Glomerular Hematíes dismórficos, acantocitos Cilindros hemáticos Cilindros leucocitarios, menos frecuente Proteinuria leve Hipertensión arterial Oliguria, Insuficiencia renal Edemas

Diferencias entre Hematuria glomerular y urológica Glomerular

Urológica

Color de la orina

Desde rojo oscuro a marrón

Rojo brillante

Coágulos

No

Sí

Proteinuria

Sí

No

Morfología hematíes

Dismórficos

Isomórficos

Hipertensión

Sí

No

Edema

Sí

No

Disuria

No

Sí

Función renal

Reducida

Normal

Infección respiratoria

Sí

No

Ras cutáneo

Sí

No

Síndrome nefrítico: parámetros a estudiar • • • • • • • • • • • • •

Hematimetría completa VSG y PCR Función renal Función hepática Complementos: CH50, C3 y C4 Ac. ADNA AC. AntiMB Antiestreptolisinas O Crioglobulinas Ac Hepatitis C y B VIH Cultivos Imagen renal

Cilindro hemático y hematíes

GN con Síndrome Nefrítico, según C3 y C4 1. C3 y C4 bajos: • LED • Crioglobulinemia (Hepatitis. C) • Endocarditis bacteriana • Nefritis de Shunt • GNMP tipo I 2. C3 bajo y C4 normal: • Postestreptocócica • GNMP tipo II

Síndrome Nefrítico: C3 y C4 normales 1. Sistémicas: • PAN • Vasculitis ANCA + • Wegener • Vasculitis por hipersensibilidad • Púrpura de Henoch-Schönlein 2. Locales renales: • IgA • GNRP • GN AC.Anti-MB • Pauci inmune GN

Serología según el tipo de GN

GN predominando el síndrome nefrítico o nefrótico Tipo de GN

S. Nefrótico

S. Nefritico

Cambios Mínimos

++++

-

Membranosa

++++

+

GNFS

+++

++

GN Fibrilar

+++

++

Mesangioproliferativa

++

++

GNMP I y II

++

+++

GN Proliferativa

++

+++

GN Proliferativa difusa

+

++++

GN Extracapilar

+

++++

Modificado por Jennette JC. The Kidney, capítulo 31 GN primarias, edición 2012

Hematuria: resultado de la biopsia Resultado Biopsia

Proteinuria>1 g/D Cr < 1,5 mg/dL

Proteinuria 1-3 g/D Cr< 1,5 mg/dL

Cr> 3 mg/dL

Normal

30

2

0

Membrana delgada

26

4

0

IgA

28

24

8

GN proliferativa

9

26

23

GN extracapilar

2

24

44

Otras: MB, Fy S

5

20

25

Total

100 (n=43)

100(n=43)

100 (n=43)

Laoratorio de Nefropatología de la Universidad de Carolina del Norte, excluidos LED

Prevalencia del tipo de GN a lo largo de 20 años:registro de Toronto

Fracaso renal agudo en el anciano: Causas de la biopsia y resultados de la misma

López-Gómez J M , Rivera F CJASN 2008;3:674-681

©2008 by American Society of Nephrology

Registro español: mayor prevalencia de GNRP en mayores de 65 años

López-Gómez J M , Rivera F CJASN 2008;3:674-681

©2008 by American Society of Nephrology

Glomerulonefritis rapidamente progresiva (GNRP)o Extracapilar • • • • • • • •

Síndrome nefrítico Pérdida rápida de F. renal Oliguria o anuria Cilindruria eritrocitaria Hematíes dismórficos Proteinuria Diferenciar: MAT, ER aterombólica, NTIA y NT Incidencia 7/millón

• Diagnóstico es una integración declínica, serología, Inmunohistología y Microscopía electrónica

Clasificación de GNRP, mediatizadas por inmunocomplejos 1. Inmunocomplejos circulante •

Anticuepos antimembrana Basal glomerular

2. Inmunocomplejos localización glomerular • • • • • • • • •

Nefropatía IgA Púrpura de Schönlein-Henoch LED Postinfeciosas Membrano Proliferativa I Membrano Proliferativa II Membranosa Fibrilar Otras

3. Inmunocomplejos localización extracapilar • • • •

ANCA + Poliangeitis micrscópica Granulomatosis de Weggener Síndrome de Churg-Straus

GNRP

IC y IF granular

IF lineal y AC-AntiMB

Hemorragía pulmonar Sí Síndrome Goodpasture

No GN ACAnti-MB

IgA-No Vasc

IgA+Vasculitis

LED

IgA

Púrpura de S-H

Nfritis lúpica

IF débil ANCA +

No sistémica

No Asma

GN-ANCA

Poliangeitis

Infección

Aguda Postinfecciosa

MC

GN MP I

Depósitos densos

GN MP II

Granuloma Wegener

Depósitos subendoteliales

GNMB

E-A-G Churg-S

Otras

Fibrilar y otras

GNRP: frecuencia de semilunas según tipo de GN Clase de GN

% pacientes con semilunas

% Pacientes >50% de Glomérulos con semilunas

% medio de glomérulos con semilunas

Ac.Anti-MB

97

85

77

GN-ANCA +

90

50

49

IC-LE III y IV

56

13

27

IC-Púrpura S-H

61

10

27

IC-IgA

32

4

21

IC-Postinfecciosa

33

3

19

IC-Fibrilar

23

5

26

IC-GNMP I

24

5

25

IC-Lupus-MB-V

12

1

17

Membranosa(MB)

3

0

15

Datos extraídos de 6000 biopsias del Laboratorio de Nefropatología Universidad de Carolina del Norte

GNRP: frecuencia porcentual por edad Clasificación inmunológica

Todas las 1-20 (n=73 edades(n= 632)

21-60 (n=303)

>60 (n=256)

Ac.Anti-MB

15

12

15

15

Inmucomplejos 24

45

35

6

Pauci-inmune

60

42

48

79

Otras

1

0

3

0

Laboratorio de Nefropatología de la Universidad de Carolina del Norte. Dr. JC Jennette

Descripción de Anti-Neutrophils Cytoplasmic Antibody (ANCA) • ANCA: proteínas de gránulos de los neutrófilos y lisosomas de los Monocitos • Mayores antígenos: MPO y PR3 • Según la tinción de antígenos: perinuclear (PANCA) y citoplasmática (C-ANCA) • Según tinción con Anticuerpos Anti-MPO da un patrón de P-ANCA y Ac. AntiPR3 causan un patrón de C-ANCA

Descripción de Lysosomal membbrane protein-2 (LAMP-2) • LAMP-2: existente en superficie de membrana neutrófilos y células endoteliales • Los Ac. Anti-LAMP-2 se asocian a GN ANCA+ (90%) • Causan lesiones endoteliales • Homólogos a las fimbrias adhesivas de las bacterias • Se relacionan con el comienzo de Vasculitis • Se necesitan más estudios

Patogénesis de GNRP Inmunocomplejos circulantes o generados en propio glomérulo

Plantados en pared vascular glomerular y mesangio: inflamación Activación de mediadores inflamatorios: coagulación, kininas, complemento y células

Rotura de local y focal de la membrana capilar glomerular Paso a espacio de Bowman: Neutrófilos, Moncitos y moléculas inflamatorias

Estímulo proliferativo de células de cápsula de Bowman + detritus dan la semiluna

Mechanismos de formación de los depósitos de los inmunocomplejos en glomérulo.

Couser W G JASN 2012;23:381-399

©2012 by American Society of Nephrology

Nueva clasificación propuesta para GN ANCA +

Berden A E et al. JASN 2010;21:1628-1636

©2010 by American Society of Nephrology

Ejemplos típicos de cada una de las 4 categorías de las lesiones glomerulares

Berden A E et al. JASN 2010;21:1628-1636

©2010 by American Society of Nephrology

Necesidad de la biopsia en GNRP • • • • • • •

Diagnóstico , correlación clínico-patológica Asegurar la reversibilidad de las lesiones Conocer la lesiones irreversibles y crónicas Evaluación del riesgo/beneficio terapéutico Gran beneficio si revierten las lesiones Importante: evitar los riesgos de los fármacos Reconocer nuestra incapacidad para curar la progresión inevitable del estado de GN

Estadíos de evolución GNRP

Evolución y tratamiento GNRP • La evolución y resultados del tratamiento dependerán de los hallazgos de la biopsia renal, más que de la clínica • Las vasculitis ANCA recidivan hasta 40% y en TR hasta 20% • Mortalidad : derivada de la propia enfermedad y de los efectos indeseables del tratamiento

Tratamiento de GNRP, en general • Conocer manejo de inmunosupresores y complicaciones • Tratamientos individualizados para cada GN • GNRP injertadas en GN menor respuesta • Mejor respuesta: Vasculitis y Ac. Anti-MB • Tres pilares del tratamiento: -Antinflamatorio: corticoides -Inmusupresión: Ciclofosfamida o nuevos -Aclarar los IC circulantes: Plasmaféresis

Muchas gracias Route effets de neige

Pissarro 1879

GNMP