Rev. Med. HoS(l. Na!. Níi'\os Costa Rka 19 (NitmMo·E·xt~ao,,(Jol.~arla):2'25-23:2. 191&4.

TRATAMIENTO AGUDO DE LAS QUEMADURAS SEVERAS Dr. Carlos A. Centeno * El tratamiento de las quemaduras ya sea por flama, líquidos calientes, electricidad o químicos, debe ser valorado en relación a la severidad y ésta depende básicamente de la extensión y la profundidad de la quemadura (3). Las quemaduras pueden ser superficiales o de primer grado, en las cuales la lesión está circunscrita a las capas superficiales de la epidermis, como en el caso de las quemaduras por exposicIón al sol; éstas son discretamente dolorosas y secas. Las de segundo grado, en las que la lesión Involucra la capa basal de la piel, que,dando únicamente la capa basal de los anexos de donde se produce la ephellzación de la lesión, son hlpostésicas y se caracterizan clínicamente por la formación de ampollas, que al romperse dejan una superficie húmeda, de color rosado, como las producidas por escaldadura. Las quemaduras de tercer grado comprenden las lesiones de todas las capas de la piel y no hay epitelización a no ser de los borde·s de la lesión. Son secas, acartonadas o apergaminadas, blanquecinas, con trombosis venosas que pueden verse a través de la piel, Indoloras. En relación a la extensión, es importante determinarlas mediante esquemas corno el de la Regla de los Nueves para los adultos, o como el de Lund y Browder para pacientes menores de quince años, en los que se subrayan las quemaduras de segundo y tercer grado, cuantificándose la exlensiónen relación a las áreas afectadas (1,3). Figura 1. Las lesiones fislopatológlcas que se producen en una quemadura conllevan un aumento de la permeabilidad capilar en el sitio de la lesión y en lugares distantes a ella, con pérdida del agua corporal, electrolitos y proteínas que pasan del espacio Intravascular al espacio intersticial. El edema que se produce tiene una composición similar a la del plasma. Se ha determinado que la pérdida de líquidos sucede fundamentalmente en las primeras 18 a 24 horas y se presenta anuria y ollgurla en este período (2). Se pueden considerar severas las quemaduras de más del 20% de la SCT de segllndo y tercer grados en los adultos, las de más del 10% de la SCT en nlf\os menores de un año y las quemaduras menos extensas en las llamadas áreas especiales, como la cara, el cuello, las manos, zonas de flexión y reglón perineal (4, 7). En quemaduras severas el paciente se debe valorar en una forma rápida para precisar si existe una adecuada función cardlorespiratorla y estabilidad musculoesquelétlca. Se deben retirar las ropas quemadas e Iniciar las medidas que permitan la reanimación y vigilancia de los signos vitales del enfermo. Se coloca un catéter Intrave* Servicio Cirugla Reconstructiva. Hospital Nacional de Niños ·'Dr. Carlos Silenz Herrera". C. C. S. S. San Jos~. Costa Rici!. 225

226 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NllqOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

Posterior

Anterior

Porcentaje relativo de las zonas atacadas, según la edad del sujeto

o A: la mitad de la cabeza B: la mitad de un muslo C: la mitad de una pierna

9lh 2/4

2~

Edad del sujeto (en años) 1 5 10 8 1h 6lh 5lh .3/4 4 4~ 2112 2-,4 3

15 4~

4~ 3~

Figura 1 Regla de los nueves V esquema de Lund y Browder (31

Adultos

3*

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noso en una vena periférica, Gon un catéter largo para determinar presión venosa central. SI no 85 posible efectuar la Introducción percutánea, se efectúa una venodlsección Inclusive en áreas quemadas 51 fuera necesario. Se Introduce una sonda vesical permanente y una sonda nasogástrlca por donde se evacúa el estómago para evitar el vómito dejando al paciente N.V.O. Se miden los parámetros de tipo hemato· lógico y bioquímico, Incluyendo carboxlhemogloblna y gases sangurneos, sobre todo si se sospecha Inhalación de gases tóxicos. Se usa un analgésico como la meperldlna (Oemeron en dosis de 20 rng/m 2 de ser c/4 a 6 horas y además un tranqul1lzante como el Vallum a 5 ma/m2 de sel' p.r .n. Se administra toxolde antitetánlco y una proflltexls con antibióticos como penicilina benzatinlca en dosis de 1). millones de unidades en los adultos V de 600 mil unidades en los niños, para prevenir la colonización de las quemaduras (3, 12). Una vez valorada la extensión y la profundidad de la lesión, se inicia la administración Inmediata de líquidos para prevenir el shock y la deshidratación. El uso de diferentes fórmulas para tratar estos pacientes todavía es controverslal en relación al uso de cotoldes y de solucfones elec:troHtJcas y las dosis durante el período de resucitación. Baxter (2) usa lactato de Rlnger en suero glucosado al 5 %a razón de 4 ml/kg de peso por porcentaje de quemadura para las primeras 24 hr y la mlt~d para las siguientes 24 hr, calculando hasta un 50% máximo de la SeTo En la fórmula de Galveston, (3, 12) se recomienda agregar 50 mi de albúmina humana al 25% a 950 mi de dextrosa al5%en lactato de Rlnger, utilizando las dosis de: 2.000 ml/m 2 de SCT/24 hr (requerimientos) ó 5.000 ml/m 2 de se quemada/ 24 hr (como pérdidas) administrados en la misma forma. la mitad en las primeras 8 hr y el resto en las 16 hr siguientes. Al segundo día, se recomienda disminuir las dosis según la fórmula de Galveston a 1.500 ml/m 2 de SCT /24 hr, como mantenimiento y de 3.750 ml/m 2 de SCT/24 hr como pérdidas. En niños menores de un año se deben disminuir las dosis de sodio por la posibilidad de desarrollar una hlpernatremla; se recomienda una solución de 930 mi de dextrosa al 5 % en un tercio de suero salino normal más 50 mi de albúmina humana al 25% y 20 mi de bicarbonato de sodio (un mlllequlvalente por mI) obteniéndose una composición de: Sodio Cloro Bicarbonato Glucosa Albúmina

71 meq/l 51 meq/l 20 meq/l 44 g/100 mi 1,25 g/100 mi

no se recomienda el uso del potasio durante las primeras 12 a 24 hr puesto que las células lesionadas liberan grandes cantidades de potasio; sin embargo, después de este período se puede agregar 20 a 30 meq de fosfato de potasio a cada litro de suero, dependiendo de la diuresis y condición del paciente. La ventaja de usar tal romposlción es que permite restituir las pérdidas aproximadas de Uquldos, electrolltos y albúmina que pierde el paciente. Sin embargo, el control permanente en el quemado, estado de conciencia, pulso, diuresis, presión venosa central, presión arterial, cIrculación periférica, peso corporal, gases arteriales y 105 datos obtenidos de los exáy

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menes de electrolltos en orina, plasma y osmolarldades, podrían modificar la cantidad de líquidos a administrar. Se recomienda sustituir la cantidad de líquidos calculados para las segundas 24 hr por leche homogenizada. vía oral, comenzando con 15 ml/hr e incrementando 15 mI cada 3 hr hasta un máximo de 100 ml/hr. De esta Jorma la sustitución se realiza en 24 a 48 hr después de la lesión. dependiendo de la tolerancia; debe agregarse además una dieta hiperproteica e hipercalórica (3L SI el paciente no acepta tomar los líquidos, se debe colocar una sonda nasogástrlca para mantener la alimentación oral. TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA

La curación del paciente quemado severo es de vital Importancia y debe hacerse bajo rigurosas técnicas de esterilidad. Se recomienda Introducir al paciente en una tina llena de agua a la que se le agrega una parte de hlpoclorlto de sodio (clorox) por cada 120 partes de agua. La colocación en la tina de un sistema de perfusión de aire que produce grandes cantidades de burbujas y remolino de agua, permite efectuar una curación menos dolorosa porque retira los apósitos con mayor suavidad; además, el remolino de agua produce limpieza y debrldaclón de las quemaduras. Las f1ictenas se abren y se deja salir ellíquldo que contiene. En casos menoS severos se puede utilizar una curación con agua y jabón; pero en ambos casos se debe u sar un campo esté rll, botas, guantes, cubrebocas, gorro y ho· tas para evitar la contaminación de las quemaduras. El edema de las lesiones, los tejidos necrosados V la falta de irrigación. producen un excelente medio para el cultivo de bacterias. Se considera que durante las primeras 24 hr la quemadura se mantiene prácticamente estéril y únicamente se encuentran bacterias en los folículos pilosos. Posteriormente se produce una proliferación Importante de estos focos bacterianos o de otras fuentes bacterianas como Infecciones en las amígdalas. oídos o bien en el tracto digestivo. También es frecuente la Infección por contaminación intrahospitalaria. El efecto de los medicamentos de uso tópico utilizados hoy día. como la sulfadiaclna de plata, el mafenide (sulfamllón). el nitrato de plata y la gentamlcina tópica, han disminuido considerablemente la mortalidad de los pacientes quemados severos porque ayudan a controlar el crecimiento bacteriano O. 10, n). El hecho de que la aplicación de la sulfadlaclna de plata sea Indolora, no se le haya señalado to)dcldad sistémica y tenga amplio espectro bacteriostátlco, hace que sea usado cada vez con mayor frecuencia (lO). Este medicamento es el resultado de la reacción de la sulfadlacina ácida Con el nitrato de plata, no se precipita cuando se expone a los líquidos tisulares, y tiene gran poder de penetración en la escara de la quemadura permitiendo reducir el crecimiento bacteriano y manteniéndolo por debajo de cifras de 10 5 /9 de tejido quemado_ A aquellos pacientes que se Introducen e':) tina, cua-ndo se sacan se secan con una toalla estéril, se cubren con una capa delgada de sulfadiacina de plata; por encima se colocan primero gasas extendidas y luego apósitos, los que son cubiertos con vendas de cUnc. Sobre éstos se ponen las férulas de orthoplast o de madera para evitar contracturas en las zonas de flexión o en las manos. Las curaciones deben realizarse

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una o dos veces por día. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS QUEMADURAS

La pérdida de la piel en un pacIente quemado, se traduce en una pérdida Importante d~ líquidos y proteínas, por lo que es de gran Importancia cubrirla. Se aconseja efectuar las debrldaclones tempranas f13) de toda la lesión cuando es de tercer grado o bien la excisión tangencial temprana, entre el segundo y el quinto dla. Consiste en efectuar un rasurado de la escara hasta obtener un sangrado capilar y cubrir las leslonés con auto Injertos O con apósitos biológicos, como homolnjertos o heterolnjertos, que evitan la Infección, Impiden la evaporación de agua y la pérdida de líquidos y proteínas. Los Injertos de cadáver o de cerdos deben cambiarse cada 4. a 6 días y sustituirse por autoinjertos conforme lo permiten las zonas donadoras. Las pérdidas sanguíneas durante estos procedimientos generalmente son muy cuantiosas por lo que se recomienda no debrldar más de un 20% cada vez y efectuar debridaclones o excisiones tangenciales cada 3 a 5 días. La debridaclón hasta llegar a la facla, se aconseja cuando la quemadura es profunda o hay proceso Infeccioso agregado; pueden colocarse también apósitos biológicos o auto Injertos. Cuando las zonas donadoras son pequeñas, los autolnjertos deben expanderse en forma de malla para cubrir áreas más extensas transformándolas en lesiones controlables al Ir disminuyendo progresivamente las áreas expuestas. Sin embargo, todav ía es controverslal el uso de estos procedimientos en quemaduras de segunDO grado y sobre todo en las manos y en la cara (13). Para quemaduras menos extensas de segundo grado, puede esperarse la debrldaclón espontánea de las lesiones y una vez que aparéce el tejido de granulación, colocar Injertos de piel. Este proceso de desprendimiento puede Intensificarse por el debrldamlento diario durante la hidroterapia. Las quemaduras circunferenciales profundas de segundo y tercer grados pueden producir un efecto de torniquete en las extremidades o en el tronco; si hay signos de disminución de la circulación en los miembros o limitación de los movimientos toráxlcos, está indicada la escarotomía, que se efectúa sin anestesia, haciendo una Incisión en los bordes laterales de las extremidades, evitando exposiciones de ner· . vlos o vasos sanguíneos. En el tórax se hacen Incisiones verticales a nivel de la línea axilar anterior y una incisión transversa a nivel del diafragma. (12). La traqueostom ra sólo en muy raras excepciones está Indicada y en caso de ede· ma de las vías respiratorias altas, se aconseja la colocación de un tubo endotraqueal por 24 a 48 horas. REQUERIMIENTOS CALORICOS

Desde hace mucho tiempo se conoce el aumento del metabolismo en los pacientes quemados y aunque no se ha demostrado claramente la razón del hlpermetaboIIsmo, han surgido dos teorías para explicarlo (5,6). En una se explica como respuesta a la pérdida de agua por evaporación a nivel de la lesión; según la otra teor(a ese h Ipermetabollsmo está producido por el aumento de catecolamlnas como una respuesta al stress Incrementándose la actividad metabólica endógena. Se ha demostrado que· la devastación metabólica, junto con la Infección, constituyen las prlncl-

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pales causas de muerte en los pacientes quemados. Para disminuir el hlpermetabollsmo se utilizan las lámparas de rayos infrarojos (9, 13) que aumentan la temperatura del paciente; se deben disminuir los factores adicionales de stress manteniendo temperaturas ambientales adecuadas, disminuyendo el dolor y la ansiedad, así como evitando la Infección y por último administrando las calorías y proteínas adicionales necesarias. En un adulto, las calorías suplementarias dadas por una nutrición parenteral, se in ician más o menos cuando las quemaduras son de un 40 % de la SCT, o cuando las pérdidas de peso excedan a un 10 % del peso corporal (6, 7). En niños, dado que sus reservas son menores y sus requerimientos calóricos-prote ínlcos son mayores, se debe Iniciar la alimentación parenteral en porcentajes de quemaduras mucho más bajos aún. Se estima que los requerimientos de calorías y proteínas son cerca del 50 aI100'/r, de lo normal. Algunos autores calculan la cantidad de calorías necesarias a razón de 1.800 kllocalorías por m 2 de SCT como requerimientos más 4.000 kcal por m 2 de SC quemada como pérdida. El valor calórico de la leche es aproximadamente 0,66 kcal/ml; en caso de que se necesite mayor cantidad de calorías, deben administrarse por alimentos adicionales ya sea en una dieta regular o mediante una alimentación enteral (3,5) con un tubo nasogástrlco con líquidos hlpercalóricos como el Ensure, cuyo valor calórico aproximado es de 1 p calorías/mi o como el Vlvonex, cuyo valor calórico es de una caloría.. por mi; la administración diaria puede ser hasta de 7.200 calor ías por día, con la correspondiente administración de proteínas hasta de 259 g. Tal administración masiva por tubo nasogástrlco ha sido efectiva para evitar la pérdida de peso en muo chos de los pacientes quemados. la administración en un hidrófilo musllaglnoso como el Metamusll a razón de 7 g/litro de líquido administrado ha sido efectiva para controlar la diarrea que suele aparecer en algunos pacientes (2); En caso de Intolerancia gástrica debe Iniciarse una alimentación paren1eral. BIBlIOGRAFIA 1.· Artz, C. P. & Moncrlef J. A.: The treatment of buro 2nd. Ed., Saunders, Philadelphla,1969. 2.- Baxter, L R.: Fluid volume and eleetrolyte changes of the early posburn perlod. Cltn. Plastlc Surg. 1: 693, 1974.

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