Trabajo científico

Síndrome nefrótico en perros Daza González, MA 1; Portero Fuentes, M 2; Fragío Arnold, C 3.

1.- Hospitalización y UCI Pequeños Animales HCVC. Consulta de Nefrología y Urología. 2.- Hospitalización y UCI Pequeños Animales HCVC. 3.- Hospitalización y UCI Pequeños Animales HCVC. Departamento de medicina y cirugía animal.

Definición

y otros en los que estudios genéticos han identificado nefropatías autosómicas recesivas, debido a mutaciones en uno de los genes que codifica para el colágeno tipo IV de la membrana basal glomerular.

El síndrome nefrótico (SN) es una complicación de la enfermedad renal glomerular (ERG) y se caracteriza por la presencia concomitante de proteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipemia y edema intersticial o acumulo de líquido en terceros espacios.

Existen tres teorías que tratan de explicar por qué ocurre la extravasación de fluído en el SN; la existencia de una de ellas en su forma más severa o su combinación puede dar lugar al movimiento de fluídos fuera de los vasos sanguíneos.

Causas

1.-Hipótesis underfill o del infrallenado: Pérdida severa de proteínas con el consecuente descenso de la presión oncótica plasmática y pérdida de agua y electrolitos desde el compartimento intravascular. El descenso del volumen circulante, y por lo tanto del flujo sanguíneo renal, activará el eje renina angiotensina aldosterona (RAAS). La liberación de aldosterona dará lugar a la retención de sodio y agua, pero este mecanismo no será efectivo a la hora de restaurar el volumen circulante debido a la hipoalbuminemia y descenso de la presión oncótica.

La causa más frecuente de SN es la enfermedad glomerular avanzada. En la ERG la alteración de la barrera de filtración glomerular permite la pérdida de proteínas por orina. Esta barrera está formada por tres capas: el endotelio fenestrado, la membrana basal glomerular, y los podocitos junto con la hendidura diafragmática. La barrera de filtración es un filtro selectivo de tamaño y de carga; de forma que las partículas con gran peso molecular como la albúmina (70.000 daltons) no son filtradas al igual que las partículas cargadas negativamente sea cual sea su peso molecular.

2.- Hipótesis overflow o del sobrellenado: Aumento de la presión hidrostática intravascular como consecuencia de la retención de sodio en la zona distal de la nefrona, por un mecanismo independiente a la aldosterona.

Cada una de las capas de la barrera de filtración está formada por una serie de proteínas; En medicina humana existen síndromes nefróticos hereditarios o podocitopatías causados por anticuerpos dirigidos contra dichas proteínas o por mutaciones en los genes que las codifican. Aunque no tan extensamente estudiado, en medicina veterinaria existen trabajos en los que se describen algunos casos de enfermedad glomerular familiar

3.- Aumento de la permeabilidad vascular. En relación a la especie la ERG es más frecuente en perros que en gatos. Sin embargo en los gatos se han

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Síndrome nefrótico en perros - Daza M. A.,Portero M., Fragío C.

Foto 1: Edema en los tarsos en un paciente con SN. descrito asociadas a enfermedades infecciosas y en una familia de gatos Abisinios con glomerulonefritis, sin llegar a confirmar si la alteración era hereditaria.

muestra que la concentración de albúmina sérica fue significativamente más baja y la concentración de colesterol más alta en pacientes con SN en relación a los que sufrían ERG pero no padecían SN; sin embargo Vasilopulos afirma que el SN no siempre cursa con hipercolesterolemia.

En medicina veterinaria se han descrito casos de SN como consecuencia de reacciones adversas a las sulfamidas, masitinib o relacionados con protocolos de vacunación inadecuados. Al amplio grupo de enfermedades infecciosas que pueden producir ERG (Ehrlichiosis, Brucellosis, Borreliosis, Bartonellosis, Dirofilariasis, Blastomycosis, Babesiosis, Hepatozoonosis, Leishmaniasis, Fiebre de las montañas rocosas y Hepatitis infecciosa canina) hay que añadir la Babesia Gibsoni como agente etiológico.

Normalmente el motivo de consulta es la uremia (vómitos, diarreas, anorexia). Algunos pacientes mantienen parcial o completamente la capacidad para concentrar la orina aun en presencia de azotemia. Esto se conoce como ¨desequilibrio glomerulotubular¨ y ocurre debido a que, a diferenta de la lesión glomerular, la lesión tubular no ha progresado tanto como para perder la capacidad de concentración.

Diagnóstico

Algunos pacientes con proteinuria moderada o marcada e hipoalbuminemia pueden desarrollar edemas. En el SN el líquido que se acumula suele ser un trasudado y lo hace más frecuentemente en la cavidad peritoneal, seguido del tejido subcutáneo (zona ventral, mandíbula y cuello) y el espacio pleural (Foto nº1).

El diagnóstico de SN requiere la presencia simultánea de hipoalbuminemia, proteinuria, hiperlipemia y acumulo extravascular de fluídos. El trabajo más reciente acerca del SN llevado a cabo por Klosterman y col nos

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Foto nº2: Trombo arterial en un paciente con Leishmaniosis y SN. En algunos casos las enfermedades infecciosas (Babesia Gibsoni) se pueden presentar sin la sintomatología típica asociada a la enfermedad como anemia y trombocitopenia. Por ello, en caso de sospecha de enfermedades infecciosas se deberían realizar siempre pruebas específicas para su diagnóstico, como PCR etc.

amiloidosis (26%) y glomerulonefritis membranoproliferativa (23%). Sin embargo otros estudios no pudieron establecer una asociación entre el SN y el subtipo de enfermedad glomerular. En medicina humana se recomienda el estudio genético en casos de SN hereditario ya que se sabe que algunos de ellos responden al tratamiento inmunosupresor, mientras que otros requerirán transplante renal.

Ante la sospecha de SN la biopsia renal es una herramienta fundamental para confirmar la patología glomerular, determinar el subtipo de enfermedad glomerular y documentar la evolución de la misma. En determinados casos la microscopía óptica como único método diagnóstico nos puede llevar a infradiagnosticar determinadas patologías, como es el caso de la nefropatía con cambios mínimos. Por ello la evaluación completa de la biopsia renal debe incluir el estudio con microscopio óptico, microscopio electrónico y técnicas de inmunofluorescencia.

Complicaciones En medicina humana el SN se relaciona con un deterioro más rápido de la funcionalidad renal y con el desarrollo de fallo renal. En medicina veterinaria hasta el momento no se ha podido comparar el tiempo medio en que desarrollan azotemia los pacientes con ERG con y sin SN, porque aproximadamente 2/3 de los pacientes con SN ya acuden a la consulta con azotemia.

En una serie de perros el SN se relacionó con glomerunonefritis membranosa (31%), seguido de

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La prevalencia de tromboembolismos en pacientes con SN es desconocida, aunque se ha descrito la presencia de trombos en diferentes órganos en pacientes que tenían diferentes concentraciones de albúmina y cociente proteína creatinina en orina (UPC) (Foto nº2).

En medicina veterinaria hasta el momento no se ha podido comparar el tiempo medio en que desarrollan azotemia los pacientes con ERG con y sin SN, porque aproximadamente 2/3 de los pacientes con SN ya acuden a la consulta con azotemia

En medicina humana niveles bajos de antitrombina (AT) en pacientes con SN se relacionan con una elevada prevalencia de tromboembolismo. En medicina veterinaria se recomienda medir la concentración de AT en todos los pacientes hipoalbuminémicos ya que se han descrito niveles de AT < 80% en ERG con y sin SN. Un estudio reciente llevado a cabo por Klosterman y col afirma que no hay correlación entre los niveles de AT y Albúmina sérica entre perros con ERG y SN. En un estudio en que se evaluó la hemostasia mediante tromboelastografía en pacientes con SN, enfermedad renal y enfermedad aguda no renal, Donahue y col concluyen que no hay diferencias en los valores que aporta el tromboelastograma entre los dos primeros grupos; por lo que no se pudo evidenciar el estado de hipercoagulabilidad en el síndrome nefrótico. Sin embargo en el mismo estudio se encontraron valores de proteína C reactiva superiores en el grupo de SN respecto a los otros dos grupos.

A parte de los fármacos empleados en el tratamiento de la enfermedad renal (quelantes del fósforo, protectores gástricos, antieméticos, estimulantes del apetito etc) en la tabla nº1 se detallan los fármacos más frecuentemente empleados para tratar la lesión glomerular. Aunque en medicina humana se recomienda el tratamiento de la hiperlipemia debido a la elevada incidencia de arterioesclerosis, en medicina veterinaria no ocurre lo mismo ya que el riesgo de enfermedad vascular asociado es bajo.

En relación al calcio en el estudio de Klosterman y col se observó que la concentración sérica de calcio total era más baja en perros con enfermedad glomerular y SN que sin SN, mientras que con el nivel de fósforo ocurre lo contrario.

El tratamiento dirigido a reducir la proteinuria es fundamental para ralentizar el daño de las nefronas secundario a la lesión glomerular y para aumentar la presión oncótica, con el objetivo de minimizar la extravasación de fluidos.

La presencia de SN está asociada con una menor esperanza de vida en perros sin azotemia, mientras que la azotemia se asocia con menor supervivencia independientemente de que exista SN.

La dosis de los iECAS se irá ajustando en incrementos del 25% hasta que se consiga un plateau en el efecto antiproteinúrico o se observen efectos adversos. Pasados entre 3-5 días del incremento de la dosis se reevaluarán los electrolitos, urea y creatinina. En medicina humana el punto final se obtiene cuando se obtiene una reducción de la proteinuria < 10%, un aumento de la creatinina > 30% y una presión sistólica