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“Sindrome Regional Doloroso Complejo (Rodilla) Alternativas de Tratamiento”

Dr Iván Bitar Sanatorio Allende Córdoba Argentina

Ortopedia y Traumatología

Mismo Idioma

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• Causalgia • Atrofia de Sudeck´s • Distrofia Postraumática • Algodistrofia • Algoneurodistrofia • Sindrome Regional Doloroso Complejo

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Internacional Association for the Study of Pain Chronic Pain as an outcome of surgery. A review Of predictive factors. Anesthesiology.2000 Ortopedia y Traumatología

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Trombosis Venosa / TEPA: 58 casos Infección por Hongos: 23 casos Complicaciones por implantes Bio: 60 casos Fallos renales: 20 casos Condrolisis: 19 casos Sindrome Regional Doloroso: 35 casos

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1. 2. 3. 4. 5. 6.

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Encuesta SRDR Complicaciones Postoperatorias

Ortopedia y Traumatología

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Preocupación !!

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“Después de una cirugía artroscópica dolor post operatorio que persiste por más de 6 meses asociado a signos: cambios en la T° y color de la piel, edema, disturbios vasomotores, cambios distróficos Rx.” Del total de las artroscopías un 3% - 4% SRDC Ortopedia y Traumatología

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Dolor preoperatorio de meses de evolución Dolor poco justificable Vulnerabilidad psicológica Lesión neurológica postoperatoria Predisposición hereditaria

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Factores de Riesgo

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Preocupación !!!!!!

Ortopedia y Traumatología

Manejo del Dolor (Anestesia y Neurología)

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Tipos de Tratamiento

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1. Terapia Física 2. Agentes Farmacológicos 3. Bloqueo Simpático

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4. Tratamiento Preventivo Ortopedia y Traumatología

6 a 12 meses

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Terapia Física: “Primera Línea de Tto” A Favor:

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1. Mejorar la relación Médico Paciente 2. Fisioterapia debe ser lenta y no agresiva: a) Masajes: Mejora edema, contracturas articulares, restaura el control motor y móbil de la articulación b) Estimular ROM y fuerza muscular SIN dolor c) Férula intermitente

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En Contra: d) Hielo local

Practice guidelines for acute pain management… Ashburn MA., Anesthesiology 2004 Ortopedia y Traumatología

Agentes Farmacológicos (1° Línea de Tto)

6.

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Objetivo: Modificar los síntomas simpáticos y no simpáticos AINES (paracetamol, celecoxib) y esteroides, Narcóticos u Opioides (remifentanilo, morfina, meperidina, ketamina, etc) Drogas antineuropáticas (gapapentin, pregabalina), Moduladores metabolismo del Ca (bifosfonatos, calcitonina, vitamina C, nifedipina) Combinación : Antidepresivo tricíclico: amitriptilina + Opioide fuerte)

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Ortopedia y Traumatología

Caso Personal

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28 años Artroscopía por Reparación meniscal interna

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6 meses de evolución

Ortopedia y Traumatología

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Paracetamol (1000 mg vía oral cada 6 horas) Esteroides (prednisona 30-60 mg día) 12 semanas Celecoxib (Celebrex) (400 mg vía oral cada 24hs) Pregabalina (150 a 300 vía oral cada 24 hs ) Gabapentina (600 a 1200 mg vial oral cada 24 hs) Alendronato (40 mg vía oral durante 8 se) Terapia Física

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Recomendación Dpto de Anestesia

Ortopedia y Traumatología

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Agentes de Bloqueo Simpático

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1. Ante es fracaso del Tto. anterior

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2. Bloqueo regional intravenoso: clonidina o lidoc (1ug/kg) 3. Bloqueo regional periférico: anestésicos locales: (lidocaína, bupivacaina, epinefrina, dexametasona) 4. Bloqueos centrales espinales: a) bloqueo espinal epidural b) bloqueo simpático paravertebral 5. Simpatectomía quirúrgica lumbar: última instancia

Reflect sympathethic dystrophy and paindysfunction in the lower extremity. Lindenfeld TN. JBJS Am 1996 Ortopedia y Traumatología

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Cooper and DeLee (Anesthesiology 2002) 14 pacientes con fallas al tto Conservador Dx.: Bloqueo simpático regional Internación de 7 días Comienzo: Cateter epidural continuo con bupivacaine (bloqueo simpático, sensorial, motor y con ROM pasivo ) • Cateter epidural continuo con narcoticos para Resultados: controlar el dolor y comienzo del ROM activo • 11 ptes con recuperación completa

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Caso Clínico. Serie de 12 casos

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• 23 años. Menicectomía Artroscópica • Dolor quemante anterior de rodilla: intermitente, aumenta durante la marcha. Disestesias en rodilla y rigidez durante su ROM. Osteopenia femoropatelar y femur distal

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Intravenous Regional Anesthesia With Clonidine in the Management of Complex Regional Pain Syndrome of the Knee Scott S. Reuben. Journal of Clinical Anesthesia 14:87–91, 2002 Ortopedia y Traumatología

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6 meses

Ortopedia y Traumatología

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• Tto.: Aines y fisioterapia • No mejora: 8 se.: Artroscopía: Sinovitis leve + biopsia: no relevante • Postoperatorio: aumenta dolor femoropatelar, miembro frío, disestesias en MI, ROM: 0° Ext. y 100° Flexión. • Dx. Sindrome doloroso regional • Bloqueo simpático lumbar: alivio del dolor por 2 días. • Tto: Bloqueo regional endovenoso: Clonidina y lidocaína (1 ug/kg 50 ml en 3 min) Ortopedia y Traumatología

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Intervención Quirúrgica

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• Estimulación de la médula espinal: (generador de pulsos conectados a electrodos en espacio epidural) • Grabow Ts. Clin J Pain 2003 12 ptes estimulación espinal epidural 8 ptes: excelentes resultados 4 ptes: buenos resultados

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Tratamiento Preventivo. Cirugía de LCA con Riesgos elevados de SRDC.

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• Paracetamol vía oral 1000 mg cada 6 hs • Celecoxib vía oral 200 mg cada 12 hs • Analgésicos intrarticulares (bupivacaína, clonidina y/o morfina) • Infiltración anestésica en el lugar de la incisión • Bloqueo femoral (bupivacaína) • Asociación trauma, manguito hemostático e inmovilización • Hielo SOLO en el postoperatorio inmediato Ortopedia y Traumatología

Conclusión (SRD)

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• Problema de difícil solución • Manejo multidisciplinario (cirujano / especialista en dolor / psicólogo) • En rodilla: siempre la patelofemoral está involucrada • Diagnóstico temprano mejora el pronóstico • Miembro superior mejor que el inferior • Mejor en niños que en adultos • Conocer factores de riesgo ► Tto. Preventivo

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700 socios AAA solo 53 respondieron la encuesta

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Encuesta SRDR 1) N° de casos de SRD relacionados a Cx. Artroscópica

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31 casos y 4 casos cirugías ortopédicas

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25 casos

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2) N° de casos personales registrados

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Encuesta SRD

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3) Tipo de Cirugía / SRD • Artroscopía por Sindrome Meniscal: 5 casos • Artroscopía por Reparación Meniscal: 1 caso • Artroscopía por Plástica de LCA: 5 casos • Artroscopía de Tobillo: 1 caso • Artroscopía de Hombro (SLAP): 1 caso • Artroscopía de Hombro (Manguito): 2 casos • Osteotomías Correctivas: 3 casos • Remplazo Articular de Rodilla: 1 caso Ortopedia y Traumatología

4) Agentes Farmacológicos (1° Línea de Tto)

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1. AINES: 3 casos 2. Narcóticos u Opioides (remifentanilo, morfina, meperidina, ketamina, etc) 2 casos 3. Drogas antineuropáticas (pregabalina): 1 caso 4. Moduladores metabolismo del Ca (bifosfonatos, calcitonina, calcio,) : 7 casos 5. Combinación : Antidepresivo tricíclico: amitriptilina + Opioide fuerte) 1 caso 6. Neuroestimulación: 1 caso Ortopedia y Traumatología

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Encuesta SRD

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5) Repercusión Médico Legal: 1 caso Artroscopía por meniscopatía de Rodilla

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MUCHAS GRACIAS !!!

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MUCHAS GRACIAS !!!

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MUCHAS GRACIAS !!!

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