MODELOS DE DOLOR EL DOLOROSO COMPLEJO

Para hablar de dolor habrá que entender que es un tema antiguo y contemporáneo

y

connatural

a

nuestra especie, en todos los tiempos ha sido interpretado y en la búsqueda por

explicarnos

el

origen

y

el

desarrollo del fenómeno doloroso se han desarrollado una serie de teorías, modelos, ideas y creencias. Respecto

del

Dolor,

habrá

que

entonces hacer un poco de historia y mencionar algunos conceptos: Uno de los modelos más importantes que orienta las explicaciones respecto al dolor es la teoría sensitiva del dolor ( Max Von Frey, 1894 ) y la teoría de la intensidad

(Goldscheir,

1894),

ambas

teorías

incluyen

los

nuevos

conocimientos de la época respecto del sistema nervioso y su importancia en la transmisión del dolor. El dolor en ambas teorías es resultante de un principio causal, “toda vez que existe dolor, es por que existe un daño (noxa) y en tal caso el dolor es una manifestación frente a dicha noxa”. Como es evidente estas teorías resultan en un Modelo Biomédico de tipo lineal y causal. En la actualidad estos conceptos de dolor causal o lineal pueden responder en parte algunos fenómenos preferentemente agudos (lo explicaremos más adelante) sin embargo es francamente insuficiente para explicar una serie de otros fenómenos. A modo de ejemplo histórico, Beecher (1959) observó el comportamiento de los soldados heridos en la segunda Guerra Mundial, los cuales presentaban escasas solicitudes de analgésicos, esto comparado con su práctica clínica habitual no explicaba la relación daño dolor. En el fondo Beecher no

comprendía dado que los soldados tenían todo su sistema nervioso en condiciones normales entonces, ¿por que razón parecían sentir menos dolor?, pues bien, Beecher enunció la posibilidad que tales conductas no debieran estar explicadas por un hecho meramente nociceptivo (sensorial), sino que se debía considerar aspectos psicológicos o puramente contextuales, es decir, el dolor en su contexto. Posteriormente se descubrió que el dolor tenía múltiples vías de expresión, no solamente el sistema nervioso central, sino además los sistemas simpático y parasimpático, que influyen a su vez en el sistema límbico respecto del control de las emociones. Se realizaron además otros descubrimientos como los mecanismos endógenos de analgesia, tanto a nivel neural como bioquímico: Los péptidos opiaceos endógenos, por ejemplo. Estos nuevos hallazgos fueron ampliando las primeras teorías lineales e intentaron dar explicaciones más sistémicas. Recordemos que en un modelo causal, mecanicista (Newtoniano) mientras más entendemos las partes más comprenderemos el todo. Habrá que reconocer que particularmente en la Medicina éste Modelo Lineal, se arraigó muy fuerte llegando cada vez a niveles de estudio y análisis más específicos anatómico, fisiológico, bioquímico, genético, etc. Descartes Filósofo Moderno desarrolló su famoso razonamiento filosófico y en él realiza una división de lo físico o básico, respecto de lo mental o elevado, con ésta división de lo físico y lo mental (de allí el concepto de dualismo cartesiano) las diferentes disciplinas de la medicina se han desarrollado buscando explicaciones. No se puede negar que han existido y existen notables avances, sin embargo, no es menos cierto que el modelo cartesiano no explica todos los casos y quizás se deban entender algunos fenómenos con un Modelo de varias dimensiones, por ejemplo y quizás con el contemporáneo paradigma Biopsicosocial. Posteriormente, como se mencionó se crearon modelos multidimensionales del dolor, que entienden el dolor como un fenómeno complejo de múltiples dimensiones y que finalmente interactúan en él aspectos fisiológicos, psicológicos, sociales y culturales.

La IASP (Asociación Internacional para el estudio del Dolor creada en el año 1973) define dolor como: “ Experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión”. Ésta definición posee una serie de implicancias pues considera el dolor como algo subjetivo, como una experiencia compleja, le otorga relevancia al informe verbal del sujeto, es decir, su propia percepción y considera la asociación entre la experiencia sensorial y los estados afectivos (Wilma Penzo, 1989). MODELOS EXPLICATIVOS DEL DOLOR Existiendo variados modelos explicaremos dos de los principales de modo de marcar su diferencia y evolución. Modelo Lineal Ya se mencionó que en el modelo lineal existe una causa y un efecto, y que explica bastante bien el dolor de tipo agudo. Dolor

Daño

Modelo Multidimensional Supone que en la sensación de dolor intervienen diversos factores tanto exógenos como endógenos que modulan el estímulo doloroso y que hacen que la intensidad de la respuesta dolorosa no dependa sólo de la intensidad del estimulo. Uno de los modelos que contempla la teoría multidimensional es el modelo Jerárquico del dolor de Loeser y Black ( 1975 ).

En éste modelo al margen del aspecto nociceptivo, es decir, sensitivo respecto de un receptor de dolor y su transmisión por el sistema y vías de dolor anátomo fisiológicas

existirían

una

serie

de

aspectos que pueden modular, disminuir, aumentar o perpetuar el dolor, y que están

relacionados

con

aspectos

individuales cognitivos y conductuales y socio culturales. Fig. 3 Modelo multidimensional Aquí la nocicepción se entiende como el input sensorial, el dolor como una experiencia sensorial provocada por la percepción de la nocicepción, sin embargo, ésta relación no es lineal, pudiendo existir independientemente y los cambios de uno pueden corresponder con los del otro. El sufrimiento entendido como una respuesta afectiva negativa generada en los centros nerviosos superiores por el dolor y por diversos acontecimientos, por ejemplo pérdida de seres queridos, estrés, ansiedad, etc. y finalmente la Conducta dolorosa, como una conducta generada por la persona indicativa de nocicepción, comprende el habla, la expresión facial, la postura, buscar atención, medicamentos, etc., es decir, claramente éste modelo considera al dolor como una respuesta compleja y elaborada individual en donde los aspectos perceptuales, las creencias, las expectativas y otros aspectos son muy relevantes. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR Dado que el dolor se define en parte como una experiencia sensorial por cierto se reconoce una vía de transmisión, modulación y respuesta dolorosa mediante los conceptos de neurofisiología del dolor, cada vez hoy por hoy más sistémica. En función de los mecanismos fisiopatológicos clásicos modernos, el dolor puede diferenciarse en Nociceptivo o Neuropático. El dolor nociceptivo es la consecuencia de una lesión somática o visceral. El dolor neuropático es el

resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información sensitiva del sistema nervioso central o periférico. Neuroanatomía 1)Los nociceptores (receptores sensoriales de dolor) pueden ser de tipo cutáneos, músculo articulares y viscerales. Los del tipo cutáneo presentan un alto umbral de estimulación y sólo se activan ante estímulos intensos, no teniendo actividad en ausencia de estimulo nocivo. En el caso de los mioarticulares, los de tipo A-Delta responden a contracciones mantenidas del músculo y los de tipo C responden a la presión, calor e isquemia muscular. Se encuentran en cápsulas articulares, ligamentos, periostio y grasa. Los nociceptores viscerales son de alto umbral que sólo responden a estímulos nocivos y los de bajo umbral que responden a estímulos tanto inocuos como nocivos. Fig. 4 Transmisión de un estímulo doloroso producto de un pinchazo

2) Aferencias Nociceptivas

Las fibras aferentes o ascendentes de los

receptores dolorosos tienen sus cuerpos en los ganglios raquídeos de la raíz dorsal, alcanzando la médula espinal a través de las

raíces dorsales y

terminando en la sustancia gris del asta posterior de la medular. (Fig. 5)

Fig. 6 Esquema de vías de transmisión de los estímulos dolorosos a través de la médula espinal

Estímulo doloroso desde nociceptores

Sustancia Gris

La sustancia gris está diferenciada en diez láminas o capas (capas de Rexed, Fig.7). Las fibras A- Delta, Cutáneas terminan fundamentalmente en las láminas I y V, y las fibras tipo C terminan en la lámina II (sustancia gelatinosa) y en menor proporción en la lámina I y III. Las fibras procedentes de los nociceptores musculares y articulares se conectan (sinapsan) en las láminas I,V y VI y los nociceptores viscerales de tipo C, en las láminas I,V y X. Fig.7 Sustancia Gris y su división en láminas; Láminas de Rexed

3) Vías Ascendentes Una gran proporción de las neuronas nociceptivas de la médula espinal envía sus axones a centros supraespinales, bulbares, y talámicos: el complejo medular reticular, el complejo reticular mesencefálico, la sustancia gris periacueductal y el núcleo ventroposterolateral del tálamo. (Fig. 4) La mayor parte de la información se transmite por vías cruzadas

ascendentes situadas en la región anterolateral de la médula espinal, aunque también existen fibras que ascienden al mismo lado. Los fascículos ascendentes

mejor

definidos

anatómicamente

son:

espinotalámico,

espinoreticular y espino mesencefálico. 4) Mecanismos Tálamo Corticales Incluye dos componentes: Discriminativo o Sensorial el cual está integrado a nivel del complejo ventro-basal del tálamo y en la corteza somatosensorial, áreas S1 y S2 que a su vez están interconectadas con áreas visuales, auditivas, de aprendizaje y memoria. Poseen neuronas nociceptivas de características similares a las neuronas medulares de clase II y III. 5) Modulación inhibitoria de la Nocicepción

Los estímulos nociceptivos

activan a la vez mecanismos encargados de la modulación inhibitoria tanto a nivel periférico, como espinal y supraespinal. Los

mecanismos inhibitorios

mejor identificados son los que se encuentran en el asta dorsal medular, estando constituidos por neuronas intrínsecas espinales inhibitorias y por fibras descendentes de origen supraespinal. 6) Otros aspectos a considerar En éste brevísimo resumen de la fisiología del dolor por cierto existen una serie de otros elementos intervinientes como son elementos neuroquímicos de modulación los cuales pueden ser excitatorios (sustancia P, glutamato, péptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP) e inhibitorios (opioides, alfa adrenérgico, colinérgico y el gabérgico). Es decir, la transmisión nociceptiva es el resultado del balance entre sistemas excitatorios e inhibitorios, confluyendo especialmente en la médula espinal. Otro aspecto muy relevante de éste síndrome y que tiene a nuestro juicio importantes aplicaciones en clínica y por supuesto pudiese también extrapolarse a importantes aplicaciones ergonómicas, lo constituyen los aspectos Terapéuticos asociados a éste cuadro doloroso:

Ejemplo Caso Como se mencionó, aún hoy en día es muy común que los cuadros dolorosos lumbares sean tratados de manera causal, a modo de ejemplo si un individuo presenta un dolor lumbar y es evaluado con imágenes radiológicas lo más probables es que aparezcan hallazgos como por ejemplo un proceso de tipo degenerativo. Pues bien si el tratante visualiza el caso con un modelo biomédico clásico probablemente explicará al paciente que en aquel proceso degenerativo se explica su dolor. Lo Anterior no posee ninguna base sólida en la Medicina Basada en Evidencia dado que un porcentaje muy amplio de la población adulta joven se encuentran iguales hallazgos imagenológicos como el descrito sin importar que tengan o no dolor lumbar. El ejemplo anterior no es menor de analizar, pues no sólo es un evento aislado sino constituye un verdadero paradigma;el paradigma biomédico lineal.

Para adentrarnos un poco más en éste tema es conveniente diferenciar 2 tipos de dolor lumbar: El dolor lumbar agudo y el dolor lumbar crónico: El dolor lumbar agudo es aquel que dura según algunos menos de 3 meses, aunque en la actualidad se refiere a que su duración es menor a 6 meses. Constituye alrededor del 80% del total de los casos de dolor lumbar, no hay que olvidar que un 90% de la población mundial tendrá a lo menos un episodio de dolor lumbar y desde la perspectiva de los costos provoca alrededor del 20% al 30% del total de costos por ésta causa médica, es bien sabido que a nivel del trabajo es una de las entidades patológicas sin duda más relevantes por su alta prevalencia e incidencia. Debe destacarse por cierto que el dolor lumbar agudo posee una resolución de carácter espontáneo en un período de entre 2 a 4 semanas y según algunos autores de hasta 8 semanas como máximo. Se podría agregar que muchas veces ésta entidad es sobretratada generando mayor sensación de gravedad que la recomendada. Hoy se tiende a

recomendar habilitar lo más precozmente estos casos. En Chile éste tipo de dolencias a nivel laboral son reconocidos como accidentes del trabajo y no como enfermedades. El dolor lumbar crónico es aquel que dura más de 6 meses, constituye alrededor del 20% del total de casos de dolor lumbar y genera entre el 70% al 80% de los costos por dolor lumbar. Representan sin lugar a dudas el verdadero problema epidemiológico y de salud pública a resolver. Es por lo tanto no sólo una clasificación temporal sino de criticidad epidemiológica. En consideración al complejo doloroso lumbar crónico dado que es subtratado, hoy en día se propone no tener una mirada terapéutica causal sino que se han establecido y propuesto, desde la Medicina Basada en Evidencia, abordajes multidisciplinarios como por ejemplo el Modelo Multidisciplinario de la Universidad de Goteborg, propuesto por el célebre Traumatólogo Dr. Alf Nachemson o el Modelo Multidimensional de la Universidad de Washington propuesto por el igualmente célebre Neurocirujano Dr. John Loeser, autor del famoso “Modelo de Dolor de Loeser”.

Distribución porcentual de los costos asociados al dolor lumbar.

En estos modelos se integra como un aspecto muy relevante la terapéutica asociada a los factores psicosociales, a modo de ejemplo en el Cost B-13 (Metaanálisis de la Comunidad Europea- Guía de Práctica Clínica) se recomienda los enfoques cognitivos-conductuales con nivel A de evidencia

para el manejo del dolor lumbar crónico, esto quiere decir, que basado en éste, el más importante meta-análisis en el tema, existe la recomendación basada en estudios de alta calidad metodológica respecto de incluir los aspectos terapéuticos asociados a los factores psicosociales. Por otra parte cabe destacar que estos aspectos se refieren fundamentalmente a desarrollar un concepto habilitador que intente anular o minimizar las conductas dolorosas o las conductas de enfermedad. Paralelamente y en igual sentido se han ido estableciendo desde ámbitos epidemiológicos distintas asociaciones positivas para el reconocimiento de agentes de riesgos de dolor lumbar, dentro de los cuales algunos factores psicosociales son reconocidos como: Trabajo monótono, trabajo con agobio de tiempo, escaso apoyo social ( Enciclopedia OIT ) Por tanto en la construcción ergonómica es evidente que en relación a estos nuevos conocimientos el aproximarse sólo con una mirada geométrica de dimensiones y alcances puede resultar en subdimensionar éste complejo. Por otra parte el promover sólo soluciones “ergonómicas” referidas al confort cada vez en aumento y sin límites pudiese quizás generar lo que denominaremos “ confort mórbido” y acrecentar las conductas dolorosas y las conductas de enfermedad. Esto por supuesto es solo una reflexión para el debate. Finalmente Está claro que la evidencia científica está tendiendo a integrar explicaciones en modelos multidimensionales, es también empíricamente evidente que una tarea no solo debiéramos evaluarla desde la perspectiva de cuantas veces se realiza un movimiento o los ángulos articulares que la tarea demanda, también pudiese existir un análisis de cualidad del gesto motor. Por otro lado y asociando lo fundamental que resulta del movimiento para la mantención de las propiedades viscoelásticas de los tejidos cabe preguntarse ¿Que estamos haciendo? Y ¿donde diferenciamos lo ergonómico útil, del confort y comodidad excesivos? Puede ser que muchos de nosotros crea que mientras más cómodos sean

nuestras construcciones y elaboraciones tanto mejor, sin embargo como Kinesiólogo, sabiendo que el movimiento y la habilitación son positivas, uno se suele resistir a tales conceptos. Deben saber que para que una fibra colágena se disponga adecuadamente en un tejido musculoesquelético se requiere la información del movimiento, esta reposición es un fenómeno biológico permanente. Efectivamente las propiedades viscoelásticas de los tejidos requieren esfuerzo y trabajo. Esto es paradojal, quizás para los que no lo entiendan, pero un tejido cuando no es utilizado no se economiza sino que se podría decir que se atrofia, pues sus propiedades se deprimen. A esto le podríamos denominar la paradoja del confort, pues si bien a todos nos encanta disfrutar los modernos diseños (claro son muy cómodos ), quien se hace cargo de los efectos colaterales: sedentarismo, obesidad, ateroesclerosis, síndrome metabólico, etc. La comodidad podría entonces en algún momento incomodar. Esto es muy relevante, pues incluso lo Ergonómico sin ésta mirada evolutiva ni funcional habilitadora (cultura Kinestésica) pudiese generar y propiciar una “cultura confortable”, y en el modelo de Loeser (Multidimensional), facilitar las conductas dolorosas y las conductas de enfermedad. Visto desde cierta perspectiva, la ergonomía debiera diseñar o adaptar sistemas respetando las capacidades de las personas, pero también pudiésemos con un criterio evolutivo incluir el concepto de mantener e idealmente mejorar dichas capacidades. La ergonomía pudiese considerar no solo el impacto mediático en la estación de trabajo, podríamos decir que la mirada Macroscópica de todo el sistema incluso puede ser insuficiente, debieramos igualmente preocuparnos de la intervención ergonómica en prospectiva antropológica – social - cultural. Aquí puede caber aquello de “pan para hoy...........hambre para mañana”. Como nos hacernos cargo del impacto que generemos. Quizás una cultura cómoda-mórbida. Comentario Final El dolor aunque doloroso para algunos nos ha permitido pasar de modelos lineales a modelos multicausales, por otra parte los problemas osteomusculares ejemplificados a través del dolor lumbar son claros ejemplos que desde la evidencia del soporte científico o bien desde el

empirismo son aún complejos no bien entendidos, de allí su denominación de inespecíficos. Habrá que destacar que el soporte de investigación y recursos implementados para la comprensión de estos síndromes es abrumador respecto por ejemplo a la evidencia en nuestra disciplina ergonómica. La mirada ergonómica debiera estar muy atenta a las disciplinas que la nutren, habrá que reconocer la necesidad permanente de defender nuestro carácter interdisciplinario, (dado que está en la epistemología de la disciplina) es bueno advertir la siempre amenazante y seductora intervención de modelos más causales. Habrá que estar no solo trabajando juntos sino integrados y con verdadero respeto estableciendo controversias con intención de co-construir más que de imponer.

Referencias de interés: Revisiones Cochrane, Medicina Basada en Evidencia. ( www.cochranebireme.br) Estudio Cost B-13 ( www.riede.com ) . Fundación Kovacs ( www.kovacs.org ) Acute Low back pain in adults. AHCPR ( Agency Health Care Policy and Research. Department of Health and Human Services) 1994 ( Cochrane Back corporation ). Asociación Internacional para el estudio del dolor. IASP ( www.iasp-pain.org Asociación Chilena para el estudio del dolor. ( www.ached.cl ) Sociedad Española para el estudio del dolor. ( www.sedolor.es ) Enciclopedia OIT: http://www.mtas.es/insht/EncOIT/Index.htm