HOMBRO DOLOROSO * Dr. David Martinez Flores

INTRODUCION El autor al revisar la bibliografía y algunos artículos sobre la patología del hombro ha encontrado datos muy importantes para la revisión de este tema en particular sobre la lesión del “Manguito rotador “ como patología predominante de dolor del mismo y la evolucion con la edad ya que la misma dependerá tanto del diagnostico desde el punto de vista cínica como eco gráfico para determinar el tratamiento a seguir. Para introducirnos al tema referiremos algunos datos anatómicos importantes como son las estructuras musculares que componen el manguito rotador : cuyo conjunto de cuatro músculos encuentra su nacimiento en la escápala y cuyos tendones se fusionan con la cápsula subyacente al insertarse al troquin y el troquiter ,este conjunto esta formado por: El subescapular, el músculo supraespinoso, el infraespinoso y el Redondo Menor: la inserción de los tendones mencionados en la forma de un manguito continuo alrededor de la cabeza del humero (Fig 1) permite a los músculos participantes poseer una variedad infinita de momentos para rotar el humero y oponerse a los componentes indeseables de las fuerzas del deltoides y de los pectorales. Cabe mencionar al tendón del fascículo porción larga del bíceps, como parte funcional del manguito de los rotadores, destaca el autor que el ligamento coracohumeral y el humeral transverso conservan al tendón bicipital alineado en la corredera. La tensión en la porción larga del Bíceps es útil para comprimir la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea. Cabe considerar que los músculos del manguito poseen tres funciones: 1.- Rotan el humero respecto a la escápala. 2.- Comprimen la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea, y así generan un mecanismo de estabilización importantísimo para el hombro, conocido como compresión de la cavidad, según expertos, se hace a través de la compresión capital dentro de la cavidad glenoidea. 3.- Brindan equilibrio muscular, función crítica que se expone en algún detalle en este articulo. En la rodilla los músculos generan torques mas bien alrededor de un solo eje, que es la flexo-extensión. Si la tracción del cuadriceps es levemente excéntrica, aun así, extiende la rodilla. En cambio en el hombro no existe un eje fijo . En una posición *

Médico de planta Hospital Juan XXIII La Paz - Bolivia

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específica la activación de un músculo genera un conjunto particular de momentos rotacionales. El momento y la magnitud de estos efectos de equilibrio muscular deben estar coordinados finamente, para evitar direcciones no deseadas del movimiento humeral.

FRECUENCIA Bursitis subacromial como patología predominante, Tendinitis del supraespinoso en un 60% de las causas de dolor de hombro Capsulitas adhesiva ( hombro congelado) en nuestro medio después de los viernes de soltero por consumo excesivo de alcohol en un 12%. Ruptura del manguito rotador, lesión del manguito – Síndrome de Pinzamiento es del 10% Fig 2 Artritis de la articulación acromioclavicular y esternoclavicular en un 7%. Tendinitis bicipital en un 4% como relevancia. Otras causas es del 7% : esto demuestra la prevalecía de esta patología con los valores de observación que tienen los autores de la revisión con los nuestros en un año de consulta medica especializada. Para destacar en cuanto a la edad clasificaremos de la siguiente manera: De 15 a 35 años de edad: -Tendinitis/ bursitis -Síndrome de pinzamiento(impimgement) estadio I -Inestabilidad de hombro. -Patologías Traumáticas articulación Acromio-Clavicular. De 35 a 50 años de edad: -Tendinitis/ Bursitis -Síndrome de pinzamiento estadio II -Capsulitis adhesiva -Tendinitis Calcificada. Sobre los 50 años de edad: -Síndrome de pinzamiento estadio II y III -Osteoartritis articulación Acromio-Clavicular. -Capsulitis Adhesiva -Otros. La prevalencia anatómicamente observada de las lesiones parciales del manguito ES EL PUNTO DE PARTIDA DE LA SUGERENCIA DE CODMAN DE QUE LOS TRANSTORNOS DIAGNOSTICADOS A MENUDO DE DOLOR DE HOMBRO CONOCIDOS COMO “TENDINITIS DEL MANGUITO” BURSITIS O SINDROME DE COMPRESION, ya nos demuestra la LESION PARCIAL DEL MANGUITO.

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El SINDROME DE PIZAMIENTO es un trastorno caracterizado por la compresión de la Bursa supraespinosa, el tendon del supreespinosoo el tendón del bíceps entre la tuberosidad mayor y el arco coracoacromial, existen tres estadios: Estadio I hay inflamación, dolor local, hemorragia, edema es reversible. Estadio II Inflamación, edema y fibrosis. Estadio III degeneración y ruptura del manguito rotador. Las causas de dolor referido extraarticular son: Hepatopatias Cardiopatías Radiculopatias cervicales Tumores toráxicos.

FACTORES DE RIESGO Los deportes implicados como factores por orden de frecuencia son: El tenis, raquet, volybol, wally en nuestro medio como actividad más frecuente ocasional por los pacientes, básquet ball, todos aquellos ejercicios y/o actividades que sean por encima de la cabeza.

CAUSAS Las causas Irán de acuerdo a todo proceso patológico desde la Inflamación que ira de Agudo a Crónico con probable desgarro del manguito rotador, Traumatismo por la actividad deportiva, Desgaste por el uso y/o la edad, y lo frecuente por la forma de irrigación que se encuentra en esta zona Isquemia de Abrasión Subacromial. Al parecer, los tendones jóvenes y sanos toleran sin problemas su situación ponderal compleja, pero el tejido en deficiencias estructurales o tendones sometidos a menudo a cargas extraordinariamente grandes pueden mostrar degeneración e un entorno mecánico hostil. Los factores adversos al Manguito rotador seran: Traccion, Compresión, Contusión, Abrasión subacromial, Inflamación, Inyecciones las famosas infiltraciones, y degeneración por envejecimiento.

CUADRO CLINICO:

las radiografía del segmento afectado para observar cuidadosamente las estructuras anatómicas en mención al inicio del recuerdo anatómico y el otro examen a solicitar es la Ecografía con mención ala manguito rotador el mismo que debe ser realizado por un radiólogo experto en ecografía y mas aun para que sea confiable debe realizar el estudio en forma dinámica, ya que son pocos que conocen este tipo de patología y el manejo del ultrasonido en el aparato locomotor, se debe solicitar a una persona muy experimentada, ya que el diagnostico será definitivo para determinar la conducta del mismo.

TRATAMIENTO Y DISCUSIÓN Solo me limitare a mencionar las técnicas que hoy en día vemos en frecuencia en nuestro medio sin dejar de lado que este tema de formas de tratamiento sigue siendo en la actualidad de gran discusión y al lector de este articulo y el interés en el tema considero que seria oportuno tener una mesa redonda ya que sean visto tratamientos conservativos y quirúrgicos con índices aceptables como inoportunos por otros colegas a si que al lector de este mismo realice sus consideraciones y luego en otro articulo tomaremos la iniciativa de describir las técnicas quirúrgicas como el manejo del post operado según la técnica.

BIBLIOGRAFIA 1.- Zuckerman JD, Kummer FJ, Cuomo F, et al: The influence of coracoacromial arch anatomy on rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 1:4-14, 1992 2.- Montgomery TJ, Yerger B, Savoie FH III: Management of rotador cuff tears: a Comparation of arthroscopic debribement and surgical repair. J Shoulder Elbow Surg 1994: 3: 70-78 3.- Rockwood. Matsen Hombro segunda edicion Vol II , Nov 2000 McGraw-hill Interamerica 15: 751-841. 4.- Paavolainen P, Ahovuo J: Ultrasonography and arthrography in the diagnosis of tears of the rotador cuff. J.Bone Joint Surg.1994: 76A:335-340 5.- James R. Kasser, Actualizaciones en cirugia Otopedica y traumatologia # 5 , 1997:252-258.

Se caracterizara por rigidez, debilidad o dolor y debemos aclarar que las luxaciones Glenohumerales en sujetos por encima de los 40 años aconsejan los expertos tiene un vinculo neto con lesiones del Manguito de los rotadores, Inestabilidad, abrasión con crepitación evidente en la abducción del brazo. Los síntomas asociados serán dolor con el movimiento del brazo, dolor en el brazo en las horas de la noche, especialmente al acostarse sobre el hombro afectado, debilidad para elevar el brazo por encima de la cabeza o dolor con actividades realizadas por encima de la cabeza, como cepillarse el cabelló, alcanzar objetos de los armarios.

DIAGNOSTICO Después de realizar el Test de Apley y las maniobras para cada músculo en la revisión clínica se debe solicitar de rutina

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CONSENTIMIENTO INFORMADO * Dr. Humberto Zeballos Flores

ANTECEDENTES El Consentimiento Informado es a la vez un acto medico y un acto legal. Desde el punto de vista legal con el Consentimiento Informado se obtiene una prueba importante de la información adecuada que ha recibido el paciente sobre la patología que sufre, sobre la probabilidad de una intervención medica, los riesgos que implica aquello, y sobre el derecho que le asiste, para decidir si esta de acuerdo o no. Pero fundamentalmente es un acto medico, dentro de lo que significa un comportamiento ético y una oportunidad para los médicos de recuperar aspectos humanos de la relación medico paciente. En nuestro país apenas estamos abriendo, infelizmente, espacios de reflexión sobre este tema, mientras que en otros ámbitos, se ha discutido suficientemente en un contexto ético moral y también se han elaborado disposiciones legales, lo que ha beneficiado sustancialmente la relación medico paciente. Históricamente los enfoques bioéticos no son nuevos. Aunque a Hipócrates, padre de la medicina, lo conocemos mas por sus contribuciones valiosas con conocimientos sobre lo que hoy es la Ortopedia, su enfoque ha sido siempre ético –el Juramento Hipocrático es una clara muestra de ello- y sus planteamientos siempre han sido más que un simple cuerpo de conocimientos técnicos. La medicina andina, milenaria por cierto, aun mas, ha dado importancia al estado afectivo del enfermo. No solo el medico nativo, sino el entorno del paciente adopta una conducta que se puede resumir en la palabra quechua “cuyay” que significa protección, pero en un contexto de orfandad para el afectado. Huérfano de sus capacidades físicas, pero también espiritual y moralmente. Con el tiempo, dentro de lo que significa la revolución industrial, el enfoque positivista y la perdida de referentes como la religión, la medicina ha quedado envuelta en esa vorágine pragmática y despersonalizada. En estas circunstancias, el medico ha adoptado una conducta o demasiado “técnica”, casi fría, o paternalista, en desmedro de un enfoque holistico del hombre y de la relación medico paciente. *

Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Obrero Caja Nacional de Salud Docente de la Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Andrés.

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La Declaración de los Derechos Humanos en la Asamblea de la Naciones Unidas en 1948, hacen clara referencia a los derechos de las personas en cuanto a la salud como algo inalienable. Así mismo, la Constitución Política del Estado y otras disposiciones legales del país hacen referencia a la obligación del Estado en cuanto a la salud de la población y de los derechos individuales, no solo de recibir atención medica, sino que esta debe ser de calidad y con calidez. Así, a fines del siglo XX, debido a la explosión tecnológica en general y de la medicina en particular, como el desarrollo de la genética y su manipulación, implante de órganos, etc., se hace necesario preservar ciertos valores y revalorizar las conductas éticas y morales. Por otra parte, la revolución mediática hace que los individuos conozcan más sobre sus derechos y los pormenores de los actos médicos. Por ello, la sociedad exige más de los médicos e inclusive son proclives de ser acusados legalmente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO En estas circunstancias es precisa la contrición de una nueva y positiva relación medico paciente y crear una legislación pertinente. El Consentimiento Informado contribuye firmemente con estos objetivos. Debe ser una acto medico al igual que realizar una cirugía en si misma, donde el medico contribuye no solo técnicamente, sino que interpreta correctamente que la principal fuente de sufrimiento no es tanto la enfermedad, sino la vivencia que tiene de su enfermedad. La Bibliografía coincide en que un documento de Consentimiento Informado al menos debe tener los siguientes puntos: • • • • • •

Información acerca de la enfermedad. Alternativas de tratamiento Los beneficios de cada uno de los procedimientos Las probables complicaciones de cada una de ellos. Oportunidad de decidir por si mismo. Obtener el Consentimiento en ser sometido a un tratamiento concreto. • El Derecho del paciente a la confidencialidad.

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La información debe ser en forma escrita y oral en términos claros, completos, tomando en cuenta el nivel de educación del paciente.

DOCUMENTO El Documento del Consentimiento Informado: debe tener los siguientes datos: • Nombre completo del paciente y del medico • Nombre, naturaleza y características del procedimiento terapéutico • Alternativas de tratamiento, beneficios y probables complicaciones de cada uno de ellos • Declaración del paciente de haber recibido información. • Apartado para el rechazo a la intervención. • Lugar, fecha y firmas del paciente, el familiar mas cercano y del medico.

EXCEPCIONES Pueden existir excepciones a un Consentimiento Informado en las siguientes circunstancias: • Cuando el paciente es menor de edad. En este caso los padres o los apoderados deben firmar le consentimiento. • Del mismo modo, cuando el paciente no este capacitado mentalmente. • En caso de extrema urgencia en la que una espera puede provocar lesiones irreversibles en el paciente e inclusive correr riesgo de muerte. • Cuando la no intervención suponga un riesgo para terceros o la salud publica. • Renuncia voluntaria del paciente.

CONFLICTOS Se debe tomar en cuenta que el medico puede afrontar algunas dificultades con el paciente o su entorno familiar, y estas generalmente se presentan en las siguientes circunstancias. • Cuando el paciente en la plenitud de sus facultades se niega a firmar el documento • Cuando el paciente desea hacer valer sus derechos de autonomía y confidencialidad y la enfermedad puede ser causa de peligro para terceros o la salud publica. • Se han hecho estudios estadísticos y se ha demostrado que en un tercio de los casos el conocimiento de la enfermedad

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y sus consecuencias, por parte del paciente, puede provocar un estado ansiedad en el mismo. En estas situaciones el medico debe afrontar la circunstancia con inteligencia y sabiduría, así como con afecto y discreción. Debe explicar al paciente en forma ponderada, no solo sobre la enfermedad y sus consecuencias, sino sobre la responsabilidad que el mismo tiene sobre su cuerpo y que debe tomar un papel activo en su proceso de curación. En el caso de que la enfermedad cursante sea de peligro para la salud publica, debe primar el interés colectivo y se recurrirá a la ley si el caso amerita. A fin de no provocar mayor ansiedad en el paciente, el medico debe ser discreto en la comunicación sobre la enfermedad, tomando en cuenta la labilidad emocional, nivel de educación, procedencia cultural respetando su dignidad personal, autoestima y creencias religiosas.

CONCLUSIONES El arte de la medicina, hoy en día, requiere un enfoque global y exige del medico no solo conocimientos y habilidad técnica, sino una disposición de establecer una relación humana con el paciente para ayudarle a superar su sufrimiento. El medico además debe responder cada vez a mayores exigencias de la sociedad, la opinión publica y, confrontar muchas veces, juicios legales. El Consentimiento Informado se ha convertido en un documento no solo legal, como acuerdo de partes, sino también en un espacio para mantener una relación medicopaciente más adecuada, respetando la autonomía y la dignidad del paciente, integrándolo en la responsabilidad sobre su vida y cuerpo. En nuestro país hacen falta mayores foros de reflexión sobre el mismo. Así mismo legislaciones adecuadas para que el Consentimiento Informado se convierta en un instrumento jurídico donde se reconozca los derechos y las responsabilidades de los pacientes y el medico, tomando en cuenta que el proceso salud-enfermedad no solo depende del acto medico sino de las circunstancias en que se desarrolla.

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MISCELANEAS

Vida fugaz * Dr. Carlos Torres Bellido

Tuya es la ruta de mi liturgia humana pedregal de células escondidas lírica odaica que en mi ser transitas sensitiva prosaica donde emana alhucema, romero y nardos encendidos. Pulcritud grácil despejas en mis turbios quebrantos de las sendas sin linderos: vida y muerte. Mito silencioso en desvario enquistado. Tu animas mi fatiga de oscuros laberintos, fugaces ansias a mi espartana cabecera. Yo...te cedo mi errante motriz patología mi faz marchita poliedrica silueta abiertas a los vaivenes jeroglíficos del enjambre vacilante de tu mente queda; mi galápago gemido, a tu retina quieta. Mi desnuda febríl vigilia. A ti...guerrero, gladiador galeno de arma noble que no hiere la mortal anónima coyuntura, corpórea alma orgánica en homilía. Vierte hondamente clavado en pálido temblor, el sudor frío estigma lleno de rocío, transfusión exangüe en mi dolor; de hacendosa alucinación estertorosa exhalación inexorable en zumo del estío. Balbuceo...escupo mi infantil travesía, recuerdo fugaz la amniotica marea; siento explorar en reto colosal marmóreo, el latido...presagio corazón en armonía agüero silente de alma y mente en ambrosía.

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Ortopedista Traumatólogo

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Veo la luz tililar en coluptuoso halago idilio meditabundo, huracán vago con avidez succionar el bagazo de los turgentes senos, santuarios serenos, soplo espúreo marchito de los huérfanos. Respiro la brisa peregrina alegría del vivir repentina ojos perseverantes sin perfidia ni acento. Sin maná mezquino de aliento, tejiendo neuronas un solo pensamiento. Deshoja el florido remanso de tus jornadas ósculos en triunfales crepúsculos, confesor escueto del cantar de los cantares: álamo risueño, solsticio borrascoso, surca el cosmos desnudo de mi laberinto rocoso. Y al ocaso de mi cansino ignoto sosegado evoco envuelto en mi penumbra expresión bendita de luz que alumbra: a Hipócrates, Esculapio, Ventemillas y Ariñez Zapata, perdurable a los siglos del vivir remoto

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