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Hombro doloroso Prof. Dr. Luciano A. Poitevin*

* Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología, U.B.A. Profesor Titular de Anatomía, U.B.A. Jefe de División Ortopedia, Hospital de Clínicas “José de San Martín” e-mail: [email protected]

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I) INTRODUCCIÓN Se conoce como Hombro Doloroso a una entidad que responde a diversas causas, caracterizada por dolor subacromial y en el sector externo del 1/3 medio del brazo (dolor referido), que aparece sobre todo a la elevación. Las causas más frecuentes de hombro doloroso son: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Síndrome de fricción acromial y lesiones del manguito rotador. Hombro congelado (capsulitis adhesiva). Artrosis acromioclavicular. Inestabilidad escápulohumeral. Lesiones del labrum superior. Artrosis escápulohumeral. Sinovitis reumatoidea y otras.

Para una adecuada interpretación de estos síndromes, es menester un conocimiento preciso de la anatomía y biomecánica de la cintura escapular y del hombro.

II) RECUERDO ANATÓMICO Y FUNCIONAL Estudiaremos sucesivamente 1) La morfología de la Cintura Escapular; 2) La morfología del Hombro; 3) La función y biomecánica del Conjunto Cintura Escapular-Hombro. La Cintura Escapular (fig. 1) es el conjunto de estructuras que une el esqueleto axial (tronco) con el esqueleto apendicular del Miembro Superior. Está constituido por la clavícula y la escápula, y las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular (articulaciones verdaderas) y escápulotorácica (seudoarticulación o mecanismo articular) (figs. 1, 4, 5). La escápula no se encuentra colocada en el plano frontal, sino en un plano que forma con el plano frontal un ángulo abierto hacia delante y afuera de 30º (fig. 1). Esto tiene algunas implicancias prácticas:

Fig. 1: CINTURA ESCAPULAR. DISECCIÓN ANATÓMICA INYECTADA. VISTA SUPERIOR. 1: Articulación acromioclavicular. 2: Articulación esternoclavicular. 3: Escápula. 4: Columna. C: Cabeza del húmero.

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1) Esta ubicación de la escápula permite que los brazos se dirijan hacia adentro y adelante, permitiendo a las manos trabajar por delante del tronco bajo control visual. Esta disposición es peculiar del hombro humano. 2) Las radiografías de frente y perfil del hombro deberían tomarse en forma perpendicular y paralela al plano escapular, respectivamente (fig. 2). Para las radiografías de frente, el paciente se coloca de espaldas al “chassis”; el hombro a estudiar se apoya sobre el mismo, y el tronco se oblicúa de modo que el hombro opuesto se adelante 30º. Para el perfil escapular, el paciente se coloca de perfil al chasis, el hombro da estudiar se apoya en el mismo; y el paciente gira 30ª adelantando el hombro opuesto. El rayo entra por el borde medial o espinal de la escápula. 3) Los movimientos de flexión y de abducción del hombro deberían referirse al plano de la escápula, en lugar de hacerlo con relación a los planos sagital y frontal. Así, se debería hablar de “elevación perpendicular al plano de la escápula” (flexión) y “elevación en el plano escapular” (abducción). La articulación esternoclavicular es por encaje recíproco. La acromioclavicular es una artrodia (figs. 1 y 4). Ambas presentan un fibrocartílago o disco intraarticular. La articulación esternoclavicular constituye el único anclaje del esqueleto apendicular al esqueleto axial. Todo el miembro superior pende del tronco por este anclaje (fig. 3). Es por ello que se necesitan poderosos músculos elevadores de la cintura escapular para mantener en su posición al miembro superior en relación con el tronco. El más importante es el trapecio superior. Accesoriamente contribuyen el angular de la escápula y el romboides. La articulación acromioclavicular permite que la escápula y todo el miembro superior estén suspendidos de la clavícula. Para ello presenta, además de sus ligamentos intrínsecos, poderosos ligamentos extrínsecos, los córacoclaviculares internos —trapezoides y conoides— (fig. 4).

Fig. 2: FRENTE Y PERFIL ESCAPULAR VERDADEROS. Incidencias radiográficas. Fig 3: PESO DEL CUERPO APLICADO A LA ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR.

Fig. 4: CINTURA ESCAPULAR Y COMPLEJO CORACOIDEO. 1: Tendón del pectoral menor. 2: Tendón del córacobíceps. 3: Ligamento acromiocoracoideo. 4: Ligamentos córacoclaviculares externos (trapezoides y conoides). 5: Ligamento córacoclavicular interno o bicorne de Caldani. 6: Clavícula. 7: Cabeza del húmero. 8: Articulación esternoclavicular. 9: Articulación acromioclavicular

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Hombro doloroso La escápula, tapizada en su cara anterior por el músculo subescapular, está separada del tórax por el músculo serrato mayor (fig. 5). Este poderoso músculo proviene de las costillas, se dirige hacia atrás, se interpone entre la escápula y el tórax, y se inserta en el borde interno o espinal de la escápula. El músculo aplica la escápula contra la jaula torácica, y su parálisis produce la escápula alata, con procidencia del borde lateral o axilar. Las porciones superior e inferior del trapecio y la inferior del serrato actúan como una cupla o par de fuerzas basculando la escápula alrededor de un eje ánteroposterior y dirigiendo la cavidad glenoidea hacia arriba (fig. 26). Este movimiento tiene especial importancia para la elevación del hombro, ya que proporciona una plataforma de apoyo a la cabeza del húmero. Dicha plataforma, por ser móvil, va siguiendo a la cabeza del húmero cuando se produce la elevación del hombro, y va dándole apoyo y estabilidad inferior. El Hombro propiamente dicho está formado por la articulación escápulo-humeral, el manguito rotador, y la bolsa subacromiodeltoidea, constituyendo esta última la articulación subacromiodeltoidea (seudoarticulación o mecanismo articular). La articulación subacromiodeltoidea (fig. 6) se establece entre la cara inferior del acromion y del ligamento acromiocoracoideo, y la cara superior del manguito rotador y de las tuberosidades. Interpuesta entre ambas superficies, se encuentra la bolsa serosa subacromiodeltoidea (figs. 6-9), que constituye, en condiciones normales, un espacio prácticamente virtual, delimitado por dos láminas sinoviales delgadas que deslizan entre sí merced a una fina película de líquido sinovial. Por último, la articulación escápulohumeral o glenohumeral o articulación del hombro propiamente dicha. Dicha articulación es la más móvil del organismo, y como contrapartida es una de las más inestables. La cabeza del húmero es convexa, y la glena, aplanada, por lo que existe cierta incongruencia articular (figs. 10-14). La cabeza no encaja dentro de la glena, que es aplanada, sino que se articula con ésta y con la cara profunda de la cápsula (figs. 10 y 14). La cavidad glenoidea está ampliada por un rodete glenoideo o labrum (figs. 8, 10 y 15), lo que aumenta algo su continencia. Este rodete sirve de inserción al tendón de la porción larga del bíceps y es adherente a la cara profunda de la cápsula. La desinserción superior del labrum se denomina lesión SLAP y es causa de

Fig. 5: CORTE AXIAL U HORIZONTAL DE LA CINTURA ESCAPULAR. 1: Cabeza del húmero. 2: Deltoides. 3: Infraespinoso. 4: Cuerpo de la escápula. 5: Subescapular. 6: Serrato mayor. 7: Pared torácica. 8: Pulmón. *: Articulación escápulo-torácica.

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Fig. 6: CORTE CORONAL O FRONTAL DE LA CINTURA ESCAPULAR. 1: Supraespinoso. 2: Bolsa subacromiodeltoidea. 3: Tendón del supraespinoso. 4: Cabeza del húmero. 5: Deltoides. 6: Articulación acromioclavicular.

Fig. 7: CORTE CORONAL O FRONTAL DE LA CINTURA ESCAPULAR. Los alfileres amarillos marcan la bolsa subacromiodeltoidea.

Fig. 8: CORTE CORONAL O FRONTAL DE LA CINTURA ESCAPULAR. Los alfileres amarillos y el asterisco marcan la bolsa subacromiodeltoidea. 1: Supraespinoso y cápsula superior. 2: Rodete o Labrum.

Fig. 9: LA BOLSA SUBACROMIODELTOIDEA. 1: Bolsa subacromiodeltoidea. 2: Ligamento acromiocoracoideo. 3: Cápsula articular y ligamentos. 4: Subescapular. 5: Deltoides desinsertado y reclinado. 6: Receso capsular inferior. 7: Tendón del bíceps largo.

Fig. 10: CORTE CORONAL O FRONTAL DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO. 1-1’: Supraespinoso y su tendón. 2: Labrum o rodete glenoideo. 3: Cavidad glenoidea. 4: Articulación acromioclavicular. 5: Cabeza del húmero.

Fig. 11: EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO. VISTA ANTERIOR. 1: Troquín. 2: Troquíter. 3: Corredera bicipital.

Fig. 12: EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO. CORTE FRONTAL O CORONAL. Nótese la convexidad de la superficie articular de la cabeza.

Fig. 13: CINTURA ESCAPULAR. VISTA EXTERNA SIN LA CABEZA DEL HÚMERO. 1: Tendón de la porción larga del bíceps. 2: Labrum o rodete glenoideo. 3: Acromion. 4: Apófisis coracoides. 5: Ligamento acromiocoracoideo. 6: Orificio de salida o “outlet” del supraespinoso. 7: Clavícula.

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Fig. 14: ARTICULACIÓN ESCÁPULOHUMERAL ABIERTA POR DETRÁS. CABEZA LUXADA. 1: Cabeza del húmero. 2: Cápsula anterior y ligamentos. Nótese la redundancia y extensión de la cápsula.

Fig. 15: VISTA POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN ESCÁPULOHUMERAL ABIERTA. 1: Cavidad glenoidea. 2 y 3: Ligamentos glenohumerales superior y medio. 4: Rodete o labrum. 5: Ligamento glenohumeral inferior.

dolor. La desinserción ánteroinferior del labrum y de la cápsula —entre las horas 3 y 6 de un imaginario reloj para el lado derecho— se denomina lesión de Bankart y es característica de la inestabilidad anterior o luxación recidivante anterior del hombro. La cápsula articular forma un fondo de saco inferior que constituye un pliegue que permite la elevación del hombro, a la manera de la sisa de una manga (fig. 34). Se oblitera en las capsulitis adhesivas (hombro congelado), limitando la movilidad escápulohumeral. El sector posterior de la cápsula también se oblitera en dicha patología, limitando la flexión y la abducción. La cápsula está reforzada por tres ligamentos glenohumerales: superior, medio e inferior (fig. 16). Este último es un importante estabilizador cuando el hombro está en elevación, abrazando como una cincha el sector inferior de la cabeza. Si se toma como centro la cabeza del húmero, pueden trazarse dos circunferencias concéntricas: la central corresponde a la articulación escápulohumeral, y la periférica, a la subacromiodeltoidea (fig. 17). Estas circunferencias deben ser regulares, perfectas y concéntricas. De lo expuesto se desprende que para el movimiento del Conjunto Cintura Escapular-Hombro, intervienen 5 articulaciones: 3 verdaderas (esternoclavicular, acromioclavicular y escápulohumeral), y 2 falsas o mecanismos articulares (escápulotorácica y subacromiodeltoidea). Existen músculos tóracoescapulares (que mueven la cintura escapular y basculan la escápula), músculos escápulohumerales (que mueven y estabilizan la articulación escápulo-humeral), y músculos tóracohumerales, que mueven la cintura escapular y el hombro. MÚSCULOS TÓRACO-ESCAPULARES

Fig. 16: LIGAMENTOS DE LA CINTURA ESCAPULAR. 1: Acromion. 2: Ligamento acromiocoracoideo. 3: Ligamento córacohumeral. 4: Ligamento transverso de Gordon Brodie. 5: Sinovial envolviendo la porción larga del bíceps. 6: Ligamento glenohumeral inferior. 7: Ligamento glenohumeral medio. 8: Ligamento glenohumeral superior. 9: Apófisis coracoides. 10: Ligamentos córacoclaviculares (trapezoides y conoides). 11: Articulación acromioclavicular.

Fig. 18: MÚSCULO TRAPECIO.

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Fig. 17: CÍRCULOS ESCÁPULOMERAL Y SUBACROMIODELTOIDEO. Iguales leyendas que la figura 6.

Fig. 19: MÚISCULO DELTOIDES.

Se insertan proximalmente en el tórax o la columna vertebral y distalmente en la cintura escapular (clavícula y/o escápula). Estos músculos mueven la cintura escapular y participan, por consiguiente, de la movilidad global del hombro. De hecho, 1/3 de la elevación total se produce a nivel escápulo-torácico, por la acción de estos músculos. Están representados por: el serrato mayor, el trapecio, el romboides, el angular y el pectoral menor. Describiremos fundamentalmente el serrato mayor y el trapecio. 1) El serrato mayor (fig. 5). Se inserta en la cara externa de las 9 primeras costillas, y de allí, pasando entre la escápula (tapizada por el subescapular) y la pared toràcica, se fija en el borde interno o espinal de la escápula. Presenta fascículos superiores, oblicuos hacia abajo, atrás y adentro, que van al ángulo súperointerno de la escápula; fascículos medios, horizontales, que se fijan en el borde interno; y fascículos inferiores, oblicuos hacia arriba, atrás y adentro, que se fijan en el ángulo inferior de la escápula. El músculo, en conjunto, aplica la escápula contra la pared torácica e impide la protrusión de la misma hacia atrás (escápula alata). La porción inferior hace bascular o girar la escápula, dirigiendo hacia delante y afuera el ángulo inferior y contribuyendo así a la elevación del hombro (figs. 26 y 28). Está inervado por el nervio del serrato mayor, que se origina en las raíces C5-C6 y menos en C7.

Fig. 20: MÚSCULOS ESCÁPULOHUMERALES. 1: Supraespinoso. 2: Infraespinoso. 3: Redondo Menor. 4: Redondo Mayor.

2) El trapecio (fig. 18). Se inserta proximalmente en la línea media posterior, sucesivamente en el occipital, en el ligamento cervical común posterior y en las apófisis espinosas de las vértebras hasta la 10ª vértebra torácica o dorsal. De allí se 7

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Hombro doloroso fija en el 1/3 externo de la clavícula, el acromion (sector interno, y la espina de la escápula (labio superior). Se distinguen fibras superiores (elevadoras y basculadoras de la cintura escapular); medias (retropulsoras) e inferiores (depresoras). El músculo en conjunto es retropulsor de la cintura escapular. Su porción superior, sinérgica con la porción inferior del serrato mayor, participa del movimiento de elevación del hombro (flexión y abducción) (figs. 26 y 28). Está inervado por el nervio espinal y el plexo cervical (C2 y C3).

MÚSCULOS ESCÁPULO-HUMERALES El Manguito Rotador Existen 6 músculos que se insertan en la cintura escapular y terminan en el húmero: Los mismos pueden dividirse en 3 categorías: 1) El deltoides, principal elevador del brazo; 2) Los músculos del manguito rotador: subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, que son rotadores y estabilizadores; 3) El redondo mayor, que no forma parte del manguito rotador. Existe un delicado equilibrio entre el Deltoides, por un lado, y el manguito rotador, por el otro. La rotura de este equilibrio, por múltiples circunstancias, se traducirá en disfunción y dolor en la elevación del hombro. El Deltoides (fig. 19) es el principal músculo elevador del hombro. Ocupa el plano muscular más superficial de la región del hombro, cubriendo en abanico a la articulación y al manguito rotador. Toma inserción proximal en forma de una V abierta hacia adentro, en el borde posterior (labio inferior) de la espina de la escápula, en el acromion y en el borde anterior (1/3 externo) de la clavícula. Su inserción distal, también es en V, abierta hacia arriba, sobre la V deltoidea, en la cara ánteroexterna del húmero. Este músculo es el principal músculo elevador del hombro. También es extensor, por sus fascículos posteriores. Está inervado por el nervio circunflejo (de las raíces C5 y C6), nervio de la elevación del hombro (anterior = flexión y lateral = abducción). Se distinguen en este músculo 3 porciones: anterior (es flexor o elevador anterior); medio (es abductor o elevador lateral) y posterior (es extensor).

Fig. 21: DISECCIÓN CARA POSTERIOR DEL HOMBRO. MANGUITO ROTADOR DESINSERTADO Y RECLINADO HACIA FUERA. CÁPSULA DESINSERTADA Y RECLINADA HACIA ADENTRO. 1: Cápsula articular. 2: Cabeza del húmero. 3: Infraespinoso. 4: Redondo menor. 5: Circunflejo.

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Fig. 22: MÚSCULO SUBESCAPULAR.

El manguito rotador es una estructura continua en su inserción distal o humeral, que involucra a 4 músculos escápulohumerales: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Los tendones de inserción distal de todos estos músculos se entremezclan entre sí y con el sector más lateral de la cápsula articular. 1) El Supraepinoso (figs. 20 y 27) nace de la fosa homónima. Pasa por debajo de la articulación acromioclavicular y luego debajo del tejadillo acromiocoracoideo, por el denominado orificio de salida o “outlet” del supraespinoso. El mismo está delimitado: hacia arriba, por el ligamento acromiocoracoideo; hacia arriba y atrás, por el acromion, hacia abajo y atrás por la base del acromion; hacia abajo por el borde superior de la cavidad glenoidea; y hacia abajo y adelante por la base de la apófisis coracoides (fig. 29). Se dirige luego hacia fuera y adelante, por arriba de la cabeza del húmero, pasa bajo el deltoides y termina en la carilla superior del troquíter. Como todos los músculos del manguito rotador, contrae íntimas adherencias con la cápsula articular y con los citados músculos vecinos. Éstas son más firmes con el infraespinoso, y más laxas con el subescapular.

Fig. 23: PECTORAL MAYOR. 1: Porción Clavicular. 2: Porción Esternocostal. 3: Porción Inferior o Condrocostal.

Fig. 24: DORSAL ANCHO.

Fig. 25: PAR DELTOIDESSUPRAESPINOSO. 1: Supraespinoso. 2: Deltoides.

Fig. 26: PAR SERRATO-TRAPECIO 1: Trapecio Superior. 2: Trapecio Inferior. 3: Serrato Inferior.

Fig. 27: MÚSCULOS COAPTADORES. 1: Subescapular. 2: Supraespinoso. 3: Infraespinoso. 4: Apófisis coracoides. 5: Acromion.

Fig. 28: BÁSCULA DE LA ESCÁPULA. La báscula hacia afuera eleva la cavidad glenoidea, ubicada en el ángulo súperoexterno de la escápula.

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Hombro doloroso Con este último, se entremezcla por intermedio del ligamento transverso de Gordon-Brodie, que techa la corredera bicipital. Esta zona de transición entre el supraespinoso y el subescapular se denomina Intervalo rotatorio (figs. 9 y 16). El tendón de la porción larga del bíceps constituye una guía segura para encontrar el intervalo rotatorio en un acto quirúrgico. El supraespinoso está separado del deltoides y del tejadillo acromiocoracoideo por la bolsa serosa subacromiodeltoidea, constituyendo la seudoarticulación subacromiodeltoidea. Se describen en el tendón del supraespinoso una cara bursal, en contacto con la bolsa subacromiodeltoidea, y una cara articular, en contacto con la cápsula articular. Su acción es coaptar la cabeza del húmero dentro de la glena y colaborar con el deltoides en la elevación del brazo. Integra con este último músculo una de las dos cuplas elevadoras principales del hombro —la otra está compuesta por el par trapecio-dorsal ancho—. Está inervado por el nervio supraescapular, rama de las raíces C5 y C6 del plexo braquial. 2) El Infraespinoso (figs. 20, 21 y 27) se origina en la mayor parte de la fosa infrapespinosa. Desde allí asciende hacia fuera y se inserta en la carilla media del troquíter. Este músculo es un poderoso rotador externo del hombro. También deprime y coapta la cabeza del húmero contra la glena. Está inervado por el ramo terminal del supraescapular (proveniente de las raíces C5 y C6). 3) El Redondo Menor (figs. 20 y 21) es un pequeño músculo que nace del borde externo o axilar de la escápula, para ir a terminar en la carilla inferior del troquíter. Tiene la misma acción que el infraespinoso. Está inervado por un ramo del circunflejo, proveniente de las raíces C5 y C6. 4) El Subescapular (figs. 22 y 27) nace de la fosa del mismo nombre, se dirige oblicuamente hacia arriba y afuera y se inserta distalmente en el troquín, uniéndose también a la parte lateral de la cápsula articular. Está separado del supraespinoso por el intervalo rotatorio. Es aductor y rotador interno del hombro y depresor de la cabeza humeral, aplicándola contra la glena. Está inervado por dos nervios colaterales del plexo braquial (provenientes de las raíces C5 y C6). El 5º músculo es el redondo mayor (fig. 20), que, como se dijo, no forma parte del manguito rotador. Parte del ángulo inferior de la escápula para dirigirse oblicuamente hacia adelante y afuera, y terminar insertándose en el labio interno de la corredera bicipital. Su acción es de rotación interna y de aducción con proyección dorsal (por detrás del tronco). Está inervado por una rama del tronco posterior del plexo braquial, proveniente de las raíces C6 y C7. La porción larga del bíceps recorre la corredera bicipital o intervalo rotatorio entre el troquín y el troquíter (figs. 9 y 16). Este canal está techado por el ligamento transverso (de Gordon-Brodie), en10

Fig. 29: ORIFICIO DE SALIDA (“OUTLET”) DEL SUPRAESPINOSO. 1: Tendón largo del bíceps. 2: Labrum o rodete. 3: Acromion. 4: Coracoides. 5: Ligamento Acromiocoracoideo. 6: Orificio de salida (“outlet” del supraespinoso. 7: Clavícula.

tremezclado con fibras del subescapular, supraespinoso y del ligamento córaco-humeral. El tendón termina insertándose en la fosa supraglenoidea y, además, continuándose hacia delante y atrás con las fibras del labrum o rodete glenoideo. Esta estructura tiene una función estabilizadora del hombro y ayuda a guiar a la cabeza, como un riel a la rueda del tren, durante la elevación. MÚSCULOS TÓRACO-HUMERALES Son el Pectoral Mayor y el Dorsal Ancho, ambos fuertes rotadores internos y aductores del brazo. 1) El Pectoral Mayor (fig. 23) se inserta proximalmente por fascículos claviculares, esternales y condrocostales, en los 2/3 internos de la clavícula (borde anterior), en el esternón, 5 primeros cartílagos costales y extremo anterior de la 6ª costilla. Desde allí, se dirige hacia la corredera bicipital, en cuyo labio externo se inserta. Es aductor con proyección ventral (por delante del tronco) y rotador interno del brazo. Está inervado por ramos colaterales del plexo braquial (de las raíces C5, C6, C8 y T1). 2) El Dorsal Ancho (fig. 24) se inserta en las apófisis espinosas de las últimas 6 vértebras dorsales o torácicas y de todas las lumbares, en la cresta del sacro y en la cresta iliaca. Desde allí se dirige hacia arriba y afuera, rodea al redondo mayor y se inserta por delante y fuera de éste, también en el labio posterior de la corredera bicipital. Es aductor con proyección dorsal (por detrás del tronco) y rotador interno del brazo. Está inervado por el nervio homónimo, procedente del 5º nervio cervical. La ELEVACIÓN DEL HOMBRO es una actividad importante para las actividades de la vida diaria. Si bien puede producirse en infinito número de planos, se consideran dos movimientos básicos de elevación: a) Hacia delante (elevación anterior o flexión), donde interviene fundamentalmente el deltoides anterior: y b) hacia fuera (elevación lateral o abducción), donde actúa especialmente el deltoides medio. Se produce, de manera sintética, por la acción de dos pares o cuplas de músculos: un par escápulohumeral (deltoides + supraespinoso) (fig. 25), y un par tóraco-escapular (trapecio + serrato mayor) (fig. 26). Es decir que intervienen fundamentalmente los nervios circunflejo, supraescapular, espinal y del serrato mayor. Es decir, prácticamente todos provienen del plexo braquial alto (raíces C5 y C6). Sin embargo, la realidad es algo más compleja: existen otros músculos coaptadores y depresores de la cabeza humeral (fig. 27), con un importante componente de fuerza transarticular: el subescapular, el infraespinoso y el redondo menor, que también se oponen al ascenso de la cabeza, solicitada por el importante componente vertical que tiene el deltoides, sobre todo cuando el brazo está al costado del cuerpo y se inicia la elevación. Los denominamos músculos coaptadores. La báscula de la escápula (rotación alrededor de un eje ánteroposterior) (figs. 26 y 28), producida por el par trapecio - serrato, eleva gradualmente su ángulo súperoexterno, donde se ubica la glena, y va suministrando una plataforma móvil que se ubica siempre por debajo de la cabeza, permitiendo el apoyo de la misma durante todo el arco de elevación. Esto se denomina ritmo escápulo-humeral. 11

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Hombro doloroso Del total del movimiento de elevación del hombro, 2/3 corresponden a la articulación escápulohumeral y 1/3 a la escápulotorácica. El ritmo escápulohumeral permite posicionar la mano en el espacio, que es una de las funciones primordiales del hombro. La articulación escápulohumeral se encuentra en el vértice de un amplio cono de circunducción que es capaz de trazar la mano en el espacio, y que se proyecta hacia arriba, afuera, adelante, abajo, adentro y atrás. Esto permite alcanzar y tomar objetos en dicha amplia zona, arrojarlos, trepar, defenderse, atacar, empujar, abrazar, etcétera. A su vez, para un correcto funcionamiento del manguito rotador, se requieren las siguientes condiciones: 1) Cápsula articular glenohumeral con laxitud normal (sin retracciones = rigidez ni excesivamente laxa = inestabilidades). 2) Indemnidad anatómica de todos los tendones del manguito (ausencia de desgarros). 3) Fuerza muscular normal (ausencia de parálisis muscular). 4) Regularidad de la superficie superior del manguito y las tuberosidades 5) Regularidad de la cara inferior del techo acromio-coracoideo. 6) Paredes de la bolsa subacromial lisas, delgadas y bien lubricadas 7) Concentricidad de las esferas de rotación subacromial y glenohumeral.

III) PATOGENIA El Síndrome de fricción acromial (causa más común de hombro doloroso) se genera por patología de la articulación subacromiodeltoidea. Existe un desfiladero estrecho, limitado por el acromion y el ligamento acromiocoracoideo y la articulación acromioclavicular hacia arriba, la base de la coracoides por delante, la base del acromion por detrás, y la articulación escápulohumeral hacia abajo (fig. 29). Este espacio ha sido denominado por Neer “outlet” u orificio de salida del supraespinoso. En dicho espacio se ubican la bolsa subacromiodeltoidea, el tendón del supraespinoso y el tendón del bíceps. Cualquier desproporción entre continente y contenido puede producir un roce e impactación de las estructuras del espacio subacromial contra el techo o tejadillo acromio-coracoideo.

Fig. 33: ACROMION PLANO.

Fig. 34: ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR. 1: Articulación acromioclavicular artrósica. 2: Receso capsular inferior.

Fig. 35: TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO - RESONANCIA. S: Supraespinoso. La flecha muestra el cambio de señal en el área de tendinitis.

En la elevación del hombro, entre los 60 y 120º, el supraespinoso se acerca al sector ánterolateral del acromion y hasta contacta con el mismo, del cual lo separa la bolsa subacromiodeltoidea. En esta situación está reducida al mínimo la luz subacromiodeltoidea. Este contacto se produce en la vecindad de la inserción del supraespinoso en el troquíter. Esta zona es la de menor vascularización y la más susceptible a sufrir tendinitis con desgaste, inflamación (fig. 35), degeneración y ruptura. Los músculos del manguito rotador tienden a descender la cabeza y centrarla en la glena, mientras que el deltoides tiende a luxarla hacia arriba. Cuando el contacto del supraespinoso con el techo acromiocoracoideo está aumentado en intensidad y/o en forma prolongada, aparece el síndrome de fricción acromial, caracterizado por dolor a la elevación del hombro entre 60º y 120º (fig. 67), que luego se hace de reposo y puede llevar a la rigidez del hombro. El sustrato anatómico suele ser una tendinitis o tendinosis del supraespinoso y/o de la porción larga del bíceps, acompañado en forma variable por bursitis subacromiodeltoidea. Existen cuatro mecanismos fundamentales, que pueden presentarse aisladamente, secuencialmente o simultáneamente, a saber: 1) Reducción morfológica del espacio subacromial. El mismo puede deberse a: • Configuración especial del acromion: (figs. 30-33) El acromion puede presentar tres configuraciones, a saber: a. Cóncavo (normal): Permite un buen pasaje de las estructuras subacromiales. b. Plano: Reduce el espacio subacromial de manera uniforme. c. En gancho: Se prolonga hacia adelante en forma de gancho, lo que impacta contra el manguito rotador al elevar el hombro.

Fig. 30: ACROMION NORMAL.

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Fig. 31: ACROMION CURVO.

Fig. 32: ACROMION EN GANCHO.

Las variedades planas y en gancho se ven sobre todo en los síndromes de fricción acromial. Neer considera que estas variedades son causa del síndrome. Otros autores consideran que son deformaciones patológicas consecuencia del síndrome. Es así que el acromion en gancho sería un osteofito ánteroinferior por calcificación del ligamento acromiocoracoideo. 13

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Hombro doloroso • La artrosis de la articulación acromioclavicular (fig. 34), con osteofitos inferiores, también reduce el espacio subacromial y contribuye a la fricción acromial. • También las calcificaciones del supraespinoso o de la bolsa subacromiodeltoidea (fig. 82), pueden desencadenar o contribuir al desarrollo de un síndrome de fricción acromial. • Del lado humeral, una fractura del troquíter viciosamente consolidada, o una fractura del cuello del húmero consolidada en varo, van a reducir el espacio subacromial y producir fricción. Según Neer, la persistencia del frote, choque o “impingement”, va produciendo un desgaste de la cara bursal del supraespinoso, llevando a su degeneración y ruptura. 2) Reducción dinámica del espacio subacromial. Se produce por disbalance entre los músculos coaptadores escápulohumerales y/o depresores de la cabeza (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor), y el deltoides. Predomina el componente de ascenso de la cabeza humeral sobre el componente coaptador transarticular. Esto hace que el supraespinoso, la porción larga del bíceps y la bolsa subacromiodeltoidea sufran un proceso de fricción contra el acromion y el ligamento acromiocoracoideo. Puede presentarse aisladamente, o asociada a desgarros del manguito rotador. En la inestabilidad multidireccional del hombro, por cápsula hiperlaxa y redundante, el manguito rotador no puede estabilizar la cabeza humeral durante la elevación, y puede producirse una fricción acromial por predominio del deltoides. 3) Desgarros parciales del tendón del supraespinoso (figs. 36-38). Se asocian con el envejecimiento y el uso del hombro. Pueden ser incompletos o completos. Generalmente, comienzan como incompletos. Estos pueden ser: intrasustancia, de la cara articular o de la cara bursal del tendón. Estos últimos son siempre sintomáticos. Los otros dos, si bien casi siempre asintomáticos, suelen ser gradualmente progresivos hasta hacerse completos y por consiguiente sintomáticos. Un desgarro completo o uno incompleto de la cara bursal, producen disbalance y se asocian a dolor. El desgarro parcial más frecuente parecería localizarse en la cara articular del tendón.

Fig. 36: DESGARRO PARCIAL DEL SUPRAESPINOSO. RESONANCIA. Las flechas muestran desgarros en la cara articular.

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Fig. 37: DESGARRO PARCIAL DEL SUPRAESPINOSO. RESONANCIA. La flecha muestra un desgarro en la cara bursal.

4) Degeneración por trastornos vasculares. Como ya se dijo, la zona del tendón del supraespinoso vecina a su inserción en el troquíter, es relativamente hipovascular. El sobreuso puede lesionar esta zona hipovascular e iniciar un desgarro. El dolor que aparece por los mecanismos anteriores, y, en los casos avanzados, el trastorno biomecánico de la elevación, van disminuyendo la movilidad del hombro, especialmente la elevación, con lo que gradualmente va produciéndose una retracción de la cápsula posterior, lo que limita la elevación y la rotación interna. El hombro tiende a hacerse rígido y puede desembocar en el denominado Hombro Congelado, en el que hay una rigidez total de la articulación escápulohumeral, acompañada de intenso dolor y de signos neurovegetativos. La retracción de la cápsula posterior agrava la fricción acromial, porque al elevar el hombro, se tensa dicha cápsula retraída y hace ascender pasivamente la cabeza humeral al contraerse los músculos elevadores, con lo que hay mayor choque contra el techo acromiocoracoideo. El desgarro que comienza generalmente como parcial en la cara articular del tendón del supraespinoso, se va propagando hasta hacerse total —de todo el espesor, comprometiendo las caras articular y bursal— (figs. 39 y 40). Se propaga luego radial-

Fig. 38: DESGARRO PARCIAL DEL SUPRAESPINOSO. RESONANCIA. La flecha muestra un desgarro en la cara bursal.

Fig. 41: FENÓMENO DEL “PUENTE COLGANTE” 1: Desgarro del supraespinoso de espesor total pero con márgenes laterales sólidos. 2: Tendón del supraespinoso.

Fig. 39: DESGARRO DEL SUPRAESPINOSO DE ESPESOR TOTAL.

Fig. 40: DESGARRO DEL SUPRAESPINOSO DE ESPESOR TOTAL. RESONANCIA. La flecha marca el desgarro. 2: Supraespinoso.

Fig 42: BURSITIS SUBACROMIAL CON DERRAME. RESONANCIA. CORTE CORONAL O FRONTAL.

Fig 43: BURSITIS SUBACROMIAL CON DERRAME. RESONANCIA. CORTE CORONAL O FRONTAL.

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Fig 44: BURSITIS SUBACROMIAL CON DERRAME. RESONANCIA. CORTE AXIAL U HORIZONTAL.

Fig. 45: ROTURA MASIVA. FEMORALIZACIÓN DEL HÚMERO Y ACETABULIZACIÓN GLENO-SUBACROMIAL. S: Cuerpo muscular del supraespinoso con rotura de su tendón. Flecha negra: Rotura del supraespinoso. Flechas blancas gruesas: Acetabulización. Flechas blancas finas: Femoralización.

mente al resto del tendón, el que, en el sector desinsertado del troquíter, llega a adoptar una forma de arco a concavidad externa. Mientras conserva sus inserciones anterior y posterior, aunque esté desinsertado en su sector medio, puede ser compatible con una buena elevación del hombro (fenómeno del puente colgante) (fig. 41). La bolsa subacromiodeltoidea puede presentar grados variables de inflamación y contribuir al cuadro doloroso (figs. 42-44). En los cuadros crónicos, el tendón de la porción larga del bíceps también se afecta, y sufre un desgaste que puede llegar a producir la rotura espontánea de dicho tendón, que expresa un trastorno crónico del manguito rotador. El desgarro puede propagarse luego hacia adelante, al subescapular, y hacia atrás, al infraespinoso, constituyendo un desgarro masivo (fig. 45). En esta circunstancia, la cabeza asciende, solicitada por el deltoides, y se acerca al acromion, lo que se verifica en una radiografía de frente (fig. 46). El remanente del manguito queda debajo del ecuador de la cabeza, produciéndose una lesión en ojal o “boutonnière”. El ascenso aumenta la fricción subacromial y desestabiliza la cabeza, perturbando aún más la elevación del brazo. Se ha perdido la concentricidad de los dos círculos: el escápulohumeral y el acromiodeltoideo. Gradualmente pueden irse produciendo luego cambios óseos (figs. 45 y 47-50), a saber:

Fig. 46: ROTURA MASIVA. RADIOGRAFÍA DE FRENTE. La flecha marca el ascenso de la cabeza humeral.

Fig. 47: ROTURA MASIVA. ARTROPATÍA DEL MANGUITO. RADIOGRAFÍA. Notar el ascenso de la cabeza, la femoralización y acetabulización y la artrosis glenohumeral.

Fig. 48: ROTURA MASIVA. ARTROPATÍA DEL MANGUITO. RADIOGRAFÍA. (Mismo caso de la fig. 47). Notar el ascenso de la cabeza, la femoralización y acetabulización y la artrosis glenohumeral.

• Borramiento de las tuberosidades y del surco o corredera bicipital. La cabeza se asemeja a la del fémur (femoralización de la cabeza). • Desaparición de la mitad superior de glena, que se hace más oblicua y se continúa con la cara inferior del acromion y el ligamento acromiocoracoideo (este último puede calcificarse) formando una gran concavidad. Esta neocavidad, que contiene a la cabeza, tiene un aspecto que recuerda al del acetábulo (acetabulización de la glena y del espacio subacromial). Esta remodelación ósea hace que, en este estadío, aunque se reconstruya quirúrgicamente el manguito rotador, la cabeza va a tender a seguir ascendiendo, por incontinencia de la parte superior de la glena. • Finalmente, la incongruencia articular lleva a una artrosis escápulo-humeral (artropatía por insuficiencia del manguito rotador) (figs. 50-51).

IV) SEMIOLOGÍA ELEMENTAL 1) ESTUDIO DE LA MOVILIDAD Se evalúa en primer lugar la elevación activa, en dos planos: • Elevación anterior o flexión (fig. 52). • Elevación lateral o abducción (fig. 53). Fig. 49: RESONANCIA MAGNÉTICA DE ARTROPATÍA POR MANGUITO. CORTE AXIAL Corresponde al caso de las figs. 47 y 48. La flecha marca excrecencias en la corredera bicipital, que está deshabitada (signo de rotura del tendón de la porción larga del bíceps).

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Fig. 50: RESONANCIA DE ARTROPATÍA POR MANGUITO. CORTE FRONTAL. Corresponde al caso de las figs. anteriores. A notar la rotura masiva del manguito, el derrame articular, y el osteofito inferior (asterisco).

Fig. 51: PRÓTESIS TOTAL DE HOMBRO EN ARTROPATÍA POR MANGUITO (corresponde al caso de las figs. anteriores).

La elevación en ambos planos debe ser completa e indolora, hasta los 180ª. Se evalúa luego la rotación externa activa (fig. 54). Ello se realiza colocando las manos detrás de la nuca con los dedos entrelazados y llevando los codos hacia atrás. Se evalúa luego el triple punto de Kapandji. Un hombro normal debe poder trasladar activamente a los dedos a dicho punto, constituido por el ángulo posterior del acromion contralateral; por 3 caminos: 17

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Hombro doloroso • Por delante del tronco (fig. 55) (flexión, aducción y rotación interna). Se cuantifica midiendo la distancia del pulgar al acromion posterior. • Por detrás del tronco y por arriba de la cabeza (fig. 56) (flexión y rotación externa). Se cuantifica midiendo la distancia del pulgar al ángulo posterior del acromion. • Por detrás del tronco y desde abajo (fig. 57) (extensión, aducción y rotación interna). Se señala el nivel que alcanza el dedo pulgar. La línea media a la altura de las crestas corresponde al espacio L4-L5, el vértice inferior de la escápula, a T7; la base de la espina a T3. El acromion corresponde a C7, pero el pulgar no llega normalmente a esta altura. Para evaluar una posible limitación de la movilidad por retracción de la cápsula posterior, se realizan las siguientes maniobras, que evidencian una limitación de la flexión y rotación interna: • Se lleva el brazo a 90º de abducción, con el codo flexionado a 90º. Se explora la rotación interna en esa posición. Se expresa en grados. Es la maniobra más sensible (fig. 58). • Se lleva el brazo a la aducción máxima por delante del tórax. Se mide la distancia del pliegue del codo al borde anterior del acromion (fig. 59).

• Se realiza la maniobra de la rotación interna del hombro por detrás del tronco, como ya se explicó. Se valora por la altura a que llega el pulgar en relación con la columna vertebral, y reparos anatómicos con los que contacta: trocánter mayor (fig. 60); glúteo (fig. 61); sacro (fig. 62); cresta ilíaca (fig. 63); ángulo inferior de la escápula (fig. 64); espina de la escápula (fig. 65). • Se evalúa la elevación anterior máxima (flexión), con el enfermo acostado. Se mide en grados (fig.66).

2) ARCO DE FRICCIÓN ACROMIAL Existen varias maneras de realizar esta maniobra: • Se hace elevar activamente el hombro al paciente en el sentido de la flexión o de la abducción. Dichas elevación es indolora hasta los 60°. Entre los 60° y 120° (fig. 67) aparece un dolor subacromial que se genera por la disminución de dicho espacio en el citado arco y por el choque (“impingement”) y/o fricción de las

Fig. 58: EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA EN ABDUCCIÓN DE 90º. Fig. 52: PRUEBA DE ELEVACIÓN ANTERIOR.

Fig. 53: PRUEBA DE ELEVACIÓN LATERAL.

Fig. 60: EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA. Nivel trocánter mayor.

Fig. 54: PRUEBA DE ROTACIÓN EXTERNA.

Fig. 61: EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA. Nivel glúteo. Fig. 55: TRIPLE PUNTO DE KAPANDJI. Fig. 56: TRIPLE PUNTO DE KAPANDJI. POR DELANTE. POR DETRÁS Y ARRIBA.

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Fig. 59: ADUCCIÓN CRUZADA SOBRE EL PECHO. Se está midiendo la distancia pliegue del codo/acromion

Fig. 57: TRIPLE PUNTO DE KAPANDJI. POR DETRÁS Y ABAJO.

Fig. 62: EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA. Nivel sacro.

Fig. 63: EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA. Nivel cresta iliaca.

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Hombro doloroso estructuras subacromiales contra el tejadillo acromio-coracoideo. Más allá de los 120° el espacio subacromial vuelve a aumentar de tamaño y desaparece el dolor. • Se eleva el brazo pasivamente hasta los 180°. Luego el paciente comienza a descenderlo activamente. Al llegar a los 120° aparece un dolor que a veces hace caer el brazo, y que desaparece a los 60°. • Se eleva el brazo pasivamente hasta los 90°, con el codo extendido (fig. 68). Se coloca en rotación interna máxima (pulgar apuntando al suelo). Se hace realizar elevación activa contra resistencia. La rotación interna disminuye aún más la luz del espacio subacromial, y la elevación contra resistencia produce dolor. Se considera en ese caso a la maniobra como positiva. 3) PALPACIÓN SUBACROMIAL Fig. 64: EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA. Nivel ángulo inferior de la escápula.

Fig. 65: EVALUACIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA. Nivel espina de la escápula.

Fig. 66: ELEVACIÓN ACTIVA EN DECÚBITO.

Fig. 67: ARCO DEL SUPRAESPINOSO.

Fig. 68: ELEVACIÓN RESISTIDA DOLOROSA EN LA FRICCIÓN ACROMIAL.

Fig. 69: SEÑALIZACIÓN DEL PUNTO SUBACROMIAL CON EL DEDO MEDIO DEL PROPIO PACIENTE.

Fig. 70: PALPACIÓN SUBACROMIAL.

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La palpación subacromial anterior y lateral puede ser dolorosa. El punto subacromial del dolor se localiza haciendo flexionar al paciente el codo y la muñeca. El dedo medio del paciente señala el punto doloroso subacromial anterior (figs. 69 y 70). Este dolor puede aumentar o manifestarse realizando la palpación asociada a 3 maniobras:

Fig. 71: PALPACIÓN SUBACROMIAL POTENCIADA CON ELEVACIÓN.

Fig. 72: PALPACIÓN SUBACROMIAL POTENCIADA CON ADUCCIÓN ANTERIOR Y ROTACIÓN INTERNA.

Fig. 73: PALPACIÓN SUBACROMIAL POTENCIADA CON ADUCCIÓN POSTERIOR Y ROTACIÓN INTERNA.

Fig. 74: CORREDERA BICIPITAL CON BRAZO EN 10º DE ROTACIÓN INTERNA.

Fig. 75: MANIOBRA DE SPEED PARA LA TENDINITIS BICIPITAL.

Fig. 76: MANIOBRA DE YERGASSON DE LA SUPINACIÓN RESISTIDA PARA LA TENDINITIS BICIPITAL.

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Hombro doloroso • Elevación pasiva del hombro a 180° (fig. 71). • Aducción pasiva con el brazo cruzado sobre el pecho (fig. 72). • Aducción pasiva con el brazo cruzado sobre la espalda —es decir, en máxima rotación interna— (fig. 73). 4) PALPACIÓN Y MANIOBRAS PROCATIVAS PARA LA PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS • Con el codo flexionado, y el brazo en 10º de rotación interna, la corredera bicipital queda exactamente apuntando hacia delante (fig 74), y puede ser palpada en toda su extensión. El punto doloroso del bíceps se encuentra en dicha línea, 4 traveses de dedo distal al acromion. • Maniobra de Speed (del dolor provocado) (fig. 75). Con el codo en extensión, y el antebrazo en supinación, el paciente flexiona el brazo contra resistencia. El signo es positivo si aparece dolor en la corredera bicipital. • Maniobra de Yergasson (de la supinación resistida) (fig. 76). Con el codo en flexión de 90º, y mientras el examinador palpa la corredera, el paciente efectúa una supinación contra resistencia. Es positiva si aparece dolor. • Maniobra de Abbott (para la inestabilidad del tendón del bíceps) (fig. 77). El médico se coloca por detrás del paciente. Con el codo del paciente en flexión, se lleva pasivamente el brazo a la rotación externa máxima y abducción de 90º. A partir de allí, se lleva pasivamente el brazo a la rotación interna, mientras con la mano opuesta al lado que se examina, se palpa la corredera. El signo es positivo si aparece dolor y muchas veces se percibe un chasquido del tendón que se luxa. 5) TEST DE NEER Para diferenciar una impotencia funcional para la elevación del hombro producida por dolor o por una rotura del manguito rotador, se inyectan 2cc de lydocaina en el punto subacromial anterior o el subacromial lateral. El test es + cuando luego de la inyección el paciente puede elevar activamente el hombro. Esto significa que la impotencia funcional era causada por dolor y no por una rotura. 6) VALORACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR • Valoración del supraespinoso (fig. 78): Se eleva el brazo en flexión pasivamente a 90° con el pulgar hacia arriba. Luego el paciente intenta elevarlo contra resistencia. La debilidad sugiere desgarro del supraespinoso.

Fig. 80: VALORACIÓN DE LA FUERZA DEL INFRAESPINOSO.

Fig. 81: VALORACIÓN DE LA FUERZA DEL SUBESCAPULAR.

Fig. 82: TENDINITIS CALCIFICANTE DEL SUPRAESPINOSO (flecha).

• Otra prueba de valoración del supraespinoso (fig. 79) es realizar la abducción a 90º y a partir de allí, con el codo flexionado intentar abducir más arriba contra resistencia opuesta por el examinador a nivel del codo. Aparece debilidad y dolor en caso de desgarro. • Valoración del infraespinoso (fig. 80): con el brazo al costado del cuerpo, y el codo flexionado a 90°, el paciente intenta rotar el brazo hacia fuera, mientras el médico produce resistencia a nivel de la muñeca. La debilidad o imposibilidad de efectuar el movimiento, asociadas a dolor, sugieren rotura masiva del manguito rotador alcanzando al infraespinoso y eventualmente también al redondo menor. • Valoración del subescapular (fig. 81): con el brazo aducido detrás del tórax, y el codo en flexión de 90º, se indica al paciente separar la mano de la espalda oponiéndose a una resistencia que le ofrece el examinador. La debilidad o imposibilidad de ejecutarlo indican insuficiencia del subescapular por probable desgarro. 7) INVESTIGACIÓN DE LA CREPITACIÓN SUBACROMIAL El examinador se coloca por detrás del paciente, abarcando con su mano correspondiente al lado opuesto al que se examina, la región del hombro. El paciente permanece con el brazo al costado del cuerpo, el codo flexionado a 90º. El examinador toma con la mano correspondiente al lado a examinar, el antebrazo, imprimiendo movimientos de rotación y de flexión a la articulación escápulohumeral. Se percibe crepitación en los casos de fricción subacromial.

V) CUADRO CLÍNICO 1) SÍNDROME DE FRICCIÓN ACROMIAL Y DESGARROS DEL MANGUITO ROTADOR

Fig. 77: MANIOBRA DE ABBOT PARA LA INESTABILIDAD DEL BÍCEPS.

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Fig. 78: VALORACIÓN DE LA FUERZA DEL SUPRAESPINOSO 1.

Fig. 79: VALORACIÓN DE LA FUERZA DEL SUPRAESPINOSO 2.

• Dolor: Es la causa principal de la consulta. Tiene las características ya descriptas del arco de fricción acromial (entre 60º y 120º). Frecuentemente se refiere metaméricamente a la región de la V deltoidea. Tiene exacerbación nocturna y a veces reviste el carácter de cólico. 23

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Hombro doloroso • Debilidad: Dificultad para elevar el hombro. Se pone de manifiesto con las pruebas de movilidad activa y con las maniobras descriptas en Valoración de la Fuerza Muscular. • Impotencia funcional: Presente en las lesiones extensas del manguito, se manifiesta por imposibilidad de elevar el hombro. También deben realizarse las pruebas de valoración de la fuerza muscular para determinar la extensión de la lesión. Para diferenciar la Impotencia Funcional o la debilidad, del dolor, es útil el test de Neer ya descripto. • Rigidez: Puede presentarse casi desde el comienzo, en cuyo caso para algunos autores sería una entidad diferente: el hombro congelado, o luego de la instalación del dolor y la debilidad, por actitudes antálgicas prolongadas. Se debe a retracción de la cápsula posterior, y se detecta con las maniobras ya descriptas. • Inestabilidad: En ciertas oportunidades, un desgarro del manguito rotador, especialmente los agudos del subescapular, cursa con inestabilidad del hombro. A su vez, una inestabilidad multidireccional por laxitud capsular predispone a la fricción acromial, al permitir el ascenso de la cabeza, de modo tal que pueden coexistir ambos cuadros, si bien no es muy frecuente. Las inestabilidades se evalúan como se señala más adelante en acápite Diagnóstico Diferencial. • Chasquidos: Se producen al elevar el hombro. Son audibles y palpables, perceptibles por el enfermo y el examinador. Traducen un desplazamiento y roce del supraespinoso o de la porción larga del bíceps contra el tejadillo acromiocoracoideo. • Crepitación: Se percibe al mover el hombro. Es palpable por el examinador y a veces perceptible por el paciente. Ver la maniobra en Semiología elemental. Puede ser asintomática o integrar el cuadro de un síndrome de fricción acromial o de un desgarro extenso del manguito y también, de una artropatía por desgarro del manguito FORMAS CLÍNICAS Existen varias formas clínicas del síndrome de fricción acromial y lesión del manguito rotador. A veces pueden asociarse dos de estas formas clínicas. Son las siguientes:

5) Desgarro parcial sintomático: Hay dolor a la elevación. La resonancia magnética muestra el desgarro. 6) Desgarro total: Hay dolor a la elevación. La resonancia muestra el desgarro total del supraespinoso. Puede haber debilidad de la elevación por el dolor o si el desgarro es extenso. 7) Desgarro masivo: Dolor e impotencia funcional para la elevación. Las pruebas musculares de contracción isométrica contra resistencia muestran debilidad o ausencia de acción del supraespinoso, infraespinoso y subescapular. Las radiografías muestran ascenso de la cabeza humeral. La resonancia magnética muestra el desgarro masivo. 8) Artropatía por desgarro del manguito: Igual que el anterior, pero las radiografías muestran cambios óseos, de acetabulización de la glena y el arco acromiocoracoideo, y de femoralización de la cabeza humeral. Esta forma, de discreta frecuencia, constituye el estadío final de los desgarros del manguito rotador. Las formas sintomáticas más frecuentes son el desgarro parcial y el desgarro total del supraespinoso. 2) HOMBRO CONGELADO O CAPSULITIS ADHESIVA Es una rigidez progresiva de la articulación escápulohumeral. Puede aparecer en forma idiopática, constituyendo una enfermedad. En este caso, suele ser bilateral. También puede presentarse acompañando a un síndrome de fricción acromial. En ambos casos, el cuadro se debe a una retracción progresiva de la cápsula posterior, y posteriormente a una obliteración del receso capsular inferior que impide la elevación del brazo. Las radiografías son normales. La resonancia magnética muestra, en los casos avanzados, la obliteración del receso o fondo de saco capsular inferior y eventualmente patología del manguito rotador. El tratamiento inicial es de rehabilitación, similar a la de un síndrome de fricción acromial. Si fracasa, puede recurrirse a la liberación artroscópica. 3) ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR

1) Desgarro parcial asintomático: Hallazgo de desgarro parcial en la resonancia magnética, con buena función del hombro y sin dolor. 2) Limitación de la movilidad por retracción capsular posterior: Hay dolor y limitación de la elevación y de la rotación interna, evidenciada por las maniobras que se describieron. No hay lesión del manguito rotador en la resonancia magnética. Puede terminar en una rigidez total u hombro congelado. 3) Fricción acromial por desgaste del supraespinoso. No hay desgarro. La resonancia magnética muestra signos de tendinosis o tendinitis. Hay dolor a la elevación y crepitación a las rotaciones del hombro. 4) Tendinitis calcificante (fig. 82): El tendón del supraespinoso puede presentar calcificaciones. Con menor frecuencia pueden estar afectados otros tendones del manguito rotador. La etiología es desconocida, y, con el tiempo, la calcificación tiende a reabsorberse. Este proceso de reabsorción suele ser muy doloroso. El cuadro clínico no difiere del de la fricción acromial, pero hay un hallazgo radiográfico de calcificación subacromial. En la resonancia no suele haber desgarros del manguito, salvo en ocasiones en que la calcificación puede romper la cara bursal del tendón. 24

Esta entidad se manifiesta también por dolor a la elevación del hombro, pero, en los casos puros, el dolor no es subacromial. La palpación de la articulación acromioclavicular es dolorosa. La maniobra de cruzar el brazo sobre el pecho en aducción y flexión, produce dolor acromioclavicular y no subacromial. Maniobra de Paxinos (fig. 83): El examinador se coloca por detrás del paciente, abrazando el hombro con la mano opuesta al lado del paciente que se examina. El pulgar se apoya sobre el ángulo posterior del acromion y los dedos sobre el 1/3 medio de la diáfisis clavicular. El pulgar empuja el acromion hacia arriba y adelante, y los dedos empujan la clavícula hacia abajo y atrás. La maniobra es positiva cuando aparece dolor acromioclavicular. Radiográficamente se aprecia irregularidad y esclerosis en la interlínea articular. A veces hay osteofitos que se proyectan hacia abajo y lateral y pueden ocasionar un síndrome de fricción acromial. El tratamiento inicial es médico y fisiokinésico. Si fracasa, el tratamiento es quirúrgico, resecando 1 cm del extremo externo de la clavícula. 25

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Hombro doloroso 4) LESIÓN SLAP Se produce por lesión del labrum o rodete superior. Esta lesión puede extenderse al tendón de la porción larga del tríceps. Es así que se distinguen 4 grados, apreciables por artroscopia: • Grado 1: rotura fibrilar de parte de la inserción en el reborde glenoideo, conservando intacta la inserción del tendón largo del tríceps. • Grado 2: desgarro completo con separación. Está desinsertado el tendón largo del tríceps en su porción central. • Grado 3: desgarro transversal en asa de balde. • Grado 4: desgarro longitudinal en asa de balde que se extiende al tendón largo del tríceps. Esta lesión es generalmente traumática, por caída con el brazo en abducción. Se manifiesta por dolor y sensación de resalto o de bloqueo al elevar el hombro. La confirmación del diagnóstico se realiza por resonancia magnética y por artroscopia. El tratamiento es habitualmente artroscópico, y consiste en: • Grado 1: debridamiento con “shaver”. • Grado 2: cruentado y fijación al reborde glenoideo. • Grado 3: debridamiento, cruentado, resección del asa de balde y reinserción del resto. • Grado 4: igual al anterior pero reinsertando también el tendón largo del bíceps. 5) ROTURA DEL BÍCEPS LARGO La rotura de la porción larga del bíceps suele culminar un proceso crónico de tendinitis bicipital asociado a un desgarro del manguito rotador con fricción acromial. Se suele referir como un accidente agudo, en el cual, sobre un fondo de dolor crónico del hombro, se produce un dolor agudo y aparece una masa ovoidea visible y palpable en el sector distal de la región anterior del brazo. El diagnóstico es clínico, y puede documentarse con una ecografía del hombro, que muestra la corredera bicipital vacía, o con una resonancia magnética, que arroja igual resultado. El tratamiento de las roturas es quirúrgico en atletas y dentro de los primeros 5 días. Consiste en reinsertar el tendón con perforaciones en el lecho de la corredera. Pasado este tiempo, o en adultos que no realizan actividades de competición, se prefiere la abstención quirúrgica y rehabilitación, con excelentes resultados funcionales. 6) LUXACIÓN RECIDIVANTE DEL BÍCEPS En los desgarros crónicos del manguito rotador, en los que se afecta el intervalo rotatorio, se distienden las fibras confluentes del ligamento córaco-humeral, el ligamento transverso de Gordon Brodie, y las de los tendones del subescapular y el supraespinoso, que forman un complejo que retiene al tendón largo del bíceps. El cuadro es similar al del síndrome de fricción acromial, pero puede haber dolor provocado más distalmente, sobre la corredera bicipital. Las maniobras de Speed y de Jergasson son positivas, así como la prueba de Abbott. El tratamiento suele ser quirúrgico, pudiéndose optar por la plastia del ligamento de Gordon Brodie con tejidos vecinos, o la fijación del tendón a la corredera bicipital. 26

Fig. 83: MANIOBRA DE PAXINOS PARA EL DOLOR ACROMIOCLAVICULAR.

Fig. 84: TEST DE APRENSIÓN PARA INESTABILIDAD DE HOMBRO.

Fig. 85: PRUEBA PULGAR/ANTEBRAZO PARA LAXITUD (INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL).

7) INESTABILIDAD DEL HOMBRO (Antiguamente llamada luxación recidivante) La inestabilidad del hombro puede revestir dos formas: • Traumática. Es unidireccional, generalmente anterior. Existe el antecedente de un traumatismo violento con luxación inicial. Es mucho más frecuente cuando dicho traumatismo se produce en sujetos de menos de 30 años. El diagnóstico clínico se efectúa con el test de la aprensión (fig. 84) Para ejecutar el mismo, el examinador se coloca detrás del paciente, con la mano del mismo lado empuñando la muñeca y la opuesta abrazando el hombro. Se lleva pasivamente el brazo a 90º de abducción y se imprime al hombro una rotación externa. El dolor y una defensa muscular limitan este movimiento. La resonancia magnética, y mejor aún, la neumoartro-TAC suelen mostrar un desgarro cápsulo-labral en el sector ánteroinferior del reborde glenoideo (entre horas 3 y 6 para un hombro derecho), denominado lesión de Bankart. El tratamiento es siempre quirúrgico y consiste en reinsertar las estructuras desprendidas, a cielo abierto o por vía artroscópica. • Atraumática. Es multidireccional. No hay antecedentes de traumatismos. El paciente presenta hiperlaxitud generalizada y puede luxar voluntariamente su hombro. No suele ser tan dolorosa como la anterior. El test de aprensión no suele ser tan francamente positivo. Tres pruebas apoyan el diagnóstico: • Prueba pulgar-antebrazo (fig. 85). Llevando pasivamente el pulgar y la muñeca a la hiperextensión y abducción, el pulgar llega a contactar con el antebrazo. • Prueba de la traslación anterior y posterior (fig. 86). El médico toma la cabeza del húmero con la mano homolateral, abrazándola por el sector externo del hombro. Le imprime fuerzas anteriores y posteriores, verificando una traslación anormal. • Prueba del surco (fig. 87). El paciente permanece con el brazo al costado del cuerpo. El médico tracciona de la muñeca hacia abajo, y aparece un surco subacromial lateral anormal. El tratamiento consiste en rehabilitación muscular. En algunos casos de fracaso, se debe recurrir al tratamiento quirúrgico. El mismo consiste en la plicatura e imbricado de la cápsula redundante. 27

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Fig. 86: PRUEBA DE LA TRASLACIÓN ANTERIOR (INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL).

Fig. 87: SIGNO DEL SURCO (INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL).

8) ARTROSIS GLENOHUMERAL PRIMARIA Suele ser de comienzo insidioso, con dolor en el sector anterior del hombro a la movilización. No existe un arco de fricción acromial típico. Las radiografías ponen de manifiesto el pinzamiento de la interlínea, la esclerosis y osteofitosis característicos. El tratamiento es inicialmente de rehabilitación y fisiokinésico. Si fracasa, la indicación es quirúrgica, realizándose un reemplazo protésico del hombro. Si la glena es aceptablemente continente y regular, se realiza una hemiartroplastia (reemplazo únicamente de la cabeza humeral). En casos graves, puede realizarse un reemplazo total.

• El frente y el perfil escapular se toman en forma oblicua de 30º, debido a la posición normal de la escápula, como fue descripto en Recuerdo Anatómico y Funcional, donde se explican ambas incidencias (fig. 2). En los cuadros de fricción acromial avanzados, puede verse una esclerosis en la cara inferior del acromion (signo de la ceja) y algunas imágenes quísticas en el troquíter, que testimonian el conflicto y choque subacromial. • La incidencia axial en vuelo de pájaro es la clásica, con el rayo penetrando en la axila y el “chasis” sobre el hombro. Se aprecia en la misma la articulación acromioclavicular. También debe trazarse una línea por la parte más anterior de la clavícula, de dirección transversal. Normalmente, el borde anterior del acromion no debe sobresalir por delante de esta línea. En los casos de acromion saliente u osteofito anterior, el acromion sobrepasa esta línea. • La oblicua cefálica se toma con el rayo inclinado 10º hacia arriba. Sirve para ver la articulación acromioclavicular. • La oblicua caudal se realiza con el rayo inclinado 10º hacia abajo. Permite apreciar mejor un osteofito acromial ánteroinferior. • El “outlet view” (del orificio de salida del supraespinoso) se toma como un perfil escapular, es decir con el hombro apoyado en el “chasis”, la espina de la escápula perpendicular al mismo (es decir, con el sujeto de perfil retrasando 30º el hombro a estudiar), y con el rayo oblicuo 10º hacia distal, siguiendo la espina de la escápula. Permite apreciar las características de dicho orificio, y también la configuración del acromion 2) RESONANCIA MAGNÉTICA Permite apreciar lesiones de tendinitis, desgarro parcial y desgarro total. Es el mejor método para evaluar el manguito rotador. 3) ECOGRAFÍA

9) SINOVITIS REUMATOIDEA Puede afectar a la bolsa subacromiodeltoidea, produciendo una voluminosa bursitis que deforma el hombro y que se evidencia claramente en la resonancia magnética. Su tratamiento es la resección quirúrgica. También puede localizarse en la sinovial articular, produciendo una artritis inflamatoria que puede llevar a la destrucción articular, evidenciable en las radiografías. El tratamiento es combinado: medicamentoso y quirúrgico. La cirugía consiste en el reemplazo del hombro, con criterios similares a los de la artrosis.

VI) DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Es un método barato, pero no tan preciso como el anterior, y es operador dependiente. 4) ARTROGRAFÍA Ha sido reemplazada por la resonancia magnética. 5) ARTROSCOPIA Es un medio invasivo, pero que permite explorar el espacio subacromial y la articulación, teniendo una visión de ambas caras, bursal y articular, del manguito rotador. También posibilita en muchos casos realizar un tratamiento mínimamente invasivo.

Nos referiremos aquí al estudio del síndrome de fricción acromial con o sin desgarro del manguito rotador, ya que para las otras entidades ya ha sido desarrollado.

VII) DIAGNÓSTICO 1) RADIOGRAFÍAS SIMPLES Se solicitan 6 radiografías: Frente estricto, Perfil escapular, Axial en vuelo de pájaro, Oblicua cefálica, Oblicua caudal y “Outlet view”. 28

El diagnóstico positivo se realiza por la clínica y la radiografía. En casos de indicación quirúrgica, o si se requiere evaluar más profundamente el manguito, la resonancia magnética ayuda a precisar la lesión anatómica existente. 29

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VIII) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse con: • Las diferentes cérvicobraquialgias (ver separata anterior), entre ellas especialmente la protrusión discal cervical y el atrapamiento del plexo braquial en el desfiladero interescalénico. El dolor suele ser irradiado y nacer proximal o distal al hombro. Suele haber también parestesias, siguiendo un neurodermatoma. • El atrapamiento del nervio supraescapular: puede producirse al pasar por el agujero coracoideo. Produce atrofia del supraespinoso e infraespinoso, a veces dolor, y trastornos consiguientes en la elevación del hombro, por desequilibrio entre el deltoides y el manguito rotador. Generalmente son deportistas que someten al hombro a amplios y rápidos movimientos, lo que tracciona del nervio en el punto de fijeza constituido por el agujero coracoideo. • El atrapamiento del nervio del infraespinoso (rama terminal del supraescapular), puede producirse a su paso por el agujero espinoglenoideo, en la base de la espina. Hay únicamente atrofia del infraespinoso. La causa más común es un ganglión que nace en el sector posterior de la articulación escápulohumeral, y comprime el nervio. Se lo evidencia en los estudios de resonancia magnética. • El síndrome de Parsonage y Turner: es una neuritis plexual, probablemente de etiología viral, que comienza con intenso dolor en la región del hombro, para luego dar atrofias y parálisis. Suele comprometer al supraespinoso y al infraespinoso. • El síndrome de Pancoast: el dolor es excruciante y con gran componente neurovegetativo, y se irradia a todo el miembro superior. La radiografía descentrada de vértice o la tomografía computada certifican el diagnóstico.

movilidad del hombro y prevenir una eventual capsulitis adhesiva (hombro congelado), ya que la natural tendencia del paciente a inmovilizar el hombro por el dolor, puede introducirlo en un círculo vicioso de dolor y rigidez. • Ejercicios con roldana: con una polea al frente y sobre la altura de la cabeza, se trabaja con el miembro opuesto, que desciende y provoca el ascenso del miembro afectado, que se mantiene completamente relajado. b) Elongación de las estructuras retraídas • Ejercicios con bastón De pie, con un bastón empuñado con ambas manos, codos en flexión de 90º y brazos pegados al cuerpo, la mano del miembro sano imprime rotación interna y externa graduales, tratando de vencer la rigidez. El bastón se desplaza de derecha a izquierda (figs. 88 y 89). De pie, paciente agachado, sujeta con ambas manos el bastón por delante de su cuerpo y paralelo al mismo, codos extendidos, mano del lado afectado empuñando el bastón por arriba. Comienza con el bastón entre las piernas, y luego, la mano del lado sano va empujando el bastón y el miembro del lado

IX) TRATAMIENTO Nos referiremos aquí al tratamiento de los síndromes de fricción acromial y lesiones del manguito rotador, ya que, para las otras entidades, ya se ha ido esbozando su tratamiento. 1) TRATAMIENTO CONSERVADOR

Fig. 88: EJERCICIO CON BASTÓN. ROTACIÓN INTERNA DEL HOMBRO DERECHO.

Fig. 89: EJERCICIO CON BASTÓN. ROTACIÓN EXTERNA DEL HOMBRO DERECHO.

Fig. 90: EJERCICIO CON BASTÓN: ELEVACIÓN DEL HOMBRO IZQUIERDO.

Fig. 91: EJERCICIO CON BASTÓN. ELONGACIÓN EN ROTACIÓN INTERNA

El 80% de estos cuadros responde al tratamiento conservador. En los casos con intenso dolor, pueden realizarse dos infiltraciones con lydocaína y corticoides, en el punto subacromial anterior (extraarticular), con intervalos de una semana, para luego pasar al tratamiento de rehabilitación. En muchos casos, puede comenzarse directamente con dicho tratamiento. El mismo consiste en ejercicios de amplitud de movimiento, elongación y entrenamiento muscular. El tratamiento debe durar hasta 6 meses. La mejoría comienza a notarse recién al mes y medio. a) Ejercicios de amplitud de movimiento • Ejercicios pendulares: con el paciente inclinado hacia adelante, y con un peso de 1 kg en su mano (por ejemplo, una plancha), el paciente deja relajados los músculos del brazo y antebrazo y efectúa movimientos de flexión y extensión, de abducción y aducción, y de circunducción. Estos ejercicios deben realizarse por debajo de los 60º de elevación. El objetivo es mantener e incrementar la 30

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2) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se aplica en los casos refractarios al tratamiento incruento, y en las roturas masivas del manguito rotador. • En el síndrome de fricción acromial persistente, sin desgarro del manguito rotador o con un desgarro del supraespinoso con conservación de sus inserciones anteriores y posteriores (fenómeno del puente colgante), con buena función al eliminar el dolor mediante el test de Neer, se realiza la Acromioplastia anterior (resección, mediante abrasión con escoplo o con fresa quirúrgica, de la cara inferior del acromion, fig. 97). Este gesto quirúrgico produce una ampliación del orificio de salida del supraespinoso y aleja el tendón del techo acromiocoracoideo. Puede acompañarse de resección del ligamento acromiocoracoideo. También, en los casos de osteofitos inferiores acromioclaviculares, puede acompañarse de resección de 1 cm del extremo lateral de la clavícula. La operación puede realizarse a cielo abierto o en forma artroscópica. Un punto capital es no debilitar las inserciones del deltoides. • En los desgarros del manguito con insuficiencia mecánica para la elevación, se realiza también la acromioplastia, pero se la acompaña de reinserción del manguito rotador con puntos transóseos o con arpones quirúrgicos que se fijan al hueso (figs. 98-99). Si el desgarro es masivo y antiguo, suele ser necesario movilizar los músculos para acercarlos al sitio de sutura. En casos irreparables, se pueden hacer transferencias tendinosas para suplir en parte la función del manguito. Se utiliza preferentemente el pectoral mayor, transferido al sector superior del troquíter.

X) CONCLUSIONES Fig. 92: EJERCICIO CON BANDA. EXTENSIÓN CONTRA RESISTENCIA.

Fig. 93: EJERCICIO CON BANDA. FLEXIÓN CONTRA RESISTENCIA.

Fig. 95: EJERCICIO CON BANDA. ROTACIÓN EXTERNA CONTRA RESISTENCIA.

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Fig. 94: EJERCICIO CON BANDA. ROTACIÓN INTERNA CONTRA RESISTENCIA.

Fig. 96: EJERCICIO CON BANDA. ABDUCCIÓN CONTRA RESISTENCIA.

El hombro doloroso reconoce múltiples etiologías. La causa más común es el síndrome de fricción acromial, que consiste en un conflicto entre continente y contenido a

Fig. 97: ACROMIOPLASTIA ANTERIOR.

Fig. 98: REPARACIÓN DE MANGUITO ROTADOR CON PUNTOS DE SUTURA TRANSÓSEOS.

Fig. 99: REPARACIÓN DE MANGUITO CON ARPONES O TORNILLOS CON SUTURAS ENHEBRADAS (RADIOGRAFÍA).

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nivel de la articulación subacromiodeltoidea. Se pone de manifiesto por dolor a la elevación anterior o lateral del hombro, entre 60º y 130º. Este síndrome puede coexistir con trastornos degenerativos del supraespinoso, o con grados variables de desgarros parciales, totales o masivos del manguito rotador. El diagnóstico es cínico: arco de fricción acromial y test de Neer. La confirmación la realizan la resonancia magnética y eventualmente la artroscopia. La mayoría de estos cuadros son pasibles de tratamiento de rehabilitación y rebalance entre el manguito rotador y el deltoides. En algunos casos es necesario el tratamiento quirúrgico, consistente en una acromioplastia (resección de la parte inferior del acromion), y en otros debe realizarse una sutura quirúrgica transósea del manguito rotador.

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Bibliografía sugerida

Craig EV. The Shoulder. Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Raven Press, New York, 1995. Neer CS. Shoulder Reconstruction. W. B. Saunders, Philadelphia, 1990. Poitevin LA. Cérvicobraquialgias. Separata 2004, Montpellier, Buenos Aires, 2004. Rockwood CA, Matsen FA. Hombro. 2a. ed., Mc Graw - Hill, Interamericana, México, 2000.

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Notas

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