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II. NARIZ Y SENOS PARANASALES Capítulo 56

SINUSITIS INFANTILES Esther Alarcón Linares, Francisco Romero Ropero, Rafael Sánchez Gutiérrez Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

1.- INTRODUCCIÓN En la actualidad, las infecciones de las vías aéreas respiratorias superiores (VARS) son muy frecuentes en niños y adolescentes. Dentro de este grupo de afecciones se engloban las sinusitis. La palabra sinusitis, procedente del latín “sinus” (“bahía”), que significa: “inflamación de los senos del cráneo”, parte integral de la vía aérea respiratoria superior. Se trata de una patología muy frecuente, conocida desde la antigüedad. Ya en su época, Hipócrates (Grecia, 460-332-a.C), patriarca de la medicina occidental, intuía de la existencia esta enfermedad: “La cabeza de sus habitantes se mantiene húmeda y llena de flema, y estos sufren de trastornos en sus órganos digestivos porque la flema eligiera la cabeza.” (1) Hoy día la sinusitis infantil es un proceso infeccioso adquirido en la comunidad y supone un gran número de consultas al pediatra y médico de familia, con un impacto considerable sobre la salud pública general y los recursos económicos destinados a mantenerla. 2.- DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA La sinusitis se define como la enfermedad resultante de la inflamación de la mucosa o del hueso subyacente de uno o más senos paranasales, acompañada o no de derrame mucopurulento en la cavidad. Hoy día sin embargo, el término rinosinusitis es el más empleado en la literatura médica, haciendo referencia al hecho de que la inflamación sinusal ocurre en la mayoría de los casos simultáneamente a procesos inflamatorios primarios de la mucosa nasal. Las distintas inflamaciones de los distintos senos paranasales son muy similares en cuanto a etiología, fisiopatología, patogenia y clínica, y con frecuencia constituyen una extensión de la patología de las fosas nasales. En la edad infantil, las celdas etmoidales son las más afectadas; sin embargo en el adulto el seno maxilar es el que se afecta más a menudo, siguiéndole a continuación los senos frontal y esfenoidal. Esto es debido al proceso de neumatización progresiva de los senos paranasales que veremos más adelante.

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Las sinusitis infantiles generalmente son enfermedades autolimitadas. Algunos sostienen incluso que la sinusitis tiene una resolución espontánea tan habitual que rara vez requiere antibióticos y casi nunca, cirugía. Por otro lado, hay quienes proponen tratamientos antinfecciosos agresivos y cirugía cuando fracasan éstos. La conducta más correcta seguramente se encuentra entre estos dos extremos y, como siempre, la clave está en la realización de un diagnóstico preciso. Es en este punto es donde se encuentra la mayor dificultad (2) A pesar de su aparente alta incidencia, el diagnóstico de sinusitis en niños no es fácil. La historia natural de una infección respiratoria de la VARS de origen viral, mucho más frecuente con diferencia que la sinusitis, suele confundirse con esta. En la práctica clínica diaria es muy difícil diagnosticar con certeza la enfermedad sinusal. Como hemos dicho anteriormente la rinosinusitis es una enfermedad muy frecuente. En Estados Unidos la incidencia de esta enfermedad es aproximadamente de 20 millones de casos anuales, con un gasto atribuible en 1996 de 3390 millones de dólares. Supone además el 7-12% de las prescripciones de antibióticos.(3) En España no existen estadísticas acerca de la incidencia de sinusitis bacteriana aguda, pero se estima que ocurren un millón de casos al año. 3.- EMBRIOLOGÍA La nariz y fosas nasales son órganos de origen ectodérmico, que comienzan su formación en la 3ª semana del desarrollo embrionario. A partir de las paredes laterales de la fosa nasal, lisas al principio, se inicia durante la 7ª semana la formación de unos pliegues que darán lugar a la formación de los cornetes nasales, apófisis unciforme y bulla etmoidal. Se crean además unas invaginaciones, en forma de pequeños divertículos epiteliales, a partir de las cuales se desarrollarán de los senos. Los senos maxilares son los primeros en comenzar su desarrollo, hacia el día 65 de gestación. Puede ser visto en placas en el 4º-5º mes. Son pequeños al nacer, creciendo con lentitud y desarrollándose por completo al inicio de la vida adulta. Su desarrollo se relaciona con la erupción dentaria Las celdillas etmoidales comienzan su desarrollo al 3º mes de gestación. Son pequeñas, múltiples y no se desarrollan por completo hasta los 7-8 años de edad. Puede ser visto en placas al año. Los senos maxilares y etmoidales son los únicos presentes en el nacimiento. Los senos esfenoidales comienzan a desarrollarse al 4º mes de vida y se neumatizan aproximadamente a los 5 años de edad, creciendo con rapidez a los 7 años. Los frontales son los de aparición más tardía. Aunque comienzan su desarrollo al 4º mes de gestación, no se neumatizan hasta los 5-6 años y sufriendo un crecimiento más importante en la adolescencia. Durante el desarrollo de los distintos senos aparecen con mucha frecuencia variaciones anatómicas, como aplasias, asimetrías, senos rudimentarios, hiperneumatizaciones (concha bullosa), septum tabicante…etc.

Libro virtual de formación en ORL 3 El conocimiento de la secuencia de neumatización de los senos paranasales es importante en el estudio de la sinusitis en la edad infantil. Así, en los lactantes, las sinusitis afectan a las celdas etmoidales y a los rudimentarios senos maxilares. 4.- RECUERDO ANATÓMICO Los senos paranasales son espacios aireados dentro de huesos del mazizo facial y cráneal. Están recubiertos de una mucosa respiratoria con un epitelio pseudoestratificado ciliado y de células caliciformes. Las células caliciformes de la mucosa nasal producen un manto de moco que recubre la superficie de las cavidades. Esa capa de moco tiene dos niveles: uno profundo (sol) y otro superficial (gel). Este mecanismo desplaza el moco hacia los ostium, la fosa nasal y la faringe. La mucosa sinusal es más delgada que la nasal y tiene menos células mucígenas. La continuidad con la cavidad nasal está dada por pequeñas aberturas (ostium) que permiten ventilación y drenaje. Si elevamos el cornete medio nos encontraremos con una serie de elementos anatómicos, conductos angostos y orificios, que son el lugar de drenaje de los senos frontales, maxilares y celdillas etmoidales anteriores y medias. Esta zona conocida como "complejo osteomeatal" consta de los siguientes elementos en sentido anteroposterior: apófisis unciforme, hiato semilunar o canal uncibullar y bulla etmoidal. La apófisis unciforme tiene forma de gancho y, el espacio entre ésta y la bulla etmoidal, se conoce como hiato semilunar. Del hiato semilunar se origina un surco que recibe el nombre de infundíbulo al que drena el seno frontal y la mayoría de las celdillas etmoidales. La bulla etmoidal contiene las celdillas etmoidales anteriores y medias, que drenan igualmente al infundíbulo. Solamente los senos etmoidales posteriores y esfenoidal, no drenan en este complejo. El complejo osteomeatal está completamente desarrollado en los recién nacidos, aunque su tamaño no sea el definitivo. Las celdillas etmoidales superiores drenan al meato superior. 5.- FISIOPATOLOGIA La capa de moco que recubre la mucosa de los senos se mueve constantemente hacia el ostium de drenaje, siguiendo unos patrones definidos. Así, el moco del seno frontal discurre por el tabique intersinusal hacia el receso frontal; y el moco del seno maxilar circula desde el suelo, en dirección cefálica y medial, hacia el meato medio. El mantenimiento de la normalidad sinusal requiere una constante depuración mucociliar, que a su vez exige permeabilidad de los ostium de drenaje, función ciliar intacta, una doble capa mucosa y un sistema inmunológico competente. La disrupción de estos sistemas permite el sobredesarrollo bacteriano y la infección. Cualquier causa que altere el transporte mucociliar y la correcta ventilación de los senos puede influir sobre las defensas locales y sistémicas, provocando un ciclo de infección-inflamación. La obstrucción del ostium de drenaje de los senos provoca la aparición de una presión negativa dentro del seno y la disminución de la presión parcial de oxigeno. Esto lleva a una vasodilatación secundaria y la trasudación de fluido hacia la cavidad sinusal.

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La gran mayoría de las sinusitis se originan por este proceso fisiopatólógico, con la excepción de las sinusitis odontogénicas. (Fig.1)

Fig. 1 Ciclo nasal.

El factor que con más frecuencia altera este ciclo es la infección viral de la mucosa rinosinusal, que lleva a congestión del complejo osteomeatal y obstrucción en mayor o menor grado de los ostium de drenaje. Las bacterias pueden alcanzar el interior de los senos, gracia a maniobras comunes como el sonarse. Un mecanismo de drenaje muco-ciciliar de los senos alterado provoca que las bacterias no sean correctamente aclaradas, permitiendo el sobrecrecimiento bacteriano dentro del seno, alcanzando con rapidez densidades superiores a 105 UFC/ml. La infección bacteriana conlleva la aparición de un infiltrado leucocitario y el agravamiento el déficit de aclaración mucociliar. La persistencia de la anomalía del drenaje mucociliar y del proceso inflamatorio llevan a cambios histológicos como la hiperplasia glandular, discinesia y acinesia ciliar y la formación de pólipos, lo que agrava y cronifica la obstrucción del ostium de drenaje. El infiltrado inflamatorio en la sinusitis infantil esta compuesto en su mayoría por linfocitos, a diferencia del observado en adultos, en donde son los eosinófilos los observados en mayor número. Existen múltiples factores predisponentes, como el RGE fibrosis quística, inmunodeficiencias, traumatismos, alteraciones anatómicas, rinitis alérgica…etc.

Libro virtual de formación en ORL 5 6.- FORMAS CLÍNICAS Existen muchas clasificaciones acerca de las formas clínicas de rinosinusitis bacteriana, sin haberse llegado en la actualidad a un consenso generalizado. La mayoría suelen diferenciar entre: - Sinusitis bacteriana aguda: infección de los senos paranasales de menos de 30 días de duración y de resolución completa. - Sinusitis bacteriana subaguda: Infección sinusal entre 30 y 90 días de duración y de resolución completa. - Sinusitis bacteriana aguda recurrente: Episodios de sinusitis bacteriana aguda separados por al menos 10 días, en los cuales el paciente esta asintomático. Actualmente es un término en desuso. - Sinusitis crónica: Infección de los senos que dura más de 90 días. Los síntomas son de carácter más leve, predominando la rinorrea, obstrucción nasal y tos. Considerar a los hongos como agente etiológicos. Es infrecuente en la edad pediátrica. En el contexto de una sinusitis crónica pueden aparecer exacerbaciones o reagudizaciones, con síntomas y signos propios de sinusitis agudas, mejorando habitualmente con un tratamiento correcto. 7.- ETIOLOGÍA La identificación de patógenos en la sinusitis infantil requiere aspirados de los senos paranasales o biopsia de la mucosa. Dichas prácticas no se realizan en la práctica pediátrica cotidiana. Los cultivos de secreciones nasales tienden a desarrollar tanto a los gérmenes patógenos como a los saprofitas. Los virus respiratorios desempeñan un importante papel, tanto como agentes etiológicos como favorecedores de la infección bacteriana. Por orden de frecuencia, los más comunes son rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus. Los agentes etiológicos bacterianos difieren según hablemos de: •

Sinusitis Agudas: los agentes causales más frecuentes de las infecciones de senos paranasales en el niño (etmoiditis agudas) son S. pneumoniae y H. influenzae. Otros serían: M.catarrhalis, S.pyogenes (4).

•

Sinusitis Crónicas: Normalmente se trata una infección polimicrobiana. Adquieren gran relevancia los anaerobios orofaríngeos (peptostreptococcus spp., Prevotella y Fusobacterium) entre otros.

En los pacientes con factores de riesgo como inmunodepresión grave, trastornos de transporte mucociliar (fibrosis quística, síndrome de cilio inmóvil…etc), cuerpos extraños o portadores de sonda nasogástrica se producen con más frecuencia que en la población general sinusitis por S. aureus, Pseumonas, bacilos gramnegativos y hongos.

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8.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS Debemos entender el condicionamiento impuesto por la edad sobre la expresión clínica de cualquier enfermedad y el hecho de que la anamnesis deba obtenerse a menudo de los padres o cuidadores. El diagnóstico de sinusitis o rinosinusitis (como hemos comentado anteriormente, dado que los cambios de la mucosa abarcan tanto fosas nasales como a los senos el término más correcto es rinosinusitis) en el niño ha de considerarse ante la persistencia de un cuadro infeccioso de VARS que se prolonga durante más de diez días sin visos de mejoría. Las manifestaciones clínicas difieren según nos encontremos ante un cuadro agudo o crónico: •

Rinosinusitis agudas: En la primera semana de enfermedad, un catarro vías áreas superiores viral es difícil de distinguir de un episodio de rinosinusitis. Salvo que se complique, por ejemplo, con un absceso periorbitario, los síntomas y signos son muy similares. Ambos pueden presentar fiebre, rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal). El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas: transparente, amarillo o verde. Entre los síntomas más frecuentes se incluyen la presencia de rinorrea purulenta, bloqueo nasal, tos, descarga posterior, aliento fétido, cefalea o cambios de comportamiento. Sólo los niños mayores de 4 años son capaces de expresar verbalmente la sensación de cefalea. Por debajo de esa edad, la presencia de éste síntoma es sugerida por gestos como sujetarse o golpearse la cabeza, tirarse del pelo o presionar la cara contra la madre o una superficie fría. La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos clásicos más frecuentes.

•

Rinosinusitis Crónica: La rinosinusitis crónica es un proceso largo e indolente, que dura 3 meses o más (se considera sinusitis crónica si el proceso dura más de 90 días). Estos niños presentan astenia, tos persistente, halitosis, congestión nasal, cambios en la voz, alteraciones del olfato y otros síntomas que afectan su calidad de vida. La persistencia de la reducción de la ventilación y del drenaje lleva a una lesión progresiva de la mucosa sinusal. Esto se expresa histológicamente con un infiltrado inflamatorio crónico, pérdida de cilios e hiperplasia de células caliciformes. La consiguiente caída del pH y la hipoxia dentro de la cavidad sinusal promueve el desarrollo de bacterias anaerobias que agregan mayor inflamación. Esta secuencia se ha llamado el “ciclo de la sinusitis”.

9.- DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la mayoría de los casos de sinusitis en la edad infantil se lleva a cabo por la clínica. No hay que olvidar que la mayoría de sinusitis en las primeras edades de la vida corresponden a etmoiditis. En general, los exámenes complementarios como pruebas de imagen y cultivos quedan reservados a una segunda línea de actuación.

Libro virtual de formación en ORL 7 Puesto que en la mayoría de los casos realizaremos un diagnóstico clínico se debe ser especialmente cuidadoso en la anamnesis y exploración, recogiendo las manifestaciones clínicas y signos propios de esta entidad (Fig. 2). Dichas manifestaciones son comunes a las infecciones víricas de la VARS, tan frecuentes en la población pediátrica, por lo que el diagnóstico diferencial entre las formas virales y bacterianas es complicado.

Fig.2 Signos y síntomas asociados con sinusitis bacteriana.

Se recomienda que para llegar al diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda, los síntomas se mantengan al menos 10 días sin mejoría (5), periodo en el cual, la mayoría de catarros de vías altas se autolimitan. La presencia de fiebre elevada, un curso bifásico o la aparición de signos inflamatorios en la piel que recubre el seno van a favor de la etiología bacteriana. Las características (color, olor, fluidez…etc) y cantidad de la rinorrea no son de ayuda a la hora de diferenciar sinusitis bacteriana aguda y infección respiratoria de vías altas. (6) La exploración física por medio de rinoscopia o endoscopia nasal es difícil en la población infantil. Puede evidenciar una rinorrea purulenta, aunque, como hemos señalado anteriormente, este no es un signo totalmente específico de infección bacteriana. La transiluminación y la radiografía simple de senos son pruebas complementarias no invasivas que han sido ampliamente utilizadas en el diagnostico de sinusitis. Actualmente han demostrado ser imprecisas y añadir poco valor al diagnóstico (3). La radiografía simple solo permite visualizar correctamente los senos maxilares y frontales. La presencia de un nivel hidroaéreo apoya el diagnóstico de sinusitis aguda, aunque este signo solo aparece en un tercio de los casos. No existe una buena concordancia entre los hallazgos de la radiografía simple y los de la TC, siendo esta tan solo de un 26%. En un 45% de los casos estudiados se encuentra radiografía normal con TC anormal y en un 34% los hallazgos de la TC resultaron normales a pesar de haberse encontrado patología en radiografía simple.

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No se recomienda la obtención de estudios radiológicos rutinarios ante la sospecha de sinusitis bacteriana aguda no complicada. El hallazgo de alteraciones radiológicas en los senos paranasales sin evidencia clínica de sinusitis es frecuente. (7) Además, la presencia aislada de una infección respiratoria de vías altas puede provocar hallazgos anormales en los senos paranasales si realizamos un TC o radiografía simple. También hay que recordar que los hallazgos radiológicos pueden persistir más de dos semanas después de la mejoría clínica. Las exploraciones radiológicas, fundamentalmente el TC y RMN, están indicadas en niños mayores con persistencia de la clínica después de un tratamiento correcto y ante la sospecha de complicaciones orbitarias e intracraneales. La TC con cortes coronales ocupa un lugar esencial en este tipo de patologías según la mayoría de los estudios publicados. Permite un estudio completo de la anatomía de las cavidades rinosinusales y el complejo osteomeatal y permite además definir con precisión el contenido de la orbita. Es de especial fiabilidad en el diagnóstico de complicaciones retroseptales como el absceso subperióstico y el infraorbitario. A veces requiere sedación en niños de corta edad. Su utilización solo está plenamente justificada ante la sospecha de complicaciones o resistencia a los tratamientos. La RMN en principio, no es necesaria, salvo cuando se sospecha una complicación intracraneal. Las pruebas de laboratorio rutinarias como hematimetría y bioquímica sanguínea; y el cultivo de secreciones nasofaríngeas no se recomiendan para la evaluación inicial del paciente, reservándose para casos rebeldes al tratamiento o sospecha de complicaciones. La toma de muestras para cultivo y diagnostico microbiológicos pueden llevarse a cabo por aspiración de secreciones nasales, aspiración bajo visión endoscópica del meato medio o por punción-aspiración sinusal. La punción-aspiración sinusal es la prueba más fiable para realizar el diagnóstico microbiológico. Sin embargo su uso esta limitado a casos específicos, pues es una prueba invasora, dolorosa y no exenta de limitaciones. (Fig.3)

Fig. 3 Indicaciones del estudio microbiológico.

Libro virtual de formación en ORL 9 10.- COMPLICACIONES Se considera a la sinusitis como una complicación de una infección de la VARS, que ocurre en un 5-10%. Normalmente las complicaciones de la sinusitis afectan a la orbita o al sistema nervioso central. Suelen ser originadas casi siempre en etmoiditis agudas. Las resumiremos en: -

celulitis orbitaria: cursa con fiebre, edema/eritema palpebral, conjuntivitis, agudeza visual alterada, proptosis, dolor a la palpación.

-

Absceso subperióstico: Proptosis y oftalmoplejía, con posible desplazamiento del globo ocular hacia arriba.

-

Absceso orbitario: Igual que la celulitis orbitaria, con proptosis y quemosis como rasgos predominantes. Grave reducción visual.

-

Trombosis del seno cavernosos: Fiebre elevada, neuropatía craneana bilateral, alteraciones del estado mental.

-

Abscesos epidural, subdural o intraparenquimatosos

Existen tres signos fundamentales que nos ponen en alerta y que nos deben hacer sospechar la presencia de complicaciones, sobre todo oculares (las más frecuentes): la disminución de la movilidad del globo ocular, la exoftalmia (directa o indirecta, reducible o no) y la alteración de los reflejos fotomotores. La presencia de los mismos hace necesaria una prueba radiológica como el TC o RMN. (Fig.4 y 5)

Fig. 4 Endoscopia nasal. Drenaje purulento por el meato medio.

Fig. 5: Radiografía simple de senos. Se observa nivel hidroaéreo en seno maxilar derecho.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: No suelen plantearse problemas diagnósticos después de un

examen clínico cuidadoso y del TC si lo requiriese. No obstante, ante una tumefacción orbitaria inflamatoria aguda es preciso considerar: -

Catarro de vías altas Conjuntivitis: que en casos graves puede producir tumefacción palpebral. Dacriocistitis Absceso dentario Forúnculo del párpado o celulitis cutánea Erisipela Picadura de insecto

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11.- TRATAMIENTO La gran mayoría de los casos de rinosiusitis son manejados por el medico de familia en atención primaria. Hay que recordar que es frecuente la resolución espontánea del proceso, por lo que se han de seleccionar cuidadosamente los casos que se beneficiarían de un tratamiento antibiótico. ANTIBIOTERAPIA: Una vez realizado un diagnóstico correcto el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda en niños se basa en los antibióticos por vía oral. Volvemos a hacer hincapié en la importancia de una anamnesis y exploración exhaustivas para diferenciar adecuadamente infecciones respiratorias víricas de vías altas, evitando tratamientos antibióticos que no son necesarios. El tratamiento antibiótico se indica habitualmente de forma empírica, debido a las complicaciones que entraña el realizar un diagnóstico microbiológico. Se deberá tener en cuenta a la hora de indicarlo la probabilidad de la etiología bacteriana, la sensibilidad regional de los gérmenes y la existencia o no de inmunodepresión.

La terapia antibiótica en la sinusitis aguda tiene como blanco fundamentalmente a S. pneumoniae y H. influenzae. En España la resistencia a antibióticos de estos gérmenes es alta. Como tratamiento de primera elección de la gran mayoría de sinusitis pediátricas se recomiendan altas dosis de amoxicilina (80-90 mg/Kg/día) o amoxicilina-ácido clavulámico (con altas dosis del componente amoxicilina) (8). La duración del tratamiento será de 10 a 14 días, minimizando así la aparición de resistencias. La resistencia a penicilina del S. pneumoniae esta mediada por alteraciones en las proteínas de unión de la membrana a penicilina (Penicillin-binding proteins o PBP) (9) Usando altas dosis de amoxicilina saturamos dichas proteínas, venciendo así dicha resistencia. Es por ellos que la amoxicilina sigue siendo el tratamiento de elección para estas infecciones. (Fig. 6)

Fig. 6 Tratamiento antibiótico en sinusitis bacteriana aguda.

Libro virtual de formación en ORL 11 Como antibióticos de segunda elección pueden usarse cefalosporinas (cefuroxima, ceftriaxona…etc.) y macrólidos (claritromicina y azitromicina). TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: En general no se recomienda el uso rutinario de medicación sintomática para la tos o la congestión nasal, como antitusivos, mucolíticos, esteroides inhalados, beta2-agonistas inhalados u orales, antihistamínicos y derivados de la morfina (codeína). No se han encontrado diferencias con placebo comparando frecuencia, severidad y tiempo de resolución de estos síntomas. (10,11) Tampoco existen evidencias sobre la efectividad de los lavados nasales efectuados con suero fisiológico o hipertónico, muy usados en el postoperatorio de la cirugía endonasal. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Es realizado, la mayoría de las veces con urgencias, ante una

complicación orbitaria (absceso supberióstico u orbitario) o intracraneal (absceso epidural, subdural o intraparenquimatoso). Para las complicaciones orbitarias se puede optar por drenaje del los abscesos por vía externa o endonasal, acompañado o no de etmoidectomía. Resaltar la importancia de una exploración exhaustiva por parte del otorrinolaringólogo y/o oftalmólogo junto con la confirmación por TC/RMN para el diagnostico lo más precoz posible de estas complicaciones. Tiene importancia además la cirugía en casos de sinusitis recurrentes, para corregir posibles factores favorecedores anatómicos o reservorios de gérmenes. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico se recogen en la Fig. 7.

Fig. 7 Indicaciones quirúrgicas en sinusitis.

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12.- CONCLUSIONES La sinusitis en la edad pediátrica es una enfermedad con una alta incidencia, adquirida en la comunidad, cuyo manejo compete al pediatra o médico de familia, en la que el otorrinolaringólogo intervendrá solo para valorar casos rebeldes al tratamiento de elección o ante la sospecha de complicaciones. El verdadero reto a la hora del manejo de esta enfermedad es la diferenciación entre casos de etiología viral y casos en los que ya se ha producido una sobreinfección bacteriana. Esto permite indicar correctamente el tratamiento antibiótico, evitando usos innecesarios de los mismos, que llevan a la aparición de resistencias y a un mayor gasto sanitario.

Libro virtual de formación en ORL 13 13.- BIBLIOGRAFÍA (1) Extracto de: Hipócrates, "Airs, Waters, Places" W. H. S. Jones (ed.). Cambridge, Harvard University Press, 1948. (2) Andres Sibbald. Servicio de pediatría. Hospital Británico, Buenos Aires. Arch Argent Pediatr, 103(3):224, 2005. (3) Sociead Española de quimioterapia y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cerviño-Facial. Diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de las sinusitis. Rev Esp Quimioterap, 16(2):239-251, 2003. (4) Brook I. Bacteriology of acute and chronic ethmoid sinusitis. J Clin Microbiol. 43(7):3479-80, 2005.

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