SOBREVIDA Y CAUSAS DE MORTALIDAD EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL EN EL HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO 1992 − 1996 TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA LIBERTAD TRUJILLO − PERU 1999 INTRODUCCIÓN Bajo la denominación de enfermedad vascular cerebral (EVC) se incluye a aquellas afecciones consecutivas a una lesión de los vasos cerebrales, de inicio generalmente brusco y de evolución progresiva hacia sÃ-ndromes neurológicos más o menos graves, cuya regresión es posible (1−3). La EVC puede dividirse en dos grandes grupos en razón a la naturaleza de la lesión: EVC hemorrágico e isquémico, estos se pueden clasificar a su vez de acuerdo al mecanismo de lesión en hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea para el EVC hemorrágico, y en EVC trombótico y embólico para los isquémicos (4,5). La incidencia de EVC depende de la raza, sexo, si presenta: cardiopatÃ-a, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, consumo de tabaco, alcohol, obesidad (6). Según estudios realizados en varios paÃ-ses, la incidencia de EVC fluctúa entre 500 a 600 casos por 100000 habitantes/año (3), se acepta como cifra media una incidencia de 200 casos por 100 000 habitantes/año de acuerdo a un estudio realizado por la O.M.S. en varios paÃ-ses (7) y una mortalidad que sólo en EE.UU. Fluctúa entre 50−100 x 100000 habitantes/año (3). La proporción de EVC hemorrágico/isquémico varÃ-a entre 1/10 a 1/2 0, dependiendo del lugar de donde proceden los estudios (7). El reparto proporcional de estos diferentes tipos de EVC varÃ-a mucho según la procedencia de las estadÃ-sticas (6,7), pero varios estudios de campo realizados en los últimos años en ciudades diferentes han permitido precisarlos con ciertos detalle: los ataques isquémicos transitorios representan un 15 a 20%, los infartos un 60−70%, las hemorragias intracerebrales alrededor del 10%, la hemorragia subaranacnoidea entre 1 a 12%, y entre un 10 a 20%, son de naturaleza no precisada (4), cifras similares han sido reportadas por diferentes paÃ-ses en Latinoamérica (8−10) . En los últimos veinte años se han publicado estadÃ-sticas en la cual la mortalidad por EVC parece declinar. En el estudio de Oxford, realizado entre los años 1981−1986 sobre 675 pacientes, 129 habÃ-an fallecido a los 30 dÃ-as y su reparto según el tipo de EVC fue el siguiente: Infartos: 10% (57 de 545), 1

hemorragia intracerebral (HIC): 51% (34 de 66), hemorragia subaracnoidea (HSA): 45% (15 de 33) y de naturaleza incierta: 74% (23 de 31) (4). La mortalidad sigue generalmente una curva bimodal, en la primera semana las causas de muerte son sobre todo neurológicas y al final de la segunda semana existe otro tipo de mortalidad a las cuales se les puede agrupar bajo la denominación de complicaciones médicas, y comprende a los factores de riesgo: HTA, cardiopatÃ-a, diabetes mellitus entre los principales, y a las complicaciones del déficit funcional: infecciones respiratorias y de vÃ-as urinarias. La edad y presencia de deterioro del nivel del conciencia son los predictores generales más importantes de la mortalidad inicial y los factores determinantes de mortalidad a largo plazo son: sexo masculino, edad avanzada, nivel de inmovilidad al alta hospitalaria, antecedente de EVC previas, presencia de enfermedad cardiaca, hipertensión arterial, consumo de alcohol, tabaco, hiperlipidemia, infecciones, entre las principales (11−24). Dada la relativa frecuencia de las EVC (3, 4, 6) y no habiendo estudios a nivel nacional y regional en lo referente a la sobrevida y mortalidad en estos pacientes es lo que motiva la realización del presente trabajo, en el que estudiamos en forma retrospectiva las historias clÃ-nicas de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de EVC en el Hospital Belén de Trujillo durante los años comprendidos entre 1992 − 1996, con la finalidad de señalar: ¿Cuál es el tiempo de sobrevida y cuáles son las causas que determinaron la mortalidad en los pacientes con EVC de tipo hemorrágico e isquémico? tipo de mortalidad a las cuales se les puede agrupar bajo la denominación de complicaciones médicas, y comprende a los factores de riesgo: HTA, cardiopatÃ-a, diabetes mellitus entre los principales, y a las complicaciones del déficit funcional: infecciones respiratorias y de vÃ-as urinarias. La edad y presencia de deterioro del nivel del conciencia son los predictores generales más importantes de la mortalidad inicial y los factores determinantes de mortalidad a largo plazo son: sexo masculino, edad avanzada, nivel de inmovilidad al alta hospitalaria, antecedente de EVC previas, presencia de enfermedad cardiaca, hipertensión arterial, consumo de alcohol, tabaco, hiperlipidemia, infecciones, entre las principales (11−24). Dada la relativa frecuencia de las EVC (3, 4, 6) y no habiendo estudios a nivel nacional y regional en lo referente a la sobrevida y mortalidad en estos pacientes es lo que motiva la realización del presente trabajo, en el que estudiamos en forma retrospectiva las historias clÃ-nicas de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de EVC en el Hospital Belén de Trujillo durante los años comprendidos entre 1992 − 1996, con la finalidad de señalar: ¿Cuál es el tiempo de sobrevida y cuáles son las causas que determinaron la mortalidad en los pacientes con EVC de tipo hemorrágico e isquémico? Los objetivos planteados son los siguientes: Determinar el tiempo de sobrevida de los pacientes con EVC isquémico y hemorrágico. Determinar cuáles son las causas de mortalidad en los pacientes con EVC hemorrágica. Determinar cuáles son las causas de mortalidad en los pacientes con EVC isquémica. MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio comprendió a 185 pacientes con diagnóstico de Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) que fueron hospitalizados en el Servicio de NeurologÃ-a del Hospital Belén de Trujillo en el lapso comprendido entre el Io de enero de 1992 al 31 de Diciembre de 1996, según consta en los archivos de estadÃ-stica de este hospital. 2

Las EVC fueron divididos de acuerdo al criterio fisiopatológico en isquémicos y hemorrágicos (3−5), subdiviéndolos a su vez según el mecanismo de lesión en trombóticos y embólicos para las EVC isquémicas y en hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea para las hemorrágicas. No se incluyen los Accidentes Isquémicos Transitorios (A.I.T), cuyos sÃ-ntomas neurológicos generalmente no se prolongan más allá de las veinticuatro horas y no dejan secuelas neurológicas (5). La información sobre las variables del estudio fueron recolectadas en una ficha especial (Anexo 6). Los diagnósticos fueron efectuados por médicos del servicio que atendieron a los pacientes, los cuales en su gran mayorÃ-a tuvieron diagnóstico clÃ-nico (Anexo 1). En aquellos casos en los que se les sometió a exámenes de laboratorio para apoyar el diagnóstico se enumera el suceso (punción lumbar y arteriografÃ-a). Debido a que no en todos los casos se utilizó TAC, existe un margen de error no estimable en las cifras obtenidas por cada tipo. La información sobre la hipertensión arterial comprende a los pacientes con diagnóstico de presión arterial elevada o los que en su estancia hospitalaria presentaron cifras altas persistentes. Se adoptó la definición de la VI Reunión del Comité Nacional para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial, según la cual la hipertensión es definida como una presión sistólica > 140 mmHg y/o una presión diastólica a 90 mmHg. (25) Pacientes diabéticos fueron aquellos que tenÃ-an diagnóstico previo o los que durante su hospitalización presentaron una glicemia a 126 mg/dl en dos oportunidades post cuadro agudo. (26) Se tuvo en cuenta afección cardiovascular en los pacientes con cardiopatÃ-a isquémica, manifestada por episodios de angina de pecho y/o antecedentes de infarto de miocardio agudo (IMA), diagnóstico de arritmia (en especial fibrilación auricular), secundaria a cardiopatÃ-a aterosclerótica o valvular. Para determinar el grado de recuperación funcional tras un EVC, se tuvo en cuenta la resolución o persistencia de una serie de secuelas; la inmovilidad, la incontinencia vesical, la disfasia y la disfagia (3) , de acuerdo a esto clasificamos a los pacientes en tres grupos: 1) Resolución de las secuelas, 2) Recuperación parcial: lograron una franca recuperación de sus secuelas pero aún persiste cierto grado de déficit funcional lo cual requiere de la ayuda de terceros para la satisfacción de sus necesidades básicas, 3) Ausencia de recuperación: la secuela ha permanecido estable a través del tiempo sin signos de mejorÃ-a, de tal manera que el paciente depende totalmente de otros para la satisfacción de sus necesidades básicas. Los datos sobre el hábito de fumar, el consumo de alcohol, hiperlipidemia y la obesidad se incluyen en los anexos del 2 al 6, debido a que en su mayorÃ-a no se consignaron en las historias clÃ-nicas. Se tuvo en cuenta una serie de criterios para el seguimiento de estos pacientes y determinar su sobrevida: El perÃ-odo de seguimiento mÃ-nimo fue de 1 año, el seguimiento se efectuó en base a los datos del último control consignado en la historia clÃ-nica, en caso que los pacientes hayan abandonado el control por parte del servicio de neurologÃ-a, los datos se obtuvieron con una entrevista domiciliaria y las causas de mortalidad se obtuvo consultando la historia clÃ-nica o el certificado de defunción que consta en el respectivo municipio al cual pertenece el domicilio del paciente. Para el análisis estadÃ-stico se tuvieron en cuenta las variables recolectadas para cada tipo de EVC, hallándose en cada caso su frecuencia, porcentajes. Con fines didácticos se agrupo a las EVC en dos grandes grupos: Hemorrágicas e isquémicas a los cuales se aplicó el Test de Independencia de criterios (Ji−cuadrado), según consta en las referencias bibliográficas (27,28). Para determinar la sobrevida de los pacientes con EVC isquémica y hemorrágica se utilizó la curva de supervivencia de Kaplan−Meier, la comparación de ambas supervivencias se hizo con el test de Log−rank (27) RESULTADOS 3

El universo de estudio comprendió a 185 pacientes con diagnóstico de EVC, de éstos el 48.1% correspondió a las EVC hemorrágicas y el 51,9% a las isquémicas. De acuerdo al mecanismo de lesión, la trombosis ocupa el primer lugar con el 41.6% del total, seguida de la HIC con 37.3%, la HSA con 10.8% y la embolia con 10.3% El grupo etáreo mayormente afectado fue a partir de la 6ta década, la edad promedio general fue de 65 años, los pacientes afectados con menor edad se ubicaron en el grupo de las HSA: 3 8 años en promedio, en tanto que en la trombosis fueron los de mayor edad promedio: 69 años, (cuadro N° 1) Según el sexo, no hubo mayor diferencia entre el masculino (50,27%) y el femenino (49.73%), el cual se hizo también evidente en los tipos de EVC.: Predominando en el sexo femenino y masculino las HIC y las trombosis (cuadro N° 2). El estudio de mortalidad comprendió a 112 pacientes que constituyen el 60,5% de las EVC; de éstos el 37,8% correspondió a las EVC hemorrágicas y el 22,7% a las isquémicas, esto último fue altamente significativo: X= 24,8; p= 0,000. Según el mecanismo de lesión, la mayor mortalidad se registró en las HIC: 30,8%, seguida de la trombosis: 17,8% la HSA: 7,0% y la embolia con 4,9% El grupo etáreo mayormente afectado correspondió a partir de la 6ta década, la edad promedio general fue de 67 años, la menor edad promedio se registro en la HSA: 41 años y la mayor en la trombosis: 76 años (cuadro N° 3). En cuanto a la mortalidad por sexo, no hubo mayor diferencia: 3 0,8% para el femenino y 2 9,7% para el masculino; en el sexo femenino y masculino predominó las HIC con 15,1% y 15,7% respectivamente (cuadro N° 4). Entre las causas de fallecimientos de los pacientes a la primera semana, las complicaciones médicas representaron el 8,1% de las EVC hemorrágicas y el 4,3% de las isquémicas y a partir de la segunda semana las complicaciones médicas presentaron mayor predominancia: 20,1% de las EVC hemorrágicas y el 17,3% de las isquémicas (cuadro N° 5). Las complicaciones neurológicas predominaron en las EVC hemorrágicas y tuvieron una alta significancia estadÃ-stica: 9,7% (X2=6,07, P<0,05), en las HIC: 8,6% y en la HSA: 1,1%; en el caso de las EVC isquémicas se presentaron en el 1,1% de los decesos, de estos, en la trombosis se presentó en el 1,1% (cuadro N° 6). La HTA estuvo presente en el 51.9%, la cardiopatÃ-a en el 24,4%, la diabetes mellitus en el 5,4% y el 12,4% de los pacientes fallecidos presentaron antecedentes de EVC, asimismo las infecciones estuvieron presentes en el 13.5% de los casos (cuadro N° 6). De los tipos de cardiopatÃ-a, la CAE estuvo presente en el 11,9%, la fibrilación auricular y la cardiopatÃ-a hipertensiva con 4,9% en ambos casos, el IMA con 1,6% y la bradicardia sinusal con 1.1% A excepción de la CAE y el IMA que predominan en la EVC isquémica con 8,6% y 1,1% respectivamente, el resto de cardiopatÃ-as predominan en la EVC hemorrágica: la fibrilación auricular con 2,7% y la cardiopatÃ-a hipertensiva con 2,2%. La bradicardia sinusal se presentó con similar porcentaje en ambos tipos de EVC: 0,5% (cuadro N° 7). La sobrevida en las EVC hemorrágicas a los 3 0 dÃ-as fue de 49,1% y a los cinco años se redujo a 23,8%. En las EVC isquémicas a los 3 0 dÃ-as la probabilidad de sobrevivir fue de 78,1% y a los cinco años: 55,2%. (Tablas Nos. 1 y 2)

4

Según el grado de funcionalidad tras una EVC hemorrágica, tenemos que el 84,6% de los que recuperaron la funcionalidad sobrevivieron a los cinco años, el 32,0% de los que presentaron recuperación parcial tuvieron la misma suerte en tanto que todos los que no presentaron recuperación funcional no llegaron a sobrevivir. De las EVC isquémicas el 96,9% de los que recuperaron su funcionalidad sobrevivieron a los cinco años, el 2 9,3% de los que tuvieron recuperación parcial llegaron a dicha meta en tanto que sólo 5,9% de los que tuvieron ausencia de recuperación llegaron a sobrevivir. (Tablas Nos. 3 y 4)

CUADRO N° 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN TIPO DE EVC Y EDAD H.B.T. 1992− 1996 EVC GRUPO ETAREO 10−20

HEMORRAGICOS HSA HIC N° % N° % 1 0.5 3 1.6

21 −30

5 2.7

3 1.6

00

00

8 4.4

31 −40

4 2.2

2 1.1

00

4 2.2

10 5.4

41 −50

2 1.1

4 2.2

00

1 0.5

7 3.7

51 −60

4 2.2

14 7.6

2 1.1

13 7.0

33 17.8

61 −70

1 0.5

17 9.2

6 3.2

25 13.5

49 26.5

71 −80

1 0.5

19 10.3

9 4.9

19 10.3

48 25.9

81 − +

00 20 10.8%

9 4.9 69 37.3%

2 1.1 19 10.3%

15 8.1 77 41.6%

26 14.1 185 100.0%

38,20 AÑOS

64,86 AÑOS

61,63 AÑOS

69,52 AÑOS

64,72 AÑOS

15,93

15,51

8,06

12,48

16,85

X: DE:

ISQUÉMICOS EMBOLIA TROMBOSIS N° % N° % 00 00

TOTAL N° % 4 2.2

CUADRO N° 2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN TIPO DE EVC Y SEXO H.B.T. 1992 − 1996 EVC SEXO

HEMORRAGICOS HSA HIC N° % N° %

MASCULINO 9 4.9

36 19.5

ISQUÉMICOS EMBOLIA TROMBOSIS N° % N° % 9 4.9

39 21.1

TOTAL N° % 93 50.3

5

FEMENINO TOTAL

11 5.9 20 10.8

33 17.8 69 37.3

10 5.4 19 10.3

38 20.5 77 41.6

92 49.7 185 100.0

CUADRO N° 3 DISTRIBUCIÓN DE LOS FALLECIDOS EN LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN TIPO EVC Y GRUPO ETAREO H.B.T. 1992−1996 EVC

HEMORRAGICOS HSA (N HIC (N GRUPO = 20) = 69) ETAREO 10 − 20 0 0.0

ISQUÉMICOS TOTAL EMBOLIA TROMBOSIS TOTAL (N = 89) (N = 19) (N = 77)

TOTAL (N = 96) N° %

N° %

N° %

N° %

N° %

N° %

N° %

1 0.5

3 1.6

0 0.0

0 0.0

0 0.0

3 1.6

21 − 30

3 1.6

3 1.6

6 3.2

0 0.0

0 0.0

0 0.0

6 3.2

31 − 40

3 1.6

1 0.5

4 2.2

0 0.0

0 0.0

0 0.0

4 2.2

41 − 50

1 0.5

3 1.6

4 2.2

0 0.0

0 0.0

0 0.0

4 2.2

51 − 60

4 2.2

12 6.5

15 8.6

2 1.1

1 0.5

3 1.6

18 9.7

61 − 70

1 0.5

12 6.5

13 7.0

1 0.5

7 3.8

8 4.3

21 11.4

71 − 80

1 0.5

17 9.2

18 9.7

4 2.2

12 6.5

16 8.6

34 18.1

81 − +

0 0.0 13 7.0

8 4.3 57 30.8

7 3.8 70 37.8

2 1.1 9 4.9

13 6.9

15 8.1

33 17.8

42 22.7

22 11.9 112 60.5

41.7 AÑOS

61,2 AÑOS

60,4 AÑOS

73,6 AÑOS

16.3

16,1

18,6

8,9

X: DE:

76,8 AÑOS 76,2 AÑOS 9,9

9,7

66,8 AÑOS 17,3

X = 8,63 P<0,05 X = 24,84 P = 0,000 CUADRO N° 4 DISTRIBUCIÓN DE FALLECIDOS EN LOS PACIENTES CON EVC SEGÚN TIPO EVC Y SEXO H.B.T. 1992 − 1996 EVC

SEXO

HEMORRAGICOS HSA (N = 20)

HIC (N = 69)

N°

N°

%

%

ISQUÉMICOS TOTAL (N = EMBOLIA (N TROMBOSIS 185) = 19) (N = 72) N° % N° % N°

6