UNIVERSIDAD

fElICIDZINA

UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA

CAUSAS DE MORTALIDAD EN PREMATUROS

TESIS QUE

PROFESIONAL

PARA

OBTENER

MEDICO P

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DE

C I R U J A N O S

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A

HERUNDA HERNÁNDEZ HERRERA

MINATITLAN, VER.,

I9S7

UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA

CAUSAS DE MORTALIDAD EN PREMATUROS

TESIS QUE

PROFESIONAL

PARA

OBTENER

MEDICO P

R

E

EL

TITULO

DE

C I R U J A N O S

E

N

T

A

HERLINDA HERNÁNDEZ HERRERA

MINATITLAN, VER.,

1987

PA3AOTE~re~ÍEDTcD3A7~'^—~"~" PRESENTE. Comunico n usted que en base a la aprobación de su Trabajo Rceep» clonal: =AU '.. Q-: H-.' .:..:r.i s I iHATUROS,

Se autoriza la inpresión del referido trabajo para cumplir con los trámites que exige la propia Universidad para su Eximen Profesio — nal de Medico Cirujano.

M E NT E . ARTE, CIENCIA, LUZ". 23 de noviembre d* 19B7.

OR. LUÍ r"~*cs&rm.

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s j f — . -•

LA FACULTAD DE MEDICINA.

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-ais padr>-r ladee demandas C a l l e r í n . 3ra : a i í a i« l a s .'injslsa lerrara n bi] l a . Parque . r a c i a s a a\i o a i p r ^ n s i í n , apoya y ce-i'iaiiz» que siempre d e n e s i t a r í n en ~ i ; hiciere*!) p a s i b l e ]a r»a1 i - a c l i n áe una de T Í S ?.ás anhelantes metas . ^en

Tada TÍ * ii

Aier.

Tia.

Heynalde rierrera J r a i b i l l a . Par aer

para mi caía un ••guato padre

par sus c a n s a j a s , ayuda y al grajo c a r i la que siempre nes ha unida y at.ras tant a s c a s a s I Í J que nunca padra agradecerlo» . " i l Gracias . * t i s HerTanas. Carmen L e t i c i a . Marca Antenia . J a v i t a Guillermina . Par a l Rran amar qua nae una y que a su vas s i r v a de estimule para nuestra uniín f a m i l i a r . A

tí

Sabrína Yury .

Par ner una fuente de A l e g r í a .

- l a .'.anaria vle -ais A o u e l i t a s . •icents

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r'e.-itaaes .

- u - a i i a 3 r a a b i l l a Hedí iguez . •íjidra tíer.iir.dez Martín . -1 I Í guarida Abuelita "utalima C Ideríti y a i t a l v a . Par su ]r»n Carica hacia a i . A las Faiilias. 3 r a . . b i l l a 3rac5a. Cruz B r a a b i l l a . Brambllla Maldenade. Par e l apaya i n - e n d i c i e n a l qua oieapre 1a han brindada y su gran afecta f a o i l t a r . ^ara Alejandra Hernández Linares . r

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carine que s l e i p r e

lee ha unide.

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r J a i a e Edel Ruíz S a n t i a g e . Per .«un c e n e c i n i e n t e a t r a n s m i t i d a s y l a ayuda que s i e i p r e ebtuvt para l a elaberacieii de e s t e t r a b a j e . Mil Gracias .

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mitad de l a s f a l l e c i n i e n t e s durante e l rttiswe. Aceptíndese que un ni~e prematura, al nacer g e s t a c i ó n , sus írga^ias t a l ; de * al "nade [lili

-

en un períada tan i n c i p i e n t e «le l a

a¿n na han alcanzada al l e s a r r e l l e

que tinque n a en e l a

ta —

* *e corsidera a los niños nacidos vivos antes de la seuana 37 a partir del primer día del último periodo menstrual ( ? ) . Teniéndose en cuenta que los aspectos clínicos y el nanejo de uno» y otros son similares, y que el peso es el dato mis sobresaliente, la Academia de Pediatría de Nueva York propuso designar como pre maturo a todo niño que al nacer pese menos de 2.5Kg, sin consi derar la edad gestacional. Criterio empleado indiscriminadamente hasta 19619 donde la Coal sión de expertos de la OMS estableció que también debe conside — rarse la edad gestacional, y, por tanto, los productos de embarazos a término con menos de ?*5Kg deben calificarse de peso sub normal. El esquema de Battaglia y Lubchensko permite aclarar los tres a¿ pectos: edad gestacional, peso al nacer, y características so>á ticae y funcionales, que deben valorarse en todo recién nacido. Hespecto al peso, influyem factores raciales, familiares , genéticos , el estado de salud de la madre y su alimentación duran te el e-abarazo. Además, en comunidades con graveo defectos socioeconómicos se registran numerosos casos de recién nacidos de término, normales que pesan de ?..'b0 a P.^OO^rs • La edad gestacional puede determinarse por el eetudip clínico y la fecha de la última menstruación, pero con frecuencia estos antecedentes son inciertos y poco fidedignos y en un buen número de casos esta fecha no es confiable, ya sea por error al precisarla, estfarazo durante la lactancia, sangrado transvaglnal de diversos gradoe durante las primeras semanas de la gestación,etc. nieta fa¿ ta de conflabilidad en la fecha de la última menstruación ha mo tivado a los estudiosos en la materia a tratar de establecer para metros Físicos, Neurológicos, Bioquímicos, Radiológicos, etc qu e nos permitan precisar mejor la edad gestacional al ^onento del na eiM*nto mediante la exploración del neonato.

4a relación a las deficiencias somáticas y funcionales son más acentuadas cuanto menor es su peso.

-

Eaistiendo Criterios Clínicos para la clasificación de los lao tantea con peso reducido al nacer, y edad gestacional,los cuales fueron tabuladas por üsher . 2n una evaluación del retraso del crecimiento fetal» Thompson y Billewiez llamaron la atención sobre el hecho de que, independien temente de la gestación; peso al nacer aporta la xayor contribu ción a las estadísticas de la mortalidad perlnatal . ( 15*17 ) £n un estudio realizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social en la República Mexicana por el Dr. "aróla Casares se realizó con aayor rigor científico en cuanto a la selección de casos, preci sión del último período menstrual y corroboración de la edad gestacional por el desarrollo neurológico según el método de Capurro Sin embargo, también los neonatos de 35 semanas o menos están rf presentados sólo por 8 casos de cada edad, datos muy escasos para establecer rangos de normalidad . En el peso son curvas diferentes tanto, en la línea correspondien te al percentil 90 así cono en la de 10 hay irregularidad,pues hay paralelismo en las líneas de peroentil 10 y entreoruzamiento notable en il 90. ( 14 ) . Ello significa que si se comparan los registros de García Cazares y de Jurado García, la línea percentil de prl-nero queda constan tenente al nivel de 10 percentiles abajo, disminuyendo la dlfe — rencia hacia las edades gestacionales mayores de 40 semanas • Sin embargo, la línea correspondiente al percentil 90 del registro de Jurado para edades gestacionales menores de 34 sema ñas es levemente inferior a la de García Cazares; ambas se cru zan en la semana 32 y de ahí en la semana 37 es algo mayorf después se invierten quedando la de García Cazares arriba, y cada vez i?ás distante la de Jurado García • En la talla se observa situación similar pero» en algunos casos -

- son tan acentuados que, entre las semanas ?3 y 37, le curva del percentil 10 de jurado esti casi paralela a la correspondiente al percentil 90 de los registros

de Arcovedo. ( 14 ,) .

Es obvio que si aplicamos a un grupo de neonatos estos registros • el porcentaje de talla baja para la edad geatacional sería progre Bivalente menor utilizando las tablas

de Jurado, Arcovedo,Luhchen

ko y García Cazares . ( 14 ) . Para eatos propósitos se realiza un estudio comparativo con neo

-

natos del Hospital de ¿ineco-Obstetricia 4, del I.M.3.S, se aplicarán los 4 tipos de registra, las tres curvas elaboradas en Mí xico y la de Lubchenko, esta última

como patrón internacional no

sólo por haber sido la primera en publicarse y conocerse univer saínente, sino porque se hizo con neonatos de Denver Colorado . ( 14 ) . II) # - I¿1?li^iLUoLuülA

ÜL LK frUMAXUÜJU ,

Numerosas estadísticas locales e internacionales muestran que los índices de prematurez entre los recién nacidos varían

de

un país a otro, y en cada ¿rea según las características raciales, Socioeconómicas y de atención Tiédlca prenatal. En Estados Unidos, en 1965 en 4.? millones de nacimientos hubo

-

6.8 ¿ con peso menor de 2.5 Kgrs, entre los blancos» y 12.1 ¿ e n tre los de color. Bn

Uruguay informa Oben Polleri

el porcentaje

es de 15 £, en Buenos Aires de 14 >, en Venezuela de 11 a 14 i»% en Costa Rica anota R. Loria Cortés el 12.5% • fin Méxioo sotos porcentajes varían de una población a otra y según la época, las instituciones y la estructura social de la población que se ana

-

lice . En 67,661 Recién Nacidos en las principales maternidades del D.P en 1973, se observa que el 14% úe ellos pesaron entre 2 y 2.5Kgrs, y 1.6 5 menos de 2 Kgrs . ( en el I.M.3.3., el 15 % y 18 % res pectiva'nente, en el Hospital General, 3.3. A ; el 8. "5 % y 0.3 % ( I ).

-

Las proporciones el© Recién Nacidos con peso mayor de 3,000grs,so* más elevadas en las maternidades que atienden sectores sociales previlegiados, porque en ellos es couún la vigilancia prenatal y la buena nutrición de las embarazadas . De todasraaneras,y en cualquier lugar que se considere, la mor bilidad y la letalidad son mayores en los de peso bajo al nacer. La atención -nédica y la buena alimentación de la gestante contri buyen a disminuir los riesgos de productos prematuros o de bajo peso: sin embargo , no todas las condiciones socioeconómicas des favorables son fácilmente corregibles • ( I, 2 ) • Sn el Centro Materno Infantil M.A Caaacho, que atiende población Sub-Urbana de la ciudad de México, encontramos ( 1960 ) que 3% de 4,119 recién nacidos pesaron menos de 2.5grs, y dentro de este grupo de bajo peso ( a semejanza de casi todas las estadísticas ), el 74 % de ellos pesó entre 2,500 y 2001, el 16* en tre 2 y 1500 grs, y 10* menos de 1,500 grs. Sólo el 50 % de las madres eran casadas, 9 9 * de ellas se alimentaron deficientemente. La tejr cera parte de todos setos niños se encontraron en condiciones cíínicas noriales , y sólo hubo 3#6 % defunciones , en el período neonatal, casi todas entre los de menor peso . ( I ) . IIIj#_

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J?¿£*ATUaK¿ .

Desde 1935, #n los Estados Unidos se ha definido, con fi nes estadísticos , al prematuro como recién nacido que pesa 2,500 grs , o menos al nacer. Esta definición fue adoptada en 1950

por

a

la World ealth Organiíatión, pero Expett Committe on Maternal and Child Health recomendó en 1961 que el término

H

Prematuro " fue ra

reemplazado por el más apropiado de recién nacido con bajo peso y que aquél fuera empleado solo para referirse a los nlílos nacidos antes de la 37 semana de gestación, contando a partir de la últi ma menstruación de la madre. La American Academy of Pediátrica han seguido estas recomendaciones

. ( 18 ) •

-¿ .~u .; que hasta l a apoca actual no se consigna] te l a edad ¿ e s t a c i o n a l , c o m o e l bajo peso al nacer en l e ? datos e s t a d i s ta de l e s nacimientos, es ¿ e n e n i n o n t e imposible separar l o s f a c t o r e s a s o c i a d o s a prematuridad do l o s relacionados COi bajo no se al i a c « r . Aproximadamente en una tercera parte de l a s l a c t a n t e s con escaso peso al nacimiento, e l pese corporal es menor que e l quo cabria esperar do acuerdo cou l a edad ¿ e s t a c i o n a l c a l c u l a d a a part i r del ultimo período menstrual de l a madre. SI pequero tamaño, do e s t a forma os debido en primer lugar a un r e t r a s e de l a v e l o — cidad del crecimiento i n t r a u t e r i n o . 2n g e n e r a l , e l nacimiento prematuro se a s o c i a a procesos en l o a quo hay incapacidad por parte del útero para retener el f e t o , in t e r f e r e n c l a externa sobre e l curso del embarazo., desprendimiento precoz de l a p l a c e n t a , o e s t i m u l a c i ó n de c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s e f e c t i v a s p r e c o c e s . El baje poso al nacer se a s o c i a a proceses que i n t e r f i e r e n en l a c i r c u l a c i ó n y e f i c a c i a p l a c o n t a r i a , en e l d e s a r r o l l o o crecimiento del f e t o , o en e l estado general y n u t r i c i a do l a madre. E x i s t o una r e l a c i ó n c i e r t a » do ambos f a c t e r o s con e l s t a t u s socioeconómicos. En t a l o s f a m i l i a s os r e l a t i v a mente a l t a l a i n c i d e n c i a de l a mal n u t r i c i ó n f e t a l , anemia, y enf a r d e l a d , cuidados p r e n a t a l e s inad*eu*do*, ^emnllcociónos e b s t 4 fcrloaf ; antecedentes maternas de i n e f i c a c i a r*-r* ' i H a , ( Tn f e r t i l i d a d R e l a t i v a , Abortos, Partos de n i * e s muertos , ntffes pro maturos o de baj> p*so ) . Otros f a c t o r e s no c l a r a r e n t * a s o c i a d o s , . ^ a i l e g i t i m i d a d , ma i r o s jue trabajan y l a s que bao l * i i a l u í tai de 4 n i * e s ante n r á s a t e , *a- lép Bé orosonta * f a m i l i a s qie viven oto cendi -— slo&OS íG^n^mieas inadecuadas ( 7 ) . Debido * l a c d i f i c u l t a d e s que r^nreoentan en l a actualidad para d e o i . ^ a r l a causa y e f e c t o en muchos caceo de naci l e n t o s prona* ^~*r» el *\*c»r, «q« »a «~*

¿r*.barazo, Control Prenatal InadecuaDebido a la importancia que ha dado la estadística tanto a la edad gestacional como

al peso al nacer, la incidencia de pre-

raaturidad no se ha calculado de modo inadecuado A) # _ I*CIáJ£»wlA

M A&JU rc*jü AL

. ( 5 ) .

*AÍC£A«

En los Estados unidos ( 1965 ) el 1.?.% cidos de raza blanca y cerca del 14 % de los 2,^00grs, o menos , la incidencia varía

de los recita n a de otra pesaron ¿ T -

del 6 al 61 % en las dis-

tintas zonas y poblaciones , Ya que «ota variación existe en todo el nundo, serÍ3 necesario desarrollar

nara cada grupo indicidual

y colectivo la correlación entre el peso al nacer y la edad ges tacioial con los ri^s^os de morbilidad y mortalidad neonatal para cada zona geográfica . Los negros, los indios y los

niños

sudasiáticos tienden a pesar

menos al nacer que "»os blancos y los del norte de Asia de la misma edad gestacional, la incidencia de bajo peso al nacer es mayor entre los negros que entre los blancos

( 2 ).

en los Estados Unidos •

II) # .

¿AüjAS

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JTOATUIIUÍU^

«i?^!:-. l e a dat?s e s t a d í s t i c a s da parta jr^aature

:*T3tH

•1 f-.ctar o r i n c i p a l ->n l a n a r u i l i - í a i y o a r t a l l d a d c e a n a t a l . Las cuidadas i n t a n a i v o s del r.oenate han reducida l a a

í:i';

esa la ' . • r t a l i d a d , sir. eabarge l a prevención del carta preaatura cantineara sienda ma de l a s p r i n c i p a l a s preblama? >bst4tric«a . 2n nue~tr» aedia , l a pre^aturaz abarca entr* 6 y ] l a s ^ B » 3 , en S.U.Ai "i pra-i-di»

do

-o da 7 ¡S .unqua v-i; fa í e acuer

do a l a r-iza; en Gran BrataSa e s de C. \ ' , en Alemania a* l l e g i a l a cifra le tío

*,,6 ,' . ( 10 ) .

a b i t a n t e 3-^ln un i n f a r t a a s t a ^ í ^ t i j í

lal C.«i,

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) '

ütvie-.bra dal I . J. 3. *>. i . ¿ • , l a i . i e i l e n o i a do l a e partas prematura • a s c í l í entra 1974 : 1976 de ?.5 a 6 >i . Adatáa, J ? registra 1 tendencia a l a d i s a i a u o l a n de • -t* p>rcentaje «n cada a~ < .

- «a -

tudia . ü

prablaoa da l a prevención del parta prelatura r a l i c a en l a in -

' . • . p l e t a caqpreí>i5r! de l ^ s »aín cuan — de puedmn dispertar i? -""lía, in contribuyen n l a a » r t a l i ¿ a J [2 ) . La3 "aotjrec sacia! , » lea h i j j s i l e g i t i m e s , y c u l t u r a l e s , incluyeoda *1 us* de -.-'.i s i e n t e s ;ue pueden perjudicar a3 »", también incrsje.itfn 1 Í Incidencia do l u i r t e y enferaedad fatal y n«*i t a l . ( 2 ) . La magnitud ¡Je l a gravedad l e í prsbleee se i "! .. i l a J8 casa v i t a l i d a d iue aa^str;» si ttura. . J caj*a i l indios de mortalidad varía entre el 20 y "*) '• 1» cual representa uta incidencia 73 vacas ~¿&3 a l t a aus l a ;»rre.r¡endia-ite * leo neena toa 3 t l r a i n e , ( 2 , 1 ? ) , Las ínvestigacian?s al respecte indican -jue .«preximadamTt* 60 o