TERAPIA MIOFUNCIONAL EN PREMATUROS VI JORNADAS DE ATENCIÓN TEMPRANA DE ANDALUCÍA 7 y 8 de marzo 2009 “ATENCIÓN AL DESARROLLO DEL NIÑO NACIDO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO” BEGOÑA BARCELÓ SARRIA Especialista en Terapia Miofuncional. Profesora del Curso de Terapia Miofuncional. (Universidad Pontificia de Salamanca).

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OBJETIVOS Definir el concepto de Terapia Miofuncional. Delimitar su aplicación respecto a los niños prematuros y/o de bajo peso. Aclarar las dificultades de los prematuros para llevar a cabo las funciones orofaciales. Repercusiones. Presentar estrategias de intervención de carácter preventivo y rehabilitador.

TERAPIA MIOFUNCIONAL: = Conjunto de procedimientos, estrategias y técnicas, de evaluación, tratamiento preventivo y rehabilitador, cuyo objetivo es evitar o corregir desequilibrios orofaciales. Contempla las alteraciones funcionales del sistema estomatognático. CONCEPTOS PRELIMINARES SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO: - Huesos maxilar y mandíbula - Espacios orgánicos - Dientes - Nervios - Articulación témporomandibular (A.T.M.) - Vasos sanguíneos - Músculos (labios, mejillas, lengua) Funciones: - Respiración - Masticación - Succión - Deglución - Mordida - Habla Estructura función FUNCIONES OROFACIALES DEL NEONATO: • Respiración. • Alimentación: succión – deglución. RELEVANCIA DE ESTAS FUNCIONES • Preservan la vida del neonato. • Alimentación ⇒ - nutrición - motricidad - Desarrollo orofacial armónico. - Métodos adecuados ⇒ desarrollo adecuado. - Engranaje correcto de las funciones. PROBLEMAS QUE NOS ENCONTRAMOS: - Niños con dificultades para la alimentación sin diagnosticar. - Bebés con sonda y sin estimulación orofacial. - Métodos de alimentación inadecuados. - Persistencia de habilidades de alimentación inmaduras. TEORÍA DE LA MATRIZ FUNCIONAL (MOSS, 1969) El tejido esquelético crece en respuesta al crecimiento de los tejidos móviles. Relación forma ⇔ función El hueso, por sí sólo, no regula la velocidad y dirección del crecimiento, ni el modo en que se transforma. ESTRUCTURA ⇔ FUNCIÓN ÓRGANOS SANOS ⇔ FUNCIONES EN EQUILIBRIO. - Las funciones son importantes. - Aunque para muchos profesionales no es tan relevante el modo en que se llevan a cabo. El CÓMO no es de carácter vital. PERO: “ LA FUNCIÓN CREA EL ÓRGANO Y EL ÓRGANO PROPORCIONA LA FUNCIÓN.” (Planas, 1994) La alteración en el bebé apenas se percibe al principio. Las evidencias aparecen después. NEONATOS • Rápido crecimiento cráneo-facial. • Maduración de su sistema neuromuscular. PREVENCIÓN ⇒ Analizar la relación forma – función durante todo el desarrollo del bebé.

NIÑO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO EN UCIN / CAIT NEONATO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO EN UCIN - Neonato de riesgo por su extrema fragilidad. - Puede presentar patologías asociadas. - Alimentación parenteral / enteral en muchos casos. - Favorecer el paso a la vía oral. NIÑO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO EN CAIT - Ha recibido el alta y suele alimentarse por vía oral. - Puede presentar dificultades en los procesos de alimentación. - Así como dificultades para adaptarse a los cambios. INTERVENCIÓN EN CAIT CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN El niño prematuro que ha sufrido experiencias negativas a nivel orofacial, puede presentar: - dificultades en los procesos de alimentación - y problemas de adaptación a: los nuevos utensilios. los cambios en la dieta. OBJETIVOS DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL: • Atender a las demandas de la familia en cuanto a los procedimientos motores implicados en la alimentación. • Supervisar la adquisición de patrones de creciente complejidad. • Asesorar en cuanto a utensilios, posturas, texturas… • Prevenir malos hábitos / parafunciones. • Posibilitar un desarrollo facial armónico. Utensilios / posturas inadecuadas ⇒ movimientos inadecuados / insuficientes ⇒ parafunciones y desequilibrios. “La adaptación a estas nuevas situaciones de desequilibrio es continua y provocará modificaciones sobre los aspectos: funcionales, morfológicos y estructurales, y sobre la estética externa de la cara”. (Kölher, 1995) ES FUNDAMENTAL LA INTRODUCCIÓN DE DETERMINADAS FORMAS DE ALIMENTACIÓN EN PERIODOS SENSIBLES DEL DESARROLLO. Un atraso puede alterar todo el proceso funcional. (Avedson y Brodsky) CAMBIOS EN LA ALIMENTACIÓN LA INFLUENCIA DEL MEDIO AMBIENTE EN EL DESARROLLO MOTOR ORAL SE CONCRETA: - Forma y naturaleza del alimento. El modo en que se le presenta y se le introduce en la boca (Utensilios domésticos, posición del niño, estímulos visuales...) ESQUEMA DEL DESARROLLO DE LAS HABILIDADES DE ALIMENTACIÓN: • Lactancia: desde el nacimiento. • Introducción de cuchara: 4º mes. • Introducción de vaso: 6º mes. • Inicio del mascado: 6º mes. • Inicio de masticación: 7º mes. • Lleva galletas a la boca, recoge de la cuchara, bebe en vaso y usa la pinza para comer: entre 9º y 10º mes. • Independencia para todas estas acciones: 12º mes. • Perfeccionamiento hasta los dos años. IMPORTANCIA DE LA SUCCIÓN SN → Función: retirar leche del pecho materno. SNN → Función: calmar al bebé. - Información sobre el funcionamiento neurológico de las estructuras oromotoras. Maduración del SNC ⇒ desaparecen algunos reflejos orales. - En la succión tiene lugar una ejercitación de las estructuras orales que participan en el desarrollo músculo-esquelético orofacial. Aunque la función muscular del neonato está limitada a la lactancia, los músculos masticatorios funcionan activamente. - Constituye el punto de partida para la adquisición de patrones más complejos.

EL DESTETE: ENTRE 4º Y 6º MES = Es un periodo crucial para: - La actividad de los tractos digestivo y respiratorio. - La maduración del SNC, desaparecen algunos reflejos orales. - Modificación de estructuras orofaciales. - Menos movimientos antero-posteriores de lengua (succión) → preparando al bebé para usar la cuchara. Antes: necesitaba succionar. Ahora: necesitará masticar. Debe ser gradual. Ofrecer: alimentos tamizados y colados. ⇒ madurez digestiva y motora oral. No introducir alimentación pastosa con cuchara antes de tiempo. CUCHARA Al 8º mes: • recoge alimentos de la cuchara. • con mucha más rapidez y eficacia. → movimiento de anteriorización de cabeza (⇒ enorme control del tronco y posición estable de sentado). → usa los labios. Más adelante, deglución de alimentos sólidos ⇒ estar sentado sin apoyo. VASO: Aproximadamente tras 1 mes de usar cuchara. Al principio: utilizan secuencias largas de succión – deglución. ⇒ Incoordinación: El líquido llega rápidamente sin que el bebé esté preparado para recibir tanta cantidad. Pronto aprenden que el patrón S+D+R que usaban con el pecho o biberón no es eficaz para el vaso. Con 9 meses: secuencia de 3 succiones / degluciones + pausa para respirar. En niños sanos → no atragantamientos ni tos en esta fase. CAMBIOS A PARTIR DEL 6º Y 7º MES: MASTICACIÓN El mantenimiento de la succión (nutritiva o como hábito) = Innecesario desde el punto de vista funcional. • Maduración de funciones del sistema músculo-esquelético • Erupción de primeros incisivos ⇒ necesidad de ejercitar la función masticatoria. La mandíbula consigue movimientos verticales y la lengua se lateraliza. CÓMO SE INCIA LA MASTICACIÓN - Movimientos de aproximación / distanciamiento (mandíbula y maxilar) - Alimentos semisólidos que se diluyen en la boca. Al inicio = masticación fásica: con movimientos verticales de mandíbula. La repetición y constancia de este patrón → lateralizar la lengua en dirección a los carrillos. MASTICACIÓN 12º y 18º meses: • Erupción de los dientes ⇒ masticación más eficaz. • Posibilita la ingesta de sólidos lateralizados con la lengua y sujetos con los bucinadores. • Se trituran mediante movimientos rotatorios de mandíbula. ACTIVIDAD MOTORA ORAL ⇒ Introducir nuevas texturas de forma gradual. ⇒ Aumentar las cantidades. ⇒ Variar los tipos de alimentos: sabores, consistencias, temperaturas, texturas, volúmenes, formas Es necesario: • Respetar el proceso de desarrollo del niño. • Favorecer situaciones de alimentación adecuadas. • No anticipar / atrasar determinadas experiencias. EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL - Protocolo de alimentación. - Exploración estructural del sistema estomatognático. - Exploración funcional. ⇒ REPRODUCIR SITUACIÓN DE ALIMENTACIÓN LO MÁS NATURAL POSIBLE. Observar cómo lo hace la madre. - Persistencia de hábitos alimenticios propios de etapas anteriores. - Patrón postural incorrecto del niño y la madre. - Funcionalidad de labios pobre. - Utensilios inadecuados, incluso perjudiciales. - Formas de administrar la comida incorrectas.

- Motricidad orofacial reducida. - Problemas de derrame del contenido, engullen, no tragan. OBSERVACIÓN DIRECTA DE LAS SITUACIONES DE ALIMENTACIÓN SIN DAR PISTAS DE CÓMO ADMINISTRAR LA COMIDA. PROTOCOLO DE ALIMENTACIÓN PRIMEROS MESES: - Cómo succionó al nacer. Cómo ingería. Sonda oro / naso gástrica - Lactancia materna o artificial, cuánto tiempo. - Posición en la que succionaba. Velocidad de alimentación. BIBERÓN: Forma, tamaño, material, marca… Tamaño del agujero. OTRAS OBSERVACIONES CAMBIOS EN LA ALIMENTACIÓN: - Tipo de alimentos, utensilios, posición, velocidad... - Cuándo comenzó a tomar papillas. - Cuándo comenzó a masticar. ALIMENTACIÓN ACTUAL: • Tipo de alimentos según edad: TEXTURAS - Líquidos - Puré, batidos, triturados - Semisólidos - Sólidos • Forma de tomar alimentos: UTENSILIOS - Biberón - Sonda - Cuchara y vaso - Gastroctomía • Sonda: - Bolo intermitente o continuo. - Tiempo de permanencia. • Persistencia de hábitos de etapas anteriores: - Biberón - Chupete • Sabores: GUSTOS - Los que admite / rechaza. ¿Es selectivo? • Masticación: - Tipo de alimentos. - Desplaza el bolo. - Si retiene lo mascado. - Boca abierta o cerrada. - Engulle o traga. • Bebida: - Utensilios - Postura - Velocidad - Derrame y por qué lado - ¿Sorbe? - ¿Deglute con regularidad? • Tiempo • Nariz: - Respiración nasal - Higiene nasal. • Posición: - Sobre la madre o en silla. - Posición de la cabeza durante la alimentación. - Control del tronco y de extremidades. • Otras aclaraciones: - Quién administra las comidas. - Manifiesta señales de hambre o sed. - Características del entorno. - Actitud del niño. Rechazo o no. - Grado de autonomía. - Signos de falsas vías. • VALORACIÓN ESTRUCTURAL: - Postura, cara - Lengua, frenillos. - Labios, arcadas dentarias - Paladar, amígdalas, mejillas… •

VALORACIÓN FUNCIONAL - Babeo - Respiración

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- Reflejos orales - Sensibilidad y tono muscular VALORACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN - Con la colaboración de la madre - Por parte del logopeda.

PROCEDIMIENTOS Y PAUTAS: ALIMENTACIÓN ENTERAL LA VÍA ORAL PUEDE SER INEFICAZ POR: • Succión débil o ausente. • No coordinación: succión – deglución – respiración (En función de EG) • Fisiología digestiva deficiente • Vía oral ⇒ gasto energético excesivo. ⇒ POSTERGARLA SONDA ORO-GÁSTRICA: Ventajas: No obstrucción de corriente aérea nasal. Desventajas: - Interfiere en cierre labial y en la función de la lengua. - Perjudica la mucosa y su desarrollo motor. SONDA NASO-GÁSTRICA: Ventajas: Queda mejor fijada. Desventajas: - Interfiere en el cierre del esfínter velo-palatino - (⇒ reducción de la presión intraoral). - Anterioriza la lengua. - Compromete una narina. Pueden usarse de forma continua o intermitente. GASTROCTOMÍA: Sonda insertada directamente en el estómago mediante cirugía. Ventaja: Se puede usar en casa. ⇒ sin hospitalización prolongada. YEYUNOCTOMÍA EFECTOS DEL USO PROLONGADO DE SONDAS: Falta de ESMO de las estructuras orofaciales. Modifica el comportamiento propioceptivo de la región oral. Puede llevar a: - Exacerbación de reflejos (vómito) - Cierre de la boca - Llanto ⇒ Resultando un rechazo de los alimentos vía oral. La sonda es una buena opción. Siempre ⇒ se combine con estimulación orofacial. Favorecer: el paso a la alimentación vía oral. POSTERGAR ALIMENTACIÓN VÍA ORAL HASTA QUE SUS CONDICIONES ANATÓMICAS Y FUNCIONALES GARANTICEN UNA ALIMENTACIÓN FUNCIONAL Y SEGURA SNN ↔ ALIMENTACIÓN POR SONDA Garantizar la función de succión es crucial, porque: permite la motricidad necesaria para la alimentación y supone un estímulo agradable y relajante para el RN. - Establece una relación entre: Acto de chupar ↔ Sensación de saciedad. ⇒ Liberación de hormonas intestinales. ⇒ Y la maduración gastrointestinal. BENEFICIOS DE LA E.S.M.O. EN LA MOTRICIDAD ORAL: - Adecuación de la musculatura oral. - Mantiene el reflejo de succión. - Acelera la maduración del reflejo de succión: → Mejora del ritmo. → Más fuerza y precisión. → Mayor coordinación entre movimientos de lengua y mandíbula. → Mayor coordinación: succión, deglución y respiración. - Transición a la vía oral desde la sonda más rápida. - Convierte la alimentación vía oral = experiencia agradable. MASAJES 1º- Extra-orales → Provocar reflejo de búsqueda. 2º- Intra-orales → Inducir reflejo de succión.

→ Favorecer: cierre labial, acanalamiento → Ritmo y fuerza, coordinación… E. SENSITIVA: - Táctil. - Térmica: La sensación de temperatura es relativa. Deslizar el estímulo: desde distal a medial. - Gustativa: suero azucarado o leche. • Dedo meñique, chupetes anatómicos/fisiológicos. • Tipos de estímulos y materiales → adecuados a cada niño. • No es posible crear un protocolo para todos los casos. PASO A LA ALIMENTACIÓN VÍA ORAL VALORAR: - Estabilidad pulmonar, cardiaca y gástrica. - Estado de alerta tranquilo. - Adaptación a la postura propuesta por el terapeuta. - Presencia de reflejos de defensa. - Haber iniciado respuestas transversales de lengua. - Rapidez para ponerse a mamar. - SNN adecuada: fuerza necesaria y ritmo estable. - Movimientos adecuados de la lengua (suckling). - Tiempo que succiona (al menos de 12 a 15 minutos). - Ausencia de señales de estrés. - Apetito o interés por la alimentación. POSTERGAR: - Ante la ausencia de estas condiciones. - Ante signos de taquicardia, bradicardia y apnea. - Si no muestran ninguna reacción (o presentan poca) ante la colocación de la sonda. RNPT con sonda gástrica. Pasos: 1º- Estimulación orofacial previa a la alimentación. 2º- Estimulación de SNN durante la alimentación × sonda. 3º- Introducir biberón o pecho materno al inicio, con muy poca leche, y completar con sonda. 4º- Aumentar la cantidad progresivamente. 5º- Retirar sonda cuando tome la cantidad prescrita por el médico. CONFUSIÓN DE PEZÓN: RNPT → más dificultad para adaptarse a ≠ formas de succión. Algunos reúnen condiciones para mamar al pecho, pero el tiempo prolongado de hospitalización ⇒ la madre deja de producir leche. (Xavier, 1998) El uso de chupetes, tetinas y el dedo para estimular la SNN parece que no repercute negativamente en la aceptación del pecho.Sin embargo hay casos de bebés que usan biberón y no logran adaptarse al pecho. CONCLUSIÓN: No hay una prescripción válida para todos. ⇒ Evaluar cada caso. Siempre que se pueda, intentar la lactancia natural. No exigir lo que no puede hacer. PROCEDIMIENTOS Y PAUTAS: BIBERÓN ERRORES MÁS FRECUENTES CON EL BIBERÓN: - Tetinas inadecuadas. - Agujerito agrandado. - Postura horizontal. - Siempre del mismo lado. - Persistencia del biberón hasta edades muy tardías. CONSECUENCIAS: • Mucho flujo de leche. • Dificultad para controlarlo. • Posibilidad de atragantamiento. INCONVENIENTES - Efecto perjudicial sobre la educación terapéutica. ⇒ Movimientos anteroposteriores de lengua. ELECCIÓN DEL BIBERÓN: TETINA ADECUADA • ≅ Pezón materno, “anatómicas”. • La tetina debe ser corta.

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Con el orificio pequeño. El orificio debe estar en la parte superior. Tamaño adecuado para la boca del bebé. No demasiado blanda. Ha de estar muy limpia.

• TETINA DEL BIBERÓN:
Succionar la cantidad de leche necesaria para su nutrición.
Sin esfuerzo excesivo, con seguridad.
Exigiendo movilización oral para su extracción.
Tamaño en función de la cavidad oral del bebé.
Sin sobrepasar el tercio medio de la legua: - Evitar que provoque el reflejo del vómito - Pueda levantar el dorso lingual y controlar el flujo de leche. ORIFICIO DE LA TETINA Adecuado: a la fuerza de succión al espesamiento del líquido. ORIFICIO GRANDE: Dificulta el ritmo y coordinación: S+D+R La leche sigue saliendo aunque el bebé se detenga. ORIFICIO DEMASIADO PEQUEÑO: Puede provocar exceso de esfuerzo al extraer la leche. ⇒ Fatiga muscular y alteración en la respiración. VENTAJAS DE LA TETINA ANATÓMICA: ⇒ Cierre labial y apoyo a los labios (presión negativa intraoral). ⇒ Más control sobre el flujo de leche. ⇒ Mejor coordinación: succión – deglución. ⇒ Pausas menos frecuentes. El agujerito en la parte superior: El flujo no sale directo hacia la región posterior de la cavidad oral: ⇒ coordina mejor succión – deglución – respiración ⇒ evitando atragantamientos y el riesgo de asfixia. Hay autores que niegan las ventajas del biberón anatómico, asegurando que la lengua no logra desempeñar su acción fisiológica y que no aporta ventajas ni desventajas. ¿CÓMO USAR EL BIBERÓN? • Como si fuera el pecho materno. • El bebé sentado en el regazo de su madre: sentir su proximidad. • Estimular la boca mediante toques suaves con la tetina. • Sujetar el biberón, que su peso no recaiga sobre los labios del bebé y pueda realizar los movimientos antero-posteriores de mandíbula. • No agrandar el agujero. Seguir las instrucciones del fabricante. • La cabeza del niño no debe caer hacia atrás. • A la mitad de la toma: cambiarlo de lado ⇒ estimular ambos lados. • Cambiar la tetina cuando se reblandezca. • No añadir sustancias dulces a la tetina del biberón. • Nunca se dejará al bebé solo con el biberón. • Ni ofrecérselo mientras esté dormido en su cama. • Realizar una limpieza tras las comidas. PROCEDIMIENTOS Y PAUTAS: SEMILÍQUIDOS CUCHARA • TEXTURAS Semilíquido, pastoso • ALIMENTOS Papilla, yogur, puré • UTENSILIOS Cuchara = TEXTURA MÁS FÁCIL DE DEGLUTIR ERRORES MÁS FRECUENTES CON LA CUCHARA: - Tamaño y formas inadecuados. - Cantidad excesiva. - Mezcla de alimentos. - Modo de administrar la comida incorrecto: vertiendo el contenido. - Etapa que a veces se prolonga en exceso. CONSECUENCIAS: • Falta de entrenamiento de la motricidad orofacial.

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Torpeza motora. Posibilidad de rechazo.

CUCHARA - De base plana. - En función del tamaño de su arcada dentaria. - Bordes romos. - Que no termine en punta. - Mango ancho o arqueado. ¿De metal, silicona o plástico? ¿CÓMO USAR LA CUCHARA? - Acercar la cuchara desde abajo. - Con pequeñas cantidades. - Introducir en la zona media de la boca. - Que retire el alimento con sus labios. - Variar las comidas poco a poco. - Son importantes las pausas entre cucharadas. - Respetar el tiempo para tragar y respirar. - No volver a introducir lo que expulsa, (lleno de saliva). - No alterar el sabor de los alimentos mezclándolos. - Intentar no limpiar continuamente la boca. NO MEZCLAR AL PRINCIPIO EN LA MISMA CUCHARADA LÍQUIDOS Y SÓLIDOS Yogur con trozos de frutas, natillas con trozos de bizcocho o galletas. Sopa de verduras, puchero con garbanzos, gazpacho con tropezones PROCEDIMIENTOS Y PAUTAS: LÍQUIDOS, VASO ERRORES MÁS FRECUENTES • VASO: - Se usa con frecuencia el botellín de agua. - Se posterga la introducción del vaso. CONSECUENCIAS: . Demasiado flujo de líquido. . Problemas para controlarlo. Posibilidad de falsa vía traqueal. . Movimientos linguales anómalos. . Falta de entrenamiento de la motricidad orofacial. . Torpeza motora. - No antes de los 6 meses. - Lo antes posible para habituarlo a: coger el borde con los labios, sin morder el vaso. - Pausas para tragar sin variar la posición. • REQUISITOS: Mandíbula estable + Apretar los labios a los bordes del vaso + Buen control muscular. ¿CÓMO ENSEÑAR A BEBER DEL VASO? - Sostener el vaso con el dedo índice para inclinarlo. - Abrir la boca. Apoyar vaso en labio. Mirar el fondo. - Verter un poco de líquido. - Aspirar un poco y deglutir. - Dar tiempo para respirar y descansar. PROCEDIMIENTOS Y PAUTAS: SEMISÓLIDOS TEXTURAS: Semisólidos: se ablandan con saliva. ALIMENTOS: Galletas, pan, tortilla, plátano, jamón cocido… muy desmenuzados. UTENSILIOS: Mano, tenedor. OBJETIVOS: Establecer hábitos de masticación. ⇒ Sirve para desarrollar movimientos disociados. • REQUISITOS - Nunca antes de los 5 meses. - Al principio puede haber molestias ⇒ desensibilizar. IMPORTANTE: Control del cuello y cabeza ⇒ evitar falsas vías. • • • •

ERRORES MÁS FRECUENTES: - Mantener la alimentación pastosa. - Deshacen el alimento entre lengua y paladar.

DIFICULTADES - Mucha sensibilidad intraoral. Rechazo. Arcadas. ⇒ Desensibilizar.

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PROCEDIMIENTOS Y PAUTAS: SÓLIDOS TEXTURAS: Sólidos ALIMENTOS: Pollo, manzana, jamón serrano… Nunca: frutos secos. UTENSILIOS: Tenedor y platos que mantienen caliente la comida.

¿CÓMO ENSEÑAR A MASTICAR? - Introducir sólidos gradualmente. 1º alimentos que se ablandan con saliva 2º consistentes. - Colocarlos a un lado de la boca: NO ZONA MEDIA. - No presentárselos desde arriba. - Todos tenemos un lado preferente. ENTRENAR MOVIMIENTOS DE LENGUA, MEJILLAS Y MANDÍBULA. Primero sin alimentos. Después con alimentos. Hipersensibilidad. Cuando el niño tolere los estímulos fuera: encías, mejillas, paladar, lengua. ROZAMIENTO Encías: de delante hacia atrás. Paladar: del centro a los lados PRESOTERAPIA Lengua: presionar 3 ó 4 segundos TERMOTERAPIA Frío / calor