SOLICITUD INDIVIDUAL DEL SERVICIO DE MENJAR A CASA AL AYUNTAMIENTO DE ______________________________________________ A

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (*)

APELLIDOS D.N.I.

NOMBRE ESTADO CIVIL

FECHA NACIMIENTO

DOMICILIO (calle, plaza, número, piso):

DOMICILIO ALTERNATIVO (En caso de ausencia en el momento de entrega, preferentemente mismo edificio o colindante o lo más próximo posible al domicilio habitual de entrega)

LOCALIDAD TELF. FIJO

B

PROVINCIA TELF. MÓVIL

OTRO TELF. CONTACTO

DATOS DEL CÓNYUGE

APELLIDOS

NOMBRE

D.N.I.

C

CERTIFICADO MINUSVALÍA

Posee certificado de minusvalía igual o superior al 33 %

F SI F NO

D

AUTORIZACIÓN

Autorizo expresamente al Ayuntamiento de ________________________ para que, conforme lo dispuesto en el artículo 7 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, pueda ceder los datos de carácter personal y relativos a la salud a la empresa prestadora del servicio “Menjar a Casa”, a los únicos efectos de verificar las condiciones necesarias para disfrutar del mencionado servicio.

Firma ____________________________ 1

E

DOCUMENTACIÓN A APORTAR

ƒ

Fotocopia del DNI de la persona solicitante.

ƒ

Certificado de la pensión de jubilación o por cualquier otro concepto, del solicitante y del cónyuge, en su caso.

ƒ

Informe social del solicitante, según modelo oficial.

ƒ

Informe médico del solicitante, según modelo oficial.

ƒ

Declaración responsable del solicitante, según modelo oficial.

ƒ

Certificado de minusvalia, en su caso.

F

REQUISITOS PARA LA ADMISIÓN

ƒ

Tener edad igual o superior a 65 años

ƒ

Tener edad igual o superior a 60 años; tener edad superior a 18 años con certificado de minusvalía. En ambos supuestos siempre que convivan con un beneficiario mayor de 65 años, y se encuentren en situación de dependencia.

ƒ

Tener autonomía suficiente para la preparación e ingesta de los alimentos objeto del servicio y/o soporte familiar/servicio de ayuda a domicilio.

ƒ

En caso de no tener autonomía suficiente deberá aportar compromiso por escrito de familiares o de la entidad local en el que se responsabilicen de dichas tareas.

ƒ

Estar empadronado en alguno de los municipios de la Comunidad Valenciana que participan en el programa piloto y cuyo Ayuntamiento haya formalizado el Convenio de colaboración con la Conselleria de Bienestar Social.

ƒ

Precisar del servicio, acreditado mediante el informe social y el informe médico.

________________, ___ de __________ de ______ La persona solicitante

Firma ___________________ (*) Los datos contenidos en este apartado podrán ser incorporados a un fichero informatizado con una finalidad exclusivamente administrativa (Decreto 96/1998 de 6 de julio del Gobierno Valenciano y Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre).

SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYTO. DE _________________________ 2

INFORME MÉDICO (Anexo a solicitud de “Menjar a Casa”)

A

DATOS DEL MÉDICO

APELLIDOS

NOMBRE

Nº COLEGIADO/A En relación con la solicitud del servicio de “Menjar a Casa” de la persona identificada a continuación:

B

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

APELLIDOS

NOMBRE

D.N.I.

1. DIAGNÓSTICO _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

2. AFECCIONES MÁS IMPORTANTES F F F F F F F

Diabetes Cardiovasculares Digestivas y/o hepatobiliares Hipertensión/Hipotensión Renales y vías urinarias Reumatológicas Otras

3. TIPO DE DIETA RECOMENDADA F F F F F

Saludable o normal De régimen Diabética Fácil masticación Diabética de fácil masticación

4. ATENCIONES QUE PRECISA MOVILIDAD F 1. Camina con normalidad F 2. Camina con dificultad o con ayuda de un bastón F 3. Camina con ayuda de muletas, andador, etc. F 4. En silla de ruedas

1

VESTIMENTA F 5. Se viste sin ayuda y correctamente F 6. Se viste solo pero incorrectamente F 7. Precisa alguna ayuda para vestirse F 8. Incapaz de vestirse sin ayuda ASEO F 9. F 10. F 11. F 12.

Se asea sin ayuda Se asea solo pero incorrectamente Precisa ayuda para asearse Incapaz de asearse sin ayuda

ALIMENTACIÓN F 13. Se alimenta correctamente y sin ayuda F 14. Se alimenta correctamente con ayuda mínima F 15. No se alimenta correctamente y precisa ayuda con frecuencia F 16. Presenta problemas de nutrición y es incapaz de alimentarse, precisando ayuda

LIMITACIÓN VISUAL F 17. Ninguna o leve F 18. Moderada F 19. Importante F 20. Total

5. SITUACIÓN PSÍQUICA ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y EN EL ESPACIO F 21. Completamente orientado F 22. Desorientado ocasional F 23. Desorientado frecuente F 24. Completamente desorientado TRASTORNOS EN LA MEMORIA F 25. Ninguno F 26. Ligeros F 27. Moderados F 28. Importantes

6. OBSERVACIONES DE INTERÉS _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

_________________, ____de ______________de ______ Firma y sello

2

INFORME SOCIAL (Anexo a solicitud de “Menjar a Casa”)

A

DATOS DEL AYUNTAMIENTO

AYUNTAMIENTO DE NOMBRE, APELLIDOS Y TELÉFONO DEL/DE LA TRABAJADOR/A SOCIAL QUE EMITE EL INFORME

B

DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS

NOMBRE

D.N.I.

C

DATOS DEL INFORME

LA PERSONA SOLICITANTE PUEDE UTILIZAR POR SI MISMO EL SERVICIO Sí No

VIVE SOLO Sí No

TIENE VÍNCULOS FAMILIARES Sí No

RELACIONES VECINALES: LE PRESTAN APOYO Sí No

PROCEDE LA NECESIDAD DE AYUDA DE OTRA PERSONA Sí No

DISPONE EN SU DOMICILIO DE FRIGORÍFICO/CONGELADOR Sí No

DISPONE EN SU DOMICILIO DE MICROONDAS/HORNO Sí No

1

PRESTACIONES QUE RECIBE 1. AYUDA A DOMICILIO Sí No 2. TELEASISTENCIA Sí No 3. OTROS (ESPECIFICAR) Sí No

D

DATOS PARA VALORACIÓN DE LA SOLICITUD

UNIDAD DE CONVIVENCIA 1. 2. 3. 4.

Más de una persona, ninguna con dependencia Más de una persona, alguna con dependencia Persona sola Persona sola con problemas de movilidad

PENSIÓN MEDIA MENSUAL (En el caso de cónyuges la suma de las pensiones se dividirá por 2 para obtener la pensión media individual a efectos de aplicar el baremo)

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Menos de 525 euros Más de 525 y menos de 650 Más de 650 y menos de 750 Más de 750 y menos de 850 Más de 850 y menos de 950 Más de 950 y menos de 1050 Más de 1.050 y menos de 1.150 Más de 1.150 y menos de 1.250 Más de 1.250 y menos de 1.350 Más de 1.350 y menos de 1.450 Más de 1.450

EDAD 16. 17. 18. 19.

De 65 a 70 años De 71 a 80 años De 81 a 85 años Más de 85 años

CERTIFICADO MINUSVALÍA Rellenar en caso de estar en posesión de minusvalía igual o superior al 33% 20. Igual o superior al 33 % e inferior al 65% 21. Igual o superior al 65 % e inferior al 75% 22. Igual o superior al 75%

2

OTRAS CIRCUNSTANCIAS 23. Se señalarán aquellas situaciones específicas que se estime oportuno y que no han sido contempladas en los parámetros establecidos.

OBSERVACIONES ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________ , __ de _______________ de _____

Firma: __________________________ (Trabajador/a social)

3

DECLARACIÓN RESPONSABLE

D. _________________________ , con DNI/NIF _____________, domiciliado en (calle/plaza/avenida)___________________ , nº___ , piso___, puerta __ del municipio de_____________ , provincia de ________________ .

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:

Que he solicitado el servicio de “Menjar a Casa” y el Ayuntamiento de ____________________ ha resuelto favorablemente la concesión del mismo. Que conforme a las condiciones establecidas me comprometo a abonar a la empresa adjudicataria del servicio, el importe establecido como aportación del usuario/beneficiario del servicio, fijada en euros/servicio por el suministro de la comida de lunes a viernes, excepto los días festivos de carácter nacional y autonómico así como a realizar las pautas indicadas por la empresa prestadora del servicio sobre la buena conservación de los alimentos Que asimismo me comprometo a comunicar al Ayuntamiento de ___ ___________ con una antelación de 10 días, la suspensión temporal o definitiva en el servicio de “Menjar a casa” por causas motivadas. Que exonero expresamente a la Conselleria de Bienestar Social y al Ayuntamiento de _____________________ de las obligaciones que me corresponden como usuario del servicio de “Menjar a Casa”. Que me adhiero al servicio de “Menjar a Casa” y asumo expresamente la obligación con la empresa adjudicataria del contrato, de pagar las tarifas previstas para ser usuario del servicio, así como, el resto de condiciones que me incumban y dimanen de la prestación del mismo.

_______________a___de___________de 2005. (Firma)