Estado Libre Asociado de Puerto Rico DEPARTAMENTO DE ESTADO Secretaria Auxiliar de Juntas Examinadoras JUNTA EXAMINADORA DE PROFESIONALES DEL TRABAJO SOCIAL PO BOX 9023271 San Juan, P.R. 00902-3271

Tel. 787-722-2122 Email: [email protected]

SOLICITUD OFICIAL DE LICENCIA PARA PROFESIONALES DEL TRABAJO SOCIAL

Número de Licencia Anterior ______________________ Expedición _____________________________ Mes – Día – Año

INDIQUE EL TIPO DE LICENCIA PROFESIONAL QUE INTERESA SOLICITAR

 Provisional

 Extensión Provisional

 Permanente por Experiencia

 Permanente por Maestría

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (Favor de llenar en Letra de Molde o Maquinilla)

Nombre ________________________________________________________________________________ Primer Apellido

Segundo Apellido

Fecha de Nacimiento________________________ Mes

-

Día

-

Nombre

Inicial

Número de Seguro Social _______-_______-_______

Año

Lugar de Nacimiento ______________________ Email Profesional: ________________________________ Dirección Postal___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Dirección Residencial ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Teléfono Residencia (

) _____________________

Teléfono Oficina (

) _______________________

Cualquier respuesta falsa efectuada deliberadamente o permitida por el solicitante, en cualquiera de las cláusulas de esta solicitud, será motivo suficiente para rechazar o revocar la licencia después de haberse expedido. ¿Ha sido convicto de algún delito en o fuera de Puerto Rico?  Sí  No Si la respuesta a la pregunta anterior es en la afirmativa, deberá someter junto a esta solicitud el “Formulario Información Relacionada con Antecedentes Penales”, provisto por la Junta Examinadora. El Solicitante CERTIFICA que no tiene deudas por concepto de pago de Pensión Alimentaria o ejecutó y satisface un plan de pago al efecto con la Administración para el Sustento de Menores, adscrito al Departamento de la Familia, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Núm. 86 del 17 de agosto de 1994.

_______________________________________ Fecha

_______________________________________ Firma del Solicitante

/Revisado por la Junta Examinadora de Profesionales del Trabajo Social en agosto de 2013 /

AFFIDAVIT Yo, ________________________________________________, bajo juramento declaro: (1) que soy el (la) solicitante en el presente documento (2) que los hechos en el mismo expuesto son ciertos y me constan; (3) que las fotos adjuntas me fueron tomadas hasta 6 meses a la fecha. En ________________________________, Puerto Rico a los ________ de _____________________ de ___________.

___________________________________ Firma del Solicitante

Jurada y Suscrita ante mí por _________________________________________; de las circunstancias personales antes indicadas a quien doy fé de conocer o haber identificado mediante __________________________________________. En ________________________________, Puerto Rico a los ________ de _____________________ de ___________.

FOTOS Affidávit Número _________________________

2x2 Firmadas al dorso Grapadas No pegadas

_______________________________________ Firma del Notario Público SELLO DEL NOTARIO

IMPORTANTE 1. Verifique su solicitud antes de someterla a la Junta Examinadora para que esté debidamente cumplimentada en su TOTALIDAD, según los requisitos. 2. No se procesan solicitudes incompletas. Las solicitudes recibidas después de la fecha límite se considerarán para la próxima Reunión Ordinaria. 2

REFERENCIAS DE PROFESIONALES LICENCIADOS DEL TRABAJO SOCIAL Yo, __________________________________________________________, Profesional del Trabajo Social, con Número de Licencia del Trabajo Social ______________, recomiendo a ___________________________________, para la obtención de Licencia Profesional del Trabajo Social por las razones siguiente: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Firma ______________________________________

Dirección ________________________________________________________________________________ Teléfono ___________________________

___________________________________________________________________________ Yo, __________________________________________________________, Profesional del Trabajo Social, con Número de Licencia del Trabajo Social ______________, recomiendo a ___________________________________, para la obtención de Licencia Profesional del Trabajo Social por las razones siguiente: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Firma ______________________________________

Dirección ________________________________________________________________________________ Teléfono ___________________________

___________________________________________________________________________ Yo, __________________________________________________________, Profesional del Trabajo Social, con Número de Licencia del Trabajo Social ______________, recomiendo a ___________________________________, para la obtención de Licencia Profesional del Trabajo Social por las razones siguiente: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Firma ______________________________________

Dirección ________________________________________________________________________________ Teléfono ___________________________

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El solicitante deberá contestar todas las siguientes preguntas: Soy residente de __________________________________________ ¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos? ________________. Si es naturalizado o residente legal, indique fecha y lugar _________________________________. Además, adjunte copia del certificado de naturalización o tarjeta de residente legal. ¿Ha cambiado su nombre y/o apellido alguna vez? ______________________. En tal caso, indique la fecha y el lugar de dicho cambio _____________________________________. Además, presente documentación que sustente el cambio de nombre y/o apellido ¿Ha sido convicto alguna vez de algún delito que incluya depravación moral? _______________. De ser afirmativo, indique los hechos por separado y adjúntelo a la solicitud. ¿Ha leído cuidadosamente y entiende totalmente las leyes y reglas que informan y regulan la Profesión del Trabajo Social en Puerto Rico? _____________.

EXPERIENCIA ¿Solicita usted la licencia profesional de trabajo social por experiencia? Sí _______ No _______ ----------------------------------------------------------------------------

CERTIFICACIÓN DE EMPLEO (Esta Certificación sólo aplica a Licencia Profesional Permanente por Experiencia) Yo, ______________________________________________________________, Director de la Oficina de Personal de _________________________________________________________________________________________________ (Agencia, Compañía u Organización) Certifico que,____________________________________________, ocupa un puesto de Trabajador (a) Social en nuestra

Agencia,

desde

el

día________de___________________de_________,

hasta

el

día________de

___________________ de _________. Que dicha información es correcta, por lo tanto, Certifico, hoy, día ________ de ___________________ de _________,

___________________________________ (Nombre en Letra de Molde)

___________________________________ Firma del Director de Personal de la Agencia

Sello Oficial de la Agencia (de no tenerlo, favor de indicarlo)

Nota: Usted deberá incluir copia fiel y exacta del Nombramiento en Puesto de Trabajador(a) Social. Además, deberá incluir copias de informes de cambio o contratos por cada año de experiencia. 4

CERTIFICACIÓN DE EMPLEO (Para ser llenado por la Oficina de Recursos Humanos del Departamento de Educación)

(ESTA CERTIFICACIÓN CORRESPONDE SÓLO A EMPLEADOS DEL DEPARTAMENTO DEL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN)

Yo, _______________________________________________________________, Director de la Oficina de Personal del Departamento de Educación, certifico que _______________________________________________, ha ocupado una plaza de Trabajador (a) Social en el Distrito de _______________________________________, durante los siguientes años escolares. _________________________ mes-día-año _________________________ mes-día-año _________________________ mes-día-año _________________________ mes-día-año _________________________ mes-día-año _________________________ mes-día-año

hasta _________________________ mes-día-año hasta _________________________ mes-día-año hasta _________________________ mes-día-año hasta _________________________ mes-día-año hasta _________________________ mes-día-año hasta _________________________ mes-día-año

Sello Oficial de la Agencia

Certifico correcta la información de empleo que fue indicada en este documento oficial

Hoy, día ______de_________________de_______.

__________________________________________________ Nombre en letra de molde y Firma del Director de Recursos Humanos de la Agencia o su Representante

IMPORTANTE 

Toda Certificación de empleo deberá venir acompañada de la Copia del Nombramiento en puesto de Trabajor(a) Social y copias de los informes de cambio por cada año de experiencia.



De tener más experiencias de empleo, favor de utilizar espacio después del último año escolar.



Del empleado tener experiencia en otra agencia, favor de llenar la primera Certificación de Empleo que se encuentra en este formulario en la página 4. 5

CERTIFICACIÓN DEL COLEGIO DE PROFESIONALES DEL TRABAJO SOCIAL Por la presente certifico que ______________________________________________________, con el Número de Licencia Provisional del Trabajo Social___________________, pagó las cuotas correspondiente a los años ________________. Al día de hoy, ________ de ___________________ de _________, no tiene deuda alguna con el Colegio de Profesionales del Trabajo Social de Puerto Rico.

Suscrito hoy, ________ de ___________________ de _________.

Sello Oficial del Colegio

____________________________________ Tesorero (a) Oficial o Personal Autorizado

Persona que prepara la certificación ________________________________________

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INSTRUCCIONES PARA EL SOLICITANTE

Esta solicitud debe ser cumplimentada en TODAS SUS PARTES y juramentada ante un Notario Público para ser radicada y considerada por la Junta Examinadora. Toda solicitud radicada incompleta se devolverá y no se considerará radicada. REQUISITOS PARA OBTENER LA LICENCIA PROFESIONAL PROVISIONAL POR PRIMERA VEZ

Nota: Usted deberá llenar solamente desde la página número 1 a la página número 4 de la solicitud. 1. Cumplimentar en todas los renglones la solicitud y juramentarla ante un Notario Público. 2. Haber completado un Bachillerato en Artes con concentración en Trabajo Social de una universidad reconocida por el Consejo de Educación Superior de Puerto Rico o tener un título de bachiller de una universidad reconocida y tener además, dieciocho (18) créditos de estudios postgraduados en Trabajo Social. La Junta Examinadora denegará una solicitud con cualquier otra concentración que no sea en Trabajo Social. 3. Transcripción Oficial de la Universidad con grado conferido, enviada directamente de la universidad a nuestras oficinas. 4. Dos recibos de pagos de Rentas Internas, uno por la cantidad de tres (3) dólares a la cifra de ingreso 5140 y otro por la cantidad de cincuenta y siete (57) dólares a la cifra de ingreso 5143. 5. Certificado Médico en original y reciente de la Unidad de Salud Pública o Examen Médico Privado, que incluya legible el nombre y número de licencia del médico. 6. Certificación Negativa de Antecedentes Penales en original y reciente con no más de seis (6) meses de expedido del lugar, ciudad, país, o estado de residencia. Si obtiene ésta certificación en – línea (i.e. online) debe venir acompañada del número de validación. La Junta Examinadora NO aceptará certificaciones electrónicas sin el número de validación. 7. Certificación Negativa o Cumplimiento de Pago para el Sustento de Menores con no más de tres (3) meses de expedido del lugar, ciudad, país, o estado de residencia. Si obtiene ésta certificación en– línea (i.e. online) debe venir acompañada del número de validación. La Junta Examinadora NO aceptará certificaciones electrónicas sin el número de validación. 8. Dos fotos 2 x 2 a color debidamente firmadas, recientes, y de los últimos seis (6) meses. 9. Sobre Manila pre-dirigido con tres (3) sellos. REQUISITOS PARA OBTENER LICENCIA PROFESIONAL PROVISIONAL POR EXTENSIÓN

1. Cumplimentar en todas sus renglones la solicitud y juramentada ante Notario Público. 2. Dos recibos de pagos de Rentas Internas, uno por la cantidad de tres (3) dólares a la cifra de ingreso 5140 y otro por la cantidad de setenta y dos (72) dólares a la cifra de ingreso 5143. 3. Certificado Médico en original y reciente de la Unidad de Salud Pública o Examen Médico Privado, que incluya legible el nombre y número de licencia del médico.

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4. Certificación Negativa de Antecedentes Penales en original y reciente con no más de seis (6) meses de emitido del lugar, ciudad, país, o estado de residencia. Si obtiene ésta certificación en– línea (i.e. online) debe venir acompañada del número de validación. La Junta Examinadora NO aceptará certificaciones electrónicas sin el número de validación. 5. Certificación Negativa o Cumplimiento de Pago para el Sustento de Menores con no más de tres (3) meses de emitido del lugar, ciudad, país, o estado de residencia. Si obtiene ésta certificación en– línea (i.e. online) debe venir acompañada del número de validación. La Junta Examinadora NO aceptará certificaciones electrónicas sin el número de validación. 6. Dos fotos 2 x 2 debidamente firmadas, recientes y de los últimos seis (6) meses. 7. Sobre Manila pre-dirigido con tres (3) sellos. REQUISITOS PARA OBTENER LA LICENCIA PROFESIONAL PERMANENTE POR MAESTRÍA

1. Transcripción Oficial de Maestría con el Grado Conferido en Trabajo Social enviada directamente de la universidad a nuestras oficinas. De no poseer Licencia Profesional Provisional, deberá solicitar la Transcripción Oficial de Bachillerato y la de Maestría. 2. Cumplimentar en todas sus renglones la solicitud y juramentada ante Notario Público. 3. Dos recibos de pagos de Rentas Internas, uno por la cantidad de cinco (5) dólares a la cifra de ingreso 5140 y otro por la cantidad de noventa y cinco (95) dólares a la cifra de ingreso 5143. 4. Certificado Médico en original y reciente de la Unidad de Salud Pública o Examen Médico Privado, que incluya legible el nombre y número de licencia del médico. 5. Certificación Negativa de Antecedentes Penales en original y reciente con no más de seis (6) meses de emitido del lugar, ciudad, país, o estado de residencia. Si obtiene ésta certificación en– línea (i.e. online) debe venir acompañada del número de validación. La Junta Examinadora NO aceptará certificaciones electrónicas sin el número de validación. 6. Certificación Negativa o Cumplimiento de Pago para el Sustento de Menores con no más de tres (3) meses de emitido del lugar, ciudad, país, o estado de residencia. Si obtiene ésta certificación en– línea (i.e. online) debe venir acompañada del número de validación. La Junta Examinadora NO aceptará certificaciones electrónicas sin el número de validación. 7. Dos fotos 2 x 2 debidamente firmadas, recientes y de los últimos seis (6) meses. 8. Sobre Manila pre-dirigido con tres (3) sellos. REQUISITOS PARA OBTENER LA LICENCIA PROFESIONAL PERMANENTE POR EXPERIENCIA

1. Cumplimentar en todas sus renglones la solicitud y juramentada ante Notario Público. 2. Dos recibos de pagos de Rentas Internas, uno por la cantidad de cinco (5) dólares a la cifra de ingreso 5140 y otro por la cantidad de noventa y cinco (95) dólares a la cifra de ingreso 5143.

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3. Certificado Médico en original y reciente de la Unidad de Salud Pública o Examen Médico Privado, que incluya legible el nombre y número de licencia del médico. 4. La Oficina de Recursos Humanos de su Agencia, deberá cumplimentar la Certificación de Empleo que aplique a su situación, la cual se incluye en este formulario. 5. Certificación Negativa de Antecedentes Penales en original y reciente con no más de seis (6) meses de emitido del lugar, ciudad, país, o estado de residencia. Si obtiene ésta certificación en– línea (i.e. online) debe venir acompañada del número de validación. La Junta Examinadora NO aceptará certificaciones electrónicas sin el número de validación. 6. Certificación Negativa o Cumplimiento de Pago para el Sustento de Menores con no más de tres (3) meses de emitido del lugar, ciudad, país, o estado de residencia. Si obtiene ésta certificación en– línea (i.e. online) debe venir acompañada del número de validación. La Junta Examinadora NO aceptará certificaciones electrónicas sin el número de validación. 7. Dos fotos 2 x 2 debidamente firmadas, recientes y de los últimos seis (6) meses. 8. Sobre Manila pre-dirigido con tres (3) sellos. _________________________________________________________________________________________

LAS SOLICITUDES DEBERÁN SER RADICADAS PERSONALMENTE O POR CORREO A LA JUNTA EXAMINADORA DE PROFESIONALES DEL TRABAJO SOCIAL: Dirección Física

Dirección Postal

Centro Único de Servicios – Viejo San Juan Edificio Diputación Provincial, 1er Piso Calle San José, Esq. San Francisco, Viejo S.J. Horario: 8:00 a.m. a 4:30 p.m., Lunes a Viernes Tel. (787) 722-2121 Ext. 6260

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