ATENCIÓN: DEPARTAMENTO DE RECLAMACIONES GRUPALES SINOT    SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE INCAPACIDAD PARA TRABAJADORES   CUBIERTOS POR LA LEY 139  INSTRUCCIONES  La Ley de Beneficios por Incapacidad requiere que la solicitud se radique no más de tres meses  después de la incapacidad. Si se envía después, tienes que explicar las razones por la cual la  enviaste tarde.  La Parte A, REPORTE DEL RECLAMANTE, se debe completar por completo por el trabajador  incapacitado. Escribe el número de Seguro Social claramente y todas las fechas exactas requeridas.  Contesta todas las preguntas. El número de Seguro Social se utilizará para propósitos de  contribuciones solamente.  Cada empleador para quien estés trabajando en el momento tiene que completar la Parte B,  REPORTE DEL EMPLEADOR. Asegúrate que la información requerida esté completa. El trabajador  es responsable de procesar este formulario correctamente y a tiempo, según la Ley de SINOT.  Cada médico o quiropráctico, de quién estés recibiendo tratamiento, tiene que completar la   Parte C, CERTIFICADO MÉDICO (cada uno debe utilizar un formulario aparte de la Parte C). El  médico o quiropráctico tiene que estar autorizado para ejercer su profesión en Puerto Rico o en el  lugar de residencia.   

 

SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE INCAPACIDAD PARA TRABAJADORES CUBIERTOS POR LA LEY 139  PARTE A (ESCRIBA EN LETRA DE  MOLDE CLARAMENTE)  1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

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15.

 

REPORTE DEL RECLAMANTE 

Nombre __________________________________________________________________________  Seguro Social (solo para contribuciones) ________________________________________________  Género – M_____ F_____  Dirección residencial ________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________  Dirección postal ___________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________  Fecha de nacimiento (mes‐día‐año) _______________________________  Ocupación ___________________________________________________  Antes de estar incapacitado, trabajé hasta – Fecha (mes‐día‐año) _________________  Correo electrónico _______________________________________________________  Número de teléfono ______________________________________________________  Mis empleadores durante los pasados 18 meses (Escribe los nombres de las compañías y  direcciones, fechas de empleo y si trabajaste simultáneamente.)   a. ____________________________________ Del____________ Al_______________  b. ____________________________________ Del____________ Al_______________  c. ____________________________________ Del____________ Al_______________  Me incapacité (Explica cómo, dónde y cuándo ocurrió tu incapacidad.) _______________________  _________________________________________________________________________________  Fecha exacta de la incapacidad: _______/______/_______  ¿Anteriormente has recibido beneficios de SINOT? Sí_____________ No_______________  Compañía _________________________________  Del _________________ Al ____________________  Mi incapacidad está relacionada a:  Mi trabajo – Sí ___________ No _____________  Número de reclamación del FSE: _____________  Un accidente automovilístico ‐ Sí ______ No ________  Durante mi incapacidad, recibí o procesé beneficios de ingreso de:                                                                                 Sí     No    Cantidad bruta  a. Mi empleador o unión    ______             ______    $____________    ______             ______    $____________  Paga de vacaciones  Licencia de enfermedad    ______             ______    $____________  Licencia por maternidad    ______             ______    $____________  Pensión o retiro      ______             ______    $____________  Días feriados      ______             ______    $____________  Paga voluntaria      ______             ______    $____________  b. Fondo del Seguro     ______             ______    $____________  del Estado (FSE)  c. Seguro Social Choferil    ______             ______    $____________    ______             ______    $____________  d. Seguro Social (retiro)   e. Seguro Social (incapacidad)  ______             ______    $____________  f. Seguro de ACAA      ______             ______    $____________  g. Seguro por desempleo    ______             ______    $____________ 

h.

16. 17.

18. 19. 20. 21.

Veterano (por la misma  incapacidad)      ______             ______    $____________  i. Plan privado      ______             ______    $____________  j. Otros (especifica)     ______             ______    $____________    Si la contestación es ‘Sí’, provee una copia de los documentos del FSE, Seguro Social o  carta de pensión.  Del ________ Al ________  Cuando me incapacité, estaba:  Desempleado _______________  Empleado _______________  Estuve hospitalizado durante 24 horas o más en (nombre y dirección del hospital)  _________________________________________________________________________________  Del __________ Al __________  Durante mi incapacidad, trabajé  Del __________ Al __________  Si te recuperaste, escribe la fecha en que pudiste volver a trabajar  Del __________ Al __________  Regresé a trabajar el (mes‐día‐año): ___________________________________  Estoy radicando esta solicitud después de tres meses desde el comienzo de mi incapacidad por las  siguientes razones: _________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________  CERTIFICADO 

Certifico que estoy incapacitado para trabajar y que toda la información que sometí en este formulario es  verdadera. Sé que la Ley 139, en las Secciones 3 (o) y 11 (a), provee penalidades severas, como una multa  y/o encarcelamiento, dependiendo de la decisión del tribunal, por proveer información falsa con el  propósito de recibir beneficios de incapacidad.  _______________________________________________  Firma del reclamante (o marca una X si no puedes firmar) 

   

______________________________  Fecha (mes‐día‐año) 

AUTORIZACIÓN  Autorizo a mi empleador o cualquier otra persona natural o legal a brindarle a Triple‐S Vida toda la  información necesaria para procesar mi solicitud.  _______________________________________________  Firma del reclamante (o marca una X si no puedes firmar) 

   

_______________________________________________  Teléfono  _____________________________________________________  Nombre y dirección del testigo (si el reclamante firmó con una X)  _____________________________________________________  Firma del testigo 

______________________________  Fecha (mes‐día‐año) 

SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE INCAPACIDAD PARA TRABAJADORES CUBIERTOS POR LA LEY 139  PARTE B (ESCRIBA EN LETRA DE  MOLDE CLARAMENTE)  1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10.

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15. 16.

17.

 

 

   REPORTE DEL EMPLEADOR 

Nombre__________________________________________________________________________  Seguro Social (solo para contribuciones)________________________________________________  Número de empleado_______________________________________________________________  Ingreso regular semanal $___________________  Itinerario regular semanal ___________ horas  Fecha de contratación   ______/______/______  Mes  Día  Año  Ocupación__________________  Exento______ No exento______  ¿Se requiere licencia de conducir para el trabajo? Sí ______ No _______  El trabajador aporta a: Seguro Choferil _______  SINOT_______%  Último día que trabajó  ______/______/______  Mes  Día  Año  Razón por desempleo _______________________________________________________________  Fecha de efectividad:   ______/______/______  Año  Mes  Día  Fecha en que regresó a trabajar  ______/______/______  Mes  Día  Año  ¿Es un empleador voluntariamente asegurado bajo la Ley 139?  Sí _____________ No ____________ Número de empleados cubiertos _______________________  ¿Está cubierto bajo un plan privado auto asegurado, aprobado por el Director del Programa del  Seguro de Incapacidad (Ley 139)?   Sí _____________ No ____________  Si la contestación es ‘Sí’: Número del Plan _____________ Co. de seguro______________________  Incapacidad relacionada al trabajo: Sí _____________ No ____________  Número de reclamación del FSE _________________________________  ¿Es una incapacidad relacionada a un accidente? Sí _____________ No ____________  Fecha de reporte del accidente:  ______/______/______  Mes  Día  Año  ¿Ha hecho algún pago durante la incapacidad del trabajador? Sí ________ No _______  Si la contestación es ‘Sí’, complete:     

TIPO DE  PAGO 

CANTIDAD  (Bruta) 

DÍAS

PERÍODO

DEL (mes‐día‐año) 

HASTA  (mes‐día‐año) 

FECHA DE  PAGO   (mes‐día‐año)   

 

 

Licencia de  vacaciones  regular  Licencia de  enfermedad  Licencia de  maternidad  Paga  voluntaria  __ Regalos  __ Salario  Pensión o  retiro  Paga por días  feriados  ¿Qué días?  Otros  (especifique) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  18.  Nombre y dirección de la compañía ___________________________________________________  _________________________________________________________________________________  Número de teléfono (         ) __________________  Correo electrónico _________________________  División __________________________________  Aportaciones a SINOT – Trabajador ___________% Empleador ____________%    19. Salarios al trabajador en los últimos 4 trimestres. No incluya el trimestre actual ni el último.    Trimestres trabajados  Enero a marzo  Abril a junio  Julio a septiembre  Octubre a diciembre 

Año 20 20 20 20

Salario $ $ $ $

  CERTIFICADO  Certifico que la información que sometí en este formulario es correcta. Sé que la Ley 139, Sección 11 (a),  provee penalidades severas, como una multa y/o encarcelamiento, dependiendo de la decisión del tribunal,  por proveer información falsa en relación a una reclamación de beneficios de incapacidad.  ______________________________  Firma del representante autorizado 

____________________________    Ocupación       

______________  Fecha 

SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE INCAPACIDAD PARA TRABAJADORES CUBIERTOS POR LA LEY 139  PARTE C (ESCRIBA EN LETRA DE  MOLDE CLARAMENTE) 

 

           CERTIFICADO MÉDICO 

1. 2.

Nombre del paciente_______________________________________________________________  Diagnóstico (Datos médicos que para su entendimiento, incapacita al paciente; explique si, como  resultado de la enfermedad o accidente, el paciente sufrió amputación o desmembramiento o la  pérdida total y permanente de la vista)  ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE CLARAMENTE   UTILICE CÓDIGO ICD 9‐CM   ____________________________________   ______________________  ____________________________________   ______________________  ____________________________________   ______________________  ____________________________________   ______________________  ____________________________________   ______________________  3. La incapacidad está relacionada al:  Trabajo:  Sí __________ No_________  Un accidente automovilístico: Sí __________ No_________  4. Período de tratamiento (sea específico)  Del __________________ Hasta ________________  (mes‐día‐año)      (mes‐día‐año)  5. Período de incapacidad (sea específico)  Del __________________ Hasta ________________  (mes‐día‐año)      (mes‐día‐año)  6. Número del récord médico _________________________  7. ¿El paciente estuvo hospitalizado durante 24 horas o más? Sí __________ No_________  Del __________________ Hasta ________________  (mes‐día‐año)      (mes‐día‐año)  8. En caso de embarazo o aborto:  Fecha probable de parto ______________________  Fecha de parto ______________________________  Fecha de aborto ____________________________  9. Razón de cirugía, si alguna____________________________________________________________  Fecha _____________              (mes‐día‐año)  10. Indique si hubo desmembramiento o la pérdida total y permanente de la vista como resultado de la  enfermedad o accidente: ____________________________________________________________  11. Observaciones _____________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________  CERTIFICADO  Certifico que la información que incluida en este formulario es correcta y que soy médico o quiropráctico  autorizado para practicar o el custodio de los récords médicos. Sé que la Ley 139 de 1968, Sección 11 (a),  provee penalidades severas, como una multa y/o encarcelamiento, dependiendo de la decisión del tribunal,  por proveer información falsa en relación a una reclamación de beneficios de incapacidad. 

____________________________    Firma         

____________    Fecha     

______________________________  Nombre del médico (Letra de molde) 

______________________________  Especialidad       

______________   Núm. Licencia   

______________________________  Correo electrónico 

__________________________________  __________________________________    Dirección         

   

   

______________________________  Teléfono 

BENEFICIOS  INCAPACIDAD  La Ley de Beneficios de Incapacidad provee para el pago de beneficios debido a enfermedades o lesiones no  relacionadas al trabajo o a accidentes automovilísticos. Los pagos podrían ser entre $12 a $113 semanales y  durar por hasta 26 semanas. El trabajador incapacitado tiene que solicitar estos beneficios durante los tres  meses luego del comienzo de la incapacidad. Si él o ella solicita los beneficios más tarde, la tardanza se tiene  que justificar.  DESMEMBRAMIENTO  Si ocurre desmembramiento o la pérdida total y permanente de la vista como resultado de cualquier  incapacidad pagadera bajo esta Ley, el trabajador afectado podría recibir compensación desde $2,000 hasta  $4,000. Él o ella tienen que reclamar estos beneficios no más tarde de seis meses de que ocurra el  desmembramiento o la pérdida de la vista.  FALLECIMIENTO (PARA DEPENDIENTES)  Hay un beneficio por fallecimiento de $4,000 pagadero a los dependientes directos de un trabajador que  haya fallecido debido a una condición compensable bajo esta Ley, si el fallecimiento ocurre durante el año  después del comienzo de la incapacidad. Los dependientes también podrían recibir beneficios que se le  deban al trabajador. Deben solicitar estos beneficios no más tarde de seis meses después del fallecimiento  del trabajador.