Estado Libre Asociado de Puerto Rico Gobierno Municipal de Dorado Programa Llame y Viaje

Solicitud para Certificación de Elegibilidad Si su condición física o mental le impide transportarse en los “trolleys” o guaguas de Campo y Pueblo, complete esta solicitud y luego llame al Programa Llame y Viaje, ubicado en el Centro de Envejecientes “LA NUEVA AURORA” de Dorado, a los números (787) 278-6000 / 796-2469 / 796-2411 / 796-8431 para hacer una cita. No olvide traer esta solicitud llena al momento de la cita.

Antes de llenar esta solicitud, lea la carta que acompaña la misma, la cual presenta el propósito del servicio del Programa Llame y Viaje. Si usted tiene alguna duda o necesita asistencia para completar la solicitud, no dude en comunicarse, llamándonos al (787) 278-6000, y gustosamente le ayudaremos a completar la solicitud.

Además, puede enviarnos o traernos documentación sobre su condición médica o su historial de salud. La documentación médica es muy importante, particularmente si usted tiene problemas visuales o respiratorios, padece de artritis o de alguna condición siquiátrica o del corazón. Puede traer esta documentación el día de la entrevista. Toda la documentación médica que nos provea sobre su condición física será mantenida en estricta confidencialidad.

¿Quiénes cualifican?

Las personas que padezcan alguna de estas situaciones:   

No puedan abordar, viajar ó bajar de un trolley o autobús público. Les sea imposible, no solo difícil, llegar a/acceder y/o esperar en la parada del trolley, ya sea por impedimento físico o cognoscitivo, por condiciones físicas del terreno o área y/o por condiciones del tiempo. Le sea imposible viajar en el sistema de ruta fija o transferirse de un trolley a otro, aún cuando pueda abordar o bajarse del mismo.

Categorías de Elegibilidad: a. Sin restricción – La elegibilidad sin restricción se aplicará a individuos que han sido evaluados funcionalmente y que no pueden usar el servicio regular debido a su impedimento. Esta categoría incluye impedimentos severos, múltiples, combinados, una condición física que cause fatiga crónica o una enfermedad psiquiátrica que cause desorientación. b. Temporero – Esta aplicará a individuos con impedimentos físicos, visuales o ó cognoscitivos que no hayan recibido entrenamiento de movilidad. También aplicará a individuos que están experimentando impedimentos temporeros (ej. accidentes, operaciones, enfermedades) y que no puedan usar el servicio de ruta fija. Aquellas personas que tienen impedimentos físicos, visuales ó cognoscitivos y no han recibido adiestramiento en la movilidad son elegibles por un período de doce (12) meses, para que así puedan tomar este adiestramiento. Después de un período de doce (12) meses, el período de elegibilidad se puede extender, o se puede cambiar la categoría de su restricción basado en la recomendación de un especialista en movilidad. c. Condicional – Este tipo de elegibilidad aplicará a individuos que utilicen el servicio regular para algunos viajes, pero requieren del servicio de Llame y Viaje para otros viajes en circunstancias especiales. El criterio de elegibilidad se basará en el impedimento de la persona y la inhabilidad de completar un viaje en el servicio regular.

Después de haber leído la información anterior, si usted entiende que su incapacidad está contemplada dentro de las categorías anteriores, por favor complete la Sección uno (I) de esta solicitud. Si su impedimento no se encuentra en una de estas categorías, comuníquese con el PROGRAMA LLAME Y VIAJE de Dorado a los números (787) 278-6000 / 796-2469 / 7962411 / 796-8431.

Certificación de Elegibilidad

Proceso de Certificación 1. El solicitante (o su representante) completará la Sección I (Solicitud para Certificación). 2. Su médico debe completar la Sección II (Certificación Médica). 3. Deberá incluir dos (2) fotos 2x2. 4. Deberá completar la autorización para verificación de su expediente médico.

Confidencialidad Su solicitud permanecerá en los archivos del Programa. La información médica no será compartida con personas ajenas al Programa. En el caso de que la información médica sea solicitada por otros proveedores de este tipo de servicio para determinar su elegibilidad, se brindará la información con la debida autorización del cliente.

Información Adicional De tener dudas o necesitar información adicional, se puede comunicar al Programa a través de los siguientes números: (787) 278-6000 / 796-2469 / 796-2411 / 796-8431.

SOLICITUD PARA CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD (Sección I) Escriba en letra de molde o maquinilla. Nombre: _____________________________________________________ Apellidos Nombre Inicial Dirección Física: _______________________________________________

_______________________________________________ Dirección Postal: _______________________________________________ Ciudad: ______________________

Zip Code: ________________

Teléfono Residencia: ________________

Trabajo: _________________

Fecha de nacimiento: ________________

Seguro Social: ____________

Día/mes/año

En caso de emergencia indique a quién debemos llamar: Nombre: _________________________________ Dirección: ________________________________ Teléfono: _________________________________ Relación: _________________________________

Atención: Debe considerar su incapacidad física o mental y cómo ésta puede variar por otras condiciones, tales como el clima y adiestramientos para viajar (que esté entrenado para usar el sistema de ruta regular para viajar independientemente de un lugar a otro), etc. Marque con una X las oraciones que más le apliquen en la próxima página. Esto es para identificar cómo usted podría usar el sistema de ruta fija. Cualquier persona que brinde información falsa o tenga conocimiento de algún individuo que brinde información falsa en su solicitud podrá ser sancionada bajo las leyes estatales y federales. Como consecuencia de esto, el individuo podrá perder su elegibilidad para los servicios del Programa Llame y Viaje.

Describa su condición: Parte I. ¿En qué ocasiones no puede utilizar el servicio de trolley o autobús? (Marque con una X donde aplique) _____ Puedo utilizar el trolley para algunos viajes, pero en ocasiones me encuentro con barreras que impiden que haga uso del mismo. _____ No puedo abordar, viajar o bajarme del trolley en la parada. _____ No puedo reconocer las paradas para abordar o bajarme del trolley en cualquier momento que quiera viajar. _____ Tengo dificultad para recordar el camino hacia el trolley y de regreso a casa. _____ Sólo puedo llegar a las paradas si no se encuentran lejos y el camino se encuentra libre de barreras (cuando existen rampas). _____ Puedo utilizar el trolley pero no hay rampas en el camino que me conduce a las paradas del trolley. _____ La severidad de mi condición cambia día a día. Sólo puedo viajar en el trolley cuando mi condición física mejora. _____ Nunca puedo viajar solo. _____ Otras condiciones que me impiden usar la ruta fija, aún cuando estén equipadas. (Por favor explique en detalle). ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _____ Otras condiciones que evitan el que pueda utilizar el sistema de ruta fija equipado con rampas. (Por favor explique en detalle). ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _____ No puedo esperar en la parada del trolley por más de ___ minutos porque: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

B. ¿Es su impedimento permanente o temporero? _____ Permanente _____ Temporero. ¿Hasta cuándo? _________________________________________ _____ No lo sé

Parte II. Equipos para Personas con Impedimentos Utilizo el siguiente equipo: Escriba la S cuando utilice el equipo siempre. Escriba la P cuando utilice el equipo parcialmente o N si no lo utiliza. ____ Silla de ruedas manual

____ Bastón para personas ciegas

____ Silla de ruedas eléctrica

____ Perro guía

____ Motora de 3 ruedas (Scooter)

____ Prótesis

____ Muletas

____ Abrazadera

____ Andador

____ Audífono

____ Bastón para apoyarse

____ Oxígeno/Ventilador ó Respirador

____ Otro (Explique) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Necesito ayuda del personal de cuidado médico al usar el servicio. ____ Sí

____No

Parte III: Habilidades Funcionales A. Sin ayuda de otra persona, yo puedo: 1. subir y bajar tres escalones si hay pasamanos a ambos lados. ___ Siempre ___ A veces ___ Nunca ___ No estoy Seguro 2. usar un teléfono para obtener información. ___ Siempre ___ A veces ___ Nunca ___ No estoy Seguro 3. cruzar la calle si hay rampas en las aceras. ___ Siempre ___ A veces ___ Nunca ___ No estoy Seguro 4. esperar 10 minutos en una parada que no tiene asientos o cobertizo. ___ Siempre ___ A veces ___ Nunca ___ No estoy Seguro 5. subir o bajarme en una acera. ___ Siempre ___ A veces ___ Nunca ___ No estoy Seguro B. ¿Las condiciones del tiempo o la calidad del aire afecta su habilidad para viajar y utilizar el trolley? _____ Sí

_____ No

Explique _________________________________________________ _________________________________________________

Parte IV: Información Adicional Para que el municipio pueda evaluar su elegibilidad, sería de gran ayuda para nosotros poder hacer contacto con algún profesional que esté familiarizado con su condición y sus habilidades funcionales.

_____________________________ Nombre del profesional especializado

______________________________ Especialidad del Médico

_____________________________ Dirección

______________________________ Número de Telefóno

De necesitar ayuda de un Asistente Personal, entiéndase su tutor, persona de cuidado médico o la persona que siempre viaja con usted, indique la siguiente información: Nombre: _________________________________________ Parentesco: _______________________________________

Por la presente certifico que la información anterior es correcta. Autorizo a que se complete la Sección II, y que ésta sea utilizada por el Programa Llame y Viaje para determinar mi elegibilidad para este servicio.

_________________________________ Firma Solicitante

________________________________ Fecha

_________________________________ Nombre del tutor ó guardián legal

_______________________________ Relación con el solicitante

VERIFICACIÓN MÉDICA Instrucciones para el médico FAVOR DE LLENAR EN LETRA DE MOLDE Deberá evaluar la capacidad funcional y proveer información necesaria para verificar si cualifica para nuestro servicio complementario. La Ley Federal requiere que el Municipio de Dorado provea servicio a las personas que no pueden usar el servicio de ruta fija, aún cuando los mismos tengan rampa. La información que requerimos nos ayudará a evaluar mejor las necesidades específicas del solicitante.

Es necesario que describa todas las condiciones que tiene el solicitante y cómo éstas limitan su movilidad, si puede determinar dónde puede abordar y bajar de un autobús.

Los recursos de este Programa son limitados y su evaluación debe estar basada en las habilidades que tenga el solicitante para utilizar el sistema de ruta fija. Su información se considerará solo por la incapacidad y no por la edad o situación económica del solicitante. Sea preciso en su evaluación. Información falsa podrá resultar en limitaciones de servicio para aquellas personas legítimamente cualificadas, y podría ser sancionado/a bajo las leyes estatales y federales. Cordialmente,

Programa Llame y Viaje

CERTIFICACIÓN MÉDICA (Sección II) Atención: Esta sección debe ser llenada por el médico que trata su impedimento. Por ejemplo: Ciego - Oftalmólogo, Paraplejia - Neurólogo, Diabetes Crónica Endocrinólogo ó Internista, Fracturas - Ortopeda. Movilidad Funcional

1. El solicitante puede caminar la siguiente distancia a una parada sin ayuda: ¼ milla ___ Sí ___ No ___ A veces ½ milla ___ Sí ___ No ___ A veces ¾ milla ___ Sí ___ No ___ A veces 2. Puede subir escaleras usando pasamanos si estas son de: ___ 13 escalones ___ 9 escalones ___ no puede 3. Puede esperar afuera en una parada ó estación de trolley: ___ Sí ___ No ___ A veces ¿Cuánto tiempo? ____ 4. Equipo que debe usar esta persona para caminar o trasladarse de un lugar a otro: ____ Silla de ruedas manual

____ Bastón para personas ciegas

____ Silla de ruedas eléctrica

____ Perro guía

____ Motora de 3 ruedas (Scooter)

____ Prótesis

____ Muletas

____ Abrazadera

____ Andador

____ Audífono

____ Bastón para apoyarse

____ Oxígeno/Ventilador ó Respirador

____ Otro (Explique) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Iniciales del médico: ______

5. Las condiciones del tiempo ¿afectan de alguna manera la incapacidad del solicitante? Si es afirmativo, por favor explique. ___ Sí ___No __________________________________________________________ __________________________________________________________ 6. El solicitante: a. ¿Puede dar su dirección y número de teléfono cuando se requiere?

___ Sí

___ No

b. ¿Reconoce calles y números?

___ Sí

___ No

c. ¿Puede firmar?

___ Sí

___ No

d. ¿Puede manejar situaciones inesperadas?

___ Sí

___ No

e. ¿Preguntar y entender direcciones?

___ Sí

___ No

f. ¿Ser adiestrado para utilizar la ruta fija?

___ Sí

___ No

g. ¿Caminar a través de un grupo de personas ó áreas complejas?

___ Sí

___ No

7. ¿Debe ir acompañado el solicitante por otra persona cuando utilice el servicio? ___ Sí ___ No

8. Por favor provea su diagnóstico de la condición del solicitante: FAVOR DE ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. ¿Tiene la persona un impedimento ó incapacidad temporera? ___ Si ___ No Si es afirmativo, ¿por cuánto tiempo? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Iniciales del médico: ______

10. ¿Tiene el solicitante un impedimento permanente (no se espera mejoría)? ___ Sí

___ No

11. Mencione cualquier barrera física ó ambiental que ha cambiado el impedimento primario de la persona, y evita que utilice el sistema de ruta fija.

ATENCIÓN: Las barreras físicas o ambientales pueden incluir ruido excesivo, terreno desconocido, rótulos de las paradas, condiciones del tiempo, etc. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

12. ¿El impedimento primario que tiene el solicitante le evita utilizar el sistema de ruta fija del trolley? ___ Sí ___ No

Si la pregunta núm. 12 es afirmativa, por favor marque en la núm. 13 con una X todas las condiciones que tiene la persona.

13. La columna 1 representa lo relacionado al deterioro fisiológico, la columna 2 indica cuándo ha sido afectado algún sistema del cuerpo.

COLUMNA 1 ___ ___ ___ ___ ___ ___

Musculoesqueletal Neuromuscular Distrofia Muscular Epilepsia Esclerosis Múltiple Neurosensorial

Iniciales del médico: ________

COLUMNA 2 ___ ___ ___ ___ ___ ___

Cardiovascular Sistema Linfático Sistema Endocrino Tratamiento Inducido Terapia Radiación Quimioterapia

COLUMNA 1

COLUMNA 2

___ Órganos sensitivos

___ Diálisis Renal

___ Visual

___ Diabetes

___ Habla (Atosia) ___ Otros (Explique) ___ Audición ___ Pulmonar ó Respiratorio ___ Bronquitis ___ Asma

14. Deterioro cognoscitivo ó fisiológico (marque todos los que apliquen) ___ Retardación mental ___ Síndrome orgánico cerebral ___ Enfermedad mental ó emocional ___ Problemas de aprendizaje ___ Otros (explique) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________ Nombre en letra de molde (Médico)

__________________________ Firma

__________________________ Núm. Licencia

__________________________ Dirección y Teléfono

__________________________ Fecha

AUTORIZACION PARA VERIFICACIÓN DE EXPEDIENTE MÉDICO

Haga una evaluación completa. Información falsa o incorrecta podrá afectar y limitar el servicio a aquellas personas legítimamente cualificadas. El Programa Llame y Viaje podrá verificar la información provista por el solicitante. Nombre: _________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________ Ciudad: _________________

Estado: _______________ Zipcode: _______

Teléfono: _________________

Lic. Núm.: _______________________

Agencia: _________________________________________________________ Firma: __________________________

Fecha: ________________________

Título: __________________________

Núm. Registración: ______________

Intentar defraudar u ofrecer información falsa en una solicitud será razón suficiente para no ser elegible o descontinuarle los servicios. Como consecuencia de esto, el individuo podría estar sujeto a otras penalidades de índole criminal. Verifique que toda la información es correcta y que los blancos correspondientes estén llenos. Asegúrese que la solicitud esté firmada y con la fecha correcta. Puede entregarla personalmente en la Oficina del Programa, la cual está localizada en el Centro de Envejecientes La Nueva Aurora, ubicada en la carretera PR-698 que lleva al Sector Mameyal. También puede enviarla por correo al Programa Llame y Viaje, P.O. Box 588, Dorado P.R., 00646.

___________________________________ Firma del Participante