Rev 7/07

Completar esta solicitud no garantiza que usted recibira asistencia para el cuidado de niños. Todos los criterios de elegibilidad tienen que ser cumplidos para que usted pueda recibir asistencia. La matricula completada por:__________________________

Trabajador:

Núm del Caso#;

Solicitud para

Log #

Los Servicios del Cuidado de niños

Fecha de la solicitud:

Favor de proporcionar toda la información requerida. Información que no sea entregada demorara su solicitud. Padres adolescents: No incluya información de sus padres aunque vivan con ellos.

Por favor proporcione su información aquí: Apellido:

Primer nombre:

Género: (circule uno)

Masculino

Fecha de nacimiento

Inicial del segundo nombre:

Número de Seguro Social

Femenino

Domicilio de su residencia: Ciudad:

Estado:

Domicilio Postal (si es diferente): Ciudad:

Codigo postal:

Condado:

Sí

No

Es usted: (elija si o no)

¿El padre biológico del niño (os) que necesita ¿ayuda? ¿esta empleado? ¿buscando trabajo? ¿en la escuela o entrenamiento?

Codigo postal:

Teléfono del trabajo: Teléfono de mensaje: ( ) ( ) Ha usted o alguien en su casa: (elija si o no)

Teléfono de la casa: ( ) Usted o alguien en su casa: (elija si o no)

¿Está usted recibiendo ayuda para el cuidado de niños de otro condado? ¿Si es si, de qué condado? _________________

Estatdo:

¿Alguna vez recibió ayuda para pagar el cuidado de niños de este condado o de otro? ¿Si es si, de qué condado? ________________

Sí

No

Existe otro adulto en la casa (esposo/padre/otro), Es el/ella: (elija si o no). Si es otro explique:_________________

Sí

No

Sí Sí Sí

No No No

Escriba el número de:

¿El padre biológico del niño (os) que necesita ¿ayuda? ¿esta empleado? ¿buscando trabajo? ¿en la escuela o entrenamiento? Escriba la cantidad de su: Ingreso bruto de su casa

niños en la casa

_______

niños en la casa menor de 13 años

_______

niños con necesidades especiales

_______

¿Los niños que necesitan cuidado son?: (elija si o no)

¿Cuidadanos del USA?

Pagos mensuales hechos para el mantención de niños que no viven en su casa Si

No

Sí

No

Sí Sí Sí

No No No

$_____ /mes

$_____ /mes

¿Extranjeros admitidos legalmente?

Si No

Su hogar está aplicando para asistencia del cuidado de niños que puede ser financiado por el programa Colorado Works. Si es aprovado, se convertirá en persona elegible para el programa de sello de alimento (estampillas de comida) sin tener sus bienes (tales como automóviles) incluidos en la determinación de su elegibilidad. Los ingresos del hogar seran usados. Puede solicitor el sello de alimento (estampillas de comida) completando otro formulario (solicitud) pero usted no tiene que completar las secciones que son iguales a las que ya completo para el cuidado de niños. La completación de la solicitud y el seguir por el proceso de entrevista para el sello de alimento (estampillas de comida) puede calificarle también para el programa de almuerzo escolar gratuito. Usted debe completar el proceso de solicitud para los sellos de alimento (estampillas de comida) y obtener un número de caso para los sellos de alimento (estampillas de comida) antes de solicitar el programa de almuerzo escolar gratuito. Usted talvez no sea elegible para beneficios del programa de sello de alimento (estampillas de comida) pero usted todavía puede ser elegible para el programa de almuerzo gratuito. Esta es su desición y si desea someterse a este proceso, por favor indique en este formulario (en el final de la página 4) que desea solicitar el programa de sello de alimento (estampillas de comida).

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Información de los Padres Complete todas las secciones para usted y para el otro adulto (esposo/padre) en su hogar (si corresponde) ID del Estado(para uso de la agencia solamente)

Apellido, nombre, inicial del segundo nombre

Sexo (M/F)

Parentesco

Fecha de nacimiento

Número de Seguro Social

USTED MISMO

¿Cuál es su? (marque todos los que correspondan a cada persona) Su orígen (opcional) Su raza (opcional todas las que correspondan) Su estado civil actual

Hispano o Latino Indio Americano/ nativo de Alaska Divorciado

Origen del otro adulto( opcional)

Hispano o Latino

Indio Americano/ nativo de Raza del otro adulto (opcional todas las que Alaska correspondan) Divorciado Estado civil actual del otro adulto

No hispano ni Latino Asiático Casado

Africano/Americano/Negro Soltero

Nativo Hawaiiano/Otro Blanco Isleño del Pacífico Separado Viudo

Hispano o Latino Asiático

Africano/Americano/Negro

Casado

Soltero

Nativo Blanco Hawaiiano/Otro Isleño del Pacífico Separado Viudo

¿Alguna vez ha recibido AFDC, TANF o asistencia de Colorado Works?

Sí

No

¿Ha solicitado recientemente el TANF o asistencia de Colorado Works?

Sí

No

¿Esta alguno de sus niños recibiendo asistencia pero usted no?

Sí

No

Información de la actividad del Padre Complete para usted y otros adultos (padre/cónyuge) de su casa. Para cada aulto en la escuela o en entrenamiento, favor de proporcionar lo siguiente: Nombre del Nombre de la escuela/ Cetificado/ Fecha del Fecha que adulto Lugar de entrenamiento Licenciatura comienzo termina

Marque todas las actividades que esta haciento:

Horas por semana

Marque todas las actividades que esta haciendo el otro adulto:

Empleado

Educación para adultos

Empleado

Educación para adultos

Trabaja por su propia cuenta

Escuela secundaria

Trabaja por su propia cuenta

Escuela secundaria

GED

Entrenamiento para trabajo

GED

Entrenamiento para trabajo

Secundaria/Preparatoria

Buscando trabajo

Secundaria/Preparatoria

Buscando trabajo

Incapacitado

Verificación:

Ingles como un idioma secundario

Incapacitado

Verificación:

-2-

Ingles como un idioma secundario

Niños y otros miembros del Hogar

Complete para todos los niños y todos los otros miembros que viven en su casa.

ID del Edo. (para uso de la agencia solamente

Apellido, nombre, inicial del segundo nombre

Parentesco a usted (use la clave de abajo)

Género (M/F)

Fecha de nacimiento

Número de Seguro Social

# de Alien (si corresponde)

Clave de Raza (elija Todas las Que correspondan De abajo)

Hispano o Latino

¿Esta pidiendo cuidado para este niño?

declaración jurada para niño sin parentesco(para el uso del la agencia

¿Tiene este niño necesidades especiales?

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

No

A

A

A

A

A

A

A

Claves de relación: CB-Niño biológico

CL- Niño con guarda legal CR Niño con conserje

Claves de Raza: A-Asiático B-Negro/Africo Americano

CU-Niño sin parentesco

I-Americano Indio/Nativo de Alaska,

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¿Terminará este niño la escuela secundaria antes de su 19 cumpleaños?

OM-Otros miembros del hogar

H-Hispano,

P Nativo de Hawaii/Isleño del pacifico

W-Blanco

Horario de los niños e información de inmunización:

Nombre del niño (s)

Niño esta en la escuela

Escuela de asistencia

Información de Inmunización Por favor anote la clave apropiada para cada niño

El horario del niño: Por favor indique cuando usted planea tener a su niño al cuidado cada día para cada proveedor usado (si más de uno). Note que el cuidado será aprobado basado en la elegibilidad. Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo Nombre, Dirección y # de tel. del Horas Horas Horas Horas Horas Horas Horas proveedor del Exactas Exactas Exactas Exactas Exactas Exactas Exactas cuidado de niño de de de de de de de (si es conocido) cuidado cuidado cuidado cuidado cuidado cuidado cuidado

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No Claves de Inmunización

IM: Niño vacunado

ME: Exención médica

RE: Exención Religiosa

OT: Otra (explique)

El padre (s) fuera de la casa quién puede tener el deber de apoyar: Por favor proporcione el nombre de cualquier padre fuera de la casa quién puede tener una obligación de apoyar a los niños en la casa. Nombre del niño (s)

¿Padre con obligación de apoyar que esta fuera de la casa?

Primer Nombre

Apellido

Comentario

Sí No Sí No Sí No Usted puede residir en un condado que requiere la participación de imposición de apoyo infantil para poder recibir ayuda para los beneficios del cuidado de niños. Para más detalles, por favor póngase en contacto con su oficina de Programa de Ayuda de cuidado de niños de su condado local.

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HORARIO DE TRABAJO O ENTRENAMIENTO DE ESCUELA DEL PADRE(S): Por favor llene su horario de empleo o de educación/escuela. Si hay dos padres, llenen listas para ambos padres. Si usted tiene más de un trabajo por favor esté seguro de poner su horario de trabajo en una lista para ambos empleos. MI HORARIO

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sabado

Domingo

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sabado

Domingo

Trabajo Entrenamiento/Escuela 2do Padre Trabajo Entrenamiento/Escuela

El Apollo de niños: Si usted hace pagos de apoyo de niño para cualquier niño (s) que NO vive con usted, complete lo siguiente: Nombre de la persona que hace el pago:

La cantidad del pago

Frecuencia del pago

Verificado (uso de agencia)

$ $

Ingreso de Trabajo Complete para todos los miembros de su casa - VERIFICACIÓN REQUERIDA. Si usted tiene más de un trabajo, por favor listelo aqui. Nombre de la persona

Patrón o nombre del negocio y número de teléfono

Trabaja por su propia cuenta

# De horas por semana

¿Con qué frecuencia le pagan a usted?

Sí Sí

$

No

Sí

$

Sí

$

No No Soporte Infantile (4)

Sí

No

Seguro Social (12)

Sí

No

Compensación del desempleo (15) Compensación del trabajador (16) Pensión alimenticia/ Mantenimiento (01)

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Anualidad (02)

Sí

No

Nombre de la persona que esta recibiendo el ingreso

Complete para todods los miembros de su hogar. Contribución en efectivo (03)

Sí

No

Dividendos de reserves y bligaciones (05) Seguro/pleitolegal/establecimiento legal/beneficios (06) Interes en cuenta de ahorros, CDs, IRAs, 401ks (07) Sobresueldo de arriendo y derechos (08)

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

Asignación militar (09)

Sí

Tipo de Ingreso (de arriba)

Verificado (uso de la agencia)

$

No

Ingresos que no son de trabajo

Ganancias totales por período de paga (incluyendo propinas y comisiones)

Ventajas de retiro de ferrocarril (10) Retiro o pension (11)

Sí

No

Sí

No

Ventajas de huelga (13) Ingreso fiduciario (14)

Sí

No

Sí

No

No

Beneficios de Veterano (17)

Sí

No

No

Ingreso de Americorp Otro (explique) (18)

Sí Sí

No No

¿ Conque frecuencia lo recibe?(Mensual,seminal etc.)

Cantidad recibida

$ $ $

-5-

Verificado (uso de la agencia)

Otros Ingresos

Complete para todos los miembros de su hogar. No El alojamiento de vale o ayuda en efectivo Sí (81) Colorado Works/TANF ayuda en efectivo (80)

Sí

No

Ayuda de estampillas de comida (estampillas de comida) (82)

Sí

No

Nombre de la persona que recibe el Ingreso

Ingreso de seguridad suplemental (SSI) (85) Sí No No pero me gustaria solicitar

Tipo de Ingreso (de arriba)

Ayuda de dinero efectivo de refugiado o asistencia médica (86) Pensión por la vejez (84)

Sí

No

Sí

No

No Ayuda de energía para Sí los de ingresos bajos(LEAP) (83) ¿Conque frecuencia lo recibe? (Mensual, seminal, etc.)

Contacto de emergencia y número de teléfono: Nombre

Relación

Teléfono

Autorización para suministrar información Por este medio autorizo el Departamento de Servicios Sociales del condado de ________________, durante el transcurso de la administración del programa de asistencia social, el suministrar información obtenida directamente de mí, o de cualquier otra persona, agencia, o institución que haya proporcionado la información al departamento de condado con mí consentimiento escrito, a los siguientes: El departamento del condado está autorizado a liberar la información a los siguientes: Cualquier proveedor de cuidado de niños que yo decida usar, cualquier patrón para quien trabajo, y/o cualquier escuela o institución de entrenamiento que pueda estar asistiendo. Libero el departamento del condado de alguna y toda la responsabilidad de suministrar tal información.

Autorización para liberar información Autorizo a las personas, agencias, o instituciones entradas debajo para suministrar información al Departamento de Servicios Sociales del condado acerca de mi aplicación para o recibir la asistencia social. También permito la inspección y la reproducción de archivos en su posesión que me pertenece por cualquier representante autorizado del departamento de condado. Libero a la persona, la agencia, o institución de alguna y toda la responsabilidad por suministrar tal information Cualquier proveedor de cuidado de niño que yo elija usar, Cualquier empleador para quien yo trabaje, Cualquier documentación presentada de mi trabajo independiente, Y/o cualquier escuela o institución de entrenamiento que esté asistiendo.

 Firma del cliente: ________________________________________________________________Fecha:______________

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USTED DEBE LEER Y FIRMAR ESTA PÁGINA !!!! Usted debe someter la documentación siguiente con este formulario: SI ESTÁ TRABAJANDO NECESITA INCLUIR: 

Para personas que trabajan por su propia cuenta, necesitan incluir un libro de cuentas para el negocio y copias de los ingresos totales del negocio y sus gastos de negocio de los últimos tres meses.



Verificación de Ingresos. Usted debe adjuntar copias de todos los talones de paga de los miembros de la casa de los últimos tres meses!!!

Si usted acaba de empezar un nuevo trabajo, usted debe someter una carta de su empleador indicando cuales son sus salarios y cuántas horas está trabajando por semana. Además, necesitará suministrar copias de talones de paga cuando los obtenga. Si usted perdio su trabajo y necesita asistencia de cuidado de niños a la misma vez que esta buscando trabajo, Búsqueda de trabajo esta disponible pero limitada a 30 días por año. Avisele a su trabajador para que reciba aprobación previa para la preparación de búsqueda de trabajo.

SI USTED ESTÁ PIDIENDO CUIDADO PARA LA ESCUELA, NECESITA INCLUIR: (No todos los condados considera la escuela una actividad que sea elegible. Revise con el personal para el cuidado de niño cuando solicite para ver si es elegible mientras va a la escuela). 

Una carta de su escuela que incluya lo siguiente para usted y el segundo padre en su hogar:  verifica que está inscrito en la escuela y esté hacienda progreso satisfactorio,  identifica en que programa esta inscrito, y  identifique cuando se espera que usted complete el programa escolar



Una copia adjunta de su horario de clase que incluye fechas del principio y el final de los trimestres, semestres, o sesiónes; incluiyendo días y el tiempo de la clase.

Gracias por completar esta formulario. Si usted tiene cualquier pregunta llame al Colorado Child Care Assistance Program (CCCAP) en su departamento de Servicios Sociales de su condado. Nosotros esperamos que sus planes de cuidado de niños esten saliendo bien para usted y le esté ayudando en sus esfuerzos de empleo o entrenamiento.

Lista de completación Usted hizo: Formulario completado Formulario firmado y fechado

Talones de pago requeridos estan adjuntos Toda la información del entremamiento esta adjunta.

Carta del empleador (si es nuevo el empleo) Documentos de Inmunización (si aplica)

Yo certifico que la información en este formulario es correcta, según mi entender. Yo comprendo que si no reporto cambios o doy información falsa puede dar por resultado la recuperación y/o interrupción de mis beneficios para el cuidado de niños

 _____________________________ ______________________________ __________________________ Firma del solicitante



Teléfono durante el día

Fecha

_______________________________________ ________________________________________ ___________________________________ Otra firma Fecha

RECORDATORIO: Reporte cualquier cambio de sus ingresos de la familia (o la pérdida del trabajo), domicilio, el número telefónico, el tamaño de la familia, cambio de empleo o el estado de entrenamiento por escrito tan pronto como el cambio ocurra, pero no más tarde que 30 días. Un formulario de cambio de elegibilidad puede ser obtenido en el Programa de Colorado para Asistencia del Cuidado de niños en su departamento de condado de programas de servicios sociales. Hasta que este aprobado para el Programa de Asistencia del Cuidado de niños usted es responsable por los costos del cuidado de niños. Por favor, preguntele a su trabajador de elegibilidad por detalles.

Su hogar está recibiendo la asistencia del cuidado de niños que puede ser financiado por el programa Colorado Works . Si financiado por el programa de Colorado Works y su elegibilidad continua es confirmada, se convertirá en persona elegible para el programa de sello de alimento (estampillas de comida) sin tener sus bienes (tales como automóviles) incluidos en la determinación de su elegibilidad. Los ingresos del hogar seran usados. Puede solicitar sello de alimento (estampillas de comida) completando otra solicitud, pero usted no tiene que completar las secciones que son iguales a las que a completado para el cuidado de niños. La terminación de la solicitud y el seguir por el proceso de entrevista para las sello de alimento (estampillas de comida) puede calificarle también para el programa de almuerzo escolar gratuito. Usted debe completar el proceso de solicitud para los sellos de alimento (estampillas de comida) y obtener un número de caso para las food stamsp antes de solicitar el programa de almuerzo escolar gratuito. Usted talvez no sea elegible para beneficios del programa de sello de alimento (estampillas de comida) pero usted podria ser elegible para el programa de almuerzo gratuito. Esta es su desición y si desea someterse a este proceso, por favor indique en este formulario (en el final de la página 4) que desea solicitar el programa de sello de alimento (estampillas de comida).

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EL DERECHO DE APELACIÓN Y DE AUDIENCIA JUSTA Si no está de acuerdo con cualquier acción tomada acerca de los beneficios del cuidado de niños, tiene el derecho para apelar. Si son negados sus beneficios del cuidado de niños, debe llamar a su trabajador de asistencia de cuidado de niños dentro de 20 días de la fecha de esa negación para decir que quiere apelar. Si son cambiados sus beneficios del cuidado de niños, debe llamar a su trabajador de asistencia de cuidado de niños dentro de 20 días de la fecha del anuncio del cambio para decir que quiere apelar. Si son terminados sus beneficios del cuidado de niños, debe llamar a su trabajador de asistencia de cuidado de niños antes de la fecha efectiva de la terminación para informar que quiere apelar. Una audiencia será fijada por el departamento del condado. En la audiencia, usted tendrá una oportunidad para presentar su caso. La persona (s) que repasen su caso no son responsables por la decisión o cambio con la que talvez usted no esté de acuerdo. Antes que usted decida pedir una audiencia del condado, les animamos que hablen con su trabajador de cuidado de niños del departamento del condado, y después con el supervisor del trabajador. Muy a menudo sus preguntas y sus preocupaciones pueden arreglarse por el personal de condado que es responsable por hacer el cambio sus subsidios de cuidado de niños. Después que haya completado su audiencia de condado, si todavía no está de acuerdo con la decisión, puede apelar la decisión al Estado siguiendo estos pasos: Escriba una carta a: Division of Administrative Courts 633 17th Street, Suite 1300 Denver, Colorado 80202 1. Usted debe poner una carta en el correo no más tarde de 15 días después que la decisión de audiencia del condado haya sido hecha. 2. En la carta necesita decir que quiere apelar la decisión de audiencia de condado y porque quiere apelar la decisión. Si usted necesita ayuda para hacer esto, puede pedir ayuda a quien usted deseé, o hable a la oficina de apoyo legal, o pida que sus personas del programa Servicios Sociales del condado le ayuden. 3. Cuando su carta sea recibida, usted recibirá una carta de la oficina de apelaciones explicando lo que se va hacer y la fecha para la audiencia de apelación. También explicará quien puede asistir con usted, quien pueda presentar testimonio u otra información sobre la audiencia. Usted debe de estar enterado que el estado y condado se les requiere intentar de reunir o conseguir reembolso de todos los beneficios recibidos a los que no tenían derechos a los mismos. Discriminación Si usted cree que usted ha sido discriminado debido a raza, color, sexo, edad, religión, creencias políticas, origen nacional, o impedimento físico, usted tiene el derecho para presentar una denuncia con: The Secretary of Health and Human Services 370 L'Enfant Promenade, S.W. Washington, DC 20447

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Programa de Asistencia Para el Cuidado de Niños Lista de los Gastos de la Casa Nombre: ________________________________

Fecha: ______________________

Por favor de apuntar sus gastos mensuales:

¿Recibe estos beneficios?

La Renta/Pago de casa Teléfono/Celular Pago del agua Pago de utilidades (electricidad o gas) Pago de seguro medico Pago del auto Seguro del auto Algún otro seguro Gastos médicos o dentista Gastos comida o de uso personal Pagos para el cuidado de niños (incluyendo su cuota) Cable Pagos de tarjetas de credito Deducciones de su cheque (soporte infantil) Otros Gastos

$ $ $ $

Ayuda para vivienda

Si

No

LEAP

Si

No

$ $ $ $ $ $

Medicaid/CHP

Si

No

Estampilla de comida

Si

No

$ $ $ $ $ $ $

Por favor de apuntar sus ingresos mensuales: Ingresos mensuales de trabajo Soporte Infantil Otros ingresos

$ $ $

Por favor de indicar cualquier excepción a sus gastos mensuales, o una explicaciones de cómo cubre sus gastos, si su ingreso mensual es menor que sus gastos. (Ejemplo: comparto la renta con otra persona, recibo beneficio de LEAP, etc.): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Aspen Family Services Programa de Asistencia para el Cuidado de Niños (CCAP) 1455 Dixon Avenue, Suite 300 Lafayette, CO 80026 Teléfono: 303.604.1043 Fax: 720.240.0008 o 720.890.2655

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Información de Soporte Infantil/ Padres Nombre: ________________________________

Fecha: ______________________

1. Información de Soporte Infantil

__ Yo SI recibo pagos de soporte infantil en la cantidad de $ ______________ por mes. Estoy incluyendo una de las siguientes formas de verificación de soporte infantil (copias de los cheques de soporte infantil, la orden de la corte, o una carta del padre con la cantidad que esta pagando) __ Yo NO recibo pagos de soporte infantil. Si algo cambia, notificare al Programa de Asistencia Para el Cuidado de Niños inmediatamente, incluyendo cualquier pago que ordene la corte y/o pagos en efectivo que recibo del Padre/Madre. __ He Puesto una petición (orden de demanda) para recibir soporte infantil cuando los pagos se determinen, le avisare a mi trabajadora social de CCAP.

2. Información de Padres: Nombre su Niño/a

Nombre de otro Padres Biológicos

El horario de custodia (Documentos escritos requerido para todos los arreglos-(legal y informal) Nombre del Niño/a

Este Niño/a vive en mi hogar TODO EL TIEMPO

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Lunes

Martes

Horas de visita con el padre

Horas de visita con el padre

Miércoles Horas de visita con el padre

_____________________________________ Firma

Jueves

Viernes

Sábado

Horas de visita con el padre

Horas de visita con el padre

Horas de visita con el padre

Horas de visita con el padre

_____________________________ Fecha

Aspen Family Services Programa de Asistencia para el Cuidado de Niños (CCAP) 1455 Dixon Avenue, Suite 300 Lafayette, CO 80026 Teléfono: 303.604.1043 Fax: 720.240.0008 o 720.890.2655

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Domingo

EL DERECHO DE APELACIÓN Y DE AUDIENCIA JUSTA Si no está de acuerdo con cualquier acción tomada acerca de los beneficios del cuidado de niños, tiene el derecho para apelar. Si son negados sus beneficios del cuidado de niños, debe llamar a su trabajador de asistencia de cuidado de niños dentro de 20 días de la fecha de esa negación para decir que quiere apelar. Si son cambiados sus beneficios del cuidado de niños, debe llamar a su trabajador de asistencia de cuidado de niños dentro de 20 días de la fecha del anuncio del cambio para decir que quiere apelar. Si son terminados sus beneficios del cuidado de niños, debe llamar a su trabajador de asistencia de cuidado de niños antes de la fecha efectiva de la terminación para informar que quiere apelar. Una audiencia será fijada por el departamento del condado. En la audiencia, usted tendrá una oportunidad para presentar su caso. La persona (s) que repasen su caso no son responsables por la decisión o cambio con la que talvez usted no esté de acuerdo. Antes que usted decida pedir una audiencia del condado, les animamos que hablen con su trabajador de cuidado de niños del departamento del condado, y después con el supervisor del trabajador. Muy a menudo sus preguntas y sus preocupaciones pueden arreglarse por el personal de condado que es responsable por hacer el cambio sus subsidios de cuidado de niños. Después que haya completado su audiencia de condado, si todavía no está de acuerdo con la decisión, puede apelar la decisión al Estado siguiendo estos pasos: Escriba una carta a: Division of Administrative Courts 633 17th Street, Suite 1300 Denver, Colorado 80202 4. Usted debe poner una carta en el correo no más tarde de 15 días después que la decisión de audiencia del condado haya sido hecha. 5. En la carta necesita decir que quiere apelar la decisión de audiencia de condado y porque quiere apelar la decisión. Si usted necesita ayuda para hacer esto, puede pedir ayuda a quien usted deseé, o hable a la oficina de apoyo legal, o pida que sus personas del programa Servicios Sociales del condado le ayuden. 6. Cuando su carta sea recibida, usted recibirá una carta de la oficina de apelaciones explicando lo que se va hacer y la fecha para la audiencia de apelación. También explicará quien puede asistir con usted, quien pueda presentar testimonio u otra información sobre la audiencia. Usted debe de estar enterado que el estado y condado se les requiere intentar de reunir o conseguir reembolso de todos los beneficios recibidos a los que no tenían derechos a los mismos. Discriminación Si usted cree que usted ha sido discriminado debido a raza, color, sexo, edad, religión, creencias políticas, origen nacional, o impedimento físico, usted tiene el derecho para presentar una denuncia con: The Secretary of Health and Human Services 370 L'Enfant Promenade, S.W. Washington, DC 20447

Puede separar y mantener esta página para su información.

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