SOPORTE NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS

Núria Mundó Rosell DUE - Nutricionista Hospital Clínic [email protected]

INTRODUCCIÓN TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS

Incremento del estrés metabólico Enfermedad de base Tratamientos oncológicos: QT, RT Fiebre, infecciones y EICH

RIESGO DE DESNUTRICIÓN CALÓRICO PROTEICA Alteraciones funcionales del tracto digestivo Menor ingesta alimentaria Mayores pérdidas GI (mucositis, náuseas, vómitos y diarreas)

•RIESGO •MORBI

DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS

MORTALIDAD

•ESTANCIA

HOSPITALARIA

•DETERIORO

DE LA CALIDAD DE VIDA

Evolution of nutritional status in patients with autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplant

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

OBJETIVO

Identificar pacientes con desnutrición o riesgo de padecerla

SOPORTE NUTRICIONAL

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

1.

DATOS ANTROPOMÉTRICOS • • • •

Peso Altura Índice masa corporal Pérdida de peso

IMC =

• •

Valor pronóstico negativo

Peso (kg) Altura (m2)

IMC < 18.5 kg/m2 Pérdida peso severa (riesgo malnutrición) > 2% en 1 semana > 5% en 1 mes > 7.5% en 3 meses > 10% en 6 meses

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

2. DATOS DE LABORATORIO BIOQUÍMICA: metabolismo glucídico, lipídico, electrólitos. Función hepática y renal PREALBÚMINA

Buena correlación con cambios de composición corporal pero se altera con estrés y fiebre. Mejor factor pronóstico que nutricional.

ALBÚMINA

Cifras < 25g/l elevan riesgo de complicaciones. Utilidad limitada por su larga vida media (21 días). Debe evaluarse conjuntamente con parámetros inflamatorios - PCR.

TRANSFERRINA

Generalmente falseada por transfusiones.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

3. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS) • •

Método sencillo y útil para identificar precozmente pacientes malnutridos o con riesgo de desnutrición En el cuestionario de la VGS generada por el paciente (VGS-GP): Paciente cumplimenta Historia clínica:

Personal sanitario entrenado Signos clínicos :

- Evolución del peso

- Patología

- Cambios en la ingesta dietética

- Tratamiento oncológico

- Síntomas digestivos

- Parámetros bioquímicos

- Capacidad funcional

- Exploración física

•

• Clasifica al paciente en

• •

• Monitorizar

A - bien nutrido B - desnutrición moderada o riesgo de malnutrición C - desnutrición grave

Desde el inicio del TPH y durante toda la estancia hospitalaria Previa al TPH (ASPEN, grado evidencia D) (ASPEN) Guías Americanas de Nutrición Enteral y Parenteral 2009

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE

Intervención nutricional en el paciente oncológico adulto. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada (SENBA). Gómez-Candela y cols., 2003.

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES NUTRIENTES

SIN COMPLICACIONES

CON COMPLICACIONES

Fórmula de Harris-Benedict: calcula el gasto energético en reposo (GER) y se multiplica por un factor de corrección según situación clínica: GER (varones) = 66,47 + 13,75 x peso (kg)1 1 + 5 x altura (cm) – 6,76 x edad (años) GER (mujeres)= 655,1 + 9,56 x peso (kg)1 + 1,85 x altura (cm) – 4,68 x edad (años)

Energía

• Factor de corrección: fase inicial sin complicaciones: x 1,5 en adultos. fase inicial con complicaciones: x 1,7 en adultos. fase posterior: x 1,3 en adultos. • (1) Peso corporal.

IMC > 30 Kg /m2
Peso ajustado (PA)(PA=peso actual-[0,4x(P actual-PI)]. Retención de líquidos
Peso seco. 30 Kcal/Kg/día

35 – 40 Kcal/kg/día 20-25%

Proteínas

1.5 – 1.8 g// Kg/día En insuficiencia renal, hepática o alteración neurológica – reducir el aporte a 0.8-1.2 g/ Kg/día.

1,8 – 2.5 g/ Kg/día

Carbohidratos

50-60 %

Lípidos

20-25%

Vitaminas y minerales

Adecuar a las necesidades de cada paciente. Monitorizar niveles de Mg, K, P, Zn, Ca.

Fluidos

30-40mL/ Kg/día

OBJETIVOS NUTRICIONALES

•

Evitar la desnutrición y las complicaciones que de ella se derivan

•

Mejorar el estado nutricional en pacientes previamente desnutridos

•

Mejorar la tolerancia a los tratamientos oncohematológicos

•

Mejorar la calidad de vida

TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL en TPH

VALORAR

ALIMENTACIÓN ORAL ADAPTADA

ESTADO NUTRICIONAL SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA INGESTA

A.O. ADAPTADA + SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL

NUTRICIÓN ARTIFICIAL

TGI funcional Mucositis SI

NUTRICIÓN ENTERAL Sonda u Ostomía

NO

NUTRICIÓN PARENTERAL

Adaptado de Algoritmo Intervención nutricional en el paciente oncológico adulto (Tomado del grupo de trabajo de nutrición y cáncer de la SENBA. Gómez-Candela y cols., 2003)

ALIMENTACIÓN ORAL

• Recomendada siempre que el tracto gastrointestinal (GI) sea funcionante y la dieta sea bien tolerada Anorexia Mucositis Esofagitis Odinofagia Disgueusia Xerostomía Náuseas y vómitos Diarrea

DISMINUCIÓN DE LA INGESTA

ALIMENTACIÓN ORAL

 NUTRICIONALMENTE SUFICIENTE Enriquecimiento proteico y energético

 ADAPTACIÓN DE LA DIETA SEGÚN SINTOMATOLOGÍA: SÍNTOMA

DIETA

CARACTERÍSTICAS

PROTECCIÓN DE LA MUCOSA ORAL Y ESOFÁGICA

Alimentos fríos, templados o a temperatura ambiente. Evitar alimentos ácidos, amargos, salados, secos, duros o muy condimentados. Fraccionada y de pequeños volúmenes. Textura modificada: muy blanda, triturada, semilíquida.

NÁUSEAS Y VÓMITOS

PROTECCIÓN DIGESTIVA

Restricción de fibra, lactosa y lípidos. Incorporación gradual según tolerancia. Evitar ácidos y estimulantes de la motilidad gastrointestinal (picantes, cafeína, etc). Fraccionada y de pequeños volúmenes.

DIARREA

ASTRINGENTE

Exenta de lactosa, sin residuos, hipolipídica. Sin gluten (en caso de malabsorción).

ANOREXIA O SÍNTOMAS SIMULTÁNEOS

INDIVIDUALIZADA

Adaptada a las síntomas y preferencias del paciente.

MUCOSITIS ESOFAGITIS

DIETA DE BAJA CARGA BACTERIANA

• La influencia de la dieta en el desarrollo de la infección en pacientes con neutropenia es motivo de controversia. • Las restricciones dietéticas varían en la literatura y entre las instituciones.

OBJETIVO

DISMINUIR LA INCIDENCIA DE INFECCIONES

RECOMENDACIONES • Seguir normas básicas de higiene y manipulación de los alimentos *. • Utilizar alimentos cocinados, pasteurizados y/o sometidos a técnicas asépticas industriales (UHT, esterilización...) que logran eliminar el crecimiento bacteriano: productos manufacturados de envasado hermético. • Evitar alimentos potencialmente contaminados con microorganismos: crudos y fermentados.

* AECOSAN: Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición

DIETA DE BAJA CARGA BACTERIANA ALIMENTOS

PERMITIDOS

EVITAR

Lácteos

Leche esterilizada (UHT) Leche condensada o en polvo Quesos pasteurizados (tipo manchego,“bola”, gruyère, emmental...), envasados industrialmente en porciones individuales (con termosellado o en atmósfera protectora) Crema de leche y nata líquida (cocinadas) Batidos y postres lácteos: natillas, flanes, arroz con leche (envasados industrialmente)

Leche fresca o pasteurizada. Lácteos fermentados (yogur, yogur líquido, cuajada...) Quesos frescos (requesón, burgos…), quesos blandos de corteza enmohecida (camembert, brie…) y quesos azules (cabrales, roquefort…) Todo tipo de quesos artesanales Nata fresca

Cárnicos y derivados Pescados y Huevos

Carnes, aves y pescados con cocción completa Huevos: tortilla, duros Embutidos cocidos y sin piel (jamón cocido, catalana...) Moluscos enlatados (berberechos, mejillones, almejas…)

Carnes, aves y pescados crudos o poco cocidos Moluscos crudos Carpaccios, alimentos ahumados, adobados, anchoas, boquerones en vinagre Huevos crudos, fritos o pasados por agua

Féculas

Patata. Arroz. Pasta italiana Legumbres Cereales de desayuno Pan blanco o tostadas

Panes con semillas o frutos secos

Vegetales

Verduras cocidas

Verduras crudas y ensaladas

Frutas

Frutas crudas que se puedan pelar. En almíbar y cocidas

Frutos secos y frutas desecadas

Azúcar, miel, mermelada,... Bizcocho casero, galletas y pastelería industrial sin relleno (magdalenas, melindros…) Helados cremosos sin frutos secos Aceite de oliva, girasol o maíz Grasas Mantequilla o margarina Mayonesa: comercial y envasada al vacío Hierbas aromáticas y especias, agregadas durante la Condimentación cocción Agua embotellada o del grifo Bebidas Infusiones, zumos, caldos Café y refrescos Azúcares y dulces

Cocciones

Nata, cremas, chocolate y bombones, pasteles con relleno Helados artesanales Salsas que contengan huevo crudo, queso, yogur o especias crudas Mayonesa casera Hierbas aromáticas y especias, agregadas en crudo Cubitos de hielo no caseros Agua de fuentes y manantiales

Plancha, hervido, horno, fritos y guisos Protocolo de la dieta de baja carga bacteriana en el paciente inmunopdeprimido. Manual de Trasplante Hemopoyético 2010. Carreras E.

RECOMENDACIONES HIGIÉNICAS

• • • •

Lavado de manos. Higiene personal. Higiene de utensilios, cocina y espacios afines. Tomar los alimentos siempre cocidos. Para una correcta desinfección de frutas y verduras se aconseja lavar con agua y dos gotas de lejía; aclarar abundantemente. Puede utilizarse algún producto bactericida alimentario. • Es aconsejable consumir los alimentos recién hechos. • En caso de recalentar, hacerlo correctamente: el interior del alimento debe alcanzar los 65-70ºC graduando el horno entre 180 y 190ºC. • Conservar en refrigeración los alimentos perecederos y no romper la cadena de frío en alimentos congelados.

SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL

ALIMENTOS AÑADIDOS A LA DIETA

MÓDULOS

FÓRMULAS

SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL

• La suplementación mediante fórmulas o módulos nutricionales contribuye a complementar la ingesta insuficiente en pacientes sometidos a TPH, que presentan unas necesidades nutricionales incrementadas y que no se pueden alcanzar con la alimentación tradicional.

CRITERIOS DE SELECCIÓN • • • •

Capacidad de digestión y absorción de nutrientes. Requerimientos nutricionales específicos. Características nutricionales y organolépticas de la fórmula. La elección del suplemento debe ser individualizada.

SUPLEMENTACIÓN CON FÓRMULAS NUTRICIONALES

TIPOS DE SUPLEMENTOS

FÓRMULAS

PRESENTACIÓN

MÓDULOS

ENERGÉTICAS: densidad calórica = 18 % MIXTAS: energéticos y proteicos ESPECÍFICAS: cáncer, diabetes, malabsorción, nefropatías, inmunomoduladoras… CON O SIN: FIBRA, LACTOSA, SACAROSA… SABOR: dulces y salados,... TEXTURA: polvo, líquido, semisólido (pudding) ENVASE: brik, botella, lata,...

PROTEINAS, ACEITE MCT, VITAMINAS, MINERALES, ESPESANTES, …

NUTRICIÓN ENTERAL INDICACIONES 

El uso de la NE está indicada en pacientes desnutridos que tienen el tracto gastrointestinal funcionante y que no consiguen cubrir sus requerimientos nutricionales por vía oral exclusiva (ASPEN, grado de evidencia C)

Ventajas

Más fisiológica Preserva la integridad de la mucosa intestinal Modula la flora bacteriana Menor incidencia de translocación bacteriana Más fácil de administrar Bajo coste

Gran controversia y variabilidad en su uso

Utilización limitada

• Disfunción GI (toxicidad tratamientos oncológicos) • Trombocitopenia (riesgo de sangrado) • Neutropénia (riesgo de infección)

 No se recomienda el uso de NE de forma rutinaria en pacientes sometidos a TPH (ESPEN, grado de evidencia C) (ASPEN) Guías Americanas de Nutrición Enteral y Parenteral 2009 (ESPEN) Guías Europeas de Nutrición Enteral y Parenteral 2006

NUTRICIÓN PARENTERAL INDICACIONES • De forma rutinaria

• Mucositis grado 3-4 • Vómitos incoercibles • Ileo (ESPEN, grado de recomendación B)

• Protocolos específicos: Enf.Crohn, Amiloidosis, etc. • En función de la evolución postransplante • Pacientes con criterios de desnutrición o riesgo de desnutrición • Ingesta oral limitada y absorción de nutrientes alterada, secundarios a la toxicidad GI (mucositis, náuseas, vómitos y diarrea), derivada de las altas dosis de QT durante el acondicionamiento No existe una recomendación clara de cuándo iniciar NP en TPH.  Se aconseja el inicio de NP cuando la ingesta oral no cubre el 60-70% de los requerimientos nutricionales durante un periodo de tres días. 

(ESPEN, grado de recomendación C) (ESPEN) Guías Europeas de Nutrición Enteral y Parenteral 2009

INICIO DE LA ALIMENTACIÓN ORAL NUTRICIÓN PARENTERAL Y AYUNO PROLONGADO

VALORAR 

Días de ayuno

> 7- 10 Posible atrofia mucosa intestinal



Inflamación o edema de la mucosa intestinal

ALIMENTACIÓN ORAL PROGRESIVA

NUTRIENTES TEXTURA VOLUMEN

Fraccionada y de pequeños volúmenes. Inicialmente exenta de lactosa, con restricción de residuo y fibra insoluble, hipolipídica. Exenta de estimulantes de la motilidad GI. Textura modificada. Reintroducción progresiva de alimentos según tolerancia.

INICIO DE LA ALIMENTACIÓN ORAL Tabla A Dieta

Duración

Líquida

24h

Semilíquida

24h 48h

Protección Digestiva

General

24-48h

Alimentos Incluye bebidas isotónicas: agua, infusiones, caldos, zumo de manzana. Fraccionada. Incorpora sopas de sémola o tapioca, manzana o pera cocidas, gelatinas. Fraccionada. 1ª fase: Incorpora patata, pasta cocida, arroz, calabacín, zanahoria, pescado blanco, pollo, claras de huevo, tostadas, membrillo, aceite en crudo. Cocción: hervido y plancha. (24h textura triturada y 24h textura muy blanda) 2ª fase: Incorpora ternera tierna, huevos cocidos, jamón o pavo cocido, judías verdes, hojas de acelga, pulpa de berenjena, puntas de espárragos, tomate sin piel ni pepitas, fruta fresca madura (no ácida) o en almíbar, galletas tipo maría, mermelada (melocotón), bebida de almendras, lácteos desnatados. Se incluyen fritos y guisos suaves. Incorpora lentamente los alimentos restringidos para evaluar tolerancia. Evitar legumbres, coles, alimentos integrales, picantes, café fuerte, bebidas alcohólicas.

En función de la evolución clínica… La duración de cada una de las dietas puede ser variable  Se realizará la progresión o retroceso de la dieta  Se alcanzará la dieta que mejor tolere el paciente 

NUTRICIÓN MIXTA :

NPT + INICIO DE ALIMENTACIÓN ORAL

DÍA

N. ARTIFICIAL

DIETA

1º

NPT

LÍQUIDA

2º

NPT

SEMILÍQUIDA

3º 4º

Valorar

NPT o S NPT

5º

S NPT

6º

------

PROT. DIGESTIVA 1ª fase TRIT. PROT. DIGESTIVA 1ª fase BL. PROT. DIGESTIVA 2ª fase GENERAL

• Aumento gradual de la alimentación oral y reducción simultánea de la NPT. • Se recomienda la retirada de NP cuando el paciente es capaz de tolerar aproximadamente el 50% de los requerimientos por vía enteral. (ESPEN, grado de evidencia C) (ESPEN) Guías Europeas de Nutrición Enteral y Parenteral 2009

COMPLICACIONES POST-TPH QUE AFECTAN AL ESTADO NUTRICIONAL

SINDROME OBSTRUCTIVO SINUSOIDAL (SOS) • Complicación grave de elevada mortalidad. • Cursa con hepatomegalia, ictericia, encefalopatía hepática, ascitis y edemas.

INDICACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL Fórmula con restricción de líquidos y sodio Adaptación del aporte lipídico Restricción de manganeso Controversia en el aporte de glutamina

COMPLICACIONES POST-TPH QUE AFECTAN AL ESTADO NUTRICIONAL

ENFERMEDAD DEL INJERTO CONTRA EL HUESPED (EICH) • •

Es una complicación del trasplante alogénico. Puede cursar de forma aguda o crónica . La afectación puede ser cutánea, hepática y digestiva. La afección intestinal se caracteriza por mucositis en grado variable asociado a diarrea con o sin náuseas, vómitos, dolor abdominal.

EICH AGUDA Clásicamente

Dieta absoluta vía oral y NPT

Atrofia de las vellosidades intestinales Translocación bacteriana Sepsis

Actualmente Mantener la vía digestiva (dieta adaptada) Valorar NPT complementaria

EICH INTESTINAL AGUDA - INICIO DE LA ALIMENTACIÓN ORAL Fases I. Reposo intestinal

Síntomas clínicos Calambres GI Diarrea acuosa >1 L/día Náuseas, vómitos

Dieta - Dieta absoluta - NP (GER X 1,5). Suplement.Zn (1,5-2 g prots./Kg peso ajustado/día)

Menos calambres GI II. Introducción de Líquidos (isotónicos, sin lactosa, sin residuo), zumos diluidos. Diarrea 500-1000 ml/día dieta oral 60-100 ml cada 2-3h Menos náuseas y vómitos NP igual que en fase I Tránsito intestinal >1,5 h III. Introducción de dieta oral : Inicio de sólidos

Ausencia o mínimos calambres GI Heces formes

IV. Progresión de la dieta oral

Ausencia o mínimos calambres GI, Heces formes

V. Dieta oral

Ausencia de síntomas GI Heces normales Tránsito intestinal normal Albúmina normal

- Oral: fraccionada y pequeños volúmenes. Exenta de lactosa, sin residuos, baja en lípidos. Evitar ácidos y estimulantes motilidad G.I. Textura semilíquida y después triturada. - NP igual que en fase I - Oral: fraccionada. Restricción de fibra, lactosa y lípidos Evitar ácidos y estimulantes motilidad G.I. Textura triturada y después blanda Incorporación gradual según tolerancia. ↑ lípidos según tolerancia, usando MCT en caso de malabsorción. Si esteatorrea, restricción de lípidos - NP: en función dieta oral - Dieta general; introducir alimentos restringidos lentamente para evaluar tolerancia; eliminar la restricción de lípidos si no existe esteatorrea o malabsorción - NP: suspender cuando la dieta oral cubra como mínimo 50- 60% de los requerimientos diarios

Los alimentos incluidos en las dietas de progresión de la alimentación oral son los mismos que los indicados en Tabla A. La duración de cada dieta es muy variable. En función de la evolución clínica se alcanzará la dieta que mejor tolere el enfermo.

INICIO DE ALIMENTACIÓN ORAL EICH INTESTINAL o NPT (ayuno superior a 7 días)

Nutrición y Dietética Clínica Hospital Clínic

Pacientes en Neutropenia

LÍQUIDA

SEMILÍQUIDA

PROTECCIÓN DIGESTIVA “A” TRITURADA

PROTECCIÓN DIGESTIVA “A”

PROTECCIÓN DIGESTIVA “B”

DESAYUNO, MEDIA MAÑANA Y MERIENDA : Infusión o zumo manzana COMIDA Y CENA: Caldo + Zumo de manzana RESOPON: Infusión DESAYUNO Y MERIENDA: Infusión o zumo manzana + Tostadas COMIDA Y CENA: Sopa pasta fina + Fruta cocida RESOPON: Infusión DESAYUNO Y MERIENDA: Infusión o zumo manzana + Tostadas + Jamón cocido o membrillo MEDIA MAÑANA: Manzana horno COMIDA Y CENA: Sopa pasta fina + Puré + Batido fruta cocida RESOPON: Infusión DESAYUNO Y MERIENDA: Bebida almendras o infusión + Tostadas o galletas + Jamón cocido, membrillo o mermelada melocotón COMIDA Y CENA: Sopa pasta fina + Fécula + verdura permitida + proteico + Fruta cocida o almíbar RESOPON: Bebida de almendras + Galletas DESAYUNO Y MERIENDA: Bebida almendras o infusión + Pan o tostadas o galletas + Jamón cocido, queso, membrillo o mermelada COMIDA Y CENA: Sopa de pasta + Fécula y verdura + Pollo, ternera, pescado o huevo + Fruta fresca madura o fruta cocida o en almíbar

 La progresión o retroceso de la dieta se realizará por orden médica / nutricionista.  La duración de cada dieta es muy variable y depende de la evolución clínica del paciente.



La desnutrición en el paciente sometido a TPH es frecuente y con importantes repercusiones en su evolución clínica y calidad de vida.



La valoración del estado nutricional y el soporte óptimo es esencial para mantener el estado nutricional del paciente durante el TPH.



La intervención nutricional precoz debe estar integrada en el plan terapéutico global del paciente.

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