Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr. 2007 14 (1) 22-28

Abordaje nutricional en el tratamiento de la disfagia Lic. Liliana Laurenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . servicio de nutricion

Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea FLENI Dirección: Fleni. Montañeses 2325. C1428AQK. Buenos Aires // e-mail de contacto: [email protected]

E

Resumen

l diagnóstico y tratamiento de la disfagia es un área relativamente nueva en medicina, en donde la intervención nutricional temprana y adecuada juega un rol preponderante minimizando riesgos de aspiración, deshidratación y desnutrición. Existe una compleja relación entre la nutrición y el sistema nervioso central, que incide en varios aspectos como la percepción organoléptica y de placer, la regulación del apetito, los procesos mecánicos de masticación y deglución, la postura, equilibrio, coordinación y la regulación del bolo alimenticio entre otros. La deglución involucra a unos 35 músculos y varios pares craneales, por lo que puede alterarse en muchas patologías neurológicas. La disfagia es muy común entre pacientes de edad avanzada. Un 45% del total de los pacientes con más de 75 años de edad padecen disfagia. Asimismo, se estima que un 66% de los pacientes sometidos a cuidados a largo plazo sufren algún grado de disfagia. Para poder determinar la disfagia, se debe realizar un diagnóstico diferencial identificando y descartando las etiologías médicas o quirúrgicas susceptibles de desencadenar esta discapacidad. 22

En segundo lugar, se debe comprender el mecanismo biomecánico de la disfagia en el paciente para poder diseñar un plan de alimentación que asegure un nivel de ingesta oral adecuado y determinar la textura y consistencia de los alimentos que ayudarán a garantizar una deglución sin riesgo de complicaciones. El tratamiento nutricional de los pacientes con disfagia ha de ser siempre individualizado y adaptado a sus necesidades energéticas y nutricionales, según el tipo y grado de disfagia, promoviendo una pronta recuperación. Según el perfil del paciente, se priorizará la utilización de la vía oral. En caso de no cubrir los requerimientos nutricionales con la dieta habitual,se utilizará nutrición enteral por vías de excepción como complemento de la dieta o como única vía de alimentación si el paciente no puede usar la vía tradicional.

Introducción El espectro de las enfermedades neurológicas es amplio y requiere un manejo nutricional adecuado a la enfermedad tratada y al estadío en que se encuentra. Ciertas enfermedades del sistema nervioso pueden alterar el reflejo deglutorio, lo que da como resultado una disminución de la ingesta de

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nutrientes, que conlleva al deterioro gradual del estado nutricional. Por ello la intervención temprana y el abordaje multidisciplinario en estas enfermedades juega un rol preponderante en la prevención de la desnutrición y en la recuperación del paciente. La disfagia está siendo cada vez más reconocida como una causa de importancia relevante de morbi-mortalidad de la población.

oportuna, adecuando la alimentación al perfil de los pacientes y de esa manera disminuyendo los costos de internación. No todos los pacientes tienen las mismas dificultades al masticar y/o deglutir alimentos. La discapacidad va a estar determinada por la región del sistema nervioso central dañado. El diagnóstico y manejo de la disfagia, es un área relativamente nueva en el cuidado médico.

La prevalencia de disfagia se presenta entre el 12 y el 13% de los pacientes hospitalizados, en un 35% de los hogares geriátricos y en aproximadamente el 27% de los pacientes en centros de rehabilitación.

La capacidad de deglutir es una función fisiológica vital para la conservación de la vida, es por ello que los trastornos deglutorios tienen un impacto severo sobre el bienestar físico y mental del individuo.

Un resumen de los parámetros epidemiológicos en diagnósticos primarios seleccionados, a menudo asociados con disfagia, se observa en la tabla 1.

Las principales causas de la disfagia pueden estar relacionadas con patologías neurológicas (enfermedad de Parkinson, Alzheimer, esclerosis lateral miotrófica , parálisis cerebral, miastenia gravis), accidentes cerebrovasculares, traumatismo encefálico, senectud y también se puede producir por tumores de cabeza y cuello, cáncer de cavidad oral, estenosis esofágica, etc.

Según datos bibliográficos actuales puede observarse en la tabla 2 la prevalencia de disfagia en ciertas enfermedades neurológicas. Son ampliamente conocidas por la comunidad médica, las consecuencias económicas de la desnutrición, que impacta en forma directa en los costos hospitalarios. Por este motivo es de prioritaria importancia la intervención nutricional

La deglución es gatillada en el individuo normal aproximadamente 25 veces por hora al tragar saliva. Su complejo mecanismo puede ser dividido en cuatro fases:

Tabla 1. Incidencia de disfagia. Patología

Rango

Accidente cerebro vascular Parálisis cerebral Enfermedad de Parkinson Esclerosis lateral amiotrófica Población general

16-100% 27% 50% 48-100% 16-22%

Adaptado de: Kuhlemeier KV. Dysphagia1994;9 209 - 217

Tabla 2. Prevalencia de disfagia según patología. Patología

Rango

Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer Accidentes cerebrovasculares Esclerosis Lateral Amiotrófica Esclerosis Múltiple Miastenia Gravis

52-82% 84 % 70 % 60 % 44 % 46%

Tomado de: Clave P. Rev. Esp. Enf. Dig. 2004,Vol. 9 Nº 2 : 119-131

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• Fase inicial: es cuando el alimento se introduce en la boca y como consecuencia del aroma y del sabor se produce saliva, que lo embebe hasta formar el bolo alimenticio. Esta fase es voluntaria • Fase oral: el bolo alimenticio se presiona contra el paladar y la lengua, lo lleva hacia atrás para luego pasar a la faringe. Está controlada por la corteza cerebral y los tractos corticobulbares, compromete la acción de los nervios craneales V , VI y XII , comprende la masticación, la formación de un bolo adecuado para su tránsito faríngoesofágico y su propulsión en la lengua para iniciar la fase faríngea. Esta fase también es voluntaria. • Fase faríngea: es cuando el paladar blando se eleva para obturar las vías respiratorias y evitar la regurgitación nasal. La laringe se eleva y se cierran las cuerdas vocales. La faringe se desplaza hacia arriba para mantener abierto el esófago. El tránsito del bolo por la faringe es un importante indicador de anormalidad pero la duración normal varía según los autores; se considera que un tiempo superior a 2 segundos es patológico para un adulto de cualquier edad. La causa principal de aspiración en los pacientes neurológicos es el retardo en iniciar la fase faríngea o la disminución de la elevación laríngea. Esta fase es involuntaria. • Fase esofágica: es cuando la onda peristáltica hace que el bolo alimenticio pase del esófago al estómago. Esta fase también es involuntaria. La disfagia puede afectar a cualquiera de estas cuatro fases y cada una de éstas se hallan coordinadas entre sí. Cuando esta coordinación falla, el paciente puede presentar alguno de estos signos: • Tos húmeda al ingerir alimentos sólidos o líquidos. • Arcadas. • Sensación de ahogos. • Dificultad para sorber. • Acumular comida en el vestíbulo de la boca. • Ausencia del reflejo de morder. • Regurgitación nasal. • Incapacidad de mantener los labios juntos. • Reducido control de la lengua. • Aspiración de alimentos líquidos y/o sólidos. Los pares de nervios craneales encargados del control de la deglución son cinco. La disfagia se puede deber a la lesión de uno o varios de dichos pares. Como cada uno de estos nervios desempeña 24

un papel diferente en el control de la deglución, la naturaleza y gravedad de la disfagia depende del nervio o nervios lesionados. Ellos son : • Trigémino (5to par.): controla los músculos de la masticación • Facial (7mo par): responsable del sentido del gusto y controla la musculatura mímica. • Glosofaríngeo (9no par): influye en el sentido del gusto y en la producción de saliva. Responsable de la sensibilidad de la lengua, la faringe y el paladar blando. • Vago (10mo par): controla la sensibilidad de la laringe, faringe, paladar y base de la lengua. • Hipogloso (12vo par): Controla la musculatura lingual. De acuerdo al par de nervios craneales afectado, la disfagia se puede manifestar: • Al ingerir alimentos sólidos o líquidos. • En la formación del bolo alimenticio. • Al desear mover el bolo alimenticio y no poder. • Al tragar el bolo. Entre los efectos de la disfagia sobre el estado nutricional se incluyen: ingesta dietética inadecuada, pérdida de peso, déficit de minerales y vitaminas, desnutrición calórica -proteica. Entre los factores físicos que contribuyen a la ingesta dietética inadecuada, se destacan: la disminución del gusto y el olfato, del apetito y de la producción de saliva. En cuanto a los factores psicológicos, los de mayor significancia son el miedo a la asfixia y la depresión. Por consiguiente, es crucial impartir pautas claras en la realización de los planes de alimentación, adaptándolo siempre a cada caso en particular. La disfagia orofaríngea puede tener un efecto adverso sobre la calidad de vida, sin embargo, también tiene onsecuencias adversas más severas, como desnutrición, deshidratación , aspiración, aumento de la mortalidad y consecuencias psicosociales. La Desnutrición en los pacientes con disfagia: • Disminuye la resistencia a las infecciones por alteración de la respuesta inmune.

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• Induce a la debilidad y alteración de la conciencia, todas las cuales aumentan la probabilidad de aspiración. • Reduce la fuerza de la tos y del clearence mecánico de los pulmones. • Aumenta la estadía hospitalaria. Las consecuencias de la malnutrición sobre el sistema inmune, función muscular y tracto gastrointestinal son de importancia debido al rol que juegan estos sistemas en la incidencia de complicaciones y evolución clínica. Todos estos factores influyen sobre la longitud de la estadía hospitalaria, convalecencia y costos en salud. La energía celular es importante para la actividad muscular, habiéndose demostrado que la función del músculo esquelético puede alterarse velozmente por disminución en la ingesta. La función muscular es un índice de cambios nutricionales y de riesgo de complicaciones en individuos enfermos. El impacto de la disfagia sobre el estado nutricional es profundo. Cuando la capacidad para la deglución se altera, la dieta adecuada es un reto. La detección temprana y el manejo de la disfagia son críticos para prevenir la desnutrición. Los adultos mayores están en mayor riesgo de desnutrición debido a su predisposición a a condiciones que alteran la deglución. La Deshidratación en los pacientes con disfagia, se produce por disminución del flujo salival, lo cual promueve una alteración en la formación del bolo debido a la falta de saliva. La disfagia puede potencialmente producir deshidratación, por lo que el estado de hidratación debe ser monitoreado con frecuencia. La ingesta adecuada de líquidos puede alcanzarse por intervenciones simples, como el ofrecer sistemáticamente al paciente bebidas de su preferencia o alimentos con alto contenido acuoso como las gelatinas o los purés de frutas y hortalizas. En algunos casos, se requerirá la reposición de líquidos endovenosos o a través de una sonda nasogástrica.

En cuanto a la Aspiración puede deberse a: grandes cantidades de un bolo alimenticio sólido y/ o grandes cantidades de líquidos, ausencia del reflejo tusígeno; además la aspiración puede causar: infecciones respiratorias, neumonías , asfixia aguda. Las fórmulas de alimentación enteral reducen la acidez gástrica y pueden permitir el crecimiento bacteriano en el estómago. Aunque los alimentos contienen algunas bacterias y pueden causar una infección si no son disueltos en los pulmones, los líquidos claros contienen muy pocas bacterias, y el agua es relativamente pura comparada con la saliva. Por comparación 1 ml de agua contiene cerca de 102–10 3 bacterias/ ml, mientras que 1 ml. de saliva contiene más de 108. Por esta razón, se debe considerar que las secreciones orofaríngeas son las culpables de desarrollar neumonía luego de la aspiración de líquidos claros. Objetivos de la terapia nutricional: • Corregir o prevenir el deterioro del estado nutricional. • Mantener o recuperar el peso. • Asegurar que se cubran los requerimientos hídricos. • Minimizar riesgos de aspiración. • Permitir una normal integración dentrode la vida familiar. Directrices para la alimentación del paciente con disfagia • Determinar una vía de alimentación segura y adecuada. Se evaluará si la via oral es segura, sino se considerarán vías alternativas de alimentación. • Monitorear la ingesta de energía y nutrientes. • Alimentación fraccionada y volúmenes que no superen los 500 g por vez. • En caso de que esté permitida la ingesta de líquidos espesados, entrenar al paciente y/o familiar de las distintas consistencias que se pueden obtener a partir de un líquido. • Evaluar la posibilidad de agregar suplementos nutricionales de alta densidad energética, para cubrir requerimientos, en caso de hiporexia. 25

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• Adecuar la consistencia y textura a la capacidad deglutoria, para brindar una alimentación segura.

considerados “riesgosos” y en casos particulares, será necesario eliminarlos de la dieta. Ellos son:

Para garantizar una alimentación adecuada a la capacidad deglutoria se han normatizado las diferentes consistencias por las que atraviesa la alimentación del paciente con disfagia hasta llegar a su dieta normal en cinco categorías (tabla 3).

• Alimentos que se hacen líquidos a temperatura ambiente: gelatinas y helados. • Preparaciones de consistencia mixta: sopa de fideos, aspic de frutas, cereales con leche. • Alimentos fibrosos: lechuga, apio, ananá, palmitos, alcaucil. • Alimentos con forma esférica: arvejas, choclo, lentejas, garbanzos, porotos, arroz. • Alimentos que hacen migas: pan tostado, galletitas, tortas, alfajores.

El tiempo de transición de una categoría de consistencia a otra varía dependiendo de la propia afectación motora oral del paciente y de su capacidad cognitiva. Es preciso monitorear el progreso y reevaluar a intervalos regulares, ya que según la enfermedad de base, algunos pacientes pueden mostrar recuperación completa de su disfagia y otros pueden empeorar en forma gradual o abrupta.

Otras recomendaciones de utilidad para alimentar al paciente con disfagia son :

Otro punto a tener en cuenta en la realización del plan de alimentación son aquellos alimentos

• Adoptar una posición entre 60º y 90º con la cabeza flexionada hacia delante.

Tabla 3. Categorización de consistencias.

26

Categoria

Consistencia

1

Puré Fino Sopas cremas, yogures cremosos, purés de vegetales y frutas cremosos (consistencia homogénea y bien tamizados. que no conserva la forma) En esta etapa resulta de utilidad enriquecer las preparaciones con módulos nutroterápicos con el fin de enriquecer el valor calórico y proteico de la dieta. No están permitidos los líquidos

2

Puré Grueso (consistencia homogénea que conserva la forma una vez servido)

A las preparaciones de la categoría 1 se agregan: flan , mousse, bavaroise, soufllés, polenta y omelettes En esta etapa están permitidos los líquidos espesados (agua, infusiones, caldos de compota, jugos, licuados) o suplementos nutricionales de alta densidad energética espesados.

3

Semisólida (consistencia más firme que requiere algo de masticación)

A las preparaciones de la categoría 1 y 2, se agregan carnes procesadas con salsas (sazonadas suaves para estimular el apetito), tortillas y budines.

4

Blanda (dieta general modificada sólo en su textura para facilitar su masticación)

Se incorporan finalmente en esta categoría: crepes, ravioles, pasteles de carne y hortalizas y todo tipo de preparaciones que sean de consistencia blanda.

5

Normal

Dieta normal o general

Tipos de alimentos y/o preparaciones que integran el plan de alimentacion

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• Reducir el riesgo de aspiración manteniendo al paciente sentado hasta 1 hora después de comer. • Tomar el tiempo necesario para alimentar al paciente, minimizando las distracciones. • Adoptar adecuadas técnicas posturales. • Contar con utensilios adaptados para mejorar la independencia a la hora de comer. Las modificaciones de la dieta son el componente clave en el programa de tratamiento general de pacientes con disfagia. Para tomar la decisión más apropiada en la planificación de la alimentación en los pacientes con disfagia, resulta útil analizar la capacidad de alimentación por vía oral y la magnitud en que se cubren los requerimientos nutricionales en cada caso particular. En la tabla 4 se observará el algoritmo que sirve como guía para estas determinaciones. Cabe señalar que la alimentación parenteral es generalmente innecesaria en pacientes con disfagia, a menos que coexista la imposibilidad de usar el tubo digestivo.

Conclusiones Es indudable que una intervención nutricional apropiada y a tiempo juega un rol vital en la recuperación de los pacientes con disfagia, minimizando los riesgos de aspiración, deshidratación y desnutrición. En línea con la práctica actual, cuando los pacientes que padecen disfagia están incapacitados de alcanzar sus requerimientos hídricos y nutricionales por vía oral; otras alternativas de alimentación como las descriptas deben ser consideradas para mantener un nivel de hidratación óptimo y un adecuado estado nutricional. Pero cuando nos enfrentamos con pacientes que están en las últimas etapas de una patología neurológica progresiva, ¿el equipo de salud debe prolongar la vida tanto así como el sufrimiento del paciente y de sus familiares? Esta pregunta y muchas otras están siempre en debate en el seno del equipo multidisciplinario

Tabla 4. Algoritmo para la alimentación de pacientes con disfagia

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