TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL SÍNDROME DE INTESTINO CORTO Dra Rosa Burgos Unidad de Soporte Nutricional Hospital Vall d’Hebron Barcelona CURSO SENIOR DE NUTRICIÓN CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN (SEEN) Valencia, febrero’09

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) DEFINICIÓN

• Longitud habitual ID humano: 3 a 8 metros • SIC: estado malabsortivo que sigue a una resección masiva de ID. Se produce cuando hay menos de 200 cm de ID remanente • Fallo intestinal: cuando la función gastrointestinal del paciente no es capaz de mantener su estado de hidratación y nutrición, precisando suplementación artificial enteral o parenteral

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ETIOLOGÍA NIÑOS

ADULTOS

Enteritis necrotizante Atresia intestinal Vólvulo intestinal SIC congénito Gastrosquisis Enfermedad de Crohn Tumores abdominales Enfermedad de Hirschprung

Resección intestinal masiva: . isquémica (trombosis/embolismo) . traumática Vólvulo intestinal Fístulas enterocutáneas Enteritis rádica Tumores abdominales Enfermedad de Crohn Tratamiento quirúrgico de la obesidad Pseudoobstrucción intestinal crónica

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ETIOLOGÍA

Registro NADYA-SENPE Nutrición Parenteral Domiciliaria C. Cuerda, L. Parón, M Planas Nutr Hosp 2007

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) CASO CLÍNICO

• Rosario es una paciente de 43 años. • Antecedentes patológicos: – A los 27 años presentó una trombosis venosa profunda EID. Se atribuyó a anovulatorios + tabaco. – A los 32 años nuevo episodio de TVP + TEP bilateral grave. Ingresada en UCI. Anticoagulada con heparina y posteriormente dicumarínicos. Estudio de hemostasia: déficit de alfa-1 antitripsina.

• Enfermedad actual: – Ingresa de Urgencias por un cuadro de abdomen agudo de 12 horas de evolución, con signos de gravedad (hipotensa, taquicárdica, mal perfundida...) – Laparotomía de urgencias, previa corrección de la coagulación

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) CASO CLÍNICO

• Hallazgos quirúrgicos: trombosis completa de la arteria mesentérica superior, con necrosis masiva de todo el territorio dependiente.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) CASO CLÍNICO

• Cirugía: resección masiva de intestino delgado, con yeyunostomía proximal alta (ID remanente 40 cm). Colectomía derecha, y fístula mucosa a colon transverso.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) CASO CLÍNICO

• Postoperatorio tormentoso. Inicialmente séptica. Inestabilidad hemodinámica. Precisa drogas vasoactivas. • Débito por yeyunostomía incialmente hemático, escaso. • Precisó reintervención quirúrgica por sospecha de necrosis del intestino delgado remanente. No se confirmó.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) PREGUNTA 1

En estos primeros días en UCI, qué soporte nutricional consideras más adecuado? 1.

Ninguno, hasta que no se estabilice hemodinámicamente, ya que la paciente estaba previamente bien nutrida.

2.

Nutrición Parenteral Total a través de Catéter Venoso Central.

3.

Nutrición Enteral a través de la sonda nasogástrica que se puso en quirófano.

4.

Nutrición Oral cuando reinicie peristaltismo.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) RESPUESTA 

Nutrición Parenteral Total a través de Catéter Venoso Central.

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition’08: Surgery. Criterios de NPT en el postoperatorio: •

La NP es necesaria en pacientes desnutridos en los que la NE no es posible o no es tolerada (Grado evidencia A)

•

En pacientes con complicaciones postoperatorias que afectan la función gastrointestinal y no pueden recibir y/o absorber una cantidad adecuada de nutrición oral/enteral durante al menos 7 días (Grado evidencia A)

•

En pacientes que requieren nutrición artificial en el postop, la NE o una combinación de NE y NP complementaria es la primera opción (Grado evidencia A)

www.espen.org

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) CASO CLÍNICO

• Se inició NPT a través de catéter subclavia trilumen. • A partir del 7º día se estabiliza hemodinámicamente, y se pudo retirar el soporte vasoactivo. Extubada con éxito. • Débito de la yeyunostomía: in crescendo, hasta llegar a un plateau de 3000-4000 ml/día, de aspecto bilioso.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) PREGUNTA 2

Es normal que el débito de la yeyunostomía sea tan elevado? 1.

No, ya que está en dieta absoluta vía digestiva. Debe estar bebiendo líquidos.

2.

No, debe sospecharse malabsorción por insuficiencia pancreática asociada.

3.

Sí, dado es escaso remanente de intestino delgado que ha quedado después de la cirugía.

4.

No, debe sospecharse isquemia del intestino remanente.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) RESPUESTA •

El débito es elevado debido al escaso remanente de intestino delgado que ha quedado después de la cirugía.

•

•

La cantidad de líquido que pasa por el intestino es muy elevada: –

2 l de ingesta directa (agua + alimentos)

–

1 l de saliva

–

2 l de jugo gástrico

–

4-8 l de jugo biliopancreático e intestinal El estímulo fundamental para estas secreciones es la ingesta y presencia de alimentos en la luz intestinal, pero en situación de dieta absoluta no se inhiben completamente.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) PREGUNTA 3

Qué pronóstico tiene esta paciente en cuanto a que recupere la función intestinal? 1.

Muy bueno, en cuanto se pueda realizar la reconstrucción del tránsito intestinal (anastomosis yeyuno-cólica)

2.

Bueno, ya que el intestino remanente se puede hipertrofiar y asimilar la función absortiva del resto de ID que falta.

3.

Muy mala, ya que el intestino remanente es < 100 cm

4.

Mala, ya que le falta el colon derecho.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) RESPUESTA

Muy mala, ya que el intestino remanente es < 100 cm Factores pronósticos en el síndrome de intestino corto • • • • • • • • • •

longitud del intestino remanente segmento intestinal resecado tipo de anastomosis presencia de válvula íleo-cecal existencia de patología intestinal subyacente estado funcional del resto de órganos digestivos tiempo de evolución desde la resección capacidad de adaptación del intestino subyacente edad del paciente niveles de citrulina

The relative locations of digestion and absorption of nutrients in the healthy gastrointestinal tract

Jeejeebhoy, K. N. CMAJ 2002;166:1297-1302

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)

FACTORES PRONÓSTICOS: LONGITUD ID REMANENTE • • • • • (1) (2) (3)

Yeyuno > 200 cm y colon intacto: alimentación oral Anastomosis yeyuno-ileal y < 30(1)-35(2) cm ID remanente, con colon en continuidad: dependientes NP Anastomosis yeyuno-cólica y < 50(1)-60(2) cm de ID remanente, y colon en continuidad: dependientes de NP Yeyunostomía terminal (sin colon en continuidad) con 0,5 cm/kg (3) Messing B, et al. Long-term survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with the short bowel syndrome. Gastroenterology 1999; 117: 1043-50. Carbonnel F, et al. The role of anatomic factors in nutritional autonomy after extensive small bowel resection. JPEN 1996; 20: 275-80. Wilmore DW, et al. Factors predicting a successful outcome after pharmacologic bowel compensation. Ann Surg 1997; 226: 288-93.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)

FACTORES PRONÓSTICOS: LONGITUD ID REMANENTE • • •

Casos intermedios: evolución A pesar de dependencia de NP, pueden tolerar dieta oral (beneficios fisiológicos y psicológicos) Marcadores predictores dependencia NP: Citrulina. Aminoácido no proteico producido por la mucosa intestinal. Relación con masa enterocitos. En un estudio con 57 pacientes a 2 años se midió niveles de citrulina plasmática en periodo post-absortivo(1): o Niveles de citrulina en plasma se relacionaron con la longitud de ID remanente y la absorción de grasas o El punto de corte de 20 µmol/L diferenció pacientes con fallo intestinal permanente vs transitorio con S 92%, E 90%, VPP 95% y VPN 86% o Fue un indicador más fiable que la longitud de ID remanente: OR citrulina 20, OR longitud 2,9.

(1) Crenn P, et al. Postabsorptive plasma citrulline concentration is a marker of absorptive enterocyte mass and intestinal failiure in humans. Gastroenterology 2000; 119: 1496-505.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) PREGUNTA 4

La resección intestinal que tiene nuestra paciente, afectará fundamentalmente: 1. 2. 3. 4.

A la absorción del hierro. A la absorción del ácido fólico A la aborción del calcio A la absorción de B12, sales biliares y agua.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) RESPUESTA 4

La resección intestinal que tiene nuestra paciente afectará fundamentalmente: 1. A la absorción de B12 (ileon terminal) 2. A la absorción de sales biliares (ileon terminal) 3. A la aborción agua (todo el ID, ayudado por el colon) YEYUNO: • Primer lugar de digestión y absorción mayoría de nutrientes (proteínas, H de C y grasas) • Resección: ↓absorción mayoría nutrientes al inicio • Adaptación funcional

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) RESPUESTA 4

ÍLEON: o Absorción fluidos y electrolitos procedentes del yeyuno (ayudado posteriormente por colon). Si llega mucho contenido y se ha resecado >100 cm de íleon→ grandes pérdidas de fluídos y electrolitos o Capaz de compensar moderadamente absorción de nutrientes tras la pérdida del yeyuno o Primer lugar de absorción de algunos nutrientes importantes:  B12 (suplementar si resecados > 60 cm)  Sales biliares (malabsorción grasa y de vitaminas liposolubles si resección >100 cm). Puede dar diarrea secretora (colerética) y contribuir a un incremento de la absorción de oxalatos o Se adapta en estructura y función

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) RESPUESTA 4 •

VÁLVULA ILEOCECAL: o Mayor barrera anti-reflujo del colon al íleon: su pérdida da sobrecrecimiento bacteriano, que se asocia a malabsorción de grasas, B12 y sales biliares, contribuyendo a diarrea o Ayuda a regular la salida de fluidos y nutrientes del íleon al colon: lo retarda, aumentando tiempo de absorción

•

COLON: o Absorbe agua, electrolitos y AG de cadena corta o Enlentece el tránsito y estimula la adaptación intestinal o La presencia de al menos el 50% del colon (términos de dependencia de NP) equivale a tener 50 cm más de ID

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) CASO CLÍNICO •

La tercera semana del postoperatorio la paciente inicia dieta oral, inicialmente líquidos.

•

El débito de la yeyunostomía se incrementa hasta 56 litros/día

•

Aporte de líquidos: – – –

NPT 2.500 ml SF 0.9 %: 2000 ml Aporte oral: 1000 ml

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) PREGUNTA 5

Cuál es la actitud ante este incremento del débito de la ostomía? 1. Mantener la dieta oral para que no se deshidrate 2. Suspender inmediatamente la dieta oral 3. Adecuar la dieta oral y optimizar el tratamiento farmacológico anti-secretor y enlentecedor del peristaltismo 4. Aumentar el aporte de fluidos endovenosos

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) RESPUESTA •

Se debe adecuar la dieta oral – – –

• •

dieta líquida inicialmente suplementar con soluciones de rehidratación-bebidas isotónicas se puede utilizar algún suplemento oral estandar, bajo en osmolaridad, sin fibra

Se debe optimizar el tratamiento farmacológico antisecretor (inhibidores de la bomba de H+) y enlentecedores del peristaltismo (loperamida, codeína) No se aconseja utilizar inicialmente somatostatina, ya que disminuye la adaptación intestinal

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ADAPTACIÓN INTESTINAL •

Caracterizado por:  Crecimiento de vellosidades intestinales: ↑ superfície de absorción (st. íleon)  Dilatación del ID remanente (st. íleon)  Aumento absorción macronutrientes

•

Ocurre gradualmente (adaptación completa puede requerir hasta 2 años)

• •

Depende de la exposición de los enterocitos a nutrientes y las secreciones GI en el lumen Mediadores: Hormonas gastrointestinales tróficas: o Péptido glucagón-like II (GLP-II): hiperplasia vellosidades o Otras hormonas : enteroglucagón, EGF, GH, CCK, leptina, IGF-I

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) CASO CLÍNICO •

Un mes y medio después de la intervención, Rosario tolera una dieta de fácil digestión sin residuos vía oral.

•

Ingesta de líquidos y bebidas isotónicas vís oral: 1,5 l

•

Las pérdidas por la yeyunostomía son estables en torno a los 3 litros.

•

Se ha conseguido estabilidad hidroelectrolítica con una NPT de 3.000 ml

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) PREGUNTA 6

Cuál es la conducta a seguir más razonable? 1.

Que se quede ingresada hasta que se pueda intervenir y realizar la anastomosis yeyuno-cólica.

2.

Que se quede ingresada ya que el riesgo de deshidratación es muy elevado.

3.

Que se vaya de alta a domicilio con Nutrición Parenteral Domiciliaria.

4.

Hemos de intentar retirar la NPT y que se vaya con NE domiciliaria.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) RESPUESTA •

Debe instruirse a la paciente para que se vaya de alta a domicilio con Nutrición Parenteral Domiciliaria.

•

La cirugía reconstructiva debe plantearse a más largo plazo.

•

El pronóstico funcional hace preveer la necesidad de nutrición parenteral a largo plazo, aunque probablemente puedan disminuirse los aportes cuando se realice la reconstrucción del tránsito.