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CASO CLÍNICO

R e v. Soc. Esp. Dolor 7: 258-262, 2000

Sospecha de reacción adversa tipo alérgico a los AINEs en una neuralgia por herpes zóster agudo en territorio del trigémino E. Gredilla*, M Gimeno*, A. Longarela*, J. A rco*, M.A. Quevedo y P. Barr a n c o *

G redilla E, Gimeno M, Longarela A, Arco J, Quevedo MA and Barranco P. Adverse reaction of allergic type to the NSAID suspected in a neuralgia secundary to acute herpes zoster in the trigeminus are a. Rev Soc

Esp Dolor 2000; 7: 258-262.

SUMMARY Adverse reactions to the antiepileptic drugs, carbamazepine among them, are widely described, resulting sometimes in the suspension of the treatment in cases of acute u n b a reable pain. However, although unusual, adverse and u n f o reseen reactions to the non-steroyd antiinflamatory drugs (NSAID) are not uncommon. Male patient 75 year old who comes tp our Unit at his own request, with an acute seven-days evolution herpes zoster in left V1 t reated with Va l t rex® (valaciclovyr). Among his personal interesting medical re c o rds, the patient presents intolerance to Tonopan® (pro p i f e n a z o n e ) and gastric intolerance to Nolotil® (metamizol), though he tolerates acetaminophen. A base treatment with carbamazepine (CBZ) is begun in i n c reasing doses up to 600 mg per day, dose wich is re ached in 12 days. 10 days after the beginning of the tre a tment, the global improvement is of 75%. In the contro l analitics there is a slight increase of the gGT (59 U.l-1) in the bioquimic, and the hemogram presents normal re s u l t s . The CBZ levels are inside the terapeutic range (7 mg.ml-1) – n o rmal levels being from 4 to 12–. Fever, diplopia, headache, nausea or rash did not appear. In a month´s time all the treatment is suspended due to the fact that an adverse reaction to CBZ is suspected. Urticarial reaction appear.

*Unidad del Dolor (Servicio de Anestesiología). Servicio de A l e rg ología. Hospital Universitario La Paz. Madrid Recibido: 4 - 1 - 0 0 . Aceptado: 2 5 - 1 - 0 0

H o w e v e r, after anamnesis of all the drugs that the patient had taken during this period, we think of an adverse reaction of an allergic type to the NSAID, for the set of sypmtoms coincides with the oral automedication with the Espidifen® (ibuprofen, sacarose, arginine, aspartame, sodic sacarine and other excipients). L a t e r, the patient was sent to be studied at the Allerg ology Service, going on with the treatment by means of infiltrations in the supraorbitary nerve with bupivacaine 0,75%, Neurontin® (gabapentine) (GBP) and Tr y p t i z o l ® (amitriptiline) (AMT), obtaining a global improvement higher than 75%. The study done by the Allergology Service through the patient´s medical re c o rds and the corresponding skin tests, p resents a story compatible with “Idiosincratic reactions to NSAID”. The case we present has allowed us, in cooperation with the Allergology Service, to diff e rentiate foreseen adverse reactions from the unforeseen ones and to stablish a medical attitude whose fundamental element has been the detailed and precise anamnesis. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key word s : Adverse reactions. Idiosincratic reactions to NSAID. Allergy. Trigeminal neuralgia. Herpes zoster.

RESUMEN Las reacciones adversas a los fármacos anticonvulsivantes, entre ellos la carbamazepina (CBZ), están ampliamente descritas, dando lugar en ocasiones a la suspensión del tratamiento en casos de dolor agudo insoportable. Sin embargo, aunque infrecuentes, no son raras las reacciones adversas, imprevisibles, de tipo alérgico a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Paciente varón de 75 años que acude a nuestra Unidad a petición propia, con un herpes zóster agudo en V1 izquierdo de 7 días de evolución tratado con Valtrex® (valaciclovyr). E n t re sus antecedentes personales de interés figuran una intolerancia al Tonopan® (propifenazona) e intolerancia gástrica al Nolotil® (metamizol magnésico), tolerando el paracetamol. 80

S O S P E C H A DE REACCIÓN A D V E R S A TIPO ALÉRGICO A LOS AINEs EN UNA N E U R A L G I A POR HERPES ZÓSTER AGUDO EN T E R R I TORIO DEL T R I G É M I N O

Se inicia tratamiento base con carbamazepina (CBZ) a dosis pro g resivas hasta 600 mg por día, dosis que se alcanza en 12 días. A los 10 días de tratamiento, la mejoría global es del 75%. En la analítica de control existe un discre t o aumento de la gGT (59 U.l-1) en la bioquímica, siendo el hemograma normal. Los niveles de CBZ están dentro del rango terapéutico (7 mg.ml-1; normal entre 4 y 12). En n i ngún momento apare c i e ron fiebre, diplopia, cefalea, n á u s eas o rash. Al mes se suspende toda la medicación por sospecha de reacción adversa a la CBZ: aparición de lesiones maculopapulosas en cuero cabelludo y piernas, con urticaria. Sin e m b a rgo, tras una anamnesis detallada de todos y cada uno de los fármacos que el paciente había tomado en ese tiempo, pensamos en una reacción adversa de tipo alérg ico a los AINEs, ya que el cuadro coincide con la automedicación por vía oral con Espidifen® (ibuprofeno, sacaro s a , a rginina, aspartamo, sacarina sódica y otros excipientes). P o s t e r i o rmente, el paciente fue remitido para estudio al Servicio de Alergología, continuando el tratamiento con infiltraciones del nervio supraorbitario con Bupivacaína 0,75%, Neurontín® (Gabapentina) (GBP) y Trytizol® (amitriptilina) (AMT), lográndose una mejoría global superior al 75%. El estudio realizado por el Servicio de Alergología, por medio de la historia clínica y las pruebas cutáneas corre spondientes, manifiesta una historia compatible con “idiosincrasia a AINEs”. El caso que presentamos nos ha permitido, en colaboración con el Servicio de Alergología, diferenciar las re a c c i ones adversas previsibles de las imprevisibles y establecer una actitud médica cuyo elemento fundamental ha sido la anamnesis detallada y precisa. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.

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M É TO D O

Las reacciones adversas a los fármacos anticonvulsivantes están ampliamente descritas, dando lugar en ocasiones a la suspensión del tratamiento en casos de dolor agudo insoportable. Sin embargo, aunque infrecuentes, no son raras las reacciones adversas, imprevisibles, de tipo alérgico a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

Paciente varón de 75 años que acude a nuestra Unidad a petición propia, con un herpes zóster agudo en V 1 izquierdo de 7 días de evolución tratado con Valtrex ® (valaciclovyr). Antecedentes Personales de interés: Intolerancia al Tonopan® (propifenazona) e intolerancia gástrica al Nolotil ® (metamizol magnésico). Tolerancia al paracetamol. Exfumador desde hace 2 años. Bronconeumopatía crónica obstructiva (BNCO). Ulcus duodenal. Síndrome prostático pendiente de cirugía. Lesiones maculopapulosas de 1 año de evolución, diagnosticadas como neurodermitis y eczema por Servicio de Dermatología. Apendicectomía. Colecistectomía. El enfermo refiere un dolor continuo, profundo, sordo, con escozor y quemazón, acompañado de paroxismos muy intensos a modo de “culebrillas”, que le impiden descansar. La distribución es en territorio V1 izquierdo. Se inicia tratamiento base con carbamazepina (CBZ) a dosis progresivas hasta 600 mg por día, dosis que se alcanza en 12 días. A los 10 días de tratamiento, la mejoría global es del 75%. En la analítica de control existe un discreto aumento de la γGT (59 U.l-1) en la bioquímica, siendo el hemograma normal. Los niveles de CBZ están dentro del rango terapéutico (7 mg.ml -1; normal entre 4 y 12). En ningún momento aparecieron fiebre, diplopia, cefalea, náuseas o rash. Al mes se suspende toda la medicación por sospecha de reacción adversa a la CBZ: aparición de lesiones maculopapulosas en cuero cabelludo y piernas, con urticaria. Sin embargo, tras una anamnesis detallada de todos y cada uno de los fármacos que el paciente había tomado en ese tiempo, pensamos en una reacción adversa de tipo alérgico a los AINEs, ya que el cuadro coincide con la automedicación por vía oral con Espidifen® (ibuprofeno, sacarosa, arginina, aspartamo, sacarina sódica y otros excipientes). Hay que tener en cuenta que hace 11 años había presentado un cuadro de intolerancia al Tonopan® (dihidroergotamina mesilato, propifenazona, cafeína anhidra, tartracina y sacarosa) con la administración de un solo comprimido. Posteriormente, el paciente fue remitido para estudio al Servicio de Alergología, continuando el tratamiento con infiltraciones del nervio supraorbitario con 2 ml de bupivacaína 0,75%, Neurontín® (Gabapentina) (GBP) y dosis de Trytizol® (amitriptilina) (AMT) no superiores a 50 mg por día.

OBJETIVO

RESULTADOS

Diferenciar las reacciones adversas previsibles de las imprevisibles.

1 . Con el tratamiento con bloqueos del nervio supraorbitario, GBP (900 mg.d -1) y A M T (50 mg.d -1), se

Palabras clave: Reacciones adversas. Idiosincrasia por AINEs. Alergia. Neuralgia del trigémino. Herpes zóster.

INTRODUCCIÓN

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E. GREDILLA E T A L .

obtiene una mejoría global excelente (> 75% ) a los tres meses de la primera consulta. 2. Estudio alerg o l ó g i c o : 2.1. Historia clínica: varón de 75 años con antecedentes de shock anafiláctico por To n o p a n® ( p r o p ifenazona), y malestar general con síntomas digestivos tras Nolotil ® (metamizol magnésico). Por neuralgia del nervio oftálmico se le pautó CBZ y paracetamol. Posteriormente, el paciente toma Espidifen ® ( i b u p r ofeno), presentando un cuadro urticarial generalizado. 2.2. P ruebas complementarias: pruebas cutáneas: PRICK e intradermoreacción a dipirona y propifenazona (-); PRICK a ibuprofeno (-). Provocaciones medicamentosas de confirmación contraindicadas por la edad del enfermo e historia clínica previa severa de anafilaxia. 2.3. Diagnóstico principal: historia compatible con idiosincrasia a A I N E s . 2.4. Medidas terapéuticas: se aporta hoja de instrucciones claras y precisas que incluyen los fármacos que deben ser evitados y los que puede utilizar.

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TABLA II. CLASIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS (RAM) (Deswarte) (2)

Reacciones adversas predecibles: Ocurren en personas normales 1. Por sobredosis: toxicidad 2. Efectos secundarios: de expresión inmediata. de manifestación tardía. 3. Efectos indirectos: a) relacionado con la droga: alteraciones de la flora saprofita b) asociadas a la enfermedad: —reacción de Jarisch-Herxheimer. —ampicilina y virus de Epstein Barr. — S I D A y sulfonamidas. 4. Interacciones fármaco-fármaco. Reacciones adversas impredecibles: Ocurren en personas susceptibles 1. Intolerancia 2. Reacciones idiosincrásicas 3. Reacciones alérgicas o pseudoalérg i c a s .

DISCUSIÓN La OMS define las reacciones adversas a los medicamentos (RAM), como el efecto perjudicial o indeseado que aparece con las dosis utilizadas en el hombre, para la profilaxis, el diagnóstico o la terapéutica (1). Las RAM se clasifican, según Escolano, en reacciones de tipo A y B (1) (Tabla I). Para Deswarte (2), las RAM se pueden clasificar en predecibles e impredecibles (Tabla II). Contemplando ambas clasificaTABLAI. CLASIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS (RAM) (Escolano) (1)

Tipo A: —Por efectos farmacológicos directos o indirectos del medicamento —Dependientes de la dosis —Previsibles —Constituyen el 70-80% de las RAM Tipo B: —No relacionadas con las acciones farmacológicas del medicamento —Imprevisibles —Ocurren en sujetos especialmente predispuestos —Infrecuentes —A este grupo pertenecen las reacciones alérgicas (anafilácticas y anafilactoides)

ciones, podremos observar que las reacciones de tipo A se identificarían con las RAM predecibles, y las de tipo B con las impredecibles de Deswarte. Sin emb a rgo, así como en el campo de la anestesiología se utilizan los conceptos de reacción anafiláctica y anafilactoide dentro de las reacciones de tipo B, en el mundo de la alergología se aplican dentro del grupo de las reacciones impredecibles, los términos de intolerancia, reacción idiosincrásica y reacciones alérgicas y seudoalérg i c a s . De manera característica, el efecto farmacológico de un medicamento se va presentando a medida que se incrementa la dosis del mismo, de forma tal que muchos pacientes presentan tinnitus con dosis elevadas de salicilatos o quininas; sin embargo, pocos enfermos pueden manifestar dicho efecto tóxico, cuantitativo, con dosis muy inferiores a las habituales. Este efecto inesperado, de i n t o l e r a n c i a , puede estar determinado genéticamente (2). Las reacciones de i d i o s i n c r a s i a difieren, cualitativamente, de los rasgos tóxicos farmacológicos conocidos, existiendo una respuesta anormal e inesperada a un fármaco. Tales reacciones pueden deberse a un defecto genético conocido (anemia hemolítica por deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), si bien el mecanismo de muchas de ellas es desconocido reflejando con frecuencia una compleja interacción entre factores constitucionales y metabólicos (reacciones a contrastes radiológicos) (3). A este 82

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grupo pertenecerían: la anemia hemolítica por déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G-6PD); parálisis muscular prolongada y apnea tras succinilcolina, en pacientes con variantes de la colinesterasa plasmática; la hipertermia maligna, etc, (2). A e s t e grupo de reacciones idiosincrásicas pertenecen también las denominadas reacciones s e u d o a l é rg i c a s, conocidas por muchos autores como reacciones a n a f i l a c t o i d e s (asma inducida por aspirina; urticaria relacionada con aspirina; hipertensión inducida por protamina; shock por medios de contraste; urticaria relacionada con AINEs; síncope por anestésicos locales; hepatitis por isoniazida; rubor o enrojecimiento relacionado con la infusión de vancomicina) (3). Las reacciones a l é rg i c a s se presentan como resultado de una respuesta inmune tras una exposición previa a un fármaco, o a una sustancia inmunoquímicamente relacionada, formándose anticuerpos específicos, sensibilización de linfocitos T o ambos. Idealmente, el término a l e rgia o h i p e r s e n s i b i l i d a d debería limitarse, sólo y exclusivamente, a aquellas RAM en las que se demuestre un mecanismo inmunológico. Las reacciones s e u d o a l é rgicas, tienen manifestaciones clínicas similares y pueden compartir mecanismos patogénicos comunes, pero en el desencadenante inicial no parece existir una reacción entre el fármaco, o metabolitos del mismo, y anticuerpos específicos; algunas pueden ser debidas a una liberación inespecífica de aminas vasoactivas o a alguna otra forma de activación de efectores inmunológicos inespecíficos, pudiéndose manifestar sin exposición previa a los fármacos. Como ya hemos comentado, estas reacciones seudoalérgicas constituyen un subgrupo dentro de las reacciones idiosincrásicas, identificándose con las reacciones anafilactoides (2-5). Se sabe que la CBZ puede presentar entre sus efectos secundarios, diplopia, vértigo, náuseas y rash cutáneo, así como discrasias sanguíneas, hepatitis tóxica, etc., y una reacción sistémica de hipersensibilidad, también denominada s í n d rome de seudolinfoma (descritos en la literatura no más de 25 casos) que consiste en la triada de fiebre, linfadenopatías y rash (6). En el caso que presentamos, inicialmente se decidió suspender el tratamiento con CBZ, como actitud preventiva, por la sospecha de una reacción adversa (que se podría contemplar como una reacción idiosincrásica a la misma), cuando apareció la urticaria generalizada. Por otra parte, la anamnesis precisa de los acontecimientos, en un enfermo que se había automedicado con Espidifen® (ibuprofeno), y la valoración posterior por el Servicio de A l e rg o l o g í a , 83

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mostró que el paciente había tenido hace años un cuadro clínico de shock anafiláctico al To n o p a n ® (propifenazona), al igual que el cuadro de urticaria generalizada actual había coincidido con la toma de tan solo 1 comprimido de Espidifen®. El juicio clínico, al comprobar que las pruebas cutáneas fueron negativas, fue de reacción i d i o s i n c r á s i c a a los A I N E s , reacción no contemplada como tal en la clasificación de Escolano (1). Las manifestaciones clínicas inducidas por la aspirina y otros AINEs, en individuos susceptibles, presentan un cierto parecido con los cuadros mediados por IgE, y se pueden manifestar como urticaria y angioedema, rinoconjuntivitis con broncoespasmo o shock anafiláctico como expresión de máxima gravedad (2,7). Al ser los tests cutáneos negativos, el Servicio de A l e rgología diagnostica al paciente de idiosincrasia por AINEs. Dado que estas reacciones no son mediadas por un mecanismo IgE, y no existir por lo tanto prueba cutánea que sirva para detectarlos, el único medio de que se dispone, de forma preventiva, es la realización de una anamnesis detallada y, ante la mínima sospecha, suspender todo tipo de AINEs, aportando al enfermo una hoja clara y precisa de los fármacos que debe evitar, así como de aquellos que pueden utilizarse. Dado el riesgo de reacciones graves e imprevisibles que se pueden presentar, el único medio de demostrar una reacción de idiosincrasia a AINEs son las provocaciones medicamentosas, que estarían indicadas en aquellos pacientes que precisen un tratamiento, no existan otros fármacos disponibles y el beneficio probable supere el riesgo, y en los que será necesario inducir tolerancia (7). En general, las provocaciones consisten en introducir, de forma cautelosa, los medicamentos oportunos, realizándose en un centro hospitalario. La aparición de trastornos al realizar las pruebas de provocación, es una indicación clara de que el paciente no tolera el medicamento, y de que éste debe suspenderse. En último extremo, cuando la provocación es (+), y es de elección el uso de un AINE, se puede realizar una desensibilización, administrando el fármaco a dosis crecientes hasta conseguir la dosis terapéutica, manteniéndola junto con medicación colateral para evitar la reacción (sobre todo al principio de la misma). En cualquier caso, al igual que la técnica de provocación, la desensibilización es altamente peligrosa y sólo deben realizarla los especialistas específicos. Por todo ello, dados los antecedentes de reacción anafiláctica a la propifenazona, en nuestro caso no se efectuó prueba de provocación alguna.

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E. GREDILLA E T A L .

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CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

1. Ante una reacción adversa, la historia clínica es el único medio de uso habitual del que se dispone para aproximarnos al diagnóstico. Debemos conocer la composición de los fármacos que utilizamos. 2. Ante la mínima sospecha se debe suspender el medicamento que se considere responsable y, en el supuesto de los AINEs, no debe utilizarse ninguno de ellos. 3. Al Servicio de A l e rgología deberemos remitir un informe minucioso.

1. 2.

3. 4. 5.

C o rre s p o n d e n c i a . Elena Gredilla Unidad de Tratamiento del Dolor Servicio de Anestesiología y Reanimación (HRT ) . H. U. La Paz Paseo de La Castellana, Nº 261 - 28046 Madrid Tlf.: 91-358 26 00. Ext 1371 - Fax : 91-729 22 80

6.

7.

Escolano F, Sierra P. Reacciones alérgicas durante la anestesia. Rev Esp Anest Reanim 1996; 43: 17-26. Deswarte RD. Drug allerg y. En: A l l e rgic Diseases. Diagnosis and Management de Roy Patterson y cols. 4ª Edición. Lippincott Company Ed. Philadelphia 1993; 16: 395-554. Adkinson NF. Drug A l l e rg y. En: A l l e rgy: Principles and Practice. 5ª Edición. Elliot Middleton. St. Louis 1998; 86: 1212-1225. Laxenaire MC, Moneret-Vautrin DA. Le risque allerg ique en anesthésie-réanimation.- Ed. Masson. Paris, 1990. Quevedo Arechederra MA, Aguilera Celorrio L. Reacciones adversas de tipo alérgico en anestesia. Rev. Esp. Anest. Reanim. 1986; 33: 11 7 - 1 2 9 . Mesec A, Perkovic T, Lunder T, Sibanc B. Carbamazepine hypersensitivity syndrome presenting as vasculitis of the CNS. J Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 24950. Prieto AL, Basomba Riba A. Asma e intolerancia a A INES. En: Libro del Año. Ed. Saned. Madrid 1993; 6: 189-229.

FE DE ERRATA S En el pasado número correspondiente al mes de marzo, vol. 7, n.º 2, en la sección Colaboración Es p e c i a l, titulado “Medicina Paliativa: sistemas integrales de alta cobertura. La experiencia de Las Pal mas de Gran Canaria”; autores: M. Gómez-Sancho, M. Ojeda, E.D. García-Rodríguez, M.S. Marrero, E. Cabrera y A. Guerra, por un problema de impresión la Figura 1 apareció incorrecta, por lo que a continuación la publicamos íntegra.

Fig. 1.—Evolución de las urgencias hospitalarias atendidas en el periodo 1987-1993.

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