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SUMARIO Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Dr. Julián Monzonís García, Presidente de la SOTOCAV

Resultado del tratamiento de las fracturas abiertas distales de fémur . . . . . . . .

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S. Gallego Revert, M. J. Serrano de la Cruz Fernández y J. Poyatos Campos

Tratamiento de los defectos óseos segmentarios mediante fij ext monolateral .

11

V. Climent Peris, A. López Sánchez, D. Bonete Lluch y C. Maya Segrelles

Estudio de la tomografía axial computerizada y de microscopía óptica del túnel del carpo en fetos. Su interés en la cirugía del síndrome del túnel del carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

E. Mackenney, C. Verdú, M. E. Andrada, M. T. Castells y A. Vasallo

Experiencia de los anclajes metálicos en la intervención de Bankart abierta. Revisión de 18 casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

M. A. Valero Queralt, E. Cruz Renovell y A. Bru Pomer

Cirugía de revisión en la artropatía subacromial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

J. A. Juan, J. V. Pardo, I. Olmo y A. Sánchez

Cleidectomía subperióstica en pseudoartrosis infectada de clavícula . . . . . . . . .

32

M. Navarro Amorós, J. C. Ferragut Bría, E. Payá Zaforteza y B. Estebas Inés

Fracturas del extremo proximal del húmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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J. Armengol Barallat

Resúmenes de las comunicaciones. 27 congreso de la SOTOCAV . . . . . . . . . . . . .

45

Hospital Universitario La Fe. Valencia, 25 y 26 de junio de 1999

Resúmenes de las comunicaciones. 28 congreso de la SOTOCAV . . . . . . . . . . . . .

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Hospital Marina Baixa. Villajoyosa, 26 y 27 de mayo de 2000

Resúmenes de los posters. 28 congreso de la SOTOCAV . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Hospital Marina Baixa. Villajoyosa, 26 y 27 de mayo de 2000

Boletín afiliación / Cambio de domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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SOTOCAV (Sociedad de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la Comunidad Valenciana) Colegio de Médicos de Valencia Avda. de la Plata, 20 46013 VALENCIA www.sotocav.org

JUNTA DIRECTIVA Presidente: Dr. Julián Monzonís García Vicepresidente: Dr. Antonio Jover Carrillo Secretario: Dr. Julio Ribes Iborra Vicesecretario: Dr. José Fernando Martínez López Vocal Valencia. Depositario: Dr. Manuel Barceló Alcañiz Vocal Castellón: Dr. José Miguel Palomo Traver Vocal Alicante: Dr. Rafael Alcalá-Santaella-Oria de Rueda

REVISTA DE LA SOTOCAV, n.º 5, 2001 Edita: Junta Directiva SOTOCAV Coordinadores: Dr. A. Juan y Dr. E. Palomares Editor: Dr. Antonio Juan Fenollosa E-mail: [email protected] Depósito Legal: V-5177-2000 ISSN: 1577-2632 Maquetación e impresión: M. Selvi, S.A. Beniparrell (Valencia). Tel.: 96 120 09 42

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EDITORIAL

Estimados compañeros y amigos: Un año más llega a vuestras manos el número de la Revista de la Sociedad. Este año se han incluido los trabajos premiados en las dos últimas reuniones, así como alguna colaboración que mereció la especial atención de la Junta Directiva. Sé que habrá otras opiniones, pero el espacio es limitado y nos pareció más oportuno incluir los resúmenes de todas las colaboraciones, aunque tuviéramos que sacrificar algún original. Intentamos hacer llegar un ejemplar a cada asociado, cumpliendo a la vez la tarea de conocer cómo desarrollamos nuestro quehacer diario y la de plasmar los esfuerzos en aras de aumentar el curriculum. Intentos de aumentar la difusión pasar por lograr aumentar el nivel científico y es aquí donde cada uno debe aportar su granito de arena. Es razonable pensar que nuestra reunión anual debe dar cabida a los jóvenes especialistas en formación. Es igualmente razonable admitir trabajos que tienen como mérito principal conseguir que determinados equipos o ponentes sean “presentados en sociedad” y, adicionalmente, crear o aumentar un curriculum, pero la revista necesita originales que despierten expectación para poder ser leída con fruición. La difusión más allá de nuestra Comunidad se puede lograr de esta manera, mas también incluyendo los resúmenes en revistas de mayor tirada. La SECOT se ha brindado a amparar nuestra Revista. Para ello necesitamos un Corresponsal en la misma y la Junta Directiva ha decidido abrir un plazo de presentación de solicitudes para dicho cargo al amparo de los estatutos vigentes. Ello no supone la desaparición de nuestra Revista, sino su mayor difusión sin costos añadidos. Igualmente hemos venido trabajando en intentar conseguir, adicionalmente, difundir los trabajos mediante Internet. Actualmente gozamos de una página Web, propiedad de la Sociedad, que puede ser vehículo de transmisión de innumerable información. Chocamos con el problema de no conocer la cantidad de asociados que disponen de Internet y que hacen uso regular del mismo, pero dejamos la puerta abierta para mayor utilización venidera. Pero la Revista no es, ni debe ser, mas que el órgano de difusión de nuestra Sociedad. Este año hemos conseguido, entre todos, plasmar un Temario para las futuribles oposiciones a plazas del SERVASA, encauzar las oportunas quejas y reclamaciones de los Servicios de C.O.T. ante la administración, colaborar con el Instituto Médico Valenciano en temas tan complejos como la posibilidad de facilitar al ciudadano una “segunda opinión” en temas médicos, estar en contacto con la SECOT... etc. Estas tareas son las que realzan y ennoblecen la Sociedad y hacen que, cada año, sea más fundamental su concurso. Por ello, quiero agradecer sobremanera los esfuerzos realizados por la Junta Directiva y especialmente los del Dr. Julio Ribes por su doble labor de Secretario de la Sociedad y Organizador de la reunión científica en Alzira. Tan sólo me resta despedirme de vosotros instándoos a no caer nunca en el desánimo y conseguir que, en lo posible, la Reunión Anual vaya mucho más allá de ser sólo un escenario lúdico o una congregación científica y se convierta en el foro de todos los que amamos la Traumatología y Ortopedia en nuestra comunidad. Julián Monzonís García

PRESIDENTE SOTOCAV

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Resultado del tratamiento de las fracturas abiertas distales de fémur S. Gallego Revert, M. J. Serrano De la Cruz Fernández y J. Poyatos Campos Servicio Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital General de Castellón

RESUMEN: Se estudia el resultado del tratamiento de las fracturas abiertas distales de fémur tratadas en nuestro Hospital en los últimos diez años. La serie está compuesta por un total de 25 fracturas, 16 de ellas intercondíleas. La edad media de los pacientes revisados fue de 37 años. Según la clasificación de Gustilo para las fracturas abiertas 5 eran grado I, 13 grado II, 3 grado IIIa y 4 grado IIIb. El tratamiento fue en 17 casos la osteosíntesis interna, en 2 fijación externa, 4 con enclavado endomedular y 2 siguieron tratamiento ortopédico. Todos los casos seguían profilaxis antibiótica con Penicilina-Gentamicina durante un tiempo medio de 10 días. El tiempo medio de seguimiento fue de 28 meses para los 20 pacientes que acudieron a revisión. Se obtuvo la consolidación de la fractura en 19 casos, con un tiempo medio de 4.4 meses; el otro evolucionó a pseudoartrosis no infectada resuelta tras fijación interna e injerto óseo. La infección se presentó en 3 ocasiones, una de forma superficial y dos infecciones profundas, de estas una curó y la otra desembocó en una osteomielitis crónica. Este tipo de lesiones de alta energía suelen ser problemáticas por la conminución del foco y gran atricción de partes blandas que dificulta su manejo y condiciona su pronóstico y evolución. El uso de la osteosíntesis interna provee la mejor solución en los grados I, II e incluso IIIa de Gustilo reservando la fijación externa para las fracturas grado IIIb.

ción del trazo de fractura a la zona intercondílea complicando más, si cabe, el futuro de la rodilla y su posible evolución hacia una artrosis postraumática. Para su tratamiento existen varias alternativas: la fijación interna, considerada como método ideal porque provee de fijación estable, reconstrucción anatómica y posibilita rehabilitación precoz (1,9,14,15,18,22); no hay que olvidar que son pacientes politraumatizados, con lesiones múltiples (5,10,16,19), y que la pronta estabilización de las fracturas mejorará el pronóstico. Su mayor inconveniente será el riesgo de infección, incrementado cuando la lesión es abierta, caracterís-

INTRODUCCIÓN Las fracturas que afectan al tercio distal de fémur son el 4% de todas las fracturas del fémur(9). Son fracturas de difícil tratamiento y que plantean grandes problemas al cirujano para su estabilización. En la mayoría de las ocasiones son generadas por mecanismos de alta energía, por lo tanto se producen trazos conminutos con gran desplazamiento de los fragmentos, severa atricción de partes blandas y que en un 5-10% se tratan de fracturas abiertas(22). Todo esto determina en muchos casos resultados insatisfactorios o poco exitosos. Otra de sus características es la afectación articular por la prolonga-

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tica que define las fracturas de esta revisión. Por ello, dentro de la fijación interna, cada vez es más frecuente el uso clavos endomedulares que disminuyen la exposición del foco de fractura, el sangrado, tienen su punto de inserción a distancia, pueden indicarse independientemente del grado de conminución y para algunos autores incluso en los grados IIIa de Gustilo (5,11,20,21). Otra alternativa es la fijación externa que presenta las ventajas de su filosofía para el cuidado de las partes blandas pero en algunos trazos no dota de estabilidad o precisa la ablación de la rodilla (4,13,21). Aun así, se muestra inicialmente de elección en los casos con afectación más severa, IIIb de Gustilo. Por último, el tratamiento ortopédico, de escasas indicaciones en la actualidad para fracturas abiertas importantes; siendo más que una opción una imposibilidad de ejecutar alguno de los tratamientos anteriores. Se relega en la literatura a pacientes añosos, con marcada osteopenia, enfermedades asociadas (14) y con fracturas impactadas o no desplazadas, características mas propias de fracturas cerradas (2,7,9,17).

Fig.1: Fractura supraintercondílea fémur izq abierta grado IIIa en varón de 57 años.

MATERIAL Y MÉTODOS Se revisaron las fracturas abiertas distales de fémur atendidas en el Hospital General de Castellón en los últimos diez años. Se trata de una serie de 25 casos con una edad media de 37 años, con un rango comprendido entre 17 y 87 años. La distribución por sexo fue de 17 hombres y 8 mujeres. En 24 casos el mecanismo de producción fue el accidente de tráfico y solo había uno producido tras precipitación. Todos mecanismos de alta energía. En 23 de los 25 pacientes (92%) existían lesiones asociadas, sobretodo en miembro inferior, las más frecuentes fueron fracturas de meseta tibial ipsilateral complicando su tratamiento y posterior evolución. Destacar también traumatismos cráneo-encefálicos y lesiones tóraco-abdominales (pulmón, bazo, vejiga, etc.) en 9 ocasiones que agravaron el estado del paciente y en muchos casos retrasaron el tratamiento definitivo. Según la clasificación de Gustilo para las fracturas abiertas se dividieron en: 5 fracturas grado I, 13 fracturas grado II, 3 fracturas grado IIIa y 4 grado IIIb. Según su trazo de fractura las dividimos en 9 fracturas supracondíleas, 15 fracturas supraintercondíleas y una fractura de cóndilo aislado. (Fig.1) Todos los casos siguieron el mismo protocolo de tratamiento de urgencias: 1/ lavado profuso más desbridamiento de la herida, 2/ cierre de la herida, de forma primaria si lo permitía la misma,

Fig.2: Fractura supraintercondílea fémur izq abierta grado IIIa en varón de 20 años, tratada con fijador externo tipo Hoffman y tornillos interfragmentarios. Asociada fractura meseta tibial ipsilateral abierta grado IIIa.

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TABLA 1 TIPOS DE TRATAMIENTOS (*) realizados en urgencias

N

%

RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna)

17

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Judet Tornillo placa deslizante Tornillos interfragmentarios

11 5 1

CLAVOS ENDOMEDULARES

4

Anterógrado Retrógrado Ender *

2 1 1

FIJACION EXTERNA

2

Hoffman (tornillos interfrag.) * Orthofix *

1 1

ORTOPEDICO

2

Neufeld *

2

16

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medular se empleo en tres casos, en dos de ellos se utilizó clavo endomedular encerrojado anterógrado y en un caso se utilizó un clavo endomedular retrógrado. El tiempo medio de demora quirúrgica fue de 11 días, con un rango entre 3 y 60 días. Las demoras extremas eran debidas a que se trataban de pacientes politraumatizados que por sus lesiones asociadas permanecían un determinado tiempo en la Unidad de Cuidados Intensivos hasta su estabilización; en otros casos la demora del tratamiento era debida al estado de la herida que no permitía su abordaje quirúrgico.

Fig.3: Fractura supraintercondílea fémur izdo. abierta grado II en varón de 43 años tratada con tornillo placa deslizante a 95º.

3/ profilaxis antibiótica con Penicilina G sódica 5 millones/6 horas y Gentamicina 80 mg/8 horas durante un tiempo medio de diez días y 4/ inmovilización de la fractura, bien de forma transitoria o bien como tratamiento permanente en el caso de la fijación externa. Así, en cinco casos se realiza tratamiento definitivo de urgencia: dos fueron ortopédicos mediante tracción suspensión de Neufeld, otros dos se trataron con fijadores externos, uno de ellos complementado con tornillos interfragmentarios (Fig.2); y un caso que se trató con enclavijado elástico de Ender. En los otros 20 casos se practicó tratamiento diferido, por lo cual se inmovilizó con tracción transesquelética o férula de yeso, controlándose periódicamente la herida hasta que estuviera en condiciones adecuadas para el tratamiento definitivo. Las técnicas quirúrgicas empleadas para la estabilización de estas fracturas fueron reducción abierta y fijación interna (RAFI) en 17 casos, en 11 de ellos se realizó fijación con placa de Judet, en 5 casos con clavo-placa deslizante (Fig.3) y en uno de los casos se mantuvo con tornillos interfragmentarios (Tabla1). Se asoció injerto óseo autólogo en tan solo 3 casos, en los cuales existía una importante conminución sobretodo de la pared medial. La fijación endo-

RESULTADOS De los 25 pacientes tratados que se citaron para la revisión acudieron un total de 20. El tiempo medio de seguimiento para la serie fue de 28 meses (rango 6-60 meses). En la valoración de los resultados se estudió clínicamente el balance articular de la rodilla; y radiológicamente existencia o no de consolidación y la reducción final. El balance articular medio fue de 90º para la flexión y de -5º para la extensión. Se obtuvieron los mejores rangos de movilidad en los casos tratados mediante reducción abierta y fijación interna, sobre todo cuando no existía trazo intraarticular. Objetivándose flexiones iguales o menores de 70º en los casos de las fracturas que se manejaron de forma ortopédica, en dos de las fracturas abiertas grado IIIb y en un caso tratada mediante fijación externa que evolucionó a una pseudoartrosis no infectada, que obligó a su res-

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función final y el rango de movilidad de la misma, hechos con menos repercusión son los trazos diafisarios. La mayoría de los autores asumen los riesgos de infección de la fijación interna para las fracturas abiertas grado I, II y IIIa de Gustilo, ya que consigue una mejor reducción de la fractura, reduce el tiempo de estancia hospitalaria, permite una rehabilitación precoz consiguiendo una mejor función de la rodilla y por tanto una pronta recuperación (4,7,12,21,22). Los clavos endomedulares, en auge y desarrollo en los últimos años, pueden constituir una buena solución. Sobre todo los retrógrados que permiten la contención de fracturas supracondíleas muy conminutas e incluso intercondíleas asociados con tornillos canulados, con bulones o con cerrojos a compresión que algunos incorporan en su implante, existiendo series de buenos resultados, si bien en ellas no todas son fracturas abiertas (3,5,8,11,20). Además, este tipo de fijación goza de las ventajas de las técnicas endomedulares. La fijación externa se reserva generalmente para las fracturas grado IIIb de Gustilo. El problema de la misma en este tipo de localización es que en ocasiones se tienen que realizar montajes que suprimen la rodilla, ya sea de forma transitoria o permanente (posible origen de rigideces en un futuro) y que muchas veces no dota rigidez suficiente al montaje, factor determinante en la prevención y curación de las infecciones (13,21,22). Y por último, mención escueta en todos los estudios a las medidas ortopédicas, contempladas tan sólo en determinados pacientes con algún problema intercurrente con grado I de Gustilo y algunos grado II, pero en las publicaciones menos actuales (2,7). Se concluye, que las fracturas supra y supraintercondíleas abiertas son fracturas de alta energía que suelen presentarse en pacientes politraumatizados. Son fracturas graves y de difícil estabilización siendo determinante para su evolución, como en todas las fracturas abiertas, el manejo inicial. El tratamiento de elección para estas fracturas será la fijación interna en los grados I, II y III a de Gustilo, por la estabilización, reconstrucción articular y posibilidad de rápida rehabilitación. Destacando dentro de este grupo los clavos encerrojados retrógrados que permiten la fijación de fracturas de difícil contención hasta la fecha. La fijación externa solo estaría reservada para las fracturas abiertas grado IIIb por los inconvenientes antes mencionados.

cate con placa de Judet más injerto autólogo. La consolidación radiológica se obtuvo en 19 casos en un tiempo medio de 4 meses y medio (rango 3-8 meses). Además, el ya referido caso de pseudoartrosis en una fractura abierta grado IIIa. En cuanto a la reducción de la fractura, y considerando como déficit de reducción un varo o valgo mayor de 10º, el acortamiento mayor de 1,5 centímetros, un ante o recurvatum mayor de 10º o un adlatus mayor del 30%, se evidenció una reducción deficitaria en 8 casos: 3 varo-valgos, 2 acortamientos, 2 adlatus y 1 antecurvatum. Se encontraron los mayores déficits en los tratados con métodos ortopédicos y aquellos con clavos endomedulares. En el apartado de las complicaciones destacar tres casos de infección; una superficial que se resolvió con tratamiento antibiótico específico sin repercusión y, dos infecciones profundas (10%), ambas en fracturas grado IIIb de Gustilo, una tratada mediante una placa de Judet que curso de forma crónica con trayecto fistuloso y que tras la consolidación de la fractura se resolvió con la extracción del material de osteosíntesis; y la otra tratada inicialmente con clavo endomedular retrógrado que cursó de forma subaguda necesitando de múltiples desbridamientos hasta que a los 4 meses se retiró el clavo colocándose en su lugar un fijador externo tipo Orthofix con ablación de la articulación de la rodilla hasta la consolidación que se produjo a los 8 meses y dejando como secuela una osteomielitis crónica.

DISCUSIÓN Es difícil encontrar en la literatura series de fracturas supracondíleas y supraintercondíleas abiertas. En la mayoría de los trabajos se incluyen tanto las fracturas abiertas como las cerradas o se trata de estudios que no diferencian entre la localización diafisaria, distal, supracondíleas, etc. Por el contrario, si existe una unanimidad en cuanto a los principios del tratamiento de las fracturas abiertas como son el lavado profuso y desbridamiento de la herida, la profilaxis antibiótica (que evoluciona con las nuevas generaciones de fármacos) (6). Pero el punto más conflictivo es la estabilización de la fractura, que todavía se hace más complejo cuando la lesión se acerca a la articulación. En este tipo de fracturas intraarticulares no sólo interesará la consolidación y el porcentaje de infecciones (agudas o crónicas); sino que será de gran importancia la

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BIBLIOGRAFÍA

fractures of the femoral shaft. J Bone Joint Surg 70A:812-20, 1988

1. BOLHOFNER BR; CARMEN B; CLIFFORD P: The results of open reduction and internal fixation of distal femur fractures using a biologic technique. J Orthop Trauma 10:372-377, 1996

12. MERCHAN EC; MAESTU PR; BLANCO RP: Blade-plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system. J Trauma 32:174-78, 1992

2. BROWNER BD; KENZORA JE; EDWADS CC: The use of modified Neufeld traction in the management of femoral fractures in polytrauma. J Trauma 21:779-87, 1981

13. MOHR VD; EICKHOFF U; HAAKER R; KLAMMER HL: External fixation of open femoral shaft fractures. J Trauma 38:648-52, 1995

3. GELLMAN RE; PAIEMENT GD; GREEN HD; COUGHLIN RR: Treatment of supracondylar femoral fractures with a retrograde intramedullary nail. Clin Orthop 332:90-97, 1996

14. OSTRUM RF; GEEL C: Indirect reduction and internal fixation of supracondylar femur fractures without bone graft. J Orthop Trauma 9:278-84, 1995

4. GREEN A; TRAFTON PG: Early complications in the management of open femur fractures: a retrospective study. J Orthop Trauma 5:51-56, 1991

15. SANDERS R; SWIONTKOWSKI M; ROSEN H; HELFET D: Double-plating of conminuted, unstable fractures of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg 73A:341-46, 1991

5. GREGORY P; DI CICCO J; KARPIK K; et al.: Ipsilateral fractures of the femur and tibia: treatment with retrograde femoral nailing and unreamed tibial nailing. J Orthop Trauma 10:309-16, 1996

16. SCHIEDTS D; MUKISI M; BOUGER D; BASTARAUD H: Ipsilateral fractures of the femoral and tibial diaphyses. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 82:535-40, 1996

6. GUSTILO RB; MENDOZA RM; WILLIANS DN: Problems in the manegement of type III open fractures: A new classification of type III open fractures. J Trauma 24:742-46, 1984

17. SHAHCHERAGHI GH; DOORODCHI HR: Supracondylar fracture of the femur: closed or open reduction?. J Trauma 34:499-02, 1993

7. HEALY WL; BROOKER AF: Distal femoral fractures. Comparison of open and closed methods of treatment. Clin Orthop 174:166-71, 1983

18. SILISKI JM; MAHRING M; HOFER HP: Supracondylarintercondylar fractures of the femur. Treatment by internal fixation. J Bone Joint Surg 71A:95-04, 1989

8. IANNACONE WM; BENNETT FS; DE LONG WG; et al: Initial experience with the treatment of the supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail: a preliminary report. J Orthop Trauma 8:322-27, 1994.

19. STOCKER R; HEINZ T; VECSEI V: Results of surgical management of distal femur fractures with joint involvement. Unfallchirurg 98:392-97, 1995 20. TORNETTA P; TIBURZI D: Anterograde interlocked nailing of distal femoral fractures after gunshot wounds. J Orthop Trauma 8:220-27, 1994

9. KOLMERT L; WULFF K: Epidemiology and treatment of the distal femoral fractures in adults. Acta Orthop Scand 53:957-62, 1982.

21. WILLIAMS MM; ASKINS V; HINKES EW; ZYCH GA: Primary reamed intramedullary nailing of open femoral shaft fractures. Clin Orthop 318:182-90, 1995

10. KRETTEK C; SCHANDELMAIER P; LOBENHOFFER P; TSCHERNE H: Complex Trauma of the knee joint. Diagnosis, Management and therapeutic principles. Unfallchirurg 99:616-27, 1996

22. WISS DA: Supracondylar and intercondylar fractures of the femur. En: Rockwood ChA; Green DP; Bucholz RW; Heckman JD (Eds): Fractures in Adults. Pag 1972-95. Philadelphia. Lippincott. 1996.

11. LHOWE DW; HANSEN ST: Immediate nailing of open

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Tratamiento de los defectos óseos segmentarios mediante fijación externa monolateral V. Climent Peris, A. López Sánchez, D. Bonete Lluch y C. Maya Segrelles Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario La Fe (Valencia)

RESUMEN: El transporte óseo consiste en la movilización progresiva de un segmento óseo, consiguiendo mediante callostasis la formación de hueso nuevo. Se ha realizado esta técnica mediante la utilización del sistema de reconstrucción de miembros Orthofix. Este sistema consiste en la aplicación de un fijador monolateral que permite el transporte de un segmento óseo guiado por un carril. Se presentan 4 casos tratados con este dispositivo: 3 pseudoartrosis de tibia y una de fémur. Se trata de fracturas inicialmente abiertas, que han requerido varias intervenciones quirúrgicas previas: desbridamientos, fijadores externos, resección de secuestros óseos y clavos endomedulares, entre otras. En todos los casos se ha conseguido la consolidación, aunque en uno se produjo una angulación del foco al final de la callostasis, que obligó a retirar el fijador y colocar un clavo endomedular. Los resultados funcionales son deficitarios dadas las características de las lesiones, con múltiples tratamientos previos, largos periodos de inmovilización y descarga, e importantes lesiones de partes blandas asociadas. Uno de los casos tratados por pseudoartrosis de tibia, desarrolló una artrosis severa de tobillo y articulación subastragalina. En conclusión, el transporte óseo es una técnica de gran utilidad en el tratamiento de los grandes defectos óseos pero requiere una técnica minuciosa y un seguimiento cuidadoso. Si la técnica la aplicamos en una pseudoartrosis de fémur existe mayor riesgo de desalineación durante el proceso de callostasis.

tos óseos masivos, la morbilidad en la zona donante o la rotura de los injertos (3) y tampoco serán necesarios procedimientos microquirúrgicos mucho más complejos. El transporte óseo consiste en la movilización progresiva de un segmento óseo, obtenido mediante corticotomía, guiado por un fijador externo, dando lugar a la neoformación ósea mediante callostasis que rellena el defecto, permitiendo que los dos extremos óseos de la pseudoartrosis se pongan en contacto y sea posible la consolidación. En los defectos de menor tamaño puede cerrarse el defecto en el momento de realizar la corticotomía y posteriormente compensar

INTRODUCCIÓN El tratamiento de los defectos óseos segmentarios sigue siendo un problema difícil de solventar, habiéndose desarrollado múltiples técnicas y procedimientos para darle solución, como el peroné pro-tibia, el injerto intertibio-peroneo (2), la técnica de Papineau (9) y más recientemente los injertos vascularizados (13). Una alternativa a estos procedimientos son las técnicas basadas en la osteogénesis a distracción o callostasis (1), como el transporte óseo o el procedimiento de compresión-distracción. Con estas técnicas evitaremos la necesidad de injer-

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Reconstrucción de Miembros): Uno de los cuerpos del fijador se ancla en el extremo proximal del hueso que vamos a tratar y el otro al extremo distal. El tercero de ellos se fija al segmento óseo que va a ser transportado. 2. Corticotomía metafisaria: Mediante una pequeña incisión, se incide y se separa el periostio, se realizan varias perforaciones con broca y se completa la osteotomía con un escoplo, evitando lesionar la medular. 3. Fase de transporte: Entre 7 y 10 días se inicia el transporte, a razón de 1 mm al día, lo que supone 1 vuelta completa de tuerca del dispositivo de compresión-distracción. 4. Fase de consolidación: Cuando el fragmento transportado alcanza su destino se fija el cuerpo del fijador que deslizaba y se coloca un dispositivo de compresión-distracción para comprimir el foco de pseudoartrosis. 5. Fase de neutralización: El fijador se mantendrá hasta que se corticalice la zona de hueso neoformado y consolide el foco de pseudoartrosis. Durante esta fase se permite la carga parcial. Si se opta por llevar a cabo la técnica de compresión-distracción tras realizar la corticotomía, se cierra el defecto óseo; con lo que se produce un acortamiento del hueso afecto y se inicia la compresión a nivel del foco de pseudoartrosis. Puede realizarse un aporte de injerto autólogo para favorecer la consolidación. A los 7-10 días se inicia la distracción del foco de corticotomía hasta compensar la dismetría existente, siguiendo posteriormente la fase de neutralización igual que en el transporte (Fig 2). La magnitud del defecto óseo fue en los casos de pseudoartrosis de tibia de 8,5 cm en uno y 4 cm en los otros dos; la pseudoartrosis de fémur presentaba un defecto de 4,5 cm.

el acortamiento mediante la distracción del callo a nivel de la misma. Este procedimiento se conoce como técnica de compresión-distracción (11). En el presente trabajo se presenta la experiencia en el tratamiento de las pseudoartrosis con pérdida ósea, secundarias a fracturas abiertas infectadas o a infección de osteosíntesis, con el sistema de reconstrucción de miembros Orthofix®. Se trata de un dispositivo monolateral formado por tres cuerpos de fijador externo que puede deslizarse sobre un raíl rígido. MATERIAL Y MÉTODOS Se recoge en esta revisión un total de cuatro casos, tres de ellos con pseudoartrosis de tibia y uno con pseudoartrosis de fémur; se trata de 4 varones con edades comprendidas entre 25 y 42 años, el lado afecto fue el izquierdo en 3 casos y el derecho en uno. La etiología de las fracturas fue herida por arma de fuego en un caso y el resto accidentes de tráfico; tres de éstas fueron fracturas abiertas y la restante fue cerrada pero evolucionó hacia la pseudoartrosis con infección de la osteosíntesis (clavo de Künstcher). Todos los pacientes habían sido sometidos previamente a varias intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas abiertas y posteriormente para los procesos sépticos: desbridamientos, fijadores externos, eliminación de secuestros, aportes de injerto autólogo e inmovilizaciones con yesos ente otros procedimientos. El tiempo transcurrido desde la fractura inicial hasta la realización del transporte fue por término medio de 19 meses (min 3 y max 24). En líneas generales, el protocolo seguido para la realización de la técnica del transporte óseo es el siguiente (Fig 1) (12): 1. Colocación del fijador externo (Sistema de

Fig 2: Técnica de compresión-distracción. Se cierra inicialmente el defecto y posteriormente se compensa la dismetría originada mediante callostasis.

Fig 1: Técnica del transporte. El defecto se va rellenando de forma progresiva por el hueso neoformado.

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Fig 3A: Defecto segmentario de 8’5 cm en Tibia.

Fig 3B: Corticotomia e inicio del transporte.

Se realizó en un caso el transporte óseo, y en los otros tres la técnica de compresión-distracción, que se acompañó en dos casos de decorticación del foco de pseudoartrosis y aporte de injerto autólogo. El tiempo medio con el fijador fue de 28 semanas (5 semanas/cm) y el tiempo medio de consolidación fue de 11 meses. En dos fueron necesarias nuevas intervenciones quirúrgicas: en el caso de defecto tibial de 8,5 cm se realizó un nuevo aporte biológico y se fijó con una placa atornillada ya que se apreciaba un callo muy precario; otro de los casos de defecto tibial de 4 cm presentaba una angulación severa en valgo previamente a la intervención y durante la distracción se observó como de forma progresiva se volvía a reproducir la deformidad por lo que una vez compensada la dismetría se retiró el fijador, se mantuvo un mes con yeso y antibioterapia y se realineó y osteosintetizó con un clavo de Künstcher, consiguiéndose la consolidación. Este último caso no ha sido considerado para calcular el tiempo medio con el fijador ya que fue retirado precozmente a los 3 meses.

Como complicaciones de la técnica cabe señalar las infecciones de las fichas, que se resolvieron con antibioterapia oral. También la pérdida de la alineación durante el transporte, que en el caso de la pseudoartrosis de fémur obligó a finalizar la distracción antes de compensar completamente la dismetría, para evitar la progresión de la desalineación en varo. Otro caso fue el comentado anteriormente que precisó una intervención complementaria (clavo de Künstcher). CASOS CLÍNICOS Caso 1: Paciente varón de 25 años que presenta una pseudoartrosis infectada de tibia derecha. Se trató inicialmente mediante desbridamiento, secuestrectomía y aplicación de bolas de PMMA-Gentamicina. Posteriormente se realizó un nuevo desbridamiento y tratamiento de las partes blandas, quedando como resultado una defecto óseo de 8,5 cm (Fig 3A). Se realizó la técnica del transporte, practicando una corticotomía a nivel de la metáfisis distal de la tibia y trasladando proximalmente el segmento óseo

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Fig 3C: Aporte de injerto autólogo.

Fig 3D: Control radiográfico a los 14 meses de evolución.

(Fig 3B). A los 4 meses de iniciado el transporte se realiza un aporte biológico autólogo en el foco de pseudoartrosis para reducir la duración del transporte (Fig 3C). El fijador se mantuvo un total de 8 meses, colocándose una polaina tras la retirada del mismo. A los 11 meses de evolución observamos que no existe callo suficiente en el foco de pseudoartrosis por lo que se decidió realizar un nuevo aporte biológico y realizar una fijación interna con placa atornillada. La evolución fue satisfactoria, observándose callo suficiente a los 14 meses de evolución. No ha quedado dismetría residual y la infección ha sido erradicada. Como secuela se aprecia rigidez a nivel del tobillo ipsilateral (Fig 3D). Caso 2: Paciente varón de 32 años, que sufrió una fractura abierta de tibia izquierda y fue tratada inicialmente mediante desbridamiento y fijación externa. Posteriormente requirió varias intervenciones para controlar la infección, quedando una pseudoartrosis con un defecto de 4 cm. Se realizó en este caso la técnica de compresión-distracción (Fig 4A y B). La evolución del procedimiento fue satisfactoria observándose

consolidación a los 7 meses, momento en el que se retiró el fijador. No quedó dismetría residual y se erradicó la infección (Fig 4C). RESULTADOS A la hora de valorar los resultados en estos casos tan complejos hay que tener en cuenta el estado en el que llega el paciente, no sólo con una pseudoartrosis sino también con importantes lesiones articulares y de partes blandas, consecuencia todas ellas del traumatismo inicial, la infección posterior y las múltiples intervenciones y largos periodos de inmovilización que ha requerido. Los objetivos que se persiguen con este tratamiento son (11): erradicar la infección, conseguir la consolidación de la pseudoartrosis, corregir la dismetría y corregir las deformidades. El resultado se considerará: excelente, si se cumplen todos los objetivos, sin una complicación mayor; bueno si se consiguen la mayoría de los objetivos, sin una complicación mayor; regular si se consiguen algunos de los objetivos y

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malo si no se consigue ninguno de los objetivos u ocurre una complicación mayor. Se define complicación mayor como aquella que persiste después de concluido el tratamiento (13). En esta serie se ha conseguido la consolidación en todos los casos, quedando en uno de los pacientes una dismetría de 1,5 cm y se ha conseguido erradicar la infección en todos los casos. Por lo tanto, se puede decir que los resultados de la técnica han sido excelentes en 3 casos, tras intervenciones complementarias en 2 de ellos, y bueno en uno.

Fig 4A: Técnica de compresióndistracción: Corticotomía, cierre del defecto e inicio de la compresión.

DISCUSIÓN Los procedimientos basados en la callostasis u osteogénesis a distracción tales como el transporte óseo o la técnica de compresión-distracción constituyen una alternativa de gran valor en el tratamiento de las pseudoartrosis con defectos óseos segmentarios. Las principales ventajas que aportan estos procedimientos son, entre otras, la posibilidad de la corrección de dismetrías y alteraciones angulares de los huesos largos y repone la pérdida de sustancia ósea de forma directa, obteniendo un comportamiento similar a un injerto vascularizado sin requerir complejas técnicas de microcirugía (5). Antes de someter a un paciente a un transporte óseo deberán ser tenidos en cuenta una serie de elementos que pueden condicionar el éxito o el fracaso de la técnica. Uno es la viabilidad y configuración de los extremos del foco pseudoartrósico, debiéndose eliminar los extremos esclerosados y atróficos. Otro es, que previamente a realizar el transporte debe erradicarse la infección del foco de pseudoartrosis, eliminando grandes secuestros y segmentos óseos desvitalizados. Otro es tratar las lesiones cutáneas y de partes blandas pues la existencia de cicatrices retráctiles puede dificultar la técnica y condicionar su fracaso. Finalmente contemplar los defectos de alineación previamente a iniciar la callostasis para corregir las deformidades angulares y de rotación. En la Unidad de Osteotaxis del Hospital La Fe comenzó a realizarse el transporte óseo utilizando fijadores circulares según la técnica de Ilizarov (6,7) , obteniéndose buenos resultados en 6 de los 5 defectos segmentarios de tibia tratados(8). Posteriormente comenzó a utilizarse un fijador externo monolateral (Sistema de Reconstrucción de Miembros Orthofix ®) considerando las ventajas que podría aportar un fijador monolateral sobre los fijadores transfixiantes: menor riesgo de lesión de partes blandas ya que es difícil cal-

Fig 4B: Fase de distracción.

Fig 4C: Evolución a los 7 meses con consolidación de la pseudoartrosis.

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fémur, donde se observó una varización progresiva que obligó a detener la elongación y en un caso de compresión-distracción en tibia, en el que se produjo una desalineación en valgo, reproduciendo la deformidad que existía antes del tratamiento. Dos de los pacientes con defectos tibiales han desarrollado artrosis severa de tobillo y articulación subastragalina, habiendo requerido uno de ellos artrodesis; no se debe olvidar que estos pacientes han sufrido múltiples procedimientos quirúrgicos y periodos de inmovilización previamente a este tratamiento por lo que estas secuelas no son consecuencia del mismo sino de todo el proceso que ha sufrido el paciente. Los resultados obtenidos se consideran buenos dado que se han cumplido los objetivos que se pretenden con esta técnica: La consolidación del foco en ausencia de infección y la corrección de las deformidades angulares y dismetría. No hay que olvidar que se trata de casos complejos, con lesiones de piel y partes blandas asociadas, en algunos de los cuales se plantea este procedimiento como alternativa a la amputación. Como conclusiones, se puede destacar que con técnicas basadas en la callostasis, transporte óseo o compresión-distracción, se consigue una neoformación ósea, restituyendo el segmento perdido y conservando la longitud del miembro afecto, sin la utilización de injertos óseos masivos y evitando así la morbilidad de la zona donante. Se trata de procedimientos relativamente complejos pero que requieren un seguimiento cuidadoso y es fundamental la colaboración del paciente tanto en lo que se refiere a los cuidados e higiene en las fichas del fijador como en la realización de la distracción. Siempre que sea posible deberá utilizarse la técnica de compresión-distracción ya que el proceso de consolidación del foco de pseudoartrosis se iniciará inmediatamente, sin tener que esperar al final de la callostasis, consiguiendo reducir el tiempo total con el fijador y el tiempo de consolidación.

cular el punto de salida de las agujas, permite otras intervenciones sobre el miembro afecto, permite la dinamización, la colocación es más fácil y al ser menos voluminoso es más cómodo para el paciente (4). Con este dispositivo se puede llevar a cabo las dos técnicas que han sido descritas previamente: el transporte óseo y la técnica de compresión distracción. La elección de uno de los dos procedimientos se basa en el defecto óseo a tratar: se elige la técnica de compresión distracción en defectos de menor tamaño, inferiores a 4 cm en la tibia e inferiores a 5 cm en el fémur. Siempre que sea posible es preferible la compresión-distracción porque al cerrar el defecto desde el principio y aplicar compresión en el mismo se inicia el proceso de consolidación del foco pseudoartrósico, sin tener que esperar a que los extremos contacten al final de la callostasis, como ocurre en el transporte. Se debe considerar la posibilidad de realizar algún procedimiento quirúrgico complementario que facilite la consolidación del foco de pseudoartrosis tales como el aporte de injerto autólogo. En los casos en los que se realice la técnica de compresión-distracción puede realizarse un aporte biológico en el momento en que se inicia el procedimiento; en esta serie se realizó en 2 de los casos. En los defectos segmentarios de mayor magnitud puede realizarse un aporte de injerto autólogo cuando esté finalizando el transporte con lo que se reduce el tiempo total con el fijador externo. Otras posibilidades descritas en la literatura para reducir el tiempo total con el fijador son el transporte bifocal (11) o el transporte óseo sobre un clavo endomedular, con lo que puede retirarse el fijador externo en cuanto finalice la callostasis (10). En los pacientes de esta serie, el tiempo medio con el fijador fue de 28 semanas, 5 semanas por centímetro de defecto óseo, similar a otras series, habiéndose demostrado un incremento de complicaciones si la duración del tratamiento excede los 15-18 meses (11). Las complicaciones observadas durante el tratamiento con mayor frecuencia han sido la infección de las fichas del fijador y la desalineación durante la callostasis. Las infecciones fueron superficiales y evolucionaron favorablemente con antibioterapia oral. Es fundamental la correcta higiene de las fichas para evitar este problema. En caso de que no se controle la infección y se observe osteolisis alrededor de la ficha, se debe retirar y colocar una nueva en otro de los orificios del cabezal. La desalineación durante el transporte ocurrió en dos casos: En el caso de compresión-distracción aplicada al

BIBLIOGRAFÍA 1. DE BASTIANI G, ALDEGHERI R, RENZI BRIVIO L Y TRIVIELLA G: Limb lengthening by callus distraccion (Callostasis). J Paediatr. Orthop 7:129-34, 1987. 2. FERNÁNDEZ SABATÉ A, RIU A, MORETA D, Y CÁCERES E: Tratamiento de las osteitis diafisarias de tibia mediante sinostosis tibioperonea y resección ósea. Rev Ortop Traum 28:275-80, 1984.

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sépticas o asépticas en los grandes defectos óseos. Técnica del transporte. Revista de Fijación Externa 2,1996.

3. GREEN SA: A comparison of bone grafting and bone transport for segmental skeletal defects. Clin Orthop 301:111-17, 1984.

9. PAPINEAU LJ, ALFAGEME A, DALCOURT JP Y PILON L: Chronic osteomielytis: open excision and grafting after saucerization. Int Orthop 3:165-76, 1979.

4. GOMAR F, SANGUESA MJ Y FERNÁNDEZ J: Fijadores externos no transfixiantes versus transfixiantes. Revista de Fijación Externa 4:19-25, 1998.

10. RASCHKE MJ, MANN JW, OEDEKOVEN G Y CLAUDI BF: Segmental transport after unreamed intramedullary nailing: preliminary report of “monorail” system. Clin Orthop 282:233-40. 1992.

5. GÓMEZ RUIZ M, PÉREZ SICILIA J, CARRILLO F Y PIÑERO A: Transporte óseo en pseudoartrosis sépticas. Rev Ortop Traum 39:421-27, 1995.

11. SALEH M, REES A: Bifocal surgery for deformity and bone loss after lower-limb fractures. Comparison of bone transport and compression-distraction methods. J Bone Joint Surg 77B:429-34, 1995.

6. ILIZAROV GA: Basic principles of transosseous compression and distraction osteosynthesis. Orthop Traumatol Protez 11:7-12, 1971. 7. ILIZAROV GA, KAPLUNOV AG, DEGTIARI VE Y LEDIAEV VI: Treatment of pseudoarthrosis and ununited fractures complicated by purulent infeccion, by the method of compression-distration osteosynthesis. Orthop Traumatol Protez 33:10-14, 1972.

12. SALEH M: Sistema de reconstrucción de miembros Orthofix®. Técnica operatoria. 13. WEILAND AJ, MOORE JR Y DANIEL RK: Vascularized bone autografts: Experience with 41 cases. Clin Orthop 174:87-95, 1983.

8. MAYA SEGRELLES C, GÓMEZ-CAMBRONERO V, Y ALBERT CORTELL L: Tratamiento de las pseudoartrosis

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Estudio de tomografía axial computerizada y de microscopía óptica del túnel del carpo en fetos. Su interés en la cirugía del síndrome del túnel del carpo E. MacKenney*, C. Verdú, M.E. Andrada **, M.T. Castells*** y A. Vasallo* *Unidad de Mano. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología **Servicio de Anatomía Patológica Hospital General Universitario de Elche ***Unidad de Tratamiento de Imagen Universidad de Murcia

RESUMEN: Se describe el estudio de la anatomía microscópica y de tomografía axial computerizada del túnel del carpo y del ligamento anular del carpo en fetos, para determinar las características del túnel y del ligamento anular del carpo y sus relaciones con el contenido del túnel del carpo y a través de ello definir el abordaje idóneo del síndrome de túnel del carpo. La tomografía axial computerizada permite obtener el contorno y configuración del túnel del carpo en todo su trayecto, evidenciando las variaciones que experimenta según su localización de proximal a distal. La microscopía óptica define los límites del túnel del carpo y la localización anatómica de las diferentes estructuras anatómicas dentro del túnel en los distintos niveles de proximal a distal; así como, la visualización precisa del ligamento anular del carpo, de sus relaciones, morfología e inserciones. Los hallazgos tanto de la tomografía axial computerizada como de la microscopía óptica muestran claramente la localización y morfología del túnel del carpo, definiendo que debemos abordarlo en la palma de la mano, demostrando que es innecesaria la sistemática prolongación proximal al pliegue de flexión de la muñeca en la cirugía del síndrome de túnel del carpo. Por lo que, un abordaje quirúrgico en la palma de la mano, un cm distal al pliegue de flexión de la muñeca, de 2 a 3 cm de longitud, en la prolongación proximal del cuarto dedo; con una sección del ligamento anular del carpo a 1 cm medial de la inserción cubital del ligamento anular del carpo, permitirá realizar una sección completa del ligamento y una visualización del contenido del túnel, evitando los riesgos de lesión del nervio mediano.

INTRODUCCIÓN En el diseño de un abordaje quirúrgico del síndrome de túnel del carpo deben considerarse diversos factores, como son la anatomía de la región y la localización del abordaje con respecto a las estructuras anatómicas y su topografía. Las descripciones anatómicas del túnel del carpo de Landsmeer (8) y Kauer y Landsmeer (7)

diferencian tres zonas, distinguiendo una zona proximal de transición entre antebrazo y la primera fila del carpo, una zona carpiana proximal, una zona carpiana distal y una zona de la base de los metacarpianos. En el retinaculum flexor se pueden igualmente describir tres partes continuas: una parte proximal representada por un engrosamiento en el

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revestimiento profundo de la fascia del antebrazo, una porción central que constituye el ligamento transverso del carpo y una porción distal formada por una aponeurosis entre los músculos tenares e hipotenares (2, 5). El interior del túnel del carpo está cubierto por una extensión de la fascia volar interósea, que recubre toda la superficie interna del túnel (10). El propósito de la investigación ha sido el estudio de la anatomía microscópica del túnel del carpo y del ligamento anular del carpo en fetos, para determinar las características del túnel y del ligamento anular del carpo y sus relaciones con el contenido del túnel del carpo y a través de ello definir el abordaje idóneo del síndrome de túnel del carpo.

Fig 1: Configuración anatómica del túnel del carpo en fetos. Proximal a distal y distal a proximal.

MATERIAL Y MÉTODOS Se estudió la región anatómica del carpo, que correspondía al túnel del carpo y el ligamento anular del carpo en ocho fetos en el tercer trimestre. En dos piezas se realizó una disección microquirúrgica con gafa-lupa 4X y utilizando la técnica de McGrouther (9), que reseca la piel por pequeños segmentos, pero sólo después de una visualización de las inserciones de la piel a la fascia o tejido celular subyacente, y se retiró quirúrgicamente el contenido del túnel del carpo, realizándose un estudio de tomografía axial computerizada, realizada con Toshiba TCT600HQ, con secciones de 2 mm de grosor, previo a su procesado. Las muestras fueron fijadas en formol y posteriormente procesadas mediante deshidratación e inclusión en bloques de parafina, talladas con microtomo, con cortes axiales a 5 mm. y tinción con hematoxilina-eosina y tinción de Masson-tricrómico. Se realizaron microfotografías del ligamento anular del carpo a diferentes niveles, desde proximal a distal, valorando la estructura y relaciones.

Fig 2: TAC. Zona anatómica proximal del túnel del carpo. Fascia antebraquial delimitada por flechas.

Fig 3: TAC. Túnel del carpo. Ligamento anular anterior del carpo definido por flechas.

RESULTADOS En la disección anatómica de la región proximal de la palma de la mano en el feto, se define perfectamente la estructura anatómica del túnel del carpo, distinguiéndose su extremo proximal en la articulación radiocarpiana, con un amplio contorno ovalado, que disminuye progresivamente de altura de proximal a distal, a la vez que aumenta el grosor de la pared anterior. Se diferencia en su cara anterior el ligamento carpi

volare proximal, del ligamento anular anterior del carpo, más distal (fig 1). El estudio de tomografía axial computerizada permite diferenciar la fascia antebraquial de localización proximal en el pliegue de flexión de la muñeca y de consistencia fina (fig 2), del ligamento anular del carpo con una mayor densidad y grosor y con una localización en la palma de la mano (fig 3).

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El nervio mediano se encuentra en el tercio radial del túnel, pero también puede adoptar una posición en el tercio medio. En su zona media y en el tercio cubital el ligamento anular toma relación con los tendones flexores de los dedos, en forma indirecta, a través de una capa de sinovial que rodea a todos y cada uno de los tendones. Fig 5: TAC. Configuración del túnel del carpo, de proximal a distal (A) y de distal a proximal (B).

DISCUSIÓN El estudio de tomografía axial computerizada en fetos corrobora los estudios realizados en adultos (12), permitiendo evaluar la morfología del túnel del carpo y del ligamento anular, diferenciando la fascia antebraquial del ligamento anular por localización anatómica, densidad radiológica y grosor. Se obtiene una visión del túnel del carpo que pone claramente en evidencia su situación en la palma de la mano; así como su mayor amplitud proximal para ir disminuyendo en altura a medida que se hace más distal, con una menor área y perímetro. La microscopía óptica permite definir los límites del túnel del carpo y la localización anatómica de las diferentes estructuras anatómicas dentro del túnel en los distintos niveles de proximal a distal; así como, la visualización precisa del ligamento anular del carpo, de sus relaciones, morfología e inserciones. Distintos autores describen abordajes para la cirugía del síndrome de túnel del carpo. Así Denman (3, 4) describe que el abordaje debe ser distal al pliegue de flexión de la muñeca, en un punto en el tercio radial con los dos tercio cubitales de una línea que une el tubérculo del escafoides con el pisifome, en el lado cubital de la raíz palmar de la aponeurosis palmar. Taleisnik (11) hace énfasis en que una incisión bien planificada puede minimizar los riesgos de lesión de la rama palmar cutánea del nervio mediano y basándose en estudios anatómicos localiza la incisión en el lado cubital del eje del cuarto dedo en la palma de la mano. Clayton (1) preconiza una incisión en la palma de la mano, distal al pliegue de flexión de la muñeca, al igual que González del Pino y cols. (6) que describen una incisión corta en la base de la palma, sin traspasar el pliegue de flexión de la muñeca ni distal a la línea de Kaplan, en el eje de seguridad del cuarto radio. Los hallazgos tanto de la tomografía axial computerizada como de la microscopía óptica muestran claramente la localización y morfología del túnel del carpo, definiendo que debemos abordarlo en la palma de la mano, demostrando que es innecesaria la sistemática prolongación

Fig 6: Microscopía óptica. Masson tricrómico. Corte axial proximal en pliegue de flexión muñeca. (U) nervio cubital, (M) nervio mediano. (Flecha) zona de abordaje quirúrgico.

Fig 7: Microscopía óptica. Masson tricrómico. Corte axial en zona distal túnel del carpo. (U) nervio cubital, (M) nervio mediano, (Flecha) zona abordaje quirúrgico y de sección del ligamento anular.

El análisis y la composición de los cortes tomográficos permite obtener el contorno y configuración del túnel del carpo en todo su trayecto, evidenciando las variaciones que experimenta según su localización de proximal a distal (fig 5 A y B). En el estudio de microscopía óptica los cortes en la zona proximal, corresponden a la región delimitada en su cara anterior por la línea cutánea de flexión de la muñeca. Es la zona de transición de la muñeca al inicio del túnel del carpo. Se evidencia una fina membrana que demarca el contorno anterior de una zona que contiene los tendones flexores y el nervio mediano (fig 6). La medición de su área, perímetro y diámetro máximo da valores medios de 31 mm2, de 28 mm y de 10 mm respectivamente. El corte axial en la zona media y distal del túnel del carpo muestra una disminución del área, perímetro y diámetro máximo de éste, con valores de 17 a 18 mm2 de área, 17 a 20 mm de perímetro y un diámetro máximo de 7 mm. El ligamento anular del carpo adquiere un mayor grosor en la zona media y distal del túnel del carpo (fig 7).

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5. FONTAINE C: Anatomie et biomécanique des canaux ostéo-fibreux palmaires du poignet. Cahier d`enseignement de la Societé Française de Chirurgie de la Main. Pag 77-91. Expansion scientifique. Paris. 1995

proximal al pliegue de flexión de la muñeca en la cirugía del síndrome de túnel del carpo. Por lo que, un abordaje quirúrgico en la palma de la mano, un cm distal al pliegue de flexión de la muñeca, de 2 a 3 cm de longitud, en la prolongación proximal del cuarto dedo; con una sección del ligamento anular del carpo a 1 cm medial de su inserción cubital, permitirá realizar una sección completa del ligamento y una visualización del contenido del túnel, evitando los riesgos de lesión del nervio mediano.

6. GONZALEZ DEL PINO J, LOVIC A, PALAZZI S, DEL CAMPO M: Controversias del destechamiento endoscópico del túnel del carpo. Rev Ortop Traum 38IB:335-41, 1994 7. KAUER JMG, LANDSMEER JMF: Le poignet. Structure de la region carpienne. Traite de Chirurgie de la Main. Pag 176-91. R Tubiana. Masson. Paris. 1980 8. LANDSMEER JMF: Atlas de Anatomía de la Mano. Pag 11-32. Editorial JIMS. Barcelona. 1979

BIBLIOGRAFÍA

9. MCGROUTHER DA: The microanatomy of Dupuytren`s disease. The Hand 14:215-236, 1982

1. CLAYTON ML, LINSCHEID RL: Carpal tunnel surgery: should the incision be above or below the wrist?. Orthopaedics 11:819-21, 1988

10. SPINNER M: Kaplan`s Functional and Surgical Anatomy of the Hand. Pag 261-3. JB Lippincot Company. Philadelphia. 3 Ed. 1984

2. COBB TK, DALLEY BK, POESTERARO RH, LEWIS RC: Anatomy of the flexor retinaculum. J Hand Surg 18A:91-9, 1993

11. TALEISNIK J: The palmar cutaneous branch of the median nerve and the approach to the carpal tunnel. J Bone Jt Surg 55A:1212-17, 1973

3. DENMAN EE: The volar carpal ligament. The Hand. 11:22-27, 1979

12. ZUCKER-PINCHOFF B, HERMANN G, SRINIVASAN R: Computed Tomography of the carpal tunnel: A radioanatomical study. J Comp Ass Tom 5:525-528, 1981

4. DENMAN EE: The anatomy of the incision for carpal tunnel decompression. The Hand 13:17-28, 1981

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Experiencia de los anclajes metálicos en la intervención de Bankart abierta. Revisión de 18 casos M.A. Valero Queralt, E. Cruz Renovell y A. Bru Pomer Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital de Vinaroz (Castellón)

RESUMEN: Se realiza una revisión retrospectiva de 18 pacientes con inestabilidad anterior de hombro de origen traumático, con lesión de Perthes-Bankart, tratados mediante técnica de Bankart abierta, utilizando suturas con anclaje metálico. Se valoran los resultados y el tiempo de recuperación funcional. Entre enero de 1993 y marzo de 1999 se intervinieron 18 pacientes con inestabilidad unidireccional anterior de hombro. Todos los casos fueron hombres. La media de edad fue de 27 años (rango, 18 a 48 años). El tiempo transcurrido entre la primera luxación y la cirugía fue de 38 meses. En todos los casos el abordaje fue deltopectoral, con tenotomía en “L” del subescapular sin osteotomía de la apófisis coracoides. En 14 casos se utilizó anclaje Arthrotek y en 4 Mitek. Todos los pacientes participaron en un programa de rehabilitación. El seguimiento medio fue de 37 meses (rango, 12 a 80 meses). Se utilizó para la valoración los criterios de Rowe. En los resultados, la elevación activa media fue de 171º y la rotación externa de 45º. La puntuación media según Rowe fue de 92 puntos (rango 10-100 puntos). En solo 1 caso el resultado fue insatisfactorio. El 78% de los pacientes recuperó la movilidad completa antes de las 12 semanas, sin asociar sensación de inestabilidad. Como complicaciones: 1 reluxación y 2 pacientes con aflojamiento de un anclaje metálico. De los diversos procedimientos actuales, tanto abiertos como artroscópicos o combinados, la operación de Bankart clásica o modificada, ha demostrado ofrecer los mejores resultados. El uso de anclajes metálicos reduce el tiempo quirúrgico, y a pesar de que en nuestra serie se presentaron dos aflojamientos, no se modificó el resultado final.

Warner (31) y Ticker (28), se conoce mejor los factores que contribuyen a la estabilidad glenohumeral y cuales son las lesiones que los alteran. La lesión del labrum anteroinferior, junto a la desinserción y deformación plástica del complejo capsuloligamentoso glenohumeral anteroinferior (CCGA), fundamentalmente del ligamento glenohumeral inferior, juegan un papel fundamental en el desarrollo de la inestabilidad glenohumeral anterior (IGA). Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas para solucionar la IGA. (3,6,7,8,10,13,20,33). Aunque las plastias del subescapular, las transferencias de

INTRODUCCIÓN El hombro tiene una movilidad amplia, la mayor del cuerpo humano. Este hecho determina que esta articulación este permanentemente en la “frontera” entre la estabilidad y la inestabilidad. La articulación glenohumeral es la que más se luxa de todas las articulaciones, y aunque puede luxarse en cualquier dirección, la inestabilidad anteroinferior de origen traumático es el problema clínico más frecuente (11). En el desarrollo de esta inestabilidad influyen diversos factores etiopatogénicos. Actualmente, gracias a trabajos como los de Turkel (29), Mow (16),

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tejidos blandos, las técnicas de tope óseo y las osteotomías han sido utilizadas por numerosos cirujanos, las ventajas de una reconstrucción que solucione directamente la patología de tejidos blandos va siendo cada vez más reconocida.(1,3,10,17,18,27,32). La técnica de Bankart (2) (TB) y sus variantes consigue tratar la lesión fundamental, es decir, la desinserción del labrum glenoideo y del CCGA. Uno de los problemas que ha limitado la popularidad de la TB, la dificultad en realizar el anclaje en el margen anterior de la glenoides, se ha solucionado con la introducción de los anclajes óseos con suturas. En la actualidad existen diversos dispositivos, tanto metálicos como de materiales reabsorbibles, que han demostrado su efectividad. MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado una revisión retrospectiva de 18 pacientes operados mediante TB a cielo abierto en nuestro Hospital entre Enero de 1993 y Marzo de 1999. Todos los pacientes fueron diagnosticados de IGA mediante la anamnesis, exploración física basada en el test de aprensión a 90º de abducción y el relocation test de Jobe (9) y el estudio radiológico simple, siendo necesario en ocasiones la RNM, el artro-TAC o la artroscopia. No se incluyeron en el estudio los casos en que no existía una lesión de Bankart, ni aquellos que presentaban una clínica sugestiva de inestabilidad multidireccional (sulcus test de Neer positivo). Los 18 casos fueron hombres, con una edad media de 27 años (rango, 18 a 48 años). Ocho hombros eran derechos y diez izquierdos. El lado dominante estaba implicado en 11 casos. Dieciséis pacientes (89%) referían más de tres episodios de luxación anterior de hombro y los 2 restantes (11%) sólo tres episodios. La demora media entre la primera luxación y la cirugía fue de 38 meses. Como alteraciones anatomopatológicas asociadas se hallaron: lesión de Hill-Sachs en cuatro pacientes (22%), de los cuales tres casos eran de grado leve y el restante de grado moderado, laxitud marcada de la cápsula en un caso (6%), erosión del reborde óseo de la glenoides anterior en otro paciente (6%) y en otro hombro (6%) se asociaba a la erosión del reborde glenoideo anterior, una marcada laxitud de la cápsula anterior. El seguimiento medio fue de 37 meses (rango: 12 a 80 meses). En todos los casos el abordaje fue deltopectoral, con tenotomía en “L” del subescapular y sin osteotomía de la apófisis coracoides, aunque en cuatro casos se realizó una tenotomía parcial del tendón conjunto coracobraquial. Se realizó

Figura 1: Radiografía anteroposterior de hombro izquierdo a las 6 semanas de ser intervenido con la técnica de Bankart abierta utilizando anclajes óseos Arthrotek Harpoon (Biomet).

una capsulotomía longitudinal a 5 o 10 mm del reborde glenoideo en función del grado de laxitud capsular anterior. Los anclajes se situaron en el borde anterior de la glenoides, aproximadamente a las 2, 3 y 5 horas de la esfera horaria en el lado derecho y a las 10, 9 y 7 horas en el izquierdo (Fig. 1). En catorce casos se utilizó como anclaje óseo el sistema Arthrotek Harpoon (Biomet) y en los otro cuatro el dispositivo Mitek (Ethicon). En los casos que existía un intervalo de los rotadores aumentado, se realizó un cierre parcial de dicho espacio. En el postoperatorio se inmovilizó el hombro con un cabestrillo durante 10 a 15 días. Entre el tercer día y la tercera semana se iniciaron ejercicios pendulares y autopasivos hasta 90º de elevación, evitando la rotación externa. Continuando posteriormente y hasta la sexta semana con ejercicios pasivos y activos hasta alcanzar la elevación completa, permitiéndose hasta 30º de rotación externa con el brazo pegado al tronco. Entre la sexta y duodécima semana se autorizó la movilidad completa y se iniciaron los ejercicios isotónicos de toda la musculatura de la cintura

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Figura 2 B: Rotación externa del hombro en el mismo paciente.

RESULTADOS Catorce pacientes (78%) mantuvieron un balance articular igual al del hombro contralateral sano (Fig. 2A y B), mientras que los cuatro casos restantes presentaban una perdida de movilidad. Tres pacientes perdieron un promedio de 10º de rotación externa (mínimo 5º y máximo 15º) con el brazo en aducción. De ellos, uno asociaba una pérdida de elevación de 15º. Otro paciente perdió 10º de elevación (Tabla 1). Respecto a la estabilidad, en diecisiete de los dieciocho pacientes (94%) la maniobra de aprensión postoperatoria fue negativa (Fig. 3). En cuanto a la función, quince casos (83%) recuperaron el nivel de actividad laboral y deportiva previo a la lesión (Fig. 4), dos casos (11%) restringían voluntariamente las actividades de lan-

Figura 2 A: Elevación activa del hombro en un paciente a las doce semanas de la intervención.

escapular con bandas elásticas progresivas, permitiendo la natación y las maniobras de lanzamiento sin aplicar fuerza al cuarto mes y el lanzamiento con fuerza y los deportes de contacto a partir del sexto mes.

Tabla 1. Pacientes estudiados. Valoración según Escala de Rowe. NOMBRE

FECHA CIRUGIA

EDAD (años)

LADO

ELEVAT

ROT EXT (aducción)

FUNCION (puntos)

MOVILIDAD (puntos)

ESTABIL (puntos)

ROWE (puntos)

MA.A.P. VM.G.A. E.S.A. A.B.T. JA.P.V. O.G.G. JF.P.M. E.G.G. R.A.I. J.M.B. R.R.R. L.D.M. JA. L.L. S.T.T. R.F.M. JC.G.D. F.O.F. PJ.B.P.

19-Sep-93 18-May-94 30-Nov-94 19-Abr-95 21-Feb-96 29-Abr-96 13-Dic-96 13-Ene-97 27-Oct-97 13-Ene-98 19-Ene-98 19-Abr-98 21-Jun-98 13-Jul-98 15-Jul-98 11-Ene-99 09-Feb-99 22-Mzo-99

19 25 34 48 18 21 22 21 22 22 24 18 41 27 29 30 40 20

Izq. Dcho. Dcho. Izq. Dcho. Dcho. Izq. Izq. Izq. Izq. Dcho. Izq. Izq. Dcho. Izq. Dcho. Dcho. Izq.

170º 175º 165º 170º 160º 175º 170º 170º 180º 180º 180º 180º 165º 175º 180º 175º 170º 170º

45º 50º 35º 45º 40º 45º 50º 40º 50º 55º 35º 45º 30º 50º 60º 45º 45º 40º

50 50 35 50 0 50 50 50 50 50 50 50 35 50 50 50 50 35

10 10 5 10 5 10 10 10 10 10 5 10 5 10 10 10 10 10

30 30 30 30 0 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

100 100 80 100 10 100 100 100 100 100 95 100 80 100 100 100 100 85

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Figura 3: Maniobra de aprensión negativa al año de la intervención.

zamiento y otro caso (5%) estaba incapacitado por presentar recidiva de la luxación. Dieciséis pacientes (90%) no tuvieron sensación de pérdida de fuerza del lado intervenido, uno refería una pérdida ligera y en el caso restante la pérdida de fuerza era moderada. Para el análisis de los resultados se utilizó la escala de valoración para la reparación de Bankart propuesto por Rowe y cols. (25) en la que se valoran tres parámetros: estabilidad (máximo 50 puntos), función (máximo 30 puntos) y movilidad (máximo 20 puntos). La puntuación media de los 18 casos fue de 91,7 ± 21,6 puntos. Catorce casos excelentes, cinco buenos y uno malo, el caso de la recidiva (Tabla 1). Como complicaciones, tuvimos dos pacientes con aflojamiento de uno de los tres anclajes metálicos (11%) y una recidiva de la luxación (5%), con 6 episodios documentados después de la intervención. A este paciente se le propuso tratamiento quirúrgico, pero decidió ser tratado en otro centro. No tuvimos ningún caso de infección, ni lesión nerviosa. El aflojamiento de los anclajes no ha modificado en nuestra serie el resultado final, siendo la puntuación media en estos dos casos de 90 puntos.

Figura 4: Capacidad para el lanzamiento por encima de la cabeza al año de la intervención.

divas en menores de 20 años. La reparación anatómica popularizada por Bankart ha demostrado ser eficaz para tratar esta patología en diversas series (5,7,10,14,15,21,23,25,30). La TB ha recibido a lo largo de la historia dos críticas. La primera es su complejidad técnica, y la segunda la restricción de la rotación externa postoperatoria. Actualmente dicha complejidad técnica se ha reducido con el empleo de dispositivos de anclaje óseo al reborde anterior de la glena. En 1991, Obrist y cols. (19) publicaron buenos resultados preliminares de una modificación de la TB con el uso de los anclajes Mitek. Otros autores como Levine y cols. (12) Richmond y cols. (21) o Shall y Cawley (26), también confirman, tanto la sencillez de colocación de estos dispositivos como la solidez de la reinserción de las estructuras cápsuloligamentosas. Ultimamente se han introducido anclajes de materiales reabsorbibles que también han demostrado su efectividad (26,30). Con relación a la segunda crítica, la limitación de la rotación externa, se debe resaltar que existe gran variabilidad en las diversas series publicadas. Rosenberg y cols. (23) publican una restricción de la rotación externa del hombro en aducción de 18º de promedio y Martínez Martín y cols. (14) de 15º, mientras que en la serie de Levine y cols. (12) la limita-

DISCUSIÓN La luxación recidivante anterior de hombro es un problema incapacitante y frecuente en la práctica ortopédica diaria y constituye la evolución natural del 10-30% de las luxaciones glenohumerales agudas (22,24). El factor pronostico más importante en cuanto al riesgo de recidiva es la edad del paciente al sufrir la primera luxación (7,24). Se han descrito hasta un 90% de reci-

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ción es de solo 5º. En otros trabajos se destaca que dicha limitación no ocurre en todos los pacientes. Así, García Ramiro y cols. (4), publican que solo en un caso de treinta y siete se observó déficit de rotación externa. Gill y cols. (5) con un seguimiento medio de doce años, observan que la pérdida de rotación externa fue de 12º. En otro trabajo de Monllau y cols. (15), el 79% de los casos no presentaban ninguna restricción de la movilidad, siendo el promedio de la limitación de la rotación externa en aducción de 7º. Esta leve restricción de la movilidad inherente a la TB es mucho menor a las cifras alcanzadas con otras técnicas como el procedimiento de Magnuson (22) en el que se documenta hasta 25º de déficit de rotación externa. En nuestra serie la limitación de la rotación externa se observó en tres de los dieciocho pacientes (16,7%) siendo el promedio de dicho déficit de 10º. Muy interesantes son los estudios a largo plazo para evaluar la capacidad artrogénica de la TB. Así en el trabajo de Rosenberg y cols. (23), con un seguimiento medio de quince años, se publica que en solo el 2% de los casos existían cambios degenerativos radiográficos severos. Esta capacidad artrogénica estaba relacionada con el grado de restricción de la rotación externa. En la presente serie el seguimiento es corto, por lo que no podemos extraer conclusiones a este respecto, aunque cabe esperar escaso desarrollo de artrosis glenohumeral a la vista de la escasa pérdida de rotación externa de estos pacientes. En conclusión, la técnica de Bankart modificada con el uso de anclajes óseos metálicos permite obtener un 94% de resultados satisfactorios, siendo posible que el 78% de los casos consigan a las doce semanas una recuperación completa de la movilidad del hombro sin sensación de inestabilidad. Los anclajes óseos metálicos disminuyen la complejidad de la técnica. Aunque no es una complicación frecuente, puede ocurrir un aflojamiento de dichos anclajes. Sin embargo en nuestra serie esta complicación no ha empeorado significativamente el resultado final.

4. GARCÍA RAMIRO S, SEGUR VILALTA J, RIBA FERRET F, GALLERT CASTANY L, PEIDRÓ GARCÉS L, RAMÓN SOLER R: Tratamiento de la luxación recidivante de hombro mediante la técnica de Bankart. Rev Ortop Traumatol 34IB:391-93, 1990. 5. GILL TJ, MICHELI LJ, GEBHARD F, BINDER C: Bankart repair for anterior instability of the soulder. Long-term outcome. J Bone Joint Surg 79A:850-57, 1997. 6. GREEN MR Y CHRISTENSEN KP: Arthroscopic versus open Bankart procedures: A comparison of early morbility and complications. Arthroscopy 9:371-74, 1993. 7. HOVELIUS L, GAVLE JT, FREDIN H: Recurrent Anterior Dislocation of the shoulder. Results after the Bankart and Putti-Platt operations. J Bone Joint Surg 61A:56669, 1979. 8. HOVELIUS L, KORNER L, LUNDBERG B: The coracoid transfer for recurrent dislocation of the shoulder: technical aspects of the Bristow-Latarjet procedure. J Bone Joint Surg 65A:926-34, 1983. 9. JOBE FW, KVITNE RS, GIANGARRA, CE: Shoulder pain in the overhand or throwing athlete. The relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev 18:963-75, 1989. 10. JOBE FW, GIANGARRA CE, KVITNE RS: Anterior capsulolabral reconstruction of the shoulder in athletes in overhand sports. Am J Sports Med 19:428-34, 1991. 11. KAZAR B. Y RELOVSKY E: Prognosis of primary dislocation of the shoulder. Acta Orthop Scand 40:216-24, 1969. 12. LEVINE WN, RICHMOND JC, DONALDSON WR: Use of the suture anchor in open Bankart reconstruction. Am J Sports Med 22:723-26, 1994. 13. MAGNUSON PB Y STACK JK: Recurrent dislocation of the shoulder. JAMA 123:889-92, 1943. 14. MARTÍNEZ MARTÍN AA, HERRERA RODRÍGUEZ A, PANISELLO SEBASTIÁN JJ, TABUENCA SÁNCHEZ A, DOMINGO CEBOLLADA J, PÉREZ GARCÍA JM: Use of the suture anchor in modified open Bankart reconstruction. Int Orthop 22: 312-5, 1998. 15. MONLLAU GARCÍA JC, LEÓN GARCÍA A, ESCUDER CAPAFONS C, CUGAT BERTOMEU R, BALLESTER SOLDAD J: Tratamiento de la inestabilidad anterior del hombro mediante la técnica de Bankart. Rev Ortop Traumatol 42:267-72, 1997. 16. MOW VC, BIGLIANI LU, FLATOW EL, TIKER JB, RATCLIFFE A, SOSLOWSKY LJ: Mechanical properties of the inferior gehohumeral ligament and the glenohumeral articular cartilage. In Matsen FA, Fu FH, Hawkins RJ, eds, The Shoulder: A Balance of Mobility and Stability, AAOS Press. Park Ridge. 1993. 17. NEER CS Y FOSTER CR: Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. J Bone Joint Surg 62A:897-07, 1980.

BIBLIOGRAFIA 1. ALTCHECK DW, WARREN RF, SKYHAR MJ, ORTIZ G: Tplasty modification of the Bankart procedure for multidirectional instability of the anterior and inferior types. J Bone Joint Surg 73A:105-20, 1991.

18. NEER CS, FITHIAN TE, HANSEN PE, OGAWA K, BREMS JJ: Reinforced cruciate repair for anterior dislocation of the shoulder. Orthop Trans 9:44-45, 1985.

2. BANKART, ASB: Recurrent or habitual dislocation of the shoulder-joint. Br Med J 2:1132-33, 1923.

19. OBRIST J, GENELIN F, NEUREITER H: Bankart-operation mit dem Mitek-Anker-System. Unfallchirurgie 17:20812, 1991.

3. BIGLIANI LU, KURZWEIL PR, SCHWARTZBACH CC, WOLFE IN, FLATOW EL: Inferior capsular shift procedure for anterior-inferior shoulder instability in athletes. Am J Sports Med 22:578-84, 1994.

20. OSMOND-CLARKE H: Habitual dislocation of the shoulder: the Putti-Platt operation. J Bone Joint Surg 30B:1925, 1948.

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21. RICHMOND JC, DONALDSON WR, FU F, HARNER CD: Modification of the Bankart reconstruction with a suture anchor. Am J Sports Med 19: 343-46, 1991.

28. TICKER JB, BIGLIANI LU, SOSLOWSKY LJ, PAWLUK RJ, FLATOW EL, MOW VC: The inferior glenohumeral ligament: geometry and strain-rate dependent properties. J Shoulder Elbow Surg 5: 269-79, 1996.

22. RODRÍGUEZ-MERCHÁN EC Y ORTEGA M: The Magnuson-Stack operation for recurrent anterior dislocation of the shoulder. A long-term follow up of 44 operations. Int Orthop 18: 356-58, 1994.

29. TURKEL JL, PANIO MW, MARSHALL JL, GIRGIS FG: Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg 63A: 120817, 1981.

23. ROSENBERG BN, RICHMOND JC, LEVINE WN: Longterm follow up of Bankart reconstruction. Incidence of late degenerative glenohumeral arthrosis. Am J Sports Med 23: 538-44, 1995.

30. WARME WJ, ARCIERO RA, SAVOIE FH, UHORCHAK JM, Y WALTON M: Nonabsorbable versus absorbable suture anchors for open Bankert repair. A propos randomized comparison. Am J Sports Med 27: 742-6, 1999.

24. ROWE, CR: Prognosis in dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg 38A: 957-77, 1956.

31. WARNER JJP, CABORN DNM, BERGER R, FU FH, SEEL M: Dynamic capsuloligamentous anatomy of the glenohumeral joint, J Shoulder Elbow Surg 2: 115-33, 1993.

25. ROWE CR, PATEL D, SOUTHMAYD WW: The Bankart procedure: a long-term end-result study. J Bone Joint Surg 60A: 1-16, 1978. 26. SHALL LM Y CAWLEY PW: Soft tissue reconstruction in the shoulder. Comparison of suture anchors, absorbable staples and absorbables tacks. Am J Sports Med 22: 715-18, 1994.

32. WARNER JJP, JOHNSON D, MILLER M, CABORN DNM: A technique for selecting capsular tightness in repair of anterior-inferior shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg 5: 352-64, 1995.

27. THOMAS SC Y MATSEN FA: An approach to the repair of the glenohumeral ligaments in the management of traumatic anterior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg 71A: 506-13, 1989.

33. WEBER BG, SIMPSON LA, HARDEGGER F, GALLEN S: Rotation humeral osteotomy for recurrent anterior dislocation of the shoulder associated with a large HillSachs lesion. J Bone Joint Surg 66A: 1443-50, 1984.

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Cirugía de revisión en la artropatía subacromial J.A. Juan, J.V. Pardo, I. Olmo y A. Sánchez Servicio Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital de Sagunto y C.E. (Valencia)

RESUMEN: El objetivo del presente estudio es analizar las causas de la cirugía de revisión por artropatía subacromial, los hallazgos intraoperatorios, los procedimientos realizados en la revisión quirúrgica y resultados finales. Entre 1985 y 1997 se realizaron en nuestro servicio 345 acromioplastias. Durante el mismo periodo fueron reintervenidos 27 (8%). Los motivos de revisión han sido: la persistencia del dolor en 23 casos, disminución de la movilidad o pérdida de función 15 casos, rigidez 3, e infección otros 3. Se encontraron los siguientes hallazgos intraoperatorios: rotura del manguito en 9 casos, adherencias en el espacio subacromial 9, bursitis 7, alteración de la porción larga del bíceps 3, signos degenerativos acromioclaviculares 3, glenohumerales 4, intolerancia a plastias sintéticas 10, dehiscencia del deltoides 3 y acromioplastia insuficiente 5. Se realizaron los siguientes procedimientos: 12 ampliaciones de la acromioplastia, 9 extracciones de material sintético, 9 liberaciones de adherencias, 7 reparaciones de manguito, 4 movilizaciones bajo anestesia general, 3 artroplastias acromioclaviculares, 3 reparaciones del deltoides, 1 prótesis total de hombro y 1 artrodesis de hombro. Se obtuvieron, según la escala de valoración de la UCLA, los siguientes resultados: excelentes 7%, buenos 60% e insatisfactorios 33%. Después de la valoración de los resultados de la serie estudiada se concluye que el dolor es el principal motivo de cirugía de revisión. La presencia de adherencias, bursitis y rotura del manguito son los hallazgos más frecuentes y los procedimientos más utilizados han sido la ampliación de la acromioplastia, la reparación del manguito y la liberación de adherencias subacromiales.

INTRODUCCIÓN Se define la artropatía subacromial como un síndrome cuya etiología responde a causas intrínsecas y extrínsecas del manguito de los rotadores (5). Su tratamiento inicial es conservador mediante medicación y un programa de rehabilitación, obteniendo buenos resultados en más del 85% de los casos (11,15). Se aplica tratamiento quirúrgico cuando fracasa el tratamiento conservador con resultados satisfactorios en más del 80% (3,7,8,10,13). Quedaría una incidencia de malos resultados y complicaciones que oscila entre 10 y 25%. Estudios amplios (1,7,8,14) señalan como principa-

les causas de malos resultados y complicaciones que provocan cirugía de revisión: una acromioplastia defectuosa, un deltoides insuficiente, un manguito no funcionante y otras como la infección, el empleo de cuerpos extraños (anclajes, membranas), una selección del paciente inadecuada (mala indicación, inestabilidad, problemas de compensación laboral), y finalmente un exceso o bien un defecto en la rehabilitación postoperatoria. El objetivo del presente estudio es analizar las causas de la cirugía de revisión por artropatía subacromial, los hallazgos intraoperatorios, los procedimientos realizados en la revisión quirúrgica y cuáles han sido los resultados finales.

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MATERIAL Y MÉTODO Entre los años 1985 y 1997 se determina el número de acromioplastias abiertas (15) con reconstrucción del manguito si estaba roto, realizadas en nuestro Servicio. Se ha revisado los casos reintervenidos durante el mismo periodo, para determinar la incidencia de cirugías de revisión, su distribución por sexos y la edad, el número de cirugías de revisión y el tiempo transcurrido desde la primera cirugía hasta la revisión. Se analiza cuáles han sido los motivos de cirugía de revisión, qué hallazgos se encontró y qué procedimientos se emplearon. También se comparan los tipos de artropatía subacromial (9) observados durante la primera intervención con los presentes en el momento de la revisión. Finalmente se determinan los resultados obtenidos al final del seguimiento, siguiendo la escala (4) de la Universidad de California Los Angeles (UCLA) y sus categorías de agrupación (Tabla 1). Se comparan las puntuaciones inicial, postcirugía primara y la final tras la cirugía de revisión.

Tabla 1: Escala de valoración de resultados UCLA. Puntuación máxima 35 puntos Dolor Continuo, aún con analgésicos potentes Continuo, analgésicos ocasionalmente Con actividades ligeras. No en reposo Con esfuerzos Ocasional No Function Incapaz de usar el hombro Sólo actividades ligeras Posible hacer actividades de vida diaria Comprar, conducir, peinarse, vestirse, desvestirse Limitación por encima de la horizontal del hombro Actividades normales Abducción activa Más de 150º 120 a 150º 90 a 120º 45 a 90º 30 a 45º Menos de 30º

RESULTADOS Entre 1985 y 1997 se practicaron 345 acromioplastias. Por otra parte, fueron reintervenidos 27 casos, marcando una incidencia de 8%. La distribución por sexos era similar (14 hombres y 11 mujeres), y la edad media 55±10 años (± es la desviación estándar). La distribución del número de cirugías de revisión fue: 23 hombros reintervenidos 1 vez, 1 en 2 y 3 en 3 ocasiones. El tiempo desde la primera intervención hasta la cirugía de revisión fue de 20±18 meses. Los motivos clínicos para indicar una revisión se presentaron asociados: persistencia del dolor en 23 casos, la disminución de la movilidad o pérdida de función en 15 casos, rigidez en 3, e infección en otros 3. Se encontraron los siguientes hallazgos intraoperatorios: rotura del manguito en 9 casos, adherencias en el espacio subacromial en 9, bursitis subacromiodeltoidea en 7, roturas parciales y completas de la porción larga del bíceps en 3, signos degenerativos (artrosis) acromioclaviculares en 3 y glenohumerales en 4; intolerancia a plastias sintéticas en 10 (membranas de Sylastic), dehiscencia del deltoides en 3 y acromioplastia insuficiente en 5 casos. Se realizaron los siguientes procedimientos: 12 ampliaciones de la acromioplastia, 9 extrac-

1 2 4 6 8 10 1 2 4 6 8 10

5 4 3 2 1 0

Fuerza en abducción. Test manual Grado 5 (normal) 5 Grado 4 (bueno) 4 Grado 3 (regular) 3 Grado 2 (malo) 2 Grado 1 (solo contrae) 1 Grado 0 (nada) 0 Satisfacción del paciente Satisfecho y mejor No satisfecho y peor

5 0

Agrupación: Excelentes Buenos Insatisfactorios

34-35 puntos 29-34 menos de 29

ciones de material sintético (membranas de Sylastic), 9 liberaciones de adherencias en el espacio subacromial, 7 reparaciones de manguito, 4 movilizaciones bajo anestesia general, 3 artroplastias acromioclaviculares y 3 reparaciones del deltoides. También en un caso una prótesis total de hombro y en otro una artrodesis de hombro, de los tres casos con tercera cirugía de revisión. La comparación de los tipos de artropatía subacromial observados durante la primera intervención con los presentes en el momento

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de la revisión, muestra una progresión aunque no significativa, del número de roturas y de sus tamaños (Tabla 2). Se obtuvieron, según la escala de valoración de la UCLA, los siguientes resultados: excelentes 7%, buenos 60% e insatisfactorios 33%. La puntuación media de la serie antes de la cirugía inicial fue de 15±9 puntos. La previa a la cirugía de revisión fue de 15±10 y la final de 28±10 puntos al final del seguimiento (59±45 meses) tras la cirugía de revisión.

Tabla 2: Comparación de los tipos de artropatía subacromial observados durante la cirugía inicial y durante la cirugía de revisión. Tipo artropatía subacromial Inicial II: no rotura manguito 12 III: rotura parcial y completa III-a: < 2 cm 4 III-b: 2 - 4 cm 4 III-c: > 4 cm 5 IV: rotura masiva y de la PLBíceps 2 V: Artropatía subacromial terminal 0

DISCUSIÓN Después de la valoración de los resultados de la serie estudiada, se concluye coincidiendo con diversos autores (1,10,14) que el dolor es el principal motivo de cirugía de revisión asociado en mayor o en menor grado a la pérdida de función y movilidad. La presencia de adherencias, bursitis y rotura del manguito son los hallazgos más frecuentes y los procedimientos más utilizados han sido la ampliación de la acromioplastia, la reparación del manguito, la liberación de adherencias subacromiales y la extracción de membranas de Sylastic que se utilizaron de 1984 a 1989 con la intención de evitar adherencias postacromioplastia (9). Destaca el mayor número de ampliaciones de la acromioplastia frente al menor número consideradas insuficientes con la proyección Rx “suprasespinatus outlet” (1,7). En nuestra opinión sería debido a la necesidad de liberar fibrosis y adherencias y a la vez obtener mejor campo en la cirugía de revisión. La tasa de cirugías de revisión un 8%, es inferior al porcentaje de complicaciones referido por otros autores (7,10,12) que oscila entre un 10 y 25% al incluir complicaciones no subsidiarias de cirugía de revisión. Se ha determinado en el trabajo las causas de revisión y los procedimientos; destacamos la utilidad de aportar el tiempo medio transcurrido (20±18 meses) desde la primera cirugía y la revisión, para ayudar a entender cuándo se han agotado los tratamientos conservadores y es necesaria una cirugía de revisión. El número de cirugías en cada paciente demuestra que los casos más complicados precisaron más de una revisión. En concreto tres pacientes precisaron tres revisiones siendo la última, en un caso, una prótesis total de hombro y en otro una artrodesis de hombro. La comparación de los tipos de artropatía subacromial (entendiendo como tal, mayor o

Revisión 12 4 2 5 2 2

menor grado de afectación) observados durante la primera intervención con los presentes en el momento de la revisión, muestra una progresión aunque no significativa, del número de roturas y de sus tamaños coincidiendo con el trabajo de Gazielly (6). La valoración de resultados demuestra una mejoría considerable duplicando la puntuación media antes de la revisión. Destacando que la mayoría de casos (67%) obtienen excelentes y buenos resultados. Un 33% tienen puntuaciones muy bajas como consecuencia de ser casos difíciles de resolver, con múltiples revisiones, y con el patrón común de asociar una rotura grande del manguito con una dehiscencia del deltoides (3,13). Finalmente (2) con el objeto de prevenir complicaciones se propone: un adecuado diagnóstico, descompresión subacromial correcta revisando la articulación acromioclavicular, reconstruir mecánicamente el manguito que no hermético, reinsetar el deltoides correctamente y no descuidar la rehabilitación. BIBLIOGRAFÍA 1. BIGLIANI LU, CORDASCO FA, MCILVEEN SJ Y MUSSO ES: Operative treatment of failed repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 74A:1505-15. 1992. 2. BURKHEAD WZ Y CANTRELL JS: Management of failed rotator cuff repairs. En: Burkhead WZ: Rotator cuff disorders. Ed: William & Wilkins. Baltimore. 1997. 3. DEORIO JK Y COFIELD RH: Results of second attempt at surgical repair of a failed initial rotator cuff repair. J Bone Joint Surg 66A:563-67. 1984. 4. ELLMAN H, HANKER G Y BAYER M: Repair of the rotator cuff: end result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg 68A:1136-44. 1986. 5. FU FH, HARNER CD Y KLEIN AH: Shoulder impingement syndrome: a critical review. Clin Orthop 269:162-73. 1991. 6. GAZIELLY DF, GLEYZE P, MONTAGNON C: Functional and anatomical results after rotator cuff repair. Clin Orthop 304:43-53. 1994.

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7. IANNOTTI JP: Rotator cuff disorders. Evaluation and treatment. Ed: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Illinois. 1991.

gement of impingement syndrome. J. Shoulder Elbow 2:22-23. 1993.

8. IANNOTTI JP: The rotator cuff. Current concepts and complex problems. Ed: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Illinois. 1998.

12. NEVIASER RJ Y NEVIASER TJ: Reoperation for failed rotator cuff repair: analysis of fifty cases. J Shoulder Elbow Surg 1:283-86. 1992.

9. LÓPEZ VÁZQUEZ E, VILA DONAT E, HOZ MARÍN J Y BRU POMER A: Artropatía subacromial. Clasificación y tratamiento. Rev Ortop Traum 32:435-41. 1988.

13. NEVIASER RJ: Evaluation and management of failed rotator cuff repairs. Orthop Clin North Am 28:215-24 1997.

10. MANSAT P, COFIELD RH, KERSTEN TE Y ROWLAND CM: Complications of rotator cuff repair. Orthop Clin North Am 28:205-13. 1997.

14. POST M: Complications of rotator cuff surgery. Clin Orthop 254:97-104. 1990. 15. ROCKWOOD CA Y MATSEN FA: The shoulder. Ed: WB Saunders. Philadelphia. 1990.

11. MORRISON DS Y FROGAMENI A: Conservative mana-

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Cleidectomía subperióstica en seudoartrosis infectada de clavícula M. Navarro Amorós, J.C. Ferragut Bría, E. Payá Zaforteza y B. Estebas Inés Servicio Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital Marina Baixa y CE de Benidorm (Alicante)

RESUMEN: La cleidectomía es un tratamiento efectivo en casos de tumores malignos, infecciones crónicas y seudoartrosis. Presentamos un caso de seudoartrosis infectada de clavícula en un varón de 62 años, con antecedentes de etilismo, que no realizó el tratamiento ortopédico adecuadamente, al que se le practicó una cleidectomía subperióstica. A los 6 meses de la intervención el paciente está asintomático, quedando una mínima limitación de la abducción del hombro, pudiendo realizar con normalidad las actividades para la vida diaria.

CASO CLÍNICO Varón de 62 años, con antecedentes de etilismo, que tras sufrir una caída casual es diagnosticado de fractura de tercio distal de clavícula izquierda, siendo tratado mediante vendaje en ocho. Posteriormente sufre caídas repetidas, observándose que él mismo se había retirado la inmovilización. A los 45 días es revisado, y se aprecia falta de consolidación radiográfica y un defecto cutáneo por el que asoma el fragmento proximal de la fractura con signos de infección (Fig 1 y 2). Se plantea el tratamiento quirúrgico de seudoartrosis infectada de clavícula, aunque por las condiciones particulares de este paciente se opta por realizar una cleidectomía subperióstica (Fig 3). A los seis meses de la intervención el paciente está asintomático, quedando sólo una mínima limitación de la abducción y flexión del hom-

INTRODUCCIÓN La clavícula es un lugar de inserciones musculares y protege las estructuras neurovasculares subyacentes. Es también eficaz en el alargamiento de los músculos, que originados desde el tórax se insertan en la extremidad superior y, por consiguiente, aumentan la potencia muscular, añadiendo estabilidad a la cintura escapular. En la literatura médica se encuentran varias descripciones de resección parcial y completa de la clavícula para el tratamiento de tumores malignos, tanto primarios como metastásicos, infecciones crónicas en adultos y niños, y seudoartrosis (4,5,6,7). Cabe esperar una discreta limitación de la abducción, flexión del hombro y en menor grado aducción, manteniéndose la rotación interna, externa y la extensión. Esta limitación funcional sería clínicamente insignificante para la actividad diaria del paciente (6).

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bro de 160º que no le impide realizar una vida normal (Fig 4). DISCUSIÓN El tórax, escápula, clavícula y húmero actúan sincrónicamente para producir la movilidad y estabilidad. Las articulaciones de estas cuatro estructuras pueden considerarse como pares cinemáticos (3). Este complejo mecanismo, cuando está intacto, actúa como un sistema cerrado de forma continua. Con la pérdida de uno de estos eslabones, como en la cleidectomía, las fuerzas estáticas y dinámicas ejercidas en este mecanismo se alteran, y se forma un sistema abierto. Dinámicamente, los músculos que actúan a través de la clavícula también se afectan. El deltoides, que se activa durante la abducción, aumenta en actividad llegando hasta 180º de abducción. Como resultado de la excisión radical de la clavícula, la abducción se limita, desde que parte de la inserción del deltoides es resecada durante la intervención. El pectoral mayor y el dorsal ancho (que permanecen como no afectados) producen aducción (1). Además las limitaciones en aducción pueden ocurrir después de la excisión de la clavícula porque hay una reducción relativa

Fig 1: Rx inicial.

Fig 2: Defecto cutáneo con el fragmento proximal.

Fig 3: Técnica quirúrgica.

Fig 4: Movilidad de hombro a los 6 meses.

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de la longitud sobre la que estos músculos actúan ahora, por lo tanto disminuye su función óptima (2). La falta de mantenimiento de las relaciones longitud-tensión en el serrato anterior y otros músculos estabilizadores de la escápula (debido a la pérdida del mecanismo de puntal de la clavícula) podría también contribuir a disminuir la producción de fuerza. Las curvas de longitud-tensión sugieren que los músculos tienen una longitud óptima para la producción de fuerza máxima, y si esta longitud se altera (acortamiento en este caso), la capacidad para la producción del par de torsión disminuye proporcionalmente. Los patrones de movilidad como abducción, aducción y flexión, que son generados por músculos cuya tensión es influenciada fuertemente por el mecanismo de puntal de la clavícula, podría, por consiguiente, teóricamente mostrar una disminución en la producción de fuerza, particularmente en casos donde son necesarios altos niveles de fuerza. Los patrones de movilidad como extensión, rotación interna y rotación externa que no usan el mecanismo de puntal de la clavícula, no podrían, sin embargo, mostrar una disminución de la producción del par de torsión (6). Nuestro paciente con resección subperióstica sólo tuvo una mínima limitación a la abducción y flexión del hombro. En la excisión subperióstica el tubo perióstico puede permitir la regeneración de la clavícula. Aunque el mecanismo de puntal se puede perder temporalmente, las inserciones musculares se mantienen y, tal vez, pueden ser capaces de compensar la estructura resecada.

Una excisión subperióstica de la clavícula, en pacientes seleccionados, es efectiva en el tratamiento de la seudoartrosis infectada de clavícula. Puede esperarse un rango completo de la movilidad de la articulación del hombro. Los resultados cosméticos de la cirugía son excelentes. Puede anticiparse una evaluación subjetiva del paciente de buena a excelente. Agradecimientos: Al Dr J.F. Martínez López, por su desinteresada colaboración en la realización de este trabajo. BIBLIOGRAFÍA 1. BASMAJIAN JV: Recent advances in the functional anatomy of the upper limb. Am J Phys Med 48:165-210, 1969. 2. BECHTOL CO: Muscle Physiology. AAOS Instr Course Lect 5:181-89, 1948. 3. DVIR Z, BERME N: The shoulder complex in elevation of the arm: A mechanims approach. J Biomech 11:219-24, 1978. 4. FREIBERG AA, LODER RT, HEIDELBERGER KP, HENSINGER, RN: Aneurysmal bone cyst in young children. J Pediatr Orthop 14:86-91, 1994. 5. JUPITER JB, LEFFERT RD: Non-union of the clavicle. J Bone Joint Surg 69-A:753-60, 1987. 6. LEWIS MM, BALLET FL, KROLL PG, BLOOM N: en bloc clavicular resection: Operative procedure and postoperative testing of function. Clin Orthop 193:214-20, 1985. 7. RASOOL MN, GOVENDER SG: Infections of the clavicle in children. Clin Orthop 265:178-82, 1991.

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Fracturas del extremo proximal del húmero Joan Armengol Barallat Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge (Barcelona)

RESUMEN: Se realiza una exposición de los aspectos fisiopatológicos de las fracturas del extremo proximal del húmero, haciendo una revisión de los conceptos fundamentales a considerar en el tratamiento. Basándose en la clasificación de Neer de estas fracturas, se expone la aplicación de las distintas opciones de tratamiento, según la experiencia del autor.

turas y a que la posición relativa entre ambas superficies articulares facilita la lesión de un lado y protege la del otro durante la aplicación de energía. En el anciano, por ejemplo, es más débil la cabeza humeral que la superficie glenoidea por su relativa mayor osteoporosis y consecuentemente son más frecuentes las fracturas de la cabeza humeral tras impactos directos e indirectos en este grupo de población.

Es frecuente que el traumatólogo general se enfrente a los traumatismos de la cintura escapular con un cierto grado de escepticismo, muchas veces debido al desacuerdo conceptual existente entre las diversas escuelas y en otras a la falta de experiencia quirúrgica por la baja incidencia de tales lesiones. Es por ello que frecuentemente participamos en foros y reuniones donde los objetivos son discutir las distintas opciones terapéuticas de este tipo de lesiones. No es mi intención que este trabajo contenga un mensaje diríamos que dogmático sino más bien aclarar ciertos conceptos basados en la experiencia de reconocidos autores, estudios clínicos y porque no de nuestra propia práctica para que los lectores puedan afrontar los casos a tratar de una manera más racional. Es extraordinariamente infrecuente la asociación de fracturas de la escápula con las de la cabeza humeral homolateral; ello se debe al diferente grado de elasticidad de ambas estruc-

FRACTURAS DE LA CABEZA DEL HÚMERO Las fracturas de la cabeza humeral son frecuentes, constituyendo aproximadamente entre el 4% y el 5% de todas las fracturas. Sólo un 10% de las fracturas de la cabeza humeral requieren ser tratadas quirúrgicamente y de éstas aproximadamente la mitad revisten gravedad y especial consideración diagnóstica, terapéutica y funcional y ello no implica que no deban considerarse un 90% de tales fracturas.

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fuerzas musculares desplazarán el troquíter fracturado en dirección superior y posterior. Sobre el troquín se inserta el tendón del subescapular, la fractura avulsión del mismo desplazará este fragmento en dirección medial. Sobre la parte más superior de la diáfisis o región metafisaria se insertan los tendones del pectoral mayor, desplazando este extremo en caso de la fractura del cuello quirúrgico en dirección medial y anterior; sobre la diáfisis tercio medio superior y sobre su parte más externa tiene su inserción el deltoides, participando en desplazamientos laterales de la misma. Entendiendo los momentos vectoriales de tales inserciones nos explicaremos los desplazamientos de las fracturas, el método de reducción y los cizallamientos entre los fragmentos, origen probable de los retardos de consolidación o pseudoartrosis, sin olvidar la interposición del tendón de la porción larga del bíceps o pectoral y la comunicación del foco de la fractura con la parte inferior de la cápsula articular, favorecida por la lesión sobre ésta de los fragmentos óseos dando lugar a una fístula articular capaz de mantener el foco de pseudoartrosis como tal. A pesar de sus detractores las clasificaciones constituyen la herramienta más utilizada para la transmisión de la información requerida. Kocher (14) y Bohler (1) basaron su clasificación en el nivel del trazo de fractura. Esta clasificación desatiende aquellos casos en que existen diversas líneas fracturarias y por otro lado no orienta sobre las directrices terapéuticas. Watson Jones (26) establece su clasificación acorde con el mecanismo de lesión y lo constata con la exploración radiográfica; no obstante ciertas imágenes pueden estar faltas de autenticidad, en relación a la proyección obtenida. La clasificación de Neer (17,18) es con certeza la más usada probablemente por su simplicidad y fácil retención. No obstante es una clasificación basada en las partes anatómicas del macizo cefálico, que en su día definiera ya Codman (4) y es esencialmente una clasificación con miras al pronóstico y por ende orientativa de la estrategia terapéutica a seguir. Esta es una clasificación más conceptual que numérica y fue la primera clasificación en la que el factor pronóstico se establecía según el estado vascular residual una vez producida la lesión. Fue De Anquin (5) quién unos años atrás definiera el precario estado vascular tras las fracturas que afectaban a tres o cuatro fragmentos. Los cuatro fragmentos que considera la clasificación de Neer son: la cabeza humeral, el troquíter, el troquín y la diáfisis humeral. Cualquier desplazamiento lineal igual o superior a 10 mm. o angular de 45º de una de

Un mal control clínico, un desplazamiento ulterior o una mala rehabilitación pueden conducir a unos resultados tan desfavorables como los de una fractura compleja. La baja incidencia de fracturas con indicación quirúrgica es una de las razones que pueden explicar la falta de acuerdo en lo referente a los tratamientos y estrategias utilizadas, pero existen otras discrepancias: - Las concepciones de ciertas escuelas que, excusándose en que la edad de los lesionados mayoritariamente añosos, desaconsejan una cirugía para una fractura en una articulación “difícil, desconocida y de descarga”, también por el relativo buen pronóstico de estas fracturas propugnan el abstencionismo, muchas veces sin fundamento. - El desconocimiento de la anatomía de la fractura que se va a tratar, probablemente por la frecuente incapacidad para relacionar las imágenes radiográficas con la realidad. - Es fundamental para establecer un planteamiento racional de la estrategia a seguir no olvidar los factores inherentes al estado médico, funcional y psicológico del paciente a tratar. Está demostrada por diversos autores (23) la discrepancia inter e intraobservacional en el momento de definir el tipo fractura mediante la radiografía convencional. Sidor y cols. (22) han demostrado que hay mayor grado de discrepancia entre diferentes grupos de observadores que entre un mismo observador en diferentes momentos y que la mayor dificultad estriba en cuantificar el grado de desplazamiento así como el estado del troquín. Ello implica que la transmisión de información y de los criterios terapéuticos dista de ser unánime; ello conduce a la discrepancia y como consecuencia en muchos casos, se aconsejan conductas expectantes. La confusión aumenta cuando en ocasiones asistimos sorprendidos a la obtención de resultados mejores de los esperados tras tratamiento conservador de una fractura considerada por lo general de tratamiento quirúrgico. Por el contrario casos de fracturas con nulo o mínimo desplazamiento pueden evolucionar desfavorablemente sea hacia la pseudoartorsis o hacia la necrosis avascular. Para entender los desplazamientos hallados, aplicar el tratamiento adecuado y evitar complicaciones y malos resultados es imprescindible tener presente la anatomía y el mecanismo lesional. Sobre las tres facetas del troquíter (superior, media y posteroinferior) se insertan respectivamente los tendones de los músculos supraspinoso, redondo menor y mayor; así estas

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que tal fractura evolucione a la necrosis dado que las estructuras vasculares estarán probablemente indemnes (3). No ocurriría lo mismo en otra fractura que sea igualmente de tres partes según esta clasificación pero en la que el desplazamiento principal haya sido por traslación de fragmentos. Por último creemos que en las fracturas en dos partes de troquíter, los 10 mm. en ocasiones no son tolerados en lesionados con bóveda coracoacromial de radio pequeño, dando lugar a compromisos en el espacio subacromial. Así pues aunque ninguna clasificación nos ofrece la información necesaria para establecer un criterio racional de tratamiento y es importante contar con factores no reflejados en una radiografía como el estado de las partes blandas incluyendo el estado de las estructuras vásculonerviosas sin olvidar la edad, motivación del lesionado y de su familia. En lo referente a la edad creemos que se han de distinguir dos grupos de pacientes con unos caracteres bien distintos. La fractura del joven recae sobre un hueso de buena calidad; por lo tanto los fragmentos desplazados se hallan impactados, siendo de difícil reducción, y una vez conseguida la reducción la estabilidad será mejor que la de personas mayores, la rehabilitación será mejor tolerada y por último la incidencia de complicaciones también será mayor, dado que la energía que ha sido capaz de provocar una fractura sobre una estructura ósea de tal resistencia ha provocado también lesiones en estructuras circundantes y la microcirculación ha podido verse gravemente dañada y perturbar así la consolidación. El otro grupo estaría formado por lesionados de más edad en los que un hueso de menor resistencia por la osteoporosis, es fácilmente fracturado y desplazado con una menor energía; sus fragmentos son más reductibles, al estar menos empotrados; la estabilidad del montaje es también menor, debiendo ser más exigentes con las síntesis; este tipo de población responde peor a la rehabilitación. En este grupo las complicaciones aparecidas no dependen de la cantidad de energía causal sino más bien de las condiciones médicas generales del paciente así como de ciertos caracteres locales. Por ejemplo, al tener las estructuras vasculares más rígidas tienen mayor incidencia de lesiones vasculares, incluidas sangrados tardíos; desconfíese de la presencia de pulsos en fracturas con sospecha de lesión vascular porque la circulación colateral, aunque débil, puede mantenerlos.

las partes con respecto al resto nos hará considerar a tal fractura como desplazada, independientemente del número de líneas fracturarias que cada parte pueda contener. Una fractura del extremo cefálico del húmero con una o más líneas de fractura pero que no presenta los desplazamientos descritos más arriba entre sus partes, se considerará como una parte y es por definición estable ya que las estructuras capsuloligamentarias, músculo tendinosas y el propio periostio mantienen la fractura con los fragmentos con una relativa estabilidad. A una fractura en la que uno de sus fragmentos está desplazado, según los criterios definidos con respecto al resto de la cabeza, se la considerará en dos partes. Si son tres los fragmentos la denominaremos en tres partes y por último si los cuatro fragmentos se mantienen separados todos ellos entre sí estaremos delante de una fractura en cuatro partes. Si la superficie articular de la cabeza humeral pierde la relación con la correspondiente de la glenoides, la lesión definida deberá nominarse como fractura luxación. Si bien la clasificación de la AO (10,16) acoge las más diversas modalidades de fractura al dividirlas en tres grupos y cada uno de ellos en otros subgrupos, es de difícil retención, compleja y es desconocida por muchos, requiriendo disponer de esquemas ilustrativos. Otra crítica recibida es la de conferir una mala relación entre el tipo de fractura y el resultado funcional presumible. Como ya adelantábamos en la actualidad la clasificación de Neer es la más utilizada, pero requiere un buen conocimiento de la anatomía de la región por las implicaciones que cada uno de los fragmentos tiene con las partes blandas relacionadas. Es prioritario disponer de un buen estudio radiográfico, no siempre posible en este tipo de lesión y paciente. Las proyecciones radiográficas conocidas como serie traumática (anteroposterior, desfiladero y axial), son las recomendadas. En la actualidad no disponemos de método alguno para equiparar la clasificación de Neer (basada en las imágenes radiográficas) con la obtenida mediante tomografía axial computarizada, tan practicada por lo asequible hoy en día ya en la mayoría de centros. Es también evidente la falta de especificidad de esta clasificación, especialmente en lo concerniente a las fracturas engranadas en valgo; si bien una fractura desplazada de troquíter con el cuello empotrado en valgo debería de considerarse en tres partes, si siguiéramos estrictamente la clasificación de Neer, y por lo tanto con un pronóstico no del todo halagüeño, en cambio es poco probable

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viosas vecinas, potencialmente afectadas. Tras este difícil e importante ejercicio se ha de valorar el estado del paciente, su función previa, sus expectativas funcionales, su psique, su colaboración y la de su familia y su entorno. No hemos de olvidar que la última cuestión a plantearnos, antes de sentar el plan a seguir, es si nos vemos capaces de afrontar técnicamente la solución quirúrgica del paciente.

TRATAMIENTO 1. Fracturas de la cabeza humeral en una parte. Estas fracturas, en una parte dada su inherente estabilidad, no requieren de entrada otro tratamiento que la analgesia y procurar ortesis de instalación simple y confortable, para evitar escaras cutáneas fáciles de producirse en la piel frágil y con sensibilidad alterada de las personas de edad. Pasados 2-3 días deben repetirse los controles radiográficos con el fin de comprobar que persiste la estabilidad y que no ha habido desplazamiento secundario. No obstante aconsejamos que se practique la exploración clínica mediante la palpación de la cabeza humeral con los dedos índice por delante y pulgar por detrás, dejándolos resbalar por el prominente acromion en dirección distal; una vez localizada la cabeza humeral y con el codo flexionado a 90 grados, procuraremos suaves movimientos rotacionales sobre el antebrazo y si constatamos movimiento simultáneo en la cabeza humeral ratificaremos la existencia de estabilidad fracturaria. De este modo y una vez transcurrida la fase álgida, podrán ser iniciados los ejercicios pendulares y de flexoabducción asistida sobre el plano de la escápula. Citaremos al paciente a controles periódicos y aproximádamente al cabo de seis u ocho semanas ha de esperarse la consolidación. A partir de este momento podrán autorizarse ejercicios activos, iniciándose con los de trepar con los dedos sobre la pared, de estiramiento progresivo y de potenciación. No ha de olvidarse la práctica de ejercicios de flexoextensión del codo, mano y dedos durante todo el proceso con el fin de evitar rigideces y el síndrome de hombro-mano, complicaciones del todo inconvenientes. Una vez constatada la consolidación, recomendamos controles radiográficos a los 3, 6 y 12 meses para descartar necrosis avasculares que, aunque excepcionales, si son posibles en ocasiones debido a hundimiento por impacto de la cabeza humeral que es difícil de detectar en las radiografías convencionales.

3. Fracturas en dos partes del troquíter. El troquíter se desplaza en sentido medial y más o menos posterior dependiendo del número de facetas afectadas. Creemos que en este tipo de fracturas deben hacerse las dos siguientes puntualizaciones: A- Los 10 mm. de desplazamiento aceptados como límite para la indicación quirúrgica, son en ocasiones excesivos dado que, en determinadas morfologías de bóveda coracoacromial y a determinadas edades en las que ya existe compromiso subacromial, la consolidación del troquíter, incluso con menos de 10mm, puede dar lugar a compromisos del espacio subacromial con el consiguiente dolor, rigidez y disfunción. B- Es una fractura difícil de mantener mediante métodos incruentos, máxime cuando los fragmentos son voluminosos o en fracturas luxaciones dada su poca estabilidad y el peligro de desplazamientos ulteriores. No creemos indicado el tratamiento con férulas de abducción. Los métodos de síntesis usados en este tipo de fracturas han sido los tornillos de esponjosa. Dada la porosis de la cabeza humeral y del troquíter, con poca solidez al estar constituido por diversos fragmentos, la estabilidad es precaria y el resultado desafortunado. No obstante en pacientes jóvenes puede considerarse esta opción. Por las razones citadas anteriormente se han practicado también síntesis con suturas transóseas con alambre, pero en ocasiones se rompen por fatiga del material originando bursitis que obligan a su retirada. Nosotros practicamos síntesis con suturas de Nylon o Polyester del nº 5 pasados a través de la unión entre el tendón y el hueso, punto éste de máxima resistencia. La vía de abordaje usada es la coracoacromial superior. Se valorará a su vez la indicación de acromioplastia anterosuperior.

2. Fracturas de la cabeza humeral con desplazamiento. En las fracturas con desplazamiento una vez se han analizado la radiografía y la tomografía axiales si la hubiere, hemos de ser capaces de reconstruir tridimensionalmente la anatomía quirúrgica de la cabeza fracturada y sus desplazamientos. Es fundamental asociar cada parte desplazada con las estructuras músculotendinosas allí insertadas y con las estructuras vásculoner-

4. Fractura luxación en dos partes del troquíter. La primera maniobra recomendada es la reducción de la luxación. Una vez conseguida la

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Desde hace años numerosas escuelas han pretendido huir de las reducciones anatómicas y síntesis pretendidamente estables por el alto precio que pagaban al afectar las partes blandas y a la postre no conseguir la estabilidad buscada, dadas las características del hueso de estos pacientes. Las agujas de Kirschner percutáneas han sido y son usadas con el fin de formar parte de una técnica mínimamente invasiva aún a costa de no ofrecer una gran estabilidad (1,2,9,12,27). Esta técnica aparte de requerir cierta experiencia y de someter al cirujano a un prolongado tiempo de irradiación no está exenta de complicaciones tales como la infección a través del trayecto de las agujas y la migración no deseada. Al indicar síntesis con agujas de Kirschner, sobretodo en pacientes con mala calidad ósea, es aconsejable seguir las directrices dictadas por Lyons y Rockwood (15) con el fin de evitar las complicaciones propias de esta técnica: usarlas con cautela, aconsejar al paciente que acuda a las visitas médicas periódicas, doblar los extremos, control del paciente hasta la retirada de las agujas, y si se detecta movimiento de la aguja, esta debe ser retirada inmediatamente aunque no se haya producido la consolidación de la fractura. Otro de los obstáculos de esta técnica es el no permitir la reducción de desplazamientos fracturarios inaceptables. Este impedimento ha sido soslayado por aquellas técnicas que con las propias agujas o con aditamentos al uso y a través de mini abordajes, de no más de un cm consiguen la reducción del desplazamiento y mediante tornillos canulados obtienen mejor presa y consecuentemente mayor estabilidad (20,21). Es muy importante ser cauteloso en los abordajes quirúrgicos y no emprender maniobra alguna antes de cerciorarse del objetivo perseguido. La desvascularización ha de ser la menor posible y consecuentemente las técnicas de osteosíntesis también. Como ya se ha mencionado es necesario tener sumo respeto sobre las partes blandas, evitando su desvitalización; las maniobras de movilización de partes y fragmentos deben ser cuidadosas ya que existe un alto riesgo de yatrogenia. Algunos autores advierten que un buen número de complicaciones nerviosas y vasculares se producen durante el acto operatorio, con menor frecuencia que las complicaciones producidas por el mismo traumatismo. Siguiendo los preceptos señalados se ha de intentar que la desperiostización sea la mínima indispensable. Entre nosotros Fernández Sabaté (6) popularizó el uso de agujas de Kirschner dobladas “in situ” a modo de grapas gracias a su elasticidad. Con

reducción, en la mayoría de casos se comprueba en la radiografía de control la correcta aposición del troquíter sobre su lecho. En caso contrario ha de sospecharse la interposición de partes blandas, generalmente el tendón de la porción larga del bíceps. Para la reparación se aplicarán los principios expresados en el apartado anterior, teniendo en cuenta que en este caso la disrupción del intervalo rotador ha sido segura y debe repararse ineludiblemente, sin prolongar la sutura demasiado medialmente dado que podríamos limitar la rotación externa. 5. Fractura aislada de troquín. Es con diferencia menos frecuente que la anterior y en la mayoría de ocasiones producida durante la luxación anterior. Pasa con frecuencia desapercibida en la proyección anteroposterior. Cuando esta fractura se considere de tratamiento quirúrgico habrá de practicarse la disección y control peroperatorio del nervio circunflejo, así como la reconstrucción de la corredera bicipital con o sin tenodesis del tendón de la porción larga del bíceps, que en caso de estar luxado durante un periodo de dos o más semanas se presenta acortado y fibrosado siendo fácil su reluxación. 6. Fracturas en dos partes del cuello quirúrgico del húmero. Si bien a principios de siglo los métodos de tratamiento de estas fracturas eran principalmente la reducción cerrada, tracción y mantenimiento con férulas en abducción, pronto fueron desaconsejados dada la falta de alineación que conseguían. Howard y Eloesser (8) desarrollaron un complejo modelo teórico que permitió demostrar que tal método en abducción (Método de Pouliquen) no era capaz de controlar las fuerzas musculares causantes del desplazamiento en las fracturas en dos partes de cuello quirúrgico. Además este es un método que favorece la pseudoartrosis dado que existe cizallamiento entre el extremo cefálico que pivota sobre la glenoides en abducción y hacia atrás y el metafisario llevado a la aducción por la resultante de fuerzas del pectoral mayor. Años después ganan crédito los diversos procedimientos a cielo abierto con el objeto de conseguir una buena alineación y una mejor estabilidad del foco con la utilización de los más variados métodos de síntesis: agujas de Kirschner, grapas modeladas “in situ”, enclavados endomedulares, placas y otros como cerclajes.

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este método se consigue la reposición de los fragmentos a su posición anatómica con la mínima desvascularización y permitiendo a su vez usar los agrafes metálicos para el soporte de suturas transóseas. Dentro de los métodos endomedulares deben citarse el enclavado con el clavo de Rush o distal al foco a través de la fosa olecraneana o desde el epicóndilo siguiendo el método de Hacketal. Este último ofrece la ventaja de evitar la apertura del foco, pero en caso de desalineación de fragmentos o interposición de partes blandas es difícil la realineación. A pesar de que se siguen utilizando las placas rectas, en T o en forma de trébol (8) éstas están siendo abandonadas en las fracturas recientes, dados los despegamientos de partes blandas que su implantación precisa. Además los tornillos hacen mala presa en las cabezas osteoporóticas de los pacientes de edad. Cuando se indique la síntesis con placas debe evitarse la implantación demasiado alta para no crear un atrapamiento subacromial. El reciente auge de las síntesis endomedulares está desarrollando técnicas que, protegiendo la vascularización de origen perióstico, ofrecen estabilidad y por lo tanto una pronta movilidad activa, muy importante en este tipo de fracturas. En nuestra opinión esta técnica no es valida si no contempla la posibilidad de realineación de las tuberosidades desplazadas basados en lo anteriormente expuesto. Nosotros tenemos experiencia con las síntesis de las tuberosidades con hilos irreabsorbibles de Nylon y recientemente de Polyester trenzado del nº 5 asociados o no con los clavos de Ender modificados con orificio superior (Fig 1). Con estos dos métodos solos o asociados entre sí, obtenemos resultados satisfactorios que esperamos publicar en un futuro inmediato (Fig 2). Ocasionalmente al desempotrar los fragmentos ciertos montajes no nos ofrecen seguridad debido al defecto óseo creado, con su consiguiente falta de estabilidad; nos vemos obligados a añadir injertos autólogos rellenando los defectos metafisarios y con ello damos estabilidad al montaje y aportamos tejido óseo en el defecto (Fig 3).

Fig 1: Detalle del orificio superior en los clavos de Ender modificados.

tinuidad con la cabeza humeral, de lo contrario ésta se verá privada de nutrición y la necrosis avascular será casi segura. La integridad anatómica del troquín con la cabeza humeral es el principal punto de discrepancia entre diversos observadores al clasificar fracturas de cabeza humeral. En ocasiones el TAC no nos ofrece garantías absolutas y es recomendable en estos casos disponer de la prótesis de hombro para poder implantarla en el mismo acto operatorio en caso necesario. En las fracturas en tres partes del troquíter (fractura desplazada del cuello quirúrgico asociada a fractura del troquíter) raras veces podrán ser utilizados los sistemas de fijación endomedulares ya que, dada la conminución proximal, éstos no tendrían suficiente punto de apoyo en la parte alta. En estos casos nos está dando buenos resultados las síntesis aislada con hilos tal como hemos descrito previamente sintetizando la cabeza humeral a través del troquín con el troquíter hasta la parte proximal de la metáfisis. Una fractura abordada quirúrgicamen-

7. Fracturas en tres partes. El cuello quirúrgico del húmero y casi constantemente el troquíter están fracturados (dada la excepcional asociación del troquín como única tuberosidad afectada) y desplazados. Es prioritario que en este tipo de lesiones nos cercioremos de que el troquín está indemne y presenta con-

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Fig 2: A) Fractura en tres partes de troquíter. Radiografía inicial. B) Tratamiento con clavos de Ender modificados y cerclajes con Nylon. C) Resultado final.

te sin que mejoremos su anatomía y su estabilidad tendrá peor pronóstico que si se hubiera tratado de manera conservadora, de modo que en cierto tipo de fracturas complejas de cabeza humeral si durante el acto operatorio no conseguimos la alineación y estabilidad, será aconsejable cambiar la indicación e implantar una prótesis de cabeza humeral. En ocasiones la viabilidad del extremo cefálico es precaria pero si queda estable será sufi-

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ciente. En este caso es prioritaria la buena alineación de las tuberosidades con la cabeza humeral, más que la de esta última con respecto a la diáfisis humeral. Una necrosis o pseudoartrosis de la cabeza humeral se tolerará mejor si está bien alineada con las tuberosidades que cuando no lo está. En todo caso la implantación de una hemiprótesis, una vez aparecida la secuela, será más fácil y de mejor pronóstico con una buena alineación tuberositaria. Empeoran ostensible-

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Fig 3: A) Fractura en dos partes del cuello quirúrgico. Radiografía inicial. B) Con conminución y cavitación que requiere aporte de esponjosa y síntesis con agujas K y cerclajes. C) Resultado final.

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de veces, vemos este tipo de lesiones con el casquete cefálico luxado porque se produjo inicialmente la luxación del húmero y tras el intento de reducción se fractura el cuello anatómico contra el borde anterior de la glenoides. En otras ocasiones es durante el mismo traumatismo cuando se suceden fractura y la reducción, apareciendo en la radiografía el húmero afrontado a la cavidad glenoidea En los jóvenes el macizo cefálico es de buena consistencia, generalmente persiste luxado en la parte anterior o posterior del cuello de la escápula entre éste y el subescapular o el infraspinoso respectivamente. En estos casos consideramos conveniente reponer el fragmento y sintetizarlo con agujas roscadas o tornillos al uso, la necrosis será bien tolerada y en caso contrario se implantará una prótesis parcial.

mente los resultados cuando se precisa una osteotomía de las mismas por consolidación viciosa o simplemente por requerimientos técnicos. Por otro lado el compromiso de espacio existente en el espacio subacomial supone que una consolidación viciosa del troquíter pueda originar el atrapamiento del mismo en dicho espacio, con alteración de su deslizamiento bajo la bóveda, con dolor y rigidez, cerrándose un nefasto círculo vicioso. 8. Fracturas desplazadas del cuello anatómico. En este caso, que el desplazamiento supera los límites establecidos presupone que la necrosis será casi segura, máxime en personas de edad. Cabe no obstante valorar la relación entre la cabeza y las tuberosidades y así seguir los criterios mencionados anteriormente. La mayoría

9. Fracturas en cuatro partes. En la fractura y fractura luxación en cuatro partes por lo general se indica hemiartroplastia dada la alta incidencia de necrosis avascular que comporta. En la serie presentada por Neer (17,18) un 63% de lesionados afectos de fracturas en 3 partes ofrecieron resultados excelente o satisfactorio tras ser tratados mediante osteosíntesis; en cambio si la fractura era en 4 partes en el 100% de los casos el resultado era malo y no lo era cuando este tipo de fracturas se trataba mediante hemiartroplastia, con la que obtiene un 96% de casos excelentes o satisfactorios. No podemos concluir lo mismo a tenor de los resultados obtenidos por Siebler (24) y Szyszkovit (25) que pre-

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Fig 4: A) Fractura luxación posterior de la cabeza anatómica en paciente de 23 años. B) Reposición y síntesis con agujas K. C) Resultado a los dos años, necrosis avascular. D) Resultado funcional con el paciente libre de molestias.

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La desestructuración anatómica presente en las fracturas graves de la cabeza humeral adquiere su grado máximo en la fractura y fractura-luxación en cuatro partes. Ello supone un reto para el cirujano en el momento de la reposición de las tuberosidades sobre el componente protésico: la pérdida de referencias anatómicas puede dar lugar a alteraciones en la altura y la retroversión del componente protésico. En los últimos años las técnicas quirúrgicas y los modelos protésicos se proponen solventar tal desventaja. El inicio y plan rehabilitador debe estar basado en el tipo de paciente afectado y en la estabilidad conseguida. Ofrece tan pobres resultados una mala intervención como una brillante resolución técnica entregando el paciente a los cuidados de un rehabilitador desconocedor del paciente, de su lesión y desconectado del cirujano que lo intervino. En los casos de fracturas del tercio proximal del húmero es fundamental que la rehabilitación sea supervisada por el propio cirujano, que es quien mejor conoce la situación anatómica y el grado de estabilidad conseguido sobre aquella fractura. Las fracturas de la cintura escapular forman parte de un campo apasionante, origen a su vez de un debate constante, por las razones que hemos tratado de esbozar. El éxito en su resolución depende no solo del seguimiento de ciertos principios si no también del control ulterior de los casos y de analizar las causas de los buenos y malos resultados para poder constituir el material de trabajos prospectivos individuales o en grupo.

sentan resultados similares a los de Neer en fracturas en 3 partes pero en las de 4 fragmentos tenían 24% de resultados satisfactorios con osteosíntesis. La discrepancia entre ambos grupos ha de buscarse en diferencias metodológicas: clasificación, técnica quirúrgica, valoración de resultados e incluso diferencias comerciales. Descartamos, el procedimiento basado en la exéresis de la cabeza humeral practicando reinserción de los extremos tendinosos a la metáfisis humeral, técnica de Laurence Jones (11) y publicado entre nosotros por Roca y Prat (19). Creemos que la hemiartroplastia es recomendada en la mayoría de casos con fractura y fractura luxación en cuatro partes. Una vez valorado el paciente (estado general y local, demandas funcionales previas, psique entorno social y familiar) puede procederse a la indicación de prótesis parcial de cabeza humeral, que no es una técnica fácil y ofrece resultados buenos y excelentes una vez superada la curva de aprendizaje que tarda en ser suficiente. En cambio en lesionados jóvenes debe intentarse síntesis con cerclajes de hilo irreabsorvible o agujas roscadas, como se ha señalado (7,13). Las necrosis avasculares pueden ser bien toleradas si se cumplen dos condiciones: buena masa ósea (casi segura en jóvenes) y buena alineación de las tuberosidades entre sí y con respecto a la cabeza, (Fig 4). Puede también evitarse la hemiartroplastia en aquellas fracturas en cuatro partes (en jóvenes y ancianos) impactadas en valgo, en cuyo caso podrían tratarse con agujas de Kirschner. Existen fracturas que tras la exploración con radiografía simple o con TAC no queda claro si pertenecen al grupo de tres o cuatro partes o que se transforman en cuatro durante el acto quirúrgico. En este caso nos ha sido de utilidad, como ya apuntábamos anteriormente, disponer durante el acto quirúrgico de la prótesis de hombro para implantarla en caso necesario. En los últimos años estamos presenciando un alentador avance de las hemiartroplastias en fracturas, no solo por la mejoría de la propia técnica sino también por la existencia de nuevos y sofisticados implantes. A partir del modelo monobloque de Neer, que continua siendo usado y sirve de punto de referencia, han aparecido modelos biarticulares, y diversos diseños modulares que al poder intercambiar distintos tamaños cefálicos con diferentes vástagos ofrecen una variada gama de posibilidades, con la ventaja añadida de su fácil revisión en caso de ser necesario ya que podemos extraer la cabeza protésica temporalmente.

BIBLIOGRAFÍA 1. BOHLER J: Les fractures recentes de l’epaule. Acta Orthop Belgica 30:235-242, 1964. 2. BONNEVIALLE P, BELLUMORE Y, MANSAT M: Enclavijado retrógrado del húmero insertado a través de la tuberosidad deltoidea. Téc Quir Ortop Traumatol 2: 69-76, 1997. 3. BROOKS CH, REVELL WJ, HEATLEY FW: Vascularity of the humeral head after proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg 75B:132-6, 1993. 4. CODMAN EA: The Shoulder. Ruptures of the supraspinatus tendon and other lesions. In About of the subacromial bursa. Privately printed by Thomas Todd, Boston. 1934. 5. DE ANQUIN CL, DE ANQUIN A: Prosthetic replacement in the treatment of serious fractures of the proximal humerus. In Shoulder Injury. Bayley I, Kessel L eds. pág 206-17. Springer Verlag. Berlin. 1965. 6. FERNANDEZ SABATÉ A: Síntesis con grapas en las fracturas complejas de la extremidad proximal del húmero. Medicina Clínica 65(5): 234, 1975.

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7. GERBER C, WARNER JP: Alternatives to hemiarthroplasty for complex proximal humeral fractures. In: Complex and revsion problems in shoulder surgery. Warner JP, Iannotti JP, Gerber C, eds. Lippincott-Raven. Philadelphia. 1997

classification and evaluation. J Bone Joint Surg 52A:1077-89, 1970. 18. NEER CS: Displaced proximal humeral fractures. Part II. Treatment of three-part and four-part displacement. J Bone Joint Surg 52A:1090-03, 1970.

8. HOWARD NJ ELOESSER L: Treatmentof fractures of upper end of the humerus: An experimental and clinical study. J Bone Joint Surg 16:1-29, 1934.

19. PRAT J, ROCA J: Reconstrucción tenoplástica de L Jones en las fracturas conminutas de la cabeza del húmero. Anales de Medicina y Cirugía 233:301-9, 1973.

9. JABERG BH, WARNER JP, JAKOB RP: Percutaneous stabilization of unstable fractures of the humerus. J Bone Joint Surg 74A:508-15, 1992.

20. RESCH H, BECK E, BAYLEY I: Reconstruction of the valgus impacted humeral head fracture. J Shoulder Elbow Surg 4:73-80, 1995.

10. JAKOB RP, KRISTIANSEN T, MAYO K, GANZ R, MULLER ME: Classification and aspects of treatment of fractures of the proximal humerus. In: Surgery of the shoulder. Pag 330-43. Bateman JE, Welsh RP. BC Decker Inc. Philadelphia. 1984.

21. RESCH H, POVACZ P, FROHLICH R, WAMBACHER M: Percutaneous fixation of three and four part fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg 79B:295-00, 1997.

11. JONES L: The shoulder joint: observations on the anatomy and physiology with an analysis of a reconstructive operation following extensive injury. Surg Gynecol Obstet 75:433, 1942.

22. SIDOR ML, ZUCKERMAN JD: The Neer classification system for proximal humeral fractures. An assessment of interobserver reliability and intraobserver reproducibility. J Bone Joint Surg 75A:1745-50, 1993.

12. KAPANDJI A: Osteosynthese par la technique des broches en palmiers des fractures du col chirurgical de l’humerus. Ann Chir Main 8:39-52, 1989.

23. SIEBENROCK KA, GERBER C: The reproducibility of classification of fractures of proximal end of the humerus. J Bone Joint Surg 75A:1751-5, 1993.

13. KO J-Y, YAMAMOTO R: Surgical treatment of complex fracture of the proximal humerus. Clin Orthop 327:22537, 1996.

24. SIEBLER G, KUNER EH: Luxationsfracturen des proximalen humerus. Ergebnisse nach operativerBehandlung. Eine AO studie uber 167 falle. Hefte zur Unfallheilkunde 186:171-8, 1987.

14. KOCHER T: Beitrage zur kenntnis einiger praktischwichtiger fracurenformen. Carl Sallman Verlag. Basel. 1896.

25. SZYSZKOWITZ R, SEGGI W, SCHLEIFER P, CUBNDY P: Proximal humeral fractures. Management techniques and expected results. Clin Orthop 292:13-25, 1993.

15. LYONS FA, ROCKWOOD CA: Migration of Pins used in operations on the Shoulder. J Bone Joint Surg 72A:1262-67, 1990.

26. WATSON JONES R: Fracturas y heridas articulares. Salvat SA editores, Barcelona. 1980.

16. MULLER ME, NAZARIN S, KOCH P, ET AL: Comprehensive classification of fractures of long bones. Springer Verlag. Berlin. 1990.

27. WIRBEL R, KNORR V, SAUR B, ET AL: Osteosíntesis mínimamente invasiva de fracuras desplazadas de húmero. Téc Quir Traumatol 8:162-71, 1999.

17. NEER CS: Displaced proximal humeral fractures. Part I

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Resúmenes de las Comunicaciones 27 Congreso de la SOTOCAV Hospital Universitario La Fe. Valencia 25 y 26 de junio de 1999 Hemangiomas vertebrales tratados mediante vertebroplastia con Etanol. T. Bas, F. Aparisi, P.Bas, J.L. Vázquez y J.L. Bas. Hospital Universitario La Fe. Valencia Introducción: Los hemangiomas vertebrales son lesiones benignas frecuentes. Su incidencia oscila entre un 10 a un 14%. La mayoría de los hemangiomas son asintomáticos y no precisan tratamiento. El tratamiento de los hemangiomas sintomáticos y complicados ha sido la radioterapia, la embolización transarterial y la cirugía. En 1987 se inicia el tratamiento de los hemangiomas vertebrales mediante vertebroplastia. Objetivo: Valoración clínica y cambios radiográficos (RX simple, TAC, MRI) de la inyección de etanol en el cuerpo vertebral. Material y métodos: Desde 1995-1997, hemos tratado 10 casos de hemangiomas vertebrales mediante vertebroplastia con etanol. Todos los pacientes presentaban dolor. La técnica se realiza con anestesia local y decúbito prono. Se produce una punción por vía transpedicular con aguja de 14,5 G y control de fluoroscopia o TAC. Previamente a inyección del etanol procede realizar una flebografía, mediante la inyección de Iohexol para descartar las fugas del material embolizante al espacio subaracnoideo. Entonces se procede a la inyección de 10 ml de etanol absoluto en el hemangioma. Resultados: Se revisaron 10 hemangiomas localizados en: L4 (4 casos), L5 (2 casos), L3 (1 caso), T8 (2 casos) y 1 caso en T10. Todos los pacientes presentaban dolor y un caso déficit neurológico (paraparesia), radiográficamente 6 pacientes presentaban hemangiomas complicados y en 4 casos hemangiomas sintomáticos. Todos los pacientes mejoraron clínicamente después de una inyección y en 6 casos la mejoría fue definitiva. En el seguimiento se observaron cambios en la MRI y no en el estudio radiográfico. Conclusiones: La vertebroplastia es un método alternativo válido para el tratamiento de los hemangiomas complicados.

Estudio de la patología metatarsal mediante análisis presurométrico de la marcha. M. Barres, A. Martínez, M. Masmano y C. Pérez Lahuerta. Hospital General de Requena Objetivo: El objetivo de esta comunicación es la puesta a punto de la metodología para el registro de presiones, a fin de valorar los resultados terapéuticos de ortesis prescritas y/o tratamientos quirúrgicos en patología del metatarsiano. Se ha elegido una plantilla instrumentada tipo BIOFOOT-IBV, porque proporciona información directa sobre la interfase pie-calzado durante la marcha. Se ha estudiado varios grupos de pacientes: A) Pacientes con hallux valgus intervenido mediante técnica de Akin. B) Pacientes con hallux rigidus intervenidos mediante prótesis de silastic. C) Pacientes con metatarsalgia tratados mediante plantillas y/o tratamientos quirúrgicos. D) Pacientes con enfermedad de Freiberg tratados mediante plantillas y/o tratamiento quirúrgico. Para el tratamiento de los datos se ha mapeado el pie en varias zonas y se ha elegido un parámetro de presión máxima sobre las once zonas en que se ha dividido el pie y lo hemos aplicado en ambos pies. Esta presión máxima se refleja en un registro axial de la pisada y en una representación gráfica sagital de la misma. Ambas recogen los distintos momentos de la pisada, en una sola imagen.

Tratamiento de la rizartrosis con plastia de estabilización ligamentaria. A. Ferrer, J.C. Martínez, P. Gastaldi, J.M. Martínez e I. Soria. Hospital Fco de Borja. Gandía Introducción: El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de la Rizartrosis grado I y II según las clasificaciones de: Eaton, Burton y Dell. Material y métodos: De 1993 a Diciembre de 1998 hemos tratado quirúrgicamente un total de 18 pacientes, con Rizartrosis grado I y II mediante una plastia de estabilización de la TM con un injerto del palmar mayor, valorando los parámetros de dolor y potencia muscular de la pinza.

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Resultados: Las Rizartrosis grado I y II tratadas quirúrgicamente mediante un plastia tendinosa con un hemitendón del palmar mayor siguiendo los parámetros de dolor y potencia muscular hemos obtenido un 80% de resoluciones favorables de la enfermedad de la articulación TM. Discusión: La plastia tendinosa realizada con un injerto obtenido del palmar mayor sólo es aceptable en los casos en que no haya afectación artrósica a nivel radiográfico de la TM, es decir, sólo en los casos incipientes en que existe subluxación o inestabilidad de la TM.

Valoración de los resultados del tratamiento en la enfermedad de Perthes. F. Sendra, J. Monzonís, S. Gallego y J.M. Palomo. Hospital General de Castellón Hemos revisado los resultados del tratamiento de la enfermedad de Leg-Calvé-Perthes en 23 pacientes con un total de 29 caderas afectas. Para la valoración se ha utilizado las clasificaciones de Catterall (3 grado I, 13 grado II, 7 grado III y 6 grado IV) y de Herring (9 grado A, 15 grado B, 5 grado C), así como el método consistente en la cuantificación de tres parámetros radiológicos y uno clínico, cuyo resultado global es la suma de los valores de cada parámetro. Con este método, se ha obtenido un total de 20 buenos resultados (69%), 4 regulares (13,8%) y 5 malos (17,2%). Sólo en dos pacientes se ha llevado a cabo procedimientos quirúrgicos. En el resto el tratamiento fue conservador (15 con férulas de abducción y 12 sin ellas). El seguimiento medio es de 57 meses (12-148). Se ha clasificado a los pacientes por grupos de edades al diagnóstico (14 menores de 5 años, 10 de 5 a 7 años y 5 mayores de 7 años), por sexo (22 varones y 7 mujeres), por el resultado del estudio gammagráfico y por la presencia de signos de riesgo clínico o radiológico. Los resultados obtenidos para la clasificación de Herring son superponibles a los obtenidos con la de Catterall, con mayor gravedad de los grados 4 de Catterall (1 resultado bueno de 6 casos) y C de Herring (ningún resultado bueno de 5 casos) independientemente de la edad de inicio de la enfermedad y el empeoramiento de los resultados a partir de la presentación de uno o más signos de riesgo durante la enfermedad (7% de malos resultados sin signos de riesgo, 25% con uno o más, 33% con 2 o más y 42% con 3 o más).

Compresión dinámica del ciático poplíteo externo a nivel de la rodilla. Diagnóstico de una pseudorradiculopatía. M. Sánchez, E. Sánchez y E. Puchol. Hospital Universitario La Fe. Valencia Objetivo: Se presenta un caso clínico de una compresión del ciático poplíteo externo o peroneo común causada por una herniación del músculo gastronemio a nivel de la zona poplítea. Material y métodos: Se trata de un varón de 37 años con clínica de dolor a nivel del hueco poplíteo derecho irradiado a cara posterolateral de la pierna hasta el pie, de 6 meses de evolución, sin traumatismo previo ni patología de interés. Tras una anamnesis y exploración física detalladas así como la aplicación de una batería de pruebas diagnósticas complementarias (TAC, RNM, EMG y ECO-DOPPLER) para descartar las causas más frecuentes (tumores benignos o malignos), el diagnóstico se confirma en el acto quirúrgico, mediante la exploración del CPE. Resultados: A los 9 meses de evolución el paciente está asintomático tras la reparación quirúrgica del defecto fascial. Conclusiones: Las herniaciones por rotura de la fascia del músculo gastronemio pueden ser una rara causa de compresión del ciático poplíteo externo con clínica de pseudorradiculopatía.

Artrodiastasis: una técnica útil en fracturas de cotilo y tobillo. Acerca de 5 casos. A. López, D. Bonet y C. Maya. Hospital Universitario La Fe. Valencia Introducción: La astrodiastasis es un método de fijación externa que combina una estabilización y distracción articular con la movilización temprana. Su filosofía se basa en la creación de un espacio articular que junto con la reducción de la presión y el restablecimiento de la movilidad articular, favorecerá la circulación sinovial y la regeneración fibrosa del cartílago, sin que se formen adherencias. Se puede considerar su aplicación como medida paliativa en aquellas patologías tanto traumáticas como degenerativas cuyo tratamiento más idóneo no se puede realizar por motivos diversos; edad, infecciones, problemas biológicos del paciente o en fracturas articulares con gran conminución que dificultan la osteosíntesis. Exponemos nuestra experiencia en tres casos de fractura de cotilo y dos casos de fracturas de tobillo: Caso 1: Varón de 50 años que sufre un accidente de tráfico presentando fractura de ceja y pared posterior del cotilo izquierdo, con fragmento intraarticular, además de fractura de rama ilopúbica derecha. Se trató mediante artrodiastasis consiguiéndose la consolidación de la fractura, una marcha sin dolor y movilidad aceptable. Caso 2: Varón de 42 años con fractura de cotilo derecho y luxación central de la cabeza femoral, tras accidente de tráfico. Fue sometido a distracción articular y actualmente tras un año de evolución la fractura ha consolidado, clínicamente está asintomático y la movilidad es prácticamente completa. Caso 3: Varón de 68 años con fractura-luxación central de cadera izquierda que se estabiliza con fijador externo. Al cabo de 3 meses la fractura ha consolidado, la reducción es aceptable, movilidad completa y marcha sin dolor. Caso 4: Varón politraumatizado que es tratado de fractura de pilón tibial derecho mediante artrodiastasis, con lo que se consigue la consolidación ósea. A los 18 meses, aunque clínicamente está bien, ha comenzado a presentar signos degenerativos artrósicos. Caso 5: Varón de 46 años con fractura-luxación trimaleolar abierta de tobillo izquierdo. Se decide la reducción y fijación mediante fijador externo, con lo que se consigue la consolidación excepto en maleolo interno donde desarrolla una pseudoartrosis; que obliga al cabo de tres años a la exéresis de dicho foco. Conclusiones: La artrodiastasis es un procedimiento mínimamente invasivo y de aplicación sencilla, que se puede utilizar en aquellos

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pacientes politraumatizados, con fracturas articulares complejas o de edad avanzada; en los que no son factibles otras intervenciones más agresivas; no cerrando nunca el paso a posteriores cirugías más resolutivas. También resulta una alternativa útil en patologías crónicas degenerativas, como solución paliativa transitoria, mejorando las molestias y la función articular.

Enclavijado intramedular en fracturas diafisarias abiertas de antebrazo. J.L. Pereda, E. Sánchez y M. Sánchez. Hospital Universitario La Fe. Valencia Hemos revisado 32 pacientes afectos de fracturas abiertas a nivel diafisario de antebrazo entre los años 1990-1997. No hemos encontrado casos de fractura bilateral. Para establecer las lesiones de partes blandas hemos utilizado la clasificación de Gustilo y Anderson, presentado un 68,7% de casos un tipo I, 15,6% un tipo II y 15,6% de casos un tipo III. Los tratamientos empleados han sido osteosíntesis intramedular en 18 casos, placas ASIF/AO en 4 pacientes y 4 casos fueron tratados con un fijador externo. El tratamiento ortopédico fue empleado en 6 casos. El seguimiento medio de los pacientes ha sido de 11,2 meses. Se obtuvieron resultados satisfactorios en un 80% de los pacientes tratados con osteosíntesis intramedular, en un 75% con placa ASIF/AO, en un 50% con fijador externo y en un 50% de los pacientes tratados ortopédicamente de forma exclusiva. Dada la sencillez de la técnica y el bajo grado de complicaciones de la misma, el enclavijamiento endomedular es una buena alternativa en el tratamiento de urgencia de las fracturas abiertas tipos I-II, así como en el tratamiento diferido de los tipos III cuando las lesiones de partes blandas lo permitan.

Evolución histórica del tratamiento de las fracturas supracondíleas de fémur. I. Martínez, C. García, J. Baeza, D. Cañellas y S. Cervelló. Hospital Universitario La Fe. Valencia En 1971, Dessault publica en el Journal de Chirugie la primera reseña de las fracturas del extremo inferior del fémur a propósito de 2 casos. Desde entonces hasta nuestros días, el tratamiento de las fracturas distales ha evolucionado sustancialmente, sobre todo en los últimos 20 años. El objetivo de esta comunicación es el repaso a dicha evolución, desde el tratamiento inicial con una extensión continua realizada con vendaje, hasta las últimas técnicas de enclavamiento intramedular, o las placas a compresión adaptadas al extremo inferior del fémur, pasando por la férula de Thomas, la tracción de Neufeld o el dispositivo de Pearson. Este estudio se ha realizado revisando 250 casos de pacientes tratados en el Hospital Universitario La Fe de Valencia entre 1994 y 1998.

La fijación externa en las fracturas pertrocantéreas del anciano. D. Bonete, A. López, V. Climent y C. Maya. Hospital Universitario La Fe. Valencia La incidencia de las fracturas de cuello de fémur está aumentando progresivamente. Se estima que las fracturas de la epífisis proximal del fémur representan el 82% de los casos quirúrgicos en traumatología del anciano y aún hoy en día el tratamiento sigue siendo controvertido a pesar de la experiencia clínica acumulada. Valoramos la utilidad de la técnica de fijación externa en las fracturas del macizo trocantéreo en ancianos con riesgo quirúrgico III-IV ASA. Realizamos un estudio descriptivo de 16 fracturas pertrocantéreas tipo A1 y A2 de la AO. La edad media de los pacientes es 84 años, rango (63-97). Existe un predominio de las mujeres (11), sobre los hombres (5). Todos los pacientes presentaban un riesgo quirúrgico III-IV ASA. El seguimiento medio fue de 10 meses. Para la fijación se utilizó el fijador externo pertrocantéreo Orthofix. Se evaluó a los pacientes según el protocolo de recogida de datos de forma prospectiva, durante el ingreso y de forma retrospectiva en sucesivas revisiones. En 14 casos, el fijador se instaló bajo anestesia local, asociada a una inducción analgésica. Pensamos que esta técnica, sencilla y poco invasiva, presenta muy pocas complicaciones pudiéndose instalar con anestesia local, y además, permite un manejo adecuado del paciente sin dolor, permitiendo incluso la carga asistida de andador, en algunas fracturas.

Fracturas diafisarias de fémur. Valoración de resultados del tratamiento quirúrgico. L. Fuster, A. Jover y A. Navarro. Hospital Marina Alta. Denia El objetivo de este estudio es el análisis de los resultados de las fracturas diafisarias de fémur tratadas quirúrgicamente en nuestro servicio en los últimos 4 años. Se revisan 37 casos de fracturas diafisarias, simples o con trazos troncantéreo o intercondíleo, tratadas mediante diversas técnicas. Se excluyen fracturas en el niño, patológicas o periprotésicas. Se valoró el mecanismo de producción, tipo de fractura (AO/ASIF), grado de lesión de partes blandas (Gustilo), y grado de conminución (Winquist y Hansen). Se analizan los resultados reunidos según diversos tipos de tratamiento quirúrgico empleado, y complejidad, deformidad residual, tiempo de consolidación y de una valoración funcional de paciente. El 75% de las fracturas fue debido a accidentes de tráfico con una edad media de 24 años (rango 14-66) En el 78% de los casos se asociaron otras lesiones óseas o articulares. Cuando el mecanismo de producción fue de baja energía por caída casual (el 25% de los casos) la edad media de los pacientes fue de 76 años (rango 37-98).

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Número 5 • Año 01

Diecisiete fracturas se localizaron en 1/3 medio, 9 en 1/3 superior y 11 en 1/3 inferior. Según el grado de conminución se agruparon en 5 del tipo 0, 10 del tipo I, 7 del tipo II, 8 del tipo III, 7 del tipo IV y ninguna del tipo V. Observamos 6 fracturas complejas, 14 tipo I y otro caso de fractura de tipo II. La técnica más usada fue el clavo intramedular. Los resultados en este grupo fueron excelentes con un tiempo medio de consolidación de 15 semanas, buen rango de movilidad de la rodilla y bajo porcentaje de complicaciones con ausencia de deformidades residuales significativas. En 6 casos se empleó una osteosíntesis abierta, igualmente sin complicaciones aunque con un retraso de la consolidación con respecto a las tratadas con clavo (25 semanas). El tratamiento más empleado en el grupo de traumatismos de baja energía (10 enfermos) fue la osteosíntesis intramedular con clavos de Ender atípicos (7casos). El tiempo medio de consolidación fue de 22 semanas. El mayor porcentaje de complicaciones fue estadísticamente significativo.

Tratamiento de los grandes defectos segmentarios: transporte óseo con fijador monolateral. V. Climent, A. López, D. Bonete y C. Maya. Hospital Universitario La Fe. Valencia El tratamiento de los grandes defectos óseos segmentarios sigue siendo un problema difícil de solventar, habiéndose desarrollado diversas técnicas para intentar solucionarlo. El transporte óseo consiste en la movilización progresiva de un segmento óseo, consiguiendo mediante callostasis la formación de hueso nuevo. En la Unidad de Osteotaxis de nuestro servicio se ha realizado esta técnica mediante la utilización de un osteotaxo circular según la técnica de Monticelli y en los últimos años se ha comenzado a utilizar el sistema de reconstrucción de miembros Orthofix. Este sistema consiste en la aplicación de un fijador monolateral que permite el transporte de un segmento óseo guiado por un carril. Presentamos 4 casos tratados con este dispositivo: 3 pseudoartrosis de tibia y 1 de fémur. Se trata de fracturas inicialmente abiertas, que han requerido varias intervenciones quirúrgicas previas: desbridamientos, fijadores externos, resección de secuestros óseos, clavos endomedulares, entre otras. En todos los casos se ha conseguido la consolidación, aunque en 1 caso se produjo una angulación del foco al final de la callostasis, lo que obligó a retirar el fijador y colocar un clavo endomedular. Los resultados funcionales son deficitarios dadas las características de las lesiones, con múltiples tratamientos previos, largos periodos de inmovilización y descarga, importantes lesiones de partes blandas asociadas, etc. Uno de los casos tratados por pseudoartrosis de tibia, desarrolló una artrosis severa de tobillo y articulación subastragalina. En conclusión, el transporte óseo es una técnica de gran utilidad en el tratamiento de los grandes defectos óseos pero que requiere una técnica minuciosa y un seguimiento cuidadoso. Si la técnica la aplicamos en una pseudoartrosis de fémur existe un mayor riesgo de desalineación durante el proceso de callostasis.

Resultado del tratamiento de las fracturas abiertas de fémur. S. Gallego, M.J. Serrano de la Cruz y J. Poyatos. Hospital General de Castellón En los últimos diez años han sido atendidas en nuestro servicio un total de 20 fracturas abiertas distales de fémur (supra y supraintercondíleas). La edad media de los pacientes fue de 37,1 años (rango 17-87). Por sexo la distribución fue 17 hombres y 3 mujeres. El mecanismo más frecuente fue el accidente de tráfico en el 95,8% de los casos. 16 fracturas afectaban en su trazo a la superficie articular. Siguiendo la clasificación de Gustilo, 5 eran grado I, 11 grado II, 4 grado IIIa y 5 grado IIIb. El tratamiento fue 17 osteosíntesis internas, 2 fijadores externos, 4 enclavijados endomedulares y 2 ortopédicos. Todas seguían profilaxis antibiótica con Penicilina más Gentamicina por un tiempo medio de 10 días. Al momento de la revisión acudieron 20 pacientes siendo el tiempo medio de seguimiento de 28,4 meses. La consolidación se obtuvo en 20 casos, en un tiempo medio de 4,4 meses, hubo 2 pseudoartrosis no infectadas que se resolvieron con aposición de injerto óseo. Se produjo 1 infección superficial y 3 infecciones profundas: 2 se resolvieron, 1 acabó como osteomielitis crónica y otra con amputación del miembro. Este tipo de lesiones, que requieren alta energía para su producción, suelen ser problemáticas por la conminución del foco y la gran atricción de partes blandas que amén de dificultar su manejo, condicionan su pronóstico y evolución. El uso de la osteosíntesis interna provee la mejor reducción y se muestra bastante segura en los grados I y II de Gustilo.

Tratamiento de las fracturas distales de fémur mediante clavo encerrojado retrógrado. L. Ferrando, M.J. Serrano de la Cruz y J. Poyatos. Hospital General de Castellón Entre los años 1997 y 1998, ocho fracturas distales de fémur fueron tratadas mediante el clavo encerrojado retogrado de Smith & Nephew. Esta breve serie está compuesta por 5 mujeres y 3 hombres, con una edad media de 54,5 años. De las ocho fracturas, cinco tenían prolongación del trazo a la superficie articular y sólo una era abierta de grado IIIb de la clasificación de Gustilo. Existía un alto número de lesiones asociadas. El tiempo medio de seguimiento fue de 9,5 meses (rango 4-20). Todas las fracturas consolidaron con una media de 3 meses. Solo una dio infección profunda, se produjo en una fractura abierta de grado IIIb, lo que obligó a su retirada y sustitución por un fijador externo hasta la consolidación definitiva. El balance articular medio de la rodilla fue de 107º para la flexión y -5º para la extensión. Tras estos casos iniciales, analizamos las dificultades técnicas, ventajas e inconvenientes. A pesar de la corta serie y de la diversidad de la muestra, este implante se muestra como alternativa válida ante determinadas condiciones hasta ahora difíciles de resolver con los sistemas disponibles.

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SOTOCAV

Número 5 • Año 01

Resúmenes de las Comunicaciones 28 Congreso de la SOTOCAV Hospital Marina Baixa. Villajoyosa 26 y 27 de mayo de 2000

Asistencia a víctimas por accidente de tráfico: Estudio epidemiológico. A. Félix. Hospital General Universitario de Alicante Introducción: España es uno de los países que ha sufrido una motorización más intensa en las últimas décadas. La Comunidad Valenciana tiene una tasa de morbilidad y mortalidad por accidentes de tráfico que la sitúa en las 10 primeras del estado español. La Costa Blanca es conocida además de su microclima por sus “rutas de bakalao” y rutas de las drogas de diseño (speed, tulipanes, éxtasis) en las zonas de ambiente de la Marina Baja y Torrevieja, etc. Los médicos que atendemos frecuentemente estas situaciones y sus complicaciones, consideramos que concienciar a la sociedad y a los jóvenes de la importancia del factor humano en la producción de accidentes (no todo es azar y casualidad en la siniestrabilidad) sería trabajar la prevención y mejorar la atención de las víctimas. Material y métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados por accidente de tráfico en nuestro hospital durante 1999. El Hospital General de Alicante es referencia de Neurocirugía, C. Torácica, C. Cardíaca, Quemados y C. Plástica y C. Vascular. Atendimos una media de 11 accidentados por día. La mortalidad fue de 3:1 en relación hombre mujer. La edad media de los accidentados fue de 30 años. Resultados: Las lesiones de los accidentados, fueron un 89% leves, un 10% graves y un 1% éxitus. Los servicios de mayores ingresos fueron COT con un 55% e Intensivos con un 25%. Los días de la semana de mayor accidentabilidad fueron el viernes y el sábado, hubieron más accidentes el mes de agosto. La accidentabilidad fue mayor en hombres que en mujeres (p