Southwestern Eye Center 2610 E University Dr Mesa, AZ 85213-8436 (480) 892-8400

INFORMACIÓN DEL PACIENTE NOMBRE (Apellido, Nombres) DIRECCIÓN LOCAL

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

TELÉFONO DE CASA

ESTADO CIVIL

MRN

TELÉFONO DE DÍA

SITUACIÓN ESCOLAR  Tiempo completo

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

¿FUMA (S/N)?

No. SS

FEC. DE NAC.

IDIOMA

SEXO

MÉDICO QUE DERIVA

DIRECCIÓN SECUNDARIA/DE FACTURACIÓN

ORIGEN ÉTNICO

PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

RAZA

¿VETERANO (S/N)?

NOMBRE DEL CONTACTO DE EMERGENCIA

TELÉFONO DEL CONTACTO

TELÉFONO DE CASA

 Medio tiempo EMPLEADOR PRIMARIO

EMPLEADOR SECUNDARIO (si corresponde)

DIRECCIÓN

DIRECCIÓN

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

TELÉFONO DEL TRABAJO

TELÉFONO DEL TRABAJO

INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE (si es diferente a la anterior) NOMBRE (Apellido, Nombres) DIRECCIÓN LOCAL TELÉFONO DE CASA ESTADO CIVIL

No. SS

FEC. DE NAC.

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL TELÉFONO DE DÍA SITUACIÓN ESCOLAR  Tiempo completo

SEXO

DIRECCIÓN SECUNDARIA/DE FACTURACIÓN (si corresponde)

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO ¿FUMA (S/N)?

IDIOMA

¿VETERANO (S/N)?

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA

TELÉFONO DE CASA

 Medio tiempo RELACIÓN CON EL PACIENTE

SEGURO PRIMARIO NOMBRE DE LA ASEGURADORA

No. DE PÓLIZA

NOMBRE DEL ASEGURADO

No. DE GRUPO

DIRECCIÓN DE LA ASEGURADORA

CANT. DE COPAGO

$ CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

TELÉFONO

DEDUCIBLE

$ RELACIÓN CON EL PACIENTE

FECHA DE VIGENCIA

FECHA DE VENCIMIENTO

SEGURO DE SECUNDARIO (si corresponde) NOMBRE DE LA ASEGURADORA NOMBRE DEL ASEGURADO

No. DE PÓLIZA No. SS

FEC. DE NAC.

DIRECCIÓN DE LA ASEGURADORA

No. DE GRUPO CANT. DE COPAGO

$ CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

TELÉFONO

DEDUCIBLE

$ RELACIÓN CON EL PACIENTE

FECHA DE VIGENCIA

FECHA DE VENCIMIENTO

Dirección de correo electrónico: ________________________________________________ Método de contacto preferido (encierre uno): Llamada telefónica / Llamada no automatizada / No tengo preferencia La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que SEC recolecte información sensible, por ejemplo: raza/idioma/origen étnico. Usted tiene el derecho de NEGARSE a contestar cualquiera o todas estas preguntas.

FIRMA DEL PACIENTE/TUTOR

FECHA

CUESTIONARIO DE HISTORIAL DE SALUD Nombre __________________________________________

No. de ID:_____________________

Fec. de Nac. ________________________

Fecha ________________________

Indique los medicamentos que toma actualmente (recetados y/o de venta libre): Fecha del último examen de la vista _____________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Es alérgico a algún medicamento o sustancia, incluyendo el látex? (Encierre uno): SÍ NO Si respondió SÍ, liste los medicamentos o sustancias y sus reacciones: ______________________________________________________________________________________________________________________ Indique todas las enfermedades importantes (glaucoma, diabetes, hipertensión, ataque al corazón, etc.) o lesiones (conmociones cerebrales, etc.): ______________________________________________________________________________________________________________________ Indique las cirugías que ha tenido (cataratas, apendectomía, etc.) y los años en que se realizaron: ______________________________________________________________________________________________________________________ Actualmente ¿tiene algún problema en las siguientes áreas? Si responde SÍ, por favor proporcione información adicional. SÍ

NO

Información adicional

OJOS (Visión deficiente, dolor en los ojos, lagrimeo, irritación) GENERAL / FÍSICO (Fiebre, insolación, pérdida o aumento de peso, fatiga) OÍDO / NARIZ / GARGANTA (Dificultad para escuchar, nariz tapada, dolor de oído, tos, boca seca, etc.) CARDIOVASCULAR (Hipertensión, pulso acelerado, etc.) RESPIRATORIO (Congestión, respiración sibilante, falta de aliento, etc.) GASTROINTESTINAL (Malestar estomacal, diarrea, estreñimiento, hernia, úlceras, etc.) GENITAL, RENAL, VEJIGA (Micción dolorosa o frecuente, impotencia, ictericia, próstata) MUJERES (¿Está embarazada? ¿Lactando?) MÚSCULOS, HUESOS, ARTICULACIONES (Dolor en las articulaciones, entumecimiento, hinchazón, calambres, artritis, etc.) PIEL (Espinillas, verrugas, tumores, sarpullido, eczema, etc.) NEUROLÓGICO (Adormecimiento, dolor de cabeza, convulsiones, parálisis, etc.) PSIQUIÁTRICO (Ansiedad, depresión, insomnio) ENDOCRINOLÓGICO (Diabetes, tiroides, etc.) SANGUÍNEO / LINFÁTICO (Hemorragias, colesterinemia, anemia, problemas relacionadas a la transfusión sanguínea, etc.) HISTORIAL FAMILIAR (Madre, padre, abuelos, hermanos) ¿Algún miembro de su familia ha tenido estas enfermedades? (Encierre todas las que correspondan) Ceguera Cataratas Glaucoma Diabetes Derrame cerebral Cáncer Otra enfermedad hereditaria:

SÍ NO NO SÉ Enfermedad de la tiroides

Artritis

HISTORIAL SOCIAL ¿Su vista limita alguna actividad cotidiana (conducir, leer, deportes, trabajo, etc.)? SÍ NO ¿Toma cafeína? SÍ NO ¿Ha tenido una transfusión sanguínea? SÍ NO ¿Consume drogas de manera recreativa? SÍ NO USABA ¿Consume alcohol? SÍ NO Si respondió SÍ, ¿cuánto? ___________________ ¿con qué frecuencia? ___________________ ¿Usa tabaco? SÍ NUNCA USABA Si respondió SÍ, ¿qué tipo? _____________________ ¿qué cantidad? _____________________ Si USABA, ¿cuánto tiempo? _____________________ ¿cuándo lo dejó? _____________________

Firma del paciente_______________________________________________________ Health History Questionnaire-SP_jcollins

Fecha ____________________ 02-18-14

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD FISCAL ¡BIENVENIDO! Gracias por elegir a Southwestern Eye Center como su proveedor para el cuidado de su vista. Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención posible. Su clara comprensión de nuestra política de prácticas financieras es importante para nuestra relación profesional. Hacemos todo lo posible para mantener nuestras tarifas a un nivel razonable, y al mismo tiempo cubrir el costo de los servicios que prestamos. El pago de su factura se considera parte de nuestro tratamiento en general. Con el fin de mantener los costos de atención médica a un mínimo absoluto, hemos adoptado las siguientes políticas. Tarifas y pagos Las tarifas son estándar y se basan en la complejidad de su consulta. Se requiere el pago en su totalidad en el momento de su consulta, y lo puede hacer en efectivo, cheque personal, giro postal, o tarjetas Visa, MasterCard o Discover. Mientras que el llenado de reclamaciones de seguros es una cortesía que ofrecemos a todos nuestros pacientes, todos los cargos son responsabilidad de usted a partir de la fecha en que se prestan los servicios. Southwestern Eye Center presentará reclamaciones a los seguros proporcionados (primario y secundario) durante el registro. Su seguro es un contrato entre usted y/o su empleador y la aseguradora; nosotros no somos parte de ese contrato. Para que podamos presentar una reclamación en su nombre, debe presentar una copia de sus tarjetas de seguros VIGENTES en cada consulta y comunicar cualquier cambio en su información personal. No todos los servicios son un beneficio cubierto en todas las pólizas, por lo que es muy importante que entienda las disposiciones de su póliza individual. Las aseguradoras seleccionan ciertos servicios que no van a cubrir, por lo tanto, no podemos garantizar que una aseguradora pagará todas las reclamaciones. Algunos ejemplos comunes de servicios no cubiertos son las refracciones. El rechazo de su reclamación no le exime de su responsabilidad financiera ante Southwestern Eye Center. Si no proporciona la información de su seguro al menos 3 días de negocio antes de su consulta, se considerará un paciente de pago propio, y será responsable por el pago en su totalidad durante su consulta. NOTA: Cada consulta se documenta en su expediente médico y el proveedor realiza un diagnóstico. Los diagnósticos se realizan en base a la información médica, no en base a la cobertura de las aseguradoras. Solicitar un cambio de diagnóstico con el único fin de garantizar el reembolso de una aseguradora es inadecuado y se considera fraude de seguros. Requisitos en el momento del registro: 1. Verificar la información de contacto personal 2. Presentar una copia de su tarjeta del seguro vigente 3. Presentar una identificación con fotografía vigente 4. El pago de cualquier saldo pendiente 5. El pago de la consulta de hoy Pago propio Con el fin de atender las necesidades de nuestros pacientes sin seguro, y pacientes con limitaciones de cobertura, ofrecemos una cuota reducida de nuestras tarifas habituales. Este descuento reconoce el menor costo relacionado a la facturación y cobranza cuando una reclamación no necesita enviarse a un tercer pagador. Para calificar, el pago debe hacerse en su TOTALIDAD antes de o al término de su consulta o procedimiento. Cualquier saldo restante no es elegible para un descuento. Este descuento se aplica a todos los servicios médicos proporcionados y se ofrece solo al momento del servicio. Copagos Su aseguradora nos obliga a cobrar copagos en el momento del servicio. La eximición de copagos puede constituir fraude bajo las leyes estatales y federales. Si usted no tiene su copago, su cita podría reprogramarse.

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DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD FISCAL Citas con un saldo atrasado A los pacientes con un saldo atrasado se les requiere hacer el pago en su totalidad para todos los servicios. Una cuenta atrasada se define como un saldo con más de 120 días de la fecha de servicio si el paciente no ha hecho ningún pago o no ha buscado ayuda debido a dificultades financieras durante este tiempo. Si no se realiza dicho pago, los servicios se pueden rechazar. Medicare y Medicaid Con gusto aceptamos a pacientes de Medicare y Medicaid y facturaremos nuestros servicios a las tarifas permitidas. Las regulaciones de Medicare requieren que usted firme un Aviso Anticipado de No Cobertura para el Beneficiario (ABN) en cada consulta donde su procedimiento podría no cubrirse. Este formulario ayuda a explicar qué servicios de Medicare podrían no estar cubiertos y ser su responsabilidad. Exámenes anuales de la vista Por favor verifique que su seguro cubrirá los exámenes de la vista antes de programar su cita. Algunos seguros son muy estrictos en cuanto a dónde puede recibir su examen de la vista. Documentación para discapacidad o de la Ley de Ausencia Familiar y Médica Si su empleador requiere que su proveedor llene documentación para discapacidad o la Ley de Ausencia Familiar y Médica (FMLA), le ofrecemos las siguientes opciones: 1. Un formulario creado por nuestra clínica que satisface las necesidades tanto del empleador como del paciente. Los pacientes pueden solicitar que se complete este formulario en cualquier momento para aclarar su condición actual. El tiempo de respuesta para este formulario puede ser de hasta 15 (quince) días hábiles, y no hay ningún cargo para el paciente por este servicio. 2. Los formularios recibidos directamente de usted o su empleador que requieren información adicional toman tiempo considerable para que el personal los complete. Con gusto completaremos estos formularios por usted; sin embargo, la entrega puede tomar un máximo de 15 (quince) días calendario y hay un cargo de $25.00 que se debe pagar por adelantado. Expedientes médicos Todos los pacientes de Southwestern Eye Center pueden solicitar una copia de sus expedientes médicos a través de nuestro Portal del Paciente. Esto se puede hacer sin costo alguno para el paciente y recibirse electrónicamente dentro de los siguientes 30 (treinta) días hábiles. Cargos misceláneos Cargo por cheques devueltos Los cheques con fondos insuficientes (NSF) están sujetos a un cargo de $25.00 (esto no se incluye en los cargos incurridos por su institución financiera). Cargo de cancelación Cirugías canceladas dentro de 48 horas de la fecha de servicio sin necesidad médica y sin reprogramación inmediata puede ser sujeto a una tarifa de $100.00. Cargo por cobranza Las cuentas que no se pagan dentro de los siguientes 90 días a partir de la fecha del servicio, se pueden enviar a una agencia de cobranza externa y reportase a una o todas las agencias de crédito nacionales. Además de su saldo pendiente, se puede agregar un recargo del 33% para cubrir nuestros costos. Además, se le podrían despedir los servicios de la clínica. Reembolsos Los reembolsos para pacientes se procesan el tercer jueves de cada mes. Cualquier cuenta que tenga reclamaciones pendientes no será elegible para un reembolso. Cada caso quirúrgico que involucre servicios electivos o premium se evaluará de forma individual. Honorarios de la clínica Todas las instalaciones de Southwestern Eye Center tienen contratos con los planes de seguro aceptados por nuestras clínicas. Nuestro acuerdo con su aseguradora nos permite cobrar una tarifa inferior a un hospital, lo cual ayuda a mantener sus primas a un menor costo.

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Divulgación financiera Como cortesía, es la política de Southwestern Eye Center cobrarle a su aseguradora contratada los servicios cubiertos, aunque usted es el responsable final de la factura. LA PARTE RESPONSABLE DEBE ESCRIBIR SUS INICIALES PARA LO SIGUIENTE, COMO REGISTRO DE DIVULGACIÓN: ____1. Los honorarios estimados para todos los servicios, incluyendo los saldos pendientes de pago, deducibles, copagos y servicios no cubiertos, se deben pagar en el momento del servicio. Los pacientes de cirugía son contactados por nuestro Departamento de Servicios Anterior, (PreService Department), 5 días de negocio antes de la cirugía para discutir y recoger cualquier pago estimado de su responsabilidad; el pago es debido no más tardar 3 días de negocio antes del procedimiento programado. (No pagar su parte antes de la cirugía podría resultar en su procedimiento de cirugía siendo cancelado). Una vez que su aseguradora se haya ocupado de la reclamación, usted recibirá un estado de cuenta por cualquier saldo restante considerado su responsabilidad. ____2. Los saldos pendientes de pago están sujetos a la asignación a una agencia de cobranza y a cargos de cobranza. Se aplicarán cargos por cheques devueltos de hasta $25 por cada cheque devuelto. Cirugías canceladas dentro de 2 dias de negocio antes de la fecha de servicio sin necesidad médica y sin reprogramación inmediata puede ser sujeto a una tarifa de $100.00. ____3. Hemos hecho arreglos previos con muchas aseguradoras para aceptar una asignación de beneficios. Esto significa que vamos a facturar a los planes de seguros contratados, y usted será responsable de la parte que la aseguradora asigne como su responsabilidad (deducibles, coseguro, copago, servicios no cubiertos). Aceptamos planes de la vista y médicos. 4. El Aviso Anticipado de No Cobertura para el Beneficiario (ABN), también conocido como una renuncia de responsabilidad civil, es un aviso que recibirá y firmará cuando esté planificando recibir tratamiento quirúrgico/láser que creemos que Medicare no cubrirá. Esto servirá como un aviso de que Medicare podría no pagar por su tratamiento, pero usted está aceptando pagar por los servicios si Medicare rechaza la cobertura. 5. Una tarjeta de crédito registrada se utilizará para asegurar los saldos pendientes adeudados a Southwestern Eye Center después de que su plan de seguro ha pagado su parte. Esto también se puede usar para deducibles, copagos y acuerdos establecidos entre usted y nuestro departamento de finanzas. Este proceso permite a Southwestern Eye Center resolver los saldos abiertos de manera oportuna. 6. No vamos a involucrarnos en disputas entre usted y su aseguradora en relación con deducibles, copagos, cargos no cubiertos, etc. Sin embargo, haremos ciertas solicitudes de autorización anticipada para aliviar tantos cargos no cubiertos como sea posible. Su póliza de seguro, sin embargo, es un contrato entre usted y su aseguradora. Póngase en contacto con su representante de seguros y entienda su cobertura y beneficios antes de someterse a cualquier servicio/procedimiento. 7. Se cobrará un cargo de refracción de $52.00, después de los servicios, si usted no cuenta con beneficios de la vista y/o después de la cirugía durante la consulta postoperativa final si las pruebas son necesarias (solo para los pacientes que reciben atención postoperativa en SEC). Entendemos que los problemas financieros pueden afectar el pago oportuno. Le animamos a comunicar cualquier problema de este tipo a nuestra Oficina de Negocios, así podremos ayudarle a mantener su cuenta en buen estado. Podemos proporcionarle recursos adicionales, tales como arreglos de pago, Care Credit, solicitud por dificultad económica o información de contacto de Medicaid del estado. Los ajustes solo se realizarán en base a las obligaciones contractuales con el seguro o con la aprobación previa por escrito. Si tiene alguna pregunta, por favor póngase en contacto con nuestra Oficina de Negocios al teléfono 480-654-2860. ENTIENDO LA INFORMACIÓN ANTERIOR Y SERÉ RESPONSABLE DEL PACIENTE NOMBRADO A CONTINUACIÓN. Nombre del paciente en letra de imprimir: ID: Firma del paciente/parte responsable:

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Fecha:

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RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________

No. de ID:________________________

Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad proporciona información acerca de cómo podemos utilizar y divulgar su información protegida de salud. El Aviso contiene una sección de Derechos del Paciente que describe sus derechos bajo la ley. Usted tiene el derecho de revisar nuestro Aviso antes de firmar este reconocimiento. Al firmar este formulario, usted reconoce que tuvo la oportunidad de leer el Aviso de Prácticas de Privacidad de Southwestern Eye Center que describe el uso y divulgación de información protegida de salud acerca de usted para tratamiento, pago, operaciones de atención médica y otros usos y divulgaciones como se indica en nuestro Aviso. Proporcionamos este formulario para cumplir con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) de 1996. El paciente entiende que: • La información protegida de salud se puede divulgar o utilizar para operaciones de tratamiento, pago o atención médica. • La información protegida de salud incluye, entre otros, información relacionada con trastornos psicológicos, anemia de células falciformes, VIH/SIDA, enfermedades transmisibles, y diagnóstico y tratamiento por abuso de alcohol y drogas, si existe tal información. • Southwestern Eye Center tiene un Aviso de Prácticas de Privacidad y que el paciente tiene la oportunidad de leer tal Aviso. • Southwestern Eye Center se reserva el derecho de cambiar el Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Una copia actualizada del Aviso se puede obtener poniéndose en contacto con nuestra oficina, o en www.sweye.com. • El paciente puede revocar este Consentimiento por escrito en cualquier momento y todas las divulgaciones futuras terminarán. Otorgo mi consentimiento para la presencia de estudiantes, personas en capacitación, observadores, agentes de ventas médicos y/o personal ajeno a la clínica, según se considere necesario y/o apropiado a la discreción de mi médico y/o la administración de Southwestern Eye Center. AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD A SOLICITUD DEL PACIENTE Yo, , otorgo mi permiso para divulgar información protegida de salud de mis expedientes de salud, incluyendo información financiera, a las siguientes personas: Nombre: Nombre: Firma:

Fecha: AUTORIZACIÓN PARA ASIGNAR BENEFICIOS Y DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA

Autorizo y solicito que el pago de Medicare y/o los beneficios de seguros se asignen directamente a Southwestern Eye Center por cualquiera y todos los servicios prestados a mí por Southwestern Eye Center. Si mi seguro médico no permite el pago directo a Southwestern Eye Center, o si Southwestern Eye Center decide no aceptar la asignación de beneficios médicos, acepto reenviar inmediatamente a Southwestern Eye Center cualquiera y todos los pagos del seguro de salud que reciba. Reconozco que soy responsable de todos los cargos por servicios prestados por Southwestern Eye Center, incluyendo posibles servicios no cubiertos o cantidades no pagadas por el seguro. Esto también se aplica si la cobertura es proporcionada por Medicare, una Organización de Mantenimiento de la Salud, una política de Compensación al Trabajador o cualquier otro tercer pagador. Firma:

Fecha:

Nombre en letra de molde: Relación con el paciente (si no es el paciente): Jm/07.14.15