sPaCE Comportamiento del test SPaCE en población no clínica, en contexto universitario, de la Ciudad de Talca. Ivanna Battaglia Aljaro. María José Castro Follert. Claudia Correa Hernández.

Tesis para optar al Grado Académico de Magíster en Psicología Clínica Mención Psicoterapias Breves

PROFESOR PATROCINANTE: IVÁN ARMIJO R.

Talca Chile, Diciembre de 2012.

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I.-RESUMEN: El presente trabajo tiene como objetivo conocer el comportamiento del test sPaCE (Short Psychotherapy and Counselling Evaluation), en población no clínica. Lo anterior, permitirá dilucidar los parámetros nacionales de este cuestionario de auto reporte y así aportar en la continuidad de la validación del test en Chile. Este instrumento tiene como objetivo medir malestar general, a partir del estrés, el cual es definido como un malestar relacionado a síntomas ansiosos y/o depresivos. Creado por Jeremy Halstead el año 2007 en el Reino Unido, tiene la ventaja de ser breve y de fácil aplicación. Fue validado en Chile por Rodrigo Cisternas y Pamela Leiva en el año 2009. La muestra del presente estudio fueron 300 estudiantes universitarios de la Región del Maule, proveniente de diferentes ciudades de la región. Como resultados de esta investigación se encontró un buen comportamiento en todas las escalas de sPaCE y una alta consistencia interna del mismo. Uno de los principales hallazgos de este estudio es que el test logra con su escala total, realizar un buen screnning de malestar en población no clínica, lo cual es un aporte tanto para la práctica clínica como para la investigación. Palabras claves: Estrés, Depresión, Ansiedad, Síntomas, Población no clínica.

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II.-INTRODUCCIÓN: Esta tesis nace desde la genuina idea de aportar a la Psicología, específicamente en el área de la Psicoterapia. Por esta razón, se comienza analizando el estado actual de la investigación en psicoterapia, luego se muestran algunos instrumentos utilizados y finalmente se introduce el cuestionario utilizado para su validación en población no clínica Años de investigación en Psicoterapia demuestran que los resultados de las intervenciones son positivos. Desde el desafío de Eysenck, en los años 50, se han realizado múltiples investigaciones que han encontrado que los efectos de la psicoterapia son más efectivos que no tratar a los pacientes o que el efecto placebo; el punto hoy día es demostrar su costo – eficiencia. (Florenzano, Labra, San Juan, Calderón, Vacarezza, 2008) A partir de los datos obtenidos en el año 1975, en las investigaciones sobre la eficacia diferencial de las psicoterapias, demostraron que los tratamientos estudiados no presentaban grandes diferencias de resultados entre sí. Frente a lo anterior surge la necesidad de evaluar la eficiencia, a partir de los resultados en psicoterapia. (Lambert y Bergin, 1992; Lambert, Shapiro y Bergin,1986; Luborsky, Singer y Luborsky, 1975; Sloane,Staples, Cristol, Yorkston, y Whipple, 1975;Smith, Glass y Miller, 1980; Stiles, Shapiro y Elliott, 1986 en Botella y Corbella , 2003) Asociado a lo planteado, se necesitan instrumentos que permitan por un lado investigar, y por otro que sean fiables y puedan ser insertados en las condiciones reales que existen en Chile; ya sea en los centros de atención públicos y /o centros de atención privados.

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En Salud Mental, es necesario conocer las características de los pacientes, evaluar el impacto de las acciones realizadas en su mejoría sintomática y en la satisfacción de sus necesidades, de manera de hacer un buen uso de los recursos disponibles (Lara, Cruz, Vacarezza, Florenzano, & Trapp, 2008) En la actualidad existe una tendencia a la evaluación de resultados en el proceso de psicoterapia. Estos resultados son esenciales para la toma de decisiones en la determinación de prestaciones en salud mental, obligando a los profesionales del área a actualizar su práctica a través de estrategias de evaluación de resultados. Es fundamental contar con instrumentos estandarizados que sean eficaces en la evaluación del cambio terapéutico, por medio de indicadores observables y cuantificables sobre los distintos ámbitos de la vida del sujeto (Florenzano, Artero, González, Martínez, & Ortega 2005). El interés creciente de los profesionales del área de la salud, por evaluar la eficacia de las psicoterapias ha llevado a desarrollar una serie de instrumentos, para detectar mejoría y obtener retroalimentación, por parte de los pacientes. En Chile, existen pocos instrumentos validados que permitan hacer investigación en el área de la psicología. Si bien existen evidencias de un alza en la producción científica en Chile, concentrado en pocas instituciones

(Vera y Lillo,

2006), no existe una sistematización respecto de qué pruebas se encuentran actualmente validadas en Chile para evaluar el cambio en psicoterapia. Algunos instrumentos han sido validados para su uso en población Chilena, pudiendo nominar el

Symptom Checklist de Derogatis (SCL90-R) (Gempp y

Avendaño, 2008), el Cuestionario de Resultados de Lambert, OQ45.2 (De la Parra y Von Bergen, 2006), y la Escala Breve de Evaluación de Depresión de Ojeda (EBDO;

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EBDO, 2001). Sin embargo, muchas otras escalas están siendo usadas sin una validación formal en la población Chilena. Jiménez (2008) señala que los estudios empíricos entregan perfiles de pacientes promedios, que no representan la totalidad de las personas; además, usan instrumentos de evaluación que tampoco reflejan la manera clínica de acercarse a los fenómenos, que debieran ser coherentes con la forma de hacer psicoterapia en nuestro país. Haciendo un análisis general de la forma de hacer psicoterapia en nuestro país, indistintamente del modelo teórico utilizado, no existe la cultura del reporte y de la evaluación, donde la dedicación de mucho tiempo para contestar una prueba no está considerado como parte de la terapia, a diferencia de otros países donde está instaurada la cultura del autoreporte y evaluación del servicio. Además, las pruebas que tentativamente pueden usarse, no cuentan con estudios normalizados de acuerdo a la población chilena, lo cual les resta validez. Se puede concluir, que contar con instrumento que permita investigar en psicoterapia para medir la efectividad las intervenciones, representa un imperativo en nuestra área de desarrollo profesional y motiva la realización de esta investigación. De la Parra, Von Bergen, & Del Río (2002), señalan que las cualidades que se esperan de un instrumento adecuado están: - El que pueda ser usado en distintos contextos teóricos para que sus resultados sean comparables. - Que el instrumento debe abarcar multiples sintomatologías y causas que llevan a un paciente a buscar psicoterapia. Por lo tanto no servirían instrumentos que midan sólo depresión, como por ejemplo el Cuestionario de Beck. 5

- Debe ser de fácil y rápida aplicación, para que se pueda administrar en los diferentes estratos socioeconómicos chilenos. - Que sirva para monitorear procesos terapéuticos semana a semana. - Que sea sensible al cambio y que interfiera lo menos posible en la práctica psicoterapéutica. Los instrumentos disponibles no logran cumplir esas condiciones dado su larga aplicación, alto costo, falta de validación, etc. Jiménez (2008) plantea que es relevante continuar haciendo investigación de manera de acercar el dominio psicoterapéutico a la investigación, en este contexto surge la necesidad fundamental de contar con un instrumento que sea eficiente. En la presente investigación, se eligió el test sPaCE, “Shorter Psychotherapy and Counseling Evaluation”, el cual fue diseñado en el año 2007, por Jeremy Halstead en Reino Unido, siendo validado en Chile por Cisternas y Leiva en el año 2009, en población clínica, en contexto hospitalario de salud mental. Entre sus cualidades, Halstead (2007) refiere que es un instrumento estandarizado en la evaluación del cambio terapéutico, por medio de indicadores observables y cuantificables. Además, es un cuestionario de auto reporte, de fácil aplicación y de breve tiempo de respuesta (el tiempo de respuesta no dura más de 10 minutos, de manera que la persona sienta que es de utilidad y no es una pérdida de tiempo). Evaluando las condiciones anteriores, el principal competidor de sPaCE sería el OQ 45.2, que por su mayor número de ítems, la aplicación demora más tiempo, haciéndolo menos eficiente. Además, existe problema de costos por publicación. Sin embargo, es efectivamente el que tiene más respaldo científico a nivel nacional e internacional en la actualidad.

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Halstead (2007), fundamenta la construcción de este instrumento, en la necesidad de contar con una medición de resultado aceptable y estandarizado para estimar la eficacia y la efectividad en las profesiones que ofrecen terapia psicológica. Su autor señala que sPaCE, es una medida más corta de evaluación de psicoterapia y asesoramiento, es un instrumento de autoadministración, de 19 items con dominio en la depresión (general y autoagresiva), ansiedad (general y fóbica), apatía y problemas cognitivos funcionales. Se destaca como un instrumento confiable y válido con buena sensibilidad al cambio y una clara estructura factorial que es aceptable en la práctica clínica (Halstead, Leach, Rust, 2007). En relación a lo anterior, es importante mencionar que además de la validación realizada en Chile, por Leiva y Cisterna en 2009, sPaCE presenta otro estudio no publicado (Armijo et al, 2010), en población no clínica, donde ambos son concordantes con Halstead. Lo cual permitiría, al estar validado y estandarizado, una mayor difusión en su uso y de esta manera ser un aporte a la investigación de la eficiencia de la psicoterapia en nuestro país. La presente investigación, se realizará en una población no clínica, en contexto universitario, permitiendo conocer el comportamiento de los ítems que componen el test y la confiabilidad de ellos, de manera de contribuir en la continuidad de la validación del test sPaCE en Chile y así constituirse en un instrumento que sea una fuente de referencia para otros profesionales del área que requieran utilizarlo, ya sea para la evaluación de resultados en psicoterapia y/o para realizar estudios de este tipo u otros en el ámbito de la psicología.

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II.- Marco Teórico Medición en el área de la psicoterapia En la literatura han quedado establecidos hitos verdaderamente significativos en diferentes aspectos de la psicología, entre los cuales se encuentran la medición, evaluación y psicodiagnóstico. Al respecto, Montgomery (2007), resume grandes momentos; primero Eysenck (1952), entrega un veredicto de la ineficacia de la psicoterapia, lo cual impulsa innumerables investigaciones para demostrar la efectividad de los diferentes modelos existentes en ese momento. Segundo, el “Veredicto del Pájaro Dodo”, de Luborski (1975), consistió en demostrar la imposibilidad de establecer diferencias claras en relación a la eficacia de las diferentes psicoterapias. Tercero, la revisión que realizó la División de “Psicología Clínica

de la

Asociación de Psicólogos Americanos (APA), de los tratamientos más eficaces generando un listado de los diferentes procedimientos terapéuticos que están validados y basados en evidencias. Chambless, Sanderson, Shoham, Bennett, Johnson, Pope, Baker, Woody, Sue, Beutler, Williams & McCurry (1996) realizaron un listado de tratamientos empíricamente validados para diferentes trastornos mentales, entre los que se incluían los más frecuentes, como los trastornos de ansiedad, los trastornos del estado de ánimo, adicciones y trastornos de la alimentación. Las técnicas cognitivo-conductuales son las que han realizado la mayor cantidad de estudios, el 75% de las técnicas validadas empíricamente pertenecen a esta corriente teórica (Chambless et al, 1996).

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Todo lo anterior ha generado líneas de trabajo que más que perseguir si una escuela o modelo psicológico es más efectivo que otro, el objetivo ha sido diseñar instrumentos para evaluar diferentes aspectos de la psicoterapia (Krause, 2005). En los años 80 aparecen los primeros Manuales de Psicoterapia, a lo que Luborski llamó la “Pequeña Revolución”. Éstos se presentan en primer lugar como un instrumento para la investigación y lo que pretenden es homogenizar las intervenciones de los diversos participantes en una investigación y proporcionar un canon con que compararlas (Fernández, Rodríguez, Diéguez, González, Morales, 1997). A nivel internacional se han creado escalas de medición, como ejemplos tenemos Hamilton, Beck, Zung, Andreasen que son tan sólo algunos de los creadores de escalas de evaluación comportamental o clínicas (Brotat-Ester, 2008). Algunas escalas han sido traducidas y/o adaptadas al español, dentro de las cuales se pueden mencionar: el Inventario de Depresión de Beck (BDI), el Cuestionario General de Salud (GHQ-12), la Escala de Hamilton para Depresión (HDRS), y el Inventario de depresión Rasgo – Estado (STAI). Si bien han sido utilizadas, se asumieron “de facto” las normas, lo cual implica dejar de lado las variables que son propias de la cultura del país en que se utilizan, por lo que el resultado no es totalmente confiable Especificamente el Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI), desarrollado inicialmente por Beck y cols, 1961, con posterioridad su uso se ha generalizado como escala autoaplicada. Esta versión fue adaptada al español y validada por Conde y cols (1975). En 1979, Beck y cols. dan a conocer una nueva versión revisada de su inventario, adaptada y traducida al español por Vázquez

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y Sanz. (1991), siendo esta la más utilizada en la actualidad. En 1996, los mismos autores presentaron una nueva revisión de su cuestionario, el Beck Depression Inventory–II o BDI-II,

del que no se dispone por el momento de adaptación y

validación al español. (Santander, Romero, Hitschfeld, Zamora, 2011) El cuestionario General de Salud (GHQ-12), General Health Questionaire, es una técnica elaborada por David Goldberg para evaluar el grado de salud general de la población. En Chile es utilizado por el Ministerio de Salud para realizar el tamitaje autoaplicado en sospecha de diagnóstico depresivo (Minsal 2009). Fue validado al español por Sanchez & Dresch en el año 2008. La

Escala

de

Hamilton

para

Depresión

(HDRS),

es

una

escala

heteroadministrada de 14 ítems que evalúan, el grado de ansiedad del paciente, se aplica mediante entrevista semiestructurada, en la que el entrevistador evalúa la gravedad de los síntomas utilizando 5 opciones de respuesta ordinal. Fue traducida al español en el año 2002 por Lobo, Chamorro, Luque, Dal-Ré, Badia, Baró, 2002. El Inventario de depresión Rasgo – Estado (STAI). Es un cuestionario de autoevaluación, que comprende escalas separadas de autoevaluación que miden dos conceptos independientes de la ansiedad, como estado (E) y como rasgo (R). Si bien han sido utilizadas, en algunos de ellos se asumieron “de facto” las normas, lo cual implica dejar de lado las variables que son propias de la cultura del país en que se utilizan, por lo que el resultado no es totalmente confiable Lo anterior lleva a concluir, la necesidad de encontrar instrumentos que ayuden a demostrar la efectividad, que se adapten a las condiciones culturales y prácticas de la atención en salud mental, la cual es de alta demanda en nuestro país al igual que a nivel mundial.

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Instrumentos validados en Chile La Sociedad Chilena de Psicología Clínica (2011), ha diseñado un listado de pruebas psicológicas validadas y adaptadas en Chile en diversas áreas de la Psicología como por ejemplo: la Escala de Conductas de Auto cuidado para Psicólogos Clínicos; Cuestionario de Clima Social del Centro Escolar; Psychopathy Checklist; Outcome Rating Scale (ORS); Session Rating Scale (SRS); Cuestionario de Ansiedad Estado Rasgo (STAI); Inventario de Depresión Estado de Rasgo (STDEP),SCL y OQ 45.2, etc. En Chile no existe una cultura de evaluación constante, debido principalmente a la sobredemanda de atención en salud mental, lo que conlleva a la disminución en el tiempo de atención y la escasa aplicación de test, cuestionarios o escalas. Actualmente en el Sistema de Salud Pública de Chile, para la “sospecha y diagnóstico” de depresión y ansiedad se utilizan los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de las enfermedades de la OMS versión 10 (CIE10). Las intervenciones diseñadas para la “confirmación del diagnóstico”, incluyen entrevista para el diagnóstico clínico, entrevista psicosocial y exámenes de laboratorio para descartar otros trastornos o enfermedades. En algunos casos (los menos) se les solicita a los pacientes la completación de las Escalas de Beck (BDI y BAI). (Minsal, 2005) Al analizar la aplicación, las dificultades y los usos de los cuestionarios, inventarios, escalas y test más utilizados en Chile, se puede concluir la existencia de los siguientes:

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a) El BDI de Beck, es el test más usado en el sistema de Salud Público en Chile, se fundamenta teóricamente en el psicoanálisis y se desarrolló para proveer datos cuantitativos acerca de la Intensidad de la Depresión. Es un instrumento que sirve como un screnning más que una herramienta diagnóstica, aunque a veces puede servir para un rápido diagnóstico (Beck, Craven, Rodin & Littiefield, 1998). b) El HDRS: Hamilton Rating Scale For Depression, heteroaplicada diseñada para ser utilizada en pacientes previamente diagnosticados con depresión, con el objetivo de evaluar la gravedad de los síntomas y valorar los cambios del paciente deprimido. La validación de la versión castellana se realizó en 1986 por Ramos-Brevia. Diferentes evaluaciones han permitido comprobar la validez discriminante, la fiabilidad y sensibilidad al cambio tanto en población hospitalizada o ambulatoria. (Purriños, 2005) c) El OQ45, desarrollado por Michael Lambert y cols en 1996, validado en Chile por Von Bergen y De la Parra en el año 2000, es un cuestionario de autoaplicación con alta sensibilidad y confiabilidad para la medición cuantitativa de resultados psicoterapéuticos. Evalúa tres dominios: síntomas y malestar subjetivo, síntomas depresivos - angustiosos y relaciones interpersonales (Von Bergen, 2000). Las áreas que evalúa el OQ45 reflejan algún grado de “cambio psíquico”, midiendo lo mínimo esperable en un tratamiento exitoso de cualquier corriente teórica. Una posible debilidad es que no contiene itemes que midan síntomas psicóticos, maniformes u otros comúnmente encontrados en pacientes más severos, por lo que su utilidad como medida de resultados en pacientes más graves estaría limitada (Lara, Cruz, Vacarezza, Florenzano y Trapp, 2008) 12

Otra crítica que se le hacen a los instrumentos es lo “poco amigables” al contexto de psicoterapia, siendo

en algunos casos muy largos, en otros pocos

claros, difíciles de contestar, etc.; por lo que los terapeutas dejan de utilizarlos. ¿Que es sPaCE? Los avances científicos en psiquiatría y psicología clínica, dependen de la cualidad y veracidad de las descripciones fenomenológicas. Esto requiere que la psicopatología y psicología descriptiva evalué continuamente su actuar. (Berrios, Bulbena, Fernández, 2003). Ha sido de nuestro interés observar el comportamiento de este instrumento en población no clínica, de manera de evaluar el comportamiento de los ítems, su consistencia interna y confiabilidad. sPaCE fue diseñado en el año 2007, por Jeremy Halstead en el Reino Unido. Es un instrumento de auto reporte, breve y de fácil administración. Según Halstead (2007), existen distintas medidas de resultados y proceso de psicoterapia, una de las más importantes tiene que ver con las medidas de auto reporte, que se caracteriza por evitar los problemas de confidencialidad, administración extra, costos asociados y el sesgo sistemático que las medidas clínicas pudiesen inducir. El cuestionario tiene como objetivo medir depresión y ansiedad que son las dimensiones esenciales del estrés, entendiéndolo como un malestar asociado a sintomatología ansiosa y/o depresiva y de carácter multidimensional. Además incluye dos dimensiones: la dimensión cognitiva y la dimensión de apatía.

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SpaCE fue validado en Chile y se usa ampliamente en la actualidad en el contexto clínico y de investigación en psicoterapia, presentando tres ventajas en relación a otros, entre ellas: a) es una medida breve de evaluación b) de fácil y rápida aplicación c) es un instrumento de auto reporte que tiene una clara estructura factorial, siendo sensible al cambio El proceso de validación de sPaCE en Chile se ha realizado a través de tres investigaciones. La primera, se realizó en el año 2009 por Cisternas y Leiva en una muestra clínica, de 180 pacientes que asistían a Servicio Público de Salud Mental en la ciudad de Santiago (Hospital El Salvador). La segunda investigación realizada para su validación, fue hecha por Iván Armijo y estudiantes de Pregrado de la carrera de Psicología en el año 2010, en Población General, con una muestra de 376 sujetos. Finalmente, el tercer aporte en el proceso de validación es la presente investigación, realizada en la ciudad de Talca (2011), con población universitaria, no clínica, con una muestra total de 300 sujetos.

Descripción del Test:

Halstead (2007) incluyó en el cuestionario 19 ítems, los cuales se responden en una escala de 5 puntos, desde nada hasta extremadamente (nada (0), un poco (1), moderadamente (2), bastante (3) y extremadamente (4)).

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Es un cuestionario acerca de los problemas o dificultades que las personas pueden tener. Se refiere a cómo se han sentido en las últimas dos semanas, son frases que responden a la pregunta ¿Cuánto stress causó? El puntaje se puede obtener fácilmente sumando el puntaje que se le da a cada nivel de respuesta, lo importante es que el encuestado/a responda la totalidad de las preguntas, pues solo de esta manera se podrá obtener tanto el puntaje general como los específicos por cada sub factor. El cuestionario está constituido por cuatro escalas y seis dominios, a saber: 1)

Depresión: 1a) Aspectos Generales de la Depresión: corresponde a la concepción y descripción de depresión según Beck (2006). Indica una mirada negativa del sí mismo, del futuro y del significado que la persona le da a su vida. 1b) Aspectos Auto dañinos de Depresión: son los aspectos relacionados con autodaño e ideación suicida. El Dominio Depresión se mide a través de 6 de los ítems de sPaCE, entregando alguna indicación de riesgo o de prioridad en el tratamiento.

2)

Ansiedad: se refiere a un sentimiento generalizado de ansiedad 2a) Aspectos Generales de la Ansiedad: se refiere a la excitación autónoma desagradable que no guarda relación con ninguna causa específica, a un sentimiento generalizado de ansiedad. 2b) Aspectos Fóbicos de la Ansiedad: la sensación de evasión al anticipar

sentimientos

desagradables

asociados

a

determinadas

situaciones específicas. 15

El Dominio Ansiedad se mide a través de 6 de los ítems de sPaCE, los cuales correlacionan con los aspectos cognitivos de la ansiedad. 3)

Déficit Cognitivo Funcional: se refiere a la sensación subjetiva de pobre funcionamiento cognitivo en lo que se refiere a la atención, la memoria, el pensamiento y la toma de decisiones. Este Dominio Problemas Funcionales Cognitivos se mide a través de 4 de los ítems de sPaCE.

4)

Apatía: el estado de inactividad experimentado como incapacidad o dificultad para ponerse en marcha física y mental. Falta de energía. Este dominio se mide a través de 3 de los ítems de sPaCE.

La Escala de “Depresión Plus” se compone de la combinación de Depresión General con Problemas Cognitivos Funcionales y Apatía. Esta escala tiene una alta correlación con la medida en el Inventario de Depresión de Beck.

Definición teórica de las sub escala del sPaCE Los problemas de salud mental constituyen indiscutiblemente una tarea que requiere de soluciones. Se calcula que 450 millones de personas sufren actualmente de trastornos mentales. El impacto de las enfermedades mentales, tanto para las personas afectadas como para sus familiares y la sociedad en general es muy alto, no solo en términos emocionales, sino también económico (Minoletti & Zaccaria, 2005). La evolución que ha sufrido la humanidad desde sus inicios, los cambios demográficos, la efectividad y cobertura de los sistemas de salud, el deterioro del

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medio ambiente y, sin duda, las condiciones de la vida moderna, especialmente en las grandes ciudades, son algunos de los factores asociados al hecho que las enfermedades mentales hayan llegado a ser, junto a los accidentes y las enfermedades crónicas, uno de los grandes desafíos sanitarios para las próximas décadas (Minsal, 2005). En Chile, la prevalencia de los principales trastornos mentales es de 36% y los más frecuentes, son la agorafobia (11,1%), la depresión mayor (9,0%), la distimia (8,0%) y la dependencia del alcohol (6,4%). En general, estas afecciones explican el 15% del total de años de vida saludable perdidos por enfermedad (Minsal, 2002). Actualmente el ser humano no sólo responde ante el azote de los fenómenos naturales y el contagio de enfermedades. Un estudio realizado por la OMS en el año 2003 en países europeos, identifica diez determinantes sociales de la salud, entre los cuales se cuentan la exclusión social, el trabajo, el desempleo, el apoyo social, la adicción y el alimento entre otros. Todos estos determinantes forman un nuevo espectro de situaciones que pueden ser consideradas como potencialmente peligrosas, ya sea por su ausencia o presencia. Muchos de los pacientes que relatan su historia en contexto clínico describen un sentimiento personal de disconfort, displacer, o dolor emocional causado por síntomas psicológicos (Üstun & Chatterji en Ezpeleta Reic & Graner, 2009). Esta definición corresponde al concepto de malestar general, factor principal que compone sPaCE.

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Sub escala Dominio Depresión La depresión, es un cuadro clínico que preocupa al área de Salud Mental, tanto a psicólogos, como a psiquiatras, ya que la expresión de los síntomas puede llegar a interferir y limitar gravemente la vida de la persona y su entorno; a largo plazo puede dejar una huella en la construcción de la estructura de personalidad. El Ministerio de Salud (2005)

la define como la alteración patológica del

estado de ánimo con descenso del humor que termina en tristeza y acompañada de diversos síntomas y signos vegetativos, emocionales y del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales que persisten por tiempo prolongado (a lo menos 2 semanas). A pesar de los progresos en el control de la morbilidad y mortalidad por diferentes enfermedades físicas, los trastornos mentales aumentan su frecuencia, siendo responsables de una parte importante del sufrimiento, discapacidad y deterioro de la calidad de vida de las personas. Están demostrados los elevados costos directos e indirectos que implican los trastornos mentales y en particular la Depresión. (MINSAL, 2002). La prevalencia de Trastornos Depresivos en la población general mayor de 15 años es de 7.5% a 10% en nuestro país (Minsal, 2002). En un estudio chileno sobre la carga de Enfermedad, la Depresión ocupa el segundo lugar entre las primeras 15 causas de AVISA (años de vida saludables perdidos por discapacidad o muerte prematura) en mujeres (Minsal, 2010). Esta preocupación también ha llegado al gobierno el cual incorporó el año 2006 esta patología al plan AUGE, lo que a su vez hace necesario tener protocolos de tratamientos efectivos y eficaces para tratar esta población. 18

Sub escala Dominio Ansiedad Los trastornos ansiosos han sufrido una evolución histórica desde Freud. Inicialmente fue nominada

Neurosis de Angustia, Neurosis Fóbica, Neurosis

Obsesiva y Neurosis Histérica, a lo que actualmente se nominan y están descritos en el DSM IV TR (2001), como Trastornos de Pánico, Fobia, Trastorno Obsesivo Compulsivo y finalmente Trastornos Conversivos y Trastornos Disociativos. El DSM IV TR (2001) define ansiedad como la anticipación aprensiva de un futuro peligro o adversidad, acompañada por un sentimiento de disforia o síntomas somáticos de tensión. El foco del peligro anticipado puede ser interno o externo. En cuanto a la epidemiología, el Ministerio de Salud señala que la prevalencia en Chile de trastornos ansiosos es de un 12,6 %, la proporción según género Mujer: Hombre es 3:1 y que la edad de inicio se ubica generalmente en la Adolescencia y Adultez Joven (Minsal, 2005). La OMS, realizó un estudio en consultantes por molestias somáticas, encontrando que la prevalencia de trastornos ansiosos fue de un 23,8% (Llanos, 2007). Sub escala Dominio Apatía Históricamente la apatía y la depresión fueron consideradas como relacionadas, siendo la primera incluida dentro de la concepción sintomatológica de la segunda. Levy (1998), demostró que no existe correlación significativa entre ambas. Guallart (2003) describe que la apatía se manifiesta en forma de disminución de la actividad dirigida a una meta por falta de motivación, no atribuible a un trastorno del intelecto, emoción o nivel de conciencia. Según este autor los criterios utilizados para su diagnóstico giran en torno a falta de motivación respecto al nivel de 19

funcionamiento previo, el grupo de edad y el grupo cultural. Se evidencia por tres aspectos fundamentales: • disminución de la cognición • disminución de la conducta • disminución de la emoción. La disminución de la cognición dirigida a un objetivo se pondría de manifiesto por la falta de interés tanto a nivel general como en el aprendizaje de nuevos conocimientos o experiencias y en cuanto a la despreocupación por uno mismo, la propia salud y los propios problemas. La disminución de la conducta dirigida a un objetivo se evidenciaría por la falta de productividad, esfuerzo, tiempo invertido e iniciativa, por el aumento de perseveraciones, conductas de sumisión o dependencia, y por la disminución de la socialización y de actividades de ocio. Y por último, la disminución de los concomitantes emocionales de la conducta dirigida a un objetivo, se refiere a la falta de sensibilidad emocional hacia sucesos positivos o negativos, al aplanamiento afectivo y la ausencia de excitación o intensidad emocional (Marin, 1997 en Guallard, 2003). Cerqueira (2008) explica que las principales diferencias entre apatía y depresión es que los pacientes apáticos usualmente carecen de pensamientos negativos, tristeza y quejas somáticas frecuentemente observadas en desórdenes del ánimo y en que responden de forma distinta al tratamiento con antidepresivos. Finalmente, Levy (2005) hace una propuesta para definir apatía, refiriendo que es la reducción cuantitativa de las conductas voluntarias y con un propósito, siendo observable y medible.

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Sub escala Dominio Problemas Funcionamiento Cognitivo Sastre-Riba (2008) señala que el funcionamiento cognitivo está en su óptimo desarrollo cuando el sujeto: -

presenta una adecuada capacidad para resolver problemas

-

dedica tiempo a la planificación

-

se enfrenta a una tarea

-

tiene mayor resistencia a la interferencia

-

tiene mejor capacidad en la adquisición de estrategias

-

tiene un óptimo funcionamiento ejecutivo de la planificación, resolución de la actividad y gestión de información.

En la práctica clínica, es frecuente que los pacientes consulten con respecto a su rendimiento, describiendo dificultades en la concentración y en la memoria, lo que en su conjunto afecta la toma de decisiones. Sarason y Sarason (1996) definen los problemas de funcionamiento cognitivo como una dificultad en el aprendizaje de estrategias de afrontamiento ante las dificultades cotidianas, lo que genera un aumento en el malestar subjetivo. Según un estudio realizado por Jódar-Vicente (2004), el funcionamiento cognitivo depende de: -

la capacidad para planificar y organizar el tiempo,

-

la capacidad de memoria de trabajo

-

la capacidad de dirigir la atención y de inhibir estímulos irrelevantes. 21

Pérez (2005), en su estudio sobre deterioro cognitivo, señala que para evaluar hay que observar la disminución del rendimiento en al menos una de las capacidades intelectuales que componen el funcionamiento cognitivo, a saber, lenguaje,

memoria, funciones visoespaciales y visoperceptivas, pensamiento

abstracto, capacidad de juicio y razonamiento, capacidad de cálculo y habilidad constructiva y capacidad de aprendizaje. Los resultados del cuestionario sPaCE permitirían conocer algunos aspectos del funcionamiento cognitivo del sujeto (memoria, concentración y toma de decisiones), lo que a su vez permitiría orientar al terapeuta en la planificación del tratamiento. El funcionamiento cognitivo es un aspecto que se puede ver alterado en los pacientes con trastornos emocionales, traduciéndose en: a)

Capacidad de funcionar de modo autónomo y competente

b)

Posibilidad de ajustarse de manera eficiente y flexible al medio social.

c)

Capacidad de conseguir las metas propias con el subsiguiente sentimiento de satisfacción subjetiva (Millon,1996, en Echeburúa 1999)

Según Jourard y Landsman, 1987, en Echeburúa, 1999, las alteraciones antes descritas se manifiestan en los siguientes ámbitos: a) Forma de percibir e interpretarse a uno mismo, los demás y los acontecimientos. b) Los afectos c) La actividad interpersonal d) Control de impulsos

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Ventajas del Test sPaCE:

sPaCE es breve y rápido de contestar, los ítems visualmente están impresos en una caratula. No implica mayor dificultad en su lectura ni en la entrega de una respuesta. Se enfoca en sintomatología y, por lo tanto, detecta síntomas existentes en los evaluados, lo cual es importante a evaluar en población “no clínica”, para poder discriminar de manera anticipada la presencia o ausencia de sintomatología que requiera atención psicológica y/o psiquiátrica. La detección temprana o pródromo contribuye a disminuir consecuencias negativas tanto emocionales, sociales, económicas y familiares de padecer un trastorno emocional. Es

un

cuestionario

transteórico,

que

sirve

para

evaluar

procesos

psicoterapéuticos y/o farmacológicos, considerando un momento determinado, así como también la variación a través del tiempo. Mide cambios cuantitativos, criterios estadísticos que se relacionan con criterios clínicos y cambios en la evaluación de los procesos terapéuticos Es un instrumento confiable, riguroso y válido tanto en el extranjero como a nivel nacional. Cabe destacar que según el estudio realizado para la validación del sPaCE en Chile (Cisternas, 2009), tiene una alta confiabilidad interna, una alta y significativa correlación al ser comparado con el OQ-45.2. A partir de esto puede ser una buena alternativa a la hora de medir estrés y su distinta sintomatología asociada, como depresión y ansiedad. (Cisternas, Leiva, Arias, Florenzano, Armijo y Pizarro, 2010) Otro de los aspectos que puede medir este test tiene que ver con la severidad. Halstead se basa en la guía de tratamiento de depresión de NICE y

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realiza 9 diferentes cortes, basados en recomendaciones de la APA. Los puntajes generales se pueden ver en la tabla 1.

Tabla 1: Puntajes de corte de Halstead No depresivo

sPaCE

0-9

Depresión

Depresión

Depresión

Leve

Moderada

Severa

10-20

21-36

37-76

Por último este cuestionario evalúa prioridad y riesgo, aunque no está diseñado como una medida de riesgo. Lo anterior implicaría ordenar y priorizar las atenciones en el sistema de salud pública, el cual tiene una alta demanda de atención.

24

Objetivos Objetivo General Conocer el comportamiento del cuestionario sPaCE en población no clínica, de manera de evaluar el comportamiento de los ítems, su consistencia interna y confiabilidad. Objetivos Específicos • Determinar correlación ítem-test respecto de la Escala Total. • Determinar las confiabilidades de la Escala Total del cuestionario sPaCE. • Determinar las confiabilidades de cada subescala del cuestionario sPaCE. • Comparar el puntaje de corte entre hombres y mujeres en las diferentes escalas del cuestionario sPaCE. • Comparar las confiabilidades de las distintas subescalas del presente estudio con las investigaciones anteriores del cuestionario sPaCE en Chile y de la validación en Reino Unido de Halstead (2007).

25

Hipótesis del estudio • El cuestionario sPaCE presenta el mismo comportamiento en la Escala Total como en las subescalas en población clínica y no clínica, en relación a la correlación ítem test de la escala total y de sus sub escalas, como así también a las confiabilidades de la escala total y de las subescalas. • Los parámetros de los resultados del cuestionario sPaCE en la muestra no clínica se comportan dentro de los mismos rangos que estableció su autor, Halstead. • El cuestionario sPaCE en esta investigación tendrá baja tasa de rechazo a su completación debido a un alto nivel de comprensión de los ítems al igual que Halstead en la investigación inicial.

26

Metodología: Esta investigación es un estudio cuantitativo descriptivo, que da cuenta del comportamiento de las variables medidas, en estudiantes universitarios. Se utilizó un tipo de muestreo aleatorio simple, tomando al azar estudiantes de distintas carreras y universidades de la ciudad de Talca, Región del Maule, Chile.

Participantes Se evaluó un total de 300 estudiantes universitarios de la Región del Maule. Todos aceptaron voluntariamente participar en el estudio, garantizándoles la confidencialidad de sus datos personales. Es

importante

señalar

que

la

población

universitaria

ha

llamado

progresivamente la atención de clínicos e investigadores del campo de la salud mental (Fritsch, 2006 en Cova, Alvial, Bonifetti, Hernández y Rodríguez 2007), ya que pese a constituir una élite en términos sociales, es frecuente que los jóvenes universitarios presenten distintas dificultades que afecten su bienestar y les impidan una adaptación apropiada. En términos del momento del ciclo vital en que se encuentran, la mayoría de los estudiantes universitarios de pregrado están cursando la adolescencia tardía. Etapa en la que tienden a emerger con particular intensidad algunos problemas de salud mental que no se presentan con tanta frecuencia en etapas previas, como los trastornos del estado de ánimo y ansiosos (Harrington, 2002).

27

Además se aplicó una encuesta sociodemográfica con el objeto de conocer efectos materiales, sociales, laborales, personales y familiares del terremoto y maremoto vivenciado por la totalidad de los participantes. La relación entre estrés académico y problemas emocionales no es unidireccional, sin embargo, los jóvenes que tienen problemáticas previas de salud mental son los más afectados por estos estresores (Al Nakeeb, Alcázar, Fernández, Malagón & Molina, 2004). Por lo demás, un cierto grado de estrés no es negativo, sino que se ha observado que es positivo para el rendimiento (Andrews & Wilding, 2004). Los propios jóvenes señalan que la relajación excesiva puede ser una espada de doble filo para sus expectativas de logro académico (Huaquín & Loaiza, 2004) Descripción de la muestra

Del total de la muestra el 62% eran mujeres y el 38% fueron hombres (ver tabla 2).

Criterios de inclusión: Todos los estudiantes universitarios que voluntariamente acepten participar en la investigación, firmando consentimiento informado.

Criterios de exclusión: Estudiantes universitarios de la carrera de psicología, quienes presentan un conocimiento y entrenamiento

previo en pruebas psicométricas, lo cual podría

implicar un sesgo en sus respuestas.

28

Tabla 2: Distribución de la muestra por sexo

N

Porcentaje

Hombres

114

38%

Mujeres

186

62%

Total

300

100%

Todos provenían de diferentes carreras profesionales impartidas por instituciones de educación superior. Estas carreras eran: Agronomía, Arquitectura, Enfermería, Fonoaudiología, Kinesiología, Medicina Veterinaria, Nutrición y Dietética, Pedagogía en Educación Física y General Básica (ver Tabla 3). Tabla 3: Distribución de la muestra por carrera (n=300) Carrera

Cant

%

%Acu

Agronomía

5

2%

2%

Arquitectura

5

2%

3%

Enfermería

57

19%

22%

Fonoaudiología

16

5%

28%

Kinesiología

63

21%

49%

Med. Veterinaria

8

3%

51%

Nutrición y Dietética

4

1%

53%

Ped. Educ. Física

42

14%

67%

Ped. Gral. Básica

100

33%

100%

Total

300

100%

La edad promedio de los estudiantes era de 20,4 años, siendo el más joven de 18 años y el de mayor edad, de 36 años.

29

El promedio de años de estudio es de 2 años, concentrando al 75% de la muestra. Según la comuna de residencia (tabla 4), el 76% de los estudiantes vive en Talca.

Tabla 4: Distribución según comuna de residencia

Es importante agregar que se realizó una encuesta sociodemográfica (anexo nº4), donde se lograron recolectar datos complementarios a la información y se pudo indagar acerca de algunas consecuencias post terremoto en cada uno de los participantes. Las consecuencias post terremoto se dividieron

por un lado en

cuantificar las pérdidas para cada participante como el tipo de pérdida (humanas, materiales, o de empleo). Por otro lado conocer si asisten a algún profesional de salud mental y finalmente como reportan su estado actual que va desde “recuperado” a “peor que después del terremoto”. A continuación se describen los datos de la población en relación a lo expuesto en el párrafo anterior. 30

Tabla 5: Perdidas humanas Pérdidas humanas

n 10

%

Familiar directo Familiar indirecto Amistad directa Amistad indirecta Sin perdidas

3,3

8 5

2,7 1,7

25 252

8,3 84

Total

300

100

En relación a si el sujeto tuvo pérdidas humanas se les dio cuatro opciones que daban cuenta de pérdidas humanas, a saber: familiar directo, familiar indirecto, amistad directa y amistad indirecta. En total 48 sujetos habían tenido alguna perdida, lo que equivale a 16% de la muestra.

Tabla 6: Perdidas materiales Pérdidas materiales Vivienda total Vivienda parcial Pertenencias personales Sin perdidas Total

n 10 33

% 3,3 11

43 14,3 214 71,3 300 100

En cuanto a las pérdidas materiales un 71,3% no presentó, un 28,7% de los encuestados presentó alguna pérdida de estas cuatro opciones: vivienda total, vivienda parcial y pertenencias personales. Solo un 3% presentó la pérdida de su vivienda totalmente, 11% de manera parcial y un 14,3 % de pertenencias personales.

31

Tabla 7: Pérdida de empleo Pérdida de empleo

n 2 15 283 300

Personal Padres Sin perdidas Total

% 0,7 5 94,3 100

En la pérdida de empleo se les preguntó a los encuestados si habían tenido perdida personal o de sus padres (se tomó esta decisión por la edad de los participantes, ya que eran estudiantes universitarios), y las cifras mostraron que un 0,7% perdió su propio trabajo y un 5% uno de su padres o ambos perdían su fuente laboral.

Tabla 8: Tratamiento Psiquiátrico Ha recibido tratamiento psiquiátrico

n SI 3 NO 297 Total 300

% 1 99 100

Otro dato que se indagó en la encuesta, fue la asistencia a tratamiento psiquiátrico y solo un 1%, que equivale a 3 sujetos refieren haber recibido este tipo de tratamiento.

Tabla 9: Tratamiento Psicológico Ha recibido tratamiento psicológico

n SI NO Total

% 13 287 300

4,3 95,6 100

Siguiendo la idea anterior se observa que un número mayor de encuestados recibió tratamiento psicológico, a saber, 13 sujetos que equivalen a un 4,3%. 32

Tabla 10: Consumo de medicamentos Está tomando medicamentos SI NO Total

n 6 294 300

% 2 98 100

En cuanto a si está consumiendo medicamentos, un 2% de los sujetos señala que lo estaba haciendo, lo que equivale a 6 sujetos.

Tabla 11: Estado actual En la actualidad te declaras

n Recuperado En vías de recuperación Igual que después terremoto Peor que después de terremoto Sin respuesta Total

% 213 43 21

71 14,3 7

1 22 100

0,3 7,3 100

Finalmente cuando se les pregunta cómo se declara al momento de la encuesta, se encontró que un 71% (n=213) se siente recuperado y un 14,3% (n=43) se siente en vías de recuperación. Luego 21 sujetos, que equivalen al 7% de la muestra se sienten igual que después del terremoto y solo un sujeto describe que esta peor que después del terremoto.

Métodos de recolección de datos La recolección de los datos se realizó en las salas de clases de distintas universidades, de manera colectiva y se aplicaron a principios del año acádemico 2011. Se realizó de manera colectiva ya que al ser un instrumento autoaplicado es factible aplicarlo a grupos.

33

El procedimiento utilizado para la recolección de datos fue el siguiente: • Carta de solicitud a rectores de universidades para la autorización de la aplicación del instrumento a los estudiantes (anexo nº2). • Confección de carta de consentimiento informado (anexo nº3) y de encuesta sociodemografica acerca de posibles consecuencias individuales y familiares por el terremoto (anexo nº4). • Aplicación colectiva del instrumento, donde primero se invita a participar voluntariamente a los estudiantes en la aplicación del instrumento, se les solicita firmar el consentimiento y contestar el cuestionario previa explicación de las investigadoras, como así también la confidencialidad. • Ingreso de los datos al programa SPSS versión 15 en español y posterior análisis de los datos.

34

Resultados

Con el fin de establecer el comportamiento psicométrico del instrumento, se realizó un análisis de ítem (correlación ítem-test) y una evaluación de la confiabilidad por consistencia interna con alfa de Cronbach. Tanto la escala total como las subescalas fueron analizadas en cuanto a la capacidad de discriminación, mediante correlación ítem-test. La correlación ítem-test de la escala total, muestra un buen poder de discriminación de los ítems en general (ver tabla 12) Tabla 12: Correlación ítem-test Escala Total Escala Total

Ítem

*

01 Tener que esforzarme para recordar las cosas 02 Pensar en quitarme la vida

*

Media Varianza de la de la escala escala si si se se elimina elimina el el ítem ítem

Correlación elementototal corregida

16,12

85,94

0,47

17,50

94,07

0,25

03 Sentirme ansioso o nervioso

15,54

82,19

0,58

04 Sentirme sin esperanza

16,84

84,24

0,57

05 Tener que evitar cosas porque me asustan

16,67

87,41

0,41

06 No ser capaz de ponerme en marcha (acción)

16,71

87,51

0,46

15,91

83,27

0,55

17,47

93,56

0,22

09 Sentir miedo intenso

16,92

85,06

0,55

10 Sentirme inútil

17,01

86,26

0,53

11 Sentirme temeroso de salir de casa

17,33

91,65

0,30

12 Sentirme cansado la mayor parte del tiempo

15,97

81,27

0,59

13 Sentirme confundido (al pensar, recordar, etc.)

16,25

84,22

0,57

17,49

94,92

0,09

15 Sentirme tenso

16,00

80,76

0,65

16 Sentir que la vida no tiene sentido

17,34

90,80

0,39

17 Sentirme ansioso dentro de una multitud

16,71

85,61

0,52

18 No tener energía

16,23

83,50

0,50

19 Tener dificultad para tomar decisiones

16,35

84,48

0,56

07 Encontrar difícil concentrarme 08 Querer hacerme daño

14 Tener impulsos de cortarme o mutilarme

*

*

* Ítem a revisar

35

En la escala total se aprecia en general buenas correlaciones ítem-test. En el anexo 5, están las tablas con las correlaciones ítem-test de las subdimensiones. En general se observan buenas correlaciones ítem-test en la escala:

Depresión,

Depresión

Autodañina,

Depresión

General,

Ansiedad

Generalizada, Apatía y Problemas Funcionales Cognitivos. Las subdimensiones que presentan ítemes a revisar, es decir correlaciones ítem-test menores a 0.30, son: Depresión Plus (2, 8, 14), Ansiedad (11) y Ansiedad Fóbica (5, 11, 17). Es importante señalar que para la población no clínica, los ítems descritos anteriormente se hacen menos confiables por sí solos, en cambio, aumenta la confiabilidad cuando se relaciona con la escala total. Confiabilidad:

Se observaron buenos niveles de confiabilidad para todas las escalas compuestas, en este caso para la Escala Total (0,87), “Depresión Plus” (0,81), “Ansiedad” (0,73) y “Problemas Funcionales Cognitivos” (0,70) (ver tabla 13) En el caso de las sub escalas vemos que si bien no son malos, la confiabilidad entre (0,69 y 0,60), considerado menor a lo aceptable, se observó en las subescalas “Depresión” (0,69), “Ansiedad Generalizada” (0,69), “Apatía (0,68), “Depresión Autodañina” (0,68) y “Depresión General” (0,63). La sub-escala más débil es la que mide la dimensión “Ansiedad Fóbica” (alfa = 0,44).

36

Tabla 13: Confiabilidad Escala Total, subescalas y combinadas ESCALA

Sub-dimensión

Total

Depresión Depresión Autodañina Depresión General Depresión Plus

Ansiedad Ansiedad fóbica Ansiedad generalizada

Tipo

n ítemes

Confiabilida d

Total

19

0,87

6

0,69

3

0,68

3

0,63

13

0,81

6

0,73

3

0,44

3

0,69

Combina da Subescala Subescala Combina da Combina da Subescala Subescala

Apatía

Subescala

3

0,68

Problemas funcionales cognitivos

Subescala

4

0,70

Si se comparan las confiabilidades con estudios anteriores, Validación en Chile con población clínica (2009) y la aplicación de Halstead (2007), se puede observar que el presente estudio tiene confiabilidades más bajas en todas las sub escalas y en la escala total, respecto de los resultados

de ambos estudios

anteriores. (Ver tabla 14). Tabla 14: Comparación de las confiabilidades con estudios anteriores

Sub-escala Depresión auto-dañina Depresión General Ansiedad General Ansiedad Fóbica Apatía Problemas Cogn. Funcionales Depresión Combinada Ansiedad Combinada Depresión Plus Escala Total

Confiabilidad por consistencia interna Halstead (2007) Validación en Población no Chile (2009) clínica 0,85 0,68 0,85 0,89 0,63 0,88 0,85 0,69 0,81 0,80 0,44 0,78 0,81 0,68 0,83 0,87 0,70 0,84 0,87 0,89 0,69 0,84 0,88 0,73 0,91 0,91 0,81 0,92 0,95 0,87

37

La confiabilidad según los puntajes de corte, medido a través de alfa de Cronbach (indicador de confiabilidad por consistencia interna), el cual se calculó por multipartición con el programa SPSS, segregando la muestra en dos grupos según el puntaje de corte definido inicialmente por Halstead (ver tabla 1) Los grupos son: (1) Moderado-Severo (Mod.-Sev), y (2) No sintomático-leve (No Sint-Leve).

Según los puntajes de corte, se observa que las confiabilidades se debilitan al segregar la muestra en éstos 2 grupos. En la tabla 15 se presenta la confiabilidad general (muestra no segregada) y la confiablidad para cada grupo. Tabla 15: Confiabilidades según puntaje de corte

Sub-escala

Depresión auto-dañina Depresión General Ansiedad General Ansiedad Fóbica Apatía Problemas Cogn. Funcionales Depresión Combinada Ansiedad Combinada Depresión Plus Escala Total

Confiabilidad por consistencia interna Población no clínica General

mod.-Sev

0,68 0,63 0,69 0,44 0,68 0,70 0,69 0,73 0,81 0,87

0,70 0,56 0,47 0,13 0,37 0,57 0,66 0,48 0,64 0,70

No SintLeve -0,04 0,15 0,43 0,18 0,53 0,24 0,07 0,41 0,39 0,56

En relación a los puntajes de corte propuestos por Halstead (2007), la distribución del total de casos válidos (n=292) se distribuye de la siguiente manera: 10% es “no sintomático”, 35% “leve”; 54% “moderado”; 2% “severo”. Lo anterior significa que solo el 9% de la población no presenta síntomas de malestar general, y

38

el 88% de la población presenta alguna sintomatología en sus diferentes niveles (ver tabla 16).

Tabla 16: Distribución de la muestra en la escala total según puntaje de corte CATEGORIA No sintomático Leve Moderado Severo Total

Puntaje (0-5) (6-15) (16-38) (39-76)

Perdidos Total

Fre 28 102 157 5 292

% 9% 34% 52% 2% 97%

8 300

3% 100%

% val 10% 35% 54% 2% 100%

% acu 10% 45% 98% 100%

En los gráficos 1 y 2, se muestran las distribuciones de porcentajes por puntaje de corte tanto de los hombres como de las mujeres. Específicamente en los hombres nos encontramos con que un 14% esta en la categoría de “no sintomático”, un 48% en “leve” y un 38% en “moderado”. Por otra parte las mujeres presentan un 7% “no sintomáticas”, un 27% “leve”, un 63% moderado y un 3% severo. De la descripción anterior es importante destacar que las mujeres presentan en general, mayor sintomatología. En detalle es importante poner énfasis en que no existen hombres con sintomatología “severa”

y en variable

“leve” las mujeres

doblan a los hombres. En la variable “moderado” los hombres tienen 25% menos que las mujeres.

39

Gráfico 1: Distribución puntaje de corte en hombres (n=113)

Gráfico 2: Distribución puntaje de corte en mujeres (n=179)

Al comparar hombres y mujeres con la prueba T de Student para dos grupos independientes (Tabla 17), se encontraron los siguientes resultados: En relación a la Escala Total se aprecian diferencias significativas (t= -4,85; gl = 290; p < 0.001) entre hombres (M = 14,2; DT = 8,92), y mujeres (M=19,7; DT =9,74)

40

También se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres en las subescalas; Depresión Plus, Apatía, Depresión General, Problemas Funcionales Cognitivos, Ansiedad Fóbica, y Ansiedad Generalizada.

Tabla 17: Comparación de medias por sexo

ESCALA

Sexo N Hombre 113

M 14,20

DS 8,92

Mujer 179 Hombre 114

19,70 1,49

9,74 2,13

Mujer 183 Hombre 113

2,05 9,52

2,80 6,02

Mujer 181 Hombre 114

12,44 4,66

6,64 3,45

Mujer 182 Hombre 115

7,32 0,27

3,88 0,99

Mujer 184 Hombre 114

0,31 1,22

1,08 1,69

Mujer 183 Hombre 114

1,75 5,11

2,10 2,88

Mujer 182 Hombre 115

6,02 3,03

3,09 2,54

Mujer 184 Hombre 114

4,40 1,38

2,52 1,57

Mujer 183 Hombre 114

2,44 3,28

1,83 2,42

Mujer

4,88

2,55

sPaCe Total

Depresión

Depresión Plus

Apatía

Depresión Autodañina

Depresión General

Problemas funcionales cognitivos

Apatía

Ansiedad fóbica

Ansiedad generalizada * p < 0,01

183

T

Gl

Sig. (bilateral)

-4,85

290,00

0,00

-1,82

295,00

0,07

-3,80

292,00

0,00

*

-6,00

294,00

0,00

*

-0,32

297,00

0,75

-2,38

276,41

0,02

**

-2,55

294,00

0,01

*

-4,56

297,00

0,00

*

-5,15

295,00

0,00

*

-5,36

295,00

0,00

*

*

** p < 0,05

41

La mayor parte de los síntomas encontrados en el contexto de salud mental están relacionados con los asociados a depresión y ansiedad, que vivencialmente comparten estados propios del estrés, tales como falta de energía, sensación de desánimo, sensación de inquietud, tensión, falta de autovaloración, que puede llevar incluso a la autoagresión, tristeza, miedo, etc. Según MINSAL (2010) las mujeres de todas las edades presentan mayor percepción de estrés “permanente en el último año” que los hombres. En ambos sexos, el grupo etario con mayor estrés es el de 25 a 44 años. El 5,2% de los hombres y el 12,1% de las mujeres manifiesta haber sentido un estrés permanente. Lo anterior confirma

los resultados arrojados por la Segunda Encuesta

Nacional de Salud 2009-2010, donde refiere que una proporción importante de la población está expuesta a determinantes psicológicos adversos que predisponen a mayor riesgo de adquirir o evolucionar no satisfactoriamente frente al tratamiento de enfermedades crónicas (hostilidad de la personalidad, síntomas depresivos, bajo nivel de capital social del barrio, stress personal o financiero permanente, bajos niveles de apoyo social emocional y material, falta de apoyo de un único médico permanente de cabecera en la atención primaria, etc.). Así también

los resultados de la presente investigación equivalen al

instrumento anteriormente descrito en relación a la distribución según el sexo, donde a nivel nacional

“los síntomas depresivos” aparecen en el 8,5% en los

hombres

el

y

25,7%

en

las

mujeres.

42

DISCUSION

El objetivo de esta investigación fue conocer el comportamiento del cuestionario sPaCE en población NO CLINICA, evaluando el comportamiento de los ítems, la consistencia interna y su confiabilidad. Lo anterior, se originó en base a que las primeras acciones en la validación del cuestionario en Chile (2009) y la construcción del

instrumento

en el Reino Unido (2007), fueron realizadas

exclusivamente en población CLINICA. Así, el objetivo de la presente investigación fue contribuir al desarrollo de la Psicología Clínica a través del aporte en la continuidad de la validación del cuestionario sPaCE para la población chilena, utilizando una muestra NO CLINICA, la cual carecía de normas chilenas. Como respuesta a la pregunta que motivó esta investigación, se encontró un buen comportamiento en todas las escalas de sPaCE y una alta consistencia interna del mismo. Uno de los principales hallazgos de este estudio es que el test logra en su Escala Total, realizar un buen screnning de malestar general en población NO CLINICA. Sin embargo, en esta misma población, sPaCE no logra discriminar de igual forma en todas sus subescalas. La disminución en la correlación de las subescalas en la población estudiada se explica, sobre la base de la redacción original de los itemes (desde la sintomatología), donde personas NO CLINICAS: - creen que esos reactivos corresponden a mayor severidad y como ellas se consideran “sanas” los subestiman, o - temen por deseabilidad social contestar en forma veraz, ya que esos síntomas los creen pertenecientes a personas enfermas mentalmente.

43

Los resultados de nuestro estudio muestran un buen comportamiento en su Escala Total, constituyéndose este en un instrumento válido y confiable para el diagnóstico rápido y conciso de la presencia o ausencia de sintomatología asociada a malestar general en la población estudiada (no clínica), al igual que la validación realizada en población clínica chilena, por Cisterna y Leiva, en el 2009. También sPaCE serviría para evaluar cambios en intervenciones breves y a largo plazo, para el seguimiento del proceso terapéutico. Aunque sPaCE no fue diseñado como una medida de riesgo suicida, claramente contiene itemes que lo detectan. Especificamente la obtencion de altos puntajes en depresión autodañina o las escalas que contienen este sub factor dan cuenta de un alto riesgo suicida. Específicamente las afirmaciones que están en estos items tienen muy buen comportamiento. Clínicamente se podría asociar altos puntajes en depresión dañina con sentimientos autodestructivos que están a la base de la ideación e intención suicida. En nuestro estudio se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres en la escala total y en las sub escalas, lo cual es consistente con las investigaciones del MINSAL (2002, 2005, 2009, 2010) que señalan que las mujeres tienen mayor prevalencia y severidad de trastornos emocionales. Como se señaló en el parrafo anterior, la mayor parte de los síntomas encontrados en el contexto de salud mental están relacionados con los asociados a depresión y ansiedad, que vivencialmente comparten estados propios del estrés, tales como falta de energía, sensación de desánimo, sensación de inquietud, tensión, falta de autovaloración, que puede llevar incluso a la autoagresión, tristeza, miedo, etc.

44

Según MINSAL (2010) las mujeres de todas las edades presentan mayor percepción de estrés “permanente en el último año” que los hombres. En ambos sexos, el grupo etario con mayor estrés es el de 25 a 44 años. El 5,2% de los hombres y el 12,1% de las mujeres manifiesta haber sentido un estrés permanente. Lo anterior confirma los resultados arrojados por la Segunda Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, donde refiere que una proporción importante de la población está expuesta a determinantes psicológicos adversos que predisponen a mayor riesgo de adquirir o evolucionar no satisfactoriamente frente al tratamiento de enfermedades crónicas (hostilidad de la personalidad, síntomas depresivos, bajo nivel de capital social del barrio, stress personal o financiero permanente, bajos niveles de apoyo social emocional y material, falta de apoyo de un único médico permanente de cabecera en la atención primaria, etc.). Así también los resultados de la presente investigación equivalen al instrumento anteriormente descrito en relación a la distribución según el sexo, donde a nivel nacional “los síntomas depresivos” aparecen en el 8,5% en los hombres y el 25,7% en las mujeres (Minsal, 2010). Por lo tanto, sPaCE es un instrumento sensible para detectar las diferencias de sintomatología entre hombres y mujeres, lo cual se puede explicar a traves de diferentes investigaciones que muestran claramente esas diferencias. Una primera explicación tiene que ver con los resultados que arrojó la escala total según puntaje de corte, comparado con la medición de Halstead, el cual indica que el 86 % de la población no clínica, se ubica en un rango de leve a moderado, específicamente un 34 % se ubica en un rango leve y 52 % se ubica en un rango moderado, lo cual podría entenderse a partir del aumento a nivel mundial, de las enfermedades de salud mental (Minoletti & Saccaria, 2005).

45

En Chile un estudio del MINSAL (2005),

refiere que la prevalencia de los

principales trastornos mentales es de 36% y los más frecuentes, son la agorafobia (11,1%), la depresión mayor (9,0%), la distimia (8,0%) y la dependencia del alcohol (6,4%). En general, estas afecciones explican el 15% del total de años de vida saludable perdidos por enfermedad (AVISA). Un estudio realizado en la Universidad de Concepción por Cova et.al., (2007), encontró que en una población de 632 estudiantes, un 23,4% presentaba síndrome ansioso y un 16,4% un síndrome depresivo. La segunda explicación tendría relación con el contexto en el que se encuentran los universitarios; presión por rendimiento académico, lejanía del hogar, la ausencia de apoyo familiar, la exigencia de sus docentes, etc. El contexto universitario implica desplegar conductas adaptativas, desarrollar estrategias de afrontamiento, lo que en muchos casos como refiere en su estudio, Polo, Hernández, Pozo (2009), implica estrés y no todos lo logran superar con éxito. Una tercera variable que puede explicar los resultados, puede deberse a que la muestra de este estudio, comparte la experiencia de la catástrofe del terremoto del 27 de febrero 2010. Los estudios post – terremoto indican el aumento de trastornos de estrés post –traumático, lo cual podría tener relación con los resultados de nuestra población. Un estudio realizado por Leiva & Quintana (2010) indican que la prevalencia de trastornos ansiosos es una constante en todos los estudios realizados después de una catástrofe. Ellos hacen referencia al TEPT, señalan que su prevalencia en una población normal no supera el 14% (López-Ibor y Valdés, 2008, en Leiva y Quintana,2010). En contraste con esto, después del terremoto ocurrido en 1993 en Marathwada, India, un 23% de la población presentó TEPT (Sharan, Chaudhary,

46

Kavathekar y Saxena, 1996, en Leiva y Quintana, 2010), mientras que en el terremoto ocurrido el año 2007 en Pisco, Perú, la prevalencia fue de 25% (Cairo, Dutta y Nawaz, 2010, en Leiva y Quintana, 2010). En nuestro estudio, la percepción de los participantes de la muestra a través de la encuesta sociodemográfica diseñada para esta investigación, da cuenta de la escasa conciencia de enfermedad de los sujetos, reportando la mayoría baja presencia de consecuencias traumáticas post terremoto asistiendo a atención psicológica solo el 4,3% y a atención psiquiátrica el 1%, lo cual es contradictorio con los resultados donde la población evaluada presenta mayor sintomatología. Lo anterior se podría explicar porque el instrumento en su origen fue redactado para población Clínica en control, en cambio la población del presente estudio, al no ser clínica y debido a la dureza de la redacción de los ítems, la persona puede no identificarse con el contenido; ya que es factible de asociarlo a sintomatología de mayor gravedad, donde el sujeto minimiza los síntomas o bien no responde a los reactivos por deseabilidad social. Es importante destacar que en la actualidad, donde los instrumentos existentes escasean, donde su utilización es baja, donde no existe la real conciencia de su utilidad para el diagnóstico, evaluación e investigación, SpaCE surge como una alternativa, que permitirá evaluar el impacto de las acciones clínicas realizadas para una mejoría sintomática de los pacientes, la eficacia del tratamiento aplicado, haciendo un buen uso de los recursos disponibles y entregando una atención de alta calidad tanto en el sistema público como privado en salud mental. Además se podría utilizar para evaluar la severidad de los síntomas que presenta el paciente, logrando discriminar cuales requieren de atención más urgentemente.

47

En base al análisis de resultados, se puede concluir que sPaCE es un buen instrumento para la investigación en psicoterapia y la práctica clínica, puesto que tiene un formato breve, fácil y rápido de contestar, teniendo un bajo costo de aplicación. Discrimina adecuadamente la existencia o inexistencia de síntomas asociados a estrés en población clínica y no clínica; discrimina y clasifica la presencia de alteraciones en áreas específicas, a saber: apatía, alteraciones cognitivas, depresión o ansiedad en población CLINICA. Todo lo anterior lo convierte en apoyo a la práctica terapéutica y de consejería, siendo de gran utilidad en contextos de salud pública donde existen escasos recursos humanos y materiales, pudiendo ser un buen cuestionario pródromo para una intervención temprana y eficaz que disminuya los altos costos económicos, sociales, personales y familiares de padecer un trastorno crónico o recidivante.

48

CONCLUSIONES

En esta investigación se aplicó el cuestionario sPaCE en una muestra de 300 jóvenes universitarios, que habitan principalmente en la ciudad de Talca, VII región, Chile. La característica principal de la muestra es que corresponde a una población no clínica, ya que no tiene diagnóstico psicológico ni psiquiátrico previo. Otras características a considerar de la muestra es la etapa del ciclo vital en que se encuentran (adolescencia tardía), riesgos asociados a la etapa del desarrollo, exigencias, estresores académicos y que la mayoría de los jóvenes pertenecía a la zona geográfica afectada por el Terremoto y Tsunami en Febrero del 2010, lo cual se podría transformar en una variable interviniente, a pesar de que con la encuesta demográfica aplicada, no son evidentes las consecuencias de ésta. Según los resultados arrojados en la presente investigación, se puede concluir que para una muestra NO CLINICA la correlación ítem test en la escala total tiene un buen poder de discriminación. Lo anterior es concordante con los estudios en muestras CLINICAS realizadas por Halstead y Cisternas. En general, las correlaciones ítem test de la subdimensiones, se observan buenas en las siguientes escalas: depresión, depresión autodañina, depresión general, ansiedad generalizada, apatía y problemas funcionales cognitivos. Las subdimensiones que presentan menores correlaciones ítem test son depresión plus, ansiedad y ansiedad fóbica. Específicamente algunos ítemes, a saber, tener impulsos de cortarme o mutilarme (14), “querer hacerme daño (8)” y el ítem 2 “pensar en quitarme la vida”, presentan una correlación débil (menor a 0,3), lo que podría deberse a deseabilidad

49

social o a la redacción original de los ítems donde las personas atribuyen esos síntomas a sintomatología más grave, distorsionando su respuesta. En relación a la confiabilidad, se observó que la escala total y las subescalas depresión

plus,

ansiedad

y

problemas

funcionales

cognitivos

presentan

confiabilidades aceptables. Considerando menor a lo aceptable a las siguientes subescalas: depresión, ansiedad generalizada, apatía, depresión autodañina y depresión general. La subescala más débil en su confiabilidad es la ansiedad fóbica. Si se realiza una comparación de la confiabilidad en las diferentes subescalas por consistencia interna entre las investigaciones de Halstead (2007), la validación en Chile realizada por Cisternas (2009) y la presente investigación en población no clínica, se observan confiabilidades más descendidas en las dimensiones Depresión Plus y Ansiedad Fóbica, lo que nos indicaría que el instrumento tendría mayor confiabilidad en la población clínica para estas subescalas, por lo que sería mayor su utilidad en la realización de screnning, para saber si la persona pertenecería a una población clínica o no clínica, para entregar una alerta o presencia de cuadro más grave o también para la evaluación de mejoría de sintomatología en pacientes. Todo lo anterior, lleva a concluir que es un instrumento altamente confiable en su escala total, permitiendo discriminar entre población clínica y no clínica, lo cual lo hace un instrumento pródromo para detectar sintomatología pre mórbida asociada a trastornos emocionales como ansiedad y depresión. Los puntajes obtenidos en la escala total, tanto para una población clínica como no clínica, pueden servir para detectar un estado general de la persona, lo que podría indicar la presencia o ausencia de malestar general. Los estudios anteriores con población clínica concluyerón que el test permite discriminar en la presencia o ausencia de malestar general y también clasificar en que dimensión podrían

50

presentar alteraciones. Sin embargo, en la presente investigación se puede concluir que en población no clínica este instrumento solo permite discriminar la presencia o ausencia de malestar general y no permitiría detectar alguna alteración específica de alguna subescala, es decir, serviría para discriminar entre clínico y no clínico. Por todo lo anterior, se llega a concluir que el objetivo para el cual se creó el presente instrumento se cumple, ya que es sensible para determinar y clasificar presencia o ausencia de malestar general, lo cual fue determinado a través de este estudio como en los anteriores. Otra conclusión es que el 88% de los estudiantes (población no clínica) evaluados presentan sintomatologia de leve a severa, encontrándose un 2% en severo, lo cual habla de que a pesar de haberla definido como una población no clínica y que en la encuesta sociodemografica no reconocian “afectación post traumática”, presentan sintomatología asociada a malestar general, lo cual podría ser explicado por las características de la muestra y el contexto biopsicosocial relacionado con el terremoto del 27 de febrero de 2010. Otro punto interesante de analizar tiene que ver con el sexo, ya que en las mujeres se observa mayor sintomatología y severidad, lo cual coincide con los estudios realizados por el MINSAL que señalan una mayor tasa de trastornos depresivos y ansiosos en las mujeres. Finalmente, se pudo comprobar que el instrumento es breve en su aplicación y fácil de usar, la mayoría respondió a la encuesta completa, presentando bajo rechazo; invalidándose solo ocho personas, que equivaldría a un 3% de la población, sin reponer la muestra.

51

Los resultados son concordantes con los datos de su creador, Halstead (2007), ya que tuvo una buena reacción de los sujetos con baja tasa de rechazo en muestras clínicas y no clínicas de la población (Inferior al 5%). Para futuras investigaciones se sugiere un estudio simultáneo en muestra clínica y no clínica para corroborar si las confiabilidades se mantienen en la Escala Total como en las subescalas. Otra futura investigación podría ser realizada en muestra Clínica con seguimiento para observar la evolución de los síntomas a través del tiempo y efectividad

del

tratamiento.

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Anexos Anexo nº1

Cuestionario sPaCE

Anexo nº2

Carta de Solicitud a los Rectores de las Universidades

Anexo nº3

Consentimiento Informado

Anexo nº4

Encuesta sociodemográfica

60

Nombre:

Sexo: M

F

Fecha de Nac.:

/

/19

Fecha:

Este cuestionario es acerca de los problemas o dificultades que la gente pueda tener. Se refiere a cómo se han sentido en las últimas dos semanas, incluyendo el día de hoy. Las frases descritas abajo se refieren a problemas o dificultades que puedan haberle generado stress durante las últimas dos semanas. Por favor, lea cuidadosamente cada frase. Encierre en un círculo el número a la derecha que mejor indique cuán molesto, o con cuánto stress, se ha sentido. Por ejemplo, si "Tener que esforzarme para recordar las cosas" le ha causado stress, elija "Bastante", encierre 3. 1

2

Durante las últimas dos semanas,

Nada

Un poco

¿Cuánto stress causó…?

3

4

Extremadamen te

0

Bastante

Tener que esforzarme para recordar las cosas

Moderadamente

01

01

Tener que esforzarme para recordar las cosas

0

1

2

3

4

02

Pensar en quitarme la vida

0

1

2

3

4

03

Sentirme ansioso o nervioso

0

1

2

3

4

04

Sentirme sin esperanza

0

1

2

3

4

05

Tener que evitar cosas porque me asustan

0

1

2

3

4

06

No ser capaz de ponerme en marcha (acción)

0

1

2

3

4

07

Encontrar difícil concentrarme

0

1

2

3

4

08

Querer hacerme daño

0

1

2

3

4

09

Sentir miedo intenso

0

1

2

3

4

10

Sentirme inútil

0

1

2

3

4

11

Sentirme temeroso de salir de casa

0

1

2

3

4

12

Sentirme cansado la mayor parte del tiempo

0

1

2

3

4

13

Sentirme confundido (al pensar, recordar, etc)

0

1

2

3

4

14

Tener impulsos de cortarme o mutilarme

0

1

2

3

4

15

Sentirme tenso

0

1

2

3

4

16

Sentir que la vida no tiene sentido

0

1

2

3

4

17

Sentirme ansioso dentro de una multitud

0

1

2

3

4

18

No tener energía

0

1

2

3

4

19

Tener dificultad para tomar decisiones

0

1

2

3

4

©Jeremy E. Halstead, 1990/2000 POR FAVOR, REVISE HABER RESPONDIDO EN TODAS LAS FRASES GLOBAL

APA

COG

DEP

ANS

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Anexo nº2

Talca, Diciembre de 2010

Sr. XXXXX Secretario General Universidad XXXXXXX Presente

Junto con saludarlo, tenemos el agrado de dirigirnos a usted con el fin de solicitar la autorización para realizar la aplicación de la Escala SPACE a un grupo de alumnos de vuestra universidad. El propósito de utilizar los datos obtenidos en la tesis de Magíster en Psicología Clínica, titulada “Bienestar subjetivo de los estudiantes universitarios de Talca”, de la académica de la Escuela de Psicología María José Castro Follert y de la docente part time Ivanna Battaglia Aljaro Cabe destacar que se tomaran los resguardos éticos necesarios para asegurar la confidencialidad de los encuestados a través de la firma del consentimiento informado y el anonimato. La Escala SPACE ha sido previamente usada y validada en Chile (Santiago) como una estrategia rápida de detección de sujetos con posible necesidad de atención psicológica. Esperando una respuesta positiva, se despide atentamente de usted

María José Castro Follert

CC: Director Departamento Psicología

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Anexo nº3 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha:___/Diciembre/2010. Yo

(Nombre

completo)

____________________________________________,

RUT:

________________. Acepto voluntariamente participar en la investigación que tiene como título “Bienestar subjetivo de los estudiantes universitarios de Talca”,

respondiendo la

Escala SPACE, que tiene como objetivo evaluar situaciones que pudiesen haber generado estrés. La participación consiste solamente en contestar un cuestionario que consta de 19 frases que describen problemas o dificultades que pueden haberte producido stress en las ultimas dos semanas. Se garantiza confidencialidad de los datos y resultados, que se obtengan, en el proceso de realización de esta investigación. Es importante hacer hincapié en que los datos serán usados solo por el equipo de investigación en formato estadístico y en publicaciones académicas.

Firma: __________________.

Si deseas conocer los resultados de esta investigación puedes enviar un correo electrónico a [email protected]

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Anexo nº4 ENCUESTA Edad: ……… años.

Sexo: masc……….

Carrera: ………………………………………………

fem………..

Año carrera:………………….

Comuna residencia actual: ………..……………………….. Comuna procedencia:

…………………………………..

Como tú sabes nuestra región fue afectada por el terremoto del 27 de febrero, quisiéramos conocer cuanto te afectó, por lo que te pedimos que marques con una x cual de estos eventos te afectaron (puedes marcar más de uno): Pérdidas humanas

…… Familiar directo …… Familiar indirecto …… Amistad directa …… Amistad indirecta

Pérdidas materiales

…… Vivienda total …… Vivienda parcial …… Pertenencias personales

Pérdida de empleo

…… Personal …… Padres

En los últimos tres meses ha recibido algún tipo de tratamiento psiquiátrico En los últimos tres meses ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico Este último mes esta tomando algún medicamento recetado por psiquiatra

si…….. no……….. si…….. no……….. si……… no………

Respecto a los efectos del terremoto en la actualidad, tú te declaras: ……… Recuperado/a ……… En vías de recuperación ……… Igual que después del terremoto …….. Peor que después del terremoto

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