CAPÍTULO 12

SUPERFICIE OCULAR Y PANTALLAS DE VISUALIZACIÓN Antonio Vallejo San Juan, Consuelo López Abad, José Manuel Benítez del Castillo

1. INTRODUCCIÓN El siglo XX puede considerarse como el más relevante desde el punto de vista del desarrollo tecnológico en todos los ámbitos de la sociedad y, por tanto, el ámbito laboral se ha visto especialmente influenciado por estos cambios. Probablemente la introducción de los sistemas informáticos (fig. 1) y su aplicación a la casi totalidad de los puestos de trabajo ha supuesto un gran avance en cuanto a rapidez y comodidad a la hora de realizar múltiples tareas, pero a la vez origina problemas desconocidos hasta ese momento, los cuales son más frecuentes e importantes cuanto más se generaliza el uso de ordenadores. El ordenador, como las demás herramientas de trabajo, si no es utilizado de forma correcta, puede producir diversos trastornos en la salud del trabajador, hasta el punto que la Organización Internacional del Trabajo (OIT) ha incluido la fatiga visual en el grupo de enfermedades laborales (1). El trabajador con pantallas de visualización, como es lógico, tiene que usar para su trabajo el sistema visual, lo cual puede producir alteraciones oftalmológicas si no se utiliza correctamente el ordenador. El origen de estas alteraciones está relacionado con dos factores fundamentales. Por una parte factores ergonómicos visuales del entorno de trabajo y, por otra parte, factores relacionados con problemas visuales ya existentes en los trabajadores (2). La sintomatología relacionada con el mal uso de las pantallas de visualización afecta a diversos órganos y sistemas, siendo la afectación visual probablemente la más relevante. La frecuencia de problemas visuales es la más alta de toda la sintomatología producida por el uso de pantallas de visualización, estimándose que aproximadamente entre el 75 y el 80% de los trabajadores con ordenadores sufren molestias visuales durante su vida laboral (3,4). Pero no sólo se trata de un problema estrictamente laboral, ya que el uso doméstico de ordenadores también genera molestias visuales, estimándose que el 12% de las consultas oftalmológicas generales se deben a problemas asociados al uso de pantallas de visualización (5). Por tanto nos encontramos ante un problema creciente en nuestra sociedad por el tiempo excesivo que el trabajador pasa delante de una pantalla de visualización unido a la influencia de factores ambientales no adecuados. Para tratar

de solucionar esta serie de problemas surge la ergonomía, que se define como la ciencia que tiene que adaptar la máquina a las personas, para la comodidad del que trabaja con ella en todos sus aspectos. Es esta ciencia, a través de su rama ergoftalmológica, la que descubre que el trabajo con pantallas de visualización puede producir una serie de trastornos oculares y visuales cuando se realiza en condiciones no ergonómicas. Éste va a ser uno de los aspectos fundamentales a desarrollar en este capítulo, ya que se ha demostrado que unas buenas condiciones ergonómicas disminuyen la sintomatología y colaboran en el tratamiento de dichos síntomas. 2. «OFFICE EYE SYNDROME» Antes de comenzar el desarrollo de la sintomatología relacionada con el uso de pantallas de visualización haremos una referencia a lo que ha sido definido desde 1986 como «office eye syndrome»(6). Este síndrome ha sido evaluado en trabajadores con pantallas de visualización, considerando como tal al que utiliza las pantallas de visualización por una cantidad superior al 60% del tiempo efectivo de trabajo, dado que realizar otras tareas distintas suponen un descanso y prácticamente una anulación de los posibles trastornos de salud que producen las pantallas de visualización. Los estudios realizados para definir este síndrome evalúan diversos aspectos relacionados con el puesto de trabajo, fundamentalmente las condiciones de luminosidad, humedad ambiental y presencia de sistemas de aire acondiciona-

Figura 1: La evolución tecnológica aplicada al trabajo.

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3.1. Distancia ojo/ordenador La distancia a la que debe estar un ordenador, es decir, la línea de visión, está entre 50-60 cm, con una posición de frente como norma general, aunque es aconsejable individualizarla a cada trabajador (fig. 3). Para ello se aconseja colocar la pantalla a la distancia del largo del brazo con las manos y los dedos extendidos. 3.2. Distancia ordenador/teclado

Figura 2: El trabajo con ordenadores se realiza en edificios de oficinas que no cumplen las condiciones ergonómicas adecuadas.

do en los edificios de oficinas (fig. 2) en los que se desarrolla el estudio, relacionándolos con la sintomatología ocular que aparece en estos trabajadores, estableciendo un grupo control de población general. Los resultados muestran que la sintomatología de ojo seco que aparece en estos trabajadores se debe a dos factores fundamentales: 1. Disminución de la frecuencia de parpadeo. 2. BUT acortado por componente evaporativo (7,8). A partir de estos dos factores se puede explicar la totalidad de síntomas relacionados con la superficie ocular en estos trabajadores así como las medidas de tratamiento efectivas para controlar la sintomatología. 3. CONDICIONES ERGONÓMICAS Como se ha señalado anteriormente la ergonomía trata de adaptar la máquina a la persona. En este caso vamos a destacar las condiciones más idóneas para realizar el trabajo con pantallas de visualización y disminuir la presencia de alteraciones oftalmológicas.

El teclado debe ser inclinable y estar colocado a una distancia suficiente como para permitir al usuario apoyar sus antebrazos. En este apartado hay que evaluar la técnica de escritura del usuario, ya que si no se sabe utilizar el método ciego de mecanografía cambiará la mirada constantemente de la pantalla al teclado, con el sobreesfuerzo visual que ello supone. 3.3. Distancia ojo/papel Es muy frecuente que durante el trabajo con ordenadores el usuario esté trasladando información a partir de un documento escrito, por lo cual habrá que tener en cuenta tanto las características de dicho documento así como su colocación. Se debe evitar el uso de elementos que produzcan cualquier tipo de reflejo sobre los documentos, como puede ser el papel glaseado, carpetas trasparentes, iluminación directa encima del usuario, etc. La forma en que se colocan los documentos en papel evita esfuerzos de adaptación visuales, por lo que la separación entre los documentos no debe ser superior a 20 cm. Debe evitarse colocar los documentos sobre el plano de trabajo y se aconseja situar el eje de lectura ligeramente por debajo de la horizontal pasando por los ojos. 3.4. Ángulo de mirada Habitualmente se utiliza el ángulo de mirada de una forma inadecuada, debido a la costumbre de levantar la mirada por la inadecuada colocación de la pantalla sobre la unidad central. Se aconseja colocar el borde superior de la pantalla entre 10º y 20º por debajo del nivel de los ojos. Éste es probablemente el factor ergonómico más importante en relación con el desarrollo de síntomas oculares ya que cuando se trabaja con el ordenador en un ángulo de visión no adecuado la mirada se dirige hacia arriba, haciendo que los párpados queden más abiertos y se aumente la posibilidad de producción de ojo seco. 3.5. Tiempo

Figura 3: La postura y distancia a la pantalla (60 cm) influyen en la aparición de síntomas.

Se trata de un factor muy variable, pero como hemos señalado anteriormente se considera que al menos debe estar el 60% del tiempo de trabajo efectivo delante del ordenador.

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4. CLÍNICA: SÍNDROME OCULAR DE PANTALLAS DE VISUALIZACIÓN Como ya se ha adelantado, las elevadas demandas de trabajo con ordenadores, así como la influencia de factores ambientales no adecuados para un buen ejercicio del trabajo junto al elevado tiempo que se pasa delante de una pantalla de visualización durante el horario laboral, generan una serie de trastornos en la salud del trabajador. Estos trastornos son fundamentalmente de tres tipos: • Visuales. • Musculares. • Psíquicos. Respecto a los síntomas relacionados con problemas musculares tan sólo una muy breve mención a los más frecuentes, enfocando este apartado a los problemas relacionados con la superficie ocular. 4.1. Trastornos musculares Los problemas músculo-esqueléticos son uno de los motivos de consulta frecuentes de los trabajadores con pantallas de visualización. El origen de estos síntomas es una inadecuada postura delante del ordenador. La silla y la mesa de trabajo deben cumplir una serie de condiciones ergonómicas que tengan en cuenta una serie de factores que son los que desencadenan los síntomas más comunes (9): • Uniformidad de la tensión de los músculos lumbares. • Magnitud de la tensión de los músculos del cuello. • Fuerza de los discos intervertebrales. • Unidad de fuerzas de los músculos de las extremidades inferiores. Como consecuencia de unas malas condiciones ergonómicas aparecerán por tanto el dolor de espalda como síntoma principal, siendo la localización más frecuente la cervicalgia, la dorsalgia y la lumbalgia. Asimismo, y asociado a estos síntomas pueden aparecer cefaleas, fatiga general e incluso vértigos, lo que prolongado en el tiempo llevan a problemas incluso psíquicos en los trabajadores con pantallas de visualización (8).

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• Visuales: – Emborronamiento de cerca. – Enmascaramiento de lejos. – Visión doble. Los diversos trabajos publicados a este respecto muestran que aproximadamente el 50% de los usuarios de pantallas de visualización presentan síntomas de ojo seco (irritación, enrojecimiento, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, fotofobia). A continuación expondremos cada uno de ellos en relación con los trastornos de superficie ocular que originan, así como su patogenia. 4.3. Etiopatogenia de los trastornos oculares El origen de la sintomatología ocular viene dado como consecuencia de la producción de un síndrome de ojo seco, lo que en numerosos trabajos se ha definido como el «office eye syndrome» (6-8): Las principales causas de estos trastornos son dos. 4.3.1. Superficie ocular (11,12) La superficie ocular en condiciones de relajación es de 2,3 cm2, mirando a la pantalla del ordenador en condiciones ergonómicas es de 2,5 cm2, y si la mirada es hacia arriba llega a 4 cm2. Por tanto, la mayor superficie ocular no sólo aumenta la evaporación de la lágrima por el área de exposición ocular, sino que la tasa de evaporación por unidad de superficie también se eleva, lo cual produce inestabilidad de la película lagrimal (13). En el trabajo de Tsubota se relaciona la orientación del eje visual con la superficie ocular, refrendando el hecho de que cuanto más alto está orientado el eje visual mayor es la superficie ocular expuesta y, por tanto, mayor el componente evaporativo de la lágrima (14).

4.2. Trastornos oculares Los síntomas oculares que se presentan en estos pacientes podemos clasificarlos en tres categorías (10): • Astenópicos: – Dolor de párpados. – Fotofobia. – Pesadez ocular. – Cefalea. • Oculares: (fig. 4): – Ojo rojo. – Lagrimeo. – Irritación ocular. – Sensación de cuerpo extraño.

Figura 4: Tinción con verde lisamina en un usuario de lentes de contacto tras 8 horas de empleo continuado de ordenador.

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Existe una relación estrecha entre la superficie ocular expuesta y el siguiente factor etiopatogénico que vamos a tratar, la superficie ocular expuesta. Cuando se dirige la mirada hacia abajo se produce una reducción del número de parpadeos por minuto. Cuando se dirige la mirada hacia arriba, como cuando se trabaja con una pantalla colocada en una posición inadecuada, la velocidad de parpadeo aumenta parar compensar la evaporación debida a una mayor hendidura palpebral que hace que la superficie ocular expuesta sea mayor. Pero esto sólo ocurre cuando se instaura el ojo seco clínico, ya que como veremos a continuación durante el trabajo con pantallas de visualización ocurre lo contrario.

4.4. Síntomas oculares (16) 4.4.1. Dolor e inflamación de párpados Es uno de los primeros síntomas que percibe el usuario de pantallas de visualización, y lo refiere generalmente como sensación de pesadez de los párpados y «cansancio», localizándolo la mayoría de las ocasiones en el canto interno. Estas molestias a nivel de los párpados son una señal que indica una inadecuada utilización de la pantalla por unas malas condiciones ergonómicas. 4.4.2. Fotofobia

4.3.2. Parpadeo El parpadeo es fundamental para provocar la secreción lagrimal y extender las fases lipídica, acuosa y mucosa de la película lagrimal de una forma correcta sobre la córnea. Entre un parpadeo y otro la película lagrimal se adelgaza como consecuencia de la evaporación y el drenaje y, si el intervalo es demasiado largo, quedan expuestas al aire zonas de la córnea sin lubricar. En general se estima que la frecuencia media de parpadeo normal en condiciones «óptimas» (22,5º C y 45% de humedad ambiental) es de 29 movimientos por minuto, cayendo hasta 7 parpadeos por minuto en el caso de trabajadores con pantallas de visualización (15). En un estudio realizado en el Hospital Clínico San Carlos presentado en el 76 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (Madrid, octubre de 2000) y al que más adelante nos referiremos, se observa en una muestra de 150 trabajadores administrativos de diferentes áreas del hospital un descenso de la frecuencia de parpadeo superior al 50%, estimándose una media de 12-14 parpadeos por minuto mientras desarrollaban su trabajo delante de la pantalla de ordenador. Según un estudio de Tsubota (13,14) existen diferentes factores que ocasionan la disminución del parpadeo en el uso de pantallas de ordenador: • El hecho de estar concentrado en una tarea. • El propio trabajo con pantalla. • El trabajo con una luz inadecuada. Tsubota muestra en su trabajo, por tanto, la complejidad de la relación entre la velocidad de parpadeo y la sequedad ocular, ya que un paciente aquejado de sequedad ocular parpadea más veces de lo normal (considera normal 20 parpadeos por minuto), por lo que una velocidad de parpadeo elevada puede considerarse un signo de ojo seco. Sin embargo, una velocidad de parpadeo reducida es capaz de provocar sequedad ocular, como ocurre en os usuarios de pantallas de visualización (13). Otro factor que influye en la velocidad de parpadeo es la temperatura. Esto se debe a que cuando aumenta la temperatura exterior, aumenta la temperatura de la córnea y el paciente parpadea más.

Es uno de los síntomas más frecuentes cuando se lleva un tiempo prolongado delante de la pantalla, como consecuencia del ojo seco que se genera. Habitualmente se refiere como sensación de rechazo de la luz e incluso de deslumbramiento, siendo más intensa la sintomatología cuanto más intensa es la luz de la pantalla. 4.4.3. Pesadez ocular Suele ser descrita como sensación de «sentirse los ojos», que los ojos le aprietan y le pesan como si los estuvieran empujando desde la parte posterior del ojo. Este síntoma aparece generalmente más tarde que el dolor ocular y la fotofobia (17). 4.4.4. Irritación Este síntoma suele aparecer una vez transcurridas unas horas del inicio del trabajo con pantallas, y se acentúa más si no se hacen pausas durante el trabajo (17). El paciente suele referirlo como sensación de quemazón en sus ojos y, la mayoría de las veces desaparece después de unas horas de descanso sin necesidad de tratamiento (6). 4.4.5. Lagrimeo Después de un tiempo de fijación de la mirada en la pantalla de ordenador aparece una lagrimeo consecuencia del ojo seco que se genera (17) y que impide continuar con el trabajo frente a la pantalla. Esta imposibilidad visual requiere un tiempo de descanso para su desaparición, pero si no se efectúan descansos en el trabajo y las condiciones ergonómicas no son las adecuadas el lagrimeo se hace cada vez más intenso y más difícil de tratar. 4.4.6. Ojo rojo Es uno de los signos/síntomas más frecuente (6). Tiene tres características fundamentales:

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• Localización: suele aparecer en el canto interno de ambos ojos simulando una conjuntivitis (aunque puede ser generalizado) y es de intensidad leve. • El momento de aparición suele ser las últimas horas de trabajo o nada más terminar el mismo. • Desaparece generalmente unas horas después de terminar el trabajo con la pantalla. Resulta muy llamativo el hecho de que siendo posiblemente el síntoma más frecuente (17) y uno de los primeros en aparecer, el trabajador pocas veces lo relaciona con su trabajo y lo achaca a otras causas, casi siempre una conjuntivitis (fig. 5). 4.4.7. Sensación de cuerpo extraño Junto con el ojo rojo es de los síntomas principales del ojo seco que se produce por el uso de pantallas de visualización (17). No es un síntoma temprano en aparición, y suele referirse cuando síntomas anteriores se agravan por malas condiciones ergonómicas o falta de tratamiento. El paciente lo refiere a las pocas horas de comenzar el trabajo como una sensación de tener algo el ojo que le impide una visión correcta y, sobre todo, es incapaz de seguir enfocando la pantalla, lo cual le obliga a abandonar el uso de la pantalla. Generalmente requiere tratamiento médico ya que aparece por intensificación de síntomas anteriores y no se resuelve con descanso o tratamientos ergonómicos. 4.5. Síndrome ocular de pantallas de visualización: Estudio Hospital Clínico San Carlos El Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico San Carlos (Madrid) realizó un trabajo (18) presentado en el 76º Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (Madrid, octubre de 2000) cuyo objetivo era valorar la prevalencia de alteraciones de la superficie ocular en personal administrativo del hospital que trabaja con pantallas de visualización, mediante un análisis ergonómico de los puestos de trabajo y su relación con la aparición de dichas alteraciones. Se realizó un estudio prospectivo de 2 años de seguimiento a 150 administrativos sin patología oftalmológica previa, considerando como criterios de exclusión los siguientes: • Miopía magna. • Exoftalmos autoinmune. • Dermatitis atópica. • Síndrome de Sjôgren y enfermedades autoinmunes. • Cirugía ocular previa. A todos los participantes en el estudio se les realizó en cada consulta el cuestionario validado de sintomatología de superficie ocular valorando cada síntoma como: • 0= no tiene ese síntoma. • 1= pocas veces tiene ese síntoma pero no le molesta. • 2= a veces tiene ese síntoma, le molesta, pero no interfiere en sus actividades. • 3= frecuentemente tiene ese síntoma, le molesta, pero no interfiere en sus actividades.

Figura 5: Ojo rojo simulando una conjuntivitis en usuarios de ordenadores.

• 4= frecuentemente tiene ese síntoma, le molesta e interfiere en sus actividades. Asimismo se preguntaba por la relación en la aparición de los síntomas con la jornada de trabajo, relacionándolo también con la edad y el sexo del trabajador. En cada visita se realizó una exploración oftalmológica que incluía: • Frecuencia de parpadeo. • Tamaño de la hendidura palpebral. • Medición del BUT. • Test Schirmer I. • Examen en lámpara de hendidura. • Fondo de ojo. Se utilizaron para el estudio las siguientes variables ergonómicas, cuya medición fue realizada por el Servicio de Salud laboral del Hospital: • Horas de trabajo con pantalla. • Distancia ojo-pantalla. • Distancia ojo-teclado. • Altura pantalla-mesa. • Altura de la silla y mesa de trabajo. • Ángulo de mirada. Los resultados mostraron una clara diferencia en cuanto a sexos, ya que el 80% de los trabajadores con sintomatología son mujeres (80%), sin que existieran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad. Resultó muy significativa la medición de la frecuencia de parpadeo, ya que ésta resultó ser inferior a lo considerado normal (20 parpadeos por minuto) en el 54% de los casos, siendo sintomáticos la práctica totalidad de los administrativos que presentaban una baja frecuencia de parpadeo. Además existía un BUT acortado en este grupo de administrativos sintomáticos con baja frecuencia de parpadeo, lo que apoya la idea de un ojo seco evaporativo como patogenia básica del síndrome ocular de pantallas de visualización. Respecto a las variables ergonómicas analizadas se demostró una clara relación con el número de horas de trabajo, ya que el 74% de los trabajadores que presentaban síntomas estaban más de 4 horas trabajando delante de la pantalla, mientras que tan sólo el 26% de los que tenían una

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jornada de trabajo con pantalla inferior a 4 horas presentaban síntomas de ojo seco. Por último, las variables ergonómicas que mostraron un resultado estadísticamente significativo fueron la distancia ojo-pantalla y el ángulo de mirada. Respecto a la distancia ojo-pantalla se vio que el 70% de los pacientes sintomáticos colocaban la pantalla entre 65 y 75 cm de distancia (considerando 50-60 cm la distancia ideal) y los que tenían la pantalla a más de 75 cm del ojo presentaban síntomas en el 100% de los casos. Algo muy parecido ocurre con el ángulo de mirada, aunque más acentuado en este caso. Si se considera como normal un ángulo de 15º-35º bajo la línea de Franforc se encontró que todos los administrativos analizados colocaban de forma irregular la pantalla, presentando un ángulo de mirada >35º, es decir, con la mirada hacia arriba, lo que aumenta la superficie ocular expuesta y aumenta el componente evaporativo de la lágrima. En revisiones sucesivas a estos trabajadores se observó que colocando la pantalla en un ángulo de mirada correcto, la sintomatología descendía al 40%, por lo cual queda demostrado como factor patogénico fundamental en la génesis del ojo seco en usuarios de ordenadores. 5. DIAGNÓSTICO Como ya se ha visto en los capítulos anteriores el uso de pantallas de visualización origina problemas a diferentes niveles, oculares, musculares, etc. Respecto a los síntomas oculares nos vamos a referir al diagnóstico del ojo seco, sin entrar en detalle sobre el diagnóstico de los errores refractivos ni la disfunción binocular. Como vamos a ver, el diagnóstico de este cuadro de ojo seco no difiere prácticamente en nada del síndrome general, utilizando los mismos medios y métodos que en la práctica clínica habitual. Las diferencias más importantes las encontramos en la anamnesis, donde se aplica un cuestionario que más adelante veremos. El ojo seco se define genéricamente como aquel trastorno ocular en el que existe una alteración cuantitativa o cualitativa de la película lagrimal (19), lo que conlleva una lesión del epitelio corneal. Como síntoma, ojo seco es la sensación subjetiva de falta de lágrima en la cuenca lagrimal, manifestada por roce, picor y falta de lubricación. Como signo, ojo seco es la manifestación clínica objetiva de falta de lágrima en la película lagrimal, como un BUT acortado o ausencia de película lagrimal. Como enfermedad, ojo seco es la condición mórbida del aparato ocular que se manifiesta por falta de secreción de lágrima, como es un síndrome de Sjögren, una causticación ocular o una parálisis facial. En el caso de los usuarios de pantallas de visualización nos encontramos ante un cuadro de origen local, cuyos mecanismos de producción son los mismos que el síndrome de ojo seco general (19): • Anomalía de la capa lipídica. • Anomalía de la capa acuosa. • Anomalía de la capa de mucina. • Anomalía del epitelio corneal y de la superficie ocular.

Como señalamos anteriormente se trata de un ojo seco evaporativo (20) provocado por una disminución de la frecuencia de parpadeo y una alteración del ángulo de mirada, lo que lleva a un aumento de la superficie ocular expuesta, siendo más acusado cuanto mayor sea el tiempo de exposición de la superficie ocular. Por supuesto, las condiciones ambientales del puesto de trabajo (luminosidad, humedad ambiental, corrientes de aire, calefacción, aire acondicionado...) (8) influyen en el desarrollo de ojo seco, por lo que son un factor importante a la hora del diagnóstico y el tratamiento de este cuadro. 5.1. Anamnesis Para el diagnóstico de ojo seco en usuarios de pantallas de visualización hay que realizar una cuidadosa anamnesis para identificar los síntomas y clasificarlos en función de su gravedad: • Grado 0= asintomáticos. • Grado 1 (leve)= sintomáticos sin lesiones de superficie ocular o con lesiones de superficie reversibles sólo diagnosticables con pruebas de laboratorio. • Grado 2 (moderado)= sintomáticos con lesiones de superficie ocular reversibles diagnosticables por biomicroscopía. • Grado 3 (grave)= sintomáticos con lesiones de superficie ocular irreversibles. 5.1.1. Condiciones generales Hay una serie de preguntas que se debe hacer al paciente para identificar el cuadro, como es si el paciente tiene lágrimas, bien emotivas o por irritación ocular, con lo que descartaremos un problema de glándula lagrimal. Muy importante es la temporalidad de la sintomatología, ya que su relación con el trabajo orienta hacia el síndrome de pantallas de visualización. Hay que preguntar al paciente si los síntomas cambian de hora en hora, a lo largo del día, de mes en mes, etc, así como averiguar si aumenta con la edad, si hay un componente estacional, si empeora en el entorno de trabajo, y si éste se desarrolla en ambientes secos, fríos o bajo condiciones de mayor evaporación. 5.1.2. Tratamientos médicos y patologías asociadas Uno de los apartados importantes en la anamnesis de estos pacientes es el de los tratamientos tópicos o sistémicos que lleven habitualmente, ya que gran parte de ellos pueden influir sobre la superficie ocular. Respecto a los tratamientos tópicos oculares hay que conocer si llevan conservantes, si utilizan colirios antiglaucomatosos, anestésicos, corticoides, antibióticos, y durante cuanto tiempo los han utilizado. Además hay que tener en cuenta el potencial tóxico de todo fármaco tópico, ya que al existir una alteración de la secreción o estabilidad de la lágrima no es posible diluirlo y se desconoce la concentración a la que puede actuar.

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Respecto a los tratamientos sistémicos es necesario conocer toda la medicación que habitualmente tomen ya que gran parte de los fármacos pueden provocar o agravar un ojo seco. En casos de algunos tratamientos no es difícil que el paciente nos refiera su tratamiento, como por ejemplo un antihipertensivo, pero en el caso de los hipnóticos muchas veces no lo refieren ya que no lo consideran un tratamiento como tal, sino algo habitual en su caso. Los principales tratamientos a destacar son: • Antihistamínicos. • Antihipertensivos y diuréticos. • Antiparkinsonianos. • Antitusivos. • Anticonceptivos orales. • Alcaloides de la belladona. • Psicofármacos. • Quimioterápicos. En cuanto a las patologías asociadas es recomendable realizar un breve cuestionario sobre aparatos y sistemas buscando enfermedades que puedan relacionarse con el ojo seco: patología otorrinolaringológica, respiratoria (oxigenoterapia), genitourinaria, endocrina (enfermedad tiroidea), dermatológica (acné, rosácea, dermatitis atópica), musculoesquelética, neurológica. 5.1.3. Cuestionario específico (21) Existe un cuestionario específico que se aplica en el diagnóstico de ojo seco y que en el caso de usuarios de pantallas de ordenador resulta de gran utilidad: 1. Enrojecimiento ocular. 2. Borde de párpados rojo. 3. Párpados inflamados. 4. Escamas o costras en los párpados. 5. Espuma en el borde del párpado. 6. Ojos pegados al levantarse. 7. Secreciones (legaña). 8. Sequedad de ojos. 9. Sensación de arenilla. 10. Sensación de cuerpo extraño. 11. Ardor/quemazón. 12. Picor. 13. Malestar de ojos. 14. Dolor agudo (pinchazos). 15. Lagrimeo. 16. Ojos llorosos. 17. Sensibilidad a la luz (fotofobia). 18. Visión borrosa transitoria que mejora con el parpadeo. 19. Cansancio de ojos o párpados. 20. Sensación de pesadez ocular o palpebral. La intensidad de los síntomas, como ya se ha expuesto anteriormente, se clasifica en cuatro grados en función de la intensidad de los síntomas: • 0= no tiene ese síntoma. • 1= pocas veces tiene ese síntoma pero no le molesta. • 2= a veces tiene ese síntoma, le molesta, pero no interfiere en sus actividades.

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• 3= frecuentemente tiene ese síntoma, le molesta, pero no interfiere en sus actividades. • 4= frecuentemente tiene ese síntoma, le molesta e interfiere en sus actividades. A cada respuesta se le puntúa de 0 a 4 y se suma el total del cuestionario. Si la puntuación total del cuestionario es superior a 30 se considera sintomático y puede catalogarse como ojo seco. Aplicando este cuestionario a los usuarios de pantallas de visualización es de gran valor consignar en la respuesta el momento del día en que los síntomas son más intensos (mañanas o tardes) así como la relación con la jornada laboral y si los mismos disminuyen con el descanso o fuera de la jornada laboral, así como en períodos de vacaciones. 5.2. Exploración clínica 5.2.1. No ocular Es necesario realizar una exploración en busca de datos externos al ojo que pueden generar sequedad ocular a la hora de valorar la afectación real del uso de pantallas de visualización sobre la superficie ocular. Esta exploración incluye: • Examen de la piel de la cara en busca de signos de acné, rosácea, dermatitis seborreica en el cuero cabelludo, dermatitis atópica, etc. • Exoftalmos y disminución de la frecuencia de parpadeo en relación con la enfermedad de Graves-Basedow. • Examen de la boca para determinar la salivación, así como explorar la lengua en búsqueda de signos de sequedad de la mucosa. • Explorar las manos para descartar artritis reumatoide y esclerodermia. 5.2.2. Exploración ocular externa Es necesario comenzar por la exploración externa de ojos y párpados, observando los siguientes factores (22): • Frecuencia de parpadeo. • Tamaño de la hendidura interpalpebral. • Menisco lagrimal (en el ojo seco éste se reduce, considerando normal un menisco de 0,3 mm). • Tamaño de la glándula lagrimal. Se explora pidiendo al paciente que mire hacia abajo y hacia fuera, al mismo tiempo que se retrae el párpado inferior. 5.2.3. Biomicroscopia (6) Como en cualquier patología oftalmológica es el pilar fundamental de la exploración y aporta datos imprescindibles para el diagnóstico: • Exploración de los párpados en busca de signos o patologías que generan ojo seco, como son blefaritis, ectropión, entropión, tamaño y posición de los puntos lagrimales, triquiasis, lagoftalmos, etc.

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gran utilidad en el estudio de ojo seco en usuarios de pantallas de visualización por cuanto orientan a procesos concomitantes que pueden influir además del uso propio del ordenador: • Medición del tiempo de rotura de la película lagrimal con fluoresceína. • Test de Schirmer, mediante la colocación de una tira especial de papel en la unión del tercio medio y externo del párpado inferior de ambos ojos, en una sala con luminosidad suave y dejando al paciente que parpadee con normalidad. Se considera normal un resultado superior a 10 mm. • Test de Jones, que es igual que el anterior pero previa instilación de anestesia tópica. • Fluorofotometría, que permite evaluar el flujo y el volumen de la lágrima midiendo la desaparición de la fluoresceína sódica en la película lagrimal tras su instilación tópica.

Figura 6: Silla de trabajo con respaldo recto y posibilidad de regulación en altura y orientación.

• Exploración de la conjuntiva, buscando áreas de hiperemia. • Examen de la córnea, básicamente el hallazgo de tinción punteada y ulceración. • Tinción con fluoresceína como método tipo para poner de manifiesto los procesos patológicos de la superficie ocular cuya manifestación principal es la rotura de los puentes intercelulares y que se traduce en la práctica como un BUT acortado en los casos de ojo seco.

6. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE PANTALLAS DE VISUALIZACIÓN A lo largo de este capítulo hemos ido relacionando constantemente factores puramente oftalmológicos con factores ergonómicos a la hora de valorar la patogenia, la sintomatología y el diagnóstico del síndrome ocular de pantallas de visualización. Por tanto, a la hora de referirnos a las medidas de tratamiento lo vamos a hacer, de igual forma, diferenciando el tratamiento ergonómico y el tratamiento médico. 6.1. Tratamiento ergonómico (9)

5.2.4. Pruebas clínicas (23) Estas pruebas va dirigidas a conocer las condiciones en cantidad y calidad de la película lagrimal y resultan de

No es posible controlar la sintomatología de los usuarios de pantallas si no se controlan los factores fundamentales en la generación de dichos trastornos. Si el entorno y el puesto de trabajo no reúnen las condiciones ergonómicas necesarias persistirán los síntomas con casi total seguridad y serán poco efectivas las medidas de tratamiento médico. Vamos a referirnos brevemente a las condiciones ergonómicas ideales en relación con el desarrollo de ojo seco, considerando su aplicación al trabajo con pantallas de ordenador. 6.1.1. Silla de trabajo La silla debe tener un recorrido perpendicular para que el usuario pueda colocarse a la altura que le permita un ángulo de visión idóneo, y le sea posible realizar los movimientos de relajación visual apartando la mirada de la pantalla (fig. 6). 6.1.2. Mesa de trabajo

Figura 7: Mesa de trabajo adecuada a la altura de la silla.

La altura de la mesa de trabajo debe ir en función de la de la silla para lograr el mismo objetivo, que el ángulo de mirada sea el ideal. En el caso de la mesa debe evitarse colocar la pantalla del ordenador sobre la unidad central, ya que entonces estaremos alterando el ángulo de mirada (fig. 7).

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6.1.3. Iluminación Se considera que la iluminación general del lugar de trabajo debe de tener alrededor de 200 lux que son los adecuados para que la pantalla los absorba y no aparezcan reflejos. El hecho de trabajar con documentos en papel a la vez que se utiliza la pantalla aconseja variar la inclinación del monitor para evitar el reflejo y el deslumbramiento, factores que pro sí solos son capaces de generar molestias visuales como lagrimeo y fotofobia. 6.1.4. Humedad, temperatura y ventilación Estos tres factores son determinantes ya que pueden contribuir en la generación de ojo seco al aumentar la evaporación de la lágrima. Los parámetros ideales en este apartado son: • Temperatura entre 23º-24ºC en invierno y entre 23º26ºC en verano. En ningún caso deben excederse los 26ºC. • Humedad ambiental superior al 40%. • Ventilación adecuada evitando corrientes de aire que, si son secas por calefacciones o aparatos de aire acondicionado, pueden provocar la aparición de ojo seco. Se considera ideal una velocidad del aire inferior a 0,15 m/seg (8). 6.1.5. Descanso personal (3) Es la medida de tratamiento más efectiva a la hora de prevenir y mejorar la sintomatología de los usuarios de pantallas de visualización. Se aconseja realizar descansos cortos y repetidos con una frecuencia de 10-15 minutos de descanso por cada hora de trabajo. Durante estos períodos de descanso es aconsejable, asimismo, realizar ejercicios de descanso visual con el fin de relajar todo el aparato visual. Estos ejercicios son: • Separar los ojos de la pantalla y mirar en repetidas ocasiones a diferentes distancias y en diferentes posiciones de la mirada. • Frotar los ojos con suavidad estimulando la secreción lagrimal. 6.2. Tratamiento médico El tratamiento del ojo seco asociado al uso de pantallas de visualización no difiere en nada al síndrome general y se utilizan las mismas medidas terapéuticas, siendo la base del tratamiento las lágrimas artificiales.

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Existen en el mercado multitud de lágrimas artificiales, siendo las más aconsejables aquellas que no lleven conservantes: • Suero fisiológico, que presenta una duración corta y es poco eficaz. • Preparados con polímeros absortivos viscosos y no viscosos, siendo éstos mejor tolerados. • Fórmulas basadas en electrolitos. • Gel de hialuronidato sódico que se instila en el fondo de saco inferior. • Lágrimas de liberación lenta en forma de bastoncillos de hidroxipropil celulosa, que se disuelve en contacto con la superficie ocular pero que producen visión inestable. 6.2.2. Lubricantes La colocación de una pomada durante las horas de descanso nocturno consigue un aumento duradero de la lubricación entre el párpado y la superficie ocular durante el sueño, con lo que se reduce la sintomatología de forma notable. 6.2.3. Estimulación de la secreción lagrimal Se han descubierto moléculas que se producen en el propio organismo capaces de estimular la secreción lagrimal. El más utilizado y de resultados más prometedores es la bromohexidina tópica. 6.2.4. Conservación de la humedad de la superficie ocular Cuando no se consigue controlar la sintomatología con los tratamientos habituales descritos puede colocarse una lente terapéutica hidrófila, y se utiliza principalmente en las queratitis filamentosas, que puede tener efectos graves como es la conjuntivitis química por acúmulo de conservantes (25). 6.2.5. Retención de la lágrima La manera mejor de conseguir este objetivo es evitar la evacuación de la lágrima mediante la oclusión de los puntos lagrimales. Los métodos pueden ser definitivos por cauterización con corriente eléctrica intensa con catéter de punta fina o con láser argon, o reversibles mediante la colocación de tapones de silicona en el punto o en el conducto lagrimal. 6.3. Tratamiento quirúrgico

6.2.1. Lágrimas artificiales (24) Son la base fundamental del tratamiento, y deben tener unas características que son principalmente un tiempo de retención prolongado, ser clínicamente inerte, poseer una tensión superficial baja y una extensión homogénea. Para más información acudir al capítulo 28.

Estos tratamientos se reservan para casos graves y resistentes a los tratamientos anteriores. Se ha tratado de aplicar diversas técnicas como el injerto de mucosa oral, el autotrasplante de conjuntiva sana, la trasposición del conducto parotídeo, prótesis corneales, etc. Pero la técnica más utilizada por su alta eficacia es la tarsorrafia, muy común, por ejemplo, en las parálisis faciales.

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Superficie ocular

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