Supervisión casos clínicos on-line: CF 3a 3m Bielsa, A.

Filiación: (género, edad, fratría, pareja parental, estudios, rural/urbano, derivante y motivo derivación, descripción general del niñ@ y su familia, antecedentes asistenciales) CF es una niña de 3 años 3 meses, hija única, convive con sus padres. El padre, de 42 años de edad, es piloto de líneas aéreas y la madre, de 30 años, se dedica a sus labores. Viven en ambiente urbano. Acuden por iniciativa propia a través de la hermana del padre que es vecina de una compañera mía del centro, que me deriva el caso. CF no fue a la guardería, permaneció en casa al cuidado de su madre. Inició escolarización este curso escolar (septiembre 2003), con buena adaptación, aunque ha tenido que faltar por enfermedades frecuentes. Se refiere buena relación social. La niña vive con sus padres y se han producido cambios de domicilio con frecuencia (dentro de la misma ciudad), viviendo los tres durante medio año en casa de los abuelos maternos. La madre mantiene una relación muy estrecha con su madre, que es criticada por su marido ya que la considera una relación de dependencia como lo es la que mantiene ahora con su hija. (¿Podría existir lo que se denomina como dominancia matrilineal? Tiene su interés para estudiar el vínculo y las modalidades de crianza) La relación entre los padres, en este momento está muy deteriorada. No mantienen una “relación de pareja” ya que la madre, con el problema que tiene su hija, no puede centrarse en nada más. Están empezando a plantearse el hecho de separarse. La madre propone irse a vivir a otro sitio, “a otra sociedad” donde ella y su hija puedan vivir tranquilas sin el sufrimiento que les produce que la vean las personas que la conocen. Plantea una especie de huida con la que el padre no está de acuerdo y no querría irse; la madre no se plantea que venga el padre, le excluye, ya que también huye de él. (Este aspecto resulta de gran interés, nos aporta mecanismos de afrontamiento o de defensa maternos a trabajar en una comprensión psicoterapéutica: ¿Huida fóbica? ¿sustitución? ¿racionalización? ¿conversión en lo contrario? ¿formación reactiva?.... ) Se observa la importancia que tienen para la madre los aspectos estéticos.

Motivo consulta: Acuden a consulta para valoración psicológica por presentar alopecia de areata desde el verano pasado.

Descripción psicopatológica: Desde el verano pasado empezaron a caerle placas de pelo; acudieron al dermatólogo que diagnosticó una alopecia de areata e iniciaron tratamiento con loción capilar y aspartato de zinc para estimular el crecimiento del pelo. Los padres manifiestan que la

loción le genera irritabilidad. Los padres refieren que la niña presenta tendencia a la irritabilidad y al negativismo. Se muestra desobediente y presenta rabietas, en ocasiones, sobre todo con la madre que expresa mantener “un pulso diario” con su hija. (Los aspectos temperamentales son muy determinantes en el establecimiento y funcionamiento de las conductas de apego y, por mor, de la estructura del proceso vincular. De aquí las dificultades de manejo que algunas figuras parentales expresan en poder abordar las dificultades con sus bebés. Cuanto más dificultades manifiestan, mayor es el daño narcisista del ejercicio de la parentalidad y, entonces, el vínculo se va tejiendo sobre un fondo de inconsistencia y un nivel creciente de inseguridad para la bebé. En estas ocasiones la figura paterna o se excluye o es excluida y este hecho determina, con valor estadísticamente pronóstico, un empeoramiento manifiesto de la calidad del proceso vincular, originando mayores dificultades en el desarrollo psicosocial. Ver el trabajo de investigación que obtuvo el I Premio Pfizer-Psiquiatría.com y que fue realizado por P. San Román y J.L. Pedreira) Ha presentado tendencia a manifestar síntomas físicos con frecuencia (gastroenteritis, salmonela, resfriados, etc.), recurriendo a Urgencias con alta periodicidad. (La vulnerabilidad psicosomática es una señal de gran relevancia, cuanto más precoz, mayor nivel de desestructuración incluso en la presentación clínica. Dos aportaciones: el capítulo de Leon Kreisler y mío sobre Psicosomática infantil en el Manual de Psicopatología del niño y adolescente que dirige el Prof. J. Rodríguez Sacristán y se publica en Editorial Universitaria de Sevilla. La segunda cita es el libro de Psicosomática de la infancia y adolescencia que el prof. J. Tomás i Vilaltella y yo mismo publicamos en Ed. Laertes, Barcelona) Durante las sesiones de evaluación, CF muestra una actitud y comportamiento adecuado en todo momento. No se observan síntomas de ansiedad de separación respecto a la figura materna. (Gran interés clínico evolutivo: No demuestra la ansiedad de separación porque la “actúa” psicosomáticamente con una expresión fundamental: la alopecia. El nivel de relación entre pelo y piel es muy estrecho. En el libro de L. Kreisler: L’enfant du desordre psychosomatique existe un capítulo sobre el particular de gran interés. Se observa que ante algunas pruebas que se administran para evaluar su desarrollo tiende a decir que “no sabe” sin intentar superarlo, manteniendo una actitud de inseguridad, que si se persiste, puede adoptar un “no quiero” de forma firme y con carácter negativista. (Escaso valor semiológico, dado la edad de la criatura) En situación libre (hora de juego) se observa una actitud ambivalente: por un lado, muestra dificultad para tomar ella la iniciativa a pesar de dar la sensación de que no quiere ser dirigida, en cambio por otro, en el momento en no se le ponen límites y se conduce su comportamiento se muestra desorientada buscando la aprobación y cooperación del terapeuta. Destaca al final de la primera sesión, que me pregunta si yo también me voy con ella. Al salir, su madre no ha llegado, pero no muestra ningún signo de angustia al no verla y quiere seguir jugando. Sorprende que, a pesar de la preocupación y la excesiva protección que la madre manifiesta dar a su hija, no haya llegado en el momento en que termina la sesión.

Antecedentes personales y proceso desarrollo: La niña es fruto de una primera gestación bien controlada y tolerada. Amenaza de nacimiento al 5º mes. (tenerlo en cuenta) Vivencia de un accidente de coche durante el embarazo, sin consecuencias físicas, que propició la aparición de sentimientos de miedo de la madre hacia el bienestar de su hija (tenerlo en cuenta). Parto prematuro y peso al nacer de 2.130gr., sin otras complicaciones (Tenerlo en cuenta). Lactancia artificial; no se refieren trastornos de la alimentación durante el primer año, aunque siempre ha tendido a cierta anorexia y dificultad para adaptarse a la introducción de nuevos alimentos (Nuevo dato a tener en cuenta). En cuanto al sueño, presenta cierta dificultad para mantener un patrón estable y duerme con sus padres. (Este dato ya es fundamental y “anuda” todas esas llamadas de atención anteriores. Este tipo de trastorno es de riesgo evolutivo directo por sí mismo, pero con los datos anteriores es de capital relevancia para trabajar en psicoterapia) Desarrollo psicomotor y del lenguaje con normalidad, iniciando la deambulación a los 1314 meses. Presenta dificultad para el control de esfínteres vesical diurno de forma esporádica y no ha adquirido el control nocturno (Algo regresivo, pero sin más relevancia).

Antecedentes familiares: Como antecedentes familiares destaca la muerte de un hermano de la madre a la edad de 5 años cuando ella tenía 12 años, por ingestión de agua contaminada. Hasta hace unos meses, la madre no sabía de qué había muerto su hermano; se lo contó su madre a raíz de la alopecia de la niña. La madre de CF presenta rasgos histriónicos en su personalidad. (Aquí hay que pararse y poder elaborar muchos aspectos: muerte infantil, agresión externas vs. poco vigilancia y/o preocupación de la persona cuidadora ¡cuanta culpa! La función de las “mentiras” ¿qué misión cumplieron? ¿qué había que “cubrir”? ¿dónde estaban las “calvas”? ¿Cómo, por qué y para qué se establece esta relación entre la alopecia de la cría y la “revelación” de la abuela m. a la madre? Duelo... ¿de quién? ¿de qué? El libro de “El apego adulto” de M. L. West & A.E. Sheldon-Keller es una joyita para estos casos, así como el texto Handbook of Bereavement de Stroebe, Stroebe & Hansson. Por cierto ¿sólo rasgos.... sólo histriónicos?)

Exploración psicopatológica y pruebas complementarias o estudios realizados MSCA Escala McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para Niños Resumen de puntuaciones de las escalas:

Verbal Perceptivo-manipulativa Numérica General Cognitiva Memoria Motricidad Lateralidad

P.D. 22

P.T. 48

P.D. 21 P.D. 8 P.D. 51 P.D. 9 P.D. 18 Mano: D

P.T. 60 P.T. 49 P.T. 104 P.T. 47 P.T. 57 Ojo: D

Obtiene una edad mental estimada de 3 años y 4 meses siendo ésta equivalente a su edad cronológica. Sus aptitudes débiles están relacionadas con la capacidad de concentración, la expresión verbal y los conceptos numéricos. Sus aptitudes fuertes se basan en la clasificación lógica, la coordinación de movimientos y la imagen corporal. En cuanto a la lateralidad, se observa una tendencia manual y ocular diestra, siendo homogénea. EOD Escala Observacional Del Desarrollo Las áreas evaluadas son las siguientes: 1. Reacciones afectivas

57.1%

Mantiene un equilibrio en las diferentes manifestaciones afectivas: placenteras, ansiosas, aversivas y asertivas. Muestra cierta dificultad para manifestar reacciones placenteras como el deseo por agradar a los demás. 2. Desarrollo Somático

60%

El desarrollo somático sigue un curso normalizado para la edad de 3 años, teniendo adquiridas capacidades propias de salto, locomoción y agilidad. 3. Senso-Percepción

100%

Muestra habilidades propias de la edad a nivel visual, auditivo, somático y táctil. 4. Reacción motriz

60%

Los datos obtenidos a nivel de reacción motriz, indican adecuación en este tipo de capacidades. Obtiene un buen nivel en prensión, manipulación y destreza. Únicamente se indica cierta dificultad en la precisión de movimientos como el lanzamiento. 5. Coordinación senso-motriz

57.1%

Presenta buena coordinación audio-motriz, de seguimiento y figural. A nivel de grafismo

aún no ha adquirido todos los ítems evolutivos propios de la edad. 6. Contacto y Comunicación

70,6%

Los datos obtenidos indican adecuación a nivel de capacidades comunicativas, tales como reconocimiento, seguir órdenes y retroacción de demanda e inhibición. Muestra dificultad en la adquisición de sus hábitos de autonomía, mostrándose dependiente del adulto en los aspectos de autoabastecimiento. 7. Conceptualización

64,7%

La capacidad de conceptualización se halla en unos niveles adecuados a los esperables para su edad. Muestra una curiosidad e inventiva adecuada, así como una capacidad de pensamiento temporal, clasificatorio, semántico y relacionante. El aspecto menos favorecido es el pensamiento espacial. (datos cognitivos escasamente relevantes desde la perspectiva cuantitativa, aunque cualitativamente nos remite a dificultades en la precisión, en los trabajos finos y en los aspectos de coordinación, incluso para su etapa madurativa) HORA DE JUEGO DIAGNÓSTICA Juego individual Al inicio de la sesión no se observan síntomas de ansiedad de separación con las figuras parentales adaptándose fácilmente a la situación de juego diagnóstico. Elige, en la mayor parte del tiempo realizar un tipo de juego simbólico a través de los siguientes elementos: Inicialmente muestra interés por los animales de juguete. Reclama la participación del terapeuta en el juego, observándose rasgos de cierta dependencia en su actitud. Asimismo, se observan rasgos de excesiva vinculación hacia los objetos, con cierta dificultad para desprenderse de ellos. (Este es un aspecto fundamental para evaluar la estabilidad y transferencia vincular, por lo tanto su inverso (que no contrario) de la ansiedad de separación) Importancia de la comida, como representación de la vida familiar. (Clave para entender en un aprés coup cosas que aparecieron con anterioridad) Cambia con cierta frecuencia de actividad, resultándole difícil profundizar en un juego o situación si no se adopta una actitud directiva hacia ella; si ella tiene que elegir el curso del juego cambia de actividad, con lo que se percibe, de nuevo, cierta actitud de inseguridad y dependencia en los demás. Juego con el bebé: muestra cura y afecto hacia él, proyectando una relación materno-filial afectiva. (no lo olvidaremos. Lo “aparcamos”) Juego con la plastilina: se observa cierta sensación de inferioridad queriendo rivalizar por tener la figura más grande. Identificación con la figura materna, con tendencia a la omnipresencia de ésta. Focaliza excesivamente su juego hacia la

relación con la figura materna. Se observa conciencia de problema en la niña relacionado con el malestar que le produce la alopecia y la loción para curarla, reproduciendo la situación de “pupa” que hay que curar con el “líquido”. Esto le genera cierta irritabilidad mostrando pequeños signos de agresividad. Importancia de la figura paterna y necesidad de relación con ésta, así como necesidad de relación con su grupo de iguales (niños de la misma edad) e incluso de una figura fraterna. Necesidad de socialización. (¿o.... de ansiedad?) Se observa facilidad de vinculación con la figura del terapeuta. (Quizá podría ser más preciso hablar de conductas de apego positivas, mejor que de vinculación ya que éste es un proceso?) Muestra cierta dificultad para aceptar algunas normas con tendencia negativista, pero fácilmente reconducible. Cierta ambivalencia en sus acciones ya que ante actitudes directivas tiende a no aceptarlas, pero al mismo tiempo, cuando tiene que tomar ella el liderazgo lo vive con sensación de abandono y reclama la cooperación del otro. De alguna manera, el negativismo hacia ciertas normas genera mayor dependencia en las relaciones que mantiene y esto las refuerza. (Aspectos propios de la etapa de desarrollo, quizá exacerbados por rasgos temperamentales) Juego de movimiento: no se observan rasgos hiperquinéticos y su coordinación de movimientos es adecuada. Al final muestra aceptación de los límites espacio-temporales de la situación, sin reacciones de oposición y ayudando a recoger sin dificultad alguna. Se observa baja tolerancia a la frustración en situaciones que requieren un esfuerzo y un resultado, tendiendo a evadir las dificultades con una actitud negativista si se la presiona. Necesita refuerzo social para sentirse segura en las tareas que realiza. Juego familiar Intercambio con la madre: CF se identifica con su madre, adoptando su rol, y haciendo que sus padres sean los hijos. Crea una tarta en plastilina igual como hizo su madre en casa el día previo. Su madre tiende a adoptar una actitud directiva en el juego que Claudia no llega a aceptar, rivalizando por tener el control de la situación. La madre se muestra muy activa en la situación de juego, y Claudia ignora determinadas acciones para reafirmar su necesidad de independencia. Se observa cierta actitud de facilitación hacia Claudia para que no se frustre ante dificultades. (importante secuencia, pues hemos de recordar que evaluamos a Claudia en la situación de juego y que las figuras parentales son facilitadores, no intervinientes) Cuando el padre empieza a intervenir en el juego, la madre tiende a retirarse de la situación. (¿Rivalidad... defensa... descalificación... rencor... competitividad? Después de varios intentos por participar activamente de nuevo en la situación de juego (ya que ha quedado focalizado en la relación padre-hija), a través del juego de la tarta que simboliza la iniciativa de CF que en todo momento ha querido mantener, consiguen integrar un juego familiar rico y respetuoso con todos los miembros. Los intentos de participación de la madre cuando

queda al margen, rompen la actividad que están desarrollando; (¡!!!!!!) pretende iniciar otras actividades adoptando una actitud de egocentrismo para llamar la atención de su hija, sin tener en cuenta que no está cubriendo las necesidades que la niña tiene en ese momento. Así por ejemplo coge la muñeca que representa la figura materna y simula que va al baño y hace actividades cotidianas, mientras la niña y su padre están haciendo una tarta para los animales y para sus padres que para CF en este momento son los hijos. El intercambio de roles que la niña propone de alguna manera puede simbolizar que los padres han perdido el control y que es ella quién está dirigiendo sus vidas. (Como comentario, no está mal, pero... es pronto, aún con los datos existentes) Durante el juego, la madre acaricia el pelo de la niña como forma de transmitir afecto, incluso le pregunta si se lo recoge mientras ella juega con papá. CF no responde a la demanda de su madre, no hace ninguna muestra ante la pregunta y la madre tampoco le recoge el pelo. Intercambio con el padre: Inicialmente el padre se mantiene al margen de la situación de juego, quedando excluido en la relación entre ambas. Cuando empieza a participar, coge el relieve de la madre, rivalizando por la niña de forma inconsciente. Se observa una relación muy positiva entre ambos, respetando las necesidades de la niña por un lado y ofreciéndole recursos cuando aparecen dificultades por el otro. Sin embargo, no facilita el terreno a la madre para que esta pueda jugar con ellos, ya que parece tener cierto miedo a que le excluyan de la situación como ha ocurrido inicialmente. Al final, accede al juego conjunto respetando la intervención de la madre por el bienestar de Claudia. (Es algo así como... “Acato, pero no comparto”) Conclusiones de la prueba: Claudia muestra cierta actitud de dependencia manifestada en la relación con el terapeuta y la excesiva vinculación hacia los objetos. Asimismo, esta relación le genera cierta inseguridad y posibles sentimientos de inferioridad puntuales, necesitando importante refuerzo social (¡!!!!!). En la actitud de negativismo retroalimenta su relación de dependencia. Reproduce la relación materno-filial de base afectiva pero con excesiva importancia hacia ella, lo que la retrae a la hora de vincularse adecuadamente con los demás. Así, se percibe necesidad de socialización con el grupo de iguales y con la figura paterna. (i després ja parlarem.....) Claudia proyecta conciencia de problema, que le ocasiona algunos signos de agresividad. (respuesta adecuada a su etapa de desarrollo, siempre y cuando no se vea potenciada o por los rasgos temperamentales o potenciada por el contexto externo) Sin embargo, no aparecen síntomas patológicos destacables, ni a nivel emocional ni comportamental. La expresión del malestar que pueda tener parece mostrarse principalmente y casi exclusivamente vía somática. (¡Pardiez! Ya es bastante psicopatología... para su edad, inclusive) En el juego familiar, se observa distanciamiento entre las figuras parentales por las actitudes educativas discrepantes entre ambos. Esto no permite la unificación del sistema familiar y puede generar ambivalencia en Claudia, aunque ella, dada la necesidad de relación con la figura paterna, tiende a oponerse, de forma pasiva en la situación de juego, a las iniciativas de su madre. En el transcurso del tiempo se observa que el núcleo familiar posee recursos para reconducir estas segregaciones, repartiendo los roles

familiares equitativamente según el estatus que les corresponde a cada uno. (Recordando la escuela francesa de psicosomática: “Lo que no se simboliza, se somatiza”) Durante el juego conjunto, CF tiene mocos. Su madre busca un pañuelo pero no lleva y me lo pide a mí. Yo tampoco tengo pero indico que iré a buscar uno, pero entonces dice que no es necesario y no voy. Al cabo de un rato, el padre saca un pañuelo y le quita los mocos a la niña. Me ha parecido un buen ejemplo para representar como son las relaciones, incluyendo la figura del terapeuta, hacia los cuidados de la niña. Se podría interpretar como que a la niña le pasa algo, la madre quiere resolverlo, me pide ayuda a mí, pero si la ayuda no es inmediata no la acepta. En ningún momento, tiene en cuenta la ayuda que el padre puede proporcionar, pero él tampoco la ofrece. Sin embargo, él es quien termina solucionando el problema de la niña. C.B.C-L Cuestionario de Comportamiento Infantil para Padres En este caso, se ha realizado de forma cualitativa, ya que la comparación con el grupo de edad empieza a los 4 años, siendo superior a la edad cronológica de CF (3 años 3 meses). Según la opinión del padre no aparece ningún factor conductual con problemas por encima de la media (grupo de 4 años); destaca como sintomatología más recurrente en la actualidad que CF: no obedece en casa tiene problemas físicos sin causa médica conocida (alopecia de areata) se hace pis encima durante la noche Según la opinión de la madre tampoco aparece ningún factor conductual significativo por encima de la media comparado con el grupo de 4 años. Destaca como sintomatología más recurrente en la actualidad que CF: tiene cambios de humor exige atención se muestra irritable tiene rabietas se hace pis durante la noche (Era esperable ¿No?)

Juicio clínico (diagnósticos diferenciales posibles, diagnóstico clínico y psicopatológico posible) Diagnósticos diferenciales posibles: Trastorno reactivo de la vinculación Trastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno somatomorfo no especificado Factores psicológicos que afectan al estado físico: Síntomas psicológicos que afectan a una enfermedad médica. (Tanto la CIE-10 como la DSM-IV-TR son difíciles de aplicar en este caso, por la edad cronológica y etapa de desarrollo. Por ello debiera utilizarse la clasificación 05 años, aunque sea un documento de trabajo, pues nos permite configurar una visión diferente. Está publicada en Ed. Piados) Diagnóstico clínico: síntomas psicológicos que afectan a una enfermedad médica. (muy revisable)

Propuesta terapéutica (grado de aceptación, tipo de tratamiento) Psicoterapia individual con la niña. Psicoterapia diádica con la madre y la niña. Creo que la patología de base está en la madre y en su relación con su hija; sin embargo, no estoy muy segura de si este tipo de terapia va a resultar, ya que tengo la sensación de que la madre rivalizará conmigo o querrá reclamar atención hacia ella y al no conseguirla pueda abandonar. Mi intención es poder derivar a al madre a tratamiento individual para ella. Sin embargo, creo que en este momento no es adecuado plantearlo ya que no acudiría. Según la evolución, lo iré trabajando. Entrevistas de seguimiento con los padres. (Probablemente las terapias diádicas diseñadas por Mâle podrían ser las más indicadas en este caso. Técnicamente son muy difíciles de llevar a la práctica, pero son muy relevantes sus resultados y posibilidades de desarrollos posteriores)

Encuadre psicoterapéutico (periodicidad, tipo, duración) Psicoterapia de juego individual con la niña de periodicidad semanal hasta verano, inicialmente. Según evolución introduciría a la madre en sesión para trabajar la relación entre ambas si lo veo posible. Objetivos a conseguir: Que CF pueda expresar su malestar a través de otras vías que no sea la somatización. Fomentar su independencia, autonomía y seguridad. Canalizar los síntomas de ansiedad y agresividad de CF. Mostrarle otras formas de relación con el fin mejorar la relación materno-filial, tanto a la niña como a la madre. Disminuir el sufrimiento y la ansiedad de la madre respecto al cuidado de la niña. Potenciar la figura del padre y las otras relaciones que tenga la niña con otros familiares y grupo de iguales. Fomentar una relación entre los progenitores más estable, disminuyendo culpabilizaciones y ansiedad hacia la alopecia, así como potenciar otras formas de comunicación respecto a la educación de la niña. Derivar a la madre a tratamiento individual.

Descripción evolución (por fases del proceso y estado actual, en base a los objetivos propuestos)

Tres sesiones tipo: fase inicial, fase intermedia, fase actual

Razones para presentar a supervisión (problema, dificultad, “estancamiento”, éxito, .......)

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