UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ____________________________________________ FACULTAD DE PSICOLOGÍA DIVISIÓN DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO

PROCESOS CEREBRALES INVOLUCRADOS EN PERSONAS BILINGÜES CON AFASIA: UNA PROPUESTA DE INTERVENCIÓN

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BEATRIZ GONZÁLEZ CALDERÓN

DIRECTORA DE TESIS: DRA. IRMA YOLANDA DEL RÍO PORTILLA COMITÉ DE TESIS: DR. CÉSAR CASASOLA CASTRO DR. FELIPE CRUZ PÉREZ DRA. MARÍA DOLORES RODRÍGUEZ ORTIZ DR. JOSÉ LUIS DIAZ MEZA

MÉXICO, D.F.

2012

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AGRADECIMIENTOS A la Universidad Nacional Autónoma de México, por abrirme sus puertas y brindarme la oportunidad de crecer académica y personalmente. A la Dra. Irma Yolanda del Río Portilla, por el interés en formar en mí desde la licenciatura una capacidad crítica y analítica. Gracias por tu confianza y porque fuiste la primera que creyó y apoyó esta idea. Es un gusto llegar a tu laboratorio porque sé que siempre seré recibida con una sonrisa! Eres todo un ejemplo a seguir. Gracias por todo Yola! Al comité de tesis, Dra. María Dolores Rodríguez Ortiz, Dr. José Luis Díaz Meza, Dr. Felipe Cruz Pérez y Dr. César Casasola Castro, por su excelente criterio y valiosas aportaciones para mejorar este trabajo. Al Dr. Fernando Cuetos Vega, catedrático de la Universidad de Oviedo (Asturias, España) y reconocido investigador en el área de lenguaje y las afasias, por sus contribuciones vía electrónica a este trabajo. Gracias además por compartir desinteresadamente sus amplios conocimientos y experiencia. Espero volver pronto! A la Lic. Ana Eugenia Díaz de León, porque fuiste quien despertó en mí desde la licenciatura el interés por el estudio del lenguaje, pero sobre todo, gracias por tu confianza y apoyo incondicional durante todo el tiempo que compartimos juntas. Al Lic. Jaime Flores Suaste, director del CCH Sur por todo el apoyo institucional brindado para la culminación de este trabajo. Gracias además por la confianza que ha depositado en mí. A la Mtra. Georgina Balderas Gallardo, jefa de la Unidad de Planeación del CCH Sur. Gina, gracias infinitas por impulsar la conclusión de esta tesis, pero sobre todo gracias por tu amistad! Al Mtro. Aníbal David Cambrón Ortiz, por su apoyo para atender todos esos últimos detalles técnicos del documento que me parecían secundarios, y que al final reparé en su importancia. Gracias por todas esas horas de asesoría y por toda tu paciencia! A la Dra. Jeannette Gorn, porque con tu experiencia profesional y de vida has ayudado a dar una mejor estructura a mi persona, que se ve reflejada en la calidad de mi vida emocional. Esta tesis es parte del resultado de lo que hemos trabajado. A la División de Educación Continua de la Facultad de Psicología de la UNAM, por el apoyo brindado a través del Programa “Titúlate/Gradúate”. Gracias por los seminarios y asesorías. Con especial agradecimiento al Lic. Juan Manuel Gálvez por estar al pendiente de los avances y por ser parte de este proceso. Al STUNAM por la beca otorgada para la realización de este trabajo.

DEDICATORIAS

A mi enorme familia por ser mi principal soporte y porque lo grande va mucho más allá del número!! A mis padres Lorenza Calderón Flores y Fausto González Pérez por ser unos guerreros de la vida. Mi gratitud eterna por todo su apoyo incondicional. A mis hermanos Mauricio, Carlos, Blanca, Lino, Eugenia, Lulú, Mary, Fausto, Julia y Romo, por compartir, por escuchar, por entender, por estar. Un agradecimiento infinito por abrigarme con su cariño, sobre todo en los momentos de mayor dificultad de mi vida. A mis sobrinos Beto L., Enrique, Daniel, Caro, Manuel, Beto E., Gustavo, Gely, Ara, Jimena, Cristy, Natan, Sebastián, Emilio, Diego y Ángel, de todas las edades y temperamentos. Con mucho cariño para ustedes porque me han enseñado a disfrutar de las cosas más simples de la vida y porque estamos conectados por un lazo que va mucho más del sanguíneo. Gracias a todos por demostrarme tanta confianza, seguiré siendo su cómplice por siempre! Los amo. Una dedicatoria muy especial a mis sobrinos Juan Chávez González y Santiago González Suárez, esos dos angelitos que nos observan y cuidan desde un cielo lleno de estrellas y que sin duda son parte de la corte celestial. Dios quiso que el momento de conocernos se prolongara. Son y serán parte de nuestra familia. Los amamos. A mis cuñados (a) José Luis López, Pedro Tavera, Claudio Estrada, Juan Chávez, Álvaro Alcántara y Mónica Suárez, por el apoyo brindado en distintos momentos, pero sobre todo, por ser también parte de mi familia. A mis amigos Héctor Martínez, Octavio Moreno, Karina Ramos, Cosme Aguilar, Adriana Pacheco, Beto Montaño, Gloria Melchor, Luciano Domínguez, Jazmín Leos, Lorena Delgadillo, José Luis Sánchez, Carmen Cruz, Rocío Pérez, Karina Martínez, Pilar Pérez, Martha Castillo, Araceli Sosa, Gina Balderas, Lety Cuevas, Cristy Téllez, Doris Flores, Rosa Angélica Gómez, Inés Chávez, M. Ángel Mejía, Ricardo Aguilar, Héctor Montes, Ulises Zamudio, Rocío Zaldívar y Margarita Herrera, porque han sabido estar en distintos momentos de mi vida. Mis compañeros en tantas aventuras!! Gracias por la generosidad de su tiempo y por albergarme en su corazón.

El cariño de todos ustedes es el único capital que me interesa proteger.

A la vida porque desde una edad muy temprana me ha enfrentado a difíciles situaciones, pero gracias a eso fui descubriendo mi potencialidad. Gracias por enseñarme que las ilusiones superan las adversidades. A través de los años y las pruebas que me has puesto, he aprendido a valorarte y a disfrutarte más y más… Viva la vida!!

He sido una persona afortunada en la vida… nada me ha sido fácil Sigmund Freud

Cuando se perdieron las palabras (Ricardo Gaspari*)

Y de pronto se perdieron las palabras. Sólo las formas y las cosas perduraban pero había olvidado el modo de llamarlas. Un relámpago había borrado de mi memoria el lenguaje heredado de otros siglos y el que descubría cotidianamente. Tenía que reinventar el mundo que me circundaba porque ese universo sólo estaba en la palabra. Y recién supe que el silencio es mera pausa la que separa el ser del no ser de la existencia. Porque ya no importaba descubrir la belleza mientras no pudiera decirlo con palabras. Y recién supe que la contemplación es un sordo e inútil llamado a los sentidos, que sin palabras se torna regresiva se bloquea la inteligencia más profunda y que también el sentimiento, el más puro, el más noble, necesita expresarse con palabras.

* Ricardo Gaspari se recuperó de una Afasia gracias al apoyo de la FAA (Fundación Argentina de Afasia)

ÍNDICE RESUMEN ......................................................................................................................................... 1 INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 2 CAPÍTULO 1. ORIGEN Y EVOLUCIÓN DEL LENGUAJE ........................................................ 7 Estructuras anatómicas que posibilitan el lenguaje articulado .......................................... 8 a) Encéfalo ..................................................................................................................... 8 b) Aparato bucofaringolaríngeo ................................................................................ 11 Teorías sobre el origen del lenguaje ................................................................................... 16 a) Teoría gestual. ........................................................................................................ 16 b) Teoría social. ........................................................................................................... 16 c) Teoría neurobiológica. ........................................................................................... 17 d) Hipótesis del hombre cazador. ............................................................................. 18 CAPÍTULO 2. LATERALIDAD CEREBRAL .............................................................................. 19 Lateralidad. .............................................................................................................................. 19 Dominancia.............................................................................................................................. 20 Asimetría. ................................................................................................................................. 21 Participación del hemisferio derecho en el lenguaje. ....................................................... 22 Diferencias sexuales en habilidades cognoscitivas a partir del sistema nervioso ....... 23 a) Diferencias anatómicas. ........................................................................................ 25 b) Diferencias funcionales.......................................................................................... 26 c) Factores endocrinos ............................................................................................... 27 d) Factores socioculturales ........................................................................................ 28 CAPÍTULO 3. ESTRUCTURA CITOARQUITECTÓNICA Y ACTIVACIÓN DE LAS ÁREAS DE LENGUAJE. .............................................................................................................................. 29 Organización citoarquitectónica de la corteza cerebral humana y activación de las áreas de lenguaje. .................................................................................................................. 29 a) Áreas sensoriales o aferentes. ............................................................................. 30 b) Áreas motoras o efectoras (Tabla 2). .................................................................. 31 Actividad cerebral durante el proceso de lectura silenciosa ............................................ 33 Actividad cerebral durante el proceso del habla................................................................ 35 Actividad cerebral durante la prosodia emocional............................................................. 36 Un modelo de organización de lenguaje ............................................................................ 37 CAPÍTULO 4. FACTORES NEUROFISIOLÓGICOS DEL BILINGÜISMO .......................... 43 CAPÍTULO 5. AFASIAS ............................................................................................................... 49 Definición. ................................................................................................................................ 49 Causas. .................................................................................................................................... 49 Clasificación. ........................................................................................................................... 50 1. Clasificación de Luria ............................................................................................. 50 2. Clasificación de Benson y Ardila .......................................................................... 54 I

CAPÍTULO 6. DIAGNÓSTICO Y PATRONES DE RECUPERACIÓN EN LA AFASIA BILINGÜE ........................................................................................................................................ 64 Diagnóstico .............................................................................................................................. 64 a) Programa integrado de exploración neuropsicológica - Test de Barcelona (versión abreviada y estandarizada para población mexicana). ............................. 64 b) Test de Boston. ....................................................................................................... 64 c) Prueba de afasia para bilingües: Test de Paradis............................................. 65 d) Evaluación Neurolingüística de las Alteraciones de Lenguaje (ENAL).......... 66 e) Test de Stroop......................................................................................................... 67 f) Cuestionario sociolingüístico ................................................................................ 67 Patrones de recuperación del idioma en personas bilingües afásicas .......................... 68 CAPÍTULO 7. PROPUESTA DE INTERVENCIÓN EN PACIENTES BILINGÜES AFÁSICOS....................................................................................................................................... 72 Tipos de intervención en afasia. .......................................................................................... 73 Diseño de rehabilitación. ....................................................................................................... 76 PROGRAMA DE REHABILITACIÓN................................................................................... 78 Objetivos generales: ...................................................................................................... 78 Objetivos particulares: ................................................................................................... 78 Características de los pacientes .................................................................................. 79 Diagnóstico neuropsicológico. ...................................................................................... 79 Información general del paciente ................................................................................. 79 Número de sesiones. ..................................................................................................... 79 Duración de las sesiones. ............................................................................................. 80 Selección del idioma con el que se llevará a cabo la rehabilitación....................... 80 Periodo total de tratamiento. ......................................................................................... 80 Fin del tratamiento.......................................................................................................... 80 Diseño para la rehabilitación. ........................................................................................ 80 Esquema de trabajo. ...................................................................................................... 81 Seguimiento del desempeño diario. ............................................................................ 81 Evaluación continua. ...................................................................................................... 81 Evaluación del tratamiento. ........................................................................................... 81 Criterios de superación de las distintas áreas de intervención. .............................. 81 TAREAS A REALIZAR EN CUALQUIERA DE LAS DOS LENGUAS............................ 82 ÁREAS DE INTERVENCIÓN: .............................................................................................. 82 1. Etapa previa: Intervención logopédica. .................................................................. 82 2. Expresión oral. ............................................................................................................ 83 3. Comprensión verbal / comprensión auditiva .......................................................... 90 4. Comprensión de lenguaje escrito y razonamiento verbal .................................... 93 5. Proceso de escritura .................................................................................................. 96 6. Relaciones espaciales............................................................................................... 98 7. Tareas lingüísticas de traducción ............................................................................ 99 Consideraciones neuroanatómicas acerca de la rehabilitación .................................... 102 CAPÍTULO 8. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 105 II

ALCANCES Y LIMITACIONES .......................................................................................... 116 REFERENCIAS ............................................................................................................................ 118 ANEXO 1 ....................................................................................................................................... 132 ANEXO 2 ....................................................................................................................................... 133 ANEXO 3 ....................................................................................................................................... 134 ANEXO 4 ....................................................................................................................................... 135 ANEXO 5 ....................................................................................................................................... 136 ANEXO 6 ....................................................................................................................................... 136 ANEXO 7 ....................................................................................................................................... 137 ANEXO 8 ....................................................................................................................................... 137

III

RESUMEN

Se ha descrito que las funciones cerebrales están especializadas, ya que un hemisferio predomina en alguna función, tal es el caso del lenguaje. Se ha reportado que los pacientes afásicos pueden recuperar su comunicación una vez que se han sometido a un proceso de rehabilitación. Recientemente se empieza a dar énfasis a la intervención terapéutica de pacientes bilingües afásicos a fin de recuperar el lenguaje a través de una u otra lengua. El presente trabajo es una aproximación al estudio y rehabilitación de pacientes bilingües afásicos (español-inglés). El interés en este tipo de población radica en la posibilidad de tener una vía alterna a nivel cerebral para su recuperación funcional, esto podría deberse a que el aprendizaje de una segunda lengua permite una mejor compensación inter-hemisférica e intra-hemisférica, lo que permite una mejor recuperación después de una lesión cerebral. Para proponer un esquema de rehabilitación se sugiere una serie de actividades que se ajustarán a las necesidades de cada paciente. Con esta propuesta de intervención se pretende contribuir a la recuperación de la capacidad de comunicación de los pacientes, además de identificar los procesos cerebrales involucrados en cada una de las tareas cognoscitivas propuestas. Palabras clave: Lenguaje, afasia, bilingüe, rehabilitación

ABSTRACT

It has proven that brain functions are specialized, because a hemisphere predominates in certain functions, such as of language. It has been reported that aphasic patients can recover their communication skills once they have undergone a process of rehabilitation. Recently it has been given more attention or importance to therapeutic intervention of bilingual aphasic patients to recover speech by using one of the languages (either the mother tongue or the second language). The main goal of this paper is to approach the study and rehabilitation of aphasic bilingual patients (Spanish-English, mother tonguesecond language). The interest on this kind of population lies on the possibility of having an alternative pathway for function brain recovery, this could be a result of the fact that learning a second language allows a better compensation of the brain hemisphere and as a consequence a better recovery after brain injury. The proposed recovery scheme includes patient specific activities. This proposed scheme of intervention is aimed to contribute to the recovery of the patient communication skills and to identify the brain processes involved in each of the proposed cognitive activities. Key words: Language, aphasia, bilingual, rehabilitation

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INTRODUCCIÓN Uno de los procesos cognoscitivos más interesantes tanto por su complejidad y diversidad es el lenguaje, y es precisamente esta facultad cognoscitiva la que ha alcanzado un mayor desarrollo en la especie humana. La importancia de su estudio radica en lo esencial que es en nuestra vida cotidiana, ya que permite la comunicación con los demás; por otro lado, es responsable del rápido incremento de nuestro conocimiento, de la intensidad de nuestras relaciones interpersonales, y de la complejidad de nuestro pensamiento abstracto e imaginativo. La riqueza del lenguaje radica entonces en su capacidad simbólica, es decir, de la capacidad de generación y comprensión de símbolos lingüísticos y con ello producir y comprender un número ilimitado de palabras, frases, ideas, pensamientos, etc.; estas características básicas hacen que el lenguaje humano sea totalmente distinto a cualquier otro sistema de comunicación animal (Berko y Bernstein, 2000; Dick et al., 2001). En la actualidad, las nuevas tecnologías para analizar la neuroanatomía del lenguaje han transformado las relaciones entre cerebro y lenguaje, aunque hay aspectos teóricos que aun conservan su validez, por ejemplo, el hecho de que el hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje en la mayoría de las personas diestras, que las lesiones anteriores producen por lo general afasias no fluidas o que las lesiones posteriores generalmente causan lesiones fluidas. En contraste con esta visión esquemática, aunque clínicamente relevante, los estudios actuales de neuroimagen muestran una amplia participación del cerebro en muchas actividades lingüísticas. Así, la investigación contemporánea en neuroanatomía del lenguaje ha clarificado el grado en que todo el cerebro está implicado en los procesos de generación de lenguaje, por ejemplo: la producción verbal de una palabra implica las siguientes estructuras cerebrales: sistema activador reticular ascendente, cerebelo, ganglios basales, sistema límbico, algunas regiones del hemisferio derecho, las áreas del hemisferio izquierdo de Wernicke, de Broca y la motora suplementaria (Helm-Estabrooks, 2005). 2

Se sabe entonces, que las estructuras neuroanatómicas específicas nunca funcionan de manera completamente aislada de las otras áreas cerebrales, todas las habilidades cognoscitivas como es el caso del lenguaje, se llevan a cabo a partir de la interacción dinámica de múltiples regiones anatómicas, es decir, de redes neuronales superpuestas e interconectadas, ampliamente distribuidas por todo el cerebro y que realizan sus funciones neuronales específicas, tanto de forma secuencial como en paralelo (Helm-Estabrooks, 2005). Por otro lado, para tratar de entender la complejidad del lenguaje se ha propuesto abordarlo desde tres perspectivas: 1) Comprensión del lenguaje en distintos niveles, desde la percepción de los sonidos hasta la comprensión de frases, discursos o textos con un alto nivel de complejidad. 2) Producción del lenguaje, que va desde la producción de los distintos sonidos propios de una lengua determinada, iniciando con la repetición de sonidos, palabras y frases, hasta el habla espontánea o la producción de un discurso. En este rubro se investigan además, los efectos de las alteraciones del funcionamiento lingüístico de sujetos con lesiones cerebrales, en los que aparece una pérdida o deterioro de las reglas arbitrarias de asociación simbólica y estructuración lingüística, así como de la capacidad de generación de elementos verbales, y en los que las diferentes unidades de la lengua pueden estar afectadas en diferente magnitud, en su vertiente perceptiva, comprensiva, productiva o ambas. Así, los trastornos del lenguaje juegan un papel importante en la comprensión del procesamiento normal del lenguaje, ya que dichos funcionamientos patológicos permiten conocer los efectos de las alteraciones en distintas áreas y 3) Adquisición de la lengua materna o de una segunda lengua (Belinchón, et al., 1992; Vega y Cuetos, 1999; Berko y Bernstein, 2000). Respecto a los trastornos en el funcionamiento lingüístico, resulta pertinente resaltar que cualquier alteración grave del lenguaje afecta los distintos ámbitos de la vida cotidiana del individuo. Las relaciones interpersonales sociales y familiares se ven afectadas con un rápido decremento o pérdida de las relaciones laborales, 3

ya que de ser personas altamente productivas pasan a ser personas sociológica y económicamente dependientes. Por otro lado, el área cognoscitiva también va a verse afectada ya que la mayoría de las veces las lesiones cerebrales afectan a más de un sistema cognoscitivo tales como la atención, percepción, memoria o el razonamiento, que a su vez, se verán afectados conjuntamente con las capacidades verbales o comunicativas (Silveri y Misciagna, 2000; Vendrell, 2001; Dominey, et al., 2003). Siguiendo con este punto, uno de los trastornos de lenguaje más estudiados en el ámbito de la neuropsicología que reúne las características antes mencionadas es la afasia, que consiste en un deterioro adquirido del lenguaje oral, escrito o mímico, en su faceta de comprensión, producción o en ambas, a partir de una lesión cerebral localizada una vez que el lenguaje ya ha sido adquirido. Este trastorno se presenta tanto en personas monolingües como bilingües, siendo la segunda modalidad la que interesa en el presente trabajo. Pero, ¿Por qué el interés de trabajar con pacientes bilingües?. En primer lugar, mencionemos a manera de contexto, que nos encontramos en una sociedad en la que el conocimiento o dominio de dos o más lenguas por parte de un mismo individuo no es un fenómeno excepcional, sino más bien, una situación cotidiana y común para un número de personas cada vez mayor. Actualmente, existe una gran cantidad de instituciones educativas, no sólo a nivel nacional, en donde se estimula el manejo de dos o incluso más idiomas. Es evidente que nadie cuestiona este contacto interlingüístico, por el contrario, es bien recibido en nuestra sociedad puesto que abre una gran cantidad de oportunidades en distintas áreas del individuo, tales como la académica, social y laboral. Así, el bilingüismo ha conducido a neurofisiólogos y neuropsicólogos a cuestionarse acerca de la forma en que dos lenguas se procesan en el cerebro. A partir de este interés, surge relativamente reciente una línea de investigación que trata de desarrollar modelos teóricos que expliquen los procesos cerebrales que ocurren en personas bilingües, con y sin alteraciones cerebrales. 4

Los primeros fundamentos neurobiológicos de los pacientes bilingües, surgen a raíz de la recuperación dispar de los distintos idiomas, la hipótesis de los sustratos distintos de uno y otro lenguaje en el cerebro bilingüe, era la mejor explicación frente a los distintos patrones de recuperación (Paradis y Goldblum, 1989). Posteriormente, estas afirmaciones comenzaron a ser cuestionadas, ya que existen mayores precisiones en la formulación metodológica, y se cuenta además con el avance en los métodos de neuroimagen, por lo que algunos resultados recientes proponen que en este proceso existen sustratos neurobiológicos compartidos (Hull y Vaid, 2007). Actualmente no existe un consenso respecto a esta situación, por lo que neurofisiólogos, neuropsicólogos y psicolingüistas siguen en la búsqueda de la consolidación de modelos teóricos. Como se mencionó anteriormente, la afasia es uno de los trastornos mayormente estudiado, y una modalidad que empieza a cobrar relevancia es la afasia en bilingües. Además de la búsqueda de modelos teóricos que fundamenten la participación de distintas áreas cerebrales en el bilingüismo, de manera paralela se pretende conocer los factores responsables en el patrón de recuperación que sigue cada lengua después de una lesión. Con base en lo anteriormente expuesto, surge el interés por adentrarnos en el conocimiento de las afasias en pacientes bilingües, pero sobre todo, en su rehabilitación. Otro de los factores que motivó el inicio de este trabajo, radica en la escasa literatura que existe respecto a los patrones de recuperación, tanto en el ámbito de la comprensión como en el de la producción. El esquema de exposición desarrollado en el marco teórico del presente trabajo, intenta recoger los fundamentos teóricos que brinden solidez a la propuesta de rehabilitación. Así, dado el interés que ha generado el estudio del lenguaje desde sus orígenes, se hace una breve revisión al respecto (capítulo 1), una vez que se tiene una panorámica general de la génesis del lenguaje, nos adentramos al proceso de rehabilitación de un paciente bilingüe afásico, que inicia con la comprensión de la neuroanatomía del lenguaje (capítulos 2 y 3), así como de los 5

factores neurofisiológicos del bilingüismo (capítulo 4), posteriormente se revisa la neuropatología de la afasia (Capítulo 5). El éxito de un programa de rehabilitación de este tipo de desorden de lenguaje, se basa en las fortalezas del paciente, es decir, de las áreas conservadas en la cognición, la memoria y por supuesto la comunicación tanto verbal como no verbal, de ahí la importancia de realizar un diagnóstico preciso (Capítulo 6), que será entonces la base de la propuesta de intervención (capítulo 7). Con ello se pretende contribuir a un mejor manejo de la afasia en pacientes bilingües, sin que con ello se intente cubrir todos los aspectos presentes de este trastorno dada la complejidad del lenguaje. El presente trabajo tiene como propósito entonces, la aportación de una serie de estrategias que sirvan como base para la conformación de un modelo de intervención terapéutica que contribuya a la rehabilitación de pacientes con estas características. Con este tipo de propuestas de intervención, se podría por un lado, dar respuesta a las necesidades de recuperación de los pacientes bilingües afásicos, y por otro, contribuir a la investigación básica con un seguimiento a nivel neuroanatómico, ya que la rehabilitación en este tipo de pacientes no está ampliamente documentada, a diferencia de la que está dirigida a los pacientes afásicos monolingües. Los fundamentos teóricos expuestos tienen la intención de proporcionar evidencia a favor de la validez de algunos componentes y mecanismos implicados en el procesamiento del lenguaje, tanto en sus aspectos naturales como en las afasias, por otro lado, tener referentes teóricos que fundamenten la estrategia de rehabilitación. Centrar la propuesta en la población mexicana, supone además una contribución importante.

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CAPÍTULO 1. ORIGEN Y EVOLUCIÓN DEL LENGUAJE A lo largo de toda la historia ha existido un gran interés sobre los orígenes del lenguaje, es por ello que ha sido estudiado desde diversas disciplinas que han arrojado investigaciones contemporáneas en lingüística, antropología, psicología comparada y genética, cuyos resultados han permitido avanzar significativamente en la comprensión sobre los orígenes del lenguaje humano (Tallerman, 2005). La importancia del lenguaje radica en que es uno de los rasgos de conducta más distintivos de nuestra especie, ya que ningún otro animal se comunica de la manera en que lo hacemos nosotros. Por este motivo, sólo la comunicación humana puede ser llamada “lenguaje”, siendo los sistemas de comunicación entre animales “medios de transmisión de información no lingüísticos”. En este contexto, Chomsky (1968, en Campillo-Valero y García-Guixé, 2005) descarta que el lenguaje sea solamente una forma superior de alguna función animal, considera entonces que el lenguaje es un fenómeno cualitativamente nuevo y, como tal, no tiene una verdadera analogía dentro del mundo animal. En la actualidad se afirma que el lenguaje evolucionó en los seres humanos gracias a la tendencia instintiva para hablar, pero se sigue cuestionando cuándo se originó y cómo tuvo lugar esa evolución. Por un lado, se afirma que emergió tempranamente en la historia de los homínidos y, siguiendo un proceso de evolución lento y gradual, llegó a la forma moderna en tiempo reciente, por otro lado, se dice que el lenguaje tuvo una aparición muy tardía y sufrió una evolución muy rápida. Las bases en que se apoyan estos argumentos son muy variadas: algunas hacen referencia a la base anatómica, otras a las prácticas culturales, o bien, al establecimiento de nexos comparativos con los gritos o sonidos emitidos por diversos animales (Campillo-Valero y García-Guixé, 2005). Tratar de entender la evolución del lenguaje, nos conduce a su filogénesis que es de por lo menos dos millones de años atrás, al parecer dicha evolución ha tenido distintos grados sucesivos, es decir, el camino que conduce a él es la suma de 7

una serie muy diversa de aptitudes comunicativas. Esa capacidad comunicativa toma un rumbo distinto a partir de la aparición de un sistema de producción eficaz de sonidos (aparato bucofaringolaríngeo) y de un medio de identificación fonético/semántico que relaciona las combinaciones de sonidos con significados (gracias a la compleja red de conexiones neuronales que en gran parte se ignoran) (Campillo-Valero y García-Guixé, 2005). Otro aspecto que ha sido de gran interés es el referente a los cambios que ha sufrido el cerebro a lo largo de la evolución humana, estas variaciones se han podido constatar a partir del aumento progresivo de su volumen y mediante la determinación de ciertas áreas o regiones a partir de la elaboración de moldes endocraneales, sin embrago, no se tiene una base anatómica comprobada de la evolución de nuestro aparato bucofaringolaríngeo. Esta circunstancia ha permitido aceptar soluciones hipotéticas, cuyas bases son todavía discutibles (CampilloValero y García-Guixé, 2005). Es evidente que para poder hablar se necesitan unos órganos adecuados que hoy en día sólo poseemos los humanos, pero además se precisa tener algo que decir, sea por la necesidad de transmitir lo que pensamos a otras personas y que éstas nos comprendan, así como entender sus respuestas, con lo cual queda establecido un diálogo con plena conciencia de su contenido. : indudablemente, como dijo Tobias (1997), se habla con el cerebro. Revisemos entonces de manera general las estructuras anatómicas que posibilitan la articulación del lenguaje. Estructuras anatómicas que posibilitan el lenguaje articulado a) Encéfalo Como ocurre con muchas funciones mentales complejas, el lenguaje no puede ser delimitado a áreas cerebrales concretas, es decir, no existe un centro cerebral del lenguaje ya que es una función global. No obstante, se ha determinado que el hemisferio izquierdo está implicado en mayor medida con las funciones de 8

lenguaje, gracias a una gran variedad de estudios basados en sus trastornos se han podido localizar áreas específicas responsables de dichas patologías. Así, Broca determinó que las lesiones situadas en la región pre-rolándica de la tercera circunvolución inferior cerebral del hemisferio izquierdo, daban lugar a la afasia motora, en la que el paciente no puede articular palabras. Posteriormente, Wernicke describió la afasia expresiva, que consiste en la dificultad en la comprensión del lenguaje hablado, cuyo origen se localiza en la primera circunvolución temporal del hemisferio dominante. Actualmente se sabe que la transmisión de mensajes entre las áreas de Broca y Wernicke se realiza a través de los fasciculus arcuatus, sin embargo, no se conoce el mecanismo intrínseco por el que se rige nuestro encéfalo y cómo permite la asociación de fonemas, la comprensión gramatical, la asociación de ideas u otros muchos mecanismos imprescindibles para el lenguaje (Boyd y Silk, 2001). Respecto al volumen cerebral, se ha comprobado un progresivo aumento del mismo a lo largo de la evolución de los homínidos (Figura 1). El volumen cerebral aceptado para los australopitecinos oscila alrededor de 450-500 cm3, similar al de los chimpancés y se considera voluminoso para su talla, que no solía sobrepasar los 110 cm3. en las formas gráciles y los 140 cm3. en las robustas. En los H. habilis, el volumen se sitúa alrededor de los 700 cm 3, siendo su estatura algo mayor. La morfología de los H. erectus era similar a la del hombre actual, pero su encéfalo tenía un volumen aproximado de unos 1.000 cm3. H. sapiens neanderthalensis tenía un cerebro voluminoso, de unos 1.500 cm 3. Todos los H. sapiens sapiens, entre los que nos incluimos nosotros, tiene un volumen encefálico promedio de 1.400 cm3, con importantes oscilaciones que no siempre están en relación con el volumen corporal. No obstante, está demostrado que no existe una correlación directa entre el tamaño cerebral y la capacidad lingüística (Boyd y Silk, 2001).

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A

C

B

D

Figura 1. Esquema comparativo de las capacidades craneanas de un gorila actual (A), un representante del género Australopithecus (B), un espécimen de Homo erectus (C), y un humano actual (D). (Tomado de Campillo-Valero y García-Guixé, 2005).

Si bien es cierto que los cerebros no se fosilizan, la morfología del encéfalo en los homínidos se ha logrado estudiar mediante su modelado a partir del endocráneo. En estos moldes endocraneales se ha podido observar una morfología cerebral muy similar a la actual: todos son girencefálicos y en algunos suelen verse las improntas de las cisuras de Silvio (sulcus lateralis) y de Rolando (sulcus centralis), incluso, en ocasiones se puede apreciar en algunos moldes el área de Broca (pars triangularis). Estas estructuras también se observan en orangutanes, gorilas y chimpanés actuales, que solamente difieren en cuanto al volumen cerebral y en una menor operculización de la cisura de Silvio. Esta circunstancia, que consiste en una expansión de la corteza cerebral hacia el endoencéfalo, que en su fondo se amplía dando lugar a una cavidad virtual que origina el lóbulo de la ínsula (lobus insularis o ínsula), permite incrementar considerablemente la superficie cortical ocupada por las áreas neuronales (Campillo-Valero y García-Guixé, 2005). Por otro lado, Tobias (1997), afirma que en Australopithecus africanus, una especie de australopitecino, se dio un cambio estructural en las áreas de Broca y 10

Wernicke, más acusadas en H. habilis. Este mismo autor en 1973 identificó en el cráneo del espécimen OH 24 (H. habilis) impresiones del lóbulo parietal superior e inferior, en las que creyó identificar el área de Broca y parte del área de Wernicke, y desde 1979 defiende la capacidad lingüística de H. habilis. Al parecer, la observación de la pars triangularis del lóbulo frontal en moldes endocraneales no es tarea fácil por lo que existen dudas que su impronta se vea con frecuencia. En el caso de las intervenciones neuroquirúrgicas, tras la apretura de la duramadre, no siempre se determina con facilidad dicha área y requiere una meticulosa inspección para localizarla con exactitud (Campillo-Valero y GarcíaGuixé, 2005). En cuanto a la superficie endocraneal, en el momento del nacimiento aún no se observan impresiones digitales, debido a que éstas se forman durante la fase de expansión del cerebro y se visualizan a partir de los 2 años, alcanzando su máximo desarrollo a los 4-5 años, y lentamente se atenúan desapareciendo casi completamente a los 10 años (excepto en los techos de las órbitas). Algo similar ocurre con las cisuras de Silvio y de Rolando. Se cree que esta remodelación de la tabla interna se debe a la detención de la expansión encefálica alrededor de los 5 años, ya que el latido cerebral se amortigua por el líquido cefalorraquídeo situado en el interior de los espacios subaracnoideos y a partir de esa edad comienza el engrosamiento del hueso craneal que prosigue hasta la senectud (CampilloValero, 2002). b) Aparato bucofaringolaríngeo Es importante señalar que los humanos no tenemos un órgano fonador específico, el hecho de que las lenguas tengan una expresión fónico-acústica, donde el trabajo de ciertos órganos produce los sonidos y el aparato auditivo los capta, es el resultado de un largo y complejo proceso de evolución. Evolutivamente hablando, la producción de sonidos ha aparecido como una función secundaria, ya que los órganos que producen la fonación están diseñados para otras finalidades: 11

los pulmones y la laringe garantizan la respiración; la boca, los dientes y la lengua nos sirven para ingerir y masticar los alimentos (aparte de distinguir los diferentes gustos) y la nariz sirve para respirar así como para discriminar olores (CampilloValero, 2002). Desde los primeros homínidos hasta el Homo sapiens, ha habido como mínimo dos modificaciones importantes que han permitido la aparición del habla hace 2,5 millones de años: el grado de flexión de la base del cráneo junto con el descenso de la laringe (que forzosamente tendrá que ver con el hecho de caminar erguidos) y la modificación de algunos mecanismos respiratorios, que nos han permitido comer por un lado, o hablar y respirar a la vez por otro. En cambio, en el resto de los mamíferos, el esófago y la tráquea pueden funcionar simultáneamente. En los humanos, este descenso conlleva una pérdida de eficacia en la respiración y el olfato, pero se gana en la capacidad de modular una amplia serie de sonidos diferentes (Martin, 2003). Si bien es cierto que no existe un órgano específico fonador, la presencia del aparato bucofaringolaríngeo es esencial, pues de él depende la modulación del aire espirado que da origen a los sonidos, posibilitando así, el lenguaje articulado. La posición baja de la laringe es exclusiva del hombre moderno (Fig. 2). La glotis evita la entrada de los alimentos en la tráquea, circunstancia que nos impide deglutir y respirar al mismo tiempo, pues correríamos el riesgo de que lo que ingiriéramos, sólido o líquido, penetrase en nuestros pulmones poniendo en peligro nuestra vida, pero tiene la excepción de los bebés de nuestra especie que conservan la posición alta de la laringe hasta aproximadamente los dos años de edad (Campillo-Valero y García-Guixé, 2005).

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Figura 2. Diferencias anatómicas entre el aparato fonador de los primates y del humano (Tomado de Campillo-Valero y García-Guixé, 2005).

El descenso y alargamiento de la faringe, se observa tanto en la ontogenia como en la filogenia de la especie humana. A partir de los tres meses de edad, los bebés empiezan un descenso paulatino y lento de la laringe que culmina en una primera fase hacia los 3 o 4 años y, en una segunda y fase final, en la pubertad de los varones. Es por esta razón que durante la lactancia, un bebé puede amamantarse y respirar a la vez (al igual que en el resto de los mamíferos), al tener la laringe en una posición elevada que le permite conectarse con la cavidad nasal, cosa que no será posible en una etapa posterior (Martin, 2003). El aire espirado pasa por la hendidura de las cuerdas vocales y la lengua humana, cuya situación es muy posterior con relación a la faringe, modula su salida y es fundamental para la emisión de las palabras. La amplia motilidad de la lengua así como su gran sensibilidad permiten modificar la morfología de la cavidad bucal y los movimientos de los labios permiten completar las variaciones del trayecto que sigue el aire expelido y, de este modo, se originan los distintos sonidos del lenguaje. En los otros primates ocurre como en los bebés humanos: la laringe está situada en una posición muy elevada, circunstancia que les permite comer y respirar al mismo tiempo, pero les impide una modulación amplia de los sonidos. (Campillo-Valero y García-Guixé, 2005). Según Laitman (1986, en Campillo-Valero y García-Guixé, 2005) este descenso de la laringe que en la actualidad ocurre sólo en nuestra especie, empezó en H. ergaster/erectus. Esta hipótesis está basada en la observación del grado de 13

flexión de la base del cráneo, que se considera, es un reflejo de la posición de la laringe. En individuos adultos de nuestra especie la base del cráneo presenta una forma arqueada, mientras que en otros mamíferos y en los bebés humanos esta estructura es mucho más plana. Analizando esta característica en el registro fósil, este mismo autor concluyó que los australopitecinos dispondrían de una laringe en posición alta, similar a los chimpancés y que el descenso empezó en H. erectus, en el que la posición de la laringe equivaldría a la de un niño humano moderno de 8 años de edad. No obstante, la flexión de la base del cráneo completa, semejante a la de los humanos actuales, no se conseguiría hasta los H. sapiens arcaicos, hace unos 300,000 años. Por su parte, Krantz (1988, en Campillo-Valero y GarcíaGuixé, 2005) sostiene que el descenso de la laringe no tuvo lugar hasta hace 40,000 años, como resultado de un proceso evolutivo propio de nuestra especie. Este descenso de la laringe se ha relacionado con la habilidad articulatoria humana lo que contribuye a una mayor independencia de los procesos de fonación y articulación. Así, el descenso de la laringe y los cambios morfológicos que posibilitan la producción del habla deben haber ocurrido en parte durante la evolución de los homínidos y no como un cambio único durante la evolución humana. Estas adaptaciones anatómicas permitieron pasar de los ruidos, las onomatopeyas y las expresiones emocionales a las palabras (Ardila, 2006). Teniendo ya las palabras, las preguntas que se hace Ardila (2006) en este nivel son: ¿Cómo unir dos palabras para crear una unidad de más alto nivel (el sintagma)?, ¿Cómo marcar la relación entre las dos palabras?, ambos cuestionamientos dan pauta a la aparición de uno de los estadios importantes en el lenguaje: la gramática. El punto crucial en la aparición de la gramática no es la extensión

del

vocabulario,

lo

realmente

importante

es

tener

palabras

correspondientes a diferentes clases que puedan combinarse para formar una unidad de un nivel más alto (sintagma). Una de esas palabras es un nombre y la otra frecuentemente es un verbo.

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Así, uno de los cuestionamientos que se hace es cómo aparecieron los verbos, ya que crear un nombre no parece particularmente difícil partiendo de la hipótesis de que los nombres pueden crearse a partir de onomatopeyas, mientras que los verbos pueden crearse partiendo de los nombres, pero con el significado de una acción. Este autor supone entonces que los verbos y la gramática aparecieron simultáneamente en la evolución del lenguaje humano. Añade además que la gramática se asocia con habilidades práxicas orales, en consecuencia, los tres deben haber aparecido simultáneamente en la evolución del lenguaje humano, es decir, la utilización de verbos, el uso de la gramática y la secuenciación rápida de los movimientos con los órganos articulatorios requerida para producir los sonidos del lenguaje. Finalmente, Ardila (2006) afirma que el desarrollo del lenguaje humano parece correlacionarse con un incremento en el volumen del lóbulo temporal y que dicho incremento

pudo haber ocurrido

hace unos 200,000-300,000

años,

en

consecuencia, se podría suponer que los homínidos existentes antes del Homo sapiens pueden haber desarrollado algún sistema complejo de comunicación lexicosemántica. Como se ha podido apreciar en esta exposición, los seres humanos modernos somos el resultado de una serie de acontecimientos evolutivos. En el caso del lenguaje, las posibilidades de realizar hipótesis firmes son limitadas y hacer inferencias a partir de registros fósiles resulta inviable, pues es evidente que ni el lenguaje ni las principales estructuras biológicas relacionadas con el mismo (circuitos neuronales, partes blandas del aparato fonador, etc.) se fosilizan. Entonces,

para

tratar

de

realizar

dichas

inferencias

se

ha

recurrido

convencionalmente al análisis de determinadas evidencias secundarias presentes en el registro fósil y con ello brindar explicaciones de los distintos momentos por lo que ha atravesado el lenguaje en su evolución. Así, el camino recorrido por la humanidad con el equipo cerebral y bucofaríngeo que poseemos, ha sido extenso

15

y variado, se ha dejado atrás una larga serie de modelos precursores de muy distintas características hasta poseer el modelo actual. Hasta aquí se han expuesto algunos referentes teóricos desde el punto de vista anatómico acerca del origen y evolución del lenguaje, pero existen además otras teorías que tratan de fundamentar la génesis del lenguaje, que abarcan no sólo aspectos biológicos, sino también sociales. Teorías sobre el origen del lenguaje Mucho se ha cuestionado acerca de cuál fue el sustrato que permitió el origen del lenguaje, por lo que hay distintas teorías que intentan explicarlo, que básicamente se engloban en tres: a) Teoría gestual. Este modelo fue descrito originalmente por Hewes en 1973 (en Campiño-Valero y García-Guixé, 2005), quien propuso que la necesidad de emplear las manos en dos cosas a la vez (usar herramientas y comunicarse mediante gestos durante la caza) habría servido de presión selectiva para la transferencia del lenguaje gestual al vocal/oral. Posteriormente se sugirió que el primer tipo de lenguaje que usaron nuestros ancestros era un lenguaje de signos, ya que al no tener unos órganos que les permitieran expresarse a través del lenguaje oral, su forma de comunicación tuvo que ser gestual (Corballis, 2003). b) Teoría social. Considerando que existe una necesidad de contacto interpersonal, se dice que el lenguaje pudo haber surgido como sonidos que señalaran tanto identidad, pertenencia y solidaridad. Otros elementos a destacar en el origen social del lenguaje se encuentran: el papel del trabajo como causa que determinó el progreso de la comunicación oral. El hecho de compartir comida, obligaría a

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actitudes de cooperación y por lo tanto, precisaría de un lenguaje para regularlo (Campillo-Valero y García-Guixé, 2005). Para Campillo-Valero y García-Guixé (2005), la teoría social posee una gran capacidad explicativa, ya que establece una relación entre comportamiento social, lenguaje, elaboración de artefactos y desarrollo cerebral. A lo largo de la evolución del género Homo se toma como punto de partida el bipedismo, que dejó las manos libres permitiendo fabricar y transportar herramientas, lo que contribuyó a un aumento de la capacidad craneal. Estas características son un buen indicio relativo para la aparición de capacidades cognitivas nuevas (inteligencia, lenguaje, etc.). Todo parece indicar que el lenguaje sólo pudo aparecer en una especie en la que el proceso de simbolización, aunque primitivo, fuese ya muy activo (sueños, rituales, supersticiones, etc.). Este proceso de simbolización va ligado a una complejidad social e implica una vida comunitaria muy intensa. Así, aparte de los indicios anatómicos, se considera de gran importancia los indicios culturales sobre el origen del lenguaje. Por ejemplo, construir herramientas es una tarea compleja, ya que requiere una selección previa de los materiales (planificación), contar con una técnica precisa para golpear los núcleos de piedra de la forma adecuada y elegir los fragmentos idóneos en función del tipo de instrumento que se quiere obtener. Si a todo este proceso se añade la transmisión de estos conocimientos a la descendencia, implica una habilidad cognoscitiva muy desarrollada (Tobias, 1997). c) Teoría neurobiológica. Bajo esta perspectiva, la presencia de determinadas áreas cerebrales (áreas de Broca y de Wernicke), la lateralización cerebral, así como la modificación de la laringe,

son

los

elementos

necesarios

para

que

surja

el

lenguaje,

independientemente de cualquier otro factor social o biológico. Relacionada con esta teoría, se encuentra la hipótesis del hombre cazador, la cual no intenta dar argumentos acerca del origen del lenguaje, sino que brinda elementos relacionados a la lateralidad cerebral. 17

d) Hipótesis del hombre cazador. A partir esta hipótesis se intenta explicar de dónde proceden las diferencias sexuales en habilidades cognoscitivas, justificando en el comportamiento de nuestros ancestros por qué los hombres destacan en las tareas visuo-espaciales, mientras que las mujeres realizan mejor las lingüísticas. La hipótesis del hombre cazador extendida hacia el terreno cognoscitivo, sostiene a este respecto que nuestros antepasados remotos organizaban su vida en torno a la caza y su sustento, y por lo tanto su supervivencia dependía de ella. En esos tiempos, y siguiendo un rol social establecido, los varones se organizaban en grupos y salían a cazar. Esa era su actividad principal, en la que ocupaban la mayor parte de su tiempo; era, además, una actividad típicamente cooperativa, es decir, que la mayoría de las veces cazaban en grupo, por lo que debían comunicarse entre ellos. Sin embargo, para esa comunicación no podían utilizar la palabra, ya que el lenguaje articulado alertaba a sus presas (mamíferos en su mayoría) que huían inmediatamente. Además, con sus voces podían llamar la atención de depredadores que pondrían en peligro su integridad física. Por todo ello, los hombres cazadores se conducían en silencio y se valían, en todo caso, de la comunicación visual (Burgues, 2006). Las mujeres, siguiendo el rol social que les correspondía, se quedaban en el asentamiento criando a sus hijos. Una de las tareas más importantes de esta crianza era enseñarles a hablar. Para ello, las mujeres pronunciaban en repetidas ocasiones una gran variedad de sonidos con el fin de que aquéllos les imitasen, fomentando así el habla de los pequeños. De esta manera, mientras las mujeres utilizaban el lenguaje como herramienta de enseñanza en sus labores, los hombres lo evitaban en las suyas. Esta podría ser una razón acerca de por qué el hombre y la mujer han evolucionado de forma distinta en cuanto a sus habilidades cognoscitivas. Esta aproximación teórica es la que trata de explicar la distinta organización funcional del cerebro para las habilidades visuo-espaciales y el lenguaje en uno y otro sexo (Burgues, 2006). 18

CAPÍTULO 2. LATERALIDAD CEREBRAL Cuando se aborda el tema de lenguaje, es importante hablar de lateralidad cerebral puesto que este fenómeno fisiológico está vinculado con la producción lingüística, así como con otras capacidades. Cabe mencionar que en múltiples ocasiones son utilizados los términos de dominancia o asimetría como sinónimos de este concepto, es por ello que una vez expuestas las particularidades de la lateralidad, se especifican las correspondientes a dominancia y asimetría. a) Lateralidad. Iniciemos entonces con el concepto de lateralidad, según Frost et al. (1999), se refiere a la limitación de estímulos a un hemisferio, el lugar donde el estímulo va a ser procesado, por ejemplo, al taparnos el ojo derecho, la información será dirigida al hemisferio izquierdo. Por su parte Portellano (1992), la describe como el lado del cerebro que controla una determinada función, aunque más frecuentemente se idealiza como el predominio funcional de un lado del cuerpo sobre el otro, manifestándose en la utilización preferente de una mano, pie, ojo y oído. Se sabe también que lenguaje es uno de los procesos cognoscitivos lateralizados más estudiados. Una de las poblaciones objetivo para el estudio de este fenómeno son los sujetos neurológicamente sanos, en los que se ha encontrado que el estilo de procesamiento de los dos hemisferios es diferente, así, el hemisferio derecho se vincula a un procesamiento holístico, mientras que el hemisferio izquierdo se relaciona con un procesamiento analítico (Barroso y Nieto, 2001), pero se plantea además que la superioridad de este hemisferio para procesar material de naturaleza verbal no es absoluta (Barroso y Nieto, 1988). En pacientes con el cerebro hendido se ha podido observar con mayor precisión el grado de lateralización del cerebro, ya que al separar el cuerpo calloso se encontró que el hemisferio izquierdo está vinculado principalmente con procesos analíticos, ejecuta preferentemente las funciones lógicas o matemáticas, y en especial está relacionado con la generación y comprensión del lenguaje; mientras 19

que el hemisferio derecho se ha relacionado con el manejo de la ubicación espacial, procesamiento de información integral, comanda principalmente las funciones emocionales, creativas y musicales (del Río-Portilla, 2005). b) Dominancia. El concepto de dominancia cerebral parte de la idea de que un hemisferio es el rector o controlador principal de la conducta (generalmente el hemisferio izquierdo) y que su contraparte diestra juega un papel accesorio o secundario; desde esta perspectiva se sobreestima el papel de un hemisferio y se subestima el otro, cuando en realidad tienen funciones diferentes y complementarias sin que predomine ningún juicio de valor. No obstante lo anterior, se sigue utilizando como una cualidad hacia el uso preferente de un hemisferio (del Río-Portilla, 2005). Por su parte, Portellano (1992) plantea que la dominancia es el predominio relativo de un hemisferio cerebral en la realización de una determinada función cognoscitiva, generalmente hace referencia al hemisferio que controla el lenguaje. Al igual que el término de lateralidad, el término de dominancia hemisférica también ha sido aplicado al lenguaje, así, se ha definido como la especialización hemisférica cerebral para el procesamiento de material lingüístico, en otras palabras, es la capacidad de alguno de los hemisferios para el manejo de los signos lingüísticos en su forma oral o escrita tanto en la comprensión como en la expresión (Ardila y Rosell, 1992). Una versión menos radical de la misma idea básica, sostiene que el hemisferio dominante contiene la mayoría de estructuras relevantes para el lenguaje respecto al otro hemisferio. Esta es una de las propuestas recientes acerca de la dominancia cerebral, en la que se acepta el hecho de que ambos hemisferios participan en diferentes grados en distintos componentes de la función verbal (Helm-Estabrooks, 2005).

20

En general se está de acuerdo en que más del 95% de las personas diestras poseen una dominancia para el lenguaje en el hemisferio izquierdo, a pesar de esto, con la evolución del concepto de dominancia cerebral se ha ido aceptando el hecho de que, incluso en los diestros, el hemisferio derecho contribuye en aspectos prosódicos y pragmáticos del lenguaje, lo que puede ser de gran relevancia

para

la

rehabilitación

verbal

(Helm-Estabrooks,

2005)

y

es

precisamente en pacientes afásicos recuperados que se ha demostrado la participación del hemisferio derecho en procesos lingüísticos (Leger et al., 2002). Podría decirse entonces que entre los términos lateralidad y dominancia se observa una característica común: la especialización de funciones; en el caso de la lateralidad, se puede decir que es más específica, limitándose a una o varias áreas de uno o ambos hemisferios, y para el caso de la dominancia la especialización sería más general, siendo izquierda o derecha del cuerpo (del RíoPortilla, 2005). c) Asimetría. Se define como la participación de ambos hemisferios cerebrales en la conducta, aunque de manera diferenciada y cada uno con distinto peso específico en una determinada función (Portellano, 1992). Del Río-Portilla (2005), también considera que en la asimetría existe la participación de ambos hemisferios, sólo que uno de ellos tiene más peso en el proceso conductual y cognitivo, por ejemplo, en el caso del lenguaje se ha descrito una mayor participación del hemisferio izquierdo, mientras que la prosodia y entonación de las oraciones es realizada en el hemisferio derecho, por lo cual se afirma que son complementarios. El conocimiento de la asimetría funcional se ha logrado estudiando los síntomas que presentan los pacientes con una destrucción total o casi total de un hemisferio cerebral, o bien, con el comportamiento de pacientes epilépticos con crisis intratables farmacológicamente y en los que se practica una sección terapéutica del cuerpo calloso, la comisurectomía, que conlleva el funcionamiento por 21

separado de cada hemisferio (Ortiz-Siordia et al., 2008). Las funciones asimétricas más significativas, aunque no las únicas, son: lenguaje hablado, leído y escrito, ritmos y melodías, conocimientos de los rostros, del espacio, de las formas geométricas y de los objetos (Gil-Verona et al., 2003). Actualmente se piensa que las capacidades lingüísticas y espaciales son asimétricas en el hombre, ya que el lenguaje depende del hemisferio izquierdo, y el reconocimiento espacial depende del derecho, mientras que en las mujeres ambas capacidades están distribuidas más simétricamente en ambos hemisferios (Ortiz-Siordia et al., 2008). Como se puede apreciar, distintos autores utilizan cualquiera de los tres términos para referirse al lenguaje, la diferencia radica en el peso que se le da en cada uno de ellos. De acuerdo a la literatura revisada, el término mayormente utilizado para referirse al lenguaje es el de lateralidad, pero al parecer la lateralización tampoco es absoluta, ya que se opone a la notable capacidad plástica del cerebro, por ejemplo, para compensar lesiones del hemisferio izquierdo en el hemisferio derecho, por lo que se ha descrito que el hemisferio derecho también tiene una participación relevante en el lenguaje. Participación del hemisferio derecho en el lenguaje. Desde el trabajo pionero de Broca en 1865, se sabe que el hemisferio izquierdo es el centro lingüístico por excelencia responsable de nuestra comprensión y uso del lenguaje, y que las lesiones en este hemisferio, especialmente en la zona temporal y frontal producen graves trastornos lingüísticos. No obstante, los estudios realizados en las últimas décadas muestran que el hemisferio derecho posee también ciertas capacidades lingüísticas (Monsalve y Cuetos, 1996). Se ha demostrado entonces, que el hemisferio derecho permite identificar las letras individuales (Zaidel, 1998), reconocer ciertas palabras, especialmente si son concretas (Eviatar et al., 1990; Rastatter y McGuire, 1990), sustantivos frecuentes (Nieto et al., 1999) o realizar el procesamiento semántico (Taylor et al., 1999). No 22

obstante, tiene ciertas limitaciones ya que no puede procesar pseudopalabras o palabras desconocidas y tiene dificultades además en el procesamiento de los verbos (Nieto et al., 1999). En términos generales, el hemisferio derecho es más lento que el izquierdo en procesar las palabras, posiblemente debido a que tienen estilos distintos, al parecer el hemisferio derecho activa los conceptos semánticos de una manera más difusa y lenta, mientras que el izquierdo los activa de una manera más focalizada y por ello más rápida (Taylor et al., 1999). Diferencias sexuales en habilidades cognoscitivas a partir del sistema nervioso Las diferencias sexuales en habilidades cognoscitivas han sido estudiadas desde diversas disciplinas tales como la antropología, la sociología, la filosofía, la psicología y las neurociencias. Desde la óptica de las neurociencias, se ha evidenciado que existen diferencias en la organización funcional del cerebro de hombres y mujeres, diferencia que, como se mencionó en el capítulo anterior, tienen bases biológicas, pues han sido fijadas por la huella de la evolución, sin olvidar la participación de las influencias sociales y medioambientales o contextuales, que juegan un papel muy importante en la teoría de la integración y en la evolución de las diferencias mentales entre los sexos (Burges, 2006). Iniciemos por mencionar que varones y mujeres son atraídos hacia distintas actividades desde edades muy tempranas. Los niños generalmente realizan actividades que les permite agudizar sus capacidades espaciales, sus juegos que se realizan generalmente en grupos, incluyen actividades que implican un mayor movimiento y destreza física, mientras que las niñas se involucran con mayor frecuencia en experiencias que favorecen su capacidad para establecer relaciones interpersonales (Ramos, 2001).

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Desde la infancia son evidentes las diferencias sexuales en algunas habilidades. Las niñas sobresalen en actividades que implican la coordinación motora fina, memoria, razonamiento abstracto y cálculos aritméticos. Ya en la etapa adulta, las mujeres responden de manera más rápida y eficiente a todos los estímulos sensoriales, por ejemplo, perciben más fácilmente cambios en el tono y el volumen de la voz, tienen mejor memoria visual, visión periférica, mayor sensibilidad táctil y reaccionan con mayor rapidez y agudeza al dolor, aunque tienen mayor resistencia al dolor crónico. Por otra parte, también se ha encontrado que ejecutan mejor tareas que requieren cambios rápidos de atención y precisión, asimismo tienen mayor habilidad para realizar distintas actividades a la vez (Ramos, 2001). Los niños por su parte, muestran una mejor coordinación motora gruesa, tienen mayor facilidad para realizar actividades que implica moverse en el espacio, sus habilidades espaciales se manifiestan en transformación mental de figuras, armado de rompecabezas y dependen menos que las niñas de claves externas para guiar su conducta. En la etapa adulta los varones siguen mostrando ventaja en actividades que requieren habilidades espaciales, tales como orientación en el espacio, rotación mental ó transformación mental de formas; son más hábiles en la ejecución de pruebas de razonamiento matemático y principios geométricos (Ramos, 2001). Es importante destacar que las diferencias en algunas habilidades cognoscitivas varían con la edad, por ejemplo, en los primeros años de escolarización las niñas muestran un mejor desempeño en las tareas matemáticas, situación que se ve disminuida posteriormente ya que en los niveles de enseñanza media superior y superior se invierte esta situación, siendo los varones quienes muestran una mejor ejecución en las tareas matemáticas; en cuanto a las diferencias en la cantidad de vocabulario y comprensión de lectura que inicialmente favorece a las niñas disminuye con la edad (Ramos, 2001). Respecto a las habilidades espaciales que muestran los varones desde la infancia, éstas se mantienen independientemente de la edad (Ramos, 2001; Weissa et al., 2003). 24

Un factor interesante a considerar es la auto-percepción de las habilidades que se posee y al género al que se pertenece, para indagar esta situación, Weissa et al. (2003), evaluaron la magnitud de la diferencia entre los sexos en cuanto a funciones verbales y viso-espaciales, correlacionaron los resultados con un índice de auto-percepción de estas habilidades entre hombres y mujeres sanos. En general se encontró que las mujeres tuvieron un mejor rendimiento que los varones en la mayoría de los test verbales, por su parte, los hombres mostraron un mejor rendimiento que las mujeres en las tareas viso-espaciales. En cuanto a la escala de auto-percepción los varones consideraron sus habilidades espaciales significativamente superiores a las mujeres, mientras que las mujeres no estimaron tener habilidades verbales superiores a los hombres. Como se puede apreciar, hombres y mujeres presentan diferencias en algunas conductas y habilidades cognoscitivas, y, si partimos de que toda conducta es generada y regulada por el sistema nervioso central, cabría esperar que existan diferencias a nivel anatómico, funcional, o ambos en dicho sistema. A continuación se describen algunas de esas diferencias existentes. a) Diferencias anatómicas. Existe un consenso general en la comunidad científica que respalda la hipótesis de las diferencias de género en habilidades cognoscitivas, así, se han llevado a cabo un gran número de investigaciones con las que se intenta explicar el porqué de estas variaciones. En este contexto, Ankey (1995) y Gur et al. (1999), afirman que las diferencias sexuales en las habilidades cognoscitivas se deben a diferencias en el tamaño del cerebro, y a la cantidad de materia gris y materia blanca que componen el mismo, factores que se vinculan con el desempeño en pruebas en las que se evalúan capacidades espaciales y verbales. Estos autores también atribuyen las diferencias en habilidades cognoscitivas entre los géneros a diferencias sexuales en la organización cerebral, afirman que los hombres tienen una mayor lateralidad, es decir, las funciones cerebrales están expresadas con mayor participación por uno de los dos hemisferios, mientras que las mujeres 25

utilizan más los dos hemisferios para razonar. A continuación se mencionan algunas de esas diferencias respecto a la organización cerebral.

b) Diferencias funcionales La teoría más importante acerca de las diferencias sexuales en la organización del cerebro, sostiene que si las mujeres y los hombres difieren en sus aspectos cognoscitivos, es por la manera en la que sus hemisferios están especializados en las diferentes tareas o funciones (Kimura, 1987; Kimura, 1992a). Podemos encontrar además tres enfoques distintos en cuanto a la explicación cerebral de las diferencias mentales existentes entre los sexos: a) las diferencias en lateralidad, b) las diferencias intrahemisféricas, y c) el tamaño del cuerpo calloso. -

Lateralidad cerebral en hombres y mujeres. Este enfoque sostiene que las mujeres son más bilaterales que los hombres en sus funciones cognoscitivas, mientras que en los hombres su cerebro está más lateralizado. De acuerdo con la hipótesis de la mayor bilateralidad en la mujer, el cerebro femenino tendría repartidas las funciones verbales en ambos hemisferios, de manera que la función visual comparte su espacio neural con la verbal en el hemisferio derecho. El cerebro masculino, por el contrario, tendería a tener centradas sus habilidades verbales en el hemisferio izquierdo y el derecho sería utilizado exclusivamente para las tareas espaciales (Burges, 2006).

-

Diferencias intrahemisféricas. Este enfoque se refiere a la focalización de las habilidades cognoscitivas dentro de cada hemisferio. Existe una hipótesis firme (Kimura y Harshman, 1984; Kimura, 1987) que sostiene que las áreas del lenguaje están más focalizadas en el hemisferio izquierdo en las mujeres, específicamente en la región anterior o frontal de éste, mientras que en el hombre se encuentran más difusas a lo largo de todo el hemisferio izquierdo (Kimura y Harshman, 1984). Esta hipótesis no afirma la idea de una mayor lateralidad masculina y una bilateralidad femenina, sino 26

que sostiene que se da una mayor focalización intrahemisférica femenina, por lo que el cerebro masculino y femenino difieren en cómo están representadas las funciones dentro de cada hemisferio (Kimura 1992a). La conclusión a la que se llega con este enfoque es que existen diferencias en la organización del cerebro para el habla y las funciones motoras, y esas diferencias se encuentran dentro de la organización funcional del hemisferio izquierdo (Burges, 2006). -

El tamaño del cuerpo calloso. Un tercer enfoque acerca de las diferencias sexuales en el cerebro de hombres y mujeres, se centra en la banda de fibras neuronales que conecta ambos hemisferios (cuerpo calloso) como la región más importante para la diferenciación cognoscitiva de los sexos. El cuerpo calloso es más largo y tiene mayor conexión entre las células neurales de los hemisferios en las mujeres que en los hombres. Este tercer enfoque puede relacionarse con el primero, para argumentar la mayor bilateralidad, ya que si el cuerpo calloso es mayor en las mujeres eso significa que existe una mayor conexión entre ambos hemisferios (Burges, 2006).

Es evidente entonces que entre los dos hemisferios existen diferencias anatómicas y funcionales, pero debemos tener presente que además de los factores neurofisiológicos, también participan en dichas diferencias los factores endocrinos y los factores socioculturales. c) Factores endocrinos La organización estructural del cerebro se produce en una etapa precoz de la vida, e intervienen en ella las hormonas sexuales. Diversos estudios realizados en este campo sugieren que el cerebro de los hombres se organiza de una manera distinta al de las mujeres desde una edad muy temprana, las hormonas sexuales dirigen esta diferenciación durante el desarrollo, existiendo una relación entre los niveles 27

de determinadas hormonas y la estructura cognoscitiva de la edad adulta (Gouchie y Kimura, 1991). Uno de los hallazgos en relación a este tema, es que las pautas cognoscitivas pueden seguir siendo sensibles a las fluctuaciones hormonales a lo largo de toda la vida, así, trabajos iniciados por Hampson y Kimura (1998) han demostrado que el rendimiento de las mujeres en determinadas tareas cambia a lo largo del ciclo menstrual, por ejemplo, los niveles altos de hormonas corresponden a una relativa disminución en la capacidad espacial (Halpern y Tan, 2001; Tropp y Markus, 2001). d) Factores socioculturales Diferentes investigaciones en este campo han puesto de manifiesto que tanto factores socio-culturales como la alfabetización, pueden afectar las estrategias cognoscitivas para resolver problemas y situaciones, pero no modifican realmente la organización hemisférica. Si las diferencias sexuales en la cognición se debieran únicamente a lo socio-cultural, éstas deberían ser reforzadas con el tiempo, lo que no es así, ya que las diferencias en las capacidades lingüísticas se atenúan con el tiempo y las diferencias en las capacidades espaciales se mantienen estables. Es difícil pensar que los factores socioculturales por sí solos expliquen estas diferencias (Amunts et al., 2000). Una vez que se tiene una perspectiva de los factores que dan origen a las diferencias sexuales, a continuación se describen aspectos neurofisiológicos que participan en el lenguaje.

28

CAPÍTULO 3. ESTRUCTURA CITOARQUITECTÓNICA Y ACTIVACIÓN DE LAS ÁREAS DE LENGUAJE. La corteza cerebral humana difiere con respecto a la corteza de los mamíferos inferiores, tanto por su mayor cantidad de corteza asociativa como por el grado de diferenciación y especialización regional. Áreas especializadas se diferencian en la neocorteza y en el tálamo (complejos areonucleares). Porciones de la pars opercularis y triangularis de la circunvolución frontal inferior (área de Broca) junto a la región temporal posterior (área de Wernicke) son esenciales para la producción y comprensión del habla humana. El lóbulo frontal por delante de las áreas 6 y 8 de

Brodmann

representa

una

adquisición

filogenética

tardía,

solamente

desarrollada en los primates y también en el hombre, que sirve de sustento a actividades altamente discriminativas vinculadas con la planeación, ejecución y control de tareas que requieran selección de programas y flexibilidad para su aplicación. El lóbulo temporal, en su sector anterolateral, tiene áreas solamente compartidas con los primates (como el área 20), o exclusivas del hombre (área 38), importantes a la hora de valorar la significación vital de los acontecimientos intelectualmente captados (Etchepareborda y López-Lázaro, 2005) Organización citoarquitectónica de la corteza cerebral humana y activación de las áreas de lenguaje. Un referente para la organización arquitectónica de la corteza cerebral es el modelo propuesto por Brodmann (Figura 3).

Figura 3. Áreas de Brodmann. Tomada de http//www.sistemanervioso.com

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Siguiendo este modelo, Etchepareborda y López-Lázaro (2005), esquematizan las áreas sensoriales y motoras de la siguiente forma: a) Áreas sensoriales o aferentes. Constituyen la integración y formulación del lenguaje interno (Tabla 1). -

Área auditiva primaria (41 de Brodmann). Localizada en la primera circunvolución de Heschl y con funciones de recepción del estímulo señal.

-

Área auditiva secundaria (42 y 22 de Brodmann). Reconocimiento de los sonidos.

-

Área auditiva terciaria (21 de Brodmann). Interpretación final de los sonidos. En relación directa con el pliegue curvo, área de asociación sensorial.

-

Circunvolución del pliegue curvo o angular (39 de Brodmann). La función de esta área es asociar las imágenes visuales de los objetos y de las letras con las imágenes auditivas de sus nombres, así como de las imágenes somestésicas de los objetos con sus correspondientes imágenes visuales no verbales y verbales e imágenes auditivas de sus nombres; es el área donde se efectúa el llamado intercambio sensorial. El borde superior del pliegue curvo en los límites con el área 19 (cisura interparietal) está relacionado con el intercambio auditivo-visual de figuras y símbolos matemáticos (Rodríguez y Velasco, 1983).

-

Área de la formulación del lenguaje de Nielsen (37, 21 y 22 de Brodmann). En ella estarían contenidos los engramas de neuronas esenciales para la organización de palabras, frases y oraciones gramaticalmente correctas. Esta área permite una organización o formulación del lenguaje, la cual integraría un circuito neuronal automático, que precisamente sirve para automatizar el lenguaje.

- Área visual primaria (17 de Brodmann). Funciones receptoras. 30

-

Área visual secundaria (18 de Brodmann). Reconocimiento de los objetos.

-

Área visual terciaria (19 de Brodmann). Interpretación final de los objetos y evocación visual. Tabla 1. Áreas sensoriales o aferentes: integración y formulación del lenguaje interno (Tomado de Etchepareborda y López-Lázaro, 2005). Área Sensorial o aferente Función Área auditiva primaria (41 de Brodmann)

Recepción

Área auditiva secundaria (42 y 22 de Brodmann)

Reconocimiento

Área auditiva terciaria (21 de Brodmann)

Interpretación

Circunvolución del pliegue curvo o angular (39 de Brodmann) Área de la formulación del lenguaje de Nielsen (37, 21 y 22 de Brodmann). Área visual primaria (17 de Brodmann).

Asociación de imágenes visuales y auditivas

Área visual secundaria (18 de Brodmann).

Reconocimiento

Área visual terciaria (19 de Brodmann).

Interpretación

Formulación Recepción

b) Áreas motoras o efectoras (Tabla 2). -

Área motora primaria (4 de Brodmann). En esta área se lleva a cabo la representación motora de los diferentes segmentos del cuerpo, con el homúnculo de Penfield invertido, es decir, los órganos fonadores estarían representados en la parte baja, los miembros superiores en la parte media y los miembros inferiores en la parte alta. Las neuronas de estas áreas son puramente motoras.

-

Área cinética premotora (17 de Brodmann). La corteza premotora tiene funciones motoras y cognoscitiva. Incluye el área 6 de Brodmann y la corteza arcuata. Su función es controlar los movimientos oculares: sacádicos, voluntarios y en parte aquellos necesarios en el seguimiento o búsqueda de objetos. El área cinética premotora manual o centrofrontal de la escritura de Exner contiene las neuronas que integran los programas de 31

movimiento necesarios para la escritura automática. El área 6 también es corteza agranular y puede ser dividida en dos partes, la superficie lateral es el área premotora que selecciona los movimientos y puede realizar aprendizajes motores y visuomotores. Por otro lado, la zona medial es la llamada área motora suplementaria. Esta área suplementaria participa de la selección de movimientos, inicio del habla y en la secuenciación temporal de movimientos múltiples. -

Opérculo frontal (44, 45 y 47 de Brodmann). El opérculo frontal incluye tres partes: pars opercularis (área 44), pars triangularis (área 45) y pars orbitalis (área 47) de la circunvolución frontal inferior. El área 44 del lado izquierdo constituye el área de Broca. Esta zona corresponde a una corteza asociativa motora que integra los aspectos activadores (límbicos) del lenguaje, los aspectos semánticos (conexiones posteriores) y los aspectos de planificación motora involucrados en la iniciación del habla. Los estudios de Wise et al. (1999), han demostrado la participación de la ínsula izquierda y de la corteza premotora en la planificación articulatoria. En el área de Broca se encuentran las neuronas encargadas de integrar los programas motores necesarios para el lenguaje oral automático o para el control del lenguaje articulado. El área 44 del lado derecho está relacionada con la prosodia del lenguaje y los gestos emocionales, aunque se sabe que es necesaria la participación del lado izquierdo en la comprensión de los contrastes tonales y del estrés lexical.

-

Área prefrontal o área asociativa frontal (10, 24, 32 y 46 de Brodmann). Incluye los procesos mentales de control funcional en la elaboración y producción del lenguaje (planificación, programación, memoria de trabajo, comparación con modelo teórico, monitorización prefuncional, corrección de la producción y monitorización posfuncional).

32

Tabla 2. Áreas Motoras del lenguaje. (Tomado de Etchepareborda y López-Lázaro, 2005). Área Motoras

Función

Área motora primaria (4)

Articulación motora

Área cinética premotora (17)

Función motora y cognitiva

Opérculo frontal (44, 45 y 47)

Planificación

Broca-corteza asociativa motora

Iniciación del habla y del lenguaje

Área prefrontal o área asociativa frontal (10, 24, 32 y 46 de Brodmann)

Elaboración y producción del lenguaje

Una vez descrita de manera general la estructura citoarquitectónica del lenguaje, a continuación se describe la sincronización que existe entre las áreas del cerebro durante la realización de tareas específicas de lenguaje, tales como: la lectura silenciosa, el habla automática y la prosodia emocional. Actividad cerebral durante el proceso de lectura silenciosa Salmelin y Kujala (2006), han estudiado el proceso de lectura silenciosa a través de la magnetoencefalografía (MEG) en personas sin historia de lesión cerebral, con base en sus resultados, describieron que cuando el lector ve una palabra familiar, la reconoce en un principio letra por letra e integra esta información en los dos hemisferios de la corteza visual u occipital, después, la palabra se redacta en su totalidad en sincronización con el área temporal y se logra una conexión occipitotemporal izquierda. Posteriormente, en forma simultánea, se da lo que se conoce como “proceso de ruta dual” (Coltheart, 1993), en el que se integra el significado de la palabra o proceso semántico y la forma de sus sonidos o proceso fonológico en las distintas áreas de la corteza temporal izquierda y la parte inferior de la corteza frontal izquierda. La comprensión se logra con la participación de la corteza temporal media en su hemisferio izquierdo (Salmelin y Kujala, 2006). De acuerdo con el modelo de influencia léxico-semántica y fonológica (Coltheart, 1993) en la lectura de palabras desconocidas no se da un proceso léxicosemántico, sino que las palabras se reconocen letra por letra, convirtiendo cada grafema según su correspondiente fonema, lo que constituye la ruta fonológica. 33

Las palabras conocidas y las desconocidas se procesan simultáneamente y el análisis se inicia con la secuencia de las letras antes que el análisis de su significado. Después del análisis en la corteza visual, continúa el análisis secuencial o prelexical en la corteza occipitotemporal izquierda, lo que da como resultado una activación indistinta, ya sea que se trate de palabras conocidas, palabras desconocidas o las secuencias de consonantes y vocales (Cornelissen, 1993). La actividad neurofisiológica del análisis léxico-semántico de palabras escritas se determinan usando sílabas u oraciones, que sirven para contextualizar y determinar si la palabra es o no conocida para el lector y si éste puede comprender su significado. La activación en el cerebro es más intensa cuando las palabras u oraciones finales son semánticamente incorrectas o desconocidas y requieren de un mayor análisis cognoscitivo. Cuando el lector puede prever las palabras finales de una oración, esta activación no existe (Ortiz-Siordia et al., 2008). Varela et al. (2001), proponen que para activar estas funciones cognoscitivas existe una conectividad entre grandes redes neuronales, más que procesos específicamente localizados en el cerebro; esta conectividad ocurre en estas áreas ya localizadas en la corteza y se evalúa mediante métodos de análisis que facilitan la localización y la sincronización de estas redes neuronales, funcionalmente conectadas entre sí y visibles por medio de la MEG (Salmelin y Kujala, 2006). Cabe destacar que en la lectura silenciosa también participa el cerebelo. Imágenes de tomografía por emisión de positrones (PET) muestran activación importante de las áreas inferiores y laterales del cerebelo durante la generación de lenguaje sin tener que realizar su ejecución motora. Esta activación también se ha encontrado en otros procesos mentales, como contar en silencio y en la ideación. Así, estos trabajos avalan la participación del cerebelo en la articulación encubierta (Tirapu-Ustárroz et al., 2011). 34

Actividad cerebral durante el proceso del habla Wildgruber et al. (2001), reportan que las estructuras cerebrales involucradas en el acto motor del habla son los ganglios basales, la corteza motora y el cerebelo, que en conjunto permiten la ejecución de los movimientos articulatorios. Estos mismos autores, ya habían afirmado previamente que el cerebelo tiene una participación importante en el proceso del habla, argumentando que la activación cerebelosa durante la repetición de palabras en voz alta sucede al mismo tiempo que la activación motora en el cerebro durante los movimientos de los músculos de la lengua y de los labios (Wildgruber et al., 1999). Por su parte, Schmahmann et al. (2000), realizaron un estudio en sujetos neurológicamente sanos cuya tarea fue la repetición de sílabas, utilizando resonancia magnética nuclear (RMN) demostraron que las zonas que se activan durante esta tarea son: el giro supratemporal, la región precentral en la corteza motora y premotora izquierda, el putamen en la región de los ganglios basales, parte del cerebelo en forma bilateral en la región paravermal superior, así como las regiones superiores intermediolaterales del lóbulo posterior o lóbulo simple. Desde el punto de vista motor, el lenguaje es un verdadero fenómeno de coordinación neuromuscular y, de hecho, se le reconoce como la conducta motora más compleja del repertorio humano. Hablar implica la acción coordinada de un centenar de músculos vinculados a grupos independientes e inervados por distintos

nervios

craneales.

Esta

coordinación

requiere

una

apropiada

secuenciación y un ajuste extremadamente fino entre los movimientos musculares, a una velocidad que permita la emisión de hasta 30 segmentos sonoros por segundo.

Ciertos

desajustes

críticos,

por

pequeños

que

sean,

tienen

consecuencias importantes (González-Álvarez et al., 2003). Probablemente, la automatización de patrones articulatorios de la lengua materna tiene mucho que ver con la organización de los circuitos cortico-estriado-pálidotalámico-cortical, es decir, circuitos nerviosos que parten de la corteza cerebral, 35

llegan a estructuras de los ganglios basales y vuelven a la corteza a través del tálamo, modulando así las órdenes motoras salientes por vía piramidal y extrapiramidal (Murdoch, 2001). Actividad cerebral durante la prosodia emocional Las actitudes e intenciones mediante la modulación del tono de la voz conciernen al proceso de la prosodia emocional, así, la forma como se expresan los estados emocionales en los seres humanos suele ser lo más importante durante la interacción social. El aspecto emocional o entonación del lenguaje requiere la activación de otras regiones cerebrales relacionadas directamente con la comprensión y la ejecución del lenguaje, en este sentido, se afirma que el reconocimiento de la prosodia emocional se lleva a cabo en tres etapas consecutivas y sincrónicas: 1) obtención de la información suprasegmental acústica en las áreas primarias y secundarias del lóbulo temporal derecho. 2) representación de secuencias acústicas en el surco temporal postero-superior derecho y 3) evaluación de la prosodia emocional en la corteza bilateral frontal inferior (Wildgruber et al., 2006). Por otro lado, el proceso implícito en la elaboración del discurso a través de una entonación afectiva parece estar limitado a la región subcortical, que, a su vez, media la inducción automática de reacciones emocionales específicas, como la activación de la amígdala en respuesta a estímulos inductores de temor. Sin embargo, los aspectos lingüísticos del discurso prosódico están ligados a las áreas del hemisferio izquierdo alrededor del área motora correspondiente al movimiento de la lengua, mientras que la corteza orbitofrontal bilateral se ha implicado en la evaluación explícita de la prosodia emocional (Wildgruber et al., 2006). A continuación se describe un modelo que expone una propuesta de cómo se organiza nuestro lenguaje.

36

Un modelo de organización de lenguaje Lieberman (2002), ha descrito un modelo de lenguaje que abarca la actividad de tres componentes diferentes: 1) un mecanismo que permite el procesamiento secuencial de elementos de diversa naturaleza, 2) un dispositivo de memoria que mantiene presentes dichos elementos mientras se opera con ellos y 3) un circuito de almacenaje de información lingüística y extralingüística sobre los elementos que deben procesarse. a) Primer componente. Desde del punto de vista neuroanatómico, el modelo descrito por Lieberman concede un papel muy significativo a las estructuras subcorticales, es decir, a la compleja interrelación que se establece entre dichas estructuras y las corticales mediante los denominados circuitos córtico-estriato-corticales, que permiten que la información cortical sea procesada por los ganglios basales y reenviada nuevamente a la corteza a través del tálamo (Cummings, 1993). En lo que se refiere específicamente al lenguaje, la función de las estructuras subcorticales consistirían en el procesamiento de las tareas secuenciales necesarias para la fonación o la sintaxis, lo que explicaría, por ejemplo, las peculiaridades fonéticas y motoras de los pacientes que sufren la afasia de Broca (Kimura, 1993), que nunca ocurre sin daño subcortical (Dronkers et al., 1992), así como su capacidad disminuida de aprender las diferencias semánticas basadas en la sintaxis (Blumstein, 1995). Otro elemento importante en el lenguaje es el gen FOXP2, considerado por muchos investigadores el “primer gen del lenguaje”, éste codifica un factor regulador que funciona como represor transcripcional en el sistema nervioso central, donde parece regular la proliferación y/o la migración de poblaciones neuronales localizadas precisamente en los ganglios basales, aunque también en la corteza, el cerebelo y el tálamo (Ferland et al., 2003; Teramitsu et al., 2004), 37

pero lo más significativo en este contexto, es que no sólo su mutación dé lugar a anomalías morfológicas y funcionales en dichas áreas que pueden correlacionarse satisfactoriamente con las características fenotípicas del trastorno, que son a la vez motoras y lingüísticas, sino que el análisis de su historia evolutiva sugiere que el factor transcripcional FOXP2 habría sufrido una selección positiva durante la reciente historia evolutiva de la especie humana, uno de cuyos hitos más significativos ha sido precisamente la consecución del lenguaje (Enard et al., 2002). Respecto al papel del cerebelo en el aprendizaje motor, su participación en las tareas lingüísticas parece implicar la manipulación de imágenes motoras, siendo fundamental su colaboración en el mantenimiento de la denominada memoria de trabajo verbal (Lieberman, 1984). b) Segundo componente El segundo componente fundamental del lenguaje lo constituye la memoria de trabajo verbal, que permite la manipulación y el almacenamiento a corto plazo de información

lingüísticamente

relevante.

Esta

memoria

de

trabajo

opera

manteniendo presentes los elementos del lexicón que intervienen en la oración gracias a sus propiedades fonéticas, es decir, actuando como un “discurso silencioso” que involucra a circuitos que participan en la articulación explícita (Baddeley, 1992; Lieberman, 2002). La memoria de trabajo verbal es el resultado de la actividad coordinada de distintos focos corticales, incluyendo el área de Wernicke, el área de Broca, diversas regiones frontales adyacentes al área de Broca, la corteza premotora, la corteza motora, el área motora suplementaria y la porción anterior de la circunvolución del cíngulo, muchas de las cuales son regiones corticales que también están involucradas en el control motor del habla (Lieberman, 2002). Otro componente fundamental de la memoria de trabajo verbal es el cerebelo, que proporcionaría una especie de vía para la interacción entre el lenguaje y otros 38

dominios cognoscitivos, necesarios para un correcto funcionamiento del primero, como sucede en el caso del aprendizaje implícito o la memoria explícita (Desmond y Fiez, 1998), de ahí la importancia de esta estructura en, por ejemplo, las tareas de generación verbal (Molinari et al., 1997). Algunos autores basados en evidencias clínicas, sugieren que la memoria de trabajo verbal tendría incluso tres elementos: semántico, sintáctico y fonológico (Martin y Romani, 1994). Se sugiere que el componente semántico tendría una localización exclusivamente cortical, situándose concretamente en la porción inferior del lóbulo frontal. Respecto a la localización anatómica del componente fonológico, se sugiere la participación de regiones parietales y temporales del hemisferio izquierdo, incluyendo diversas zonas subcorticales (Martin, 2003), por otro lado, los estudios mediante técnicas no invasivas sugieren que el componente fonológico se localizaría en las zonas posteroinferiores del lóbulo frontal y en la corteza temporal medio-superior (Indefrey y Levelt, 2000). c) Tercer componente El tercer componente del lenguaje es el lexicón o diccionario mental, que incluye el significado y los requisitos sintácticos de las palabras que se combinan para construir la oración. La información que contiene el lexicón se basa en gran medida en la estructura del mundo real, de tal manera que la evocación de una palabra, activa circuitos vecinos a los relacionados con el significado. El significado de una palabra emergería como consecuencia de una actividad funcionalmente similar y coincidente en el tiempo del mosaico de circuitos neuronales responsables de los diferentes rasgos de la misma, con la peculiaridad de que a este complejo entramado de redes neuronales podría accederse a partir de diversas clases de estímulos (visuales, auditivos, etc.). Dichos circuitos se encontrarían localizados en áreas corticales de procesamiento (perceptivo y motor) muy diversas, haciendo que “el significado no sea una representación amodal, invariante e inmutable, localizada en un área cerebral que puede ser localizada o lesionada fácilmente, sino, por el contrario, un proceso polimodal, 39

sensible al contexto, constructivo, espacialmente distribuido y prolongado en el tiempo” (Kutas y Federmeier, 2000).

Desde el punto de vista anatómico, el diccionario mental parecer ser el resultado de la actividad de circuitos neurales localizados en el área de Wernicke, pero también en las regiones corticales y subcorticales a lo largo de las áreas temporal e inferotemporal situadas por debajo de la misma (Damasio et al., 1996). Hasta aquí, hemos revisado los aspectos neuroanatómicos vinculados con la producción del lenguaje en general (en la tabla 3 se integran las áreas cerebrales que participan en distintas funciones lingüísticas), pero a partir de esos fundamentos y el incremento de personas bilingües, se ha derivado una línea de investigación que se centra en el interés de los procesos cerebrales involucrados en el manejo de dos lenguas, mismos que se mencionan en el capítulo siguiente.

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Tabla 3. Áreas cerebrales implicadas en distintas funciones lingüísticas. (Tomado de Benítez, 2009). FUNCIÓN ÁREA CEREBRAL IMPLICADA LINGÜÍSTICA Discriminación de los rasgos acústicos Porción superior de ambos lóbulos temporales. característicos de los sonidos del habla Extracción de los Lóbulos temporal y parietal del hemisferio izquierdo, área de rasgos fonéticos con Broca y determinadas áreas frontales. valor fonológico

Organización de la información semántica

Memoria de trabajo verbal (general) Memoria de trabajo verbal (fonológica)

Memoria de trabajo verbal (sintáctica)

Memoria de trabajo verbal (semántica)

Análisis sintáctico

Análisis prosódico Análisis discursivo/pragmático

Regiones inferiores y mediales del lóbulo temporal del hemisferio izquierdo (y zonas homólogas del hemisferio derecho), determinadas zonas de la porción inferior del lóbulo frontal del hemisferio izquierdo, área de Wernicke, regiones corticales y subcorticales localizadas a lo largo de las áreas temporal e inferotemporal situadas por debajo del área de Wernicke. Área de Broca, área de Wernicke, diversas regiones frontales adyacentes al área de Broca, corteza premotora, corteza motora, área motora suplementaria, porción anterior de la circunvolución del cíngulo, cerebelo. Regiones parietales y temporales del hemisferio izquierdo, incluyendo diversas zonas subcorticales, zonas posteriores del lóbulo frontal, corteza temporal medio-superior. Área de Broca, zonas centrales y posteriores del lóbulo temporal, región del lóbulo occipital asociada a la memoria de trabajo visual. Corteza prefrontal dorsolateral (durante la generación de la oración en particular, también se ha detectado actividad en el área de Broca, en las zonas posteriores adyacentes a la misma y en la región posterior de la circunvolución frontal inferior del hemisferio izquierdo). Zona homóloga al área de Wernicke en el hemisferio derecho, porción inferior del lóbulo frontal. Zonas anteriores del ambos lóbulos temporales, circunvoluciones temporales media y superior, circunvolución frontal inferior (análisis transformacional), porción posterior del surco temporal superior (análisis temático) (en menor medida, también se ha detectado actividad en la zona anterior del surco temporal superior y en determinadas áreas frontales. Diversas áreas del hemisferio cerebral derecho. Diversas áreas del hemisferio cerebral derecho (en particular, las regiones homólogas a las áreas de Broca y de Wernicke), corteza prefrontal dorsolateral.

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Tabla 3. Áreas cerebrales implicadas en distintas funciones lingüísticas. (Tomado de Benítez, 2009) (Cont.). FUNCIÓN ÁREA CEREBRAL IMPLICADA LINGÜÍSTICA Representación Se activan las mismas regiones del lóbulo temporal que fonológica de la durante el proceso de recepción (fundamentalmente la zona palabra durante la posterior del lóbulo temporal del hemisferio izquierdo). producción

Articulación

Procesos de derivación morfológica Construcción sintáctica (general) Utilización de elementos de relación Adjudicación de papeles temáticos Procesamiento de información adicional de tipo pragmático y discursivo

Diversos circuitos situados en la periferia de los principales centros lingüísticos, localizados fundamentalmente en las circunvoluciones pre y postcentrales de ambos hemisferios, en la porción superior de la zona anterior de la circunvolución temporal del hemisferio izquierdo en las áreas implicadas del control motor, como el área motora suplementaria del hemisferio derecho y el cerebelo. Corteza frontal y ganglios basales. Se cree que el proceso neuronal subyacente podría ser el mismo que el que tiene lugar durante la interpretación de la oración. Lóbulo temporal y/o parietal. Diversas regiones parietales y/o temporo-parietales. Se cree que las regiones implicadas serían las mismas que las encargadas del análisis prosódico o del procesamiento de elementos discursivos durante la interpretación de la oración.

42

CAPÍTULO 4. FACTORES NEUROFISIOLÓGICOS DEL BILINGÜISMO Una situación que resulta interesante en el estudio del lenguaje es lo que sucede a nivel neurofisiológico en personas bilingües. Dado que el número de personas que hablan más de una lengua va en aumento (más del 50% de la población mundial), algunos investigadores se han centrado en la búsqueda de datos empíricos que fundamenten los constructos teóricos acerca del bilingüismo (Fabbro, 2001). El interés por estudiar las bases neurobiológicas del bilingüismo, surgió a partir de los primeros estudios de casos sobre pacientes bilingües con afasias y su recuperación, se sugirió desde entonces que la lengua materna (L1) y una segunda lengua (L2) tienen representaciones cerebrales distintas (Paradis y Goldblum, 1989). A partir de estas afirmaciones, diversos grupos de investigadores se dieron a la tarea de indagar cuáles son los procesos cerebrales involucrados en el bilingüismo. Por un lado, hay autores que afirman que el sustrato neuronal es compartido por ambas lenguas, mientras que otros aseguran lo contrario. Para conocer algunos de los resultados obtenidos en estas dos vertientes, se mencionan a continuación algunos estudios que se han llevado a cabo. Entre los autores que afirman que se comparten sustratos neuronales entre ambas lenguas se encuentran Illes et al. (1999), quienes buscaron representaciones corticales convergentes para el procesamiento semántico en personas bilingües (L1 inglés, L2 español). Utilizando medidas de resonancia magnética funcional (RMf), registraron la actividad cerebral de 8 sujetos mientras realizaban dos tipos de tareas, una semántica y una no semántica. Lo que encontraron fue una gran activación del giro frontal inferior (GFI) izquierdo al comparar la tarea semántica con la no semántica en ambas lenguas. Casi de manera simultánea, Klein et al. (1999), se interesaron en la organización cerebral de sujetos bilingües tardíos, es decir, que aprendieron su segunda lengua en la adolescencia (L1 mandarín, L2 inglés). Utilizando PET encontraron un 43

incremento del flujo sanguíneo cerebral en la corteza frontal inferior (CFI) izquierda, frontal dorsolateral (CFDL), temporal (CT) y parietal (CP) para ambas lenguas, las cuales no mostraron diferencias significativas en las dos tareas que se les pidieron: generación de verbos y repetición de palabras en L1 y L2. La comparación intra-sujeto para las tareas experimentales para L1 y L2 tampoco reveló diferencias significativas. Con estos resultados, los autores afirman que hay un sustrato neuronal compartido incluso para lenguas tan distintas como el mandarín y el inglés. Otra investigación llevada a cabo durante el mismo periodo, corrió a cargo de Chee et al. (1999), quienes incluyeron en su estudio sujetos bilingües (L1 mandarín, L2 inglés) tanto tempranos como tardíos, a los cuales se les registró la actividad cerebral mediante RMf durante una tarea de generación de palabras. No se encontraron diferencias significativas en la activación asimétrica hemisférica en las áreas prefrontales de lenguaje. Tanto los bilingües tardíos como los tempranos mostraron patrones similares de activación y no existieron diferencias importantes entre las áreas corticales activadas para ambas lenguas. Por su parte, Hernández et al. (2007), también afirman que L1 y L2 comparten sustratos neurales. Esta conclusión se deriva de un estudio realizado a una mujer de 74 años, bilingüe (L1 catalán, L2 español), con enfermedad de Alzheimer a quien le administraron una tarea de sustantivos y verbos. Un elemento que resulta importante destacar es que la paciente mostraba un déficit específico en la categorización gramatical, el cual afecta en mayor grado a sustantivos que verbos, situación que se presentó en ambas lenguas. Lo que encontraron fue un déficit similar en la organización cortical de las representaciones léxicas para L1 y L2. Otros autores que concuerdan en la existencia de poblaciones neuronales compartidas entre L1 y L2, han encontrado activación similar en el GFI izquierdo (Chee et al., 1999; Illes et al., 1999; Klein et al., 2006) y en el giro temporal superior bilateralmente (Klein et al., 2006). 44

Por otro lado, hay quienes afirman que en el manejo de dos lenguas se da otro tipo de fenómenos. Por ejemplo, Tan et al. (2003), plantean que los sistemas neurales del procesamiento fonológico de una segunda lengua son moldeados por los mecanismos neurales que subyacen a la lengua materna. Estos autores afirman que en el procesamiento fonológico de caracteres del Chino, las estructuras involucradas son el giro frontal medial izquierdo (GFMI) y el giro parietal posterior izquierdo (GPPI), regiones corticales que están relacionadas con la memoria de trabajo espacial y con la representación espacial de la información. Estos mismos autores realizaron otra investigación con monolingües (inglés), encontrando que áreas como el giro temporal medial superior izquierdo (GTMSI) y la porción posterior de la CFI izquierda están implicadas en el procesamiento fonológico de palabras (Petersen et al., 1988; Xu et al., 2001). Los resultados de ambos estudios revelan que existe una diferencia importante entre las representaciones corticales subyacentes al procesamiento de la información fonológica por parte de hablantes nativos de inglés y chino. Sin embargo, cuando los sujetos bilingües realizaron tareas en inglés (L2) las áreas de mayor activación fueron el GFMI y el GPPI, mientras que la CFI izquierda y el GTMSI se activaron débilmente. Frente a estos datos los autores sugieren que los sujetos bilingües aplican el sistema de procesamiento fonológico de su L1 a su L2 (Tan et al., 2003). Otra situación interesante que se ha reportado, es la que se refiere al procesamiento auditivo de oraciones, Así, Hasegawa et al. (2002), sugieren que existe una sobreposición cortical importante en el proceso auditivo de oraciones en japonés (L1) y en inglés (L2), no obstante dicha sobreposición de las áreas corticales activadas, observaron una mayor activación en las oraciones en inglés, lo cual atribuyen como el reflejo de la mayor demanda cognoscitiva más que como evidencia de áreas específicas para L2.

45

Otro elemento que ha llamado la atención en el bilingüismo, es el referente al sistema de palabras denominadas cognados y no cognados (este término hace alusión a palabras que tienen el mismo origen, o que están relacionadas en alguna manera con una palabra en otro lenguaje). Se afirma que las palabras relacionadas en dos idiomas (cognados) son reconocidas por adultos bilingües más rápidamente que las que no están relacionadas con otro idioma (no cognados) (DeGroot y Nas, 1991). De Bleser et al. (2003), realizaron un estudio con PET cuya tarea consistía en nombrar objetos en holandés (L1) y francés (L2), no se encontraron diferencias significativas entre cognados y no cognados de L1, ni para los cognados de L2, las pequeñas diferencias que se hallaron fueron para los no cognados de L2, debido a un menor manejo y mayor esfuerzo. Abutalebi y Green (2007), encontraron representaciones neuronales convergentes para la lengua materna y una segunda lengua adquirida. Se basaron en la evidencia de estudios de neuroimagen en combinación con estudios sobre afasia, a partir de los cuales argumentan que: a) existe redes neuronales comunes subyacentes a L1 y L2; b) tanto estructuras corticales como subcorticales participan en el control del lenguaje y la selección léxica; c) en tales estructuras existe una competición por el control de la respuesta a través de L1 vs. L2 y que d) la inhibición es el mecanismo clave en el control del lenguaje y la selección léxica. Respecto a este último punto, Probervio et al. (2007), sugieren que el fenómeno de la interferencia entre idiomas que se observa en los sujetos bilingües se debe a que existen mecanismos de cambio (switching) para controlar cada lengua. Afirman además que la interferencia es menor cuando L1 es aprendida antes de la pubertad. En contraste con los resultados mencionados anteriormente, hay autores que sostienen que la representación cerebral del lenguaje es diferente según se trate de personas monolingües o bilingües, argumentando que la organización del lenguaje en pacientes bilingües es bilateral, a diferencia de los afectados monolingües, de tal manera que tienen menos marcada la dominancia izquierda 46

para el lenguaje (Daroff, 1998). En cualquier caso, parece que existen bases neurológicas diferentes para los distintos idiomas y por esta razón se explicaría un caso atípico en el que en alguna ocasión un paciente presentaba una afasia de Broca en un idioma y de Wernicke en el otro (Aglioti et al., 1996). Se afirma además que una segunda lengua altera la asimetría cerebral del lenguaje; por lo que, mono y bilingüismo están probablemente localizados en distintos niveles del mismo sistema cerebral de lenguaje (Paradis, 2000). Ardila (2008) por su parte sugiere que en las personas bilingües, las lenguas no tienen

una

organización

completamente

coincidente

en

el

cerebro,

y

probablemente L2 depende de circuitos cerebrales más extensos, permitiendo cierta conservación en caso de una patología cerebral que afecta la lengua nativa. Lo anterior es coherente con los estudios tanto de estimulación cerebral como de neuroimágenes en bilingües, que sugieren que el patrón de activación cerebral es más extenso cuando se utiliza L2 que cuando se utiliza L1. (Marian et al., 2003). Dada la diversidad de resultados que se presentan en la línea de investigación de pacientes bilingües, surge el interés por profundizar cuáles son los mecanismos cerebrales que permiten el manejo de dos lenguas, mismos que pueden ser evaluados de manera paralela a una rehabilitación, para ello se puede valer de uso de pruebas hemodinámicas como la RMf (Figuras 4 y 5) o PET, con las cuales se obtienen información detallada sobre las estructuras corticales y subcorticales que participan en el procesamiento de un tipo de información específico (Conde et al., 2004; Luck, 2005). Como se ha podido apreciar hasta aquí, el lenguaje ha sido estudiado por diversas disciplinas, cada una de las cuales ha aportado información no sólo sobre su génesis, desarrollo en la ontogenia o correlatos neurofisiológicos, sino también acerca de su desintegración en los casos de daño cerebral y son precisamente las afasias ejemplo de las alteraciones más significativas, por lo que es motivo de este trabajo. 47

A

B Figura 4. Determinación de la dominancia hemisférica para el lenguaje. A). Corte parasagital izquierdo de un sujeto diestro sano bilingüe con activación de la corteza frontal izquierda en la región triangular de la tercera circunvolución frontal. Observándose mayor activación hemisférica izquierda. B). Corte axial T1. (Tomado de Conde et al., 2004).

A

B Figura 5. Sujeto sano diestro bilingüe (Náhuatl-Español), posterior al paradigma de generación de verbos en náhuatl en silencio. A) Corte parasagital izquierdo, donde se observa activación de la corteza prefrontal, motora suplementaria e insular izquierda. B) Corte axial en T1, identificándose activación de la corteza frontopolar izquierda. (Tomado de Conde et al., 2004).

48

CAPÍTULO 5. AFASIAS Definición. La afasia es un trastorno del lenguaje que se caracteriza por la pérdida total o parcial de la capacidad de comprender o utilizar el lenguaje ya formado, lo cual está dado por una dificultad de carácter sensorial o motriz, y que tiene como causa una alteración o lesión orgánica a nivel cortical en las áreas correspondientes a los analizadores auditivo-verbal y verbo- motriz (Álvarez y Bermúdez, 2008). Berthier (2005), por su parte, la define como la pérdida o el deterioro de los procesos complejos de interpretación y formulación del lenguaje simbólico debido al daño cerebral adquirido, que afecta la red ampliamente distribuida de estructuras corticales y subcorticales del hemisferio dominante del lenguaje. La considera además como un trastorno polimodal que afecta la comprensión auditiva, la lectura, así como el lenguaje oral y escrito. Causas. La causa más frecuente de la afasia es la enfermedad vascular cerebral (EVC), dicho trastorno del habla se produce principalmente por lesiones en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, que irriga las áreas del lenguaje. El término EVC designa cualquier anormalidad del cerebro que resulta de un proceso patológico en los vasos sanguíneos (Victor y Ropper, 2001). Este padecimiento puede presentarse como resultado de 2 eventos: 1) el accidente cerebral isquémico, que es el decremento o interrupción del flujo sanguíneo en el tejido cerebral debido al endurecimiento de las arterias, trombos o émbolos, comúnmente se le denomina arteriosclerosis, y 2) el accidente cerebral hemorrágico, en este tipo de padecimiento hay una ruptura de la barrera hematoencefálica por lo que los vasos fragilizados por un proceso patógeno o malformados se rompen y liberan sangre en el tejido cerebral (Verstichel, 2000). Frecuentemente una EVC es consecuencia de otras enfermedades crónicas tales como

la

hipertensión

arterial,

diabetes,

colesterol

en

sangre

elevado, 49

enfermedades del corazón como las arritmias, angina o infartos, además de tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, obesidad y vida sedentaria, entre otras. Se considera que aproximadamente el 38 % de las personas que sufren este tipo de daño neurológico padecen de afasia como secuela de la lesión (Berthier, 2005). Cabe mencionar que la EVC constituye el trastorno neurológico grave más frecuente en el mundo y representa aproximadamente el 50 % de las patologías de un hospital neurológico general (Berthier, 2005; Ardila, 2006). En un menor grado las afasias pueden ser consecuencia de traumatismos craneoencefálicos, tumores cerebrales y en mucha menor escala, de infecciones del sistema nervioso,

enfermedades

nutricionales

o

metabólicas

y

patologías

neurodegenerativas (Ardila, 2006). Clasificación. 1. Clasificación de Luria Existen diversas propuestas para clasificar las afasias, en la actualidad, uno de los modelos más importantes para su clasificación es el propuesto por A. R. Luria. En la neuropsicología desarrollada por este autor, lo esencial es la cualificación, por lo que la valoración se orienta al análisis de la forma en que se realizan las tareas, en la naturaleza y el tipo de dificultades, así como en los apoyos que resultan útiles para la ejecución exitosa de las mismas. El análisis cualitativo permite la caracterización de los errores y la identificación de los mecanismos cerebrales comprometidos, para ello, se utiliza el concepto de factor neuropsicológico. El concepto de factor fue propuesto por Luria (1977, en Lázaro et al., 2010) y se define como el resultado del trabajo de zonas corticales especializadas. Por ejemplo, el trabajo de los sectores premotores se orienta a la organización secuencial de las acciones motoras, mientras que los sectores temporales secundarios del hemisferio izquierdo, se encargan del análisis y la síntesis de los sonidos del lenguaje (integración fonemática) (Lázaro et al., 2010). 50

De acuerdo a lo anterior, la lesión de un sector cortical especializado (factor) afecta o impide que éste realice su trabajo específico y conduce a la desintegración de todas aquellas funciones o acciones en las cuales es necesario dicho trabajo. De esta forma, el análisis cualitativo permite identificar la causa de los errores, es decir, el factor o los factores comprometidos, lo que permite relacionar el nivel psicológico de la acción con sus mecanismos cerebrales, debido a que cada acción requiere de la participación de diferentes factores. En la clasificación de Luria, cada uno de los tipos de afasia se relaciona con la afectación primaria de uno de los factores neuropsicológicos correspondientes. Se identifican así, siete tipos de afasia, cada uno de los cuales tiene en su base la afectación de un factor neuropsicológico (Tabla 4). Tabla 4. Clasificación de las alteraciones del lenguaje de acuerdo a la escuela de Luria (Tomado de Lázaro et al., 2010). TIPO DE AFASIA Afasia dinámica

LOCALIZACIÓN Frontales terciarios

FACTOR Organización dinámica

Afasia sensorial

Temporales secundarios

Integración fonemática

Afasia motora aferente

Parietales secundarios

Integración cinestésica

Afasia motora eferente

Frontales secundarios

Organización secuencial motora

Afasia óptico-mnésica

Temporo-occipital

Retención visuoverbal

Afasia semántica

Temporo-parieto-occipitales

Espacial

Afasia acústico-mnésica

Temporales medios

Memoria audio-verbal

A continuación se describen de manera general las afasias correspondientes a esta clasificación. -

Afasia dinámica. Se presenta como consecuencia de la lesión delante del área de Broca (área 47 de Brodmann). El rasgo esencial es la pérdida de iniciativa en el proceso de comunicación lingüística. El paciente no inicia ni continúa activamente una conversación. No se encuentran problemas en la producción de fonemas y palabras, no hay alteraciones gramaticales, ni se

51

ven afectadas la repetición, denominación y producción de series (Flores, 2002). -

Afasia sensorial. Se debe a una lesión en las áreas 21 y 22 de Brodmann. Encontramos falla en el oído fonemático, que es el "oído" calificado o determinado por el idioma para sonidos portadores de significado, mismo que se encarga del análisis auditivo articulatorio sistematizado. En este tipo de afasia hay problemas de sordera verbal o agnosia acústica con problemas en discriminación fonológica. Las alteraciones son por fallas en el manejo de "huellas de memoria", unidades morfolexicales, secuencia fonológica diferente, alteraciones de memoria verbal subyacente y disminución de memoria verbal.

-

Afasia motora aferente. Se relaciona con la presencia de lesiones en las regiones parietales inferiores (área 40 de Brodmann). En estos casos el mecanismo involucrado es la integración cinestésica, la afectación de dicho mecanismo conduce a la pérdida de la precisión de los movimientos de la lengua y del aparato articulatorio, lo cual dificulta o hace imposible que el paciente encuentre la posición adecuada de los órganos articulatorios para la pronunciación de sonidos y palabras. Las dificultades se agravan cuando la tarea se vuelve más voluntaria y consciente para el paciente (Luria, 1980). La repetición se ve en especial afectada, presentando un mayor problema con las sílabas aisladas que con las frases enteras (Quintanar y Solovieva, 2002).

-

Afasia motora eferente. Se relaciona con la afectación de las regiones frontales posteriores del hemisferio izquierdo (área 44 de Bordmann), el mecanismo afectado es la melodía cinética, el cual garantiza la organización secuencial de los movimientos. Presenta problemas con la producción de sílabas, palabras y enunciados en los que aparece agramatismo y el llamado lenguaje telegráfico (Quintanar y Solovieva, 2002). 52

-

Afasia óptico-amnésica. Es consecuencia de lesiones en las áreas 39 y 40 de Brodmann. Esencialmente, el paciente no puede denominar, “recordar” nombres de objetos, sabe a qué se refiere cuando se le pregunta, por lo que es capaz de señalar el objeto correcto cuando se le pide; pero al denominar, a pesar de que él sabe de qué palabra se trata, recurre a descripciones de uso, mímica, circunloquios, e incluso sinónimos. Un signo medular es justamente la presencia de parafasias semánticas. El paciente dice otro nombre dentro del mismo campo semántico (silla por mesa, por ejemplo). Para fines de clasificación, esta afasia suele describirse separada de la afasia semántica, pero en la clínica suelen presentarse juntas, a veces con predominio de una sintomatología más que otra (Flores, 2002).

-

Afasia semántica. Existen lesiones en las áreas 39, 40, 37 de Brodmann. En este tipo de afasia, el mecanismo central alterado es la síntesis espacial simultánea, término que se refiere a la posibilidad de orientarse en el espacio en el nivel material, perceptivo y verbal o cuasi espacial, es decir, al reflejo conceptual lógico de las relaciones espaciales. La alteración de este mecanismo conduce al defecto central: la dificultad en la comprensión y producción de las estructuras lógico-gramaticales complejas (Quintanar y Solovieva, 2002). Lo anterior significa que las dificultades de los pacientes con la afasia semántica no se limitan a dificultades verbales, sino que también se reflejan en la escritura, lectura, cálculo, actividad constructiva y todas las demás formas de actividades que requieren de análisis y síntesis espaciales simultáneas (Luria, 1977).

-

Afasia acústico-mnésica. Se presenta como consecuencia de lesiones en las áreas 21 y 37 de Brodmann. Los pacientes pueden escribir bien palabras aisladas, pero no pueden memorizar, en una serie suele cambiar la secuencia, persevera, hay inhibición de una palabra sobre otra, hay parafasias verbales y si aumenta el volumen del material verbal puede verse comprometida la compresión (Flores, 2002). 53

Como podemos observar, la tendencia a separar las variedades de afasias se apoya en las características del lenguaje, aún siendo poco frecuente encontrar un síndrome que corresponda exactamente a estas características asociadas. Una forma de simplificar el problema es la utilización de dicotomías sencillas como expresiva/receptiva, motora/sensorial, fluida/no fluida, etc. Así, los síndromes afásicos clásicos no representan tipos invariables y unificados de afasia. Por el contrario, encontramos variantes o subtipos considerablemente diferentes, además de manifestaciones clínicas y trastornos asociados de gran variedad. Una forma de superar esta dificultad en cuanto a la clasificación de los diferentes trastornos afásicos, podría ser asociando los síndromes afásicos con síndromes anatómicos, como a continuación se menciona. 2. Clasificación de Benson y Ardila Una clasificación reciente es la propuesta por Benson y Ardila (1996), la cual se puede presentar partiendo de dos criterios anatómicos: Prerrolándica (anterior, no fluida) / Posrrolándica (posterior, fluida). Perisilvianas (localizadas alrededor de la cisura de Silvio) / Extrasilvianas (entre los territorios de las arterias cerebral media y cerebral anterior o posterior a) Afasias perisilvianas. Se caracterizan por un defecto importante en el lenguaje repetitivo y por una localización de la lesión alrededor de la cisura de Silvio del hemisferio izquierdo. Encontramos dentro de este grupo la afasia de Broca, afasia de Wernicke y la afasia de conducción. -

Afasia de Broca. Denominada también afasia motora eferente, afasia expresiva, afasia verbal ó afasia sintáctica. Es la más común de las afasias no fluentes. Este tipo de afasia se caracteriza por una expresión verbal muy afectada y una comprensión relativamente mejor, aunque también afectada. Se presenta un lenguaje pobre y telepático. Aunque la comprensión está 54

menos afectada no es normal, pueden entender y obedecer órdenes sencillas. Los estudios realizados con neuroimagen (Figuras 6 y 7) confirman la relación de la afasia de Broca con una lesión extensa que afecta, en el hemisferio izquierdo, el pie de la tercera circunvolución frontal, pre-rolándica, suprasilviana (área de Broca), y en profundidad hasta los ganglios basales (Vendrell, 2001). Normalmente, se reconoce que la afasia de Broca tiene dos características distintivas: un componente motor y el agramatismo. Respecto al componente motor, se presenta una alteración importante en los mecanismos articulatorios que afecta de manera significativa el lenguaje espontáneo, así, cada elemento sonoro requiere de un esfuerzo particular para ser articulado por lo que existe falta de fluidez, desintegración de las melodías cinéticas del habla, defectos verbales-articularios, etc., que generalmente

se denomina

“apraxia

del habla”,

mientras que

el

agramatismo, consiste en la dificultad para comprender oraciones y a pesar de no tener problemas para entender las palabras que las componen, puede verse una reducción significativa de la longitud de la frase; se presentan además parafasias fonémicas, agrafia y en ocasiones apraxia ideomotora (Goodglass, 1993; Benson y Ardila, 1996; Vendrell 2001). Cuando la lesión se restringe al área de Broca, habitualmente la afectación del lenguaje es moderada y la recuperación buena o bastante buena (Vendrell, 2001). Las variantes de la afasia de Broca son: Tipo I. de mejor pronóstico. Se debe a una lesión circunscrita al opérculo frontal y a la sustancia blanca subyacente. Cursa con una recuperación rápida y evoluciona a una afasia anómica leve. Tipo II, más severa que la anterior y de carácter crónico, se debe a lesiones extensas que afectan a la circunvolución precentral, la ínsula anterior, la sustancia blanca paraventricular y periventricular (Ardila, 2006). 55

A

B

Figura 6. Secuencia de FSPGR en T1 de resonancia magnética estructural que muestra el área de Broca (región triangular) y parte de la región perisilviana (Tomado de TrejoMartínez et al., 2007).

-

Figura 7. Imágenes de resonancia magnética derivadas de la figura 6, que muestra un acercamiento parasagital del tercer giro frontal izquierdo. A: La línea punteada muestra la región que está relacionada con trastornos del habla (aspecto articulatorio). B: Región cerebral relacionada con trastornos del habla y del lenguaje (aspecto motor simbólico). También puede observarse la región inferior del surco central. (Tomado de Trejo-Martínez et al., 2007).

Afasia de Wernicke. Denominada también afasia sensorial. Es la más común de las afasias fluentes. La lesión característica de la afasia de Wernicke radica en el tercio posterior de la primera y segunda circunvolución temporal del hemisferio izquierdo; el girus de Heschl y la circunvolución supramarginal son regiones que también pueden afectarse. El lenguaje presenta una articulación fluida, aunque con abundantes parafasias y un trastorno grave de la comprensión. Las parafasias pueden ser de tipo fonético o semántico y se altera la utilización de los elementos gramaticales (disintaxis, paragramatismo). Cuando la producción de parafasias es muy importante, el lenguaje se convierte en ininteligible y recibe el nombre de jerga o lenguaje jergafásico (Vendrell, 2001). El trastorno de la comprensión tiene su origen en la caída de la discriminación fonémica y en la pérdida de la capacidad para comprender los elementos sintácticos y semánticos, mientras que la lectura y la escritura 56

están afectadas de forma similar. Es característico que todo ello se acompañe de anosognosia (falta de conciencia del déficit) (Vendrell, 2001). En la afasia de Wernicke, el repertorio léxico tiende a disminuir y como ya se mencionó, se observan dificultades en la comprensión del lenguaje. Los pacientes no discriminan adecuadamente la información acústica contenida en el habla, las asociaciones léxicas (palabras) y semánticas (significados) son deficientes, tienen dificultades para recordar las palabras y también para asociarlas con sus significados específicos. Es decir, al menos tres tipos diferentes de defectos subyacen en la llamada afasia de Wernicke: 1) defectos en la discriminación de fonemas, 2) defectos de memoria verbal y 3) defectos en las asociaciones léxico-semánticas. En este tipo de afasia, el defecto en el lenguaje se sitúa en las palabras significativas (nombres), la selección de fonemas y palabras es deficiente, pero la sintaxis del lenguaje (contigüidad: secuencia de elementos) está bien conservada y aun en ocasiones se sobreutiliza (Ardila, 2006). También en este caso se distinguen dos tipos de afasia, pero no en función de la extensión de la lesión (que repercutirá igualmente en la severidad del cuadro), sino según se afecte en mayor medida el lenguaje oral o el escrito. -

Afasia de Wernicke tipo I. (síndrome insular posterioristmo temporal). Este trastorno ha sido conocido como: afasia acústico-agnósica, sordera a las palabras, o agnosia verbal auditiva. Existe una insuficiencia de la comprensión del lenguaje hablado. El paciente no logra comprender el lenguaje oral, ya que no puede discriminar sus componentes significativos (fonemas). La sordera a la palabras se ha asociado con lesiones temporales profundas, incluyendo la ínsula posterior y muy probablemente el istmo temporal (Ardila, 2006).

-

Afasia de Wernicket tipo II. (síndrome de la circunvolución temporal superior y media). Este síndrome ha sido conocido como afasia impresiva, afasia 57

receptiva, afasia sensorial, afasia acústico-amnésica, jerga fonémica o simplemente afasia de Wernicke. En la afasia de Wernicke tipo II la producción verbal es fluida con un número normal, y aun excesivo de palabras (logorrea). La articulación y la prosodia son normales. La estructura gramatical es adecuada, pero puede contener un exceso de morfemas gramaticales (paragramatismo). El contenido de la expresión verbal muestra un decremento en la significatividad y una relativa ausencia de palabras nominativas (habla vacía). Existe una cantidad notoria de parafasias (usualmente literales) y neologismos (Ardila, 2005). En la figura 8 se aprecia la localización del área de Broca y del área de Wernicke en RMf en una persona sin patología.

Figura 8. Localización de área de Broca y área de Wernicke en una Imagen de Resonancia Magnética Funcional, correspondiente a una mujer voluntaria de 24 años, realizando tareas correspondientes a dichas áreas (Tomado de Stippich et al., 2003).

-

Afasia de Conducción. Se presenta un lenguaje conversacional fluente pero parafásico, la comprensión es casi normal, hay alteraciones importantes en la repetición y muy frecuentemente defectos en la denominación, presenta también alteraciones en la lectura y escritura, apraxia ideomotora, además 58

de anormalidades neurológicas (cierta hemiparesia derecha y pérdida de sensibilidad cortical) (Ardila, 2005). Hay algunos aspectos del lenguaje en los pacientes con afasia de conducción que merecen ser enfatizados: los pacientes presentan aproximaciones sucesivas a la palabra buscada y autocorrecciones, señalando el hecho de que la imagen pura de la palabra se encuentra preservada. Más aún, el paciente reconoce fácilmente palabras correctas y erróneas. Algunas veces es totalmente incapaz de producir una palabra dentro de su lenguaje espontáneo o repetitivo y un momento más tarde puede producirla sin ningún esfuerzo aparente (Benson y Ardila, 1994). En la tabla 5 se resumen las principales características de las afasias perisilvianas. b) Afasias extrasilvianas. Se caracterizan porque la repetición es normal o relativamente normal, y la patología se encuentra por fuera del área perisilviana del hemisferio izquierdo. El área implicada se localiza en la zona vascular entre los territorios de las arterias cerebral media y cerebral anterior o posterior (Ardila, 2005). -

Afasia extrasilviana motora. Denominada también afasia dinámica o afasia transcortical motora. Este tipo de afasia se caracteriza por un lenguaje no fluido, buena comprensión, y repetición normal o casi normal. Durante la fase aguda, el paciente puede presentar mutismo, ecolalia y perseveración.

-

Afasia extrasilviana sensorial. El lenguaje conversacional es fluente, contaminado por una cantidad notoria de parafasias y con características de habla vacía. Existe una excelente repetición y frecuente ecolalia. El nivel de comprensión es pobre y en ocasiones es prácticamente nulo.

-

Afasia extrasilviana mixta. No presenta un lenguaje espontáneo y la expresión está prácticamente reducida a la repetición de lo que oye 59

(ecolalia). Su nivel de comprensión se encuentra gravemente alterado. Sólo se diferencia de una afasia global en la conservación del lenguaje repetitivo. En la tabla 6 se resumen las principales características de las afasias extrasilvianas. Como podemos observar, las distintas clasificaciones se basan en criterios muy particulares, pero que sin duda, favorecen el trabajo clínico. Por otro lado, aunque no es una clasificación propiamente dicha, neurofisiólogos y neuropsicólogos se han interesado en indagar si hay diferencias en la afectación de lenguaje entre hombre y mujeres. Aquí es importante subrayar que no todos los especialistas están de acuerdo que existan diferencias sexuales en la organización, estructura y función del cerebro. Lo cierto es que no se sabe con exactitud acerca de las complejas relaciones existentes entre las estructuras cerebrales y los procesos cognoscitivos, pero tampoco debemos pasar por alto las distintas aportaciones que se han hecho al respecto. Refiriéndonos específicamente a las afasias, Kimura (1992b) afirma que existe un mayor índice de afasias en mujeres cuando existe una lesión cerebral en la región anterior, mientras que en los varones se incrementa la aparición de las afasias cuando las lesiones se presentan en la región posterior (figura 9). Partiendo de estos supuestos, el reto al que nos enfrentamos es identificar en que medida se da la recuperación de las funciones lingüísticas en hombres y mujeres.

60

ÍNDICE DE AFASIA

Corteza motora

Mujeres Hombres

Corteza visual

Anterior Posterior HEMISFERIO IZQUIERDO

Figura 9. Índice de aparición de las afasias dependiendo del sexo (Tomado de Kimura, 1992b).

61

Tabla 5. Características de las Afasias Perisilvianas (Tomado de Gadea, 2010). BROCA

WERNICKE

CONDUCCIÓN

No fluido

Fluido, parafásico

Fluido, parafásico

Anormal

Anormal

Anormal

Bueno a normal

Anormal

Bueno a normal

Anormal

Anormal

Anormal

Anormal

Anormal

Bueno a normal

Anormal

Anormal

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL LENGUAJE Lenguaje conversacional Repetición del lenguaje hablado Comprensión del lenguaje hablado Señalar objetos nombrados Denominación LECTURA En voz alta Comprensión ESCRITURA SIGNOS NEUROLÓGICOS ASOCIADOS Sistema motor Articulación Funciones sensoriales corticales Praxias Campos visuales Gnosis visual

Relativamente normal Anormal Relativamente normal Anormal Anormal A menudo normal Anormal

A menudo hemiparético Anormal Normal o anormal Apraxias de los miembros izquierdos Normal Normal

Normal

Normal Normal Normal Normal

Hemiparesia transitoria Normal A menudo normal Apraxia bucofacial y bilateral en extremidades Normal Normal

62

Tabla 6. Características de las Afasias Extrasilvianas (Tomado de Gadea, 2010). EXTRASILVIANA MOTORA

EXTRASILVIANA SENSORIAL

EXTRASILVIANA MIXTA

Esparcido, ecolálico

Fluido, ecolálico

No fluido, ecolálico

Relativamente normal

Defectuosa

Buena a normal

Buena a excelente

Normal

Defectuoso

Deficiente

Moderadamente normal

Defectuosa

Deficiente

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL LENGUAJE

Lenguaje conversacional Repetición del lenguaje hablado Comprensión del lenguaje hablado Señalar objetos nombrados Denominación

Severamente dañada Relativamente buena

LECTURA

En voz alta

Defectuosa

Comprensión ESCRITURA

A menudo buena Defectuosa

Puede estar defectuosa Defectuosa Defectuosa

Deficiente Deficiente Deficiente

SIGNOS NEUROLÓGICOS ASOCIADOS

Sistema motor Articulación Funciones sensoriales corticales Praxias

Hemiparesia presente o no, con frecuencia reflejos patológicos Normal Normal Normal

Campos visuales

Normal

Gnosis visual

Normal

A menudo normal

Paresia variable, reflejos patológicos

Normal A menudo con desorden Difícil de evaluar Normal a defectuosos Difícil de evaluar

Normal A menudo con desorden Difícil de evaluar Usualmente deficientes Difícil de evaluar

63

CAPÍTULO 6. DIAGNÓSTICO Y PATRONES DE RECUPERACIÓN EN LA AFASIA BILINGÜE Una vez que se tiene un panorama general de las características de los distintos tipos de afasias, es necesario conocer la forma de evaluación de las mismas, ya que, además de permitir la elaboración de un diagnóstico adecuado, hace posible establecer un pronóstico para cada paciente. Diagnóstico El diagnóstico de la afasia constituye el primer paso hacia una adecuada rehabilitación del lenguaje (Sabe et al., 2008), sin embargo, existen diversas pruebas diagnósticas que pueden ser utilizadas, por lo que se debe hacer una selección de las mismas. A continuación se describen de manera breve aquellas que se sugieren utilizar para nuestra propuesta de intervención:

a) Programa integrado de exploración neuropsicológica - Test de Barcelona (versión abreviada y estandarizada para población mexicana). Esta

batería

representa

una

sistematización

de

la

exploración

neuropsicológica de procesos básicos (praxias, gnosias, lenguaje, escritura, lectura y cálculo) realizada a partir de los métodos clásicos basados en el enfoque teórico-práctico de A.R. Luria y en pruebas de diseño originadas por el Dr. Peña-Casanova (2005). Tiene un total de 26 subtest donde se evalúan los mismos procesos mentales que la versión completa. b) Test de Boston. Una de las pruebas más utilizadas en el campo de las afasias es el test de Boston o PBDA (Boston Diagnostic Aphasia Examination) (Goodglass y Kaplan, 1983), que es una batería extensa que tiene ventajas importantes: 1) permite la evaluación cualitativa y cuantitativa de los diferentes 64

componentes del lenguaje, tales como la expresión oral, agilidad verbal, articulación, ritmo y entonación, comprensión auditiva, lectura y escritura, entre otras, 2) incluye una escala de severidad (García et al., 1996), 3) permite clasificar las afasias en dos grupos: afasias perisilvianas (corticales) y extrasilvianas (transcorticales) (Benson y Ardila, 1996) y 4) debido a que se ha demostrado que esta prueba posee consistencia interna (Davis, 1993), validez constructiva (Goodglas y Kaplan, 1983) y predictiva (Crary et al., 1992) se utiliza para elaborar un diagnóstico, pronóstico y propuestas de programas de rehabilitación (Vilariño et al., 1997). Este test también se ha aplicado en sujetos sin alteraciones neurológicas, como lo reportan Pineda et al. (1998), quienes correlacionaron las puntuaciones obtenidas en dicha prueba con diversas variables tales como el sexo. Basándose en los resultados obtenidos, afirman que las mujeres muestran un desempeño significativamente superior a los varones en lectura de oraciones, repetición de palabras de alta probabilidad, en tres sub-pruebas de comprensión de lectura: a) deletreo oral, b) apareamiento de dibujos y palabras y c) comprensión de párrafos y oraciones, así como en otras 5 sub-pruebas de escritura: 1) escritura seriada, 2) primer nivel de dictado, 3) confrontación escrita, 4) deletreo al dictado y 5) escritura narrativa. Con estos resultados podría plantearse la hipótesis que la rehabilitación tenga un mayor impacto en las mujeres. c) Prueba de afasia para bilingües: Test de Paradis La ventaja de esta prueba es que se encuentra disponible para personas bilingües español-inglés, además de otras parejas de lenguas (Paradis, 2004). La aplicación se lleva a cabo en las dos lenguas del sujeto y posteriormente, se analiza la habilidad para traducir de una a la otra lengua. Esta prueba incluye cuatro modalidades: escuchar, hablar, leer y escribir, es quizá la prueba mejor organizada y más comprensiva en el diagnóstico de las afasias. Aunque puede utilizarse para analizar la disociación en la afasia 65

existente entre dos lenguas, también puede emplearse para el estudio de la afasia en una lengua particular. En este sentido, es una prueba equivalente en decenas de lenguas diferentes (Ardila, 2005). Otro de los factores relevantes de esta prueba es que permite valorar la predominancia de uso y el patrón de recuperación de cada uno de los idiomas (Vilariño, 1997). d) Evaluación Neurolingüística de las Alteraciones de Lenguaje (ENAL) Un tercer instrumento que puede ser aplicado en pacientes bilingües es la Evaluación Neurolingüística de las Alteraciones de Lenguaje (ENAL), desarrollado por Benedet y Caplan (1996). Esta prueba consta de 28 test destinados a evaluar el nivel léxico, morfológico y oracional del lenguaje mediante tareas presentadas auditivamente o por escrito, las respuestas del paciente son a través de la producción oral y escrita; dicho instrumento es equivalente al Psycholinguistic Assessment of Language (PAL) desarrollado por Caplan y Bub en 1990 para ser utilizado en pacientes de habla inglesa (Benedet y Caplan, 1996). Equivalente se refiere a que ambos instrumentos constan del mismo número de tests, cada uno de los cuales está destinado a evaluar las mismas funciones y representaciones del lenguaje. Además significa, que en cada test se han considerado los mismos parámetros (longitud, frecuencia, categoría semántica, etc.) y que la proporción de elementos destinados a evaluar cada parámetro es la misma en ambas versiones de dicha prueba. Sin embargo, los estímulos propiamente dichos pueden ser diferentes en cada versión, debido a que ciertas variables culturales afectan la elección de los estímulos en cada una de las dos lenguas. La ventaja de la existencia de versiones equivalentes de un mismo instrumento en diferentes lenguas, es que permite al clínico que trabaja con pacientes bilingües evaluar hasta qué punto el déficit observado en una lengua está también presente en la otra, y si no lo está, hasta qué punto la rehabilitación debe estar más orientada a la lengua más preservada. 66

e) Test de Stroop. Sirve para evaluar el funcionamiento del sector anterior del cíngulo, ya que valora la atención selectiva, es decir, la capacidad para inhibir un comportamiento automatizado para dar lugar a otra respuesta ante el cambio de claves contextuales. La tarea a realizar en este test psicolingüístico consiste en a) leer una serie de nombres de colores escritos en el mismo color que representa, es decir, la palabra rojo está escrita en color rojo b) se le pide al sujeto que nombre el color de la palabra, sin leer la misma, por ejemplo, la palabra “rojo” está escrita en color verde, entonces la respuesta correcta es verde. -

Versión bilingüe. Se nombran los colores en una de las dos lenguas y las palabras que distraen la atención se mencionan en la otra, lo que afecta la velocidad de la tarea

Los aspectos evaluados mediante las pruebas neuropsicológicas son básicamente los mismos que se tienen en cuenta con la exploración clínica, la diferencia fundamental es que en las pruebas psicológicas se cuantifica cada uno de los signos, y por lo tanto, los resultados son más objetivos, por otro lado, este tipo de evaluación brinda la posibilidad de comparar los resultados con futuros datos que se vayan obteniendo durante la intervención (Jiménez, 2011). f) Cuestionario sociolingüístico Además de las pruebas neuropsicológicas, es importante aplicar algún cuestionario sociolingüístico con la finalidad de obtener datos sobre la adquisición y el posible dominio preictus de cada idioma; las pruebas y la conversación ofrecen, respectivamente, datos sistemáticos del lenguaje, así como las capacidades de comunicación informal posictus. A través del cuestionario se puede contar con los siguientes datos, que según Grosjean (1998), son imprescindibles para tener una descripción detallada del paciente bilingüe: datos biográficos (edad, sexo, nivel educativo); historial del 67

bilingüismo (edad y modo de adquisición de cada lengua; estabilidad del lenguaje (si la segunda lengua está aún en proceso de aprendizaje); función de las lenguas (en qué contexto se utilizan); frecuencia de uso de cada lengua y grado de dominio de cada una de ellas en cada una de las cuatro modalidades (expresión oral, comprensión, lectura y escritura). Esta información en conjunto permitirá evaluar el perfil de recuperación del lenguaje, el idioma predominante posictus y cualquiera de las características de expresión inusuales no presentes en la conversación típica de un bilingüe (Centeno, 2009). Patrones de recuperación del idioma en personas bilingües afásicas Una vez diagnosticada la afasia, la recuperación en personas bilingües puede seguir diferentes patrones. Paradis (2004) menciona que se producen dos tipos de recuperación y déficit principales: los paralelos y los no paralelos. En la recuperación paralela, el perfil más frecuente implica la recuperación simultánea de ambos idiomas y la presencia de los mismos déficit en cada lengua. Por el contrario, la recuperación no paralela, se refiere a un orden desigual de la restitución o a diferencias de los idiomas. Por ejemplo, pueden verse afectados ambos idiomas, pero uno más que otro (recuperación diferencial); ambos idiomas pueden verse afectados alternativamente a lo largo del tiempo (recuperación antagonista) o puede disponer de un sólo idioma después del ictus (recuperación selectiva). Por su parte Vilariño et al. (1997), definen tres patrones predominantes de recuperación en pacientes bilingües con afasia: a) Recuperación paralela. En estos casos la afectación de los idiomas es en grado similar y la recuperación se produce al mismo ritmo. b) Recuperación independiente. La recuperación de cada idioma es distinta según sea la dominancia del idioma previa a la lesión. 68

c) Recuperación sucesiva. En estos casos la recuperación de una lengua no se produce hasta que la otra no está totalmente recuperada. Sea cual sea el patrón de recuperación, es un hecho que el cerebro tiene la capacidad para recuperarse después de una lesión, reorganizando y modificando funciones, adaptándose a los cambios internos y externos, que es lo que se conoce como plasticidad cerebral. La plasticidad inherente a las células cerebrales permite entonces la reparación de circuitos corticales, integra otras áreas para realizar funciones modificadas y responde a diversas afecciones. Refiriéndonos específicamente a las alteraciones de lenguaje, se plantea que suelen ocurrir dos tipos de plasticidad cerebral: 1) áreas cerebrales sanas, vecinas a las áreas de lenguaje afectadas, asumen la función del lenguaje y 2) se da la aparición de las áreas de lenguaje en el hemisferio opuesto (Pascual-Castroviejo, 1996). Es importante entonces tener en cuenta lo anterior ya que es precisamente la plasticidad cerebral, el principio de organización que fundamenta la aplicación de programas de intervención terapéutica para la recuperación funcional (Subhash y Orlando, 1997). Pero no siempre se consideró que el cerebro tenía esta cualidad. A principios del siglo XX, Ramón y Cajal determinó que el daño estructural en el cerebro adulto era irreparable y derivaría necesariamente en déficit o secuelas neurológicas, quedando únicamente la posibilidad de recuperación en el cerebro del niño. Hoy se sabe que no es así, y que la plasticidad cerebral no se limita a la infancia o a edades tempranas como en principio se atribuyó, sino que permanece incluso en la edad adulta, aunque de forma más limitada que en el niño, de forma que algunos pacientes, en la práctica clínica, sorprenden con recuperaciones funcionales extraordinarias (Hernández-Muela et al., 2004). Siguiendo con los mecanismos de recuperación del lenguaje, aun tienen vigencia los postulados de Luria que se relacionan con el concepto de los sistemas funcionales, constituidos por áreas corticales interconectadas, cada una de las cuales aporta su función específica necesaria para la conducta a la que sirve de 69

sustento el sistema. Así, cuando una lesión rompe el sistema y, por tanto, altera la conducta dada, si se trata de una lesión focal que afecta a un eslabón (área cortical) de la cadena, puede recuperarse la conducta (función superior) afectada con la reorganización del sistema, a través de un reentrenamiento que utilice las aferencias preservadas y emplee los analizadores intactos (Luria, 1975). Así, en el caso del sistema funcional del lenguaje, cuando una lesión ha afectado el área de Wernicke y la discriminación fonemática, para reemplazar el eslabón roto, la enseñanza rehabilitadora utiliza otras aferencias que en el desarrollo ontogénico precedieron y acompañaron a la acústica: las aferencias visual y cenestésica. Estudios con PET y RMf han corroborado estas ideas, ya que se han demostrado cambios en la organización de estos sistemas en pacientes estudiados durante la realización de tareas en la conducta rehabilitada, a través de la reeducación (Grossman, 1995). En lesiones extensas y graves del hemisferio izquierdo, la recuperación del lenguaje se hace con el empleo de áreas equivalentes del hemisferio derecho que es más eficiente en los primeros años de la vida. Este mecanismo se ha corroborado con estudios de potenciales evocados y más recientemente, con imágenes funcionales. De hecho, este mecanismo ya se sugería notablemente en los casos de niños nacidos con extensas lesiones hemisféricas izquierdas y que desarrollaron lenguaje de forma normal (Castaño, 2002). El marco teórico expuesto hasta aquí es una vía de comunicación entre investigadores y clínicos, a través de la cual se pretende entender el terreno de las afasias. Muchos son los factores que inciden en la rehabilitación satisfactoria de un paciente afásico, siendo el lenguaje quizás, el más determinante como objetivo fundamental para su integración social (Álvarez y Bermúdez, 2008). Sin embargo, cabe destacar que en la práctica clínica algunos pacientes no encajan enteramente en algunos de los síndromes comúnmente establecidos, o bien, evaluaciones muy detalladas ponen de manifiesto, hasta qué punto dos pacientes que han recibido el mismo diagnóstico pueden ser diferentes. En respuesta a esta 70

situación, se ha propuesto que estas diferencias parecen reflejar la presencia de una perturbación en subsistemas diferentes dentro del procesamiento de lenguaje (fraccionamiento del lenguaje). Así, los modelos modernos de procesamiento del lenguaje ofrecen una base adecuada para investigar los posibles fraccionamientos que presenten los pacientes y con ello proponer el programa de rehabilitación adecuado (Benedet y Caplan, 1996). Como se ha podido apreciar hasta aquí, el lenguaje es un proceso psicológico muy complejo y que la afasia, una de sus principales alteraciones ha llevado a la creación de una serie de modelos teóricos, así como propuestas de intervención, todo ello enfocado principalmente (hasta hace poco tiempo) a pacientes monolingües. Surge entonces la inquietud de explorar las alternativas que existen para aquellos pacientes, que además de tener esta alteración del lenguaje manejan dos lenguas. Así, los datos provenientes de la neuropsicología del lenguaje sugieren que las personas bilingües desarrollan estrategias neurológicas diferentes como base del procesamiento de la información y que éstas están relacionadas con la historia y el contexto en el que las personas adquirieron ambas lenguas. Así, se ha propuesto que la pérdida de lenguaje y su subsiguiente recuperación se lleva a cabo de distinta forma, según se trate de uno u otro idioma. Dado todo lo anterior, se presenta la siguiente propuesta de intervención a fin de favorecer la recuperación de pacientes bilingües afásicos.

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CAPÍTULO 7. PROPUESTA DE INTERVENCIÓN EN PACIENTES BILINGÜES AFÁSICOS El interés hacia la rehabilitación de las funciones alteradas luego de una patología cerebral se ha incrementado notoriamente. Esto es particularmente cierto con respecto a la rehabilitación del lenguaje, misma que se ha convertido en una sólida actividad profesional fuertemente fundamentada en la investigación, de donde se ha derivado el desarrollo de una multiplicidad de tratamientos para los pacientes afásicos (Basso, 2003; Chapey, 2001). Durante lo últimos años se ha publicado una cantidad significativa de trabajos dedicados al tema de la rehabilitación de las afasias, que abordan no sólo sus aspectos clínicos sino también los principios teóricos. De manera paralela se ha publicado un número creciente de casos de afasia en personas bilingües; la conclusión general es que existe una gran heterogeneidad en los pacientes reportados y que indudablemente existe una serie de variables potenciales que pueden afectar tanto las características de la afasia como el patrón de su recuperación. Así, el análisis de las afasias en hablantes bilingües tiene implicaciones relevantes desde el punto de vista de la rehabilitación. La decisión que se tome respecto a la lengua en la que se realice la terapia puede tener implicaciones importantes, por lo que para tomar tal decisión parecería que al menos en un principio, dos variables merecen ser tomadas en cuenta: a) su lengua materna y b) cuál es la lengua más funcional para el paciente. Una ventaja importante es que existe la posibilidad de generalización de la recuperación de la lengua tratada a la lengua no tratada (Ardila, 2005). Tomando en cuenta estas dos variables, se dice que los sujetos bilingües afásicos pueden presentar una afasia disociada; es decir, la afasia puede afectar de manera diferente las dos lenguas. Fabbro (2001) reporta que en un grupo de pacientes afásicos, 65% presentaba un trastorno similar en ambas lenguas, 20% mostraban una alteración mayor en la segunda lengua, mientras que en el 15%

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restante la afasia era más evidente en la lengua materna. Esta distribución puede considerarse como las más frecuente. Respecto a esta disociación se propusieron inicialmente dos postulados, el primero de ellos, denominado principio de Ribot, señala que la lengua que mejor se recupera en caso de una afasia bilingüe es la lengua nativa, mientras que el principio de Pitres afirma que, la lengua que el paciente utilizaba al inicio de la afasia será la lengua que se recupera mejor, a pesar de que no sea la lengua materna. Pero los patrones de recuperación de la afasia en pacientes bilingües son considerablemente más complejos y dependen de una multiplicidad de variables, tales como la edad en la cual se adquirieron los dos idiomas, el conocimiento de ambas lenguas, la utilización de las dos lenguas en la vida diaria; y la lengua del entorno cuando el paciente presentó la afasia (Ardila, 2005). Pero independientemente de los patrones de rehabilitación, el principio más importante de la intervención en las afasias es mantener al paciente activo. Si el paciente se aisla, no se comunica, la recuperación que se puede esperar en su lenguaje es mínima, por otro lado, si el paciente está continuamente expuesto a estímulos verbales y trata de comunicarse, podemos esperar que su lenguaje mejore, por lo tanto, la estimulación mantenida es el principio básico en la recuperación de cualquier función. Al mantener activo al paciente a través de la rehabilitación, se pretende lograr un reaprendizaje y reorganización del lenguaje (Ardila, 2005). Tipos de intervención en afasia. La elección del tipo de intervención a seguir puede estar en función de dos variables: clase del proceso dañado y naturaleza de la lesión. Es decir, dependerá por una parte, si la lesión ha destruido determinado almacén de representaciones o si solamente se han debilitado las conexiones que existen entre ellas, teniendo como resultado que el paciente no consiga acceder a dichas representaciones. Por otra parte, dependerá del alcance de la lesión, ya que el tratamiento será 73

distinto dependiendo de, si se ha dañado el almacén o mecanismo de manera parcial o total. Con base en estos dos factores, se proponen los siguientes tipos de rehabilitación (Cuetos, 2004; Ardila, 2005). a) Facilitación. Este tipo de intervención tiene como objetivo conducir al paciente hacia la información que no puede acceder. Consiste por lo tanto, en utilizar una serie de claves (dibujos, letras, fonemas, etc.) que permitan al paciente recuperar la información que se tiene almacenada pero que no consigue activar. b) Reaprendizaje. Consiste en enseñar de nuevo las habilidades perdidas. Si un paciente no puede leer, porque a causa de la lesión ya no dispone de las reglas de conversión grafema a fonema, la terapia de reaprendizaje tendrá como objetivo enseñárselas de nuevo, ya sea directamente o bien, mediante algún tipo de ayuda. c) Reorganización del sistema funcional. Luria propone que en caso de daño cerebral y defectos cognoscitivos, se requiere toda una reorganización del sistema funcional pertinente. Cada tipo de trastorno requiere su propio programa de rehabilitación basado en el análisis cualitativo de los defectos subyacentes. Los niveles que aún se conservan, pueden utilizarse como punto de partida. Por ejemplo, en casos de afasias motoras, el lenguaje automatizado y emocional se encuentra mejor conservado que el lenguaje repetitivo y preposicional. Y así, tales niveles mejor conservados del lenguaje pueden utilizarse en una forma progresiva. d) Técnica de desbloqueo. Se enfatiza el empleo de los canales intactos o menos afectados del lenguaje para compensar el mal funcionamiento de otros canales, por ejemplo, la presentación de palabras impresas simultáneamente con la palabra oral, cuando el paciente entiende mejor por el canal visual que por el auditivo. Cuando se produce una palabra, aumenta la probabilidad de que se produzca posteriormente en un nuevo 74

contexto. Así, el paciente con dificultades de denominación, si lee un nombre determinado, tendrá mejores posibilidades de recuperar ese mismo nombre en una tarea posterior de denominación. El lenguaje en el paciente afásico se encuentra bloqueado y la función de la terapia es en gran medida desbloquearlo. A continuación se menciona a manera de ejemplo cuándo utilizar los distintos tipos de rehabilitación: si el paciente tiene alguna dificultad para recuperar la información se trata de un problema de acceso, debido a que la lesión ha disminuido el nivel de activación de las conexiones entre alguno de los componentes del sistema lingüístico, pero esa información continúa disponible, para este tipo de casos se utilizará un programa de facilitación. Por otro lado, si ha perdido la información, pero puede aprenderla de nuevo porque es joven y el cerebro conserva la plasticidad, se utilizará el reaprendizaje. Pero si no es capaz de aprender de nuevo por los procedimientos normales se buscará otra forma alternativa de llegar al mismo fin, esto es, se intentará una reorganización (Cuetos, 2004). Podemos apreciar entonces, que una cuestión importante para poder decidir qué tipo de tratamiento es el más adecuado, es evaluar si las deficiencias que presenta el paciente se deben a una pérdida de la información o a un défict para acceder a la misma. La cuestión ahora es ¿cómo saber si es un problema de acceso o un problema de pérdida de información?. Algunas claves propuestas por Cuetos (2004) se mencionan a continuación: a) Un indicador importante es la constancia. Es decir, si ante un mismo estímulo, algunas veces responde mal y otras responde bien, es claro que no ha perdido la información sobre ese estímulo, sino que sólo en determinados momentos no puede acceder a él. Entonces, si en ocasiones entiende el significado de cierta palabra es porque el significado aún está disponible en su memoria, aunque no siempre está accesible. 75

b) Otro criterio de gran utilidad son los errores que comete el paciente cuando no acierta a dar la respuesta correcta. Cuando su respuesta es similar a la forma correcta o incluso hace varios intentos y aproximaciones que tienen alguna similitud con el estímulo, es probable que la representación aún esté en su memoria pero no consiga acceder a ella. Por el contrario, cuando la respuesta no tiene ningún parecido con el estímulo o cuando produce perseveraciones de estímulos anteriores, es muy probable que haya perdido esa información. c) Un tercer indicador es el efecto que tiene el tiempo de presentación sobre la ejecución del paciente. Cuando hay un problema de acceso, el dejarle más tiempo al paciente para que conteste, mejora su ejecución, mientras que cuando se trata de un problema de destrucción de las representaciones, el incrementar el tiempo para la respuesta no produce ninguna mejoría. d) Un último indicador es el efecto de las claves facilitadoras, esto es, si el uso de las claves le ayudan a responder. Si no dispone ya de la información requerida, por muchas claves que se le proporcionen no la va a recuperar, sin embargo, si la presencia de alguna clave le permite acceder a esa información es porque aún estaba disponible. Diseño de rehabilitación. Una vez que se ha delimitado el tipo de rehabilitación con la que se trabajará, es importante tener un control metodológico, para ello se sugiere el diseño de caso único, en el que el paciente es el control de sí mismo; se comparan los resultados del paciente pre y post tratamiento. Esta fase se denomina línea base y comprende un número suficientemente amplio de sesiones que permite conocer si existe estabilidad en la conducta del paciente. Una vez que se conoce la evolución de la conducta sin intervención, se inicia el programa de tratamiento.

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De esta forma se estaría controlando si el paciente se encuentra en un estado de recuperación espontánea, porque es una realidad que el paciente puede recuperar sus capacidades sin haberse sometido a ningún programa de intervención, esto es lo que se conoce como recuperación espontánea y se produce porque junto a las zonas cerebrales dañadas se encuentran otras que únicamente estaban inhibidas y que poco a poco van recuperando su función. Es frecuente que después de la lesión se ponga en funcionamiento una serie de procesos fisiológicos, tales como la disminución del edema, la reabsorción del material hemorrágico o la restauración de la actividad neurotransmisora que producen una clara mejoría en la conducta del paciente. Cuando ocurre este fenómeno, puede ocurrir que existan diferencias entre la primera y segunda evaluación (Cuetos, 2004). El diseño de intervención grupal no se sugiere para este tipo de padecimientos ya que presenta algunas dificultades, la primera y más importante es conseguir un grupo de pacientes que sean lo suficientemente homogéneo para que los resultados sean realmente fiables. Se debe tomar en cuenta además que no sólo deben ser similares en presentar una serie de síntomas comunes, sino también en otros factores influyentes tales como la edad, el sexo, la dominancia cerebral, el tamaño de la lesión, el tiempo transcurrido desde la lesión, el nivel cultural, el apoyo familiar, entre otros. Si no son totalmente homogéneos puede ocurrir que la terapia sea eficaz con algunos pero no con otros, con lo cual la media de los resultados puede verse afectada. Puesto que no se pueden conseguir grupos homogéneos, el diseño más adecuado para comprobar si la terapia es efectiva, es el diseño de caso. Una vez expuestas las cuestiones generales sobre la rehabilitación, a continuación se describe actividades que pueden servir de orientación, aunque será finalmente el neuropsicólogo el que decida cuáles pueden ser las más adecuadas para el paciente, en virtud de sus características particulares, pero sobre todo en función de cuál sea su hipótesis sobre los mecanismos dañados y el tipo de terapia que debería resultar más efectiva. 77

PROGRAMA DE REHABILITACIÓN La presente propuesta se basa en las observaciones hechas por Tsvetkovan (1985), Peña-Casanova y Pérez (1995), además de Quintanar y Solovieva (2001), acerca de la rehabilitación del lenguaje, que consiste en aprovechar los eslabones conservados de una función para restablecer otra que ha sido afectada. Las actividades que se incluyen han sido desarrolladas siguiendo los modelos teóricos y principios provenientes de la neuropsicología cognoscitiva, así mismo, han sido seleccionadas por su pertinencia y su utilidad clínica, manteniendo en mente siempre la función rehabilitadora de las mismas. Permite además un ajuste preciso para cada tipo de afasia. Objetivos generales: Identificar los procesos cerebrales involucrados en personas bilingües con afasia, antes, durante y después de una intervención terapéutica, utilizando como estrategia el manejo de las funciones que no se han visto alteradas, mismas que pueden compensar el factor alterado. Conseguir

mejorar

en

el

mayor

grado

posible,

las

capacidades

comunicativas del paciente bilingüe afásico y posibilitar su óptima adaptación psicológica, emocional, familiar y social. Objetivos particulares: Ayudar al paciente a desarrollar estrategias que compensen o minimicen los problemas del lenguaje. Reintegrar o remediar la habilidad del paciente para el habla, la comprensión, la lectura y la escritura. Mantener al paciente verbalmente activo. Orientar a la familia para involucrarse en la comunicación con el paciente.

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Identificar los problemas psicológicos asociados que comprometen la calidad de vida tanto del paciente afásico como de sus familiares y remitirlos a las áreas correspondientes. Características de los pacientes Pacientes afásicos adultos cuyo diagnóstico haya sido a través de exploración neurológica, y/o algún instrumento de gabinete. Que no existan antecedentes demenciales ni de algún tipo de enfermedad psiquiátrica. Bilingües (español-inglés). Diagnóstico neuropsicológico. Test de Barcelona abreviado y estandarizado para la población mexicana. Test de Boston. Test de Paradis (bilingüe). Test de Stroop (bilingüe). Información general del paciente Hoja de datos generales del paciente (Anexo 1). Cuestionario Sociolingüístico (Anexo 2). Número de sesiones. Se determinarán con base en las características del paciente, aunque normalmente se sugiere una intervención lo más prolongada posible para que los programas tengan una mayor efectividad. La rehabilitación puede llevarse a cabo de ser posible durante toda la semana, o como mínimo 2 veces en este periodo.

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Duración de las sesiones. 30 min. a 60 min., dependiendo de las características del paciente y de las actividades a desarrollar. Selección del idioma con el que se llevará a cabo la rehabilitación. La lengua menos afectada, o bien: Alternancia del idioma entre las sesiones. En el caso de que conserve deterioro similar en ambas lenguas, se podrán realizar sesiones alternadas entre los dos idiomas, así, se podrá trabajar una sesión con L1 y la siguiente con L2 y así sucesivamente. Periodo total de tratamiento. No se puede predecir con exactitud la duración total de la rehabilitación dada la complejidad de los padecimientos afásicos. Se sugiere que cada paciente se trate por un periodo inicial de seis meses, siendo prioritaria la eficacia del tratamiento para el paciente sobre cualquier otro tipo de decisión. Una vez transcurrido este periodo se puede hacer una primera evaluación, posteriormente, las evaluaciones pueden llevarse a cabo cada tres meses hasta que presente una estabilidad. Fin del tratamiento. En cuanto al término de la terapia, lo óptimo es finalizarla cuando el paciente recupere las funciones perdidas, sin embargo, la rehabilitación se da en función del grado de avance o de estancamiento, o bien de motivación, por lo tanto, dar por concluida la intervención dependerá de varios factores que se irán valorando a la par del tratamiento. Diseño para la rehabilitación. Estudio de caso. 80

Esquema de trabajo. Se sugiere trabajar: De lo simple a lo complejo. De lo concreto a lo abstracto. De lo involuntario a lo voluntario. De lo individual a lo general. Cuidar que la complejidad del material con el que se trabaja sea la adecuada y que sea útil para la vida cotidiana. Seguimiento del desempeño diario. Se registra de manera detallada los aspectos relevantes de la sesión (Anexo 3). Evaluación continua. Se realiza un registro comparativo de las distintas evaluaciones llevadas a cabo en cada una de las áreas (Anexo 4). Evaluación del tratamiento. Se pueden establecer 4 niveles de progreso para cada una de las áreas: Ligero: Nivel de ejecución 10% al 30% Moderado: Nivel de ejecución del 30% al 60% Importante: Nivel de ejecución del 60% al 80% Idóneo. Nivel de ejecución superior al 80% Criterios de superación de las distintas áreas de intervención. Conseguir como mínimo, una ejecución correcta del 85% de las tareas.

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TAREAS A REALIZAR EN CUALQUIERA DE LAS DOS LENGUAS Como se mencionó previamente, las actividades que se incluyen en esta propuesta se seleccionaron y desarrollaron siguiendo los modelos teóricos y principios provenientes de la neuropsicología cognoscitiva, además de su utilidad clínica. La selección de palabras se hizo tomando en cuenta variables como longitud, frecuencia, vecindad ortográfica o complejidad fonológica de las mismas. Así, para la selección de las palabras en español se utilizaron las bases de datos propuestas por Alameda y Cuetos (1996, 2001; Cuetos 2012), que contienen las palabras de cuatro y cinco letras utilizadas con mayor frecuencia en el idioma español; mientras que para la selección de palabras en inglés se tomó como referencia algunos principios propuestos por Colin (2005). A

continuación

se

describen

las

actividades

propuestas

para

la

rehabilitación, mismas que están organizadas en 7 áreas de intervención: 1. Etapa previa: Intervención logopédica. 2. Expresión oral. 3. Comprensión verbal y comprensión auditiva. 4. Comprensión de lenguaje escrito y razonamiento verbal. 5. Proceso de escritura. 6. Relaciones espaciales. 7. Tareas lingüísticas de traducción. ÁREAS DE INTERVENCIÓN: 1. Etapa previa: Intervención logopédica. Como primera fase de intervención en las afasias se sugiere un programa de tratamiento

logopédico

funcional

(de

preferencia

debe

llevarse

a

cabo

diariamente), que consiste en promover los movimientos biológicos similares al sonido que se desea desarrollar, para ello se utilizan articulaciones o cualidades articulatorias relacionadas funcionalmente. Se trabaja con los denominados 82

ejercicios de evocación logocinética (labios y lengua), ejercicios de articulación, vocalización, de relajación, y coordinación fono-respiratoria, así como de estimulación sensorial; también se pueden utilizar los automatismos con el propósito de llegar a un gesto voluntario, por ejemplo: soplar una vela o inflar globos. 2. Expresión oral. En la fase inicial de las afasia (principalmente la de origen motor), puede darse una supresión total del lenguaje, por lo que deberá valorarse el nivel de comprensión oral y escrito, así como la alteración de la escritura. Se sugiere trabajar en un principio con la articulación, así como con el lenguaje automatizado para superar el inicial mutismo (Jiménez, 2011). a) Articulación. Un tipo de afasia con alteraciones en la articulación es la afasia motriz aferente, que obedece a una lesión de la parte inferior de la circunvolución parietal ascendente que deteriora la base cinestésica de los movimientos articulatorios del lenguaje. Este deterioro conduce a un trastorno del acto articulatorio, incapacitando al paciente para encontrar los movimientos necesarios para emitir los sonidos del lenguaje. Puede existir una inhibición de prácticamente todas las producciones articulatorias del paciente, incluso de aquellas que se originan de forma automatizada. Dado que el principal problema de la afasia motriz aferente es el trastorno de los esquemas cinestésicos de la articulación, el principal objetivo de la rehabilitación debe ser la reconstrucción de dichos esquemas. Para ello, se debe procurar que el paciente pueda articular los sonidos del lenguaje sin necesidad de pasar por el análisis previo pormenorizado de cada palabra aislada. Si se logra restablecer una articulación correcta, se incide a su vez en otras áreas.

83

Para rehabilitar esta área se puede trabajar en distintas fases: -

Onomatopeyas. Con el propósito de mejorar el tono, la movilidad y la precisión de los distintos órganos bucofonatorios. Se le pide al paciente que emita los sonidos propios de diversos animales o de determinadas situaciones conocidas, con lo cual, al efectuar estos sonidos, consolida su capacidad para utilizarlos: por ejemplo, el sonido de una serpiente, /s/, el rugir de un tigre /gr/, etc.

-

Articulación de vocales, consonantes, diptongos, sílabas y finalmente palabras que irán creciendo en dificultad. Uno de los ejercicios más comunes es el del uso de las aferencias visuales, en donde el paciente imita la posición del aparato orofonatorio del terapeuta con ayuda de un espejo que le permite controlar sus propios movimientos de labios y lengua. De esta forma, el confrontarse visualmente contribuye al análisis de los sonidos, lo que ayuda al proceso de la restauración de la función articulatoria. Otra actividad sugerida en este rubro es hacer que el paciente analice separadamente los sonidos de las palabras que ya posee, con lo cual aprende a diferenciar mejor estos sonidos y puede utilizarlos con mayor precisión en las palabras nuevas que debe readquirir. Sugerencias para trabajar la articulación:

-

Vocales. se puede usar ¡ah! de sorpresa para favorecer la emisión de la “a”, o bien, onomatopeya de la risa para la “i”, entre otras.

-

Sílabas con consonantes oclusivas: bilabiales (p,b), dentales (t, d) y velares (k,g); consonantes fricativas (f, s, j) y consonantes nasales (m, n).

-

Palabras con los mismos tipos de consonantes utilizadas en las sílabas. Para este tipo de tareas se sugiere que en un principio sean palabras de corta longitud y de alta frecuencia, además de que no contengan 2 de las consonantes que se están evaluando. Si bien es cierto que en el idioma inglés hay cierta variabilidad en cuanto a las consonantes utilizadas, para 84

cumplir con el propósito de la tarea, se pueden incluir aquellas palabras que tengan una similitud en el aspecto fonológico con el español tal como se aprecia en la tabla 7, en donde también podemos observar que se omitió el ejemplo correspondiente a la consonante “j” debido a que no existe el equivalente al inglés. Posteriormente se trabajará con sonidos propios del inglés. Tabla 7. Palabras que incluyen consonantes oclusivas, fricativas y nasales para favorecer la articulación Palabras en español con los tres tipos de consonantes pala árbol tuyo duelo kilo gato foto oso reloj mamá nene

Palabras en inglés con los tres tipos de consonantes pipe boy toy dollar kiss grey face salary --mama nail

b) Entonación. Se fundamenta la utilización de la entonación en el hecho de que muchas de las afasias ocurren por una lesión en la región perisilviana izquierda de la corteza cerebral, región que es la primera responsable de la entonación y de los aspectos melódicos del lenguaje, así como de los aspectos musicales. Por otro lado, se afirma que los pacientes afásicos son capaces de cantar y decir palabras en el contexto de una canción, por lo que se ha sugerido estimular la articulación a través de esta estrategia, que básicamente consiste en hablar con una simplificada y exagerada prosodia, es decir, emitir una frase exagerando su melodía, ritmo y acento. De los candidatos a este tipo de rehabilitación son los pacientes con afasia de Broca no fluente, que son los que carecen prácticamente de expresión oral espontánea con repetición alterada y con cierta conservación de la comprensión verbal. Para quien no estaría indicado, sería para pacientes 85

con afasia de Wernicke quienes presentan mucha producción sin sentido (Echávarri, 2000, Jiménez, 2011). Así, Se sugiere trabajar con aspectos prosódicos: como interrogaciones, exclamaciones, negaciones, así como con frases afectivas: sorpresa, alegría, enojo, duda (ver tabla 8). Tabla 8. Frases para estimular la articulación a través de la entonación Lengua materna

Segunda lengua Aspectos prosódicos ¿Te enteraste de la noticia de hoy? Did you hear about the today´s news? ¡Vamos el sábado al cine! Let´s go to the cinema on Saturday! No me gusta el tráfico I don´t like traffic. Frases afectivas ¡Va a estar toda mi familia reunida! My entire family is going to be reunited! ¡Qué bien trabajaste hoy! You worked very well today! ¡Hoy no llegué a tiempo! I didn´t arrive on time today. ¿Qué me regalarán en mi cumpleaños? What are you giving me for my birthday?

c) Fluidez Verbal. El paciente genera todas las palabras que pueda iniciando con letras particulares en 1 minuto. A menudo la “F”, “A” o “S”, son las que se utilizan debido a que esas letras tienen buenos valores normales. Si bien esta prueba sirve para trabajar el acceso al léxico, también puede ser considerada como una medida de la función del lóbulo frontal, no del lenguaje per se, por otro lado, puede proveer una medida aproximada del número de palabras habladas espontáneamente (Sánchez-Jerónimo et al., 2003). En el anexo 5 se muestra un ejemplo de áreas cerebrales activadas durante este tipo de tareas. d) Lenguaje automatizado. Emisión de series automáticas. Se considera como primer paso para el restablecimiento de un lenguaje activo. Con este tipo de ejercicios las regiones activadas corresponden al giro pre-central, al área motora suplementaria y a la parte anterior de la ínsula (Siksou, 2005), en el anexo 6 se muestra un ejemplo de las áreas cerebrales activadas durante este tipo de actividad. Se utilizan series verbales con las que el paciente esté muy familiarizado para que gran parte del trabajo articulador 86

recaiga sobre estructuras que no se controlan de manera voluntaria, sino que dependen de patrones ya establecidos de control puramente motor automático, así, se estimula al paciente a producir un lenguaje automatizado. Los beneficios de este tipo de tareas es que las series suelen ser aprendidas de memoria y se evocan con mayor facilidad (Jiménez, 2011). Puesto que se trata de desinhibir la articulación se puede hacer caso omiso de las parafasias. -

Ejemplo de series automáticas: días de la semana, meses del año, estaciones del año, sistema planetario, números, abecedario, refranes, canciones, etc.

-

Ejemplo de expresiones cotidianas automatizadas: hola, adiós, buenos días y palabras con contenido emocional para la persona en particular: nombres de personas significativas, aficiones, gustos.

e) Categorías Semánticas. Con la realización de estas tareas, las áreas cerebrales más frecuentemente activadas son regiones frontales cercanas al área de Broca, aunque también se presenta una activación en menor grado de regiones homólogas del hemisferio contralateral, ambos tálamos y eventualmente otras áreas corticales y subcorticales, difiriendo en cada individuo la intensidad de dicha evocación. En el anexo 7 se aprecian algunas regiones cerebrales involucradas en una tarea de categorización bajo la técnica de fMRI. En este tipo de tareas se puede trabajar en dos modalidades: 1) se le pide que mencione todas las palabras que pueda pertenecientes a una categoría semántica, 2) el terapeuta menciona una serie palabras y el paciente debe decir qué palabra no pertenece a la categoría. Es posible observar que algunos pacientes tienen pérdida preferencial de alguna categoría en particular (Sánchez-Jerónimo et al., 2003). Ejemplos de las categorías: flores, frutas, animales, herramientas, electrodomésticos, etc.

87

f) Repetición de palabras. Las dificultades de repetición pueden derivarse de la incapacidad de reconocimiento auditivo de las palabras, o bien, de los trastornos articulatorios, según el tipo de afasia. El objetivo de los ejercicios de repetición será conseguir la automatización de las palabras o frases, que posteriormente serán incorporadas en el discurso. Se debe utilizar una entonación natural y clara. Sólo en los casos más agudos de afasia se produce la falta de respuesta ante la repetición de palabras aisladas. Se sugiere

comenzar

con

palabras

monosílabas

que

empiezan

con

consonantes sonoras fácilmente visibles, como las que se muestran en la tabla 9. Posteriormente se puede pedir que repita pares de palabras en las que cambie sólo una letra como se muestra en la tabla 10.

Tabla 9. Ejemplo de tipos de palabras monosílabas a utilizar para favorecer la articulación a través de la repetición. Lengua materna 1. bar 2. paz 3. más 4. tos 5. par 6. mes 7. dos 8. pez 9. pay 10. mar

Segunda lengua 1. day 2. back 3. poor 4. date 5. pain 6. disc 7. peace 8. bag 9. mail 10. boss

Tabla 10. Ejemplo de pares de palabras que varían el significado por la diferencia de un sonido, utilizadas para favorecer la articulación a través de la repetición. Lengua materna 1. bazo – beso 2. boda – bota 3. cama – capa 4. coma – copa 5. chico – chino 6. duelo – dueño 7. hijo – higo 8. mono – moño 9. panal – pañal 10. papa – mapa

Segunda lengua 1. bad - bed 2. chip - ship 3. fire - fine 4. blend - blind 5. shop - shot 6. stop - stow 7. down - town 8. fame - dame 9. card - cart 10. hot - hat

g) Lenguaje espontáneo. Se realizan preguntas sobre algún aspecto de la vida del paciente con la finalidad de evaluar la capacidad de iniciar el habla, pausas para encontrar las palabras, la fluidez del lenguaje, la longitud de las frases, las desviaciones fonéticas o la presencia de agramatismo, parafasias, neologismos, jerga, prosodia y esfuerzo articulatorio (SánchezJerónimo et al., 2003). En la tabla 11 se muestran algunos ejemplos.

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Tabla 11. Ejemplos de preguntas para generar el lenguaje espontáneo. Lengua materna Me han dicho que te gusta mucho el deporte… ¿qué me dices de eso?. Así que disfrutas mucho de los viajes… ¿Cuál ha sido el lugar que más te ha impresionado? ¿Y qué me dices de tus hijos? ¿En qué consiste tu trabajo? ¿Cuál es tu rutina diaria?

Segunda lengua I have heard you like sports very much… What about it? You really enjoy trips… Which has been the place that has most impressed you? What about your kids? What do you do at work? Which is your daily routine?

h) Denominación. Variables como la frecuencia de uso, longitud, complejidad fonológica,

categoría

semántica

o

carga

emotiva,

influyen

en

la

denominación, por lo que se debe tratar de controlar la mayoría de estas variables.

Se

sugiere

utilizar palabras cortas de alta frecuencia,

posteriormente se incluirán palabras de baja frecuencia, pero existentes en el vocabulario del paciente. La denominación por confrontación (mostrarle al paciente un objeto y decirle ¿qué es esto?) es probablemente la forma más fácil de trabajar la evocación léxica, ya que a diferencia de las tareas conversacionales, en la denominación por confrontación se tiene el control de ciertas variables (Helm-Estabrooks, 2005). En este rubro se puede trabajar bajo dos modalidades: a) denominación de las partes del cuerpo, objetos reales que se le van presentando o imágenes previamente impresas; b) emitir respuestas concretas a preguntas sencillas, o bien, la continuación de una frase que conlleva la emisión de una palabra concreta. En la tabla 12 se muestra un ejemplo de la segunda alternativa.

Tabla 12. Ejemplos de preguntas y frases inconclusas para la tarea de denominación. Lengua materna ¿Qué usamos para escribir? ¿Qué usamos para sentarnos? Cuando dormimos usamos una… Las estrellas están en… Los peces viven en…

Segunda lengua What do we use for writing? What do we used to sit on? When we sleep we use a… Stars are in… Fish live in…

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i) Descripción. Esta tarea se llevará a cabo en el momento en que el paciente ha adquirido cierta fluidez en su articulación, sin embargo, se sugiere iniciar con ejemplos concretos para llegar poco a poco a niveles más altos de abstracción (Ducarne, 1989). En el anexo 8 se aprecia una aproximación al tipo de respuestas dadas en este tipo de tareas, se transcribe la ejecución de una paciente bilingüe afásica (español-inglés) durante su evaluación diagnóstica. -

Tareas para esta área: Se puede presentar al paciente una sola imagen (como el caso del anexo 8) y a partir de ella tratar de generar una breve historia. Otra opción es mostrarle una serie de dibujos para que a partir de ellos cuente la historia que ilustran (Figura 10). Para ambas alternativas se valora a) la cantidad del discurso (nada, muy poca, inferior a la normal y normal); b) si le dio un final; c) si es una historia congruente o si se limita a la descripción de las imágenes.

Figura 10. Secuencia de imágenes para contar la historia que ilustra.

3. Comprensión verbal / comprensión auditiva Cuando existe una alteración grave de la comprensión verbal, será prioritario su tratamiento, ya que se necesita un cierto grado de comprensión para poder realizar los ejercicios subsecuentes. Algunas tareas para esta área son: 90

a) Seguimiento de órdenes. Serán órdenes habituales: toca el lápiz, abre el libro, señala la puerta, mira la ventana, etc. b) Designación de objetos. Se le presenta una serie de objetos sobre la mesa que debe ir tocando según son nombrados por el terapeuta, esto con la finalidad de evaluar la capacidad del paciente para reconocer los nombres de los objetos familiares: llaves, reloj, vaso, cuchara, pelota, teléfono, libro, lápiz, etc. c) Designación de imágenes. Elegir entre una serie de imágenes previamente impresas la que se describa, ejemplo: señala el objeto que usamos para dormir, señala el objeto que se come, señala el objeto que usamos para escribir, etc. d) Morfología derivacional. En esta área se trabaja en dos modalidades: -

Morfología derivacional. Consiste en el cambio de adjetivos a adverbios, ejemplo: natural-naturalmente.

-

Opuestos morfológicos. En esta tarea se debe dar el opuesto morfológico a adjetivos

y

verbos,

ejemplo:

empate-desempate,

organización-

desorganización. e) Discriminación auditiva-verbal. Se le presenta una serie de imágenes de las cuales tiene que elegir aquella que represente la palabra que escuche. Con esta tarea se estimula la discriminación fonética y la comprensión auditiva. Otra alternativa es la propuesta por Solovieva et al. (2001b), en la que el paciente debe identificar el nombre de un objeto a partir de las características físicas o de uso. Se pueden trabajar con palabras concretas y abstractas (cabe mencionar que los pacientes con afasia semántica tienen dificultad para asimilar conceptos abstractos, por lo que se sugiere trabajar en un principio sólo con las concretas).

91

-

Ejemplo de palabras concretas: es de madera, la parte de arriba es de fierro, es pesado, generalmente no lo usan las mujeres, si te golpeas con él produce dolor, se usa para trabajos de construcción y decoración (respuesta: martillo); otros ejemplos bajo la misma dinámica pueden ser: guitarra, espejo, foco, computadora, termómetro, calendario, etc.

-

Ejemplo de palabras abstractas: enfermedad, envejecimiento, tiempo, alegría, ley, entre otras.

f) Comprensión de estructuras sintácticas. El paciente escucha una oración y debe elegir un dibujo que represente su significado. Quintanar et al. (2002b), diseñaron una propuesta para trabajar esta área, a continuación se presenta con ligeras modificaciones. -

Ejemplo. La consigna puede ser: “Le voy a decir una oración, quiero que la escuche muy bien, porque después le voy a mostrar unos dibujos y señalará con su dedo dónde se representa la oración que escuchó”. Se puede hacer un ensayo para asegurarse que el paciente ha comprendido en qué consiste la tarea. Oración: “el niño juega en el parque”, las imágenes que se presentan son: 1) la que corresponde a dicha oración, 2) una opción cercana, una niña paseando en el parque 3) una opción lejana, señor caminando por la ciudad y 3) un cuadro vacío para que el paciente tenga la opción de indicar, si así lo considera, la ausencia del estímulo presentado. En la figura 11 se puede apreciar otro ejemplo.

Figura 11. Secuencia de dibujos para la comprensión de estructuras sintácticas. Oración “el niño terminó de bañarse” (imagen tomada de Sardinero, 2010).

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g) Comprensión auditiva de textos. Mayozer (1993), afirma que al escuchar textos y listas de palabras el área de Broca se encuentra activada. En esta tarea se le cuenta al paciente una historia de aproximadamente 40 palabras, después se le hacen 5 preguntas de comprensión. La estructura de la historia debe ser igual en ambas lenguas. h) Ejercicios extraverbales. Tiene como propósito mejorar la atención en general y la atención hacia el lenguaje en particular. Ejemplos: dibujar, realizar trabajos manuales ó ejercicios de clasificación. 4. Comprensión de lenguaje escrito y razonamiento verbal Es importante tener presente que algunos pacientes son incapaces de leer en voz alta, pero mantienen una comprensión de las palabras escritas, mientras que otros pueden leer en voz alta sin comprender lo leído. El trabajo en esta área se pospone en casos en los que hay una pobre comprensión auditiva, incluso de palabras aisladas. a) Juicio de gramaticalidad. La comprensión gramatical de frases complejas constituye una de las principales dificultades de pacientes afectados con la afasia de Broca. Los pacientes con una lesión de la parte anterior del giro temporal superior presentan este trastorno. Los trabajos de imagen cerebral indican la localización de las activaciones en la parte triangular izquierda. Esta área posee importantes conexiones con el hipocampo que está implicada en la adquisición de los mecanismos mnésicos que permiten tratar las frases largas o complejas (Mazoyer, 1993; Bevalier et al., 1997). La disminución de comprensión que acompaña a este trastorno en las personas afectadas por una afasia de Broca estaría entonces relacionada con una disminución de la capacidad de tratamiento y no con la pérdida de una estructura de la descodificación sintáctica (Siksou, 2005).

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Para abordar esta situación, se sugiere presentar una serie de oraciones para que juzgue si son gramaticalmente correctas o no. Se inicia con la lectura de frases sencillas que irán creciendo en grado de dificultad. En este tipo de tareas es oportuna la inclusión de pares de palabras homófonas, es decir, palabras que suenan igual pero se escriben diferente, para que el paciente decida cuál es la que corresponde a la frase. En la tabla 13 se incluye una muestra de palabras que pueden ser utilizadas para la elaboración de las frases. Tabla 13. Ejemplos de pares de palabras homófonas para las tareas de juicio de gramaticalidad. Lengua materna 1. bazo - vaso 2. bello - vello 3. cansas - Kansas 4. cien - sien 5. cocer - coser 6. loza - losa 7. orca - horca 8. tubo - tuvo 9. valla - vaya 10. votar - votar

Segunda lengua 1. ate - eight 2. buy - bye 3. cent - scent 4. mail - male 5. meat - meet 6. piece - peace 7. two - too 8. son - sun 9. steal - steel 10. week - weak

b) Aceptabilidad semántica. El paciente debe juzgar si la frase leída tiene sentido o no, con ello se trabaja sobre la comprensión general de oraciones, que como tarea de juicio muestra una interacción entre el conocimiento real de las palabras del paciente y su conocimiento lingüístico en cada una de las lenguas. En la tabla 14 se muestran algunos ejemplos.

Tabla 14. Ejemplos de frases con las que el paciente debe juzgar si tiene sentido. Lengua materna El bebé gatea en el cielo. El sol brilla por la noche. El desierto es verde. Los peces vuelan en el mar. La gallina pone leche.

Segunda lengua The child crawls in the sky. Sun shines at the night. The desert is green. Fishes fly in the sea. The hen lays milk.

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c) Sinónimos y antónimos. Estos tipos de palabras pueden trabajarse tanto de forma aislada como dentro de oraciones. Es importante utilizar sustantivos (coche/auto; amigo/enemigo), verbos (empezar/comenzar; subir/bajar), adjetivos (contento/feliz; grande/ pequeño) y adverbios (lento/ despacio; bien/mal). d) Analogías. Con esta actividad el paciente debe buscar la semejanza de los dos componentes de la oración para deducir la palabra faltante. En la tabla 15 se incluyen algunos ejemplos. Tabla 15. Ejemplos de frases con las que el paciente debe realizar analogías. Lengua materna Los oídos son para escuchar, los ojos son para… En la noche hay oscuridad, en el día hay… Me siento en una silla, me duermo en una… El ratón es chico, el león es… El café se toma caliente, la cerveza se toma…

Segunda lengua Ears are for listening, eyes are for… At night there is darkness, at day there is… I sit on a chair, I sleep in a… The mouse is small, the lion is… The coffe is drank hot, the beer is drink…

e) Completar frases. Se omite la última palabra de la frase que es fácilmente reconocible, para ello se pueden utilizar, refranes, frases comunes, canciones populares o poesías. Se pueden emplear además frases que tengan más de una opción de respuesta. En la tabla 16, se muestran algunos ejemplos. Tabla 16. Ejemplos de frases que deben ser completadas. Lengua materna 1. Quien no arriesga… no gana 2. El tiempo… lo cura todo 3. En el otoño se caen las hojas de los… árboles 4. Compré un litro de… leche, aceite, agua, etc. 5. Comí un plato de… sopa, arroz, cereal, etc.

Segunda lengua 1. Nothing ventured… nothing gained. 2. Time heals… all wounds. 3. in autumn leaves fall from… trees. 4. I bought a liter of... milk, oil, water, etc. 5. I ate a plate of... soup, rice, cereal, etc.

f) Construcción de oraciones. El paciente tiene que formar oraciones con distintas series de palabras que se le presenten, se le indica además que sea lo más sencilla posible. Para cada frase emitida se valora lo siguiente: 95

a) si la frase es gramaticalmente correcta, b) si tiene sentido, c) el número de palabras estímulo utilizadas y d) el número total de palabras utilizadas en la frase. 5. Proceso de escritura La escritura se trabaja simultáneamente con la lectura y al igual que ésta, debe presentarse de forma graduada y secuencial: de fonema a sílaba (directa, inversa, diptongada y compuesta), de sílaba a palabra (de monosílaba a polisilábica), de palabra a oración y de ésta a texto. Una vez que el paciente logra escribir de manera autónoma, se hará hincapié en la ortografía. Una cuestión importante que hay que considerar son las alteraciones en el nivel motor (hemiplejia y hemiparesia), ya que en algunas ocasiones los pacientes diestros deben aprender a escribir con la mano izquierda. Para tal fin se deben realizar de forma paralela tanto ejercicios grafomotores (de caligrafía), como actividades que mejoren la fuerza y la precisión manual, por ejemplo: ensartar, colorear, recortar y si el paciente lo requiere pueden utilizarse letras móviles como apoyo. Se puede trabajar en esta área cuando el paciente presenta una limitada o ausente producción del habla, así, la escritura podría servir como una modalidad inmediata de comunicación. A pesar de ello, hay que advertir que los trastornos de escritura con frecuencia son iguales o peores que los trastornos de la producción oral, por lo que muchos pacientes con afasia grave no son capaces de comunicarse por escrito. Cuando los correlatos neurológicos de la escritura (y la lectura) no están dañados como ocurre a menudo con la afasia de Broca, el elemento visual del lenguaje puede facilitar la restitución de otros elementos. a) Grafomotricidad. Las actividades de grafomotricidad son diversas y están diseñadas para ejercitar todos los movimientos básicos que son necesarios para la escritura de las distintas letras del abecedario y para el dibujo de formas simples. La persona debe comenzar su trazo partiendo del punto y tomando la dirección señalizada por una flecha. Los subprocesos 96

implicados en este tipo de actividades son: grafomotricidad, praxis visoconstructiva y coordinación oculomotora. En la figura 12 se muestran algunos ejemplos.

Figura 12. Ejemplos de ejercicios de grafomotricidad.

b) Comprensión de refranes. Se le presenta el refrán de manera verbal o escrita, posteriormente se le pide que identifique y escriba la frase que mejor refleja el contenido de éste. En la tabla 17 se incluyen algunos refranes cuya traducción al inglés no es literal. Tabla 16. Ejemplos de refranes a partir de los cuales el paciente debe escribir una frase que refleje el contenido del mismo. Lengua materna No sólo de pan vive el hombre. Las apariencias engañan. Dime con quién andas y te diré quién eres. Al buen entendedor, pocas palabras. Más vale estar solo que mal acompañado.

Segunda lengua Man cannot live by bread alone. Appearances are deceptive. You can judge a man by the company he keeps. A word is enough to the wise. It’s better to be on your own than in bad company.

c) Texto narrativo. Se le narran textos descriptivos breves, cuidando que incluyan los elementos que faciliten su comprensión, es decir: ausencia de oraciones complejas, orden directo de acontecimientos, presencia de marcadores como nombres de personajes y lugares que aparecen en el orden directo. Una vez que se le narra al paciente, se le pide que escriba de lo que trató el texto

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6. Relaciones espaciales a) Dibujos geométricos y abstractos. El paciente debe copiar las imágenes atendiendo a sus relaciones espaciales, forma y tamaño. Aquí los subprocesos implicados son: praxis visoconstructiva, percepción visual y orientación espacial de la atención. Otra alternativa es presentarle el dibujo de un objeto real y a la derecha un espacio amplio para realizar una copia del mismo. Si el paciente presenta dificultades para realizar la tarea, se puede cambiar la instrucción y los mismos dibujos pueden utilizarse para colorear. Los subprocesos implicados en esta segunda alternativa son: praxis visoconstructiva, percepción visual y gnosias visuales. También hay que reforzar la copia diferida, es decir, se le presenta el estímulo al paciente, y después de que lo observa durante un tiempo razonable se retira y se le pide que lo dibuje. Algunos ejemplo de estímulos se pueden apreciar en la figura 13.

Figura 13. Ejemplos de ejercicios que pueden llevarse a cabo para favorecer las relaciones espaciales.

b) Ubicación de lugares o espacios conocidos. -

País. Se le otorgan al paciente distintos mapas con creciente grado de dificultad, es decir, primero se puede trabajar con el de la República Mexicana, después con el de Estados Unidos, Sudamérica y finalizar con el de Europa. Se busca que utilizando el mapa, construya oraciones que contengan relaciones espaciales, por ejemplo, las respuestas de una 98

paciente a esta tarea fueron las siguientes: “Puebla está en el centro del país, Chihuahua está arriba de Durango, Estados Unidos está al norte de México, etc.”. Se le pide que las verbalice y que las escriba (Rodríguez et al., 2011). -

Consultorio, casa, oficina: Se le pide que se ubique en el mapa de la ciudad o de la colonia, que trace la ruta de un punto a punto, verbalizando y escribiendo cuáles serían las direcciones o pasos a seguir para poder alcanzar dicho punto. Por otro lado, también se le puede pedir que dibuje el mapa de su casa, esto con el objetivo de promover la construcción de oraciones con relaciones espaciales por medio de preguntas como: “¿Qué está a la derecha?, ¿Qué está a la izquierda?, ¿Qué te queda enfrente?, etc.”.

-

Sistema Solar. Se le presenta un esquema del sistema solar, sobre el cual se le realizan preguntas como “¿Qué está más cerca del sol, la Tierra o Saturno?” para posteriormente pedir que el paciente las estructure por sí mismo y logre verbalizar oraciones tal vez como: “La Tierra se ubica entre Venus y Marte”, “La Tierra está más cerca del Sol que Júpiter”, etc.

Una de las ventajas de esta propuesta de rehabilitación es la orientación, por lo que todas las tareas incluidas en el programa se realizarán con apoyo constante en los medios externos, señalizaciones, así como la orientación verbal y objetal del rehabilitador. Por ejemplo, en los pacientes que sufren afasia semántica se desintegra la base orientadora interna de la acción, por lo que requieren de constante orientación para la culminación de la tarea (Solovieva et al., 2001a). 7. Tareas lingüísticas de traducción Estas tareas también son de gran relevancia, ya que como señalan tanto Paradis (2004), como Ansaldo y Marcotte (2007), se ha prestado mucha atención a las habilidades de traducción en bilingües, debido a que pueden ofrecer introspección sobre el procesamiento del lenguaje con implicaciones para el tratamiento de la afasia en este tipo de pacientes, por otro lado, estos autores sugieren que se 99

genera una facilitación lingüístico-cognitiva a través de la traducción durante el tratamiento de bilingües afásicos. Con base en lo anterior, se propone una serie de ejercicios destinados a facilitar tanto las denominaciones como la construcción de expresiones en ambos idiomas, utilizando la traducción y el cambio de idioma para mantener el modo bilingüe de comunicación con el terapeuta y de ser posible en casa del paciente. La traducción y el cambio (dos capacidades expresivas en bilingües) puede ofrecer al paciente una estrategia compensatoria para ayudarle durante los bloqueos de expresión (Centeno, 2009). Kohnert (2008), considera que las similitudes entre idiomas, es decir, los cognados (plate/plato) puede ayudar a resolver mejor la recuperación de denominaciones que cuando no se dan similitudes entre idiomas (apple/ manzana). A continuación se describen algunas tareas de traducción. a) Denominación. El paciente debe decir el nombre de los objetos reales que se le van presentando sobre la mesa, o bien aquellos que se le señalen del espacio en el que se encuentre. Por ejemplo: vaso, reloj, lápiz, cuaderno, tijeras, puerta, ventana, etc. El terapeuta los menciona en un idioma y el paciente debe decirlos en la otra lengua. b) Reconocimiento de palabras. El paciente tiene que relacionar palabras estímulo con sus equivalentes de traducción. Las palabras se muestran impresas de manera individual en tarjetas previamente elaboradas, mismas que se le presentan al paciente para que elija los pares correctos. c) Traducción de palabras. El paciente tiene que traducir de un idioma a otro las palabras mencionadas por el terapeuta, a diferencia del ejercicio anterior, se requiere que el sujeto emita una respuesta verbal. d) Traducción de frases. El paciente tiene que traducir oraciones de un idioma a otro. Se contabilizan las veces que es leída cada oración y se 100

registra si hizo la traducción de palabras aisladas, traducción de la idea o la traducción correcta de la oración. e) Juicios de gramaticalidad. Se le muestra una serie de oraciones, algunas redactadas de forma incorrecta, la tarea del paciente es detectar si la oración que se le presenta es gramaticalmente correcta o no. En caso de que no lo sea, tiene que corregirla. Para las tareas previamente mencionadas, se sugiere emplear cognados y falsos cognados (tabla 17), entre otros tipos de palabras. Esto con la finalidad de generar un conflicto cognoscitivo. Tabla 17. Ejemplos de cognados y falsos cognados que pueden utilizarse en las tareas de traducción. Cognados (palabras que tienen el mismo significado en ambos idiomas) 1. balance 2. capital 3. color 4. confession 5. control 6. defect 7. doctor 8. emotion 9. individual 10. secret

Falsos cognados (palabras que tienen distinto significado en ambos idiomas) 1. actual 2. arena 3. carpet 4. collar 5. fabric 6. lecture 7. library 8. mascot 9. pan 10. pie

f) Cambio de idioma. Se le proporciona al paciente una serie de frases cuya palabra final se omite, misma que debe decir en su equivalente de traducción (tabla 18).

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Tabla 18. Ejemplos de frases para cambio de idioma que pueden utilizarse en las tareas de traducción. Frase

Palabra esperada

Each night the campers built a… Todas las noches los campistas encendían …

fuego Fire

He put a clean sheet on the . . . Colocó una sábana limpia en la …

cama Bed

The driver of the speeding car was given a . . . Al conductor del coche que iba rápido de pusieron una …

multa Ticket

He heard a knock at the . . . Oyó que llamaban a la …

puerta Door

Consideraciones neuroanatómicas acerca de la rehabilitación

El lenguaje como todo proceso cognoscitivo superior, es un producto de la actividad cerebral. En nuestra propuesta de rehabilitación, se propone vincular la evolución de los pacientes con una determinada forma de organización cerebral, que estará guiada de desde un principio por el diagnóstico brindado. Esto no implica, en modo alguno, que estemos considerando que ésta sea la única relación entre funcionamiento cerebral y afasia en bilingües. Durante el proceso de rehabilitación será de suma importancia considerar los sustratos neuroanatómicos involucrados en el bilingüismo. Así, se debe tener presente que la representación cortical de las lenguas varía en función de factores tales como el grado de dominio (Kotz, 2009) y la intensidad de exposición (Videsot et al., 2010), entre otros. Se ha reportado que en idiomas con alto grado de dominio por parte del hablante, es la corteza prefrontal derecha, considerada el “marcador neurológico del bilingüismo”, la que supervisa la búsqueda adecuada de las palabras (Abulatebi, 2008; Videsot et al., 2010). Esta zona es requerida para mantener la fluidez necesaria en el idioma, y es en gran medida responsable de las ventajas cognoscitivas asociadas al dominio de múltiples lenguas.

102

Por el contrario, en aquellas lenguas de adquisición tardía, esta misma tarea se lleva a cabo en la circunvolución frontal inferior izquierda (Abulatebi y Green, 2007; Stein et al., 2012). Se ha propuesto esto último como explicación a la mayor fortaleza de las interferencias en idiomas con menor dominio (mayor competición léxica entre las lenguas) (Abulatebi et al., 2007; Abulatebi, 2008), lo que, por ende, requiere un mayor control cognoscitivo para inhibirlas (Abulatebi y Green, 2007; Abulatebi, 2008). Se ha visto además cómo su densidad neuronal aumenta según se va aprendiendo la segunda lengua y cómo va disminuyendo a medida que el dominio de ésta se hace mayor (Stein et al., 2012). La corteza de la circunvolución frontal inferior izquierda se ha relacionado también con tareas que requieren cambios (adaptación a nuevas reglas o medidas) para aquéllos que dominan varias lenguas, así mismo, se ha relacionado esta área con tareas de procesamiento y cambio lingüístico. En personas monolingües, se ha encontrado que la corteza frontal derecha es la de mayor activación (Garbin et al., 2010; Stein et al., 2012). Un factor determinante para el tiempo de procesamiento de la lengua es el grado de experiencia o cuánto se practica, ya que como consecuencia de la práctica se establece una conectividad neuronal mucho más eficiente y estable que permite una mayor velocidad de procesamiento de la información (Varela-Hall et al., 2012). Por otro lado, las áreas que intervienen en el acceso a las representaciones mentales de la palabra hablada son el área auditiva primaria, área de Broca y área de Wernicke, así como regiones temporales medias (Moore y Price, 1999; VarelaHall et al., 2012), mismas que serán estimuladas con las tareas correspondientes. Respecto al procesamiento de las palabras, se ha mostrado el papel que juega en este proceso las circunvoluciones supramarginal y temporal superior izquierdo (Simos et al., 1999) tanto para el español como para el inglés (Varela-Hall et al., 2012). Por otro lado, se ha reportado que el procesamiento semántico y el mantenimiento de la información fonológica y de la memoria de trabajo verbal 103

dependen de manera crítica de la zona supramarginal y que el análisis fonológico requiere integridad de la circunvolución temporal superior (Valaki, et al., 2004). A pesar de una organización similar de las distintas lenguas en el cerebro (observada por la coincidente activación de áreas lingüísticas comunes, como las circunvoluciones

temporoparietales,

frontales

y

parietooccipitales),

existen

diferencias hemisféricas significativas en función de cada lengua (Wartenburger et al., 2003). Esto puede deberse a las diferentes demandas específicas para cada una, así como el código lingüístico, tipo de tarea lingüística, grado de dominio, edad de aprendizaje e intensidad de exposición y grado de práctica (Videsott et al., 2010). Paradis y Goldblum (1989) mediante investigaciones con sujetos afásicos, fueron los pioneros al reconocer que las distintas lenguas debían organizarse, al menos en parte, en distintas áreas corticales. Hoy se sabe que esto depende no sólo de las características distintivas del idioma en sí, sino de otros muchos aspectos funcionales, entre ellos su edad de adquisición, ya que si dos lenguas se adquieren de modo nativo son muy ligeras las variaciones en sus representaciones corticales (Videsott et al., 2010). La estimación de la gravedad inicial de la afasia y el perfil clínico mediante las pruebas estandarizadas junto con el mapeo del tamaño y sitio de la lesión son importantes para predecir la evolución, guiar la terapia e informar tanto al paciente como a su familia (Berthier, 2005), ya que es importante que los familiares estén informados de las alteraciones cognoscitivas que presentan, en cómo éstas pueden repercutir en los distintos procesos de sus funciones cerebrales y cómo pueden compensarlas de acuerdo a cambios ambientales, por lo que se puede ayudar a establecer estrategias de comunicación con la familia o crear medios alternativos de comunicación al paciente. (Ruiz et al., 2007). Independientemente de los logros y mejorías importantes que puedan obtenerse con cada una de las tareas y ejecuciones contenidas en la presente propuesta de intervención, es clave hacer mención sobre el impacto que tiene en la vida diaria del paciente dichos logros. 104

CAPÍTULO 8. DISCUSIÓN La rehabilitación en los pacientes afásicos es una tarea muy ardua debido a que las alteraciones no se presentan de manera única como en ocasiones se reporta en la literatura, por lo tanto se debe evaluar cómo está funcionando el paciente, qué áreas tiene conservadas, con qué estrategias trabaja, para que a partir de estos elementos se elabore un plan terapéutico. Pero si la rehabilitación en afásicos monolingües es compleja, la situación bilingüe lo es aún más ya que el grado de afectación de cada lengua suele ser distinta, es por ello que la valoración de una sola lengua ofrece una visión parcial de la realidad lingüística del bilingüe. Si bien es cierto que el test de Boston ha mostrado ser un instrumento con el que se han podido valorar de manera muy eficaz las afasias, el test propuesto por Michel Paradis (cuya versión al castellano se publicó en 1989) tiene la ventaja de que con él se valoran las capacidades lingüísticas residuales en pacientes bilingües, y a diferencia de otras pruebas diagnósticas de la afasia, esta prueba incluye pruebas de traducción de palabras y frases. Así, una vez valorado el tipo de afasia y que se cuenta con el plan terapéutico, el inicio de la rehabilitación debe ser a la brevedad, y si es posible aprovechar la recuperación espontánea, la cual es resultado de los mecanismos de neuroplasticidad adaptativos que desarrolla el cerebro días después de la lesión. Las ventajas de iniciar la terapia de forma temprana es que los pacientes se ven favorecidos y tienen mayores posibilidades de reintegrarse a su vida cotidiana, aunque esto también dependerá de otros factores, tales como su escolaridad, ocupación y nivel sociocultural (Ruiz et al., 2007). Desde el inicio del desarrollo de la presente propuesta, se consideró la relevancia de uno de los principios de la rehabilitación neuropsicológica aceptado en todas las escuelas contemporáneas, que es ir de lo más sencillo a lo más complejo (Cuetos, 2004); sin embargo, lo importante es definir qué significa lo más sencillo y lo más complejo para el paciente. Ir de lo sencillo a lo complejo significaría darle al 105

paciente la posibilidad de trabajar con las partes del lenguaje accesibles y no incluir la parte compleja, la cual es proporcionada por el neuropsicólogo (Quintanar et al., 2002a). Una vez que se vea la evolución del paciente, se incluye de manera gradual la complejidad de la tarea. Respecto a la duración de la terapia debe quedar claro que es muy variable, debido a que participa una diversidad de factores para la rehabilitación, entre ellos la edad, ya que se sabe que a pesar de los años de la persona, ésta puede seguir aprendiendo y reestructurando sistemas cognoscitivos. Lo ideal sería que las personas recibieran la terapia todos los días ya que se ha visto que los pacientes en estas condiciones tienen un mejor pronóstico (Ruiz et al., 2007). En relación al término de la terapia es importante no perder de vista los objetivos que se hayan planteado y eso va a depender de las demandas del paciente; un segundo punto relevante es considerar si la rehabilitación le permite funcionar en su vida cotidiana. Una situación que puede ocurrir es que el paciente no presente avances a pesar del cambio de estrategias y metodología, se considerará entonces como uno de los factores para dar por terminada la terapia (Ruiz et al., 2007). Es evidente que toda estrategia que se diseña con fines de rehabilitación, se enfoca en minimizar las secuelas o bien desaparecerlas por completo, lo que se traduce en una readaptación social del paciente. Pero existen controversias en relación a la efectividad de la terapia en los casos de pacientes con afasia. Se ha discutido mucho acerca de si la recuperación de los pacientes se debe realmente a los programas de rehabilitación utilizados. En otras palabras, se cuestiona el grado de su efectividad (Seron y Partz, 1993). Por un lado, este cuestionamiento se debe a que, como se mencionó en el marco teórico, en la recuperación de un paciente están involucrados una gran cantidad de factores, tales como la etiología, la localización y extensión de la lesión, la severidad del cuadro, la edad, la escolaridad, la ocupación, la personalidad premórbida, la lateralidad, el sexo, el 106

tiempo de evolución y el tiempo de inicio del tratamiento, entre los más importantes (Solhberg y Mateer, 1989). Para Berthier (2005), sin embargo, la recuperación siempre es posible, aun en las personas con afasia grave, considera además que el tipo de afasia casi siempre cambia a una forma menos grave durante el primer año. La mejoría principal se produce en los primeros dos o tres meses y la mayoría de los pacientes alcanzan una meseta luego del año. Así, cada vez es mayor la evidencia que muestra los beneficios de la aplicación de diversos programas de rehabilitación tanto en pacientes monolingües (Basso et al., 1979; Peña-Casanova y Pérez, 1995; Belin et al., 1996; Basso y Farabola, 1997; Valles et al., 1997; Cuetos, 1998; Solovieva et al., 2001b; Leger et al., 2002; Quintanar et al., 2002b; Ruiz et al., 2007; Rodríguez et al., 2011) como en pacientes bilingües (Juncos-Rabadán et al., 2002; Úrbez et al., 2002;) a quienes se les brindó rehabilitación a través de ambos idiomas. Cabe señalar que existen diversos tipos de resultados cuando de afasia en bilingües se trata, por ejemplo, en ocasiones se ha brindado la rehabilitación sólo a través de una lengua, señalando que la recuperación puede ser similar en ambos idiomas debido a la transferencia desde la lengua tratada a la no tratada, tal como lo reportan JuncosRabadán et al. (2002), quienes presentaron seis casos de recuperación de afásicos bilingües (español-inglés) después de recibir terapia sólo en castellano, mientras que Marangolo et al. (2009), lograron la rehabilitación a través de la segunda lengua. Hemos podido observar lo complejo que es el tema de las afasias, tanto por su sintomatología clínica, así como para encontrar las vías más adecuadas para su rehabilitación. Dado que no hay un consenso sobre las mejores opciones de rehabilitación, se optó por presentar una amplia gama de tareas tanto verbales como no verbales agrupadas en áreas específicas, con la finalidad de que se seleccionen las más adecuadas para cada paciente. 107

A pesar de su aparente sencillez las tareas propuestas encierran una importante complejidad. Por ejemplo, hablar y comprender implica el respeto de reglas para combinar los sonidos en palabras y en frases, con el fin de expresar ideas, emociones, es decir, comunicar. Volver a encontrar conceptos, aplicar las reglas gramaticales, hallar el modelo de entonación y las reglas relacionadas con una situación dada, constituyen un número de tareas cognoscitivas diversas, pero sobre todo complejas (Siksou, 2005). Respecto al proceso de la lectura se necesita hacer la correspondencia entre los sonidos del lenguaje (fonemas) y los símbolos visuales que usamos para representarlos (grafemas), esos símbolos visuales son los que dan origen a las palabras, mismas que pueden clasificarse en regulares e irregulares. La lectura de palabras regulares requiere la participación de procesos fonológicos/auditivo (no léxicos), esto se debe a que las palabras regulares se leen tras aplicar las reglas de pronunciación, es decir, que la letra “a” se pronuncia /a/ y que la letra “b”’ [be] se pronuncia /b/, independiente del lugar donde ocurran en la palabra. Por otro lado, la lectura de las palabras irregulares requiere de procesos léxicos y visuales, con inhibición del sistema fonológico ya que se pronuncian distinto a como se escriben, por ejemplo, palabras inglesas de uso común en el español, como “cowboy” no se lee como /couboi/, sino que como /cauboi/ (Galaburda y Cestnick, 2003). Un elemento que se debe tener presente en la rehabilitación bilingüe, es que en el idioma español la mayoría

de

las palabras

se

leen con

el sistema

fonológico/auditivo, mientras que en idiomas como el inglés, muchas palabras se leen con el sistema lexicovisual, inhibiendo el sistema fonológico. La idea de que leemos con el empleo de dos sistemas, el léxico y el no léxico, deriva de la llamada ‘teoría de la vía dual’ de la lectura. Esta teoría tiene su origen en el análisis de casos de lesiones cerebrales adquiridas después del aprendizaje de la lectura, que demuestran trastornos específicos de una u otra vía (Coltheart et al., 2001). 108

En cuanto a la comprensión, ésta tendrá una correlación directa con el orden de los componentes de una oración. En el caso del idioma español, éste tiene características particulares que no comparte con otros idiomas, por ejemplo, una oración con Sujeto (S), Verbo (V) y Objeto (O) puede decirse de seis formas distintas sin afectar su significado: Ángel saludó a Diego (SVO), a Diego saludó Ángel (OVS), saludó Ángel a Diego (VSO), saludó a Diego Ángel (VOS), Ángel a Diego saludó (SOV), a Diego Ángel saludó. Otra característica importante del español es la concordancia entre el sujeto y el verbo. Es decir, en nuestro idioma le corresponde una conjugación distinta del verbo para cada persona (yo-como, túcomes, él, ella-come, etc.), mientras que en inglés sólo hay cambio en la conjugación en la tercera persona del singular: he,she-eat (Trejo-Martínez et al., 2007). Durante la rehabilitación será importante no perder de vista estas características del idioma. Siguiendo con la comparación, pero ahora de las historias, un factor que no debe dejarse de lado al elaborarlas, es que la estructura psicológica interna de un texto depende de su forma literaria, por ejemplo, los textos descriptivos se caracterizan por la inclusión de algunos elementos que facilitan su comprensión, tales como fechas, nombres y lugares geográficos, por lo tanto, lo hacen más accesible al paciente, mientras que los textos narrativos incluyen estructuras gramaticales más complejas, en donde un acontecimiento se deduce del otro, lo que lo hace más complejo para el paciente (Solovieva et al., 2001a). En cuanto a la comprensión oral, suele darse una evolución satisfactoria en la mayoría de las afasias. A manera de ejemplo, se muestran las respuestas de una paciente, antes y después de su rehabilitación. Texto narrativo: “El león y el ratón”. Evaluación inicial: ¿De qué trata el texto?. “De que el ratoncito estaba comiendo su queso y el león lo atacó y le gritó. No, no doc, no me acuerdo de nada” Evaluación final: ¿De qué trata el texto? “ Aquí trata de que el león encerró al ratón no por queso sino por el ratón que con sus amigos los estaban molestando, por eso él los encerró, ya que lo encerró, lo dejó libre, y ya de ahí, el león cayó en una 109

trampa, era imposible que saliera de esa red, en eso escuchó el ratoncito que el león estaba rugiendo, cuando escuchó el ratoncito, fue y empezó a desatar la red y dejó libre al león, o sea que ahí agradeció el ratoncito verdad? (Rodríguez et al., 2011). Como se puede observar, existe una mejoría en el discurso del paciente, que es lo que pretendemos con nuestra intervención. Pero además debemos tener presente que el discurso no sólo está influenciado por los aspectos lingüísticos, sino por factores como el léxico mental de cada individuo, la eficacia con la que la información sintáctica puede ser almacenada, la naturaleza y el acceso del conocimiento propio semántico y episódico (Sánchez y Pérez, 2005). Un factor que también se debe enfatizar es que el paciente afásico no sólo presenta problemas de lenguaje, por lo que, tanto la evaluación diagnóstica como el programa de rehabilitación no debe limitarse a esta área, sino al conjunto de funciones neuropsicológicas puesto que una lesión cerebral puede desorganizar distintos sistemas funcionales (Luria, 1970), tales como la percepción, la memoria, actividad intelectual y el pensamiento, así como al área afectivo-emocional (Xomskaya y Batova, 1992). Si bien es cierto que las tareas que se sugieren en la propuesta están destinadas a la rehabilitación del lenguaje, es innegable que va implícito el trabajo con los sistemas funcionales mencionados previamente. Aun así, es importante diseñar algunas estrategias que se enfoquen en el trabajo explícito con dichos procesos. Respecto al problema de las alteraciones intelectuales en los casos de afasia se ha discutido por mucho tiempo y aún no existen acuerdos entre los investigadores, no obstante, aunque se sabe que las posibilidades de trabajo con un paciente afásico depende en gran medida del grado de conservación de sus capacidades intelectuales, no hay una relación clara entre la gravedad del trastorno del lenguaje y los procesos intelectuales. En este sentido, la tarea de la neuropsicología es penetrar en los mecanismos cerebrales del proceso de la actividad intelectual, establecer correlaciones entre los diferentes síndromes 110

afásicos y la estructura psicológica de la actividad humana (Solovieva et al., 2001a). En cuanto al pensamiento, Solovieva et al. (2001a), consideran que no se puede hablar de alteraciones generales del pensamiento en la afasia, ya que cada una de ellas constituye un cuadro particular de relaciones entre las alteraciones del lenguaje y el pensamiento, por ejemplo, en la afasia semántica el análisis de la comprensión de textos rebasa al cuadro de problemas lingüísticos y se incluye en los problemas de la psicología del pensamiento verbal y de toda la actividad cognoscitiva en general. En relación a las alteraciones en el aspecto emocional de la afasia, éstas han sido poco estudiadas, su análisis generalmente se dirige a tratar de establecer correlaciones con las estructuras cerebrales afectadas (Solovieva et al., 2001c), por ejemplo, se señala el papel predominante del hemisferio derecho y de las estructuras subcorticales (ganglios basales) en la esfera emocional, sobre todo en el aspecto prosódico del lenguaje (Cancelliere y Kertesz, 1990). La afectación de esta área puede presentarse como consecuencia del síndrome, o bien como reacción a la enfermedad (Xomskaya y Batova, 1992). Para superar los problemas emocionales derivados del trastorno que presentan, pueden incluirse actividades manuales, talleres de pintura, etc., tareas que inciden además en la evolución general de la afasia (Ruiz et al., 2007). Un reto al que sin duda nos enfrentamos es a la diversidad de síntomas cuando de afasia se trata, derivado de esta situación se han clasificado los distintos tipo de afasias, por lo que la habilidad que tenga el neuropsicólogo para discernir patrones consistentes será de gran ayuda, no sólo en la localización y diagnóstico, sino también el tratamiento (Ropper y Brown, 2005). Cabe mencionar que para otros autores la clasificación de las afasias es secundaria. Benson y Ardila (1996), mencionan que al hacer el análisis detallado de la sintomatología que presentan los pacientes con afasia, no ha permitido 111

identificar o hipotetizar la posible causa de sus dificultades y ha dado lugar a la conformación de subgrupos que se caracterizan por la presencia de alteraciones cada vez más específicas, como si lo más importante fuera etiquetar a los pacientes y clasificarlos en algún grupo o subgrupo determinado. También para Arboleda et al. (2001), lo más importante son los síntomas que se observan en el paciente y no la clasificación en sí, ya que mencionan que el tipo de afasia puede cambiar, por ejemplo, de un cuadro de afasia de Wernicke a uno de “afasia transcortical sensorial”, argumentando que el cambio obedece a una evolución positiva en la comprensión auditiva y en la repetición. En este mismo contexto, en la aproximación cognoscitiva, se señala que el programa de rehabilitación neuropsicológica depende no de la forma de la afasia, sino del nivel lingüístico alterado en cada paciente particular (Cuetos, 1998). Pero además de identificar los síntomas y el nivel lingüístico alterado, es importante tener presente las causas. Un dato que resulta relevante, es que en nuestro país las afasias se reportaban con mayor frecuencia en las edades comprendidas entre los 65 y 70 años, en la actualidad, se da en edades más tempranas debido al incremento de enfermedades tales como la enfermedad vascular cerebral que cuando afecta al hemisferio dominante produce la afasia y dependiendo del sitio involucrado puede ser sensorial o motora. Aunado a esto, la diabetes mellitus es un factor de riesgo para la aparición de la enfermedad cerebral vascular ya sea isquémica o hemorrágica. Cabe mencionar que todas las enfermedades que producen enfermedades isquémicas llegan a producir no sólo una afasia de Broca, o afasia de Wernicke sino una afasia global (Ruiz et al., 2007). Resulta relevante mencionar que los accidentes cerebro vasculares son la primera causa de una afasia. Aproximadamente 30 % de las personas que sobreviven a un accidente cerebro vascular presentan esta patología de lenguaje. La alteración del lenguaje secundaria a una lesión cerebral ha sido considerada como el principal determinante de la calidad de vida del individuo (Álvarez y Bermúdez, 2008), por lo 112

que el número de casos ha sido significativo, justificando así nuestra propuesta de rehabilitación, con la que se espera mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Una cuestión que resulta también de gran interés es si los padecimientos afásicos se manifiestan de manera distinta entre hombres y mujeres, ya que como se mencionó, existen diferencias en cuanto a las funciones hemisféricas en ambos géneros. Así, hoy en día, gracias a las técnicas de imaginería cerebral (RMf y PET) se ha podido precisar que las mujeres tienen centradas las funciones del habla en la región anterior del hemisferio izquierdo, mientras que los hombres las tienen repartidas por las regiones anterior y posterior, a lo largo de todo el hemisferio (Kimura y Harshman, 1984). Esto explicaría que la mayoría de afasias se den en hombres y no en mujeres. La lesión restringida dentro de un hemisferio afecta con más frecuencia a la zona posterior que a la anterior. Si se daña la parte posterior del hemisferio cerebral izquierdo del hombre, se verá afectada su habla y su desarrollo motor; si eso mismo sucede en las mujeres, como esas mismas funciones están localizadas y focalizadas en la parte anterior, es probable que el desarrollo motor y el habla no se vean en apariencia afectados. Las funciones del habla tienen así menos probabilidad de quedar alteradas en las mujeres, pero no porque en ellas esté organizada el habla de forma más bilateral, sino porque el área crítica se ve afectada con menor frecuencia. Por otro lado, se señala la posibilidad de una mayor tendencia hacia la bilateralización para el lenguaje en las mujeres (Nieto et al., 1990). Si las mujeres en edades tempranas de su vida llegan a tener lesiones o disfunciones en el hemisferio izquierdo, las funciones lingüísticas pueden ser transmitidas en su totalidad más fácilmente al hemisferio derecho lo que explica la menor incidencia en éstas de alteraciones de lenguaje tales como la afasia del desarrollo, la dislexia o el autismo. En general, se dice que las mujeres están más protegidas contra diversas lesiones neurológicas, ya que el hemisferio derecho está menos especializado en algunas funciones y tiene mayor plasticidad (GilVerona et al., 2003). 113

Es importante mencionar que no siempre ha habido un consenso con estos postulados teóricos, pero a pesar de las críticas respecto a las diferencias cerebrales entre sexos, es innegable la aportación que los estudios realizados al respecto pueden tener de cara a la compresión de las diferencias hemisféricas entre hombres y mujeres. Así, cuando se habla de “las mujeres” frente a “los hombres”, como hemos hecho al tratar cuestiones de las capacidades cognoscitivas, estamos hablando de promedios estadísticos que no tienen en cuenta las diferencias individuales. Se trata, por otra parte, de una reducción necesaria, pero conviene tenerla en cuenta para evitar generalizaciones abusivas. Las investigaciones científicas nos permiten adentrarnos en el conocimiento de la diversidad estadística, pero no de la individual, por lo que será tarea del neuropsicólogo responsable de cada caso, sondear las diferencias individuales de cada paciente. En este mismo contexto, se ha cuestionado y estudiado acerca de las diferencias en cuanto a funciones entre ambos hemisferios, pero, la verdadera importancia de la lateralización reside en la subdivisión eficiente de funciones complejas entre los hemisferios y no en que un hemisferio es superior respecto al otro. Además, el concepto de lateralización no es absoluto, ya que se opone a la notable capacidad plástica del cerebro para compensar lesiones que dañen determinadas áreas (Burges, 2006). Resulta interesante entonces indagar en los procesos cerebrales de hombres y mujeres bilingües afásicos. En primer lugar, esperaríamos confirmar lo reportado por Luria, en cuanto a las distintas manifestaciones de las afasias respecto a la zona de lesión cerebral, es decir, anterior o posterior. Por otro lado, aventuraríamos la hipótesis de que las mujeres presentaran una recuperación más pronta debido a la utilización de ambos hemisferios en el proceso lingüístico. Con todo lo aquí expuesto se puede afirmar que el trabajo de rehabilitación con pacientes bilingües con afasia representa un reto teórico y clínico para el neuropsicólogo. A nivel teórico, uno de los retos a considerar es el conocer la diversidad de los patrones de recuperación del lenguaje posictus; mientras que a 114

nivel clínico, los retos radican en el número limitado de pruebas y recursos diagnósticos disponibles para poder efectuar un diagnóstico y tratamiento realista de personas bilingües, incluso multilingües con afasia (Centeno, 2009). A pesar de que los avances en las neurociencias ofrecen cada vez un conocimiento mayor acerca de la maduración cerebral y los principios que rigen su funcionamiento y adaptación a las lesiones, queda mucho por entender y comprender. Se abren cada día nuevas líneas de investigación intentando describir y descifrar las respuestas que el cerebro va dando a lo largo de la vida a los diferentes acontecimientos vitales. Sólo conocemos y aprovechamos un leve porcentaje del potencial del cerebro que hoy no alcanzamos a comprender. Conforme se avance en el conocimiento de los mecanismos neuroquímicos y neuroanatómicos que dirigen la plasticidad cerebral y la capacidad de recuperación funcional, se podrán diseñar estrategias específicas de actuación temprana cada vez más adecuadas y adaptarlas a la población con alto riesgo de sufrir secuelas derivadas de patologías neurológicas. La elaboración de modelos de activación cerebral durante los procesos de lenguaje es importante, ya que de su comparación con lo que se observa con los pacientes afásicos se podrán elaborar hipótesis sobre los mecanismos de plasticidad que están involucrados durante la recuperación funcional y así proponer nuevas estrategias de tratamiento. La elaboración de modelos de localización y sincronización de las áreas que se activan durante los procesos de lenguaje abren la puerta a su análisis sistematizado, lo que tendrá implicaciones importantes en el estudio de los procesos del lenguaje afectados en el paciente afásico (Ortiz-Siordia et al., 2008). Por lo tanto, este tipo de trabajos pueden contribuir a la obtención de un conocimiento más directo sobre las áreas y los circuitos cerebrales implicados en la rehabilitación de pacientes bilingües. Esperamos que nuevas investigaciones sobre la afasia en bilingües puedan aportar más datos que ayuden a conocer con detalle las alteraciones en este tipo de padecimiento y de la afasia en general a fin de que se establezcan estrategias 115

de intervención terapéutica y lograr así que las funciones afectadas tengan las mínimas secuelas. ALCANCES Y LIMITACIONES

Si bien es cierto que el presente trabajo se orienta a la rehabilitación de pacientes bilingües afásicos (español-inglés), cabe esperar que las estrategias propuestas se adapten a las circunstancias especiales de personas bilingües afásicas que dominen otras lenguas. Por otro lado, puede ser un soporte para otros profesionistas involucrados en ésta área con la finalidad de que a su vez, elaboren un plan de trabajo de acuerdo a sus necesidades. Este acercamiento a la rehabilitación en bilingües es potencialmente valioso para establecer una propuesta de intervención, al menos de manera parcial, sin embargo, es necesario avanzar en la mejora y en la adecuada selección y control de las tareas cognoscitivas para que esta potencialidad se plasme en aportaciones concretas. Podríamos decir que la principal limitación de este trabajo es la ausencia de registros de pacientes mexicanos con estas características, la escasez de reportes de casos hacen difícil aventurar un pronóstico certero del los pacientes bilingües afásicos (español-inglés). Por otro lado, las particularidades del español introducen también algunos problemas empíricos, tal es el caso de las palabras irregulares. Centrar la atención en dichas limitaciones permitirá considerar las variables pertinentes que guíen a la consolidación del estudio de la afasia en bilingües y con ello aportar en el ámbito de la investigación básica pero sobre todo en la clínica y con ello, tal vez surja un mayor interés en profesionales que se involucren en esta área, ya que una realidad a la que nos enfrentamos es que en México no se cuenta con el número suficiente de profesionistas en el área de rehabilitación de lenguaje. 116

Como último comentario, resta decir que está claro que el trabajo con pacientes afásicos representa todo un reto por todo lo antes expuesto, pero si se agrega la condición de bilingüe, se incrementa aún más el grado de complejidad, situación que puede ser abordada desde distintos enfoques tales como la neuropsicología cognoscitiva o la psicofisiología, ya que sería conveniente hacer registros fisiológicos periódicos (tales como electroencefalogramas o potenciales evocados) a fin de dar seguimiento al proceso de evolución del paciente tanto para el diagnóstico como para la intervención neuropsicológica con el “simple” objetivo de la mejora en la calidad de vida del paciente. Si con la rehabilitación se logra restablecer el lenguaje del paciente, incidir de manera positiva en su vida emocional y en fin, contribuir en el mejoramiento de su calidad de vida, entonces amerita el reto.

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131

ANEXO 1 HOJA DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE DATOS GENERALES Nombre: ____________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________

Edad: __________

Dirección: ___________________________________________________ Teléfono (s): casa _________________ celular ____________________ Sexo: ( ) masculino Nivel educativo:

( ) femenino

( ) Prim.

( ) Sec.

( ) Bach.

( ) Lic.

( ) Pos.

Estado ocupacional: ( ) empleado ( ) desempleado ( ) incapacitado ( ) jubilado Dominancia manual: ( ) derecha

( ) izquierda

FACTORES RELACIONADOS CON LA LESIÓN Tipo de afasia: Causa de la afasia: Severidad y extensión de la lesión: Estudios de gabinete realizados: Tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio de la rehabilitación: Fármacos suministrados: Tiempo de recuperación de las funciones: FACTORES PSICOLÓGICOS: Nivel de conciencia: Estilos de afrontamiento: Demandas y apoyos disponibles:

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ANEXO 2 CUESTIONARIO SOCIOLINGÜÍSTICO HISTORIAL DEL BILINGÜISMO

Lengua Materna: __________

Segunda Lengua: __________

Edad de adquisición: Lengua Materna: __________

Segunda Lengua: _________

¿La segunda lengua está en proceso de adquisición? ( ) Si

Modo de adquisición de la segunda lengua: ( ) Formal*

( ) No

( ) Informal**

* Periodo de tiempo dedicado al aprendizaje de la segunda lengua: ________________

** Condiciones en las que se llevó a cabo el aprendizaje de la segunda lengua:

¿En qué contexto utiliza cada una de las lenguas?

Porcentaje aproximado en el que utiliza las dos lenguas en la vida diaria:

Lengua materna: _________

Segunda lengua: _________

Lengua utilizada con mayor frecuencia al momento de la lesión: ___________

GRADO DE DOMINIO DE CADA UNA DE LAS LENGUAS: Lengua materna: Expresión oral: _____ Compresión: ________

Lectura: ______

Escritura: _______

Lectura: ______

Escritura: _______

Segunda lengua: Expresión oral: _____ Compresión: ________

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ANEXO 3 FORMATO PARA EL REPORTE DE ACTIVIDADES REALIZADAS DURANTE CADA SESIÓN SESIÓN No. ______

Nombre: ______________________________________

Fecha: ___________

Idioma con el que se trabajó en la sesión: español/inglés Responsable de la sesión: ________________________

Hora de inicio: _________ Hora de término: _______

Área (s) a trabajar:

Objetivo (s):

Componente cognoscitivo al que se dirige la actividad:

Actividad (es):

Material (es):

Procedimiento:

Descripción general del desempeño: No. de aciertos con ayuda: No. de aciertos sin ayuda: Autocorrecciones: Tiempo de ejecución: Tipo de estrategia utilizada: Forma de registro: en formatos preestablecidos, producciones escritas por el paciente (historietas), videograbaciones, grabación de voz, etc. Observaciones:

Resultado global de la ejecución: ________ Asignación de puntaje: 2. Correcto; 1. errores con autocorrección; 0. Imposibilidad

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ANEXO 4 FORMATO PARA LA EVALAUCIÓN CONTINUA Nombre: ______________________________________

Fecha: ___________

Responsable de la evaluación: ____________________

REPETICIÓN DE PARES DE PALABRAS Primera evaluación * Resultado: _____

Segunda evaluación * Resultado: _____

Tercera evaluación * Resultado: _____

boda-bota cama-capa higo-hijo papa-mapa duelo-dueño chico-chino coma-copa mono-moño bazo-beso panal-pañal ************* Descripción general del desempeño: No. de aciertos con ayuda No. de aciertos sin ayuda Autocorrecciones Tiempo de ejecución Tipo de estrategia utilizada

* 1. Normal, 2. Moderadamente mejor, 3. Sin cambios, 4. Moderadamente peor, 5. Notablemente peor

135

ANEXO 5

Resonancia Magnética Funcional (FMRI). Tarea de fluidez verbal fonológica. Encontrar palabras que empiezan con una letra en particular. Se observa activación en la parte anterior del área de Broca y en el área 37 de Brodman (Tomado de Ardila, 2005).

ANEXO 6

Activación cerebral observada en la resonancia magnética funcional durante la producción de una secuencia verbal automatizada (decir el juramento a la bandera). Se observa una activación del área motora facial y de la boca, mayor en el hemisferio derecho. Igualmente, en el lóbulo parietal derecho. No se observa activación en el área de Broca. (Tomado de Stippich et al., 2003).

136

ANEXO 7

Resonancia Magnética Funcional (FMRI). Tarea de fluidez verbal semántica. Encontrar palabras correspondientes a una categoría semántica. Se encuentra activación de la región posterior del lóbulo temporal medio (Tomado de Ardila, 2005).

ANEXO 8

quede estáTest el /tabiar/ y whatRespuesta is this? Lámina “Robo de galletas” de Boston. de una paciente bilingüe afásica de 63 años sudamericana. Con 11 años de educación formal y 38 años viviendo en Estados Unidos: Los niños están…el niño está cogiendo los dos /kajin/.What is this? Las galletas /bida/…/brila/ a la hermana pero el mudacho vi que la mamá está got the el agua y limpia los /situres/ los platos porque está preocupada del baby que está el /tabiar/ y what is this? (Tomado de Ardila, 2005).

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