evisía

de

j^rgentina ta

121

P o r ei D o c t o r

J U A N

I R A Z U

H I D R O C E L E QUIRURGICO ~pp S el derrame de la vaginal q u e aparece después de algunas intervenciones quirúrgicas vecinas a las bolsas, c o m o la resección venosa por varicocele. Nuestra observación ha sido mencionada por c i r u j a n o s y urólogos, lo que descarta la posibilidad de un error de técnica. Lowsley y K i r w i n ( 7 ) citan el hidrocele vaginal testicular entre las complicaciones de la f l e b o t o m í a del p l e x o p a m p i m f o r m e y agregan " n o es raro que el hidrocele siga a la operación, d e j a n d o al paciente peor de lo q u é estaba antes de la m i s m a " . C h r i s t m a n y sus colaboradores m e n c i o n a n también el h i d r o cele c o m o complicación de la vasectomía. T h o r e k ( 1 0 ) no especifica la técnica empleada diciendo "el hidrocele es una complicación enojosa, para evitarla a l g u n o s cirujanos abren la túnica vaginal. Casmelli ( 2 ) comenta el m é t o d o de Ivanissevich y refiere que los enfermos asi operados "en n i n g u n o se ha n o t a d o inconveniente posterior". Bernardi ( 1 ) m o d i f i c a n d o parcialmente la técnica de Ivanissevich n o ha observado nunca esta complicación. Nuestras intervenciones por varicocele en el Servicio de Cirugía General del P r o f . A d o l f o F . L a n d í v a r en el H o s p i t a l C. Argerich, alcanzan a 108, sobre un total de 1 0 , 0 0 0 afecciones quirúrgicas, tratadas hasta el a ñ o 1 9 3 7 , L o s procedimientos quirúrgicos practicados f u e r o n diversos. Resección de las venas funiculares, o r q u i d o p e x i a vaginal e inversión ( P o s a d a s ) , 6 casos; resección de las venas funiculares con o sin orquidopexia entre a m b o s cabos venosos o la fijación inferior, al pilar i n t e r n o del c o n d u c t o inguinal {Arcolano, Petit, F r e u n d , P o t -

ler. N a r a t h , Le D e n t u ) , 8 7 casos; resección de las venas funiculares, cxoflebopexia (Del V a l l e ) , 6 casos; resección de la vena es permática en su nacimiento (Ivanissevich, 12 casos). El m a y o r n ú m e r o de nuestros operados fué intervenido por el m é t o d o más acecsible al c i r u j a n o y a p a r e n t e m e n t e de menor riesgo quirúrgico. La resección venosa a nivel de la región inguinal es práctícarmente de fácil realización. En c a m b i o ella tiene los mismos inconvenientes de los otros procedimientos mencionados, es decir, la atrofia testicular p o r la ligadura i n v o l u n t a r i a de las arterias del cordón, el h e m a t o m a y la embolia. Recientemente nos hemos o c u p a d o de una complicación postoperatoria que creo n o ha sido m e n c i o n a d a entre nosotros. Se trata de un derrame de la vaginal testicular cuyo lento desarrollo recuerda el de las vaginalitis crónicas, evidenciándose algunos meses después de la operación del varícocele y otras veces de inmediato. Este hidrocele n o causa al e n f e r m o molestia alguna, quien sólo extraña la presencia de una tuinoración de la bolsa que antes n o existía y cuyo t a m a ñ o puede ser variable. D i c h a t u m o r a c i ó n líquida, transparente, presenta signos clínicos semejantes al de las vaginalitis idiopáticas. Existe pues una relación de causa a efecto entre el acto quirúrgico y este hidrocele que d e n o m i n a m o s "Hidrocele Q u i r ú r g i c o " . Su etiopatogenia, se explicaría por la remora circulatoria de pequeñas venas n o c o m p r e n d i d a s en la ligadura del varícocele, que dan lugar a lesiones de vaginalitis testicular y derrame t r a s u d a d o de la m i s m a . N o r m a l m e n t e el l í q u i d o que baña la serosa vaginal tiene los caracteres de la linfa, los de este t r a s u d a d o son semejantes y contienen linfocitos, células endoteliales, monocitos, polinucleares, a veces algunos hematíes, y los elementos de la coagulación: t r o m b ó geno, t r o m b i n a y a n t i t r o m b i n a elaboradas por los leucocitos. L a reacción de Rival ta es negativa. C o m o en los hidroceles idiopáticos, la acción de la a n t í t r o m b i n a a u m e n t a r í a c u a n t o más tiempo lleva el derrame. El e x a m e n bacterioscópico y del cultivo del l í q u i d o es negativo.

La vaginal parietal n o r m a l al examen microscópico, está formada por una capa p r o f u n d a de fibras c o n j u n t i v a s , fibras elásticas, vasos y nervios. O t r a capa superficial o endotelial f o r m a d a por u n a sola hilera de células poligonales, separadas por espacios o estomas q u e permiten la llegada de la linfa y los leucocitos. Esta h o j a vaginal presenta en sus capas más externas y parte subserosa u n sistema de fibras musculares lisas que constituyen el cremáster interno. ( M i c r o f o t o g r a f í a 1 y 2 ) .

M i c r o f o t o g r a f í a 1 . —- V a g i n a l n o r m a l , a) b)

Superficie serosa vaginal,

T e j i d o f i b r o s o subseroso

En el hidrocele quirúrgico esta serosa está espesada, m u y f i b r o sa, contiene a b u n d a n t e s vasos sanguíneos de la túnica fibróide, con haces musculares e i n f i l t r a d o linfocitario. ( M i c r o f o t o g r a f í a 3 ) . A m a y o r a u m e n t o se observa el revestimiento vaginal, q u e se ha transf o r m a d o de endotelíforme en cúbico: existe además un cierto g r a d o de mortificación. ( M i c r o f o t o g r a f í a 4 ) . A n t e una complicación de esta n a t u r a l e z a nos h a b í a m o s p r o puesto hallar el m é t o d o operatorio ideal para evitarla y o p t a m o s por los procedimientos que resecan el paquete venoso con eversión

{J^evisfa >de

-Qrgenima y

' " -elogia ,

-

=

=

=

=

=

=

=

=

=

124

d e la v a g i n a l t e s t i c u l a r o ía v e n a e s p e r m á t i c a en su p o r c i ó n ilíaca de I v a n i s s e v i c h . E s t a ú l t i m a técnica y las m o d i f i c a c i o n e s

introducidas

p o r H a u t z y B e r n a r d i , q u e seccionan el s e g m e n t o v e n o s o en su p o r -

Microfotografía endotelío

2. —

A

descamado,

b)

mayor Tejido

aumento, fibroso

a)

Serosa

subseroso.

en

parte c)

su

Haces

musculares.

cíón i n g u i n a l , n o s parecen m á s l ó g i c o s y c r e e m o s se i m p o n d r á n d e f i n i t i v a m e n t e en la p r á c t i c a . L a s criticas r a z o n a b l e s q u e se le h a n h e c h o al m é t o d o de I v a nissevich u m v e r s a l m e n t e r e c o n o c i d o , recaen s o b r e las d i f i c u l t a d e s de la v í a de a b o r d a j e . E s t e i n c o n v e n i e n t e h a b r í a s i d o e l i m i n a d o

feliz-

m e n t e gracias a las m o d i f i c a c i o n e s y a m e n c i o n a d a del p r o c e d i m i e n t o original. V i l a r en 1 9 3 5 da a c o n o c e r u n a n u e v a técnica p a r a la o p e r a ción del varícecle, q u e creemos le es p e r s o n a l . C o n s i s t e en la eversión

M i c r o f o t o g r a f í a 3. —

Vaginal

espesada

b)

c)

muy

fibrosa,

Haces musculares, d )

del h i d r o c e l e q u i r ú r g i c o ,

Vasos

sanguíneos

de la

I n f i l t r a d o l i n f o c í t a r i o . e)

a)

túnica Túnica

Vaginal fibróide. fibróide

t o t a l de la v a g i n a l f u n i c u l o t e s t i c u l a r sin resección v e n o s a , c u y a s v e n t a j a s serían s e m e j a n t e s a los m é t o d o s ya c i t a d o s . E n síntesis, l a elección de c u a l q u i e r a de esos m é t o d o s e v i t a r í a definitivamente

el h i d r o c e l e

quirúrgico.

Si t e n e m o s

en

cuenta

la

j

g

U

^rgentina &J

modalidad

especial

126 =v-

de los varicosos,

verdaderos

desequilibrados,

neurasténicos y psicoasténicos, tiene i m p o r t a n c i a también el tratam i e n t o del derrame. Generalmente estos pacientes se niegan a una segunda

M i c r o f o t o g r a f í a 4. —

A mayor aumento,

Revestimiento

de la

vaginal, en vez de e n d o t e l i f o r m e es cúbico; además existe un

cierto

grado

a)

inter-

de m o r t i f i c a c i ó n .

vención, i n v o c a n d o las fallas del c i r u j a n o y su mala suerte. P o r esta razón hemos elegido el t r a t a m i e n t o de las inyecciones m o d i f i cadoras, que es aceptado p o r los enfermos con pocas reservas. Seguímos la técnica clásica, evacuando previamente la vagí-

evisfa J^rgen fin a d e

127

naí y medimos la cantidad del derrame; se inyectan por la misma a g u j a de punción la solución al 30 por ciento de c l h o r h i d r o l a c t a t o doble de q u i n i n a y urea, en suero glicerinado. L a cantidad

a inyectar

M i c r o f o t o g r a f í a 5. — rosante, a) c)

Zona

depende

del

hidrocele,

Serosa vaginal después de la inyección escle-

Superficie serosa, b ) vascular

del t a m a ñ o

algo d)

T e j i d o f i b r o c o n j u n t i v o subseroso,

infiltrada Haces

por

elementos

inflamatorios.

musculares.

y se hace en la p r o p o r c i ó n de 3 c.c. por cada 10Ó c.c. de l i q u i d o extraído. Si el derrame se repite, p o d r e m o s inyectar u n a cantidad igual, hasta su completa curación, n o siendo necesario por lo gene-

128

r a l m á s de d o s i n y e c c i o n e s p a r a c u r a r l o . S u e f e c t o n o a l t e r a el ó r g a n o n o b l e t e s t i c u l a r , n i la h o j a p a r i e t a l

(microfotografías 5 y

6),

p e r o e n l a c a v i d a d v a g i n a l se f o r m a s u b s t a n c i a de a s p e c t o d e aser r í n m o j a d o q u e al r e a b s o r b e r s e p e r m i t e la coalescencia de las

dos

h o j a s serosas.

Microfotografía b)

6.

— Tejido

A

mayor

aumento,

fibroconjuntivo

a)

Superficie

serosa,

subseroso

CASUISTICA Nuestras observaciones alcanzan

a u n t o t a l de d i e z

pacientes,

c u y a e d a d o s c i l a e n t r e l o s 2 4 a ñ o s y de e s t a d o civil s o l e r o .

Todos

ellos f u e r o n o p e r a d o s con técnica similar y sólo u n o f u é bilateral. S u e v o l u c i ó n s e m e j a n t e n o h a c e n e c e s a r i o s i n o el r e l a t o s i g u i e n t e :

KjJevisía -

j^rgentina D

.

l

í

a

1

2

9

Observación 1. — F. V.. 24 años, soltero, argentino. Hace 6 meses padece de un gran varicocele doloroso izquierdo. Operado el 2 0 - I X - 3 8 , de resección venosa y orquidopexia p o r ligadura de ambos cabos vasculares. 2 3 - X I I - 3 8 . H i d r o cele izquierdo postoperatorio. Se extraen por punción 9 0 c.c. de líquido claro y se inyectan 3 c.c. de líquido modificador, malaxando suavemente el testículo. D u r a n t e los dos primeros días, el paciente acusaba un leve dolor que cedió a los paños fríos y al reposo; '>sto le permitió no i n t e r r u m p i r sus tareas. La bolsa congestionada,

de mayor tamaño,

insensible, pero al octavo

día

desapareció toda reacción

P o t o 7, — H i d r o c e l e quirúrgico bilateral después de la operación del varicocele. Cicatriz de la intervención

Observación 2. — S, D., 24 años, soltero, a r g e n t i n o . Operado el 16-11-41 de varicocele bilateral con simple resección venosa. Su postoperatorio fué normal, pero a los 3 meses notó el aumento de hidrocele bilateral ( F o t o 7) . Se p u n -

d o n a el lado izquierdo y se extraen 4 0 c.c. de liquido claro, inyectando 3 c.c. de líquido m o d i f i c a d o r . E n el lado derecho se extraen 70 c.c. y se inyecta igual cantidad de líquido

esclerosante.

La evolución en ambos lados es similar al caso anterior;

F o t o 8. —

la bolsa derecha

Después de la inyección esclerosante

se cura, pero en la izquierda se produce un nuevo derrame de 4 0 c.c. que desaparece con una segunda inyección Observación

3. —

(Foto

8) .

F. P . , 24 años, soltero, argentino,

Varícocele izquierdo

que aparece hace 3 años, no le causa molestias, pero debe operarse para ingresar

ai t r a b a j o .

O p e r a d o el

solamente.

V i s t o el 2 9 - 1 V - 4 1 . se c o m p r u e b a un hidrocele de m e d i a n o

S« le p r o p o n e

ía

15-IV-41

inyección

Se le resecan las venas del p a q u e t e

modificadora,

lo

que

no

acepta

anterior tamaño,

momentáneamente

(Foto 9) .

Foto

9. —

Hidrocele

quirúrgico. cele.

Cicatriz

operatoria

del

varico-

(Abs. 3) .

SINTESIS E n t e n d e m o s por hidrocele quirúrgico el derrame mecánico vaginal resultante de la operación del varicocele. Su existencia se ve en un 6 por ciento de operados. La evolución es más bien crónica, sin más s í n t o m a s que la t u m o r a c i ó n . Su etiopatogenia probable mecánica sería debido a la falta de ligadura de algún paquete venoso del cordón.

L o s métodos quirúrgicos ideales son a nuestro criterio los de la ligadura de la vena espermática antes de su ramificación o la eversión parcial o total de la serosa parietal. A m b o s procedimientos los h e m o s puesto en práctica con excelentes resultados, d a n d o preferencia a la ligadura de la vena espermática por su m e j o r sentido práctico. En presencia del hidrocele quirúrgico, hemos recordado la m o d a l i d a d de los p o r t a d o r e s de varícocele, casi en su m a y o r í a con desequilibrio nervioso, sobre quienes es difícil y a veces i m p r u d e n t e realizar una nueva intervención. P o r esa causa hemos practicado en ellos las inyecciones m o d i f i c a d o r a s con excelente resultado. D e b e m o s recordar también esta complicación desde el p u n t o de vista legal, que puede ser m o t i v o de juicio.

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("35),

IV,

15.

806.

Rev.

de

la

de la

DISCUSION

D r . Scbíappapietta. — Con respecto a las indicaciones, estoy de acuerdo en que la manera de evitar el hidrocele es actuar sobre el fon i culo en su porción más alia y ser lo menos traumatizante posible, limitándose a seccionar y ligar las venas. No estoy de acuerdo en hacer la evaginación del testículo corno medio profiláctico. Como

complemento,

una inmovilización

ble del escroto en el post-operatorio ficios

de la

contribuye

a los

posibene-

operación.

De manera primero,

próximo,

lo más prolija

que estoy

pero no en lo

de acuerdo

con

el doctor

írazú

en

lo

segundo.

D r . Bernardi. — Nosotros, en los 68 casos que llevamos seguidos. no hemos encontrado hidroceles que nos hayan movido a intervenir. Solamente hacemos la ligadura alta que se conoce ya, sin suspensor, y levantándolos precozmente. Algunos de esos casos tos hemos seguido hasta dos años y medio. D r . Irazú. — Agardszco pietra

y estoy

en desacuerdo,

la contribución momentáneamente,

del doctor

Schiappa-

con su manera

de

pensar. En cuanto a lo que dice él doctor Bernardi, en mi trabajo están documentadas las fotografías de esas complicaciones, operaciones realizadas por otros cirujanos.