Pof e! D o c t o r J U A N

I R A Z U

H I D R O C E L E QUIRURGICO C O N S E C U T I V O A UNA OPERACION D E 1VANISSEVICH

N un t r a b a j o similar nos hemos referido a la aparición del hidrocelc quirúrgico consecutivo a la operación del varicocele. Se trataba de dos casos concretos de esta complicación y después de referirnos a su ctiop.itogenia dijimos que siendo ella desconocida, debíamos buscar como causa más probable el t r a u m a t i s m o operatorio. L o s enfermos mencionados fueron sometidos a la ligadura y resección del paquete venoso anterior o cspermático con incisión cutánea inguino estrotal, La vaginal testicular sufriría en estas circunstancias tíroneamientos y compresión si la masa testicular se exteriorizaba. La otra causa etiológica torno mecánico vascular en la dura de las venas, produce el que da lugar en la vaginal al

más probable dijimos, sería el trasvaginal testicular que debido a la ligaobstáculo de la circulación de retorno derrame líquido trasudado.

Ac eptamos entonces la posibilidad de que con el procedimiento de la resección de la vena espermática en su nacimiento se podría evitar el hidrocele quirúrgico. Esta suposición la hacíamos en mérito a ia falta del t r a u m a t i s m o local y al menor riesgo de infección, de este procedimiento operatorio, pero quedaba en pie ía hipótesis del trastorno mecánico vascular mencionado. Motiva, pues, la presente comunicación una nueva observación de bídrocele quirúrgico consecutivo esta vez a una operación de Ivanissevich y cuya historia clínica es la siguiente:

HISTORIA Ficha G

N'-'

L .

1798,

lución

y

de

24

—

personales.

por

el

—

Enfermedad

sin

actual.

—

Sin

del

Hospital

Argerich

importancia.

Operado

procedimiento

post-operatorio

de C i r u g í a

años.

hereditarios.

Antecedentes Cirugía

Servicio

Argentino,

Antecedentes

de

del

CLÍNICA

de

de

varicocele

Ivanissevicb,

en

i z q u i e r d o en este

septiembre

de

Servicio

1941 .

Evo-

incidentes. Al

mes

de

ser

operado,

notó

que

el

tamaño

del

F o t o I . - — I n c i s i ó n para la o p e r a c i ó n d e I v a n i s s c v i c h . B o l s a e s c r o t a l i z q u i e r d a a u m e n t a d a d e t a m a ñ o , p o r el d e r r a m e de h i d r o c e l e c o n secutivo. Foto

escroto pero

2. —

izquierdo

sí c i e r t a s

E s t a d o de la bol?a i z q u i e r d a la v a g i n a l .

estaba

molestias

aumentado al

caminar,

de lo

después

volumen. que

le

El

impide

de la e v e r s i ó n

paciente reiniciar

no su

de

acusa

dolor

trabajo.

Sólo

a c e p t a la n e c e s i d a d d e o t r a i n t e r v e n c i ó n

al h a c e r l e c o m p r e n d e r

q u e su u l t e r i o r

arrollo

será

operación.

le c a u s a r á

Estado

actual.

Cabeza

y

Aparato

de

6

a

molestias

•—- E x c e l e n t e

cuello:

nivel

centímetros

y

estado

motivo

genera!.

de

Buen

otra

desarrollo

somático.

normales.

circulatorio:

Abdomen: toria

mayores

des-

de de

normal. la

fosa

largo,

ilíaca

izquierda

trasversal,

cuyo

presenta punto

una

medio

cicatriz está

a

6

operacentí-

metros

por

:

(F o(o N "

con

dentro

de

la

espina

iliaca

anterosuperior

y

Aparato

urinario:

Organos

genitales;

La

bolsa

ese r o l al

a la del l a d o o p u e s t o .

parcialmente:

En

tamaño

la

ésta

coloración

de

serosa

el

izquierda

(Foto

esta

1).

está

Los

envoltura

contenido

derrame

a

normal

y sensibilidad

engrosado

bi-ilíaca.

es

poca

tensión.

esta

lil

aumentada.

y

de

tamaño

p l i e g u e s del e s c r o t o normal.

Por

y de la

aumentado

testículo

aumentada

la

Hl c o r d ó n

palpación

Examen

de l a b o r a t o r i o :

Operación:

Anestesia tiempo;

conducto

inguinal

Segundo

Orina

de

y se d i r i g e encontrar

tiempo:

y sangre

local c o n

Incisión

y tejido celular basta

de

deprimirlo

superficie

espermático

por

regular,

y sus

elementos

normal.

novocaína 6

al

0,50

centímetros

que

oblicuamente

la f i b r o s a

del

Se t r a e c i o n a el c o r d ó n

parte

hacia

el

del

orificio

escroto

externo

interesando

fondo

del

cionado

escroto

o liberado

por

el

gubernáculum

con g a s a ,

siendo

piel

cordón. y se e x t e r i o r i z a

la m a s a

epididimo-

t e s t i c u l a r a t r a v é s de los l a b i o s de la h e r i d a , p u d i e n d o o b s e r v a r q u e se h a l l a al

no

vaginal.

permitiendo

epididimo

borrados

parcialmente.

Primer del

linea

normal.

h a y d o l o r y p e r m i t e el n e l l i / . c a m i e n l o del é p i d i d i m o

un

la

1) .

relación

ser

sobre

testis.

p o s i b l e en

Este

ligamento

algunos

casos

puede

unido

ser

sec-

la c o n s e r v a c i ó n

del

Se secciona la f i b r o s a en

una

del o r i f i c i o e x t e r n o del

con-

mismo. Tercer tiempo; extensión ducto

Resección

del p a q u e t e v a r i c o s o .

de 1 a 1 c e n t í m e t r o s c o m e n z a n d o

inguinal

quedando

asi a la v i s t a

al n i v e l

el p a q u e t e

venoso

anterior

o

espermático

f o r m a d o p o r 5 o 6 v e n a s d i l a t a d a s las c u a l e s son s e p a r a d a s c o n s o n d a a c a n a l a d a la a r t e r i a en

una

extensión

mismas, por

espermatica

procedemos

conducto

5 a 6

deferente.

centímetros,

a ligarlas con

un

Después

lo q u e

grueso

v e n o s o en s u s d o s e x t r e m o s ,

l o s d o s c a b o s de las l i g a d u r a s

hilo

se reseca

efectuando

(catgut

seccionado, donde sido

tiempo: basta

pasa

practicar

el t e s t í c u l o ,

respetado,

suturarla

Eversión

habrá

después por

un

de

la

o j a l de la serosa

quedando mí

que

vaginal;

incindtr

la

liberar

con

por N

así

una v

v

dichas

tracción 3).

que

varicoso

corrección

venas de

se

doble ligadura.

el s e g m e n t o

eleva al t e s t í c u l o . E l cierre de la f i b r o s a , c o n c a t g u t N Cuarto

de

se c o n s i g u e

t r a n s f i c c i ó n e n t r e las v e n a s sin h e r i r l a s a n u d a n d o

el p a q u e t e dan

de

y dtl

pasa

y se

anu-

ortopédica

que

0.

cuando

el

parietal

en su

gubernáculum

ha

sido

parte superior

por

la v a g i n a l .

Sí el g u b e r n á c u l u m

vaginal

parietal

toda

circundando

las

Ligado

evertída

d e t r á s del t e s t í c u l o ,

de

en

su

extensión

ha para

en la p a r t e i n f e r i o r al

gu-

bernácuiuit!. Quinto

tiempo;

Se r e i n t e g r a

f i j a c i ó n q u e va d e s d e el p o l o cuando

ha

existido

sección

el t e s t í c u l o a la b o l s a

i n f e r i o r d e la g l á n d u l a ,

de

éste.

Se d r e n a

con

al

goma

haciéndole r e s t o del de

guante

un

punto

gubernáculum en

el

d e c l i v e de la h e r i d a y se cierra p o r p l a n o s la m i s m a c o n b r o c h e s en la piel. El sito c o m ú n

y el v e n d a j e en

spica,

de

punto apo-

358

En

nuestro

explicado, líquido

ya

casó

se h a b í a

seroso con

sólo

se r e a l i z ó

efectuado

fibrmógeno,

Post-operatorio:

la

eversión ligadura

leucocitos

de

la

vaginal,

y resección

y albúmina,

pues,

venosa.

alcanzaba

Sin incidencias. Alta, c u r a d o a los 8 días,

1.a

como

hemos

cantidad

a 80

ce.

i l'oio

2).

de

COMENTARIOS

El procedimiento dé varicectomía de Ivanissevích trataba de eliminar ciertos defectos que, cómo la recidiva y la sección de la arteria espermática se observaban en intervenciones m u y distintas pero de igual f i n a l i d a d . L o m i s m o diremos H a u t z y Bernardi.

de las modificaciones introducidas

por

Estos autores en sus t r a b a j o s no m e n c i o n a n la aparición del hidrocele observado por n o s o t r o s ; citado ya por T o r e k , sin explicar su patogenia y por C a m p b e l l , quien al referirse a la operación del varicocele menciona el m é t o d o operatorio de Vicent, descripto por Keyes. Este autor dice, que después de íncindida la piel, "en las subsiguientes m a n i o b r a s se debe tener cuidado al sacar el testículo, p o r q u e si éste es exteriorizado de la herida o t r a u m a t i z a d o , puede aparecer un hidrocele". El m e n c i o n a d o t r a u m a t i s m o n o existe en la ligadura de las venas espermáticas en su n a c i m i e n t o ; luego otra causa debió aquí actuar como p r o d u c t o r a . Es p r o b a b l e que el éxtasis venoso por la interrupción de la corriente de r e t o r n o haya m o t i v a d o el derrame. Creemos de interés el estudio de la presión venosa existente: antes y después de la ligadura en el segmento vascular cercano al testículo. Esto nos demostraría la alteración vascular mecánica. L a intervención que p r o p o n e m o s había sido realizada en principio por P a r o n a en 1889 y Posadas en 1 9 0 2 y tiene un criterio más quirúrgico, similar a otras intervenciones, d o n d e se trata de hacer cirugía profiláctica; por e j e m p l o : al extirpar un apéndice d u r a n te una operación de anexo o una lesión de las bolsas y su c o n t e n i d o d u r a n t e una operación de hernia Sí bien este procedimiento evita el hidrocele quirúrgico, puede presentar inconvenientes en la separación de la arteria espermática a nivel del cordón d o n d e se resecan las venas. Esto ha sido men-

^fíevisfa '

^

°

J^rgeniitta Pr^ia

_

-

35

a

clonado por los autores c o m o un inconveniente n o grave, ya que la arteria deferencial puede suplirla. SINTESIS

Se relata la historia clínica de un nuevo caso dé hidrocele quirúrgico, consecutivo a una operación de Ivanissevich o sea la ligadura de las venas espermáticas en su nacimiento, para la cura del varicocele. C o m o causa etioiógica, se acepta únicamente la existencia de este derrame t r a s u d a d o p o r a u m e n t o de presión en la circulación venosa de retorno. C o m o t r a t a m i e n t o para evitar dicha complicación, se p r o p o n e hacer la eversión de la vaginal testicular u n a vez hecha la ligadura y resección del paquete venoso, c o m o cirugía profiláctica. DISCUSION

D r . Bernardi- — Voy a contestar a la objeción que hace el Dr. Ira/.u. porque me considero, si así se quiere, más o menos afectado en este asunto. En un centenar de enfermos que llevo examinados con mucha atención en estos últimos años, no he podido encontrar nunca una complicación de ese tipo. Considero, pues, el caso que nos presenta el Dr. Irazu un caso fortuito. Los cirujanos de cierta experiencia hemos encontrado un derrame muy pequeño en el can cocele. el que no nos ha llamado la atención. Considero que no se debe hacer la intervención profiláctica de! hidrocele para curar el vancocele. Los últimos estudios del varicocele no justifican que ahora nos embarquemos en ese tipo de operaciónDebemos hacer la intervención con el mínimo de traumatismo posible. Nos tenemos que dirigir a los troncos y tratar de seccionarlos en la parte alta y si aparece esa complicación que repito, es excepcional, la trataremos en la forma que corresponde, peco no hemos de estar nunca de acuerdo con ninguno de esos procedimientos. Hay que tratar de solucionar estas situaciones en la forma más fácil posible y esto es yendo a ligar el tronco espermático en su punto de confluencia como único tronco. Dr. Irazu. punto alguna

Yo

de vista personal vez

tenga

dejo el criterio de su manera

necesidad

del Dr. Bernardi

de actuar,

de recurrir

a esta

como

pero es posible intervención.

un que