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Tabac i malalties pneumològiques Dr. Jacob Sellarés Servei de Pneumologia Institut del Tòrax Hospital Clínic
El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica que en más del 80 % de los casos se inicia antes de los 18 años de edad y que produce muerte prematura a más de la mitad de aquellos que lo padecen, a través de enfermedades cardiovasculares, pulmonares y tumorales.
¿Qué hay en un cigarrillo? • El humo del tabaco contiene ≥4000 sustancias químicas, de las cuales ≥250 son tóxicas o cancerígenas1 Sustancias químicas en el Presentes también en … humo del tabaco2 Acetona
Quitaesmalte
Butano
Líquido volátil
Arsénico
Veneno para hormigas
Cadmio
Baterias de coches
Monóxido de carbono
Humos del tubo de escape
Tolueno
Disolvente industrial
• La nicotina es adictiva, pero no cancerígena 3 • Fumar cigarrillos bajos en nicotina y alquitrán no supone un beneficio para la salud4 1. National Toxicology Program. 11th Report on Carcinogens; 2005. Available at: http://ntp‐ server.niehs.nih.gov. 2. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2006. 3. Harvard Health Letter. May 2005. 4. Surgeon General’s Report. The Health Consequences of Smoking; 2004.
Tabaquismo y enfermedades respiratorias • • • • • • •
EPOC Cáncer de pulmón Asma bronquial Infección respiratoria TBC Enfermedades intersticiales SAHS
EPOC y tabaquismo
La inhalación de los componentes del humo del tabaco constituyen el principal factor etiológico para el desarrollo de la EPOC
Visión general del problema ENS DE 2006: Fuman 10 millones: 29 % edad > 15 años 1) Enfermedades Respiratorias: son la tercera causa de mortalidad después de los tumores y enfermedades del aparato circulatorio 2) EPOC en mayores 45 años: 9% 3) EPOC en mayores 65 años: 20% 4) EPOC: 410.000 altas / 3.097.000 estancias
G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease
Definition of COPD
COPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases.
Classification of COPD Severity by Spirometry Stage I: Mild
FEV1/FVC < 0.70 FEV1 > 80% predicted
Stage II: Moderate
FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80% predicted
Stage III: Severe
FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% predicted
Stage IV: Very Severe
FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure
Therapy at Each Stage of COPD* I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted
FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% predicted
FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% predicted
FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed)
Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations
Add long term
*Postbronchodilator FEV1 is recommended for the diagnosis and assessment of severity of COPD
oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments
Burden of COPD: Key Points • COPD is a leading cause of morbidity and mortality worldwide and results in an economic and social burden that is both substantial and increasing. • COPD prevalence, morbidity, and mortality vary across countries and across different groups within countries. • The burden of COPD is projected to increase in the coming decades due to continued exposure to COPD risk factors and the changing age structure of the world’s population.
Prevalence of GOLD Stage II & III in 12 Countries by Sex & Descending Prevalence of Smoking
(Lancet,2007; 370: 741-50)
Of the six leading causes of death in the United States, only COPD has been increasing steadily since 1970 Source: Jemal A. et al. JAMA 2005
Prevalencia de la EPOC en España
9.1%
10.2%
40-69 años
40-80 años Oviedo
2
Oviedo Burgos Vigo
Vizcaya
2
1
1
Burgos
Huesca
Manlleu
Madrid (2)
Madrid
1 Cáceres 1
Vic
1
Barcelona
1 Requena Córdoba
Sevilla
-
Sevilla
IBERPOC
EPISCAN
Sobradillo V, et al. Chest 2000; 118: 981-9
Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8
Risk Factors for COPD Nutrition Infections Socio-economic status
Aging Populations
Infradiagnóstico en la EPOC
Evolución en España
78%
73%
IBERPOC
EPISCAN
(1997)
(2007)
Espirometría en A.P. Formación Divulgación
Cigarette smoke Biomass particles Particulates
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Pathogenesis of COPD Host factors Amplifying mechanisms
LUNG INFLAMMATION Anti-oxidants
Oxidative stress
Anti-proteinases
Proteinases Repair mechanisms
COPD PATHOLOGY Source: Peter J. Barnes, MD
COPD
ASTHMA
Cigarette smoke
Allergens
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Ep cells
Mast cell
CD4+ cell (Th2)
Eosinophil
Bronchoconstriction AHR
Reversible
Alv macrophage Ep cells
CD8+ cell (Tc1)
Neutrophil
Small airway narrowing Alveolar destruction
Airflow Limitation
Irreversible Source: Peter J. Barnes, MD
Four Components of COPD Management 1. Assess and monitor disease 2. Reduce risk factors 3. Manage stable COPD z
Education
z
Pharmacologic
z
Non-pharmacologic
4. Manage exacerbations
COPD and CoMorbidities COPD patients are at increased risk for: • Myocardial infarction, angina • Osteoporosis • Respiratory infection • Depression • Diabetes • Lung cancer
COPD and CoMorbidities COPD has significant extrapulmonary (systemic) effects including: • Weight loss • Nutritional abnormalities • Skeletal muscle dysfunction
Management of Stable COPD
Reduce Risk Factors: Key Points
Reduction of total personal exposure to tobacco smoke, occupational dusts and chemicals, and indoor and outdoor air pollutants are important goals to prevent the onset and progression of COPD.
Smoking cessation is the single most effective — and cost effective — intervention in most people to reduce the risk of developing COPD and stop its progression (Evidence A).
Management of Stable COPD
Reduce Risk Factors: Smoking Cessation
Counseling delivered by physicians and other
health professionals significantly increases quit rates over self-initiated strategies. Even a brief (3-minute) period of counseling to urge a smoker to quit results in smoking cessation rates of 5-10%.
Numerous effective pharmacotherapies for
smoking cessation are available; pharmacotherapy is recommended when counseling is not sufficient to help patients quit smoking.
Características diagnósticas del tabaquismo en fumadores-EPOC Mayor inhalación y depósito de sustancias tóxicas del humo del tabaco Mayor grado de dependencia física IBERPOC: 30% Fagerström > 7 Mayor índice de comorbilidad psiquiátrica Diferentes grados de motivación Niveles más altos de CO en aire espirado
70 60 50 40 30 20 10 0 Precontemplación
Contemplación
Jimenez-Ruiz CA et al. Chest 2001
Preparación
ON SÓN ELS FUMADORS DEL NOSTRE VOLTANT?
Font: Becoña, 2004
Pérdida acelerada de la función pulmonar FEV1 (% del valor a los 25 años) No fumador o no Susceptible de fumar
100
Fumador habitual y susceptible de sus efectos
75
Dejar de fumar a los 45 años
50
Invalidez Dejar de fumar a los 65 años
25
Muerte 0 25
50
75
Edad (Años) Adaptado de Fletcher C & Peto R. BMJ 1977 con permisos
Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med 2002
Anthonissen NR et al. Ann Intern Med. 2005 Feb 15;142(4):233-9.
Tratamiento TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
APOYO PSICOLÓGICO
Explicar estrecha relación: Tabaco-EPOC Explicar la necesidad de dejar el tabaco como única medida eficaz Indicar el empeoramiento si continúa fumando a pesar del tratamiento broncodilatador
Fármacos en el tratamiento del tabaquismo
• TSN
– Sístemas de liberación agudos • • • •
Chicles de nicotina Comprimidos para chupar Spray nasal * Inhalador *
– Sistemas de liberación sostenida • Parches de nicotina
• Antidepresivos – Bupropion
• Vareniclina
* No comercializados en España
EPOC y tratamiento farmacológico tabaquismo TSN
Bupropion
Vareniclina
Seguimiento 5 años 11 años 6 meses 6 meses 1 año 1 año 6 meses 6 meses‐1 año
Abstinencia (%) 35 21.9 17 16 10 19 27.3 25.8‐18.6
Control (%) 9 6 10 9 8. 9. 8.3 7.2‐5.6
TABLA 2. Muertes atribuibles al con sum o de tabaco, según causa y sexo. Españ a 1998 (m odificada de Ban egas JR et al.9 ) Causas de m uerte
Total n º (% )
Varon es n º (% )
M ujeres n º (% )
Tum ores m align os Labio, boca, farin ge Esófago Pán creas Larin ge Tráquea, bron quios, pulm on es Cuello de útero Vejiga Riñ ón
22.040 (39,7) 1.779 (3,2) 1.321 (2,4) 691 (1,2) 1.435 (2,6)
20.932 (40,7) 1.696 (3,3) 1.257 (2,4) 559 (1,2) 1.406 (2,7)
1.108 (26,5) 83 (2,0) 64 (1,4) 132 (3,2) 29 (0,7)
14.664 (26,5) 81 (0,1) 1.501 (2,7) 568 (1,0)
14.001 (27,2) 0 1.461 (2,8) 552 (1,1)
663 (15,9) 81 (1,9) 40 (1,0) 16 (0,4)
En ferm edades cardiovasculares Cardiopatía isquém ica Otras cardiacas Cerebrovasculares Otras circulatorias
20.097 (36,1) 7.116 (12,8) 5.300 (9,5) 5.103 (9,2) 2.578 (4,6)
18.213 (35,4) 6.548 (12,7) 4.724 (9,2) 4.557 (8,9) 2.384 (4.6)
1.885 (45,1) 569 (13,6) 576 (13,8) 546 (13,1) 194 (4,6)
En ferm edades respiratorias: EPOC Otras respiratorias
13.475 (24,2) 11.629 (20,9) 1.846 (3,3)
12.286 (23,9) 10.626 (20,7) 1.660 (3,2)
1.189 (29,4) 1.004 (24.0) 185 (4,4)
Total
55.613 (100)
51.431 (100)
4.182 (100)
Cáncer de pulmón • El tabaco es el factor etiológico más importante en el desarrollo de cáncer de pulmón. • Continuar fumando tras el diagnostico: – – – – –
incrementa el riesgo de padecer un segundo tumor. aumenta la frecuencia de infecciones aumenta efectos secundarios de los tratamientos incrementa el riesgo quirúrgico disminuye la supervivencia.
Asma bronquial • Se relaciona con: – broncoespasmo – mayor frecuencia de crisis – mayor gravedad de las crisis = peor control del asma
• Mayor necesidad de tratamiento inhalado.
Asma bronquial
Infecciones respiratorias
Enfermedades Intersticiales Pulmonares
Malalties Intersticials Pulmonars
SAHS y tabaquismo
SAHS y tabaquismo
SAHS y tabaquismo
CONCLUSIONES • El tabaco es un factor causante o agravante de las principales enfermedades respiratorias crónicas. • EL diagnóstico y tratamiento del tabaquismo debería ser incluido dentro de los procedimientos de rutina de intervención en los enfermos respiratorios.
Muchas gracias