----------------------------------------------------------------------------------------------------------Tratamiento de las arritmias ventriculares. Nuevas recomendaciones 2006 de la AHA y del ACC ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Zipes DP, Camm JA. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. JACC 2006;48:251-323.

Introducción El objetivo de este documento es actualizar las recomendaciones de la AHA y de la ACC sobre arritmias ventriculares (AV). La Tabla 1 muestra la clasificación de las recomendaciones según su importancia y nivel de evidencia. Tabla 1. Clasificación de las recomendaciones sobre un determinado procedimiento o tratamiento. Clase I: Existe beneficio, utilidad y eficacia de un tratamiento Clase IIa: El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento Clase II Clase IIb: La utilidad/eficacia no está bien establecida por evidencia/opinión Clase III: Existe evidencia o acuerdo general que el procedimiento/ tratamiento no es útil o eficaz y en algunos casos puede ser riesgoso Evidencia A: Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorios o metanálisis Evidencia B: Datos derivados de un único estudio aleatorio o de estudios no aleatorios Evidencia C: Datos de opiniones de expertos o de casos estudiados.

Evaluación del paciente con sospecha o documentación de arritmia ventricular Los 3 síntomas más importantes que requieren cateterización en pacientes con sospecha de AV son: palpitaciones, presíncope (mareos, sensación de pérdida del conocimiento) y síncope (pérdida transitoria de la conciencia con recuperación espontánea). El antecedente familiar de muerte cardíaca súbita (MCS) es un factor pronóstico importante. Evaluación no invasiva Electrocardiograma en reposo ----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2006 Página 1

----------------------------------------------------------------------------------------------------------Clase I. El electrocardiograma (ECG) en reposo está siempre indicado ante la sospecha de AV. El ECG permite detectar: - Alteraciones de conducción congénitas: síndrome de QT largo (SQTL), síndrome de QT corto (SQTC), cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (CAVD) y síndrome de Brugada. - Trastornos electrolíticos - Evidencia de enfermedad estructural subyacente (bloqueo de rama y bloqueo AV, hipertrofia ventricular, cardiopatía isquémica o miocardiopatía infiltrativa) - Isquemia coronaria - Hipertrofia ventricular Las alteraciones de la duración del QRS (>120mseg), las alteraciones de repolarización o el infradesnivel ST, son factores independientes de MCS, especialmente cuando están asociados con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) baja (≤ 30%). El mismo riesgo implica un QTc >440 mseg o menor de 300 mseg, durante un ECG de 24 hs. Pruebas de esfuerzo Clase I. En pacientes adultos con AV y posible enfermedad coronaria (EC) (evidencia B). En pacientes de cualquier edad con sospecha o conocida AV inducida por el esfuerzo (evidencia B). Clase IIa. Para evaluar la respuesta a la terapia médica o de ablación en pacientes con conocida AV inducida por el esfuerzo (evidencia B). Clase IIb. En pacientes con extrasistolia ventricular aislada de edad media o seniles sin otra evidencia de EC (evidencia C). Clase III: Ver la Tabla 2 de las ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing for contraindications (evidencia B). ECG ambulatorio (estudio Holter) Clase I. Ante la necesidad de aclarar el diagnóstico para detectar AV, determinar cambios del QT, cambios de la onda T o del ST, para evaluar el riesgo o decidir el tipo de tratamiento (evidencia A). Cuando los síntomas son esporádicos o cuando se sospecha que estarían relacionados con arritmias como el síncope cuando no pueden establecerse por diagnóstico convencional (evidencia B). Ante la sospecha de AV, para establecer su frecuencia y si los síntomas guardan relación con la AV. Para detectar una EC asintomática (evidencia B). Función ventricular izquierda y estudios por imágenes Clase I. El ecocardiograma Doppler (EcoD) es el estudio de referencia por su versatilidad (Tabla 2) y economía. Está recomendado en la AV y sospecha de alteración estructural del corazón (evidencia B), en el IM y en miocardiopatías (evidencia B). Las pruebas de esfuerzo con EcoD o los estudios con radioisótopos para detectar isquemia silente en pacientes AV con probabilidad de tener EC, en quienes el ECG no ----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2006 Página 2

----------------------------------------------------------------------------------------------------------es confiable debido al uso de digoxina,hipertrofia ventricular izquierda (HVI), infradesnivel ST >1mm, síndrome de Wolf-Parkinson-White (SWPW) o bloqueo de rama del ventrículo izquierdo (BRVI) (evidencia B). El estudio de tomografía computada por emisión simple de electrones (SPECT) asociado a prueba de esfuerzo farmacológica está recomendado para detectar isquemia silente en pacientes con AV y probabilidad de tener EC (evidencia B). Clase IIa. La tomografía computada (TC), las imágenes por resonancia magnética (IRM) y la angiografía por radioisótopos se indican cuando el EcoD no logra detectar alteraciones estructurales del corazón ni en la función ventricular. La coronariografía puede ser útil para establecer o excluir la presencia de EC en pacientes con AV o en sobrevivientes de MCS con grandes posibilidades de tener EC (evidencia C). La Tabla 2 describe las patologías que se pueden detectar con los distintos estudios por imágenes. Tabla 2. Patologías asociadas con AV que se pueden diagnosticar por los estudios mediante imágenes.

Eco-Doppler

IRM

TC

Miocardiopatía dilatada Miocardiopatía isquémica Miocardiopatía hipertrófica Patología valvular CAVD Las mismas patologías que se detectan con el eco Detección de isquemia y cuantificación de IM/ fibrosis (sustrato para AV) Infiltración grasa del ventrículo derecho Las mismas patologías que se detectan con el eco Imágenes segmentarias de las arterias coronarias y cuantificación de la calcificación

AV: arritmia ventricular, CAVD: cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho; IM: infarto de miocardio; IRM: imagen de resonancia magnética; TC: tomografía computada.

Pruebas electrofisiológicas Pacientes con EC Clase I. Cuando hay antecedente de IM y síntomas sugestivos de AV (evidencia B). En pacientes con EC para orientar y establecer la eficacia de los procedimientos de ablación (evidencia B). En el diagnóstico de taquicardias con complejo QRS ancho (evidencia C).

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----------------------------------------------------------------------------------------------------------Clase IIa. Para la estratificación de riesgo en pacientes con antecedente de IM, TVNS asintomática y FEVI ≤40% (evidencia B). En la asociación de EC, TVNS y FEVI